時(shí)間：2023-05-17 09:56:46
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關(guān)鍵詞： 血液透析; 血管通路; 護(hù)理; 研究進(jìn)展;
Abstract： Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.
Keyword： Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;
目前大多數(shù)終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[1]。為了進(jìn)一步提升血液透析血管通路護(hù)理的質(zhì)量和效果，本文針對(duì)血液透析血管通路護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述。
血液透析血管通路的分類及護(hù)理路徑
1 、血管通路的分類
依據(jù)性質(zhì)的不同，血管通路有長(zhǎng)期性和臨時(shí)性兩種。臨時(shí)性血管通路包括經(jīng)皮股、直接動(dòng)脈穿刺以及動(dòng)靜脈留置針。長(zhǎng)期性血管通路則主要由動(dòng)脈外瘺、內(nèi)瘺以及移植血管內(nèi)瘺構(gòu)成[2]。經(jīng)過對(duì)血管通路應(yīng)用情況的研究，臨時(shí)性血管通路中以動(dòng)靜脈留置針最為常見，而動(dòng)脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優(yōu)勢(shì)[3]。
2 、血管通路的護(hù)理
2.1 、術(shù)前護(hù)理
通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發(fā)生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護(hù)理干預(yù)方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關(guān)鍵[4]。對(duì)于整個(gè)血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負(fù)面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，都是降低患者治療及護(hù)理依從性的因素[5]。有學(xué)者對(duì)98例血液透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)組的護(hù)理滿意度是常規(guī)組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應(yīng)針對(duì)治療過程以及治療后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)、治療效果向患者明確告知，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排解患者的負(fù)面情緒。以促進(jìn)血管通路建立的成功[7]。
2.2 、穿刺護(hù)理
從血液透析患者建立血管通路的實(shí)際情況來看，穿刺效果對(duì)治療和護(hù)理最終效果的影響較大。所以，護(hù)理人員要確保穿刺的穩(wěn)、快、準(zhǔn)，針頭保持20°的傾斜角度，當(dāng)穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個(gè)合適的位置重新進(jìn)行穿刺[8]。根據(jù)患者情況的不同采取不同的護(hù)理方法，如一部分患者血管較細(xì)，則可使用罌粟堿擴(kuò)張血管，然后實(shí)施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調(diào)整穿刺針位置。如果有滲血情況發(fā)生，應(yīng)使用無菌紗布?jí)浩龋笥妹藓灠磯海磯旱倪^程也要注重對(duì)力量的把控[9]。
2.3、 置管護(hù)理
應(yīng)按照臨床無菌操作的標(biāo)準(zhǔn)完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導(dǎo)管，如果導(dǎo)管出現(xiàn)推注不暢的情況，應(yīng)謹(jǐn)記不要強(qiáng)行推注，可以用一定量的尿激酶進(jìn)行沖洗處理，以免出現(xiàn)栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應(yīng)用碘伏，對(duì)患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導(dǎo)管因空氣流入而發(fā)生栓塞，透析以后應(yīng)使用夾子對(duì)靜脈管端實(shí)施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進(jìn)一步流入[11]。
2.4、 并發(fā)癥護(hù)理
按照并發(fā)癥種類，將血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護(hù)理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護(hù)理工作的發(fā)展情況來看，感染是患者最常發(fā)生的并發(fā)癥種類，感染一旦發(fā)生，患者有瘺管位置的灼燒感、發(fā)熱和紅腫現(xiàn)象，對(duì)這部分局部感染問題的護(hù)理措施，首先要求按照無菌操作標(biāo)準(zhǔn)完成各項(xiàng)術(shù)中操作，然后進(jìn)行瘺口的有效清潔，尤其重視對(duì)瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護(hù)理，保持干燥是避免這一部位發(fā)生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發(fā)生，則可及時(shí)終止內(nèi)瘺，替換血管通路，并應(yīng)用抗生素治療，避免患者感染問題的進(jìn)一步惡化[14]。對(duì)于出血類并發(fā)癥，發(fā)生時(shí)患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發(fā)生對(duì)于患者的血液循環(huán)不利。護(hù)理工作中為了減少出血的發(fā)生，應(yīng)避免重復(fù)穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時(shí)避免過度按壓。針對(duì)血栓類并發(fā)癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據(jù)[16]。對(duì)于這種問題，護(hù)理人員必須隨時(shí)檢查瘺管，增加患者的營(yíng)養(yǎng)攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。
3 、結(jié)語
綜上所述，對(duì)血液透析血管通路的護(hù)理非常重要，護(hù)理質(zhì)量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實(shí)際的護(hù)理工作中，針對(duì)穿刺、置管和術(shù)前相關(guān)工作，落實(shí)好相應(yīng)的護(hù)理措施，并根據(jù)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，確保血液透析的正常進(jìn)行。
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【關(guān)鍵詞】血液透析；護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)不良
【中圖分類號(hào)】R 473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0077-01
血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響了疾病的預(yù)后及發(fā)展。國(guó)外報(bào)道[1]，營(yíng)養(yǎng)不良者在維持性血液透析患者中占相當(dāng)高的比例。國(guó)內(nèi)調(diào)查表明58%的血透患者有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[2]。明顯的營(yíng)養(yǎng)不良可造成透析患者的生活質(zhì)量下降、免疫力下降、貧血加重，感染等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率[3]。因此， 如何改善血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題已成為臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)課題， 現(xiàn)就此方面的研究進(jìn)展進(jìn)行一個(gè)綜述。
1 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的常見原因
1.1 透析的相關(guān)因素
