時(shí)間：2023-06-04 08:38:35
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【關(guān)鍵詞】骨科；下肢靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）04-0265-02
下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致下肢靜脈回流障礙的一種疾病，血栓形成大多發(fā)生在制動(dòng)狀態(tài)（尤其是骨科大手術(shù)后）。國(guó)外調(diào)查表明，未采取預(yù)防措施的骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成的發(fā)生率為50%，我國(guó)上海為30%。臨床上10%～17%的DVT患者有明顯的癥狀，其臨床表現(xiàn)有4大主證：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高。如何預(yù)防、減少DVT的發(fā)生和危害是骨科護(hù)理重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。
1 臨床資料
本組26例患者，男16例，女10例，平均年齡50.6歲，平均體質(zhì)量65.8kg；其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例，股骨干骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)11例。2例患者出現(xiàn)明顯DVT癥狀，占7.7%，其他患者均無癥狀。
2 預(yù)防性護(hù)理
2.1 術(shù)前評(píng)估做好高危人群宣傳 ：高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全和既往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史者術(shù)后易發(fā)生DVT[1]，要詳細(xì)詢問病史并檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血脂、血糖等。
2.2 促進(jìn)靜脈血液回流：術(shù)后用軟枕墊高或抬高床尾的方法抬高患肢[2]，應(yīng)盡量避免僅在膝下墊枕，導(dǎo)致屈膝、胭窩血管受壓。為了增加膝蓋的靈活性，術(shù)后第3天開始，可在足踝處墊一塊卷起的毛巾或平枕，使下肢抬高而膝盞伸直舒展。
2.3 定時(shí)翻身：翻身時(shí)避免患肢受壓，以每1～2h翻身1次為宜，臥床期間多做深呼吸、咳嗽動(dòng)作
2.4 注意膳食均衡搭配囑患者注意選擇清淡低脂的食物：多食含纖維素較高的新鮮蔬菜和水果，如番茄、洋蔥、芹菜、海帶、黑木耳、草莓、葡萄等，這些食品富含吡嗪，可使血小板下降，利于血液稀釋，改變血液黏稠度，促進(jìn)血液循環(huán)。另囑患者多飲水，補(bǔ)充大量的液體，可防止血液濃縮，既可防止丟失大量的細(xì)胞和血紅蛋白，又可降低血液黏稠度。
2.5 術(shù)前準(zhǔn)備新鮮血液：由于骨科大手術(shù)失血較多，加之補(bǔ)充大量的液體使血液稀釋，因此術(shù)后RBC、Hb、HCT、BV、Pv可一度下降。術(shù)后輸新鮮血液是改善紅細(xì)胞變形性，降低紅細(xì)胞聚集能力的一個(gè)重要因素。
2.6 指導(dǎo)患者做好功能鍛煉術(shù)后盡早主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)：下肢深靜脈血栓多發(fā)生于膝、髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及下肢骨折內(nèi)固定等骨科大手術(shù)患者，因此術(shù) 后，尤其是術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、溫度、顏色、腫脹程度、靜脈充盈情況等。如肢體遠(yuǎn)端有凹陷性水腫，皮膚發(fā)緊伴淺靜脈充盈及活動(dòng)受限，常提示深靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后6h后，做足趾伸屈以及踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞活動(dòng)，一般3～5次/d，5～10 rain/次；術(shù)后第1天，做股四頭肌及小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮，3～5次/d，10～20rain/次。術(shù)后第4天起用CPM機(jī)鍛煉，5 d為1個(gè)療程，視患者情況使用3～5個(gè)療程。老年人多伴有不同程度的心腦血管疾病，耐受力及反應(yīng)性降低，在指導(dǎo)時(shí)要多關(guān)心，使患者能主動(dòng)有效地配合鍛煉。護(hù)士每天記錄時(shí)間、效果，防止超負(fù)荷鍛煉，不主動(dòng)者加強(qiáng)督促[3-4]。
2.7 預(yù)防性抗凝藥物的應(yīng)用：我們采用術(shù)后低分子肝素鈉腹部皮下注射7～15d，2次/d。
3 體會(huì)
DVT容易發(fā)生于刨傷較大、年齡較大的患者，引起DVT的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[5]。骨科大手術(shù)患者多數(shù)是老年人，常合并多系 統(tǒng)、多器官的器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)。這些患者術(shù)前多因膝關(guān)節(jié)病變，下肢活動(dòng)明顯減少，術(shù)后又因疼痛、麻醉反應(yīng)等使下肢活動(dòng)明顯受限，使血流處于滯 緩狀態(tài)。此外，圍手術(shù)期長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)，手術(shù)所致創(chuàng)傷以及骨水泥產(chǎn)熱的損傷都使鄰近血管受到損傷的概率大大增加，所以依據(jù)DVT的成因以及易患因素，術(shù)前要認(rèn)真觀察和評(píng)估，加強(qiáng)教育，術(shù)后要采取一系列措施，促進(jìn)靜脈血回流，防止深靜脈淤滯引起DVT的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)：
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相關(guān)因素：年齡與性別；血栓性靜脈炎、靜脈曲張；心肺腦血管疾病；創(chuàng)傷；腫瘤；制動(dòng)；妊娠和避孕藥；遺傳因素；肥胖；化學(xué)性損傷；機(jī)械性損傷。
臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、淺靜脈擴(kuò)張、患肢皮溫增高。
1.預(yù)防
1.1臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，定時(shí)更換，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。
1.2需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。
1.3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。
