時(shí)間：2023-05-25 10:48:51
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[摘 要]建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。而我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度卻面臨發(fā)展乏力的困境，本文在分析導(dǎo)致這一制度發(fā)展滯后的相關(guān)原因和問題后，提出完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn) 糾紛 建議
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是依據(jù)相應(yīng)的保險(xiǎn)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生作為投保人和被保險(xiǎn)人，向保險(xiǎn)公司繳納一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)，從而將其因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任轉(zhuǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)的一種保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制有利于降低醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。目前國外很多國家都建立有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已經(jīng)成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展重要的輔助機(jī)制。
一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的原因
2007年6月21日，中國保監(jiān)會(huì)、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》。但文件出臺(tái)以后，根據(jù)資料顯示醫(yī)院方面投保該險(xiǎn)種并不積極，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：
1.商業(yè)保險(xiǎn)公司方面
保險(xiǎn)公司認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)雖有一定的發(fā)展前景，醫(yī)療行業(yè)對于保險(xiǎn)公司來說存在嚴(yán)重的信息不對稱，對保險(xiǎn)公司的承保和理賠技術(shù)提出了新的挑戰(zhàn)，保險(xiǎn)公司中既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才并不是很充足，在缺乏相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)支撐、投保人意愿不高的前提下，大規(guī)模拓展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
2.醫(yī)院方面
(1)不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏基本認(rèn)識(shí)和了解，不能理解保險(xiǎn)大數(shù)法則①，在繳納的保費(fèi)超過賠款的情況下，從經(jīng)濟(jì)效益角度覺得不合理、不劃算的,對投保的積極性不高。
(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在保險(xiǎn)理賠金額偏低、責(zé)任范圍狹窄等問題，很多醫(yī)療糾紛是不被認(rèn)定為保險(xiǎn)范圍的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)最希望解決的恰恰是這類糾紛。
(3)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，一旦公開了發(fā)生的醫(yī)療糾紛或者醫(yī)療意外，會(huì)影響整個(gè)機(jī)構(gòu)的年終考核和評級、聲譽(yù)、品牌等。很多時(shí)候選擇與患者不公開協(xié)商解決，所以也不會(huì)通過保險(xiǎn)公司來解決問題。
二、完善我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的建議
國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐證明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)這種醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，對于分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展具有重要意義。針對我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，為了推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的發(fā)展，筆者有以下建議。
1.加大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)知識(shí)的普及程度，提高保險(xiǎn)意識(shí)
醫(yī)療保險(xiǎn)推行障礙的原因就是醫(yī)務(wù)人員不了解相關(guān)知識(shí)，政府及其相關(guān)部門應(yīng)制定有針對性的宣傳與教育制度，如定期對醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)知識(shí)講座、組織醫(yī)務(wù)人員與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員交流、學(xué)習(xí)等。在醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有了清晰、全面、正確的認(rèn)識(shí)下，不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的意識(shí)，使之深入人心，為我國逐步實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)減小阻力。
2.建立強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度
強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由于有強(qiáng)制力量介入，具有自愿保險(xiǎn)所難以比擬的一系列優(yōu)點(diǎn)，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。強(qiáng)制性醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是一個(gè)特殊的險(xiǎn)種，為確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保率和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的良性運(yùn)行，必須科學(xué)預(yù)測保險(xiǎn)限額和費(fèi)率，制定一個(gè)穩(wěn)妥的、社會(huì)各方均能接受的方案，這是推行該保險(xiǎn)需要解決的問題。
3.完善保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)條款，增加可投保險(xiǎn)種，擴(kuò)大保障范圍
我國保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的條款還不十分完善，目前國內(nèi)僅有太平洋、平安、天安等較大規(guī)模的保險(xiǎn)公司開展了此類業(yè)務(wù)，在北京、深圳等地開展的此類業(yè)務(wù)取得了一定效果。同時(shí)，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大創(chuàng)新力度，將醫(yī)生也作為被保險(xiǎn)人，針對不同醫(yī)院，不同科室的醫(yī)生開發(fā)不同的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品，并將實(shí)習(xí)、見習(xí)進(jìn)修醫(yī)生納入?yún)⒈７秶贫ㄏ鄳?yīng)的險(xiǎn)種。這樣不僅有利于保險(xiǎn)公司對于風(fēng)險(xiǎn)的分類和精算技術(shù)的運(yùn)用，更能滿足醫(yī)院的需要，為推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供支持。
4.加大對人才的培養(yǎng)
政府可以通過教育改革試點(diǎn)，在一些高校設(shè)立專業(yè)培養(yǎng)既懂醫(yī)又懂法以及保險(xiǎn)的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場對人才的需求，在有專業(yè)人力資源的支撐下，有利于進(jìn)一步推動(dòng)我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展和完善。
注釋：
①大數(shù)法則：又稱"大數(shù)定律"或"平均法則"。此法則的意義是：風(fēng)險(xiǎn)單位數(shù)量愈多，實(shí)際損失的結(jié)果會(huì)愈接近從無限單位數(shù)量得出的預(yù)期損失可能的結(jié)果。即是在承保標(biāo)的數(shù)量足夠大時(shí)，被保險(xiǎn)人繳納的純保費(fèi)與其所能獲得賠款的期望值相等。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗(yàn)，對保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個(gè)特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；保險(xiǎn)公司
合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。保險(xiǎn)公司可根據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，結(jié)合自身優(yōu)勢積極參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的社會(huì)管理功能。
一、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的作用