1.1.1 透析不充分：充分透析對(duì)血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療極為重要。鄭智化等[4]研究表明血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與透析充分性明顯相關(guān)；而透析不充分會(huì)導(dǎo)致食欲不振、尿毒癥的毒素潴留、酸中毒等嚴(yán)重后果。尿毒素升高影響肌肉蛋白分解系統(tǒng)，使分解代謝增加。肝臟合成蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)成分減少，從而引起或加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。
1.1.2 透析致營(yíng)養(yǎng)素丟失：血液透析本身可加重分解代謝，增加蛋白質(zhì)及氨基酸的丟失，每次透析可使機(jī)體丟失氨基酸、肽類10～13g[2]。同時(shí)，應(yīng)用肝素也會(huì)刺激脂肪分解[5]。
1.1.3 透析膜的生物相容性：透析膜的使用與血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況也密切相關(guān)。膜的生物相容性差會(huì)加速蛋白質(zhì)分解代謝，使用生物相容性較差的膜的血液透析患者的血漿c反應(yīng)蛋白水平顯著高于使用生物膜相容性較好的膜的患者，周圍肌肉組織中氨基酸的釋放增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。此外， 透析膜氧化應(yīng)激， 透析液污染等因素均可導(dǎo)致機(jī)體的微炎癥反應(yīng)， 促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生惡性循環(huán)。
1.1.4 透析的不良反應(yīng)：血液透析患者在透析期間或透析后， 常由于心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀， 引起飲食攝入量下降[6]。
1.2 患者的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)攝入量不足
血液透析本身也可發(fā)生惡心、嘔吐，使進(jìn)食受限，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入量明顯低于機(jī)體需要量[5]。多數(shù)血液透析患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)攝入的特殊需求知之甚少，仍然習(xí)慣于原先非透析療法時(shí)的營(yíng)養(yǎng)方式，不敢增加蛋白質(zhì)的攝入量，或因擔(dān)心血脂升高，限制糖、脂肪的攝入， 導(dǎo)致能量供應(yīng)不足， 使蛋白質(zhì)使用率下降。同時(shí)，對(duì)食物品種、水份不加以控制，造成膳食營(yíng)養(yǎng)攝入不合理，蛋白質(zhì)利用率下降，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
1.3 疾病本身因素
1.3.1 疾病的消耗：血液透析患者由于疾病本身原因， 引起機(jī)體免疫功能降低， 造成了機(jī)體負(fù)氮平衡和營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化。一方面，營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致機(jī)體防御功能下降，出現(xiàn)頻發(fā)感染；另一方面，炎癥通過細(xì)胞因子引起肌肉蛋白質(zhì)代謝增加， 使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪儲(chǔ)存量減少。
1.3.2 患者體內(nèi)代謝狀態(tài)的改變：代謝性酸中毒可促使蛋白質(zhì)分解代謝和支鏈氨基酸氧化，促進(jìn)負(fù)氮平衡；其次，由于疾病的原因，腎臟出現(xiàn)了功能障礙，引起內(nèi)分泌功能的紊亂，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少，分解增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。
1.4 心理因素：維持性血液透析患者由于病程長(zhǎng)，后期并發(fā)癥多，對(duì)治療信心不足以及對(duì)疾病危害性認(rèn)識(shí)不夠。由于患者常伴有焦慮、煩躁和抑郁等復(fù)雜的心理，影響疾病的發(fā)展預(yù)后[7]，同時(shí)在用藥、飲食上出現(xiàn)不遵醫(yī)行為，加重了營(yíng)養(yǎng)不良的惡化。
2 血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的護(hù)理
2.1 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣教，選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)
血液透析患者中大多數(shù)存在對(duì)血透相關(guān)知識(shí)及飲食知識(shí)的缺乏。護(hù)士可采取講座、個(gè)別輔導(dǎo)、組織患者座談會(huì)等方式，就維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的原因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)， 使患者充分了解到營(yíng)養(yǎng)不良的危害及飲食管理重要意義， 建立良好的護(hù)患關(guān)系， 對(duì)家屬進(jìn)行知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)， 家屬保持與患者溝通，改善家屬對(duì)患者照顧態(tài)度， 加強(qiáng)支持系統(tǒng)等方式提高患者的依從性， 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣傳有效性。使患者采用健康的飲食方式，減少營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。鼓勵(lì)患者少量多餐，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，膳食應(yīng)選用高熱量、高蛋白質(zhì)、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂的食物，注意控制水分的攝入和補(bǔ)充適量的水溶性維生素。
2.2 心理護(hù)理：血液透析是一個(gè)長(zhǎng)期治療過程，不良的情緒會(huì)影響治療效果。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，了解患者的思想狀況， 根據(jù)病人的具體情況， 采取有針對(duì)性的心理護(hù)理措施。對(duì)他們進(jìn)行有利的疾病恢復(fù)的知識(shí)宣教，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，能以良好的心態(tài)進(jìn)行血透治療，鼓勵(lì)家屬及社區(qū)關(guān)心患者，積極支持與幫助患者，解除心理負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。
2.3 適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉：鍛煉能增加代謝產(chǎn)物的排除，促進(jìn)消化，改善食欲，還可以改善精神狀態(tài)，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力做適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉或是通過參加集體活動(dòng)， 做體操、打太極拳等活動(dòng)來改善自己精神狀態(tài)， 增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[8]。
2.4 其他 除了針對(duì)患者具體問題采取相應(yīng)護(hù)理措施外， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，積極預(yù)防感染的發(fā)生，充分的血液透析，遵醫(yī)囑給藥也能改善患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。紅細(xì)胞生成素在糾正貧血的同時(shí)還可改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況；在透析治療時(shí)輸入血清白蛋白、鐵劑等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也能改善患者的營(yíng)養(yǎng)不良。
3 小結(jié)
