時間：2023-06-04 08:38:46
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇延續性護理，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.1一般資料
93例肝移植患者于2011年5月~2012年8月期間到本院就診,其中男71例,女22例；年齡26~60歲,平均年齡(45.2±3.1)歲；原發性肝癌51例,肝硬化失代償期22例,肝硬化肝硬化12例,急性重癥肝炎5例,原發性淤膽型肝硬化3例。
1.2護理方法
①成立延續護理小組。小組成員包括肝移植中心主任、醫生以及2名肝移植協調員。由協調員為患者提供直接性護理,其協調員具有豐富的臨床護理經驗,熟悉肝移植護理基礎知識,具備良好的溝通和協調能力。②加強信息資料管理。根據肝移植注冊系統收集和記錄實時數據,對患者實施全程跟蹤服務,通過電話、電子郵件、上門隨訪等方式為患者提供所需服務。③并發癥預防及護理。感染、排斥反應、骨質疏松、膽道等并發癥是影響患者恢復的關鍵性問題,嚴格執行無菌操作,密切注意患者生命體征的變化,及時發現異常問題并有效處理。患者出院后要隨時觀察患者術后遠期并發癥,叮囑患者定期復查,及早發現盡早治療。④藥物護理。患者術后需終身服用免疫抑制劑,為了提高患者用藥依從性,需告知患者堅持用藥的重要性,謹遵醫囑用藥,不可隨意增加藥物劑量或減少,并告知患者用藥相關知識,掌握與其他藥物配伍禁忌,如避免使用慶大霉素、卡那霉素等,紅霉素、酮康唑等藥物會增加血藥濃度,利福平、異煙肼等藥物會降低血藥濃度。⑤飲食護理。患者日常飲食中,以低糖、低脂、少量脂肪、豐富維生素的清淡易消化食物為主。選擇如米飯、饅頭、粗糧等復合主食,盡量選擇瘦肉、雞、魚、奶制品及蛋類,避免生冷、熏制、高脂肪、辛辣等食物,少吃多餐,不可暴飲暴食。⑥健康宣教。定期復查是延長患者生存時間的關鍵措施,督促患者定期復查,若出現不適情況應及時與協調員聯系,預約來院就診時間。同時告誡患者應戒煙戒酒,適當運動,做適宜腦力和體力勞動,促進身體康復。
2結果
93例肝移植術后患者經延續性護理現今隨訪2年時間,3例患者因術后多器官功能衰竭而導致死亡,存活率為96.8%。所有患者均能夠準確堅持服藥,謹遵醫囑,在醫生指導下調整藥物；每位患者均能夠按時復診,并使終身隨訪服務到位。
3討論
延續性護理在肝移植患者護理工作中的應用可滿足患者出院后的健康需求,患者出院后依然可以與醫院保持聯系,再出現健康問題后,通過延續性護理能夠及時解決和處理,滿足了患者健康需求。在延續性護理實施中,通過成立相應小組,包括醫護人員、患者、家屬及社會志愿者,定期組織開展健康教育活動,使相關人員能夠了解肝移植方面的健康知識,由患者之間相互溝通交流,給予必要的社會關心支持,對緩解患者負面情緒起到顯著效果。同時在患者出院復查期間,可以為患者辦理肝移植親情醫療卡,使患者來院復查時能夠享受掛號免費,優先檢查等項目,使患者能夠感受到來自醫院的關心和愛護。加強患者的隨訪力度,不斷完善護理內容,可有效提高患者生存質量,延長生存時間。通過本次研究,93例肝移植術后患者經延續性護理現今隨訪2年時間,3例患者因術后多器官功能衰竭而導致死亡,存活率為96.8%。所有患者均能夠準確堅持服藥,謹遵醫囑,在醫生指導下調整藥物；每例患者均能夠按時復診,并使終身隨訪服務到位。由結果可以看出通過與患者的溝通與隨訪,幫助患者及時發現異常問題,能夠延長患者生存時間,提高存活率。且加強患者用藥指導,使患者出院后能夠堅持不懈、長此以往正確用藥,謹遵醫囑服藥,在醫師指導下調整用藥情況,以此避免發生藥物錯服和漏服的情況。且延續性護理,能夠使患者出院后也能夠加強對自身的監護,掌握基本的并發癥發生知識,在發現異常情況時也能夠高度重視,及時就診,在發現異常問題后也能夠及時就醫。為了提高患者出院后復診率,需要為患者建立隨訪檔案,隨時提醒和督促患者按時用藥、按時復查,并準確記錄隨訪情況以及觀察指標的各項情況,確保隨訪期間不會遺漏每一例患者,實現真正的終身隨訪服務。患者在出院后,成立肝移植護理小組能夠與患者保持密切聯系,關心、指導患者生活,幫助患者養成良好的生活習慣。患者隨訪前,均要主動與患者聯系,為來院復查提供方便,且指導患者合理飲食、適當運動,加強健康宣教,為患者提供全程的優質性護理服務,幫助患者解決實際性問題,以此提高患者護理滿意度。
4結語
腦血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是指由各種原因導致的急慢性腦血管病變。其中，腦卒中（stroke）是指由于急性腦循環障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管病事件。腦卒中作為目前發病率不斷上升的心腦血管疾病，其由于發病后易于遺留的不同程度的運動、認知、心理功能的障礙導致對病患遠期治愈率有明顯影響。針對腦卒中的長期治療和護理需求，其康復治療在出院后持續進行的必要性亦尤為突出[1]。本論述主要針對腦卒中患者出院后延續性護理措施的規范展開作出研究進展綜述。
2延續性護理意義
在針對腦卒中患者治療和護理的長期實踐過程中，延續性護理的發生發展得以不斷形成。其普遍概念是指系列動作的規范設計下確保病患能在不同場所得到妥善且持續的護理工作，通常是從院內的出院、轉診到社區、家庭內的延續性規劃。具體到細節是由腦卒中患者高級護理人員為其制定的全面計劃，使得腦卒中患者的護理工作貫徹其生活日常，且同其與家庭成員形成長期且動態保持下的互動過程，使得其遠期的功能恢復，并發癥規避以及生活質量的提高都有顯著提升[2]。
3延續性護理內容
3.1腦卒中延續性護理干預者及其要求 較多研究指出延續性護理的直接干預人員應為具備長期臨床實踐工作的高級護理人員。基于腦卒中護理工作其繁雜程度及國內目前社區普遍落后的醫護條件，應在護理工作人員配置上著重強調病患受益率，同時兼顧經濟成本的護理干預工作者安排。針對延續性護理是從醫院到社區、家庭的延續性時程關系，不同時段的干預人員有不同的工作要求及側重點。在院內的康復治療干預成員主要組成包括主治醫師，專科護理人員及理療專業醫師，除在院內的專業性指導和治療外，出院后亦需遠期的協調及合作，主要是針對患者及家屬的有效溝通及依從性提升。出院后的延續性護理重點著重在社區醫護人員，主要是由社區全科醫師及專科社區護理人員形成干預群體，使腦卒中病患得到針對性干預。但由于目前國內社區醫療條件的分配不平均等突出問題，使得社區康復的有效開展處于長期受限狀態。
對于延續性護理工作組的成員要求度及整體規劃均需較高水平，不論是延續性護理時程的院內階段還是社區階段，都需要高水準的醫療綜合團隊作為醫療輸出后盾。對于腦卒中延續性護理干預人員的要求，不僅局限于護理全程的專業知識和技能，還對個體患者的個體措施制定有相對要求，此外，同病患及家屬的協調溝通能力亦納入要求范圍中[3]。
3.2腦卒中延續性護理內容 腦卒中延續性護理內容的個體化制定特點是其的突出內容，依據不同水準的醫療綜合團隊支持，針對腦卒中病患應有不同的延續性護理工作規劃。在護理內容制定時，要以病患受益為目標，以家庭背景為基礎，醫院醫護人員同社區醫護協作的制定方向，進行預見性干預措施的制定并在后續工作中及時針對反饋效果作出工作上的細節更改以更好的完善干預內容的個性化和有效性。