(一)有利于保險(xiǎn)公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)。保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算、擬訂合理的征繳補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和辦法，進(jìn)行賠償額度的設(shè)置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)。通過成立專門的農(nóng)村醫(yī)保業(yè)務(wù)管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)參保人員的政策咨詢、資格核準(zhǔn)、住院登記、轉(zhuǎn)院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結(jié)報(bào)支付等工作。利用保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務(wù)管理中心和各定點(diǎn)醫(yī)院間建立遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。業(yè)務(wù)管理中心建立數(shù)據(jù)庫．各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立工作站，專管員對結(jié)報(bào)人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，然后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綐I(yè)務(wù)管理中心，業(yè)務(wù)管理中心即時(shí)核準(zhǔn)。農(nóng)村醫(yī)保專管員制度和遠(yuǎn)程審核結(jié)報(bào)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，縮短了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離。業(yè)務(wù)管理中心通過制定支付管理、專管員培訓(xùn)與管理、檔案管理及信息數(shù)據(jù)管理等辦法，規(guī)范業(yè)務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)可積累農(nóng)村保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，便于保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)和開發(fā)有針對性的農(nóng)村保險(xiǎn)產(chǎn)品及拓展農(nóng)村保險(xiǎn)市場，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司做大做強(qiáng)的戰(zhàn)略目標(biāo)。
(二)有利于政府發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能，實(shí)現(xiàn)政府職能從辦農(nóng)醫(yī)保向管農(nóng)醫(yī)保的轉(zhuǎn)變。政府設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，負(fù)責(zé)監(jiān)督業(yè)務(wù)管理中心的基金運(yùn)作情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保病人的醫(yī)療行為。加強(qiáng)對農(nóng)保基金的監(jiān)督，真正做到農(nóng)保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農(nóng)保基金的運(yùn)作和結(jié)報(bào)補(bǔ)償?shù)热粘Ｐ允聞?wù)工作，只負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和政策的調(diào)研與完善，真正實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經(jīng)辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補(bǔ)償支付服務(wù)。保險(xiǎn)公司的參與可提高農(nóng)民健康保障水平，解決廣大農(nóng)民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農(nóng)民體驗(yàn)到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的好處，增強(qiáng)農(nóng)民群眾的參保意識(shí)，有利于提高農(nóng)民的參保率，有利于改善政府和群眾的關(guān)系。
二、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的方式
我國建立新型農(nóng)村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農(nóng)村在進(jìn)行稅費(fèi)改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財(cái)政收入來源的農(nóng)業(yè)稅被取消，財(cái)政資金大幅度減少，有限的資金在維護(hù)公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險(xiǎn)公司而言，占據(jù)我國人口70％的農(nóng)民卻還是一個(gè)尚未打開的潛在市場，保險(xiǎn)公司向農(nóng)村市場的養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)必然可讓保險(xiǎn)公司與農(nóng)民實(shí)現(xiàn)“雙贏”。保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險(xiǎn)公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費(fèi)用，按照政府確定的補(bǔ)償方案為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償服務(wù)，不承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。在具體操作中，根據(jù)是否使用保險(xiǎn)公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險(xiǎn)公司為政府提供新農(nóng)合補(bǔ)償費(fèi)用支付服務(wù)，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險(xiǎn)公司自身不承擔(dān)基金管理與運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，有利于規(guī)避政策風(fēng)險(xiǎn)，是目前保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合試點(diǎn)工作的主流模式。
(二)“風(fēng)險(xiǎn)管理”模式。完全按照商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)律運(yùn)作，根據(jù)雙方協(xié)商確定保費(fèi)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司為參保農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償(報(bào)銷)服務(wù)，承擔(dān)新農(nóng)合基金的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦公司在風(fēng)險(xiǎn)管控方面的主動(dòng)性和積極性，促使新農(nóng)合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關(guān)政策限制，目前僅限在個(gè)別地區(qū)進(jìn)行初期探索。
(三)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”模式。為提高公司經(jīng)辦管理效率，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在“基金條款”委托管理模式的基礎(chǔ)上，雙方約定按一定比例，分享新農(nóng)合基金盈余，共擔(dān)基金虧損風(fēng)險(xiǎn)。這種模式具有平衡機(jī)制，結(jié)合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調(diào)動(dòng)雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經(jīng)濟(jì)關(guān)系，具體操作相對復(fù)雜，保險(xiǎn)公司面臨較大風(fēng)險(xiǎn)。
三、保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
(一)缺少積極的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參與主體。雖然在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中農(nóng)民的應(yīng)繳費(fèi)用降低了，減輕農(nóng)民的義務(wù)，但農(nóng)民做為此項(xiàng)制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀(jì)90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導(dǎo)重建農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)，由于制度設(shè)計(jì)的問題，導(dǎo)致資金缺乏并造成沒有給參保農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的現(xiàn)象。因此，農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的積極性不高。
(二)政府和監(jiān)管機(jī)關(guān)尚未完善制度保障。目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。還缺少政府有關(guān)的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎(chǔ)支持。政府沒有出臺(tái)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的指導(dǎo)意見，也沒有明確的鼓勵(lì)性稅收優(yōu)惠制度安排。保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)對保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的產(chǎn)品開發(fā)、精算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、基金運(yùn)營管理、盈虧核算方法等缺少相應(yīng)的保險(xiǎn)法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。