血液透析是終末期腎病患者的重要維持性治療方法，而血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的預(yù)后、并發(fā)癥以及生活質(zhì)量密切相關(guān)，改善血透患者的營(yíng)養(yǎng)狀況十分重要。目前關(guān)于血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題已引起了醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)界的廣泛關(guān)注[9]，采取健康宣教， 飲食指導(dǎo)，心理護(hù)理， 鼓勵(lì)參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等護(hù)理干預(yù)， 但事實(shí)上血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的問題尚未得到有效的改善。因此如何更好地持續(xù)監(jiān)測(cè)血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)糾正血透患者的飲食方式，以及提高患者遵醫(yī)行為和依從性是我們所要面臨的問題和挑戰(zhàn)。
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關(guān)鍵詞:透析性低血壓;護(hù)理方法
透析性低血壓是指在血液透析中平均動(dòng)脈壓下降超過30mmHg或收縮壓下降至90mmHg,反復(fù)發(fā)作3次以上[1],是血液透析最常見的急性并發(fā)癥。低血壓可造成透析血流量不足、誘發(fā)心律失常和心絞痛、影響殘余腎功能的進(jìn)一步下降、并能造成急性腎衰竭時(shí)腎臟缺血性損害。因此加強(qiáng)血液透析時(shí)低血壓的護(hù)理顯得十分重要,本文對(duì)近年來的幾種透析性低血壓的臨床護(hù)理方法進(jìn)行了綜述。
1 老年患者血液透析性低血壓護(hù)理
隨著社會(huì)的老齡化,老年維持性血透患者逐漸多。由于老年人生理上的特點(diǎn),在進(jìn)行血液透析時(shí),常有血流動(dòng)力學(xué)和代謝方面的改變,同時(shí)還存在著血管脆性增強(qiáng)、反應(yīng)能力下降等特點(diǎn),病情復(fù)雜多變。韓林露[2]報(bào)道在護(hù)理過程中應(yīng)采取的護(hù)理措施為:嚴(yán)密監(jiān)測(cè),每隔15-20min監(jiān)測(cè)血壓1次,如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí),快速輸入代血漿100-150mL;嚴(yán)格限制水分、鹽及糖的攝入;改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況;設(shè)定準(zhǔn)確的干體質(zhì)量;并應(yīng)對(duì)老年人加強(qiáng)心理疏導(dǎo),解除患者的思想顧慮和恐懼心理。樊桂娟[3]等報(bào)道,在護(hù)理過程應(yīng)注意老年的特點(diǎn),適當(dāng)放寬透析指征,長(zhǎng)期透析的老年患者應(yīng)安排每周透析3次,每次3-4h,防止體內(nèi)溶質(zhì)改變過快和超濾過多;選擇生物相容性好的透析器,積極預(yù)防首次使用綜合征和透析失衡綜合征;根據(jù)個(gè)體差異,制定透析方案;血泵轉(zhuǎn)速不宜過快,血流量控制在150-200ml/min;透析過程中嚴(yán)密觀察病情變化。陳海燕[4]等總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為在護(hù)理過程中應(yīng)首先評(píng)估患者的干體重,嚴(yán)格控制患者透析間期體重增加;及時(shí)調(diào)整降壓藥的種類、劑量、用藥時(shí)間;透析過程中少量進(jìn)食,不宜過飽;將透析液的溫度設(shè)置為35-36℃,以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定; 加強(qiáng)血壓的監(jiān)測(cè);對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、心衰的患者,可先單純超濾后透析;開始時(shí)血流量不宜過大;根據(jù)老年患者的特點(diǎn)和原發(fā)疾病,進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)老年透析患者通過采取上述護(hù)理措施,均可以有效地防治低血壓的發(fā)生。
2糖尿病腎病患者血液透析性低血壓護(hù)理
糖尿病腎病患者血液透析中發(fā)生低血壓的原因?yàn)?有效血容量減少、透析間期體重增加過速及患者自身疾病因素。黃理[5]等在糖尿病腎病患者血液透析護(hù)理中認(rèn)為,應(yīng)首先進(jìn)行血液透析方面的護(hù)理,主要是控制血流量、采用可調(diào)鈉透析等;其次是控制血液透析間期體重增長(zhǎng)率;對(duì)透析時(shí)產(chǎn)生的低血壓,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、吸氧等,效果不明顯者可重復(fù)使用生理鹽水,血壓仍不回升應(yīng)使用升壓藥和強(qiáng)心藥物,并進(jìn)一步檢查;最后應(yīng)對(duì)透析患者進(jìn)行必要的心理護(hù)理。張翠[6]報(bào)道,對(duì)糖尿病腎病患者在透析過程的護(hù)理中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析過程中的血壓變化;密切觀察患者的表情、主訴,經(jīng)常詢問患者有無頭暈、心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等癥狀;發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時(shí),快速補(bǔ)充血容量,同時(shí)適當(dāng)減慢血流量,減低超濾量或暫停超濾,平臥或頭低腳高;透析液溫度調(diào)至34.5℃-35.5℃;透析液溫度應(yīng)緩慢降低,密切觀察患者有無發(fā)冷、寒顫癥狀;透析結(jié)束后,囑患者在床上平臥20min-30min后再下床,避免突然坐起或站立使血液下流,腦、心缺血引起血壓下降。通過在透析時(shí)控制血流量、血液透析間期體重增長(zhǎng)率、調(diào)整透析溫度并適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),均可有效防止及減少糖尿病腎病患者透析性低血壓的發(fā)生。
3 可調(diào)鈉透析中低血壓護(hù)理
可調(diào)鈉透析是近年來國(guó)際上采用的預(yù)防透析性低血壓的方法。曹玉蘭[7]等報(bào)道,在采用可調(diào)鈉透析時(shí),應(yīng)采取以下護(hù)理措施:在血液透析前,充分了解患者各個(gè)器官的功能狀態(tài),針對(duì)各個(gè)患者的不同情況采取不同措施;應(yīng)用血液動(dòng)力穩(wěn)定性好的碳酸氫鹽液作為可調(diào)鈉透析液;對(duì)于無癥狀的血液透析中低血壓,應(yīng)在透析過程中每隔30min測(cè)量1次血壓、脈搏;血液透析中如出現(xiàn)低血壓時(shí),應(yīng)降低體外循環(huán)血流速度,停止超濾,患者取平臥位、吸氧;最后對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解患者緊張焦慮、恐懼或失望的心理。徐志梅[8]等在報(bào)道中稱,應(yīng)做在上機(jī)前測(cè)好患者血壓、脈搏透析開始時(shí)血流量應(yīng)由小變大,避免因體外循環(huán)引起體內(nèi)的循環(huán)血量突然減少所發(fā)生的低血壓;密切觀察病情變化,如發(fā)現(xiàn)低血壓先兆應(yīng)減慢血流量和超濾速度,酌情用生理鹽水靜脈滴注或50%葡萄糖液60ml 靜脈推注;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止感染;最后應(yīng)加強(qiáng)患者心理護(hù)理和宣教,增加患者的信任感和依托感。劉永[9]等在報(bào)道中稱,對(duì)于采用可調(diào)鈉透析患者應(yīng)注意患者的心理護(hù)理,消除病人畏懼、緊張心理,避免情緒激動(dòng);其次應(yīng)嚴(yán)格按比例配制透析液,保證無沉淀;還應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者干體重,精確計(jì)算脫水量,避免過快、過量;積極巡視患者并嚴(yán)密觀察患者生命體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,一旦出現(xiàn)問題及時(shí)處理;在透析性低血壓出現(xiàn)時(shí),減少血流量、停止超濾,患者取平臥位,吸氧,如低血壓持續(xù),可給升壓藥等護(hù)理措施。夏虹[10]報(bào)道,在采用可調(diào)鈉進(jìn)行維持性血液透析中,應(yīng)從透析前、透析中、透析后等三方面加強(qiáng)護(hù)理,其中透析前需排除導(dǎo)致低血壓的相關(guān)因素,確定理想干體重、做好透析前完善的護(hù)理準(zhǔn)備工作并做好宣教工作;在透析中應(yīng)注意觀察病情,配合醫(yī)生做好搶救工作、對(duì)患者做好心理護(hù)理除此之外還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理;在透析后,仍需觀察病情及監(jiān)測(cè)患者血壓變化,防止直立性低血壓等。以上報(bào)道均認(rèn)為,采用可調(diào)鈉透析能可增加血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性,有效防治透析中低血壓,而且不增加患者鈉負(fù)荷及透析間期患者的體重,從而減少透析低血壓的發(fā)生。