1.4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警惕下肢深靜脈血栓形成的可能。
1.5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩食物，多食纖維素豐富食物，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。
1.6各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮或盡早下床活動(dòng)，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長(zhǎng)期臥床的病人應(yīng)鼓勵(lì)病人足背伸屈活動(dòng)，必要時(shí)對(duì)小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動(dòng)收縮，防止靜脈血栓形成。
1.7勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。
1.8高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。
1.9戒煙由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時(shí)戒煙。
2.護(hù)理
2.1心理護(hù)理 讓患者了解本病的發(fā)生、治療及預(yù)后情況；要關(guān)心和體貼患者，反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，并向患者分析情緒不良的危害，讓患者懂得過度緊張、憂郁及躁怒會(huì)導(dǎo)致血管痙攣，加重病情等，積極幫助患者消除不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，全身心配合治療。
2.2一般護(hù)理 臥床休息。DVT發(fā)病1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落。急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，并保持大便通暢，避免肢體過多活動(dòng)及腹壓過高，引起血栓脫落。臥床期間，注意更換，保持皮膚清潔，防止壓瘡發(fā)生。
2.3飲食護(hù)理 血黏度增高是誘發(fā)DVT的重要原因，應(yīng)給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂飲食，且飲食宜清淡、易消化，忌食辛辣油膩的食物，降低血黏度，以有利疾病的恢復(fù)。
2.4靜脈輸液的護(hù)理 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達(dá)血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢水腫，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術(shù)操作要熟練、靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用靜脈留置穿刺針。
2.5溶栓護(hù)理 由于急性期使用了大量的溶栓、抗凝藥物，所以應(yīng)密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向，發(fā)現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、皮下出血、黑便及尿血等出血情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理，調(diào)整用藥。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時(shí)，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。
2.6患肢護(hù)理 抬高患肢30°，使患肢高于心臟水平20～30cm，以利于靜脈回流，減輕水腫，緩解疼痛。下肢廣泛水腫者，注意保護(hù)患肢，避免碰撞、擠壓及熱敷，以免皮膚損傷感染，加重病情。同時(shí)要密切觀察患肢周徑、顏色及溫度的變化：患肢周徑不斷增加，顏色加深，說明靜脈回流受阻，病情加重；患肢皮溫升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。
2.7恢復(fù)期護(hù)理 在患肢水腫明顯減輕后，應(yīng)下床適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可過度，避免久站，應(yīng)在活動(dòng)時(shí)穿醫(yī)用彈力襪，有利于增強(qiáng)靜脈血液回流，減輕癥狀，在休息時(shí)也應(yīng)抬高患肢。
3.健康宣教
3.1保暖：注意患肢保暖亦不可過熱，冬季保持室內(nèi)一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。
3.2飲食：宜清淡減少食鹽攝入，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。給予清淡高纖維、高熱量飲食。
3.3活動(dòng)：堅(jiān)持適量活動(dòng)，不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐，以防復(fù)發(fā)。
【關(guān)鍵詞】PICC置管術(shù)；血栓形成；預(yù)防；護(hù)理
1臨床資料
本組12例患者，其中男性2例，女性10例，年齡31-68歲，平均年齡52.7歲。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直腸癌2例。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間31-157天。合并疾病為：高血壓病2例，糖尿病2例、隱匿性上腔靜脈血栓1例。
2結(jié)果
12例患者血栓發(fā)生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表現(xiàn)為明顯置管側(cè)上肢腫脹、疼痛、皮溫增高，皮膚顏色發(fā)紺，3例表現(xiàn)為患肢輕微腫脹及肌肉酸脹，疼痛。精確診，鎖骨下靜脈5例，肘靜脈4例，腋靜脈3例。12例患者在拔出導(dǎo)管及溶栓和抗凝治療2-7天后癥狀逐漸緩解。3原因分析
3.1患者因素腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，使機(jī)體屬于易栓狀態(tài)。[1]腫瘤細(xì)胞可直接活化凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，或通過與機(jī)體細(xì)胞相互作用而產(chǎn)生或表達(dá)促凝血因子，腫瘤細(xì)胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內(nèi)皮細(xì)胞。