(三)保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。首先，目前保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，缺少針對農(nóng)村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累和儲(chǔ)備。長期以來，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)情況的統(tǒng)計(jì)工作一直未能全面建立，沒有詳實(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)儲(chǔ)備，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)的保險(xiǎn)費(fèi)率厘定缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)支持，無法確定合理的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)率。其次，新農(nóng)合建設(shè)遵循的不贏利原則，迫使保險(xiǎn)公司對于服務(wù)“三農(nóng)”，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的戰(zhàn)略缺乏長期的動(dòng)力支持。保險(xiǎn)公司參與新農(nóng)合建設(shè)往往只能寄托于參與新農(nóng)合建設(shè)所帶來的農(nóng)村保險(xiǎn)市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用使用上的管控，保險(xiǎn)公司無法真正做到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險(xiǎn)公司普遍缺乏長期開拓和服務(wù)農(nóng)村市場的經(jīng)驗(yàn)，對保險(xiǎn)公司來說往往缺乏針對新農(nóng)合業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別評估、服務(wù)流程、業(yè)務(wù)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，沒有針對這個(gè)特殊市場的配套人才、制度、流程和技術(shù)支持。
四、對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)的建議
(一)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。充分利用村務(wù)公開欄、黑板報(bào)及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺(tái)。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農(nóng)民的典型事例進(jìn)行報(bào)道，努力提升新型農(nóng)村合作醫(yī)療在農(nóng)民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農(nóng)民真正認(rèn)識(shí)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
(二)加強(qiáng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生行政部門是實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的主管單位，衛(wèi)生部門和保險(xiǎn)監(jiān)管部門應(yīng)對保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，規(guī)范工作流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。共同總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作能力和服務(wù)水平，使保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)作模式得以持續(xù)健康發(fā)展。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保障；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2016）30-0038-02
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們在滿足物質(zhì)生活的基礎(chǔ)之上，對于身體健康狀況的需求日益增長，健康醫(yī)療費(fèi)用支出也迅速增加，對個(gè)人和社會(huì)形成巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。由于國家財(cái)政能力有限，社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)僅能夠提供基本的醫(yī)療服務(wù)，并不能全面支撐人們的健康支出費(fèi)用，因此需要商業(yè)保險(xiǎn)的有效參與，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的基礎(chǔ)上，豐富商業(yè)保險(xiǎn)的產(chǎn)品和服務(wù)，多樣化、多層次保障人們的身體健康。以下通過分析我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，探究商業(yè)健康保險(xiǎn)對于我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，了解商業(yè)健康保險(xiǎn)未來的發(fā)展方向。
一、我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)現(xiàn)狀
我國的醫(yī)療保障體系由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)構(gòu)成，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用是按不同比例，提供基本醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，商業(yè)健康保險(xiǎn)則是對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必要補(bǔ)充，在疾病或意外發(fā)生時(shí)對參保人員提供援助，是人們在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍之外獲取醫(yī)療保障的有效途徑。
自醫(yī)改以來，我國衛(wèi)生資源總量持續(xù)增加，根據(jù)《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2015）》數(shù)據(jù)顯示，2015年我國衛(wèi)生總費(fèi)用為40 587.7億元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6%，如果現(xiàn)有的政策環(huán)境不變，預(yù)計(jì)到2020年，我國醫(yī)療費(fèi)用仍會(huì)維持12.08%～18.16%的年均增速，明顯快于我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。如果這一趨勢不能得到很好的控制，未來將給政府財(cái)政、國民經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。從社會(huì)保險(xiǎn)基金籌集與支出比例來看，在世界經(jīng)濟(jì)疲軟和我國深化改革的新時(shí)期，經(jīng)濟(jì)增長的放緩導(dǎo)致職工的工資增長速度放緩，與此同時(shí)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入也會(huì)相應(yīng)減少。但是，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲、醫(yī)療服務(wù)需求的增加、人口老齡化進(jìn)程加快等因素，將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨嚴(yán)重的威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000―2013年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金收入年平均增幅為33.2%，而支出年平均增幅為34.39%。以此推測，到2017年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金將出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支；到2024年，基金將出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空7 353億元的赤字。保險(xiǎn)基金的收不抵支，成為目前威脅基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)的最重要因素。
在此背景下，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)將會(huì)有很大的發(fā)展空間，2014年健康保險(xiǎn)賠付在我國衛(wèi)生事業(yè)總費(fèi)用中的占比僅為1.58%，到2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠款和給付515.93億元，同比增長30.6%；這一數(shù)字在美國是37%。上海市醫(yī)改辦副主任許速在參加“精準(zhǔn)時(shí)代的現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)高峰論壇暨上海國際醫(yī)學(xué)中心（SIMC）醫(yī)學(xué)專家咨詢委員會(huì)”成立儀式上指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)業(yè)處于待開發(fā)狀態(tài)，空間巨大。因此，就當(dāng)前情況來看，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)數(shù)量少，類別單一，對居民的覆蓋率低，對個(gè)人日常醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也比較小，沒有達(dá)到完善社會(huì)保障醫(yī)療體系的目的。我國政府應(yīng)積極引導(dǎo)人民對于健康的需求，發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)分散醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的作用，多元化統(tǒng)籌社會(huì)資本，更有針對性地完善我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高社會(huì)保障水平。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用分析
（一）商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)效益
一方面，從投保意愿來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)，由單位直接從職工工資里扣除五險(xiǎn)和一金，直到職工退休年限；商業(yè)健康保險(xiǎn)則遵循被保險(xiǎn)人自身的意愿，可以按照個(gè)性化需求自主選擇保險(xiǎn)的種類、范圍、保障程度、保費(fèi)投入、保障時(shí)間等，較社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言更加具有靈活性與自主選擇性，更具針對性地為被保險(xiǎn)人提供需要的服務(wù)。另一方面，就理賠程度來看，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受到報(bào)銷額度的限制，如果超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，參保人員則需要自行承擔(dān)超額的部分醫(yī)療費(fèi)用。該部分醫(yī)療費(fèi)用的支付與報(bào)銷存在空缺，隨著人們生活水平的提高，更多的人希望享受到更加全面、多層次的保障制度，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以通過提供更為多樣化和豐富的產(chǎn)品和服務(wù)來彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不足，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)對接與補(bǔ)充，協(xié)調(diào)發(fā)展，為人們的身體健康狀況提供更廣范圍的保障。總的來說，商業(yè)健康險(xiǎn)可以針對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的不足之處，根據(jù)消費(fèi)者的不同需求，提供更加個(gè)性化的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，實(shí)現(xiàn)對我國的醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充。
