時間：2023-06-01 08:53:15
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇循證醫(yī)學(xué)綜述，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1循證醫(yī)學(xué)的概念、核心思想及其與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別
1.1概念循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)師診治病人應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何醫(yī)療決策必須建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。
1.2核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心是應(yīng)用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對病人的病情及其醫(yī)療做出評價時，要充分利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個人的經(jīng)驗和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。
1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時既重視已有的個人臨床經(jīng)驗，同時又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。
2醫(yī)學(xué)圖書館員在EBM中的作用
2.1指導(dǎo)醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻(xiàn)信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進(jìn)服務(wù)方式，變被動為主動，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻(xiàn)信息保障中心。
2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫：三是重要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；四是其他有關(guān)EBM的專著指南等，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)重視對上述資源的開發(fā)，使之在臨床實踐中充分發(fā)揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報服務(wù)工作如今不少國家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學(xué)圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關(guān)病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關(guān)的會議及其他活動，在參加病房巡查和平常的討論會上，所獲得的醫(yī)學(xué)知識及相關(guān)信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報服務(wù)幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。
3循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識應(yīng)率先學(xué)習(xí)EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識，參加EBM的各項培訓(xùn)和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應(yīng)及時提供最新EBM培訓(xùn)班信息。
3.2具備良好的專業(yè)知識在電子時代，醫(yī)學(xué)圖書館員需要具備的專業(yè)知識如下：一是醫(yī)學(xué)知識，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)知識；二是圖書館學(xué)、情報學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識；四是醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識；五是信息技術(shù)知識。
3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動循證醫(yī)學(xué)實踐，圖書館應(yīng)舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法及其他相關(guān)信息檢索技術(shù)的培訓(xùn)班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識和科研素質(zhì)。
3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務(wù)重點不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務(wù)。
3.5參與文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述或薈萃分析實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)的技術(shù)依據(jù)是隨機(jī)對照試驗(RCT)和對其進(jìn)行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析，收集所有相關(guān)的RCT文獻(xiàn)，是薈萃分析最基本的步驟，醫(yī)學(xué)圖書館員可以與統(tǒng)計學(xué)專家、流行病學(xué)專家、醫(yī)學(xué)專家共同完成這些工作，編寫出高質(zhì)量的系統(tǒng)綜述或薈萃分析文獻(xiàn)。
［摘 要］ 從針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價的重要意義、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價面臨的問題及對策、開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價的可行性四個方面為針灸工作者簡介了系統(tǒng)評價的概念、大概方法以及對臨床的指導(dǎo)意義。
［主題詞］ 中醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)；針灸學(xué)
SystematicalValuationandLiteratureofAcupunctureandMoxibustionWuBin
，HeJing，LiNing，etal（DepartmentofAcupunctureandMoxibustion，
TheFirstHospitalofHuaxiMedicalUniversity，Chengdu610041，
China）［Abstract］
Conceptionandroughmethodsandclinicaldirectingsignificanceofsystemat
icvaluationareintroducedbrieflytoworkersofacupunctureandmoxibustion
fromthefollowingfouraspects，
connectionanddifferenceofacupunctureandmoxibustionliteraturereviewa
ndsystematicalvaluation，
importantsignificanceofsystematicalvaluationofacupunctureandmoxibus
tionliterature，problemsandcounter
measurefacedbysystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionliter
ature，
feasibilityofsystematicallyvaluatingacupunctureandmoxibustionlitera
ture．
［Keywords］ MedPharmacolLiteratureTCM；AcupMoxScience
系統(tǒng)評價是建立在臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的研究方法。20世紀(jì)70年代以來，發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)界越來越重視這一項工作在臨床醫(yī)學(xué)科研中的作用。系統(tǒng)評價是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對某個問題的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但主要是對某一課題或項目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機(jī)對照試驗（RCT，RandomizedControlledTrial），采用系統(tǒng)方法，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)和定性分析，以較全面準(zhǔn)確地掌握該項研究的現(xiàn)狀、臨床療效的真實性程度及其可應(yīng)用性并準(zhǔn)確地作出結(jié)論（有效、無效、進(jìn)一步研究）。系統(tǒng)評價的成果正作為許多發(fā)達(dá)國家衛(wèi)生決策的依據(jù)，影響著這些國家的醫(yī)療實踐、衛(wèi)生決策、醫(yī)療保險、醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療科研和新藥開發(fā)，在臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展中正發(fā)揮著越來越大的作用。在國內(nèi)，中醫(yī)針灸臨床研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價還處于空白狀態(tài)，但隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，已有研究者開始做中醫(yī)針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價工作。
1 針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別
針灸文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評價的研究對象都是文獻(xiàn)，都是在閱讀和分析大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，對某個研究問題在某一研究時期內(nèi)的研究狀況進(jìn)行綜合、歸納后所寫的文章。但它們在以下方面有所不同。①在原始資料的收集方面，文獻(xiàn)綜述偏重于全面，無論是隨機(jī)對照或非隨機(jī)對照試驗以及個案、經(jīng)驗介紹，只要涉及所觀察的問題，都納入到研究對象中，極少考慮文章所反映的研究質(zhì)量。而系統(tǒng)評價是在對某一課題或項目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估后，對多個隨機(jī)對照試驗（RCTs）進(jìn)行研究。②在分析方面，文獻(xiàn)綜述沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù)而是憑綜述者的主觀判斷。而系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)方法，如Meta分析，綜合原始研究報告的數(shù)據(jù)并定性分析。③當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同的幾個研究具有不同結(jié)果時，文獻(xiàn)綜述者往往主觀加以選擇或摒棄，或無所適從，或羅列不同的結(jié)論。而系統(tǒng)評價者對不同研究結(jié)果應(yīng)用特定的統(tǒng)計方法定量地進(jìn)行Meta分析，較準(zhǔn)確地作出結(jié)論。可見，雖然文獻(xiàn)綜述和系統(tǒng)評價所包含的信息量都很大，對于許多臨床醫(yī)生，不用耗費大量精力，在不同的信息載體上去翻閱浩瀚的資料，可依賴它獲取信息，但是，系統(tǒng)評價比描述性綜述具有更科學(xué)的內(nèi)核，其可信度更高。