3.2導(dǎo)管因素PICC導(dǎo)管的機(jī)械性刺激、不規(guī)范操作可使血管內(nèi)皮損傷，另外留置的導(dǎo)管作為體內(nèi)異物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應(yīng)，也有利于血栓形成，易形成深靜脈血栓。導(dǎo)管植入后，體表被血漿、組織蛋白包裹；纖維蛋白在導(dǎo)管內(nèi)面沉積；細(xì)菌附著其上，并迅速被生物膜包裹，免受機(jī)體吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化療藥物作用如順鉑、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷，促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。亦有研究報(bào)道，輸注血制品、高滲性溶液等都可增加PICC相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。
3.4護(hù)理人員因素導(dǎo)管維護(hù)方法錯(cuò)誤：高滲靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液或抽取血標(biāo)本后，未及時(shí)用足量生理鹽水封管；兩次化療中間休息時(shí)期未執(zhí)行每周維護(hù)管道1次，均易致導(dǎo)管阻塞。4護(hù)理
4.1血栓形成的預(yù)防
4.1.1適度活動(dòng)指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體適度活動(dòng)，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)及屈肘運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動(dòng)增加對(duì)血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。可進(jìn)行手及手腕部的運(yùn)動(dòng)（握拳、旋腕、手指運(yùn)動(dòng)）及抬臂運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)穿刺側(cè)上肢的血液循環(huán)。長(zhǎng)期臥床、偏癱患者應(yīng)做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在輸液及睡眠時(shí)避免壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動(dòng)緩慢。
4.1.2炎癥預(yù)防
4.1.2.1操作前，導(dǎo)管選擇，根據(jù)患者置管目的及血管情況選擇合適型號(hào)的導(dǎo)管。盡量選擇較細(xì)管腔而又不影響治療的導(dǎo)管。
4.1.2.2操作中，嚴(yán)格無菌操作，盡量一次置管成功，減少穿刺次數(shù)，動(dòng)作輕柔，減少對(duì)血管粘膜的刺激。牢固固定，并適當(dāng)按壓30min。當(dāng)天不宜大幅度活動(dòng)，可以局部按壓后再活動(dòng)。
4.1.2.3置管后第二天常規(guī)換藥一次，因穿刺處出血導(dǎo)致刺激局部組織，預(yù)防局部炎癥發(fā)生。以后改成常規(guī)換藥，如有滲出及時(shí)換藥。
4.1.2.4也可于穿刺點(diǎn)上方貼10×10增強(qiáng)型透明貼對(duì)預(yù)防靜脈炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢觀察指導(dǎo)患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓。有以下癥狀之一應(yīng)及時(shí)行血管B超檢查是否有血栓形成。
4.1.3.1觀察沿靜脈走向有無紅腫、疼痛等類似靜脈炎的癥狀。
4.1.3.2仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀。
4.1.3.3注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視。
4.1.3.4在出現(xiàn)以上三條癥狀，經(jīng)B超排除血栓，對(duì)癥處理三天后無效，再次復(fù)查B超，是否有血栓形成。
4.1.4動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)變化，如置管期間出現(xiàn)血小板升高，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑行相應(yīng)抗凝處理并監(jiān)測(cè)置管側(cè)上肢血管內(nèi)有無靜脈內(nèi)膜粗糙、血流緩慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的護(hù)理如果疑似血栓形成，應(yīng)立即進(jìn)行血管造影或多普勒超聲檢查，確診后，與血管外科聯(lián)系，可先不急于拔管，可利用PICC管將溶栓藥物直接作用于栓子處，邊溶栓邊拔管，溶栓期間要做好患者的護(hù)理工作。
4.2.1心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者交流，減輕其緊張恐懼心理，并講解深靜脈血栓發(fā)生的過程及溶栓治療的必要性、安全性以及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)治療心中有數(shù)，保持良好的心境，積極配合治療和護(hù)理。
4.2.2患肢的護(hù)理急性期患者絕對(duì)臥床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促進(jìn)血液回流，每日測(cè)量患肢、健肢同一水平臂圍，觀察對(duì)比患肢消腫情況，并觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，做好記錄及時(shí)判斷效果。
4.2.3嚴(yán)禁冷熱敷由于熱敷促進(jìn)組織代謝，同時(shí)增加動(dòng)脈血流，引起腫脹加重。增加氧耗量，對(duì)患者無益，冷敷會(huì)引起血管收縮，不利于解除疼痛和建立側(cè)肢循環(huán)（淺靜脈血栓者請(qǐng)示血管外科遵醫(yī)囑給予栓塞淺靜脈涂抹喜療妥霜約0.2cm，每天2-3次，每次10-15分鐘，以促進(jìn)喜療妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛腫脹的癥狀。）
4.2.4避免患肢輸液和靜脈注射（淺靜脈血栓PICC導(dǎo)管保留者，可請(qǐng)示醫(yī)生可否在PICC導(dǎo)管處輸液）。
4.2.5注意出血傾向，監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。
4.2.6預(yù)防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周內(nèi)最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要十分警惕肺栓塞的發(fā)生。脫落的栓子可隨靜脈回流入心臟而進(jìn)入肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以對(duì)血栓形成病人除了積極抗凝、溶栓等綜合治療外，急性期病人應(yīng)臥床1-2周，防止一切使靜脈壓增高的因素，避免栓子脫落。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如有病人突然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺，甚至休克，應(yīng)考慮肺栓塞發(fā)生。立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理5討論