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)效益
對于國家而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對于健康保險(xiǎn)的介入有助于分擔(dān)我國近年來持續(xù)增長的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，減輕國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)的作用相當(dāng)于是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的助推器和穩(wěn)定器，對于促進(jìn)國家經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的協(xié)調(diào)穩(wěn)定發(fā)展有重要作用。首先，商業(yè)保險(xiǎn)能夠籌集社會(huì)資本，提供有力的經(jīng)濟(jì)保障。商業(yè)保險(xiǎn)可以通過分散風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革創(chuàng)新提供支持。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在運(yùn)行過程中充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，在社會(huì)上籌集資本，加強(qiáng)資金管理與運(yùn)作，保障資金來源，為經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供動(dòng)力與支持，當(dāng)社會(huì)生產(chǎn)遭遇災(zāi)害事故而發(fā)生中斷時(shí)，保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能能夠及時(shí)恢復(fù)中斷和失衡狀態(tài)。其次，商業(yè)保險(xiǎn)是國民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，它的發(fā)展水平受到整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約。同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)的健康發(fā)展又能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，完善的健康產(chǎn)業(yè)可以帶動(dòng)就業(yè)和經(jīng)濟(jì)的高速增長。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將收取的保費(fèi)積聚成為保險(xiǎn)基金，高效利用，有助于促進(jìn)居民儲(chǔ)蓄向投資的轉(zhuǎn)化，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)提供融資渠道，優(yōu)化市場資源配置。
對于企業(yè)而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，為被保險(xiǎn)人提供多樣化、多層次的保障，同時(shí)為企業(yè)自身帶來利潤。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即第三方機(jī)構(gòu)參與管理和運(yùn)作，有助于提高保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的運(yùn)作效率。國家政策鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，積極推行健康教育、健康咨詢等服務(wù)，而且我國目前商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出只占國家醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用總支出的1.3%，這一數(shù)據(jù)在世界平均水平為10%左右；商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占全行業(yè)保費(fèi)收入的7%，在商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展較為成熟的其他國家，該比例大約為30%。2014 年，美國人均健康險(xiǎn)保費(fèi)為 16 800元人民幣，而我國則不足120元；2014年，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為1 587億元，美國約合 4.4 萬億元人民幣，是中國的近28倍，2016年上半年，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入2 743.89億元，同比增長94.05%；健康險(xiǎn)占我國總保費(fèi)收入不到8%，美國約為40%。隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，深度老齡化社會(huì)的來臨和城鎮(zhèn)化建設(shè)的加快發(fā)展，人們健康意識(shí)的普遍提高，對醫(yī)療保障體系提出更高的要求，因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)面臨巨大的發(fā)展空間。另外，據(jù)預(yù)測，2014―2020年期間，商業(yè)健康保險(xiǎn)將以超過25%的年均增速發(fā)展，到2020年，我國健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入可能達(dá)到6 000億元，賠付支出超過4 000億元，按照平均16%的增速計(jì)算，預(yù)期到2020年我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用支出將為9萬億元，屆時(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的賠付支出將占其4.5%左右，商業(yè)健康保險(xiǎn)在國民經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用將得到有效發(fā)揮。因此，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是未來保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)新的業(yè)務(wù)增長點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該抓住良好的政策環(huán)境與發(fā)展機(jī)遇，挖掘居民的現(xiàn)實(shí)需求，開發(fā)更多的健康類保險(xiǎn)產(chǎn)品，豐富服務(wù)模式，發(fā)展新興業(yè)態(tài)，提升企業(yè)的核心競爭力，為企業(yè)帶來更多的經(jīng)濟(jì)利益。
對于個(gè)人而言，隨著個(gè)人生活水平的提升，人們對健康的關(guān)注度也越來越高，日常生活中的健康保養(yǎng)、體檢需求、養(yǎng)生康復(fù)等需求也日益增長，防患于未然成為人們保持身體健康的主要方式。在基本醫(yī)療保障范圍之外，更高層次的保障需求可以通過商業(yè)健康保險(xiǎn)來滿足，投入部分保金購買滿足自身需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，在需要時(shí)獲取遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于保金的理賠額，既能保障身體健康，又能報(bào)銷大部分治療費(fèi)用。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢
國家政策引領(lǐng)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展方向，2014年國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（簡稱新國十條），該意見指出，“要把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會(huì)保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，發(fā)展多樣化健康保險(xiǎn)服務(wù)”等。國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，提出：“到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)，實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比重顯著提高。”通過擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效供給，推進(jìn)供給側(cè)改革，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高對健康風(fēng)險(xiǎn)的評估水平，提供健康維護(hù)與咨詢、疾病預(yù)防、慢性病治療與康復(fù)等保健服務(wù)等。
四、小結(jié)
現(xiàn)代社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與物質(zhì)生活水平的提高，人們對于醫(yī)療保健與身體健康更為關(guān)注，社會(huì)保險(xiǎn)中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法全面滿足人們對于健康的需求，商業(yè)健康保險(xiǎn)在未來面臨很大的發(fā)展空間。在此背景下，我國商業(yè)機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住機(jī)遇，積極響應(yīng)國家政策，開發(fā)新型服務(wù)與產(chǎn)品，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)對接互補(bǔ)，減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，為國家和政府帶來更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，同時(shí)有助于促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，構(gòu)建更高層次的社會(huì)保障體系，全面提高我國的醫(yī)療保障水平。
參考文獻(xiàn)：
[1] 國務(wù)院.關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見（國發(fā)[2014]29號(hào)）[Z].2014.