2 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價的重要意義
針灸療法對很多疾病臨床療效確切，但由于在臨床研究上對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，缺乏高質(zhì)量的臨床研究依據(jù)，所以未被世界充分承認(rèn)和利用，甚至未被國內(nèi)的西醫(yī)工作者普遍承認(rèn)和利用，導(dǎo)致目前針灸治療的病種越來越局限。隨著循證醫(yī)學(xué)觀念的滲入，人們會更加信賴有科學(xué)依據(jù)的結(jié)論。文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價是建立在全面、系統(tǒng)的對文獻(xiàn)研究質(zhì)量評價基礎(chǔ)上，其結(jié)論證據(jù)性最強(qiáng)。開展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價對針灸學(xué)的發(fā)展是一個挑戰(zhàn)，也是一個極好的機(jī)遇。開展針灸文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價有以下意義：①全面了解針灸臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題，對研究質(zhì)量的總體水平作出評估。②為進(jìn)一步開展針灸臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見。③對針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導(dǎo)臨床治療決策。④有利于針灸醫(yī)學(xué)與國際接軌，促進(jìn)針灸醫(yī)學(xué)走向世界。
3 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價面臨的問題及對策
循證醫(yī)學(xué)／系統(tǒng)評價的關(guān)鍵在于“證據(jù)”的真實可靠程度及“證據(jù)”的重要性。如果用于系統(tǒng)性評述的原始材料―――已發(fā)表和未發(fā)表的研究論文質(zhì)量較差，證據(jù)的可靠程度較低，則系統(tǒng)性評述的結(jié)果將會產(chǎn)生很大的偏倚，甚至得出錯誤的結(jié)論，使循證醫(yī)學(xué)成為“無米之炊”。針灸研究的論文，包括在全國有較大影響的針灸學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表的論文，普遍存在采用嚴(yán)格的隨機(jī)對照臨床試驗（RCT）方法進(jìn)行的臨床研究論文所占比例很少的問題。1990年，荷蘭作者Riet等對從1963～1989年的有關(guān)針刺治療慢性疼痛的文獻(xiàn)進(jìn)行了Meta分析，未能從英文版中醫(yī)雜志找到適合分析的文章，因為該雜志關(guān)于這方面的論文均為病例組報告。因此，進(jìn)行針灸的系統(tǒng)評價研究，在強(qiáng)調(diào)科研人員科學(xué)道德的同時，還要在臨床科研人員，包括針灸雜志的編輯人員中開展循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)方法的培訓(xùn)，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，以提高針灸研究論文的質(zhì)量和水平。在有條件的單位，對一些針灸常見病、疑難病進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗。
4 開展針灸文獻(xiàn)系統(tǒng)評價的可行性
華西醫(yī)科大學(xué)吳濱等對《中國針灸》、《上海針灸雜志》、《針灸臨床雜志》、《針刺研究》這四種國內(nèi)最主要的針灸雜志進(jìn)行手檢發(fā)現(xiàn)，近5年來，隨著世界衛(wèi)生組織西太區(qū)辦事處組織專家制定的《針灸臨床研究指南》的宣傳推廣，針灸臨床研究的質(zhì)量已明顯提高，RCTs的比例也逐漸提高。特別是針灸治療療效較好的一些疑難病，如中風(fēng)，有相當(dāng)多的文章質(zhì)量很高。一些科研條件較好、人員素質(zhì)較高的醫(yī)學(xué)院校也開始對針灸臨床的常見病開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗。這為系統(tǒng)評價提供了有利的條件。另外，我國在衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)下，于1997年8月在華西醫(yī)科大學(xué)開始籌建循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心，于1999年3月被國際Cochrane中心正式批準(zhǔn)，中國循證醫(yī)學(xué)／Cochrane中心成為世界上第13個中心。這也為循證醫(yī)學(xué)知識和臨床流行病學(xué)知識的普及，提高針灸研究人員的科研素質(zhì)，創(chuàng)造了有利條件。
“循證醫(yī)學(xué)”從文字的表述上可以認(rèn)為指的是“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)”。圍繞著什么是“證據(jù)”?如何獲取“證據(jù)”?如何利用“證據(jù)”?“證據(jù)”的價值是什么?這是循證醫(yī)學(xué)討論的焦點。
(1)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)學(xué)的實踐和診療、醫(yī)護(hù)決策必須建立在醫(yī)生個人的優(yōu)良臨床知識、經(jīng)驗、技能與從系統(tǒng)研究中獲取的最佳的臨床證據(jù)的完善結(jié)合基礎(chǔ)上[3]。從系統(tǒng)研究中所獲取的證據(jù),也稱之為“外部證據(jù)”(Externalevidence)。個體的診療知識、經(jīng)驗與技能來源于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)實踐,同時必須在不斷地學(xué)習(xí)和利用外部證據(jù)時得到充實與更新。從這一角度看,實施循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)護(hù)人員終身自我學(xué)習(xí)的過程。為了改善對病人的診療結(jié)果,兩者缺一不可。不從系統(tǒng)研究中獲取最佳外部證據(jù),診療水平無法提高,舊的、無用甚至有害的診療方法無以摒棄,新的、有益的診療方法無以應(yīng)用;沒有以個人的診療知識、經(jīng)驗為基礎(chǔ),易為外部證據(jù)所左右,因為即使是最佳的外部證據(jù),也不一定適合某一具體病人。循證醫(yī)學(xué)是“科學(xué)治病”(臨床決策科學(xué)化)的醫(yī)療模式。
(2)系統(tǒng)研究包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,但更主要指的是臨床上有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后、康復(fù)、預(yù)防措施以及衛(wèi)生資源利用等方面的研究。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展上述的研究,以使研究結(jié)論建立在具有充分說服力的證據(jù)基礎(chǔ)上,從而使研究成果具有可應(yīng)用價值。對于防治措施的效果的評價,從隨機(jī)對照臨床試驗中所獲取的證據(jù)被認(rèn)為其真實性和可靠性最強(qiáng),而來自應(yīng)用Meta分析對多個隨機(jī)對照試驗的綜合結(jié)論對比于單個的隨機(jī)對照試驗具有更強(qiáng)的說服力。下述關(guān)于證據(jù)的真實性級別的評定在國際普遍被采納*。證據(jù)級別的評定(其真實性依次減弱):Ⅰ級,證據(jù)來源于所有相關(guān)的隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)綜述。Ⅱ級,證據(jù)來源中至少有一個試驗應(yīng)用了正確的隨機(jī)對照設(shè)計。Ⅲ_1級,證據(jù)來源于設(shè)計良好的對照試驗,但未用隨機(jī)方法。Ⅲ_2級,證據(jù)來源于設(shè)計良好的隊列研究或病例—對照研究,尤以多個中心或多研究組的為佳。Ⅲ_3級,證據(jù)來源于多個時間序列,或有干預(yù)或無干預(yù)措施;無對照組但效果顯著的試驗亦包括在此級中(如1940年青霉素治療的結(jié)果)。Ⅳ級,有威望的專家基于臨床經(jīng)驗的描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的意見。當(dāng)然,并不是所有的臨床研究課題都必須是應(yīng)用隨機(jī)對照試驗,應(yīng)針對不同的研究目的選擇合適的、可應(yīng)用的設(shè)計。例如,評價診斷方法的價值,通常應(yīng)用的是橫斷面研究(Cross_sectionalstudy)。
(3)臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床研究以人的整體作為對象,而不是人體的局部,更不是動物[1]。基于這一觀點,循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為從臨床試驗中獲取的證據(jù)必須具有重要的臨床意義。應(yīng)將病死率、致殘率、生存期以及心腦血管系統(tǒng)的重要臨件如急性心肌梗塞、腦卒中、猝死、心衰加重等作為主要的結(jié)局指標(biāo)(Primaryoutcome),并十分重視對病人主觀感受、功能狀態(tài)、生存質(zhì)量(Qualityoflife)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析(Economicanalysis)的評價,而單純的生物學(xué)指標(biāo)包括實驗室理化檢測和體征發(fā)現(xiàn)諸如血脂、血糖、血壓升高等被視為次要指標(biāo)(Secondaryoutcome)或替代指標(biāo)(Surrogateoutcome)。次要指標(biāo)只有在被證實與真正重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性、并確定是由于治療所帶來的結(jié)果時才具有意義[1,5,6]。實踐循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)這一理論,對推動社會—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的建立具有積極的意義。