PICC方法因具有安全、可靠、留置時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而得到在臨床日益廣泛的應(yīng)用，并取得顯著效果。腫瘤患者在應(yīng)用PICC置管化療時(shí)，由于腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，加之化療藥物和PICC直觀的影響，靜脈血栓發(fā)生率較高。置管及維護(hù)等各環(huán)節(jié)和過程中，護(hù)理上稍有不足就會(huì)造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通過本文，目的是為了減少PICC堵管的發(fā)生率以及血栓形成后要處理及時(shí)、護(hù)理得當(dāng)?shù)闹匾裕瑴p輕病人的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】下肢深靜脈血栓形成；觀察；護(hù)理；預(yù)防
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）12-0144-01
下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。如果不及時(shí)治療，將會(huì)導(dǎo)致程度不一的慢性深靜脈功能不全，輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發(fā)肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）而導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。患者長(zhǎng)期臥床、術(shù)中、術(shù)后及肢體固定等制動(dòng)狀態(tài)使靜脈血流滯緩，以及燒傷創(chuàng)傷及手術(shù)后引起的血液高凝狀態(tài)均容易引起DVT的發(fā)生。本文主要介紹了DVT護(hù)理方面的一些進(jìn)展及預(yù)防措施。
1 DVT的護(hù)理
1.1 一般護(hù)理：下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對(duì)臥床1-2周，取患肢抬高位，肢置高于心臟水平20-30CM同時(shí)膝關(guān)節(jié)微屈15°，患肢避免大幅度活動(dòng)，嚴(yán)禁冷熱敷及按摩，以防止血栓脫落造成其他部位的栓塞[1]。非急性期可室內(nèi)輕體力活動(dòng)。對(duì)于急性下肢DVT者，過去認(rèn)為需要絕對(duì)臥床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脫落而并發(fā)PE[2]。而近期相關(guān)研究認(rèn)為早期下床活動(dòng)并未增高PE發(fā)生率，相反使下肢的腫脹和疼痛程度明顯減輕，且多普勒造影顯示臥床休息者靜脈血栓明顯增大。對(duì)于急性下肢DVT是否應(yīng)鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)的問題，仍有待于進(jìn)一步研究。另在日常護(hù)理工作中，注意觀察患者體溫、脈搏、皮膚溫度及色澤的變化，注意有無股青腫及股白腫的發(fā)生，以及有無胸痛、咯血、呼吸困難、血壓下降或一過性升高等異常情況，警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生，每日測(cè)量并記錄雙腿膝上（10cm）及膝一欣10 cm）周徑，并相比較，了解溶栓治療的效果。若患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降，應(yīng)高度警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。出現(xiàn)上述癥狀，立即使患者平臥、囑患者放松并避免活動(dòng)，即予吸氧及通知醫(yī)生，配合搶救。
1.2 藥物治療的觀察護(hù)理：在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙跟、皮膚等
有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識(shí)模糊、偏癱失語等，并密切注意凝血機(jī)制，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)及處理。
1.3 出血的護(hù)理：出血是下肢DVT最常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率平均為8.3%，其中顱內(nèi)血腫和硬膜下血腫是最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥，發(fā)生率不超過1 %，平均為0. 9%[3]。護(hù)理上應(yīng)加強(qiáng)病房巡視，在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量和滴速。各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，防止機(jī)械性損傷。齒釀出血，可用冷水漱口。鼻出血，可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0. 1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對(duì)于穿刺點(diǎn)出血，于穿刺點(diǎn)上方約1 cm處壓迫止血，滲血量較大時(shí)，于壓迫止血后再在穿刺點(diǎn)處加1-2塊2cm X 2cm的明膠海綿加壓包扎，并加用沙袋壓迫[4]。
1.4 出院指導(dǎo)患者出院時(shí)仍處于恢復(fù)期，患肢可穿具有壓力治療作用專用彈力襪，進(jìn)行輔助治療，以改善靜脈內(nèi)淤血癥狀，并減輕患肢下垂后引起的水腫。有抽煙嗜好的患者應(yīng)當(dāng)戒煙，以防尼古丁刺激引起靜脈收縮，影響血液循環(huán)。出院后仍應(yīng)當(dāng)?shù)椭嬍常噙M(jìn)食富含纖維素的食物，以保持大便通暢。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)日常鍛煉，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，以促進(jìn)下肢靜脈回流，防止已經(jīng)再通的下肢深靜脈再次發(fā)生阻塞。
1.5 DVT的預(yù)防：對(duì)高危病人采取的預(yù)防措施及護(hù)理可以減少DVT的發(fā)生，降低死亡率.（1）臥床期間要定時(shí)更換，每1-2h/次，定時(shí)進(jìn)行下肢的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如膝、踩及趾關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)，護(hù)士要進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況[5]。（2）盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。（3）需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，如有及時(shí)通知醫(yī)生。CS）合理的飲食、戒煙及保持大便通暢.（4）高危病人（血液呈高凝狀態(tài)）可適當(dāng)服用活血化癖中藥或抗凝藥物。（5）勿使用過緊衣物，防止靜脈血栓形成。