4 循證護(hù)理血液透析性低血壓
循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理,要求護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的證據(jù),結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),同時(shí)考慮患者的價(jià)值和愿望,制訂護(hù)理措施,全面提高護(hù)理活動(dòng)的科學(xué)性和高效性。在采用循證護(hù)理的方法時(shí),通常包括以下幾方面內(nèi)容[11-12]:提出臨床問題、應(yīng)用循證方法尋求發(fā)生問題的原因、用循證護(hù)理的原則評(píng)價(jià)證據(jù)、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。在根據(jù)臨床情況提出問題時(shí),可以依據(jù)由血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)和全體護(hù)理人員對(duì)維持性血液透析患者臨床資料的全面分析[12]或根據(jù)臨床觀察的結(jié)果亦或通過臨床資料與文獻(xiàn)研究相結(jié)合[13],提出臨床存在的問題。在尋求發(fā)生問題的原因時(shí),可以由接受過循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)理人員尋找問題的原因,大體包括:①血容量;②透析液鈉濃度;③透析前是否服用降壓藥;④透析器膜的生物相容性;⑤病人自身體質(zhì)(包括低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊腎、腹水、蛋白質(zhì)攝入過少)等。在對(duì)證據(jù)的評(píng)價(jià)和使用[14]中,主要是將收集到的相關(guān)文獻(xiàn)資料,進(jìn)行批判性閱讀,對(duì)其真實(shí)性和相關(guān)性進(jìn)行評(píng)價(jià)后,獲得最佳證據(jù),結(jié)合臨床實(shí)際、護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)和技能以及病人需求,整理歸納成指導(dǎo)實(shí)踐的護(hù)理方案。而在進(jìn)行實(shí)踐時(shí),則應(yīng)依據(jù)具體的情況來進(jìn)行,如劉慧琴[15]在對(duì)透析方案的調(diào)整中主要包括:增加了透析次數(shù);根據(jù)透析進(jìn)行時(shí)病人的體溫平均升高 0.5℃~0.8℃,上機(jī)后將透析液溫度調(diào)至35.5℃~36.5℃;采用高鈉透析;對(duì)基礎(chǔ)血壓偏低且常發(fā)生透析中低血壓病人給予預(yù)防性用藥;根據(jù)循證得知的透析中進(jìn)餐可使胃腸道迷走神經(jīng)興奮,有效循環(huán)血量減少,誘發(fā)和加重透析性低血壓,勸告病人透析中禁餐;改善病人的基礎(chǔ)狀況,增加營(yíng)養(yǎng)。又如馬行軍[16]報(bào)道,應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐,對(duì)64例在血液透析過程中發(fā)生失衡綜合征的病人,進(jìn)行原因分析;應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn),確定結(jié)論;制定防治對(duì)策;再施以有效的護(hù)理干預(yù)。結(jié)果表明,對(duì)64例病人循證護(hù)理前后1個(gè)月透析失衡綜合征總發(fā)生率及嚴(yán)重程度進(jìn)行了比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p
5 結(jié)語
預(yù)防和治療血液透析過程中并發(fā)低血壓,雖然已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展,但即便是在現(xiàn)在,也并未能有效減少低血壓的發(fā)生率(現(xiàn)在的發(fā)生率仍高達(dá)20%-50%[17])。毋庸置疑,目前所進(jìn)行的護(hù)理方法和經(jīng)驗(yàn)的研究,在一定程度上滿足了臨床治療的需要,對(duì)血液透析性低血壓的治療和預(yù)防起到了一定的作用。但是從臨床上透析性低血壓的發(fā)生率來看,進(jìn)一步研究透析性低血壓的護(hù)理方法仍然十分必要和迫切。
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關(guān)鍵詞：血液透析；帶cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管；護(hù)理
慢性腎臟疾病發(fā)病概率呈現(xiàn)出逐漸增加的趨勢(shì)，對(duì)人們的生活質(zhì)量以及生命健康造成了嚴(yán)重的影響。其中終末期腎臟疾病的高發(fā)病率引起廣泛關(guān)注。另一方面隨著人們經(jīng)濟(jì)水平提高以及醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進(jìn)步，接受血液凈化治療的患者不斷增多，但是有部分患者的血管條件較差，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在很大的困難甚至是無法建立，人造血管搭橋也因此受到很大程度的限制，而滌綸環(huán)的深靜脈留置導(dǎo)管也就是帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管在醫(yī)學(xué)界不斷研究下產(chǎn)生，很好的解決了這個(gè)問題，在臨床上倍受青睞。對(duì)帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者護(hù)理措施也至關(guān)重要。為了更深入的探究在血液透析中帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理特點(diǎn)以及臨床價(jià)值，對(duì)本院2010年～2012年收治的血液透析患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1一般資料 選自本院2010年～2012年收治接受規(guī)律透析的帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年齡25歲～73歲，其平均年齡為（35.3±11.5）歲。原發(fā)病具體狀況如下：13例患者為糖尿病腎病、11例患者為高血壓腎病，14例患者為慢性腎小球腎炎。
1.2方法 在患者右側(cè)的頸內(nèi)靜脈通過經(jīng)皮穿側(cè)血管插管技術(shù)置入帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，患者的皮下隧道大約是10～15cm，將滌綸套在和皮膚出口距離大約2cm的位置，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈的根部，觀察其回抽血流狀況良好，導(dǎo)管使用肝素鹽水進(jìn)行封管之后將患者皮膚縫合，再使用無菌敷料對(duì)其包扎。在置管之后的次日進(jìn)行血液透析治療。
1.3護(hù)理方法[1]
1.3.1心理護(hù)理 長(zhǎng)期置管手術(shù)屬于有創(chuàng)手術(shù)，因此患者會(huì)產(chǎn)生明顯的恐懼感。在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)之前應(yīng)該全面向患者解釋相關(guān)內(nèi)容，消除其緊張情緒，積極配合手術(shù)治療。
1.3.2保證有效透析 具體內(nèi)容如下：①囑咐患者應(yīng)該保持良好的頭部姿勢(shì)，避免進(jìn)行過于激烈的活動(dòng)，防止導(dǎo)管出現(xiàn)受壓、扭曲或者折斷等情況對(duì)透析產(chǎn)生影響；②每個(gè)月使用劑量20萬U以避免出現(xiàn)血栓。方法操作如下：在4ml的生理鹽水中溶入20萬U尿激酶，完成透析之后注入到帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈與靜脈導(dǎo)管里面，留置時(shí)間為30min之后將其抽出并棄掉。按照常規(guī)方法封管防止血栓出現(xiàn)。
1.3.3插管皮膚護(hù)理 在帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的隧道上口，一般是在手術(shù)之后的7～10d拆線，但是隧道下口需要在手術(shù)之后4w才能拆線。每次透析之前將敷料打開確認(rèn)插管的局部沒有發(fā)生出血、血腫或者滑脫等狀況，對(duì)導(dǎo)管還有插管位置的皮膚使用碘伏棉簽消毒，透析之后使用無菌紗布包扎固定，每間隔2d時(shí)間更換一次敷料。