對于初步干預工作的開始時間，國內外研究并未給出明確范圍，一般以出院后2d～1w開始。早期延續性護理干預的開展是必須的，主要由于病患在出院后失去了院內全面、規范的治療護理，病患在社區、家庭的治療及護理接受角色轉換使得計劃的接受和完成度難以保持在較高水準，因此，越早的開展延續性護理越有利于遠期病情的恢復。在早期開展的基礎上，延續性護理的干預頻率及強度應在綜合團隊基本水準的最大上限水平上予以開展，保證干預工作在同病患自身病情發展相一致的步調上，讓病患最大程度的享受到干預工作的有效性及優良性[4]。且早期開展的工作中，由于病患院內外角色轉換等問題的存在，應提高護理工作的頻率及強度。相關報告給出的頻率和強度數據，以1次/w～1次/月的遞減，從密集型干預模式到后期的逐步減少。強度主要體現在康復訓練的每天維持，相關數據建議最少1次/d，每次最少2h為好。
對于早期高強度高密度的延續性護理持續時間，較多研究指出，以發病后3月內為最佳時段。腦卒中發病半年后功能恢復速度逐步下降，1年后的康復意義基本失去，因此早期且3～6個月，1年以內的延續性護理工作為患者機體功能恢復的最有效階段。但由于病患的遠期心理問題不容忽視，在早期全程的護理性干預外，遠期定期隨訪和心理干預亦是必須[5]。
關于腦卒中延續性護理成效的評價，主要集中于病患生活質量、日常生活能力、神經功能缺如及遠期恢復以及心理狀況的評定幾個方面，不同方面均可依據相應的評價量表進行規范評定。依據評定結果應及時針對個體病患作出相應干預措施改善已達到問題的早發現早處理，從而積極改善病患預后[6]。
4結論
盡管腦卒中患者延續性護理在全球開展時間早，開展度較高，但國內外均未有較規范且可依據的操作指南進行參考。目前，我國針對腦卒中患者的院內護理其重視度和規范度均處于較高水準，但院外的延續性護理因各方面條件的制約而有所限制。強大的醫療綜合團隊的形成較難建立，專業的護理干預成員較難配備均對延續性護理工作的開展奠定了不小的挑戰。延續性護理模式在腦卒中病患出院后的病情恢復受益率毋庸置疑，且遠期正面影響意義極高。因此，腦卒中病患延續性護理模式規范、科學、系統的制定目標應作為當前醫療工作者長久的探索目標。
參考文獻：
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[3]李永紅，林聘妹，王翠華，等.家庭健康護理對腦卒中患者生活質量的影響[J].海南醫學，2011，22（1）：144-145.
[4]劉俊青，么麗春.社區分級康復管理模式對急性腦卒中患者功能恢復的影響及其費用效益分析[J].中國全科醫學，2009，12（17）：1596-1602.
摘要目的：探討延續性護理在腹膜透析患者中的應用效果。方法：2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，選擇2011年3月~2012年3月的30例患者為對照組，選擇2012年4月~2013年3月的30例患者為觀察組。對照組采取住院期間的常規護理，觀察組在對照組的基礎上采取延續性護理。兩組自置管日起分別觀察9個月，比較兩組患者腹膜炎發生率、再住院率、生活質量及患者對護理服務的滿意率差異。結果：觀察組患者腹膜炎發生率及再住院率均低于對照組，兩組比較有統計學意義（P<0.05）。兩組患者生活質量評分及對護理服務滿意率比較有統計學意義（P<0.05)，觀察組高于對照組。結論：延續性護理能有效降低腹膜透析患者腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高生活質量及患者對護理服務的滿意率。
關鍵詞 腹膜透析；延續性護理；研究
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.09.001
Study on application of continuing nursing in peritoneal dialysispatients
CHENG Qiao-yun,ZHOU Yan-hua,ZHANG Xiang-lan,et al
(The Third People′s Hospital of Jingdezhen city,Jingdezhen333001)
AbstractObjective:To investigate application effect of continuing nursing in peritoneal dialysis patients.
Methods:Grouping the new peritoneal dialysis catheter patients into two groups，observation group with 30 patients from Mar.2011-Mar.2012 and control group with 30 patients from Apr.2012-Mar.2013,control group were cared by conventional nursing during stay in hospital,observation group were cared by continuing nursing based on control group.The two groups were observed for 9 months repectively since the date for catheter inserts,compared two groups patients with the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate,life quality and Patients with nursing service satisfaction rate difference.
Results:The incidence of peritonitis,rehospitalization rate of observation group were significantly lower than control group (P<0.05),and there were significant differences between two groups after compared with life quality and patients with nursing service satisfaction rate（P<0.05).
Conclusion:Continuing nursing can effectively reduce the incidence of peritonitis,Rehospitalization rate of peritoneal dialysis patient,can also improve the quality of life and nursing service satisfaction rate of patients.