2 小結(jié)
下肢深靜脈血栓形成是臨床較常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形將嚴(yán)重影響到病人的健康及預(yù)后，有時(shí)甚至威脅病人的生命，在日常的護(hù)理工作中，我們通過加強(qiáng)對(duì)高危病人的觀察、護(hù)理及傳達(dá)相關(guān)知識(shí)可預(yù)防 DVT的發(fā)生。因此護(hù)理上我們要積極預(yù)防，杜絕發(fā)生，如果發(fā)生則要予認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理，使患者盡早康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
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【關(guān)鍵詞】股骨頸骨折；血栓；預(yù)防
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.625文章編號(hào)：1004-7484（2013-10-6081-01
由于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)、骨折、老年人、靜脈回流受阻等原因易致下肢深靜脈血栓（VP，血液瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、吸煙、心血管疾病等都是引起VP的病因，研究發(fā)現(xiàn)未采取任何預(yù)防措施的骨折后病人靜脈血栓的發(fā)生率可高達(dá)58%[1]。
1資料與方法
1.1臨床資料將我院2010――2012年收治的30例股骨頸骨折手術(shù)病人作為臨床資料，其中男性19例，女性11例；患者的年齡在46-72歲，平均年齡61歲。
1.2方法患者入院后完善檢查，24例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例行開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后積極采取預(yù)防措施及各項(xiàng)護(hù)理，本組未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，全部治愈出院。
2預(yù)防措施及護(hù)理
2.1與休息將患者置于外展中立位，下肢抬高，促進(jìn)靜脈回流。衣著寬松，注意保暖，寒冷季節(jié)室溫宜在25℃[2]。
2.2飲食進(jìn)清淡少鹽，富含維生素，選擇高纖維素、高蛋白、低膽固醇、低糖食物，多飲水，每日飲水量2500ml，忌辛辣油膩食物，保持大便通暢，禁煙酒，因煙中尼古丁可使血管收縮，血流緩慢[3]。
2.3功能鍛煉術(shù)前牽引期間，指導(dǎo)患者平臥，抬高患肢，每天4-6次，每次30-40組，做遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)（踝屈伸，股四頭肌小腿肌肉的等長(zhǎng)收縮，并用雙肘關(guān)節(jié)及健肢屈膝挺腰撐床做抬臀運(yùn)動(dòng)；同時(shí)病人家屬應(yīng)每日給病人做下肢的按摩，重點(diǎn)是按摩下肢肌肉組織，按摩時(shí)應(yīng)從下至上循序進(jìn)行，每次重復(fù)按摩時(shí)都應(yīng)從小腿遠(yuǎn)端開始，這樣能加速下肢靜脈回流，加速血液流動(dòng)；麻醉清醒后即可指導(dǎo)患者開始功能鍛煉。通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以減少靜脈栓塞75%-77%[4]。
2.4心理護(hù)理患者因疼痛及功能障礙、擔(dān)心愈后、角色轉(zhuǎn)變、治療時(shí)間長(zhǎng)等原因可產(chǎn)生焦慮恐懼等情緒，我們應(yīng)多關(guān)心病人，耐心講解，介紹康復(fù)病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.5病情觀察加強(qiáng)巡視，密切觀察患者神智、生命體征及足動(dòng)脈搏動(dòng)、趾端皮膚顏色等下肢末梢血運(yùn)情況。
3治療
3.1物理治療術(shù)后第二天開始使用氣壓循環(huán)促進(jìn)靜脈回流。彈力襪借助專業(yè)的壓力梯度設(shè)計(jì)，由腳踝處逐漸向上遞減，通過收縮小腿肌肉對(duì)血管腔的加壓，促進(jìn)靜脈回流，防止下肢瘀血，在臨床應(yīng)用于預(yù)防VP的發(fā)生和發(fā)展效果顯著[5]。
3.2藥物治療術(shù)后8小時(shí)皮下注射低分子肝素鈉2500-5000U每天一次，連用七天，也可口服拜瑞妥，連續(xù)35天。
4小結(jié)
經(jīng)臨床研究證明術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉下肢靜脈血栓的發(fā)生率僅為1.49%[6]，因此我們應(yīng)加強(qiáng)病情觀察，實(shí)施功能鍛煉，積極采取預(yù)防措施，從而預(yù)防VP的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)術(shù)后;深靜脈血栓;預(yù)防及護(hù)理
深靜脈血栓形成是血液在深靜脈不正常地凝結(jié),阻塞管腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙,下肢深靜脈血栓是產(chǎn)科手術(shù)的常見并發(fā)癥之一。由于下肢深靜脈血栓可導(dǎo)致下肢功能障礙,栓子脫落可造成肺栓塞而危及患者生命。因此,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行積極預(yù)防尤為重要,近幾年來,已引起婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員的高度重視。
1 資料與方法
1.1 一般資料:2009年6月~2011年6月,我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓患者5例。發(fā)病時(shí)間在術(shù)后3~10 d,年齡32~39歲。術(shù)前合并妊娠高血壓綜合征2例,糖尿病1例,無并發(fā)癥2例。其首發(fā)癥狀為:不同程度的左下肢腫脹、疼痛、行走受限、患肢皮溫升高、低熱,除臨床癥狀外,彩色多普勒超聲檢查可確診。
1.2 方法:患者臥床休息,抬高患肢,主要為溶栓療法及抗凝療法。
1.3 結(jié)果:5例患者在治療10~20 d后,臨床癥狀明顯改善或消失,復(fù)查彩色多普勒超聲提示:下肢靜脈再通。
2 護(hù)理措施
2.1 心理護(hù)理:患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而心理壓力大,擔(dān)心不能及時(shí)治愈或影響生活質(zhì)量。護(hù)士應(yīng)耐心的開導(dǎo)患者,讓患者了解疾病發(fā)生的原因及治療過程,介紹成功病例,消除不良情緒,積極配合治療。
2.2 緩解疼痛:嚴(yán)格臥床休息,患肢抬高20~30 cm并制動(dòng),可促進(jìn)靜脈回流和降低靜脈壓,減輕疼痛與水腫。避免腘窩處墊枕,使髂內(nèi)靜脈呈松弛狀態(tài),有利于靜脈回流。疼痛劇烈的患者,可遵醫(yī)囑給予有效的止痛措施,如口服鎮(zhèn)痛藥。患肢保暖,切忌按摩和熱敷,以防栓子脫落。注意觀察患肢皮膚色澤、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。每天測(cè)量比較,并記錄患肢不同平面的周徑。