[2] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見（[2014]50號(hào)）[Z].2014.
[3] 呂志勇.商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)同發(fā)展研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，（6）.
[4] 劉芳芳.淺析我國商業(yè)健康保險(xiǎn)對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（7）.
[5] 馮鵬程.發(fā)達(dá)國家健康險(xiǎn)的稅優(yōu)啟示與借鑒[N].中國保險(xiǎn)報(bào)，2014-09-03.
[6] 項(xiàng)俊波.發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，服務(wù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革[J].保險(xiǎn)研究，2014，（12）.
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險(xiǎn) 監(jiān)管 問題 對策 思考
1 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題
1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全
醫(yī)療保險(xiǎn)面對的問題較為復(fù)雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員和各參保單位的醫(yī)保經(jīng)辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點(diǎn)，缺乏相應(yīng)的管理經(jīng)費(fèi)，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因?yàn)槭羌媛毠ぷ鳎麄兊木θ灾饕旁谧约旱谋静块T業(yè)務(wù)中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機(jī)的統(tǒng)一和快速的反應(yīng)，使監(jiān)督效果受到影響。
1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學(xué)性
在我們?nèi)粘５谋O(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)信息、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期提供的結(jié)算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務(wù)人員診療和參保人員就醫(yī)時(shí)的第一手資料，對診療的實(shí)質(zhì)內(nèi)容掌握不夠，尤其對特殊人群中內(nèi)在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調(diào)查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學(xué)的符合邏輯的監(jiān)督指標(biāo)體系，不能適應(yīng)參保人群面廣量大的社會(huì)化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動(dòng)性受到限制。
1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對性
正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調(diào)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對性，對違規(guī)情況主要靠舉報(bào)核查進(jìn)行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當(dāng)事人核實(shí)，對舉報(bào)不實(shí)的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時(shí)調(diào)查工作被舉報(bào)者誤導(dǎo)，白廢時(shí)間和勞力，起不到效果。
1.4 監(jiān)管隊(duì)伍素質(zhì)有待提高。
正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調(diào)的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對整個(gè)醫(yī)院工作的運(yùn)行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內(nèi)容和實(shí)施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實(shí)質(zhì)，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質(zhì)方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。
2 對策思考
醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應(yīng)該抓住工作的重點(diǎn)，抓好關(guān)鍵問題的落實(shí)，這樣才能取得良好的效果，達(dá)到預(yù)期的目的。
2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法
醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管立法的進(jìn)程，讓監(jiān)管在法制的前提下進(jìn)行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強(qiáng)監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。
2.2 建立健全機(jī)構(gòu)、組織和制度
鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性，有必要建立一個(gè)專門的監(jiān)管組織和機(jī)構(gòu)，建立一支政治素質(zhì)好、事業(yè)心強(qiáng)、業(yè)務(wù)精、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療行為監(jiān)管隊(duì)伍，認(rèn)真組織培訓(xùn)，使這支隊(duì)伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質(zhì)。建立長效的監(jiān)管機(jī)制，制訂切實(shí)可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標(biāo)明確，從而扭轉(zhuǎn)監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。
2.3 建立一套科學(xué)的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)
充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個(gè)平臺(tái)應(yīng)面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實(shí)時(shí)性的跟蹤監(jiān)督，達(dá)到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標(biāo)體系應(yīng)包括以下主要內(nèi)容：
2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息
包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。
2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息
（1）門診就診信息，包括就診時(shí)間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價(jià)、藥品費(fèi)用、檢查治療項(xiàng)目及費(fèi)用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時(shí)間、出院時(shí)間、住院天數(shù)、診斷、住院費(fèi)用、經(jīng)治醫(yī)師等；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、定點(diǎn)專科、醫(yī)務(wù)人員姓名、性別、年齡、職稱等。
2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序
（1）信息采集。包括定時(shí)的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點(diǎn)監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設(shè)立預(yù)警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對異常情況作出說明，根據(jù)說明的理由可信度篩選出重點(diǎn)監(jiān)督對象和監(jiān)督內(nèi)容。（3）受理調(diào)查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、居委會(huì)、街道等部門的調(diào)查。（4）抽樣稽核退報(bào)費(fèi)用。由專業(yè)技術(shù)人員對住院門診費(fèi)用發(fā)生信息進(jìn)行抽樣核查，對不合理費(fèi)用，按住院門診實(shí)際比例扣除。（5）調(diào)查終結(jié)報(bào)告。對整個(gè)核查內(nèi)容作出全面的書面總結(jié)，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經(jīng)濟(jì)處罰。對責(zé)任人作出醫(yī)保行政處分，必要時(shí)由司法部門實(shí)施法律制裁。