1.3.4并發(fā)癥預(yù)防與處理
1.3.4.1感染 具體如下：①關(guān)于留置導(dǎo)管的操作需要由專業(yè)人員進(jìn)行，在操作過程中所有操作人員需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免將導(dǎo)管的接口開放在空氣當(dāng)中，將肝素帽卸下之后換上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，對(duì)于導(dǎo)管還有皮膚穿刺位置要嚴(yán)格遵守消毒操作；③加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，注意個(gè)人衛(wèi)生生活習(xí)慣，不要拉動(dòng)帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，避免淋浴。
1.3.4.2栓塞 避免栓塞的關(guān)鍵內(nèi)容是在透析技術(shù)之后封管的方法，一般使用純肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理鹽水對(duì)帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，到無血才停止操作，這是為了保證導(dǎo)管通暢，減少纖維蛋白的沉積程度。
2 結(jié)果
所有患者留置帶cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管的平均時(shí)間為（18.1±10.2）個(gè)月；1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管感染情況，經(jīng)過對(duì)癥治療后得以控制，保留導(dǎo)管繼續(xù)透析；2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管栓塞現(xiàn)象，使用尿激酶通管之后繼續(xù)透析。
3 討論
血管通路是否通暢以及維持時(shí)間長(zhǎng)短，直接關(guān)系到血液透析的臨床效果，隨著人口老齡化不斷明顯，血液透析患者自身動(dòng)靜脈的內(nèi)瘺失敗概率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)很好的解決了這個(gè)方面的問題[2]。
在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)之前可以進(jìn)行體表B超，能夠?qū)ρ茏儺惽闆r盡早發(fā)現(xiàn)，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)于帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管來說最常見的并發(fā)癥是感染，發(fā)生概率最高能夠達(dá)到64%，所以對(duì)感染進(jìn)行嚴(yán)格控制是保障導(dǎo)管使用壽命還有功能的重要內(nèi)容。
綜述，帶cuff雙腔中心靜脈導(dǎo)管作為一種血管通路，具有安全高效的特點(diǎn)，對(duì)患者應(yīng)用針對(duì)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠預(yù)防減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。
參考文獻(xiàn)：
血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一。建立良好的血管通路是血液透析的基本要素，血管通路的功能狀態(tài)直接影響著血液透析的質(zhì)量，本文綜述了血管通路的研究進(jìn)展及護(hù)理。
1 血管通路的種類
1.1臨時(shí)性血管通路
1.1.1直接動(dòng)靜脈穿刺 此法操作簡(jiǎn)單，血流量充足，血液無重復(fù)循環(huán)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。缺點(diǎn)是不能留置，每次透析需穿刺，易損壞血管，穿刺針不易固定，易形成局部血腫。
1.1.2股靜脈置管 此法有限制下肢活動(dòng)、部位隱蔽、易感染，置管1個(gè)月后感染率達(dá)19%［1］，易發(fā)生血栓、影響病人活動(dòng)等缺點(diǎn)。
1.1.3鎖骨下靜脈置管 其優(yōu)點(diǎn)是置管部位開放，易保持清潔，血流量充足，不損傷手臂血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，患者活動(dòng)不受阻。缺點(diǎn)是易形成血栓，對(duì)穿刺者的技術(shù)要求很高，要熟悉其局解剖位置，操作不當(dāng)可并發(fā)血胸、氣胸甚至動(dòng)脈破裂出血。
1.1.4頸內(nèi)靜脈置管 應(yīng)用此法進(jìn)行透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，而血胸、氣胸等并發(fā)癥較鎖骨下靜脈置管少。缺點(diǎn)是需反復(fù)試針，易形成血腫，個(gè)別可發(fā)生上腔靜脈破裂出血，有嚴(yán)重出血傾向的病人不宜使用。順利通過匯合處，臨床應(yīng)用不多。
1.1.5帶cuff的中心靜脈導(dǎo)管 也稱之為永久性血管通路，但感染等并發(fā)癥限制了它的長(zhǎng)期使用。頸內(nèi)靜脈是目前首選的插管部位。
1.2長(zhǎng)期性血管通路
1.2.1動(dòng)、靜脈外瘺 優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后立即使用，不需反復(fù)穿刺。缺點(diǎn)是外瘺導(dǎo)管脫落可因大出血致死，易感染血管炎，血栓皮膚壞死，現(xiàn)已被動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺代替。
1.2.2直接吻合的動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 優(yōu)點(diǎn)是沒有外瘺導(dǎo)管脫落大失血的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限，感染及血栓發(fā)生率大大減少。缺點(diǎn)是術(shù)后至少要2-3周方能使用，易發(fā)生血腫、血栓，同一部位反復(fù)穿刺可并發(fā)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)在臨床上已廣泛使用。
1.2.3血管移植動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺 包括自體血管移植、尸體動(dòng)脈移植、人工血管移植等方法。目前在臨床應(yīng)用較廣泛的人工血管是聚四氟乙烯人造血管。但因其并發(fā)癥多，未能在臨床上廣泛推廣。
2 血管通路的護(hù)理
2.1直接動(dòng)、靜脈穿刺的護(hù)理 （1）嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握穿刺技術(shù)，進(jìn)針面與皮膚夾角為20-30°，穿刺成功固定好針柄，穿刺側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)。（2）若穿刺失敗，應(yīng)另選一處。（3）穿刺引血后，若血流量不足，可調(diào)整針的位置。（4）透析過程注意管插穿刺部位有無滲血。（5）血透析結(jié)束拔針后壓迫位置要準(zhǔn)確，24h后針眼無出血、血腫，可局部濕熱敷。
2.2靜脈置管術(shù)的護(hù)理 （1）導(dǎo)管的護(hù)理。透析接管時(shí)嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套，鋪無菌巾，消毒后擰開肝素帽，用注射器依次抽吸動(dòng)靜脈管腔內(nèi)封管的肝素鹽水棄去，確定無血栓后，可從靜脈端注入首劑肝素量，透析結(jié)束后先用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)血液沖洗干凈，再用肝素鹽水封管。擰緊肝素帽，用無菌紗布包扎，妥善固定防打折。（2）置管創(chuàng)面的護(hù)理。觀察創(chuàng)口有無出血、紅腫、深處和導(dǎo)管脫落。嚴(yán)格消毒創(chuàng)口及周圍皮膚，定期更換自粘敷料。
2.3動(dòng)靜脈外瘺的護(hù)理 （1）新建外瘺最好48h后再用，術(shù)后遠(yuǎn)端肢體適當(dāng)提高數(shù)天以防水腫。（2）嚴(yán)格無菌操作，每次透析消毒瘺管和竇道出口的皮膚。（3）造瘺側(cè)肢體避免測(cè)血壓、輸液、抽血，在洗手和洗滌時(shí)防止弄濕引起感染。