Key wordsPeritoneal dialysis;Continuing nursing;Research
腹膜透析（peritoneal dialysis,PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通過彌散和對流的原理、規律，定時向腹腔內灌入透析液并將廢液排出體外，以清除體內潴留的代謝產物，糾正電解質和酸堿失衡、超濾過多水分的腎臟替代治療方法，由于其安全、方便、簡單、快捷，已成為終末期腎臟病的主要治療方法之一［1］。隨著人口老齡化及尿毒癥患者發病率的逐年上升,PD治療更多地運用于臨床,而PD患者單純依靠住院治療及護理并不能全面地控制病情的發展，迫切需要建立一種延續滿足患者的需求。延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（從醫院到家庭）及同一健康照護場所（醫院的不同科室）受到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診及患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［2］。國家衛生和計劃生育委員會《中國護理事業發展規劃綱要（2011~2015年）》中強調增強醫療機構長期護理服務能力，將護理服務延伸到家庭和社區，更加注重患者的延續性護理和康復，拓展護理服務領域［3］。基于患者的需求及衛生部的要求，我院對PD患者開展延續性護理，探索一種新型的慢性病管理服務模式，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇2011年3月~2013年3月新置管的腹膜透析患者60例，排除標準：有精神障礙者；合并心、肺、肝功能不全和惡性疾病患者；具有腹膜透析相關知識的醫務人員；文盲患者；患者置腹膜透析管時間少于3個月。將2011年3月~2012年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為對照組，其中男18例，女12例；年齡22～81歲，平均（53.37±15.33)歲；文化程度:小學12例,中學12例,大專以上6例；原發病中高血壓病12例,糖尿病9例，慢性腎炎6例，多囊腎2例，狼瘡腎1例。將2012年4月~2013年3月在我院腎內科行PD置管的慢性腎功能衰竭（CKD-5期）患者30例作為觀察組，其中男15例，女15例；年齡23～82歲，平均（57±15.89）歲。文化程度：小學15例，中學13例，大專以上2例；原發病中高血壓病15例，糖尿病9例，慢性腎炎3例，多囊腎2例，多發性骨髓瘤1例。兩組患者在性別、年齡、文化程度及原發病方面比較無統計學意義（P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組（1）由責任護士為患者發放PD教育資料，講解為期7 d PD的教程，包括透析前的教育、腎臟的功能、PD的原理、PD操作流程與無菌原則、如何保持液體平衡、合理飲食、出口處的護理、并發癥的處理、日常生活的注意事項、正確記錄PD記錄單及出院的注意事項。（2）住院期間教會患者掌握PD操作及意外情況的處理。（3）出院前對患者進行操作及理論考核，合格后方可出院。（4）出院時向患者交代出院帶藥的使用方法及注意事項，疾病相關指導，復診的注意事
項，返家后應記錄的血壓、尿量、超濾量、體重等指標。（5）出院后不再對患者進行護理干預。
1.2.2觀察組
1.2.2.1建立延續性護理團隊由腎內科主任擔任顧問，腎內科護士長負責全面指導并督促檢查，PD專科護士2人，責任護士14人，住院醫師3人，營養師1人組成，以PD專科護士為主導，加強與患者、患者家屬、社區的配合與聯系，建立“醫院-社區-家庭”的照護模式。PD專科護士由大專以上學歷、專業知識全面、溝通能力強及具有3年以上專科工作經驗的護師擔任，落實延續性護理的具體措施。
1.2.2.2建立PD患者紙質及電子檔案，完善患者的資料，便于醫護人員對患者的管理。
1.2.2.3在對照組護理措施的基礎上，PD專科護士根據檔案資料患者的文化程度、生活習慣、自理能力、年齡等，制訂個性化的健康教育方案，對于年齡大的患者強調重點內容便于記憶；對于文化程度低的患者采取通俗易懂的傳授方式；對于自理能力差的患者督促反復練習；對于有不良生活習慣的患者請家屬一起督促。
1.2.2.4出院后的延續性護理， 包括家訪、電話隨訪、網絡隨訪、門診隨訪，以及建立多種形式與患者互動的健康教育、溝通平臺。隨訪內容包括患者的一般情況、臨床癥狀、體征、腹膜透析相關情況（換液操作情況、出口處評估、管路情況、透析處方執行情況、腹膜炎及其他腹膜透析并發癥等）、貧血、礦物質、骨代謝、營養指標、腹膜平衡試驗、Kt/V值、內生肌肝清除率、腎小球濾過率、生化指標、傳染病指標、心肺功能、用藥情況、生活質量、心理狀況、回歸社會情況等，并作出個體化透析方案調整。（1）家訪。對每位市內居住的PD患者出院后1周內由PD專科護士到患者家中家訪，評估居家環境是否符合PD操作的要求，向患者再次強調居家環境及生活細節的重要性。患者病情不穩定時根據情況定期家訪。（2）電話隨訪。對于新置管患者出院2~3 d內首次電話隨訪，解決患者出院后出現及可能出現的問題，15 d后再次電話隨訪，提醒門診隨訪的注意事項，之后半年每月電話隨訪1次。患者病情穩定后視病情1~3個月電話隨訪1次。對電話隨訪發現需要住院治療者，立即協助患者安排住院，患者也可隨時電話咨詢，聯系電話記錄于患者PD記錄本上。（3）建立無線、網絡通訊平臺的聯系及健康教育。每周由PD專科護士編輯健康教育內容以短信、微信、QQ群的形式讓患者知曉，一般在18∶30~19∶30發送信息，以免打擾患者休息，并與患者互動。每周一至周四14∶30~16∶00專科護士或醫師通過QQ群在線為患者答疑解惑，幫助患者解決力所能及的問題。逢節假日微信或短信送上節日問候，患者門診隨訪前微信或短信提醒。（4）門診隨訪。對新置管患者1月個內按預約時間門診隨訪，病情穩定后視病情1~3個月門診隨訪。每次門診隨訪醫師提前開好檢查單，PD專科護士為患者安排好復查流程，必要時提前預約檢查。搜集患者復診時的必要信息，及時登記、記錄于檔案中。將患者腹膜透析情況及檢查結果向醫師匯報，以便調整PD方案或治療方案。最后與患者聯系告知患者檢查結果及方案是否更改，對患者隨訪情況評估后有針對性地提出個性化的健康教育。（5）建立多種與患者互動方式。每年舉辦1次大型的PD患者交流會，增加患者之間、醫患之間面對面交流的機會；延續性護理小組定期在QQ群或微信群組里組織討論與經驗交流，每次活動前提前通知，遇到特殊情況多次未參加者小組及時討論解決方案。
1.3效果評價分別比較兩組患者置管后實施持續腹膜透析9個月內的腹膜炎發生率、再次住院次數、患者的生活質量及滿意率。
1.3.1腹膜炎的發生率腹膜透析患者具備以下3項中的2項或以上可診斷腹膜炎［1］：（1）腹痛、腹水渾濁，伴或不伴發熱。（2）透出液中白細胞計數＞100×106/L，中性粒細胞比例＞50%。（3）透出液中培養有病原微生物生長。腹膜炎發生率的計算［4］:每2次腹膜炎發生的間隔(月),即患者總透析月除以腹膜炎發生次數(即多少透析月/次)。
1.3.2再住院率收集兩組患者在研究期內的再住院患者數。剔除與本研究無關的住院次數，如單純的開藥、體檢，或因其他疾病而住院的次數及費用。
1.3.3患者的滿意率選用我院自行設計的“住院患者對護理服務滿意度調查表”，包括剛入院時、住院期間、總體評價3個維度，共22個條目，調查選項分滿意、較滿意、不滿意3個等級，滿意、較滿意計入滿意條目數。每位患者對護理服務滿意的判斷標準：滿意條目數/調查總條目數×100%，≥80%為滿意。
1.3.4生活質量測評選擇方積乾等研發的SF-36生存質量量表［5］,該量表包括9個維度:生理機能、生理職能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精力、精神健康、一般健康狀況及健康變化,每個維度包含1～10個條目,共36個條目,分別屬于生理健康和精神健康兩大類。計分方法［6］，前8個維度每個計分項目100分，健康變化總分為5分，分數越高，表示健康狀態越好，生活質量越高。
1.4統計學處理采用spss 17.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料比較采用t或t′檢驗，計數資料比較采用四格表確切概率或χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果