2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)，提高隊(duì)伍整體素質(zhì)
監(jiān)督工作的成效最關(guān)鍵的因素取決于從事這項(xiàng)工作的人的素質(zhì)，在管理制度健全、措施到位的情況下，業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和工作能力起重要作用。對專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該有針對性地進(jìn)行相關(guān)管理、綜合分析和處理問題能力的培訓(xùn)。采取的方式可以是召開專題討論會(huì)、安全分析、聘請專家授課、外派人員參加專題學(xué)習(xí)培訓(xùn)等，也可以引進(jìn)高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員，通過以上綜合、多層面的方式，建立一支高素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，確保監(jiān)督工作規(guī)范、高效。
近年來我國醫(yī)療事故頻發(fā)。中國紅十字會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，中國每年醫(yī)療損害事件造成約40萬人非正常死亡，是交通事故致死人數(shù)的4倍。另一方面，伴隨著我國經(jīng)濟(jì)騰飛，人民生活水平大幅提高，物質(zhì)文化生活越發(fā)豐富，人們的價(jià)值觀念發(fā)生了改變。人們越來越注重身體健康，醫(yī)療保健需求逐漸增加。同時(shí)人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也越來越強(qiáng)。民眾對醫(yī)療質(zhì)量要求大大提高，但是醫(yī)療相關(guān)事故發(fā)生率卻居高不下，這種矛盾使得民眾對醫(yī)療的不滿與日俱增。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)緊張到了非常嚴(yán)重的程度，醫(yī)療糾紛事件劇增，甚至暴力襲醫(yī)的事件也屢見不鮮。醫(yī)鬧事件在我國頻頻發(fā)生，2015年1月至5月，僅廣東省醫(yī)鬧事件就有208件。雖然《刑法修正案九》將“醫(yī)鬧”入刑，但是沒有解決醫(yī)患糾紛。嚴(yán)峻的醫(yī)患矛盾和醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)開始威脅醫(yī)療秩序的正常運(yùn)行。
我國現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛處理主要有雙方協(xié)商、申請行政部門調(diào)解和訴訟。但是這幾種處理方式都很難兼顧雙方利益，從糾紛發(fā)生到達(dá)成一致，往往持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)間，這就給雙方造成巨大的精力和成本消耗。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)的一種，指投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險(xiǎn)期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將依照事先約定承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為分散醫(yī)療職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、緩解醫(yī)患矛盾的一種重要手段，在西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)約有一百多年的歷史，并已取得明顯成效。但我國的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場尚處于起步階段，在實(shí)際操作中存在諸多問題，其作用未得到應(yīng)有的發(fā)揮。
二、我國現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的問題
（一）相關(guān)法律法規(guī)不健全，事故鑒定困難
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承擔(dān)的是被保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療賠償責(zé)任，而我國醫(yī)療損害賠償法律制度不完善，醫(yī)療責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定往往不確定，使保險(xiǎn)公司面臨的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)難以控制。醫(yī)療事故、醫(yī)療過失及醫(yī)療意外引起的民事賠償糾紛的責(zé)任性質(zhì)認(rèn)定和區(qū)分十分困難，保險(xiǎn)公司對于推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)普及比較謹(jǐn)慎。另外，現(xiàn)行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，僅僅對醫(yī)療事故進(jìn)行賠付，但是是否屬于醫(yī)療事故需要相關(guān)部門鑒定。鑒定為醫(yī)療事故的，才能受到保險(xiǎn)公司賠付。但是實(shí)際上許多醫(yī)院不愿通過鑒定確認(rèn)醫(yī)療糾紛是否屬于醫(yī)療事故，因?yàn)獒t(yī)療事故會(huì)影響醫(yī)生個(gè)人的年終考核和評級，也會(huì)對醫(yī)院的聲譽(yù)造成損害。所以大部分醫(yī)院更傾向于與患者私了。所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)也大多對于參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)持觀望態(tài)度。
（二）缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料
非壽險(xiǎn)產(chǎn)品都會(huì)運(yùn)用精算技術(shù)來進(jìn)行科學(xué)的分析計(jì)算。但我國由于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展歷史簡短，無論從醫(yī)療機(jī)構(gòu)角度還是保險(xiǎn)公司方面都缺乏詳實(shí)的理賠歷史數(shù)據(jù)。沒有豐富的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的數(shù)據(jù)資料積累，無法滿足精算要求，就無法厘定出合理的保險(xiǎn)費(fèi)率。此外，即便發(fā)生事故，當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不愿意將事件披露，保險(xiǎn)公司難以掌握真實(shí)情況。致使市場上醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)產(chǎn)品的費(fèi)率厘定還停留在經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率階段，無法像美國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)那樣針對不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)情況差異化制定費(fèi)率。這種定價(jià)不能反映國內(nèi)醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)的不透明，這在一定程度上制約著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率過低，道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇嚴(yán)重
一般來說，同類型的風(fēng)險(xiǎn)單位參保越多，越能減少及分散保險(xiǎn)公司本身的風(fēng)險(xiǎn)。可是我國目前的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)參保率往往只有7%-8%，參保率低，收到的保險(xiǎn)費(fèi)總額就少，不僅風(fēng)險(xiǎn)不易分散，當(dāng)出現(xiàn)大額醫(yī)療賠償時(shí)也很難賠付。而愿意參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及參保的科室往往風(fēng)險(xiǎn)巨大，投保的逆向選擇現(xiàn)象嚴(yán)重，這就違背了保險(xiǎn)的“大數(shù)定律”，使保險(xiǎn)公司的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。保險(xiǎn)公司為了自身經(jīng)營不得不將最高賠付限額設(shè)定得很低，限制了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和分散風(fēng)險(xiǎn)的作用，這使得醫(yī)院也不愿意花錢購買保險(xiǎn)。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往不主動(dòng)報(bào)告，個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生甚至利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)騙取賠款，這樣不利于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展。