(4)循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)診療效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的統(tǒng)一。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人英國流行病學(xué)家ArchieCochrane正是因其1972年發(fā)表論著“療效與效益:健康服務(wù)中的隨機(jī)反映”[4]而聞名的。自該文首次提出關(guān)于在健康服務(wù)中如何才能達(dá)到既有效果、又有效益的命題以來,對臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了持久的、廣泛的革命性影響[7~10]。Cochrane在該文及隨后的著作中,強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對照試驗的重要性,提倡開展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述(Systematicreview),指出系統(tǒng)性綜述在臨床研究結(jié)論和衛(wèi)生健康服務(wù)的結(jié)果這兩者間的連接中所占有的關(guān)鍵作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有關(guān)孕婦和新生兒的醫(yī)療保健的隨機(jī)對照試驗系統(tǒng)性綜述是“在隨機(jī)試驗研究的歷史上和衛(wèi)生健康服務(wù)評估中一個真正的里程碑”,并且建議其他專業(yè)也應(yīng)遵照這樣的做法[1]。Cochrane主張,這些有用的資源應(yīng)該合理地被應(yīng)用于衛(wèi)生健康的服務(wù)中,擔(dān)心這些資源不能為那些需要用它來進(jìn)行決策的人們所利用,并猛烈抨擊質(zhì)量低劣的研究和過時的研究對健康服務(wù)決策帶來的危害。20世紀(jì)80年代以后,Cochrane的主張得到了廣泛的認(rèn)同,并推動著世界范圍內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)的許多重大變革,多中心的隨機(jī)對照臨床試驗得到普遍重視。國際性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析合作網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)形成[9,10,12];不少心腦血管疾病、腫瘤的防治方法得到重新評價,建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上的新的研究結(jié)論正在被應(yīng)用于臨床實踐,改善了患病人群的預(yù)后[13~15]。獲取最佳的外部證據(jù),并與個人診療經(jīng)驗相結(jié)合,其最終目的在于合理地利用衛(wèi)生資源,改善病人的診療結(jié)果,取得療效與效益的統(tǒng)一。
2循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系
循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)是關(guān)系十分密切的姊妹學(xué)科。臨床流行病學(xué)一詞的提出始于20世紀(jì)30年代,至80年代初期,臨床流行病學(xué)發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。臨床流行病學(xué)方法確立了以群體為研究對象的原則,以期全面、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地獲取臨床研究中的信息,并應(yīng)用概率論和嚴(yán)格的邏輯推斷,以定量與定性相結(jié)合推導(dǎo)研究結(jié)論,使研究結(jié)論建立在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)基礎(chǔ)之上。臨床流行病學(xué)強(qiáng)調(diào)在回答臨床問題的科學(xué)研究中,應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計、合理解釋研究結(jié)論,應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策,同時也十分重視臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的批評性鑒定(Criticalappraisal)能力的培養(yǎng)。這些原則與方法都為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。我們在談及循證醫(yī)學(xué)的時候,往往無法離開臨床流行病學(xué)。循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的關(guān)系可用圖1表示。3中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的基本特點眾所周知,中醫(yī)藥學(xué)具有悠久的歷史,其防病治病方法和理論在長期的臨床實踐和研究中得到了不斷的發(fā)展。筆者認(rèn)為,中醫(yī)藥臨床研究的基本特點似可從下述幾方面加以概括:
(1)在臨床實踐中提出并檢驗假說是中醫(yī)藥學(xué)臨床研究的重要模式。對于假說的檢驗,以至于理論的產(chǎn)生、方法的形成都主要通過在人體身上的醫(yī)療實踐而完成。因此,臨床實踐在整個中醫(yī)藥學(xué)理論體系和治療方法的構(gòu)建和發(fā)展中具有不可估量的價值。這一點與西醫(yī)學(xué)從動物實驗—臨床研究的過程有著顯著的差異。直接的臨床研究結(jié)論避免了結(jié)論外推過程中從動物到人的種屬差異,但同時由于研究因素不似實驗研究中易于控制而可能增加人為的誤差,也由于醫(yī)學(xué)倫理的原因,有些從臨床觀察中提出的假說無法通過臨床研究加以驗證。由于臨床研究的復(fù)雜性,科學(xué)的研究方法對中醫(yī)學(xué)的臨床研究和中醫(yī)的學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。
(2)中醫(yī)藥的臨床研究以疾病防治與養(yǎng)生保健的方法、理論為重要內(nèi)容。“辨證論治”集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥學(xué)對人體生理、病理規(guī)律的認(rèn)識和臨床治療水平,是有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療體系的一大特色和優(yōu)勢。“辨證”是論治的前提。“證候”是疾病(泛指非健康,不是單指西醫(yī)學(xué)中的“疾病”單元)過程中某一階段(時點)機(jī)體對內(nèi)外致病因素作出的綜合反映,在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機(jī)組合,是從整體觀出發(fā)對疾病內(nèi)在變化的概括。抓住“證候”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)開展臨床研究,有可能帶動臨床其他領(lǐng)域的進(jìn)展,并推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展。然而,由于證候的判斷(辨證)乃以癥狀、舌象、脈象等一系列軟指標(biāo)或定性指標(biāo)為依據(jù),并很大程度上還有賴研究者的個人經(jīng)驗。因此,證候研究的客觀性成了亟待解決的難題。這一難題的解決仍有待于科學(xué)方法學(xué)的應(yīng)用。
(3)中醫(yī)藥臨床實踐,歷來重視人的稟賦、體質(zhì)、心理活動(七情)以及社會環(huán)境、自然環(huán)境對健康與疾病的影響。中醫(yī)臨床不僅是以“病”為研究對象,更重要的是以患病的“人”作為對象,這就決定了“個體化治療”成為中醫(yī)學(xué)的重要醫(yī)療模式,同時也決定了中醫(yī)對人的健康與疾病的認(rèn)識規(guī)律,臨床治療學(xué)(例如,多種治療方法的綜合,復(fù)方的應(yīng)用)等具有多維的性質(zhì)和豐富的內(nèi)容。因而對于人體的健康與疾病的衡量、治療反應(yīng)的評價上不應(yīng)僅限定于生物學(xué)發(fā)病機(jī)理微觀指標(biāo)的改變,更應(yīng)重視其自身整體功能的調(diào)節(jié)及對于環(huán)境(自然、社會)的適應(yīng)能力。這些方面,反映了中醫(yī)藥臨床研究的難度與復(fù)雜性;另一方面,也向現(xiàn)有的臨床科研方法學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。
(4)中醫(yī)藥學(xué)的傳統(tǒng)研究方法對中醫(yī)藥理論體系和診療體系的形成和發(fā)展發(fā)揮了極其重要的作用。傳統(tǒng)的研究方法內(nèi)容極其豐富,既有哲學(xué)方法,如歸納、演繹、推理判斷、概念化等,也有一般的科學(xué)方法,如觀察法、比較法、類比法、分類法、調(diào)查法、試錯法等,也有自身獨特方法。其中的許多方法也是現(xiàn)代科學(xué)方法論的雛形或者是其重要組成部分。可以說,中醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展正是中醫(yī)學(xué)獨具特色的思維模式和研究方法相結(jié)合的過程。然而我們也必須看到,由于長期的封建統(tǒng)治,束縛了生產(chǎn)力和科學(xué)技術(shù),許多已經(jīng)萌芽或初步形成的方法沒有得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。總的來說,中醫(yī)藥傳統(tǒng)科研方法著重于宏觀性、整體性和直觀性,因而形成了宏觀描述較多而精確量化較少、綜合推理較多而具體分析較少、直觀觀察較多而實驗研究較少的特點。“三多”是其優(yōu)勢;而“三少”卻是劣勢,它在一定程度上阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。正確地應(yīng)用現(xiàn)代科研方法學(xué),合理地繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)研究方法,促進(jìn)兩者的有機(jī)結(jié)合,將對發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的固有優(yōu)勢有十分重要的價值。
4循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)
循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)分別形成、發(fā)展于不同年代,并且有各自不同的哲學(xué)基礎(chǔ)、思維方式和方法。它們之間是否互相沖突?抑或互有聯(lián)系,或可相互為用和結(jié)合?循證醫(yī)學(xué)的方法能否應(yīng)用于中醫(yī)學(xué)臨床實踐和科學(xué)研究?這是值得思考和探索的問題。
4.1循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥學(xué)的若干共同特點