2.1兩組患者腹膜炎發生率的比較觀察組30例患者總透析病人月為267月，共發生腹膜炎5次，腹膜炎發生率為53.40透析月/次，即53.40透析患者月發生1次腹膜炎；對照組30例患者總透析（患者月為257月，共發生腹膜炎10次，腹膜炎發生率為25.70透析月/次，即25.70透析患者月發生1次腹膜炎。統計結果表明,觀察組腹膜炎發生率低于對照組（P＜0.05）。
2.2兩組患者腹膜炎再住院率的比較（表1）
2.3兩組患者生活質量的比較（表2）
2.4兩組患者對護理服務滿意率的比較（表3）
3討論
3.1延續性護理降低了腹膜透析患者腹膜炎發生率腹膜透析技術的持續發展對降低腹膜炎的發生有一定幫助，但腹膜炎仍是腹膜透析患者的主要并發癥，也是患者放棄腹膜透析治療的主要原因［7］。革蘭陽性菌是PD腹膜炎最常見的病原微生物，但革蘭陰性菌和真菌性腹膜炎發生率也有升高趨勢。目前認為接觸性污染是導致腹膜炎發生的主要原因［8］,因此對腹膜炎的預防取決于患者的治療依從性及是否嚴格遵循規范的日常護理操作。由于腹膜透析患者多為居家治療，操作者往往是患者、家屬或其他非醫務人員。單靠住院期間的短期培訓是不夠的，規范的宣教和培訓是預防腹膜透析相關感染的關鍵措施之一。延續性護理作為住院護理的延伸，由腹膜透析專職護士從患者入院到出院后全程跟蹤，通過不同形式的隨訪，適時地評估患者存在的問題，并及時給予指導。對于新置管患者出院后1周內醫護人員上門隨訪1次，檢查操作臺是否符合要求、腹膜透析器材是否與家常日用品混放、腹膜透析室的設置是否合理、患者或家屬所有的操作是否符合無菌操作要求，等等。如患者的腹膜透析治療是由家屬來完成，必須確定該家屬是否在中心接受過培訓且合格的人員；如更換操作者，必須重新培訓操作者。此外，通過微信、QQ群等信息公共平臺以及患者交流會，向患者提供疾病相關知識，達到反復提醒，以加強患者的自我管理行為能力，減少腹膜炎的發生。本研究腹膜炎發生率由25.70透析月/次下降至53.40透析月/次，即由25.70透析患者月發生1次腹膜炎延長至53.40透析患者月發生1次腹膜炎。
3.2延續性護理降低了腹膜透析患者再住院率延續性護理是美英等國家在上世紀末針對需要反復住院、對護理有較高需求的慢性患者，為降低患者的再入院率而提出的一種新型護理模式［9］，是患者信息的延續、醫療護理服務的延續、醫護患關系的延續。國外的一些系統綜述表明，延續性護理能夠改善患者的健康結果，減少患者對急診的使用次數，降低其急性住院后的再入院率［10］。觀察組為每位PD患者建立紙質及電子檔案，檔案內容包括患者的一般資料、腹膜透析并發癥記錄、住院情況記錄、隨訪訪錄、實驗室檢查記錄、輔助檢查記錄、用藥記錄等，綜合反映了患者透析期間的基本情況，達到了患者信息的延續，為制訂個性化治療方案提供依據。腹膜透析大多為居家治療，出院后由于知識的缺乏，遵醫行為及自我護理能力較低，居家治療中存在的問題不能及時解決，導致各種并發癥的發生，如腹膜炎、營養不良、電解質紊亂、心血管并發癥等，而造成再入院。延續性護理以腹膜透析專科護士為主導，24 h為患者提供免費咨詢，并根據患者情況采取不同形式隨訪，為患者提供全程服務，及時提醒患者不同時期應注意的問題，提高了患者的遵醫行為，有效地減少了并發癥的發生，降低了患者再住院率。
3.3延續性護理提高了腹膜透析患者生活質量由于腹膜透析技術不斷改進和透析方案不斷完善，延長了終末期腎病患者的生存期，死亡不再是衡量腹膜透析治療成敗的一個有力終點，按照現代醫學模式，維持性腹膜透析患者生存時間和生存時間內的生活質量同等重要，因而生活質量已成為評價腹膜透析成敗的一個重要指標。延續性護理作為整體護理的一部分和住院護理的延伸，護士在隨訪過程中及時了解患者對出院治療、護理方案的執行情況，指導并鼓勵其糾正不良生活方式，控制危險因素，使患者回到家中仍能得到持續的康復指導，這不僅可以提高患者對自身疾病的認知和預防能力，同時可以提高患者對突發事件的應對能力以及自我照顧能力，改善患者的生存質量［11］。本研究顯示，觀察組通過實施延續性護理，對腹膜透析患者的院外治療進行科學、專業、便捷的隨訪和指導，患者生活質量均有明顯改善。表2可見，兩組腹膜透析患者生活質量評分比較有統計學意義（P＜0.05），說明延續性護理能有效提高腹膜透析患者生活質量。
3.4延續性護理提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率腹膜透析治療是一個長期的治療過程，以往患者出院便意味著患者與醫院的關系結束，患者只能通過回院復診才能得到相關的康復信息，患者的需求有時很難得到及時滿足。有研究顯示，雖然患者在住院期間部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍然出現不同程度的健康問題，因此出院后的患者仍然有很高的健康照護需求［1］。延續性護理護士相對固定，通過每次的互動，鼓勵患者參與，可使患者及其家庭與醫院之間建立和諧的醫患關系。另一方面，延續性護理及時解決了患者在家治療中遇到的困惑，增加了患者在家庭內自行透析的安全感。通過延續性護理，有效地提高了腹膜透析患者對護理服務的滿意率。表3可見，兩組患者對護理服務滿意率比較有統計學意義（P＜0.05）。
綜上所述，對腹膜透析患者實施延續性護理，能有效降低腹膜炎發生率及再住院率，還能有效提高患者生活質量及患者對護理服務滿意率。
參考文獻
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關鍵詞:康復;健康教育;延續性護理;功能鍛煉;護理滿意度
腦外傷是臨床常見的突發急癥［1］，手術治療是此類疾病的主要治療方式，然而腦外傷往往發生較為突然，病情復雜，術后易遺留后遺癥［2］，因此臨床針對此類患者除手術治療外往往配合長期康復、護理等，進行較為完整的綜合性治療。為配合臨床治療，針對腦外傷患者的護理工作更趨于完善，延續性護理是幫助腦外傷術后患者進行恢復的護理方式，其優勢在于使患者從術后、住院治療到回家康復的整個過程感受到無間隙的康復護理［3］，而健康教育是根據不同類型患者進行的持續宣教過程，屬于一種人性化的護理方式。在給予患者延續性護理外配合健康教育，幫助患者術后各項功能盡快恢復，減輕心理負擔，縮短恢復過程。此類聯合護理方式具有針對性強、人性化力度強等優勢［4］，可減輕患者消極負面情緒，給予患者全面幫助。本研究針對我院收治的腦外傷術后患者給予健康教育聯合延續性護理，觀察對患者術后恢復的效果以及心理層面等的影響，現報道如下。
1資料與方法
1．1臨床資料
本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知曉本項研究并簽署知情同意。選擇我院2014年12月—2016年6月收治的腦外傷術后患者120例，納入標準［5-6］:患者均已行顱腦外科手術，既往無腦血管疾病、顱內占位、精神異常或認知障礙，無其他臟器嚴重病變。排除標準:合并骨惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉移、血液系統疾病，長期服用鎮痛藥物，既往服用過抗焦慮抑郁藥物或診斷為精神異常及癲癇患者，嚴重睡眠障礙，孕婦或處于哺乳期;配合度較低，依從性較差患者;因各種原因不配合護理工作者。120例患者按照配對設計法分為觀察組和對照組，各60例，2組患者年齡、性別、外傷類型、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(P＞0．05)。
1．2干預方法
2組患者均行腦外科手術，平穩度過術后觀察期，入院時詳細記錄患者基本信息、受傷史以及相關過程，了解患者相關手術類型、術后檢查結果，患者入院后開始給予相應安撫、心理輔導，預防長期臥床并發癥;在患者病情相對穩定的情況下指導患者及家屬進行主動或被動的功能康復鍛煉;評估患者的情緒及精神狀態，向患者上級醫師反饋患者身體及心理情況［7］。對照組患者進行健康教育，具體方法如下:患者入院后逐漸進行功能鍛煉，明確早期功能鍛煉的意義，讓患者了解手術只是治療的一部分，大多數功能的恢復需要依靠自身進行系統鍛煉方能恢復肢體功能，進而縮短康復過程，提高患者的自理能力。在患者了解了功能鍛煉的重要性后，再解釋鍛煉的過程需要遵循循序漸進的方式，從床上翻身過渡到坐位平衡訓練，再到站立平衡，需要每日定時定量。一開始鍛煉應遵循力所能及的原則，同時強調心理暗示療法，可結合運動功能鍛煉，促進功能恢復的同時，重建腦功能完整。解釋腦外傷康復過程的漫長，鼓勵患者不要放棄，同時引導照顧者正確認識后遺癥，如功能障礙，一部分功能障礙可恢復的同時，另一部分功能障礙有可能長期存在，應面對自身功能障礙所帶來的不便，找到解決方法。鼓勵患者社交，盡可能與人交流、聊天，培養良好心情，利于康復。在進行健康教育的過程中，盡量做到及時和患者交流，取得患者的信任，在教育過程中注意傾聽患者的意見，接受患者的不良情緒，鼓勵患者表達內心的消極想法，慢慢疏導，安慰患者勇敢面對現實，配合治療和康復。觀察組在對照組基礎上結合延續性護理［8］，具體方法如下:出院前評估患者功能恢復情況，共同制定功能鍛煉目標和計劃。出院前了解患者存在障礙的日常生活活動項目、家屬對恢復項目認識的不足予以強化指導、糾正和練習、發放功能鍛煉手冊，手冊分為簡介功能鍛煉的目的，包括鍛煉的方法及鍛煉恢復的表格，每日患者進行鍛煉后進行勾畫，告知患者其相關責任護士聯系方式，從出院后開始每周進行溝通，了解患者日常生活活動情況，詢問家屬患者日常生活態度，保證了解患者的恢復情況，評價時間為干預6個月后。