2.3 抗凝及溶栓時(shí)的護(hù)理:抗凝及溶栓期間,盡量減少靜脈穿刺次數(shù),選用靜脈留置針,止血帶不宜扎的過緊。尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用,持續(xù)用7~10 d,采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈用藥,穿刺成功后,抬高患肢,以利于靜脈回流。
2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理:滿足患者的生活需要,給予高熱量、高維生素、低脂清淡易消化飲食,多飲水,降低血液的黏稠度,多食蔬菜,水果,保持大便通暢。
2.5 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:密切觀察有無出血傾向,如鼻腔、牙齦有無異常出血,有無血尿、黑便及皮膚淤血、淤斑。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間。預(yù)防栓塞,急性期臥床10~14 d,床上活動(dòng)幅度不宜過大,禁止按摩患肢。觀察患者有無胸痛、呼吸困難等異常情況,提示肺栓塞,立即囑患者平臥,同時(shí)給予高濃度氧氣吸入,并報(bào)告醫(yī)生,配合搶救。
2.6 恢復(fù)期:鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),2周后可穿尺寸合適的彈力襪,保證下肢的血液循環(huán)。
3 預(yù)防
加強(qiáng)孕期宣教,做好孕產(chǎn)婦高危因素的評(píng)估工作,對(duì)高危因素的患者,如年齡大于35歲、經(jīng)產(chǎn)婦、合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重的經(jīng)脈曲張、血凝異常者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。
術(shù)中選用靜脈留置針,減少穿刺次數(shù),避免從下肢、特別是左下肢輸入高滲液體。術(shù)后保持合適的溫濕度,術(shù)后6 h內(nèi)為患者活動(dòng)足關(guān)節(jié),按摩、擠壓腓腸肌和比目魚肌,雙下肢交替做足背屈曲和踝部左右活動(dòng)。麻醉作用消失后,指導(dǎo)患者做足背屈曲和下肢屈曲運(yùn)動(dòng),抬高床尾有利于靜脈回流。2 h翻身一次,保持尿管通暢,拔除尿管后及時(shí)排尿,防止尿潴留。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床活動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。
嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色、溫度,有無腫脹、疼痛,詢問患者自覺癥狀,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
合理飲食,給予低脂,富含維生素的飲食,鼓勵(lì)患者多飲水,保證足夠的水分?jǐn)z入,保持大便通暢。
4 討論
剖宮產(chǎn)術(shù)后的下肢靜脈血栓形成,是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,原因是綜合性的。妊娠期血液處于高凝狀態(tài),妊娠增大的子宮壓迫下腔靜脈和盆腔靜脈。手術(shù)刺激、組織損傷致血液中促凝血物質(zhì)增多。術(shù)中、術(shù)后大量應(yīng)用止血藥,改變血凝狀態(tài)。術(shù)前禁食,產(chǎn)程中產(chǎn)婦大量出汗,術(shù)后出血,液體相對(duì)不足,引起脫水,血液濃縮。術(shù)后患者臥床,下肢活動(dòng)少,血流緩慢,易形成血栓。下肢受涼,引起靜脈收縮,增加深靜脈血栓的形成。此外,妊娠合并糖尿病、妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重的下肢靜脈曲張、血凝異常者風(fēng)險(xiǎn)大[1-3]。因此,對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行積極的評(píng)估和采取預(yù)防措施,可有效的預(yù)防和避免下肢靜脈血栓的形成。
5 參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】骨科手術(shù);下肢深靜脈血栓;預(yù)防;護(hù)理
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術(shù)后較常見的四肢血管疾病,近年來發(fā)病率逐年增加。我科2008~2009年對(duì)38例骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓患者給予精心護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組38例患者,其中男23例,女15例,年齡46~85歲;其中股骨頭壞死17例,股骨頸骨折21例。DVT的診斷:局部疼痛不適,腓腸肌、大腿肌肉壓痛。嚴(yán)重患者患肢腫脹,皮膚發(fā)亮,經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。
1.2 治療方法 本組病例診斷明確后即讓患者臥床休息,抬高患肢,并絕對(duì)制動(dòng)(防止深靜脈血栓脫落引起肺栓塞),同時(shí)給予低分子右旋糖酐及尿激酶靜脈滴注,口服阿司匹林和雙嘧達(dá)莫等,3~4周后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉[1]。
2 結(jié)果
本組38例患者經(jīng)綜合治療后患肢腫脹逐漸消退,患肢功能恢復(fù)良好。未出現(xiàn)肺栓塞、下肢軟組織壞死、腦栓塞等并發(fā)癥。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理 做好入院宣教,向患者及家屬講解DVT發(fā)生的原因、常見癥狀,告知患者如有不適,及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員;戒煙,給予高蛋白、低脂富含維生素、避免高膽固醇飲食,多飲水,保持大便通暢;向患者講解臥床期間活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者掌握正確方法;向患者講解術(shù)前注意事項(xiàng)、鍛煉的目的、方法,使患者主動(dòng)配合治療[1]。
3.2 心理護(hù)理 患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后,且長(zhǎng)期臥床,接觸的人少,講話的機(jī)會(huì)少,護(hù)士要主動(dòng)與患者交談,態(tài)度誠(chéng)懇,運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識(shí),與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。對(duì)患者提出的問題要耐心解答,滿足患者的需要。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí),動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快,以增加患者的信賴,帶給患者心理安慰。