從上述關(guān)于循征醫(yī)學(xué)基本特點和中醫(yī)藥學(xué)臨床研究基本特點的討論,我們不難看出,這兩門學(xué)科有著許多共同點,可能也應(yīng)該可以互用。有學(xué)者認(rèn)為,從某種意義上說,循證醫(yī)學(xué)無任何新意可言。雖然這個術(shù)語在20世紀(jì)90年代已經(jīng)成為熱門話題,但新東西僅僅是收集資料的標(biāo)準(zhǔn)、分析資料的工具以及資料得以使用的社會背景[7]。事實上,人類社會自從有醫(yī)療實踐以來,就一直在尋找有關(guān)證據(jù)以揭示疾病與健康的規(guī)律,尋找和發(fā)現(xiàn)防病、治病的有效方法。中醫(yī)藥學(xué)在其發(fā)展過程中也十分重視在獲取臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上,運用中醫(yī)藥理論進(jìn)行思辨。中醫(yī)學(xué)關(guān)于證候的理論和實踐就是明證。“證”是“證據(jù)”、“證明”,“候”是外觀、是表現(xiàn)。從四診獲取信息、證據(jù),進(jìn)而進(jìn)行辨證、施治。中醫(yī)學(xué)還十分重視醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的收集與整理,并強(qiáng)調(diào)歷代醫(yī)著在理論、實踐上的指導(dǎo)意義。這和循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)所獲取的系統(tǒng)信息指導(dǎo)臨床決策具有異曲同工之妙。循證醫(yī)學(xué)著重從人體對于干預(yù)措施的整體反應(yīng)去選擇臨床試驗的結(jié)局指標(biāo),和中醫(yī)學(xué)關(guān)于人體生命活動的整體觀,其思辨方式則幾乎是一致的。中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的興起,其目的同樣在于提高診療水平、改善人群的健康狀況。我們沒有理由認(rèn)為兩門學(xué)科之間無法互相滲透。有學(xué)者認(rèn)為,循征醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并不是相互對抗的術(shù)語[16]。事實上,國內(nèi)外應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循征醫(yī)學(xué)的方法開展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的研究已取得了初步的進(jìn)展,在提示和證明包括中醫(yī)藥、針灸在內(nèi)的傳統(tǒng)治療方法的有效性方面做了極有意義的工作[17~21]。
4.2循證醫(yī)學(xué)方法在中醫(yī)藥臨床研究中的應(yīng)用
總的來說,循證醫(yī)學(xué)方法可廣泛地應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床研究的各個領(lǐng)域。從推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)看,下述有關(guān)領(lǐng)域的研究,循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用顯得特別重要。
4.2.1中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)系統(tǒng)性分析(Systematicreview)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是醫(yī)學(xué)科研的基礎(chǔ)性工作,對指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策也具有重大的意義。自1992年英國Cochrane合作研究中心成立以來,國際上對臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析進(jìn)入了一個新的階段,形成了國際性的合作研究網(wǎng)絡(luò)。在我國國家自然科學(xué)基金委及衛(wèi)生部的支持下,華西醫(yī)科大學(xué)已加入該合作網(wǎng)絡(luò)。我國中醫(yī)藥臨床醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析工作可以說還處于初始狀態(tài)。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析不同于傳統(tǒng)的描述性綜述(Traditionalnarrativereview)。它是應(yīng)用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)方法對某一課題或項目所有的研究論文進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評估的定性分析,同時對符合條件的研究論文加以綜合,進(jìn)行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以較全面準(zhǔn)確地掌握該項研究的現(xiàn)狀,研究結(jié)論的真實性程度及其可應(yīng)用性,為臨床決策或者為未來的研究決策提供依據(jù)。傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述是一種敘述性綜述(Narrativereview)。其最基本的弱點在于沒有規(guī)定系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù)或綜合其發(fā)現(xiàn),而是憑綜述者的主觀判斷。這樣,綜述文章的質(zhì)量和結(jié)論就無法得到恰切的評價;另一方面綜述者沒有通過定量方法來綜合數(shù)據(jù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)相同幾個研究具有不同的結(jié)果時,綜述者往往主觀加以選擇或摒棄、或無所適從[22]。應(yīng)用臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行中醫(yī)藥治療性研究文獻(xiàn)的系統(tǒng)性分析是一件十分有意義的工作,至少將在下述幾方面發(fā)揮其重要作用:①全面了解中醫(yī)藥臨床科研方法學(xué)的應(yīng)用狀況、存在問題,對研究質(zhì)量的總體水平作出評估;②對中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效性作出較客觀的評估以指導(dǎo)臨床治療決策,也可為患者、衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療保險部門及藥品研制者提供有用的信息;③對未來的臨床研究決策提供建設(shè)性意見;④為進(jìn)一步開展中醫(yī)藥臨床研究在方法學(xué)上提出指導(dǎo)性意見;⑤由于合理的治療決策及研究決策的推行,將極大地提高對衛(wèi)生資源利用的合理性,提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益;⑥由于文獻(xiàn)系統(tǒng)分析法是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的研究方法,本研究將有利于與國際學(xué)術(shù)界進(jìn)行交流,促進(jìn)中醫(yī)藥走向世界。有關(guān)系統(tǒng)性分析、Meta分析的具體方法與評價在此不作贅述。
4.2.2探討建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘?推動證候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化辨證論治是中醫(yī)治療學(xué)的核心,是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢。隨著歷史的發(fā)展,中醫(yī)學(xué)的辨證體系也在不斷發(fā)展和完善,對指導(dǎo)臨床實踐和治療發(fā)揮著極其重要的作用。辨證是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,應(yīng)用一定標(biāo)準(zhǔn)對于疾病或亞健康狀態(tài)的思辨、分析、度量和歸類的過程。從真正的科學(xué)意義上說,作為度量客觀事物的標(biāo)準(zhǔn),必需具備準(zhǔn)確性和可靠性的特點。然而,由于學(xué)科的特點和歷史的原因,中醫(yī)學(xué)的證候標(biāo)準(zhǔn)在上述的兩個特性上仍有相當(dāng)?shù)木嚯x。50年代以來,我國衛(wèi)生管理部門、中醫(yī)藥界在證候的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方面做了大量的工作,并取得了很大的進(jìn)展。但由于這一工作的難度和研究方法學(xué)上的不盡成熟,還有許多問題尚待解決,有必要在原有基礎(chǔ)上,選擇若干中醫(yī)學(xué)的“基礎(chǔ)證候”或“基本證候”,在廣泛分析文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,通過設(shè)立問卷,在全國范圍內(nèi)開展專家咨詢(“老手法”)。并經(jīng)過嚴(yán)格的數(shù)理統(tǒng)計分析,從效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反應(yīng)度(Respon-siveness)加以評價[23~25],將有可能建立具有相對“黃金標(biāo)準(zhǔn)”的證候?qū)＜伊勘怼ＷC候的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀化不僅對于指導(dǎo)臨床治療、提高臨床療效有重要意義,同時,有助于國際醫(yī)學(xué)界認(rèn)識中醫(yī)學(xué)證候的客觀存在,對推動中醫(yī)藥走向世界也有重要的作用。
4.2.3中醫(yī)藥的隨機(jī)對照臨床試驗直至目前為止,隨機(jī)對照臨床試驗仍然為醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)是對干預(yù)措施有效性評價提供最有力支持強(qiáng)度的研究方法。應(yīng)用隨機(jī)對照臨床試驗對中醫(yī)藥有效性進(jìn)行評價,也具有同樣的價值。近年來,隨著臨床流行病學(xué)/DME方法在中醫(yī)系統(tǒng)的引入,國家《新藥審批辦法》的公布與實施,中醫(yī)藥的隨機(jī)對照臨床試驗逐步得到重視,試驗設(shè)計水平在不斷提高。然而其應(yīng)用范圍仍相當(dāng)有限,方法學(xué)上也存在諸多問題,加之中醫(yī)藥治療特點給研究帶來的難度,以至不少中醫(yī)藥療效評定未能得到廣泛的認(rèn)可,阻礙了中醫(yī)藥走向世界。中醫(yī)藥的臨床試驗應(yīng)遵循隨機(jī)、對照、重復(fù)、盲法的一般原則,同時必須結(jié)合中醫(yī)藥的理論與臨床特點,進(jìn)行專業(yè)設(shè)計,尤其是對重大疾病的辨證論治綜合治療方案的有效性評價,對進(jìn)一步揭示中醫(yī)藥的辨證論治規(guī)律將具有重要的價值。多中心隨機(jī)對照臨床試驗對研究結(jié)論的真實性具有無可置疑的價值,將使中醫(yī)藥有效性的評價建立在牢固的科學(xué)基礎(chǔ)上,并加速中醫(yī)藥走向世界的進(jìn)程。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence―based Medicine，EBM)是近年來國際上臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，其核心思想是在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)以客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)，強(qiáng)調(diào)的是證據(jù)的獲取與評價。現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)藥領(lǐng)域的應(yīng)用如療效評價、病證結(jié)合研究、文獻(xiàn)研究、臨床研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價、中醫(yī)藥制劑的循證評價等。要充分發(fā)揮循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)發(fā)展中的推動作用，就要將其引入中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)當(dāng)中。筆者現(xiàn)就循證醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的意義和具體實踐介紹如下。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對照試驗及系統(tǒng)評價等對臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計臨床試驗方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實踐聯(lián)系，重點是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評價及應(yīng)用證據(jù)。同時強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識和運用證據(jù)的能力。