（四）在我國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)很難在實(shí)質(zhì)上緩解醫(yī)療責(zé)任糾紛
一旦出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，患者家屬往往采取暴力手段如封堵醫(yī)院、打砸醫(yī)院設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員等“醫(yī)鬧”方式來威脅相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)院面對現(xiàn)實(shí)威脅往往被迫就范；政府出于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的考慮也往往會(huì)要求醫(yī)院滿足患者及其家屬的需要，涉事多方都不愿走法律途徑來解決問題。在這種復(fù)雜的情況下即使政府相關(guān)部門也很難有所作為，那么保險(xiǎn)公司的介入調(diào)解能否解決問題就要打個(gè)問號(hào)了。
三、建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度
現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度存在諸多問題，可以考慮在全國范圍建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度。
（一）醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)是一種政策保險(xiǎn)
政策保險(xiǎn)是國家為了促進(jìn)個(gè)別產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，運(yùn)用政策支持或財(cái)政補(bǔ)貼等手段對該領(lǐng)域的危險(xiǎn)保險(xiǎn)給予保護(hù)或扶持的一類特殊類型的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。政策保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)，不受《保險(xiǎn)法》制約，也不受社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)政策規(guī)范，而是由另行制訂的專門政策法規(guī)來規(guī)范。針對醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)專門制定相關(guān)法律，就能彌補(bǔ)醫(yī)療責(zé)任領(lǐng)域法律法規(guī)不健全的問題。將醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)確立為政策性強(qiáng)制保險(xiǎn)，制訂專門的政策規(guī)范，針對性建立獨(dú)立的醫(yī)療責(zé)任鑒定機(jī)構(gòu)，明確醫(yī)療糾紛中的事故責(zé)任，將糾紛雙方可以通過法律途徑更好的對自身利益進(jìn)行訴求。
（二）強(qiáng)制投保保證投保率，風(fēng)險(xiǎn)分散作用得到有效發(fā)揮
其他強(qiáng)制保險(xiǎn)如交強(qiáng)險(xiǎn)，買到車就必須購買，所以交通事故造成的損失能在更廣的范圍進(jìn)行分擔(dān)。建立醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度就是要達(dá)到類似的目標(biāo)，立法強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須投保。只要投保數(shù)量夠多，大數(shù)定律就能發(fā)揮總用，風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和分?jǐn)偩透佑行ВｋU(xiǎn)公司的經(jīng)營也會(huì)更加穩(wěn)健。保險(xiǎn)公司就可以適當(dāng)提高賠付限額，更好的將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。
同時(shí)參保醫(yī)院夠多，投保費(fèi)用在更廣的范圍得以分?jǐn)偅鹿侍幚沓杀疽矔?huì)降低。這就形成規(guī)模效應(yīng)，費(fèi)率必然會(huì)大幅下降。在精算技術(shù)上也可以依托大量樣本，通過不斷積累數(shù)據(jù)可以更好的制定保險(xiǎn)費(fèi)率費(fèi)率。隨著費(fèi)率制定越發(fā)精細(xì)化，對不同醫(yī)療就夠、不同科室乃至不同個(gè)人的差異化定價(jià)也會(huì)逐漸成熟，讓風(fēng)險(xiǎn)和保費(fèi)相關(guān)就能在一定程度上減少逆向選擇的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)；運(yùn)作現(xiàn)狀；國民經(jīng)濟(jì)；老齡化；對策
本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及社會(huì)環(huán)境進(jìn)行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點(diǎn)建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的安全性以及科學(xué)性。
一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀
隨著社會(huì)的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，覆蓋人數(shù)已達(dá)到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況
自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立及實(shí)施以來，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費(fèi)用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進(jìn)行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集基金的繳費(fèi)比例達(dá)到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況
根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計(jì)結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的社會(huì)環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是以給廣大職工提供安全的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)為目的的，并且相關(guān)保險(xiǎn)制度也是產(chǎn)生于社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)隨著社會(huì)因素的變化而變化，與此同時(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也會(huì)對保險(xiǎn)制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟(jì)增長等。
（一）關(guān)于人口老齡化分析
1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會(huì)給我國經(jīng)濟(jì)以及社會(huì)的發(fā)展帶來嚴(yán)重的壓力以及難題。
2.國內(nèi)人口老齡化對保險(xiǎn)制度的影響
國內(nèi)人口老齡化進(jìn)程的加快，以至于醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計(jì)劃生育政策的實(shí)施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以至于生產(chǎn)性勞動(dòng)人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險(xiǎn)基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的主要支付群體，從而嚴(yán)重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（二）國民經(jīng)濟(jì)增長對醫(yī)保制度的影響
隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費(fèi)用總額以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴(yán)重，給國家財(cái)政支出帶來負(fù)擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會(huì)的發(fā)展，而且對我國社會(huì)化大生產(chǎn)運(yùn)行帶來嚴(yán)重的影響，同時(shí)，還破壞了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴(yán)峻的風(fēng)險(xiǎn)。
三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作的建議
（一）對醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集運(yùn)作的相應(yīng)建議
1.提高對醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)
由于我國整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性不高，加上社會(huì)收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)。