3.3 術(shù)后護(hù)理 避免患側(cè)臥位,防止患肢靜脈受壓,給予被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及肌肉擠壓運(yùn)動(dòng),促進(jìn)下肢靜脈回流;麻醉消失后,指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈及股四頭肌舒縮活動(dòng),護(hù)士應(yīng)耐心向患者解釋活動(dòng)的目的,深靜脈血栓的危害性,取得患者的配合;保持傷口引流管通暢,防止扭曲、打折,定時(shí)擠壓引流管,保持引流管通暢,以免血塊堵塞[2]。防止髖部出血、腫脹,減少局部壓迫。
3.4 溶栓治療的護(hù)理 配合醫(yī)生做好血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間等檢查;觀察術(shù)區(qū)刀口有無出血及滲血,引流液的色、質(zhì)、量,如果短時(shí)間引流液為鮮紅色,且速度快,則提示術(shù)區(qū)有出血可能;觀察有無黑便,咖啡樣或血性嘔吐物,注意消化道出血的發(fā)生,防止應(yīng)激性潰瘍;觀察患者的意識(shí)、瞳孔反應(yīng)、有無嘔吐,防止顱內(nèi)出血;觀察呼吸情況,防止肺栓塞的發(fā)生。
3.5 DVT的觀察 DVT的臨床表現(xiàn)為下肢持續(xù)腫脹、疼痛、皮溫升高、皮膚顏色紫紺,腓腸肌壓痛;繼發(fā)肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)突發(fā)胸悶、呼吸困難、口唇紫紺等[3]。嚴(yán)密觀察患肢的腫脹程度、溫度、膚色、動(dòng)脈搏動(dòng)及患者的感覺,如發(fā)現(xiàn)血栓形成跡象應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通,多聽聽患者的主訴,當(dāng)發(fā)生DVT后,將患肢制動(dòng)并平放于床上,囑患者勿按摩、加熱,不能隨意搬動(dòng)患肢,以防栓子脫落,導(dǎo)致肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。
3.6 DVT的護(hù)理 一旦發(fā)生DVT,應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行抗凝、溶栓等治療,嚴(yán)格臥床休息,抬高患肢,暫停患肢功能鍛煉,保持大便通暢,防止因活動(dòng)過度和用力大便引起靜脈壓增高使栓子脫落并發(fā)肺栓塞;鼓勵(lì)患者深呼吸,多咳嗽;注意觀察皮膚黏膜有無自發(fā)性出血。如突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、青紫、心跳過速,兩肺有哮喘音,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y,則提示肺栓塞,一旦出現(xiàn)肺栓塞應(yīng)立即給氧,氣管插管或切開,大劑量抗凝、溶栓治療[4]。
3.7 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈被動(dòng)活動(dòng),同時(shí)指導(dǎo)深呼吸、上肢外展、擴(kuò)胸,增加心肺功能,增強(qiáng)體力;術(shù)后第2天,從疼痛感覺最小的患肢股四頭肌開始鍛煉,作等長(zhǎng)收縮,3次/d,每次20 min;術(shù)后3~5 d,患肢行直腿提高練習(xí),患者收腹、收臀、直腿提高,增加靜脈回流,防止股四頭肌萎縮,逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,持續(xù)2周;術(shù)后4~5 d即可坐起,5~7 d可用助行器下地練習(xí)站立行走,2次/d,每次20 min[5]。
總之,護(hù)理人員應(yīng)熟悉DVT的發(fā)生機(jī)制、高危因素及臨床表現(xiàn),通過對(duì)高危患者的術(shù)前評(píng)估,術(shù)后密切觀察,做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療,降低骨科術(shù)后DVT的發(fā)生。
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[關(guān)鍵詞] 髖關(guān)節(jié)置換； 下肢深靜脈血栓形成； 預(yù)防及護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R322.7+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-11-030-01
下肢深靜脈血栓形成(DVT)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)內(nèi)最新研究報(bào)道，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達(dá)47％[1]。因此，對(duì)圍手術(shù)期存在高危因素的患者采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療顯得非常重要。我院自2008年6月-2010年5月對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展了DVT的預(yù)防，取得了良好的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 臨床資料 2008年6月-2010年5月共進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)98例，術(shù)后并發(fā)DVT1例，男性，67歲，有糖尿病史，在術(shù)后第6天出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛，經(jīng)B超檢查確診為DVT，給予抬高患肢并制動(dòng)，抗凝溶栓治療后痊愈出院，出院后隨訪8個(gè)月，未見后遺癥。
2 預(yù)防及護(hù)理
2.1 明確原因,加強(qiáng)預(yù)防 導(dǎo)致靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)。本例患者屬高齡，合并多器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，且有糖尿病史，血液處于高凝狀態(tài)。同時(shí)術(shù)前因髖關(guān)節(jié)的病損，下肢活動(dòng)減少；術(shù)后切口疼痛，麻醉反應(yīng)等使下肢活動(dòng)明顯減少，以上因素均使下肢血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。此外，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)，過度旋轉(zhuǎn)和牽拉患肢及骨水泥聚合產(chǎn)熱的損傷，都使鄰近血管受到間接損傷的概率增加。針對(duì)上述發(fā)病原因，我們從以下幾個(gè)方面進(jìn)行預(yù)防。