2.3后期教學(xué)中逐漸實踐循證醫(yī)學(xué)：在以往的中醫(yī)內(nèi)科后期教學(xué)中，主要以課本知識講解、病例分析等方式為主，學(xué)生學(xué)習(xí)沒有太多的主動性。運用循證醫(yī)學(xué)的理念，要求教師要提供教學(xué)病例，利用“虛擬患者”，讓學(xué)生采取“虛擬管理患者”的方法進(jìn)行實踐。學(xué)生根據(jù)病例的信息作出初步診斷、鑒別診斷、診療計劃的思路。然后，針對病例提出問題，教師引導(dǎo)學(xué)生按照循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)，有目的、有步驟地分析，得出最佳研究證據(jù)，應(yīng)用于最終的診療方案中。同時要求學(xué)生自己查閱有關(guān)的研究進(jìn)展，教師給予必要的指導(dǎo)，盡可能檢索到該病種較完備的綜述資料，讓學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)。這種方法可有效地提高學(xué)習(xí)效率，加強(qiáng)學(xué)生的專業(yè)理論知識。
關(guān)鍵詞：PubMed；循證醫(yī)學(xué)；中醫(yī)藥；檢索
中圖分類號：R2-03
Abstract：This paper introduces the search tips and foureffective andefficientways to usePubMedto retrieveevidenceof evidence-based traditionalChinese medicine， use retrieval case to analyzethe characteristic ofeachway，in order toprovide references to evidence-basedtraditional Chinesemedicineresearchersretrieve inPubMed.
Key words：PubMed；Evidence-based medicine；Traditional Chinese Medicine；Retrieval
循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）是國際臨床領(lǐng)域20世紀(jì)90年代誕生的一種新醫(yī)學(xué)模式，是指在臨床決策時需要慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，同時考慮患者的權(quán)利、價值和期望[1]。循證醫(yī)學(xué)從誕生至今短短二十幾年，在國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，也得到了國內(nèi)外中醫(yī)藥界的高度重視，越來越多的研究人員將循證醫(yī)學(xué)的思想理念引人了中醫(yī)藥的臨床研究之中。循證中醫(yī)藥研究步驟是：提出擬解決的問題檢索證據(jù)評價證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評價，檢索證據(jù)是循證中醫(yī)藥研究的第二個步驟且必不可少，證據(jù)檢索的好壞最終影響臨床決策，循證中醫(yī)藥的證據(jù)檢索跟一般的中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索有一定區(qū)別，主要因為循證中醫(yī)藥的證據(jù)是以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結(jié)果和結(jié)論，通常不包括體外細(xì)胞實驗、離體器官的研究和動物試驗[2]。本文探討世界著名生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索。
1 PubMed概述
PubMed是循證中醫(yī)藥研究證據(jù)檢索環(huán)節(jié)的一個重要外文數(shù)據(jù)庫，該庫是美國國立醫(yī)學(xué)圖書館下屬的國家生物技術(shù)信息中心（NCBI）開發(fā)的一個基于Web的免費生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)，學(xué)科范疇涉及生物醫(yī)學(xué)各方面，文獻(xiàn)量超過240余萬篇，檢索途徑多（有基本檢索、高級檢索、主題詞檢索、期刊檢索等），檢索功能強(qiáng)（具有自動詞語匹配功能、主題詞檢索功能、檢索結(jié)果多種限定、擴(kuò)展和加權(quán)檢索等），檢索效果好（有多種方式保障檢全率和檢準(zhǔn)率）。其數(shù)據(jù)主要來源為MEDLINE，MEDLINE是由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建和維護(hù)的世界上最權(quán)威的生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫，其文獻(xiàn)均使用美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編制的《醫(yī)學(xué)主題詞表》（Medical Subject Heading，MeSH）進(jìn)行主題標(biāo)引。
PubMed收錄的循證中醫(yī)藥證據(jù)有原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)。原始研究證據(jù)是指直接以患者或健康人為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。相關(guān)的文獻(xiàn)類型有病例對照研究、病例分析、個案報告、隨機(jī)對照試驗等。二次研究證據(jù)是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報告，比如：系統(tǒng)評價/Meta分析、臨床實踐指南、臨床路徑、衛(wèi)生技術(shù)評估、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究等。證據(jù)的質(zhì)量可參照證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。
2 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索技巧
PubMed采用MeSH詞表進(jìn)行主題標(biāo)引，該此表一直在不斷增加中醫(yī)藥學(xué)方面的主題詞，因此，在PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索時，不僅可以用關(guān)鍵詞檢索，還可以采用主題詞檢索。
2.1關(guān)鍵詞檢索技巧 關(guān)鍵詞檢索應(yīng)該提煉檢索課題中有實質(zhì)意義的詞，要把各種英文表達(dá)的可能性盡量都考慮進(jìn)去，中醫(yī)藥的英文譯名往往有多個，要考慮漢語拼音名稱、英文名稱、拉丁文等，比如蒼耳子英文就有cangerzi，cangerzi，cangerzi，Cocklebur Fruit，F(xiàn)ructusXanthii，XanthiiFructus，the ac
hene of Siberia cocklebur等。
2.2主題詞檢索技巧 進(jìn)行主題詞檢索時，首先要盡可能全面的收集需要檢索的中醫(yī)藥名詞術(shù)語的不同英文表達(dá)形式，然后使用這些詞在MeSH Database中查找到對應(yīng)的主題詞，并組合相應(yīng)的副主題詞進(jìn)行檢索。比如中醫(yī)有zhongyi，zhongyixue，Traditional Chinese Medicine，Chinese Traditional Medicine
TCM等，然后通過系統(tǒng)找到相對應(yīng)主題詞為Medicine，Chinese Traditional。對于中藥和方劑，在PubMed中一般為補(bǔ)充物質(zhì)概念（Supplementary Concept），比如小柴胡，在PubMed主題詞數(shù)據(jù)庫中檢索后發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)把該詞標(biāo)引為xiaochaihu [Supplementary Concept]。另外PubMed沒有諸如《中國中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》針對中醫(yī)藥的副主題詞，比如中藥療法、按摩療法、中醫(yī)病機(jī)之類，因此，PubMed在檢索此類概念的時候只能再查找相對應(yīng)的主題詞或者關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。
2.3主題詞結(jié)合關(guān)鍵詞檢索 在PubMed中檢索出中醫(yī)藥主題詞后，為了避免漏檢（中醫(yī)藥主題詞可能會出現(xiàn)漏標(biāo)或者標(biāo)引不準(zhǔn)確），需要再用關(guān)鍵詞補(bǔ)充檢索，比如"Acupuncture"[Mesh] 檢索到文獻(xiàn)1299篇，用Acupuncture[Title/Abstract]可以檢索出16470篇，"xiaochaihu" [Supplementary Concept]檢索到僅8篇文獻(xiàn)，用xiaochaihu OR xiao chai hu可以檢索到文獻(xiàn)35篇，關(guān)鍵詞檢索結(jié)果與主題詞檢索結(jié)果可以進(jìn)行邏輯或運算。
3 PubMed的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索方式
PubMed數(shù)據(jù)庫中主要提供四種方式進(jìn)行快速而有效的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)的檢索：①利用檢索結(jié)果Filter功能；②利用Clinical Queries模塊；③askMEDLINE功能；④利用PICO要素檢索。
3.1利用檢索結(jié)果Filter功能進(jìn)行循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索 PubMed的Filter將文獻(xiàn)類型限定為Practice Guideline（實踐指南）、Meta-analysis（Meta分析）、 Clinical Trial（臨床試驗）、Clinical Trial， Phase I（一期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase II（二期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase III（三期臨床試驗）、Clinical Trial， Phase IV（四期臨床試驗）、Systematic Reviews（系統(tǒng)評價）、Controlled Clinical Trial（臨床對照試驗）、Case Reports（病例報告）、Randomized Controlled Trial（隨機(jī)對照試驗）、Multicenter Study（多中心研究）、Pragmatic Clinical Trial（實效性臨床試驗）、Comparative Study（比較研究）等即可獲得相關(guān)特定文獻(xiàn)類型的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)。具體檢索方法是在PubMed檢索結(jié)果界面對檢索結(jié)果進(jìn)行Filter限定，例如檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評價，檢索式見表1（檢索時間為2015年11月13日）。