1．3觀察指標
1．3．1觀察2組患者腦外傷后認知障礙程度采用標準化神經心理學檢查方法(loewensteinoccupationaltherapycognitiveassessment，LOTCA)［9］，用于評價腦外傷后認知障礙，所有項目得分共計115分，分數越高提示患者恢復程度越好;采用簡易精神狀態檢查表(mini-mentalstateexamination，MMSE)評價患者認知功能障礙，總分范圍0～30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關，小學組20分、中學或以上組24分，分界值以下為有認知功能缺陷。1．3．2觀察2組患者NIHSS及BI評分依據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及生活自理能力評定Barthel指數(BI)評分［10］，治療前后對2組患者進行評定，其中NIHSS為評定患者神經功能缺損的敏感量表，總分39分，BI指數評分評定患者自理能力，包括10部分，總分100分。1．3．3觀察2組患者對護理的滿意度護理干預滿意度調查量表經我院護理部專家進行內容效度評閱，CVI系數為0．94，具有較高的可靠性，評分滿分為100分，以評分≥90分為很滿意，以評分70～89分為滿意，以評分60～69分為一般，以評分＜60分為不滿意。總滿意度=(很滿意+滿意)/總例數×100%。
1．4統計學方法
采用SPSS17．0統計學軟件進行數據處理。計量資料以x±s表示，進行配對t檢驗，方差不齊則用t’檢驗。計數資料采用χ2檢驗，等級資料以率表示，進行秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．12組患者入院時、干預6個月后LOTCA及MMSE評分比較2組患者入院時LOTCA及MMSE評分，差異無統計學意義(P＞0．05);2組患者干預6個月后LOTCA(對照組與入院相比t=8．81，P＜0．01;觀察組與入院相比t=15．67，P＜0．01)及MMSE(對照組與入院相比t=14．72，P＜0．01;觀察組與入院相比t=25．45，P＜0．01)評分均上升，觀察組干預6個月后LOTCA及MMSE評分均顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0．05)，
2．22組患者NIHSS以及BI評分比較入院時2組患者的神經功能缺損程度評分以及自理能力評分差異無統計學意義(P＞0．05)。干預6個月后，2組患者干預6個月后NIHSS(對照組與入院相比t=21．31，P＜0．01;觀察組與入院相比t=29．66，P＜0．01)及BI(對照組與入院相比t=26．31，P＜0．01);觀察組與入院相比t=39．80，P＜0．01)評分均降低，且觀察組降低情況顯著優于對照組，差異具有統計學意義(P＜0．05)。2．32組患者護理滿意度比較觀察組患者總滿意度為100．00%，顯著高于對照組患者的71．67%(Z=－2．836，P＜0．05)。
3討論
急性顱腦損傷患者的病情往往較為復雜，病勢較重，患者在較短時間內得到有效救治是保證其生命不受威脅的有效方式［11］。對于此類患者手術是最大程度保證患者生命或保護腦組織不受損害的主要方法，但仍有相當一部分患者術后伴有神經功能損傷，出現肢體功能障礙，認知程度下降及情緒改變等情況。因此臨床應對此類患者進行全面而綜合的治療，其中包括手術治療、術后康復、術后鍛煉、健康教育、延續性護理等一系列方式［12］，以降低患者致殘率。認知功能是人體大腦高級機能最為重要的功能之一，人的所有意識形態起源于認知功能，而腦外傷術后患者發生認知障礙概率很高［13］，導致患者大腦處理、儲存、回憶和應用信息的能力障礙，目前為人們熟知的認知障礙有以下幾種:知覺認識功能障礙、運用功能障礙、注意障礙、記憶障礙、思維障礙等，相當一部分患者還可能存在肢體活動障礙，研究發現腦外傷術后患者的肢體功能障礙絕大多數是由于認知障礙所引起，因此，幫助患者術后進行恢復，提高患者認知程度，改善神經缺損是腦外傷患者最重要的治療過程。腦外傷的康復治療最佳時間在術后6個月內［5］，為腦外傷患者搭配科學健康的教育指導，采用延續性護理干預措施，可提高患者生存能力及生活質量。目前護理對患者的臨床治療地位在逐步提升，已得到廣大護士的充分認識，因此具有針對性、優勢性的護理也已成為臨床護理工作的重要內容［6］。健康教育主要可幫助患者克服心理障礙，同時幫助患者及家屬正確意識到康復鍛煉的重要性，神經功能的恢復需要一個過程，需要配合科學合理的鍛煉，講授詳細的方式方法，讓患者在康復過程中科學鍛煉、樹立康復痊愈的信心，康復時間雖漫長，但是結合最佳鍛煉的方式可有助于在短時間內看到康復成果，從而增進患者康復的決心。延續性護理［14］的概念是由國外引進，指為確保患者在不同的健康照護場所，如從醫院到社區、或同一健康康復場所，受到不同水平的協作性與連續性的照護，制定一系列護理計劃并予以干預。國內延續性護理通常是指從醫院到社區或家庭的延續，內容包括患者入院情況、出院情況、出院計劃、轉診內容、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪及指導。由于國內延續性護理剛剛起步，針對腦外傷患者的延續性護理報道較少，但肢體障礙的腦卒中患者延續性護理工作已經處速發展階段，因此借鑒腦卒中患者延續性護理方式對腦外傷患者康復計劃的制定也具有一定意義。關于腦外傷患者延續護理的開始時間［15］，操作頻率及程度、持續時間、內容形式都尚未達成一致，根據腦外傷患者最佳康復時間，本研究將延續性護理時間制定為術后6個月，具體的方案由醫護人員及患者溝通決定。本研究結果顯示，觀察組患者在認知功能改善、神經功能恢復及自理能力恢復程度上均較對照組患者顯著提高，且患者對護理工作的滿意度較高。因此，對腦外傷術后患者采用健康教育聯合延續性護理措施，可顯著提高患者認知功能，改善神經缺損，提高自理能力并提高患者的護理滿意度，值得臨床推廣應用。
參考文獻
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關鍵詞：中醫延續性護理；再入院率；慢性阻塞性肺疾病；咳喘
1資料與方法
1.1一般資料
選取2016年1月—2018年6月于我院老年醫學科住院的COPD患者80例，隨機分為觀察組和對照組，各40例。所有患者均符合中華醫學會呼吸病分會2013年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標準［3］，同時排除肺結核者、無氣流受限表現者、過敏性哮喘者、合并惡性腫瘤者。觀察組：男26例，女14例；年齡56~77歲；病程2~14年。對照組男29例，女11例；年齡60~75歲；病程2~16年。2組患者在性別、年齡、病程等基本資料的對比上差異無統計學意義，具有可比性。
1.2護理方法
對照組采取常規護理，包括住院期間疾病的基本知識、健康宣教以及用藥與飲食等方面的指導和建議，出院后按照醫生醫囑定期門診隨診。觀察組在常規護理的基礎上，增加中醫延續性護理干預，具體如下：（1）情志護理：中醫認為異常情志的變化是導致疾病發生的重要原因，情志過急，則可能導致心、肝、脾、肺、腎的損傷，導致病情反復或者加重［4］，也不利于患者病情恢復，COPD患者受疾病困擾，容易出現擔憂、恐懼等負面情緒，我們可以采取以“喜”克之，如講解趣事奇聞、成功案例等，以消除患者焦慮、煩躁、抑郁等不良情緒；（2）飲食調節：囑患者以清淡、容易消化的食物為主，避免辛辣、刺激、容易過敏等食物，同時根據患者不同的中醫辨證體質，給予不同的治療，如腎虛、脾虛、肺虛型，建議以高營養、容易消化、滋潤的食物為主，如肉汁、豆類、奶類等；針對肺氣郁閉患者，可以多食用杏仁粥、生姜蘿卜汁等宣肺、開郁的食物；針對風熱犯肺證者，可服用金銀花茶等清熱化痰；（3）穴位按摩：家屬或者護理人員可以對風門、肺俞、定喘等穴位進行揉按，時間2min/次，對天突、膻中、太淵、中府等穴進行點按，時間同樣為2min/次，可以起到化痰止咳、調理肺氣、促進氣血通暢等功效；（4）健康指導：根據患者病情，可指導患者慢跑、快走、腹式呼吸等，每次5~10min，以增加肺臟的儲備功能；(5)隨診觀察：出院后，由責任護士每10d對患者進行1次電話隨訪，詢問患者的情況，并對患者及家屬的疑問進行解答，同時對患者的下一步中醫護理提出建議。