2.4動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后抬高造瘺肢體，經(jīng)常用聽診器聽有無血管雜音，用手觸摸有無震顫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。（2）鼓勵(lì)病人對(duì)造瘺側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉。（3）造瘺肢體避免壓迫、提重物、測(cè)血壓、采血、輸液等。（4）穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣附近穿刺。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗，出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓、膠布固定、冰袋冰敷。（5）透析結(jié)束，用無菌紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，力度以不出血且能觸及血管震顫為宜。
2.5人造血管內(nèi)瘺的護(hù)理 （1）術(shù)后6-8周穿刺。（2）不使用止血帶，繩梯式穿刺。（3）拔針后，人工加壓止血5-20min，用力適中，膠布牽拉不過緊、不屈肘。術(shù)肢不能提重物，不受壓迫，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢。
3 存在的問題及展望
隨著血液透析技術(shù)與方法的日漸成熟，透析患者的生存質(zhì)量越來越高，但人類糖尿病及高血壓的發(fā)病持續(xù)增長(zhǎng)及外周血管疾病，批復(fù)留導(dǎo)管，多次制作內(nèi)瘺、肥胖，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與技巧等問題給血管通路和建立帶來了挑戰(zhàn)。盡管生物醫(yī)學(xué)材料的快速發(fā)展為之提供了多樣的靜脈留置導(dǎo)管及人造血管，但臨床應(yīng)用的效果并不樂觀。感染與血栓形成仍是急待解決的問題[2]，因此預(yù)防感染、血栓、出血等并發(fā)癥，維持血管通路的通暢，建立穩(wěn)定、可靠的血管通路，是當(dāng)前血液透析工作者研究的任務(wù)及方案。
參 考 文 獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：血液透析 護(hù)理安全隱患 管理對(duì)策
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.364
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0252-01
1 臨床資料
我院血液凈化中心有血液透析機(jī)36臺(tái)，護(hù)理人員18人，床護(hù)比2∶1，其中主管護(hù)師7人（38.9%），護(hù)師11人（61.1%）。工作6年以上護(hù)士5人，1-5年的8人，1年以內(nèi)護(hù)士5人。規(guī)律透析患者138人，每年透析患者約20400人次。透析年限最長(zhǎng)的20年，透析1年以內(nèi)患者17人，透析患者年齡23-79歲，60歲以上患者44人（31.9%），最常見的原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎。
2 護(hù)理安全隱患問題分析
2.1 環(huán)境因素：①血液透析機(jī)工作期間，需要水電持續(xù)供給。我院血液凈化中心位于門診六樓，樓層較高，在有些情況下易出現(xiàn)水壓不穩(wěn)，影響水處理的供給，導(dǎo)致患者透析不能正常進(jìn)行。②我中心單獨(dú)位于一個(gè)樓層，環(huán)境封閉，無人值班，發(fā)生火災(zāi)，不易被發(fā)現(xiàn)。③我中心為單機(jī)供液，A、B液桶擺放不當(dāng)，容易導(dǎo)致患者跌倒。④治療時(shí)，由于血液在體外循環(huán)，上下機(jī)操作中，難免有血液污染物品表面，如果消毒處理不徹底，易致交叉感染。
2.2 設(shè)備材料因素：血液透析設(shè)備被列為國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)管目錄中的第3類高風(fēng)險(xiǎn)設(shè)備，用于支持、維持生命，對(duì)人體具有潛在危險(xiǎn)。國(guó)家藥監(jiān)局在2011年第1期醫(yī)療器械不良事件通報(bào)中指出：“國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心自2002年至2010年共收到有關(guān)血液透析裝置的可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告487份，主要涉及透析機(jī)、透析器、透析管路、透析粉、透析液、透析復(fù)用機(jī)、透析水處理系統(tǒng)等7個(gè)產(chǎn)品，可疑不良事件主要表現(xiàn)為器械故障和患者損害。”我中心在早期曾出現(xiàn)過機(jī)器運(yùn)行中突然故障而失去參數(shù)。在最近兩年先后不斷出現(xiàn)過透析器/管路/穿刺針密封性欠缺、透析器破膜、血濾器首次使用有效血室容量
2.3 人員因素。
2.3.1 患者因素：①尿毒癥患者由于長(zhǎng)期透析均存在不同程度的貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力低，易發(fā)生感染。②老年患者和糖尿病患者感覺功能差，在透析中不能長(zhǎng)時(shí)制動(dòng)，容易導(dǎo)致穿刺針脫落，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。③患者一般情況差，有合并癥者，在透析中易出現(xiàn)腦出血、消化道出血、心律失常、低血壓休克等。④老年患者由于子女照顧粗疏，不能及時(shí)接送，有走失的危險(xiǎn)。⑤個(gè)別患者心理問題復(fù)雜，不易溝通，有傷人的危險(xiǎn)。
2.3.2 護(hù)理人員因素：血液凈化治療是通過建立體外循環(huán)完成的，是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，且需要較好的抗凝支持，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)大，因此，對(duì)專科護(hù)理人員要求高，必須具備良好的心理素質(zhì)、對(duì)患者病情變化有預(yù)見性和突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。我中心新入護(hù)理人員較多，專科內(nèi)涵不深，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，在患者病情觀察和機(jī)器監(jiān)測(cè)上，缺乏職業(yè)敏感性，容易發(fā)生不良事件。
3 護(hù)理安全管理對(duì)策
3.1 對(duì)環(huán)境的管理：①保證前極加壓泵裝置正常工作，進(jìn)水壓≥0.35M Pa，血液透析工程師每日監(jiān)測(cè)、記錄水壓，做好水處理的維護(hù)保養(yǎng)。使用雙路供電系統(tǒng)，請(qǐng)電工每周一次檢查電路安全。通過巡查及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在隱患，主動(dòng)采取干預(yù)措施。②A、B液桶按要求放在機(jī)器上，備用A液放在床尾，不多放、亂放以免致病人跌倒。③血液凈化中心限制探視陪護(hù)，進(jìn)入治療區(qū)域需更換清潔拖鞋。每個(gè)病人結(jié)束治療，更換床單元，消毒液擦拭機(jī)器表面，沖洗消毒機(jī)器，早、中、晚開窗通風(fēng)，每晚紫外線消毒，每月做好空氣、物表、透析用水、透析液等微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，如有異常及時(shí)干預(yù)。
3.2 對(duì)設(shè)備材料的管理：①由于血液透析治療對(duì)設(shè)備的依賴性強(qiáng)，做好設(shè)備保障工作尤為重要。建立透析設(shè)備檔案，工程師定期做好設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作，護(hù)理人員做好機(jī)器每日的工作狀態(tài)記錄，如有異常，及時(shí)與工程師溝通聯(lián)系。工程師定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行設(shè)備使用維護(hù)知識(shí)講座。此外，預(yù)防性維修制度在國(guó)外已成功實(shí)施多年，這是減少設(shè)備損耗，消除故障隱患，保證正常工作，延長(zhǎng)使用壽命的有效防范措施，值得借鑒。②由于材料問題出現(xiàn)或主動(dòng)干預(yù)未發(fā)生的不良事件，均做好記錄工作，便于分析學(xué)習(xí)。透析用一次性物品在使用前，均應(yīng)仔細(xì)檢查物品完整性，在使用中出現(xiàn)的問題，如透析器破膜、導(dǎo)管管口缺損，應(yīng)及時(shí)更換處理，以免損傷患者。存在問題的透析用一次性物品保留，向廠家反饋，以便查找問題。