表1的檢索式中#1～#9檢索的是針灸相關(guān)的文獻(xiàn)，其中#1～#5采用針灸相關(guān)的主題詞檢索，#6～#8采用的是針灸的相關(guān)關(guān)鍵詞檢索，為了提高文獻(xiàn)檢準(zhǔn)率，限定在題名或摘要字段中檢索，#9對前八項檢索結(jié)果進(jìn)行邏輯或，得到了針灸相關(guān)的所有文獻(xiàn)。#10檢索的是青光眼做主題詞的文獻(xiàn)，并對其下位主題詞進(jìn)行擴(kuò)展檢索，#11～#13檢索的是青光眼相關(guān)的關(guān)鍵詞在題名或摘要中出現(xiàn)文獻(xiàn)，#14對#10～#13進(jìn)行了邏輯或運算，得到了青光眼相關(guān)的所有文獻(xiàn)，#15再將針灸相關(guān)文獻(xiàn)和青光眼相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行邏輯與運算，檢索結(jié)果為針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)，#16將針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)類型限定為Systematic Reviews，即實現(xiàn)了針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)的檢索。同理，若需檢索隨機(jī)對照試驗的文獻(xiàn)，在最后一個步驟Filter文獻(xiàn)類型限定為Randomized Controlled Trial即可，若需同時檢索幾種文獻(xiàn)類型的文獻(xiàn)，比如檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評價或Meta分析文獻(xiàn)，只需在文獻(xiàn)類型限定中同時選中Systematic Reviews和Meta-Analysis，此方式的優(yōu)點有：可與基本檢索、高級檢索、主題詞檢索結(jié)合進(jìn)行檢索，檢全率和檢準(zhǔn)率有保障，可根據(jù)實際需要靈活選擇各種不同文獻(xiàn)類型。
3.2利用Clinical Queries模塊進(jìn)行循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)檢索 PubMed數(shù)據(jù)庫的Clinical Queries模塊專為臨床醫(yī)生設(shè)計，可檢索Clinical Study Category（臨床研究）以及Systematic Review（系統(tǒng)評價）。其中Clinical Study Category主要提供臨床的原始研究文獻(xiàn)，可選擇病因、治療、診斷、預(yù)后、臨床預(yù)測五方面進(jìn)行瀏覽，Systematic Review則供檢索疾病的系統(tǒng)評價、Meta分析、臨床試驗綜述、指南等方面的文獻(xiàn)，為二次研究證據(jù)。
若用此法查找針灸應(yīng)用于青光眼的循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)，可以在檢索框輸入"（Acupuncture[tw] OR Electroacupuncture[tw] OR Acupoint*[tw]）AND Glaucoma*[tw]"，點擊Search后，在Clinical Study Category得到12篇臨床文獻(xiàn)，可選擇治療、預(yù)后等類目進(jìn)行瀏覽，在Systematic Review中則直接返回命中的4條相關(guān)系統(tǒng)評價、meta分析等二次文獻(xiàn)。此方法的優(yōu)點是檢索出的都是臨床循證醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)，但是此檢索只提供一個檢索框，適合檢索式相對簡單的檢索。
3.3利用askMEDLINE功能檢索 askMEDLINE原為PubMed手持終端應(yīng)用，也可在PC上檢索，網(wǎng)址為http：//pubmedhh.nlm.nih.gov/。該法直接輸入臨床問題，選擇文獻(xiàn)類型，點擊提交即可，其中文獻(xiàn)類型有臨床試驗、Meta分析、隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)評價或綜述、實踐指南這幾類涉及循證醫(yī)學(xué)方面的文獻(xiàn)。例如針灸應(yīng)用于青光眼的文獻(xiàn)，可以直接輸入口語化的臨床問題"use acupuncturefor glaucoma"或者"acupuncture forglaucoma"等，提交問題之后選擇系統(tǒng)評價可得到46條結(jié)果，選擇臨床試驗有51條結(jié)果，選擇Meta分析有25條結(jié)果。該方法的優(yōu)點是不需要考慮太多檢索技巧，直接用自然語言表達(dá)的問題進(jìn)行檢索，并且檢索結(jié)果相對較多。
3.4利用PICO功能檢索 PICO檢索也為PubMed手持終端應(yīng)用，可在PC機(jī)上檢索，網(wǎng)址同askMEDLINE。該法需要將臨床問題分解為循證中醫(yī)藥的PICO四要素，依據(jù)PICO四要素進(jìn)行檢索。P為Patient/Problem（患者人群或臨床問題），I為Intervention（治療、診斷等），C為Compare（對照，可無），O為Outcome（結(jié)局，可無），還可選擇文獻(xiàn)類型，選項有臨床試驗、Meta分析、隨機(jī)對照試驗、系統(tǒng)評價、綜述、實踐指南。若檢索針灸應(yīng)用于青光眼的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)，利用PICO檢索可為：P為Glaucoma，I為Acupuncture，文獻(xiàn)類型限定為Systematic Reviews，可以檢出4篇系統(tǒng)評價。應(yīng)用此法的前提是正確的將循證中醫(yī)藥臨床問題分解PICO要素，輸入相應(yīng)檢索框即可簡便的進(jìn)行檢索。
4 結(jié)語
文章所述四種檢索方法都是在PubMed檢索循證中醫(yī)藥文獻(xiàn)比較行之有效的辦法，法1利用檢索結(jié)果的文獻(xiàn)類型Filter功能可靈活滿足循證中醫(yī)藥研究對不同研究文獻(xiàn)的特定需求，同時又能結(jié)合基本檢索、高級檢索和主題詞檢索功能，可運用多種檢索規(guī)則和技巧，較好的保障檢全率和檢準(zhǔn)率；法2、法3和法4各有針對性，檢索較簡單，檢索技巧較法1少，在選擇時，若要一次性獲得相關(guān)的原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)，并且將兩者分開顯示，則可以運用法2即Clinical Queries模塊檢索，若不想考慮太多的檢索技巧，利用自然語言進(jìn)行檢索，可以采用法3即askMEDLINE檢索，若遇到的循證中醫(yī)藥問題能分解出比較明確的PICO要素，可以采用法4即PICO檢索。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新
中圖分類號：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）49-0212-02
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)、計算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。
當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實踐中遇到疑難問題時往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實踐中存在的實際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實際問題的意識和能力。
一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識的培養(yǎng)
擁有扎實的基礎(chǔ)理論知識是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)與積累，重視知識結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識的培養(yǎng)，提高個人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅實的知識基礎(chǔ)。
二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力
臨床科學(xué)是一門基于實踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對疾病理性認(rèn)識的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實的臨床資料、扎實的理論知識、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，把臨床實踐的精華與理論知識有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。
三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制
傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對臨床實踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。
四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)
（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識和創(chuàng)新能力
臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。
（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力
循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對于專業(yè)知識和綜合能力的提高除了在臨床實踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗，豐富自己的閱歷與知識，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。
（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力
現(xiàn)代的科學(xué)文化知識是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識和一定的寫作能力。在研究生臨床實踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個案報道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅實的基礎(chǔ)。
循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識運用于臨床教學(xué)以及臨床實踐是一個漫長的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動力。
參考文獻(xiàn)：
[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.