1.3效果評價
觀察3個月內2組患者因COPD發作再入院率，同時用COPD患者自我管理量表對患者進行評價［5］，比較中醫延續性護理的成效。COPD管理量表包括51個條目，每個條目積分范圍1~5分，總分51~255分，該表包括自我效能（9個條目）、信息管理（8個條目）、情緒管理（12個條目）、日常生活管理（14個條目）以及癥狀管理（8個條目）。
1.4統計學方法
采用統計學軟件SPSS18.0進行數據分析。計量資料采用均數±標準差進行描述，采用t檢驗；計數資料行卡方檢驗，以P0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.12組患者3個月內再入院率對比
經統計學分析，2組患者在3個月內再入院率對比有明顯差異，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.22組患者出院后3個月時自我管理評分情況對比
2組患者出院時的COPD自我管理評分沒有統計學差異，比較2組患者出院3個月時自我管理評分情況，經統計學分析，2組患者的COPD自我管理評分有明顯差異（P＜0.05）。
【關鍵詞】 延續性護理；心外科；生活質量
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.178
由于心外科手術的創傷很大， 患者的基本病情也很嚴重， 因此為了使患者在出院之后能夠更快、更好的康復， 醫生與護士就該更加關心患者的心理狀態和生活行為， 這對患者的康復意義重大[1]。很多患者對于自身的疾病不能有深刻認識， 然而患者的生活方式也背離了健康的軌道， 若在患病之后心情失落， 心理狀態嚴重下滑， 那么即使出院了仍然不能完全康復， 甚至會受到心情的影響使病情復發[2]。所以針對這種情況， 延續性護理作為一個全新的護理概念被提出來， 所謂延續性就是指患者出院之后， 醫護人員進行的心理輔導和健康教育， 能夠幫助患者解答生活中的困惑， 以求規范患者的健康正常的生活方式， 從而全面提升患者出院之后的生活質量， 本文主要對延續性護理對心外科患者的遠期療效進行分析， 現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取本院2012年6月～2013年6月間收治的86例心外科患者為研究對象， 所有患者均接受了手術治療， 根據護理方式的不同將其分為觀察組和對照組， 每組43例。觀察組采用常規護理再加上延續性護理干預， 對照組僅使用常規護理方式。觀察組中男25例， 女18例， 年齡23～69歲， 平均年齡（47.55±10.46）歲；對照組中男23例， 女20例， 年齡22～71歲， 平均年齡（50.28±9.72）歲。兩組患者性別、年齡、身高、體重、職業等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 護理方法 對照組患者使用臨床常規護理， 比如術前的準備， 做皮試， 肥皂水灌腸， 做好患者的心理護理， 術后準備氧氣、吸氧管、約束帶心電監護儀等， 患者辦理出院手續之后叮囑按時服藥， 定時進行復診等。
觀察組患者在常規護理的基礎上使用延續性護理， 具體開展如下：首先成立專門護理小組， 將每位患者的病情、治療情況、家庭情況等作好記錄， 用電話回訪的方式對患者進行病情追蹤， 將所了解到的信息詳細登記， 若有異常立即報告醫生進行治療。
1. 3 觀察指標 觀察兩組患者接受不同護理措施后， 半年或1年的再住院率及死亡率， 然后比較兩組數據的差異；用生活質量核心量表來評估兩種護理方式患者的生活質量的評分狀況， 兩組數據進行比較。
1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
觀察組患者的再住院率及死亡率明顯低于對照組， 兩組數據比較差異具有統計學意義（P
3 討論
心外科手術一般都會出現比較大的創傷， 因此患者在圍術期間的危險性也非常高， 同樣該類患者的基礎性疾病也會非常嚴重， 所以即使手術很成功， 患者躲過危險期出院， 但是會有很多不能確定的因素， 使患者處于危險之中[3]。研究表明心外科手術是所有進行外科手術而二次住院率和死亡率最高的， 所以心外科患者手術完成之后不能意味著就可以完全終止醫療行為， 首先患者的生理和心理都沒有達到健康的水準， 所以必須進行護理干預[4， 5]。臨床醫學的不斷發展和精進， 全新完善的醫療理念逐漸被人們所開拓， 延續性護理就是其中的一種， 打破了以往護理服務只體現在醫院內部的方式。人們意識的不斷增強， 很多疾病患者康復的時間跨度很大， 即使出院后病情的控制與好轉， 仍然要進行護理干預， 目的就是將患者的心態和生理恢復到最佳狀態， 規范患者養成良好的生活習慣， 從而可以自己主動的遵照醫生的囑咐來鞏固自己的療效， 最終將自己的生活質量全面提升[6]。延續性護理就是出于這樣的考慮， 從患者離開醫院那刻開始， 對患者進行健康教育， 把患者的心理狀態調整到最佳， 另外給予患者正確的生活指導， 從而提高患者的遠期治療效果。
綜上所述， 延續性護理的誕生， 是臨床護理的一次重大的革新， 對于那些外科手術比較大、遠期療效得不到保證的比如心外科患者， 在護理過程中效果顯著， 值得臨床大力推廣。
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[關鍵詞] 延續性護理；模式；護理小組；腫瘤
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0179-03
The model of transitional care for cancer patients based on healing platform
YANG Qing1 CHEN Li1 YANG Jing1 WANG Guorong1 HUANG Min2 HUANG Guiyu1 CHEN Xiaolian3
1.Department of Nursing， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 2.Department of Outpatient， Sichuan Cancer Hospital， Sichuan Province， Chengdu 610041， China； 3.Sichuan Anti-cancer Association， Sichuan Province， Chengdu 610041， China
[Abstract] Transitional care plays an important role in cancer therapy and rehabilitation. This article based on Sichuan cancer rehabilitation association platform， builds 6 interdisciplinary professional teams， including cancer rehabilitation and health advice， intravenous infusion therapy， nutritional support， wound-colostomy-incontinence care， palliative care， cancer radiation and chemotherapy. Eventually， kinds of models of transitional care are established， and combined with integrated medicine. This model meets the needs of transitional care for cancer patients and promotes the growth of the medical staffs， which can be promoted and applied.