2.明確醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資責(zé)任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進(jìn)行籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴(kuò)大保險(xiǎn)基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險(xiǎn)體系抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動(dòng)能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當(dāng)?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當(dāng)降低醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動(dòng)力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會(huì)勞動(dòng)力市場的流通，而且還能夠提高社會(huì)參與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。
2.保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式多樣化
保險(xiǎn)基金運(yùn)行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對保險(xiǎn)基金進(jìn)行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動(dòng)性以及安全性等達(dá)到一個(gè)平衡；第二，關(guān)于建立老年活動(dòng)中心，只需要收取一些老年活動(dòng)中心基本運(yùn)行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機(jī)會(huì)，而且還可以減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。
四、結(jié)語
本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了分析介紹，同時(shí)對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作現(xiàn)狀進(jìn)行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作，提出幾點(diǎn)相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財(cái)政支出的風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)
家庭支柱
風(fēng)險(xiǎn)分析：一個(gè)家庭的支柱人物，往往承受工作、事業(yè)、家庭、生活等多重壓力，承擔(dān)養(yǎng)老育幼的責(zé)任，提供家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源。家庭支柱一旦身體狀況突變，或者發(fā)生意外，整個(gè)家庭就會(huì)方寸大亂，陷入經(jīng)濟(jì)危機(jī)。因此，及時(shí)考慮購買幾份適合自己年齡、身體特點(diǎn)的健康險(xiǎn)是一家之主的當(dāng)務(wù)之急。
投保建議：一家之主是國家公務(wù)員或者在企業(yè)單位上班，并且已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)療基本保險(xiǎn)，就應(yīng)該考慮將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種補(bǔ)充手段，以分擔(dān)需要自己負(fù)擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)用或因病所造成的收入損失。有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭應(yīng)該選擇給予定額補(bǔ)償?shù)闹卮蠹膊”ｋU(xiǎn)、津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)。參加了社會(huì)保險(xiǎn)之后，住院發(fā)生的大部分醫(yī)療費(fèi)用，可以通過社保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。而津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目定額給付的，與社會(huì)保險(xiǎn)互不相干，賠付時(shí)也不需要被保險(xiǎn)人出示任何費(fèi)用單據(jù)，這樣保險(xiǎn)理賠時(shí)就不會(huì)受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響，商業(yè)保險(xiǎn)公司該賠多少就賠多少。報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)就不必要了，購買的話，保險(xiǎn)公司也只會(huì)在社保機(jī)構(gòu)未報(bào)銷的差額部分進(jìn)行賠付，這樣會(huì)造成消費(fèi)者保險(xiǎn)費(fèi)用的浪費(fèi)。
如果是自己開公司、當(dāng)老板的私營業(yè)主，沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，就應(yīng)該購買足夠的商業(yè)保險(xiǎn)，包括重大疾病保險(xiǎn)、報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)和津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)等。
保障功能評估：上述推薦的險(xiǎn)種對家庭支柱是十分必要的，應(yīng)該及時(shí)購買。一旦有了上述保險(xiǎn)，發(fā)生意外時(shí)，不僅大筆的醫(yī)療費(fèi)用有了著落，也可以減輕經(jīng)濟(jì)上對整個(gè)家庭的打擊。如果想提高住院期間的補(bǔ)貼額度，也可以多買幾份津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，將補(bǔ)貼額度調(diào)整到自己希望接受的范圍，從而獲得更全面、更多的保險(xiǎn)。
準(zhǔn)媽媽
風(fēng)險(xiǎn)分析：懷孕是每一位女性人生中最重要的、最特殊的經(jīng)歷。懷孕婦女行動(dòng)不便，出現(xiàn)意外傷害的可能性比平時(shí)明顯增大。孕婦身體比較脆弱，容易生病，分娩時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)也不能完全排除。因此，新生命的孕育雖然意味著幸福與滿足，但也往往意味著辛苦甚至危險(xiǎn)的到來。一旦分娩不順，小則手術(shù)開刀，大則住院治療，甚至還會(huì)危及母嬰生命安全。早作準(zhǔn)備、提前安排，在懷孕之前及時(shí)選購幾款適合于準(zhǔn)媽媽的健康保險(xiǎn)，就可以降低因懷孕、分娩產(chǎn)生的母嬰健康風(fēng)險(xiǎn)而帶來的經(jīng)濟(jì)損失。
投保建議：如果比較重視分娩住院期間的病房和護(hù)理?xiàng)l件，在經(jīng)濟(jì)允許的情況下，準(zhǔn)媽媽可以購買津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣就能夠獲得津貼給付。如果身體狀況不是很好，報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)納入考慮之列，住院期間醫(yī)療費(fèi)用就可以得到補(bǔ)償。準(zhǔn)媽媽還可以在準(zhǔn)備生育的前期階段就著手購買女性重大疾病保險(xiǎn)，并附加女性生育健康保險(xiǎn)。
保障功能評估：持有上述保單以后，標(biāo)志著孕期婦女已經(jīng)進(jìn)入保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)保障圈。特別是投保女性重大疾病保險(xiǎn)附加生育健康保險(xiǎn)后，主險(xiǎn)是針對女性疾病設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)品種，附加險(xiǎn)不僅可為準(zhǔn)媽媽孕期疾病提供保障，還可為新生兒的重大疾病和特定手術(shù)提供保障。
退休一族
風(fēng)險(xiǎn)分析：這類人群經(jīng)過幾十年的勞累奔波，進(jìn)入了老年時(shí)代，面臨的是退休后經(jīng)濟(jì)收入減少，身體狀況走下坡路的境況。盡管有的退休人員有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但其保險(xiǎn)范圍有限，許多藥物和檢查費(fèi)用不能報(bào)銷，一場大病或一次意外住院，自己補(bǔ)貼少則上千，多則上萬。
投保建議：鑒于老年人年老體弱，涉及病理復(fù)雜、一般治療時(shí)間較長，用藥較多的特點(diǎn)，建議其退休前應(yīng)重點(diǎn)選擇購買重大疾病保險(xiǎn)、報(bào)銷型住院醫(yī)療保險(xiǎn)和一些附加長期護(hù)理保險(xiǎn)。在目前長期護(hù)理保險(xiǎn)在我國尚未全面推廣之前，也可以加投一些津貼型住院醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足老年人生病要人照顧的需要。由于這類人群發(fā)病率較高，所以保險(xiǎn)公司對其承保的限制較多，比如在年齡的規(guī)定上，一般保險(xiǎn)公司規(guī)定被保險(xiǎn)人只有在60周歲以下才可以投保重大疾病保險(xiǎn)。所以老年人應(yīng)提前考慮購買，在退休之前為自己購買幾項(xiàng)健康保險(xiǎn)，不然容易發(fā)生被拒保的現(xiàn)象。