摘要：臨床實踐中已經(jīng)開始廣泛使用循證醫(yī)學(xué)教育，需要醫(yī)生通過最佳的臨床證據(jù)以明確、負(fù)責(zé)的態(tài)度根據(jù)病人的實際情況建立針對性的臨床診療計劃。循證醫(yī)學(xué)教育模式主要是結(jié)合臨床實踐、醫(yī)學(xué)教學(xué)，使學(xué)生高效、終身的學(xué)習(xí)得以實現(xiàn)，是目前醫(yī)學(xué)教育的必然發(fā)展方向。麻醉科教學(xué)全面應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育可有效避免學(xué)生知識層面參差不齊、學(xué)生主動性差等方面的情況。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；教育；麻醉臨床教學(xué)；應(yīng)用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重慶402160）
最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步逐漸加快，循證醫(yī)學(xué)作為結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的新體系，被廣泛用于醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中[1]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能加快臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，還可改變傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式[2]。臨床醫(yī)學(xué)中麻醉學(xué)占據(jù)著非常重要的位置，將循證醫(yī)學(xué)教育引入麻醉臨床教學(xué)中，可有效培養(yǎng)學(xué)生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業(yè)思想，促進(jìn)教學(xué)有效性明顯增強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)生全面投入臨床工作提供良好的依據(jù)。
1麻醉學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢與步驟
1.1循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢
麻醉科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育可促進(jìn)學(xué)生臨床實踐能力明顯提高，可全面聯(lián)系學(xué)生臨床實踐活動以及理論知識，并在臨床工作中有效的應(yīng)用理論知識，幫助學(xué)生形成全面的診斷思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、積極性明顯提高[3]。1）統(tǒng)一麻醉操作方式。通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育后能以證據(jù)作為基礎(chǔ)，對操作方式進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者治療預(yù)后明顯改善。3）按照循證醫(yī)學(xué)的方式，能促進(jìn)學(xué)生在極短的時間能查找到相關(guān)文獻(xiàn)資料，更好的服務(wù)于臨床科研工作。4）促進(jìn)帶教老師知識水平明顯提高。5）及時改進(jìn)教學(xué)方法以及更新教學(xué)內(nèi)容。
1.2教學(xué)步驟
首先，由帶教老師按照患者的實際情況提出相關(guān)問題，供學(xué)生循證實踐；其次，學(xué)生按照老師的問題可以通過在線服務(wù)、循證雜志、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證教科書等查找到最佳的證據(jù)；再次，對查找的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，因為科學(xué)研究質(zhì)量有一定的區(qū)別，內(nèi)容也存在差別，因此，要對檢索文獻(xiàn)的合理性、可行性進(jìn)行評價；最后，將嚴(yán)格評價的證據(jù)在臨床實踐中應(yīng)用，確保能為患者提供更為良好的服務(wù)。
2麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的對策
2.1加大臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)力度
麻醉臨床帶教老師在教學(xué)中需要將以往傳統(tǒng)教育模式全面改變，同時具備查詢閱讀文獻(xiàn)技能、豐富臨床經(jīng)驗以及循證醫(yī)學(xué)知識等，能夠在書籍、相關(guān)雜志、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等查找到有關(guān)的醫(yī)療信息。因此，需要加強(qiáng)臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)工作，確保帶教醫(yī)生所掌握的知識能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，為提高學(xué)生掌握知識的有效性奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2及時更新教學(xué)內(nèi)容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學(xué)方式，不能只依靠自身的臨床經(jīng)驗開展教學(xué)，需要積極的更新麻醉知識，在臨床教學(xué)中以“終身教育”的模式取代“終結(jié)性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識以及探索知識的動力以及勇氣，改變傳統(tǒng)機(jī)械教學(xué)的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識的同時，對于外科發(fā)展動態(tài)以及基礎(chǔ)學(xué)科要積極了解，促使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高。
2.3及時改進(jìn)教學(xué)方法
循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用在麻醉臨床教學(xué)中以提出問題—證據(jù)查找—證據(jù)分級評價—證據(jù)篩選—證據(jù)應(yīng)用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)環(huán)節(jié)，要求學(xué)生有計劃性、有目的性地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。學(xué)生以及教師同時對患者進(jìn)行診療、觀察，通過分析患者實驗室檢查結(jié)果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學(xué)中需要解決的問題，并提出針對性的診療建議。帶教老師應(yīng)該讓學(xué)生講出治療的合理性以及診斷的依據(jù)，并對如何利用圖書館資料庫、中衛(wèi)CNKI檢索系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保學(xué)生對網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)有著一定的掌握。另外，教會學(xué)生對查閱的文獻(xiàn)資料進(jìn)行批評性評價，讓學(xué)生在臨床情境中應(yīng)用相關(guān)信息，使學(xué)生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻(xiàn)等方式找到相關(guān)證據(jù)，并查找所選擇的治療方法與診斷依據(jù)是否與其他文獻(xiàn)存在相同的情況，對不同方法的可行性、可靠性進(jìn)行評價，最后對提出問題的答案進(jìn)行綜合分析。根據(jù)上述步驟開展啟發(fā)性教學(xué)，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對醫(yī)學(xué)生實踐行為進(jìn)行規(guī)范，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)行為。
3麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的不足
相對于傳統(tǒng)教學(xué)來說，麻醉臨床教學(xué)采用循證醫(yī)學(xué)教育模式需要付出的精力、時間較多，若學(xué)生接受能力不強(qiáng)，則可能無法適應(yīng)教學(xué)方式，加上需要極大占用學(xué)生的課余時間，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)其他學(xué)科的時間受到影響。若醫(yī)學(xué)教學(xué)中都采用循證醫(yī)學(xué)教育開展教學(xué)，則會導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)接不暇，教學(xué)質(zhì)量明顯降低。加上麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)需要學(xué)生學(xué)習(xí)主動性較強(qiáng)，且具備極高的自學(xué)能力，若學(xué)生缺乏自學(xué)能力，則無法將教學(xué)效果全面體現(xiàn)出來。
4展望與結(jié)論
麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐需要學(xué)生對于基本機(jī)能、基本理論、基本知識給予掌握，且要求高年資醫(yī)師、帶教老師具備豐富的臨床經(jīng)驗，學(xué)生在學(xué)習(xí)時能夠主動了解世界范圍內(nèi)的科學(xué)研究成果、信息以及最新資料。隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展腳步逐漸加快，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育意識受到各方面先進(jìn)信息的沖擊，在麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式是必然的發(fā)展趨勢。
綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于臨床麻醉學(xué)習(xí)中，可促使學(xué)生學(xué)習(xí)前沿知識的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應(yīng)用相關(guān)理論知識，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式還可使醫(yī)療開支明顯減少，能有效的指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策，為制定醫(yī)療決策提供良好的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
[1]董海龍.模擬教學(xué)在麻醉學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(08)：825-826.