[Key words] Transitional care； Model； Nursing team； Cancer
目前，我腫瘤防治形勢仍十分嚴峻，每年新發腫瘤病例約310萬例，死亡約200萬例[1]。近20年來，我國腫瘤發病率呈逐年上升趨勢[2]。由于腫瘤治療周期長、涉及的專業和科室多、治療副作用多、患者及家屬心理壓力大，患者亟需能夠涵蓋健康教育與咨詢、心靈關懷、專業治療護理、營養康復等的綜合性醫療服務[3-4]，而現實的醫院服務體系卻按學科分類把患者的服務需要劃分到不同的學科和專業人員，使患者難以得到完整的專業服務。同時腫瘤治療過程中患者反復出入院，治療后還面臨長期的康復護理服務，目前的醫療服務模式不能滿足腫瘤患者間歇期和出院后的需求，實現延續性醫療護理[5]。隨著腫瘤發病率的增加，患者在延續性治療護理方面的問題愈加凸顯，如何妥善解決這些問題顯得十分迫切和重要。
四川省抗癌協會癌癥康復會成立于1997年，是醫患結合以癌癥患者為主體的抗癌群眾組織，隸屬于四川省抗癌協會，掛靠于四川省腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）。2008年開始我院在四川省癌癥康復會的平臺上，建立6個跨學科的專業小組，形成多種延續性護理服務模式，取得了良好的效果。該模式在《健康報》《現代護理報》和成都電視臺等媒體進行了專題報道，并在2015年國家衛生計生委發起的“尋找最佳醫療實踐――改善醫療服務行動計劃全國醫院擂臺賽”中榮獲年度十佳案例和“注重醫學人文關懷”主題十大價值案例，同時在國內綜合醫院和腫瘤專科醫院推廣，具有較好借鑒意義。現報道如下：
1 醫院投入及人才培養
我院根據患者的治療護理需求，投入大量經費，近5年來，醫院選派50余名醫師和技術人員外出學習進修，進修地點包括國內及國外的知名醫院，在腫瘤患者延續治療過程中承擔治療方案制訂、癥狀控制、會診、并發癥處理等工作。培養靜脈治療、放化療、康復等領域的專科護士200余名，50名心理咨詢師，40名公共營養師，2名國際傷口造口師，在腫瘤患者延續護理領域承擔著重要的工作，比如中心靜脈置管、會診、健康指導、出院后導管維護、隨訪等[6]。
為開展腫瘤患者延續性醫療護理服務，我院在原有四川省癌癥康復會的平臺上，建立約80 m2的健康講座室，定期開展健康講座。建立約15 m2的“心靈關懷室”，裝修及設施擺放參照心理咨詢室的專業要求進行布置，為患者提供了溫馨、舒適、專業的就診體驗。中心靜脈置管室包括置管室、健康教育室、換藥室等，面積共計168 m2，可提供中心靜脈置管及維護。
為提高患者出院后的自我護理能力，將康復鍛煉的時間節點前移，醫院了購買沙盤、康復鍛煉器材、音樂播放設備等，促進患者從醫院順利轉移到社區和家庭。
2 “1+6+N”模式的構建
2.1 打造癌癥康復會平臺
四川省癌癥康復會提倡奉獻精神，服務于癌癥康復事業，采取綜合手段群體抗癌、促進康復、提高生命質量。目前，癌癥康復會有專職人員7名，負責癌癥會員管理和隨訪工作。經過多年的發展，康復會現有注冊會員3700人，每年新增會員數250人左右。
2.2 組建6個跨學科專業小組
四川省癌癥康復會在我院領導的支持下，由醫務部、護理部、藥劑科、營養科等多部門聯合，根據患者延續性治療護理服務需求，在癌癥康復會平臺上，組建6個跨學科專業小組。各小組采取多種形式開展活動，包括MDT、健康講座、專科會診、提供治療護理服務、組織病友會等。
2.3 構建基于康復會平臺的延續性護理服務模式
2.3.1 腫瘤患者社會支持服務模式 康復會平臺的專職工作人員每年制訂腫瘤患者社會支持服務工作計劃，各科室醫護專家進行技術支持，開展多種活動，包括“移景療法”、抗癌科普知識講座、抗癌健身文體活動、愛心志愿者活動、抗癌經驗交流活動等，通過康復會帶動更多人戰勝疾病，實現群體抗癌科學康復的目的。同時，不定期出版并發放內部刊物《四川癌癥康復》，每次3000余冊，讓更多的癌癥患者及時了解最近的抗癌咨詢。
2.3.2 乳腺癌患者“聚愛沙龍” 2010年我院乳腺外科與康復會聯合成立“聚愛沙龍”康復組織，開展乳腺癌患者間歇期以及出院后的延續性治療護理[7]，延續性治療護理方案包括居家藥物治療和護理、術后肢體康復鍛煉[8]、性生活指導、家庭關系維護等。建立了微信群和QQ群，并進行實名制管理，定期上傳康復知識文章，安排工作人員負責網絡咨詢工作，為出院患者的延續性護理提供信息，促進患者康復[9-10]。目前QQ群和微信群會員已達700余人。多次進社區開展大型義診活動，每年組織新春醫護患聯歡會，通過這些活動關注和隨訪腫瘤幸存者，構建和諧的醫護關系。
2.3.3 腸道患者“陽光之家” 2012年我院腸道外科與康復會聯合成立“陽光之家”，采用同伴協同教育、小組討論分享、康復專題知識講座、操作演示互動和QQ在線咨詢等多種方式對患者提供居家造口護理、如何提升自我形象、按時隨訪等方面的指導[11]，幫助腸造口患者提高自我造口接受能力和護理能力[12]。目前“陽光之家”已經擁有了300余名固定成員，成功舉辦了30余次小組活動，參與人次達900余人次，及時解答了造口患者及家屬的疑難問題和心理困惑，減少了出院后的并發癥[13]。為使住院間歇期患者和出院患者能夠獲得更為專業的造口護理服務和便捷的治療渠道，2014年醫院開設了傷口-造口-失禁門診，年門診量2500余例次，其中棘手的放射性皮p、淋巴漏的治愈率達到100%。