2.1.1 術(shù)前評(píng)估 做好高危人群宣教高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴(yán)重外傷史的患者術(shù)后易發(fā)生DVT[2]。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病史并行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等測(cè)定。對(duì)高危人群，術(shù)前DVT的預(yù)防措施有：1)講解術(shù)后易發(fā)生DVT的原因及后果，以引起患者的重視，主動(dòng)配合治療和護(hù)理；2)引導(dǎo)吸煙者戒煙，飲食上多食清淡易消化的新鮮蔬菜、水果等粗纖維膳食,保持大便通暢,避免高脂飲食；3)講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者掌握正確的方法，如用力行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈收縮小腿肌肉，用力伸膝以及收縮股四頭肌，伸屈髖膝，被動(dòng)按摩等；4)不要穿腹帶等束身衣褲,以防止血流不暢,宜穿彈力襪,避免血管擴(kuò)張；5)多飲水、少飲酒,以稀釋血液。
2.1.2 保持引流通暢 減少局部壓迫人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)放置引流管，引流管于術(shù)后24-48h拔除。若引流不暢易致局部血腫，不僅增加了感染機(jī)會(huì)，也使血腫周圍血管受壓，血流緩慢。引起引流不暢的原因主要有：連接引流的延長(zhǎng)管過長(zhǎng)或扭曲；引流管受肢體壓迫或折疊；血塊堵塞；引流袋過滿致負(fù)壓吸引效果降低；負(fù)壓引流袋漏氣失去吸引作用；翻身時(shí)引流管滑脫等。因此，必須定時(shí)擠壓引流管，觀察引流情況，保持通暢有效。引流量少而患者訴疼痛時(shí)，考慮引流不暢，須及時(shí)查找原因。引流液過多時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換引流袋以保證引流效果。負(fù)壓引流袋應(yīng)低于傷口位置。
2.1.3 早期積極活動(dòng) 促進(jìn)靜脈回流腿部肌肉存在許多靜脈竇，這些靜脈內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時(shí)這種情況更為突出，易發(fā)生DVT。術(shù)后抬高患肢，定時(shí)更換，早期進(jìn)行患肢肌肉收縮，有利于靜脈回流。方法包括主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、被動(dòng)肌肉按摩、關(guān)節(jié)伸屈以及關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)，使用彈力繃帶及翻身等，護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同個(gè)體制定活動(dòng)計(jì)劃，指導(dǎo)并督促實(shí)施。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期活動(dòng)計(jì)劃為：1)術(shù)后下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，10次/h，并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩；2)每2-4小時(shí)協(xié)助翻身一次，翻身時(shí)避免患肢內(nèi)收、外旋；3)術(shù)后2d-2周主動(dòng)行股四頭肌及小腿肌肉收縮活動(dòng)100次/h。根據(jù)病情，可抬高床頭2-3次/h，每次不超過30min以防髖關(guān)節(jié)疲勞。同時(shí)行髖關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，逐漸由被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)避免屈髖大于90°。
2.1.4 經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴 經(jīng)絡(luò)點(diǎn)穴是以祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)理論為依據(jù)，雙手在患者體表經(jīng)絡(luò)穴位上運(yùn)用一定的手法，通過調(diào)整機(jī)體內(nèi)氣血的運(yùn)行，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，扶正祛邪，平衡陰陽，促使發(fā)生障礙的肢體功能活動(dòng)恢復(fù)正常，從而維持臟腑器官的正常生理作用，達(dá)到治療疾病，恢復(fù)健康的一種治療方法。常用的手法有：爪切法、點(diǎn)打法、循按法、推法、拿捏法等。常用的穴位有：梁丘、犢鼻、足三里、上巨虛、下巨虛、豐隆、解溪、三陰交、血海、陰陵、陽陵、太白等。
2.2 下肢血液回流的觀察 治療DVT的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的高危期是術(shù)后24h[3]。小腿DVT的癥狀和體征往往不明顯，肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況，術(shù)后須嚴(yán)密觀察。術(shù)后傷口周圍輕度腫脹是正常現(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。本例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛，經(jīng)B超檢查確診為DVT。因此，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察，對(duì)比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，必要時(shí)測(cè)量下肢同一平面的周徑，如有異常及時(shí)匯報(bào)。
2.3 預(yù)防性抗凝治療的護(hù)理 我院采用術(shù)后給予低分子肝素鈣0.4ml皮下注射，1-2次/d，持續(xù)7d的方法預(yù)防術(shù)后DVT。低分子肝素鈣在抑制血栓形成的同時(shí)很少影響凝血功能[4]。因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)損傷大，術(shù)后一般用抗凝劑而不用止血?jiǎng)市g(shù)后24小時(shí)應(yīng)密切觀察生命體征和傷口引流情況，按醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)及凝血酶原時(shí)間測(cè)定。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的原因是多方面的，分析本例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者，除有糖尿病史外，因怕疼痛而拒絕主動(dòng)活動(dòng)，因此，必須加強(qiáng)對(duì)高危患者的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后觀察及護(hù)理，才能幫助醫(yī)生有效地降低DVT的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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[2] 段志泉,張強(qiáng).實(shí)用血管外科[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1999:546-548.