3.3 對(duì)人員的管理：①加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教。對(duì)感覺功能差、不能長(zhǎng)時(shí)制動(dòng)的老年患者及非常規(guī)穿刺部位的患者，爭(zhēng)取患者理解，透析時(shí)可局部使用約束帶，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視。指導(dǎo)患者透析中不睡覺。透析中容易低血壓的患者勸其不要進(jìn)食。②加強(qiáng)護(hù)理人員的職業(yè)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的職業(yè)敏感性，培養(yǎng)捕獲不良事件、高風(fēng)險(xiǎn)的綜合信息的分析能力和護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。加強(qiáng)專科應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)和實(shí)際演練工作，例停電、停水、地震、透析器破膜、透析器凝血等的處理。在人力資源配備上要人員新老搭配，技術(shù)和體力上互補(bǔ)，保證日常透析工作的有序進(jìn)行。對(duì)新入護(hù)士、能力較低、心理素質(zhì)差的護(hù)士要高度關(guān)注。加強(qiáng)護(hù)理人員的人文教育，樹立以患者為中心的理念，理解、體恤患者，建立良好護(hù)患關(guān)系。
4 總結(jié)
綜上所述，護(hù)理安全是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，不僅涉及到人員素質(zhì)因素，還包括環(huán)境、設(shè)備材料的進(jìn)步與發(fā)展；不僅是單純的技術(shù)問題，還包括人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；不僅有客觀決定因素，還包括可控制因素。血液透析是一種高風(fēng)險(xiǎn)的治療，保障透析患者安全尤為重要。血液凈化中心護(hù)理人員承擔(dān)了大部分治療，因此，透析患者的安全有賴于我們共同的努力。
參考文獻(xiàn)
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[2] 張巖郅，王曉燕.血液凈化中心護(hù)理安全隱患分析與管理對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理，2009，8
［摘要］目的：探討透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的原因、機(jī)制和護(hù)理措施。方法：每小時(shí)測(cè)1次血壓，必要時(shí)每15min～30min測(cè)血壓1次。對(duì)于癥狀性低血壓立即給予高滲溶液(50％葡萄糖溶液或1％～3％氯化鈉溶液)100ml～200ml泵前輸入,同時(shí)減慢流速及降低透析液溫度。結(jié)果:低血壓的發(fā)生以透析后1.5h～2h發(fā)生率高。給予高滲溶液，癥狀迅速緩解。同時(shí)調(diào)整透析液鈉濃度、溫度和血流速度效果佳。結(jié)論:密切觀察患者生命體征變化是及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的關(guān)鍵。而快速給予高滲溶液，則能迅速糾正低血壓，配合高鈉、低溫透析效果更佳。
［關(guān)鍵詞］血液透析；低血壓；護(hù)理
低血壓是透析患者常見的并發(fā)癥，伴或不伴低血壓癥狀，發(fā)生率約為25％～50％［1］。現(xiàn)將我對(duì)透析過程中出現(xiàn)的相關(guān)性低血壓發(fā)生原因及護(hù)理措施報(bào)告如下。
1臨床資料與方法
1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進(jìn)行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機(jī)，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進(jìn)行4378例次透析，有369例次發(fā)生低血壓。
1．2低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)與透析前血壓相比平均動(dòng)脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。
1．3方法
1．3．1低血壓觀察方法每小時(shí)測(cè)血壓1次，必要時(shí)每15min或30min測(cè)血壓1次；觀察患者出現(xiàn)頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。
1．3．2低血壓處理措施出現(xiàn)無癥狀性低血壓時(shí)，密切觀察生命體征，每15min測(cè)血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現(xiàn)癥狀時(shí)，除上述有關(guān)處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續(xù)時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時(shí)立即結(jié)束透析。
1．3．3調(diào)整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。
1．3．4加強(qiáng)衛(wèi)生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長(zhǎng)幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進(jìn)食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環(huán)血容量。
2結(jié)果
低血壓發(fā)生在第1小時(shí)有9例次，占2.4％；第2小時(shí)有290例次，占78.6％；第3小時(shí)有50例次，占13.6％；第4小時(shí)有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發(fā)生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復(fù)正常，可繼續(xù)進(jìn)行透析，72例次伴低血壓持續(xù)，立即結(jié)束血液透析。
3討論
3．1原因及機(jī)制
3．1．1有效循環(huán)血容量不足超濾脫水過多過快是導(dǎo)致透析患者有效循環(huán)血容量不足的常見原因。患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個(gè)體差異，出現(xiàn)了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進(jìn)行透析時(shí)，血泵速度過快，大量血液在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體外循環(huán)，使循環(huán)容量減少，引起低血壓。
3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發(fā)生變化。使用鈉濃度過低的透析液進(jìn)行透析時(shí)，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質(zhì)被清除，有效循環(huán)容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內(nèi)淤血，出現(xiàn)低血壓。
3．1．3透析中進(jìn)餐透析中進(jìn)餐使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，體循環(huán)平均充盈壓降低，產(chǎn)生低血壓。
3．1．4營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應(yīng)激反應(yīng)差透析中容量減少時(shí)，機(jī)體不能有效提高外周血管的阻力，容易產(chǎn)生低血壓。
3．2預(yù)防低血壓的護(hù)理措施
3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。
3．2．2改變透析的模式對(duì)老年人、心血管不穩(wěn)定的、經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者，采用增加透析次數(shù)，序貫超濾透析，高鈉透析。設(shè)置透析液鈉濃度由透析開始時(shí)的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結(jié)束時(shí)的140mmol／L。
3．2．3低溫透析設(shè)置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應(yīng)激引起的不良反應(yīng)，增加心排血量，保證透析順利進(jìn)行。
3．2．4做好健康教育制訂健康教育計(jì)劃，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應(yīng)具體問題具體分析，護(hù)士應(yīng)有高度的責(zé)任心，勤巡視，多觀察，準(zhǔn)確的做好記錄，與醫(yī)師配合治療，避免低血壓的發(fā)生，從而保證血液透析順利進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)：
［1］丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2000，6(2)：9193.