2.3.4 腫瘤患者心靈關懷服務模式 2013年醫院康復小組在康復會設立了獨立的心靈關懷門診。門診有完善的工作制度、流程及崗位職責，由17位具有國家二級心理咨詢師證的成員輪流坐診，并開通電話預約系統。成立以來接診3120例患者，通過傾聽、引導等多種專業方式，有效地為患者疏導了不良情緒[14]，并定期隨訪跟蹤。2015年6月初醫院成立心靈關懷工作坊，通過特定主題的活動鍛煉成員的情緒控制能力和心理護理實戰技術，旨在關心醫務人員的心理健康，促進他們的成長，提高我院醫務人員為患者提供心理護理的水平。
3 基于康復會平臺的延續性護理服務模式的應用
延續性護理服務模式基于四川省癌癥康復會平臺，從2008年開始在我院應用，實施8年以來，患者出院后因對護理結局不滿的投訴由最高9例/年降低至0，患者滿意度由94.1%提高至97.2%，全院平均住院日由22.5 d下降至13.5 d。采用多維度健康教育，編制《腸內營養支持手冊》《癌痛患者口袋書》《腫瘤放化療健康教育視聽材料》《中心靜脈導管維護手冊》等，出院患者健康教育知曉率由72.3%上升至95.2%。QQ、微信等在線答疑2800余條/年。
優化流程，通過設立專門通道，保障患者中心靜脈置管后30 min內收到定位檢查結果，該工作流程保障了置管室平均每天完成80例患者置管的工作量。自主研發腫瘤患者靜脈管理信息系統，為隨訪、并發癥的處理和跟蹤、科研提供良好的平臺。
通過多學科合作模式，醫、護、藥、技、營養多學科互補，相互學習提高了專業知識和技能，成就了個人的專業成長，實現了自我價值的提升。團隊成員自主研發和創新，獲國家實用新型專利7項，包括股靜脈穿刺置管患者使用的拉鏈褲、PICC保護罩、PICC專用防水袖套、腔內心電圖導聯夾等。
4 討論
【關鍵詞】電話隨訪；慢性病；延續性護理
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0548-02
隨著社會的進步及生活水平的提高，現今的醫學模式是“以病人為中心”。傳統的護理服務已不能滿足人們日益增強的醫療保健意識。并據統計，全國老年人群慢性疾病患病率達51.8%[1]。為了提高慢性病患者的生活質量及充分體現優質護理服務的內涵和精神，加強責任護士對分管病人的全程的連續的服務和管理意識，將健康教育延伸至家庭，使患者真正受益，同時也為了加深病人對責任護士角色的認知度，本科老年病房從2013年3月開始，推出了責任護士對自己分管病人出院后的電話隨訪工作。出院后電話隨訪作為一種建立在醫護人員和患者及家屬成員之間，可節省人力資源的延伸訪視形式，是目前我國延續性護理的主要形式[2]。目前，延續性護理在高血壓、腦卒中、糖尿病等慢性病患者中的實踐已經取得了一定效果[3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料：自2013年3月至12月共對180名老年病房明確診斷，治療穩定后出院的慢性病患者，女性81例，男性99例，年齡65―92歲，文化程度：初中以下103例，高中以上78例進行電話隨訪。
1.2 方法
對出院慢性病患者在出院當天建立電話隨訪登記表，內容包括患者姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、出院時間、聯系電話、反饋結果、隨訪護士簽名，同時發放多種宣傳資料，告知病區聯系方式、聯系人等。
1.3 隨訪安排：責任護士負責所管轄出院患者的電話隨訪工作，護士長監督檢查。出院后一周開始初次回訪，初次回訪后2周再次回訪，以后每月回訪一次。回訪時間多安排在下午3點到5點，每次回訪時間不宜過長或過短，大約掌握在15分鐘左右。
1.4 延續性護理隨訪內容的具體實施
出院后患者用藥情況根據出院醫囑帶藥的時間、種類、用法進行隨訪，詢問是否遵醫囑用藥。
與患者溝通，了解患者飲食、休息、功能鍛煉，衛生常識等方面健康教育落實情況。對患者遺忘的內容，再次向其詳細宣教直至理解。
責任護士根據患者出院時的具體情況進行全面評估，包括跌倒、墜床、壓瘡、用藥安全、燙傷等現存或潛在的危險因素，給予預防性措施的指導。在電話隨訪中提醒患者及家屬預防不良事件的重要性。
取得主管醫生的參與和協助：對電話隨訪后了解的一些情況和健康教育的落實及患者的用藥情況等，隨訪者應主動與主管醫生進行溝通，并再將新的健康指導等信息及時反饋給患者，使患者能更好地落實。對來院復查的患者提前與醫生預約，以減少患者等候的時間。
2 結果
電話隨訪式延續性護理實施10個月以來，患者的依從性由30%提高到80%，對健康教育知識的掌握程度也由實施前的25%提高到了70%。通過護理人員的反復強調和及時干預，患者出院后壓瘡、燙傷等不良事件的發生率為0。通過延續性護理的實施，護患關系得到了改善，患者的滿意度逐漸提高，醫院也取得了較好的社會效益。
3 討論
3.1 電話隨訪體現了以人為本的護理理念
慢性病病程長、康復慢、病情反復，不僅需要精湛的醫術，舒適的環境，更需要被理解、關心、尊重。出院后來自醫務人員督促的中斷，出現不按要求服藥，生活起居不規律，不能遵循飲食要求的原因，導致遵醫行為低下。開展電話隨訪和患者談健康，提供疾病知識，及時解決問題，有助于提高患者心理、生理、社會適應能力，從而堅持鍛煉，促進康復。
3.2 開展電話隨訪健康教育的意義
通過電話隨訪，加強患者對疾病知識的了解、認知水平的提高，深化對治療依從性的認識，調動了患者在治療方面的主觀能動性，自覺減少或避免易患因素，普遍提高保健意識。
3.3 開展電話隨訪健康教育對護士的要求
扎實的理論是維系溝通的紐帶，這就要求隨訪護士學習綜合醫學、心理學、社會學等多方面知識，不斷積累經驗，高質量的解決患者的實際問題。認真建立隨訪檔案，對隨訪中不能解答的問題，及時查閱文獻，與醫生商討，提高自身文化素質與交流能力。
參考文獻
[1]于濤 我國老年護理現狀研究與展望.中華現代雜志，2012，18（6）：716-718.