關(guān)鍵詞：七葉皂苷鈉 基質(zhì)金屬蛋白酶-9 腦梗死
【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-1879(2012)08-0020-03
基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是分解細(xì)胞外基質(zhì)蛋白酶中最重要的一類，在正常組織中表達(dá)量極少。MMP-9是其中一種，可表達(dá)于腦皮質(zhì)、
大學(xué)生是一個比較特殊的人群，近年我國大學(xué)生的體質(zhì)逐年下降。據(jù)一項數(shù)據(jù)調(diào)查，大學(xué)生中75.5%的學(xué)生對現(xiàn)有的醫(yī)療水平不滿意，改善大學(xué)生的醫(yī)療保健對我國的人才戰(zhàn)略有著重要意義，對社會穩(wěn)定也是非常有意義的。循證醫(yī)學(xué)在近些年發(fā)展迅速，尤其在特殊人群的醫(yī)療保健方面，成績顯著，本文筆者將討論循證醫(yī)學(xué)原理在提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平，借助循證醫(yī)學(xué)在其它方面的應(yīng)用實踐，探索在提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平的作用。
1 循證醫(yī)學(xué)簡介
循證醫(yī)學(xué)最早是由David Sacket給出比較完整的定義：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗。考慮病人的價值和愿望將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施[1]。狹隘的來說循證醫(yī)學(xué)主要是對臨床實踐的檢驗，但現(xiàn)在更為廣義的理解循證醫(yī)學(xué)是對一切醫(yī)療衛(wèi)生的循證實踐[2]。它可以根據(jù)實踐的效果隨時淘汰那些沒有實際效果醫(yī)療手段，是醫(yī)療更具目的性和更注重實際效果，節(jié)省有限的醫(yī)療資源和經(jīng)費。循證醫(yī)學(xué)是在二十世紀(jì)末出現(xiàn)的，它的理論體系為人們解決不斷增長的醫(yī)療費用提供了途徑，另外，對提高醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，有效管理醫(yī)療資源都有重要意義。經(jīng)過三十年的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的理論體系發(fā)生了明顯的變化[3]。大學(xué)生群體龐大，需要的醫(yī)療資源和經(jīng)費不是一個小數(shù)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展為解決這個問題提供有效途徑[4，5]。
2 循證醫(yī)學(xué)在大學(xué)生醫(yī)療保健中的具體應(yīng)用
2.1 根據(jù)學(xué)生體檢情況確定檢查項目。臨床對疾病的控制或者保健目的，首先必須有一個明確的目標(biāo)，對患者那一項作為檢測目標(biāo)。根據(jù)學(xué)生的病例，體檢情況，以及可以接受的費用標(biāo)準(zhǔn)，確定檢查項目。另外，要根據(jù)臨床實際情況，對一些醫(yī)學(xué)可以論證并提供資料的項目進(jìn)行檢測。切不可以迎合患者，做出不科學(xué)的檢測項目。
2.2 制定預(yù)防措施。現(xiàn)代醫(yī)療保健中，預(yù)防疾病是最為重要的一項。大學(xué)是人群集中的地方，對于預(yù)防群體性醫(yī)療事故必須高度重視。臨床試驗和實際的臨床數(shù)據(jù)可以明顯發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的“三高”正在年輕化，大學(xué)生由于運動量的下降，“三高”患者正在逐年增加，是影響學(xué)生體質(zhì)的重要原因。循證醫(yī)學(xué)表明，健康的生活方式，如合理飲食、堅持運動、良好心態(tài)、戒煙有助于“三高”病癥的預(yù)防；同時，對有適應(yīng)癥的對象，嚴(yán)格控制血壓是有效的心血管疾病一級預(yù)防措施[6]。
2.3 結(jié)合實際給出治療方案。循證醫(yī)學(xué)重要的作用就是通過偱證實踐，去發(fā)現(xiàn)效果更好的治療方法，摒棄效果差的治療手段。根據(jù)偱證醫(yī)學(xué)原理制定出具體的臨床指南，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)指南提供醫(yī)療服務(wù)。如果必要的話，可以和學(xué)生進(jìn)行溝通，讓學(xué)生提出治療問題，再根據(jù)具體要求確定治療方案，這時，一方面不能應(yīng)和學(xué)生，要對具體要求經(jīng)過嚴(yán)格分析；另一方面，臨床實踐是否支持新的治療方案也需要論證，切勿盲目執(zhí)行。
2.4 循證醫(yī)學(xué)有助于預(yù)后判斷。醫(yī)學(xué)上很多疾病的預(yù)后都是沒有具體的記錄，或者記錄不符合實際癥狀，循證醫(yī)學(xué)對學(xué)生的癥狀進(jìn)行記錄，對有效的方法記錄，為下一次治療打好基礎(chǔ)。這里我們給出一個實例。一名男學(xué)生自小就有癲癇癥，但是自高中以來已經(jīng)有一段時間沒有發(fā)作，由于馬上面對就業(yè)，該學(xué)生想知道自己下一年發(fā)病的幾率，以免影響就業(yè)。這時我們醫(yī)療人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，經(jīng)過科學(xué)的分析，給出了一年內(nèi)發(fā)病幾率為43%的答案。
循證醫(yī)學(xué)在實際應(yīng)用中要根據(jù)實際情況，在現(xiàn)在學(xué)校還沒有具體的醫(yī)療保障體系的情況下，要切實考慮到學(xué)生的經(jīng)費問題，同時要結(jié)合學(xué)校的醫(yī)療資源。學(xué)校使學(xué)生聚集地，要注意個性治療和集體預(yù)防這兩個工作。
3 循證醫(yī)學(xué)對大學(xué)生醫(yī)療保健的意義
循證醫(yī)學(xué)原理對提高大學(xué)生的醫(yī)療保健水平的意義在于兩個方面。一方面，目前有關(guān)大學(xué)生醫(yī)療保健的措施還不是很多，還沒有很多的經(jīng)驗可以積累。管理部門應(yīng)通過有效的教育手段.加強(qiáng)保健醫(yī)生的培訓(xùn)和教育.引導(dǎo)從事干部醫(yī)療保健的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)知識.提高利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的能力。循證醫(yī)學(xué)的運用，極大的改善了大學(xué)生的醫(yī)療保健狀況，這為我們臨床積累了第一手資料，極大提高學(xué)校人員醫(yī)務(wù)人員的水平，對成體系的實施醫(yī)療保健措施提供了依據(jù)。
另一方面，醫(yī)療保健水平提高的第一受益人還是學(xué)生，對學(xué)生的身體健康是一個保障。循證醫(yī)學(xué)注重患者和醫(yī)生之間的溝通，極大地改善醫(yī)患關(guān)系。病人需要在充分知情(包括治療方案的選擇種類、費用、預(yù)后等)的情況下。對自己疾病的診斷、治療做出選擇，參與醫(yī)生的醫(yī)療決策，有助于治療效果。長遠(yuǎn)來看，這種醫(yī)療保健方式節(jié)約大量的醫(yī)療經(jīng)費和醫(yī)療資源。同時也是為以后醫(yī)療保障體系建立提供了一手資料。
4 結(jié)束語
循證醫(yī)學(xué)原理在特殊人群的醫(yī)療保健方面有很好的效果，同時，可以節(jié)約資源和經(jīng)費，這也是我們社會所提倡的。本文筆者簡單介紹了偱證醫(yī)學(xué)在大學(xué)生醫(yī)療保健中的具體運用，和提高大學(xué)生醫(yī)療保健水平的意義。
參考文獻(xiàn)
[1] Spaulding，W.B.Revitalizing medicaleducation：McMasterMedical School，The early years 1965-1974.CanadaHamilton：B.C.Decker Inc.1991
[2] Muir G，唐金陵.循證醫(yī)療衛(wèi)生決策[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004：1—2
[3] 管紅珍，彭智聰，付鷹.循證醫(yī)學(xué)中文獻(xiàn)證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性綜述.藥物流行學(xué)雜志，2002，11(3)：145-148
[4] 張新軍，黃曉麗，王業(yè)釗，等.循證醫(yī)學(xué)實踐與干部醫(yī)療保健工作[J].華西醫(yī)學(xué),2003，18(2)：196-197