關(guān)鍵詞：腹膜透析 健康教育 意義及方法
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）10-0313-01
腹膜透析是指向病人腹腔輸入透析液，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，而透析液中的某些物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，以補(bǔ)充體內(nèi)的需要，如此反復(fù)更換透析液，以達(dá)到體內(nèi)代謝產(chǎn)物和多余水分的目的[1]。健康教育是通過信息傳播和行為干預(yù)，幫助個(gè)人和群體掌握衛(wèi)生方式的教育活動(dòng)與過程[1]。近年來，在腹膜透析過程中，融入了健康教育，既減少了腹膜透析并發(fā)癥的發(fā)生，又提高了患者的生活質(zhì)量。筆者就其健康教育的方法及臨床意義等綜述如下。
1 腹膜透析患者健康教育的重要性
許多國(guó)家的護(hù)士法明確規(guī)定，“護(hù)理人員有教育患者的責(zé)任，患者有接受教育的權(quán)利”。護(hù)理工作者要不斷加深對(duì)現(xiàn)代護(hù)理觀的認(rèn)識(shí)[2]。腹膜透析患者健康教育是為滿足腹膜透析患者健康需求，而賦予腹透護(hù)士的重要職責(zé)。腹膜透析為居家透析，患者應(yīng)完全熟練掌握腹膜透析操作流程、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及意外事件的應(yīng)急處理等，這使得健康教育在腹透護(hù)理中顯得尤為重要。
2 腹膜透析患者的心理反應(yīng)
2.1 不在乎心理。這類病人認(rèn)為“治不好就是死了”，“無所謂”了，不配合醫(yī)護(hù)人員積極治療，以致疾病變重難以挽救，最后追悔莫及。
2.2 情緒激動(dòng)。因同室病友病情惡化，家庭經(jīng)濟(jì)因素等各種外來干擾可使患者情緒激動(dòng)，發(fā)生異常變化。
2.3 憂慮抑郁心理。當(dāng)個(gè)體遭受疾病，環(huán)境的打擊與變化時(shí)，會(huì)出現(xiàn)輕度的焦慮或憂慮情緒，這是正常的保護(hù)反應(yīng)。如果腹膜透析患者自身心理調(diào)節(jié)能力差，心理素質(zhì)低，家庭不和睦，子女不孝順等，這種心理反應(yīng)未得到改善，將影響腹膜透析質(zhì)量，不利于疾病治療，加重疾病惡化。
2.4 絕望心理。有一部分腹膜透析患者由于疾病長(zhǎng)期折磨，無法根治，會(huì)喪失治療的信心，進(jìn)而拒絕腹膜透析，產(chǎn)生絕望心理，甚至有輕生的念頭。
3 健康教育的方法
3.1 健康教育的基本方法。
3.1.1 口頭講解。腹膜透析置管前對(duì)患者做好術(shù)前教育，講解腎臟衰竭的有關(guān)知識(shí)，腹膜透析的原理、目的以及優(yōu)點(diǎn)，做好患者的心理護(hù)理。
置管后，教會(huì)患者洗手、戴口罩并講解目的，教會(huì)患者熱腹透液、正規(guī)操作腹膜透析，如何護(hù)理腹膜透析管路，如何觀察透前液及透出液，以及處理透析液引流不暢等問題的方法。可舉辦小型的腹膜透析健康教育知識(shí)講座，對(duì)患者及家屬提出的問題做好解答，使患者和家屬更快更全面的掌握腹膜透析的知識(shí)和操作。
3.1.2 圖文宣傳。為了使病人能盡快理解和掌握腹膜透析的知識(shí)及操作，除了上述的口頭講解外，可發(fā)放有關(guān)腹膜透析的書籍及材料。這種方式適用于一定文化程度的患者。對(duì)于文化程度較低的患者，可提供宣傳畫冊(cè)、DVD等資料。
3.1.3 操作示范。腹透時(shí)，護(hù)士應(yīng)演示腹膜透析操作流程并講解要點(diǎn)給患者及家屬。當(dāng)患者或家屬能單獨(dú)操作腹膜透析時(shí)，用簡(jiǎn)單易懂的方式加以糾正和指導(dǎo)，不斷強(qiáng)化，并解釋其理由。
3.1.4 因人施教[3]。由于腹膜透析患者的年齡、文化層次、職業(yè)、地位及家庭條件不同，對(duì)健康教育的接受能力有很大的差異，為此，因人而異，采取不同的教育方式。對(duì)老年人及文化層次低的患者采取口頭加書面教育相結(jié)合的方式，突出重點(diǎn)，通俗易懂，并反復(fù)提問、檢查、指導(dǎo)；對(duì)文化層次高、求知欲強(qiáng)、接受能力快的病人，可根據(jù)其需要增加教育內(nèi)容；對(duì)記憶力差、重視程度不夠的患者，抓住重點(diǎn)，反復(fù)強(qiáng)化，反復(fù)檢查、指導(dǎo)，以增加其記憶力和重視程度，并做好家屬的教育和培訓(xùn)。
3.1.5 集體培訓(xùn)[3]。定期將腹膜透析患者或家屬召集起來，進(jìn)行集體培訓(xùn)，通過放圖片、講課，病友之間互相交流、互相學(xué)習(xí)等方式，讓其掌握更多的信息和知識(shí)。并通過培訓(xùn)了解他們?cè)诟鼓ね肝鲞^程中存在的問題，給予集體糾正和指導(dǎo)。
3.2 健康教育的技巧。針對(duì)護(hù)理問題確定健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容，抓住關(guān)鍵把握階段性，靈活有序地掌握宣教時(shí)間。以自己的職業(yè)氣質(zhì)效應(yīng)使患者獲得安全感和信任感[4]。護(hù)士根據(jù)不同患者的需要針對(duì)性地給予有效宣教。宣教過程中抓住關(guān)鍵，把握時(shí)機(jī)，有序地掌握宣教時(shí)間，對(duì)腹膜透析患者的護(hù)理問題進(jìn)行指導(dǎo)。掌握語言交流技巧，盡量應(yīng)用安慰性鼓勵(lì)性積極的語言，不斷提高宣教水平和技巧，提高護(hù)理質(zhì)量，取得最佳效果。
4 健康教育的臨床意義
健康教育是一種有計(jì)劃、有目標(biāo)、有評(píng)價(jià)的系統(tǒng)教育活動(dòng)，通過教育能幫助人們形成正確的行為和觀念，促進(jìn)身心健康[5]。通過對(duì)腹膜透析患者多種形式健康教育的實(shí)施，強(qiáng)化患者及家屬對(duì)腹膜透析知識(shí)的教育培訓(xùn)，通過不斷評(píng)估反饋，傳授相關(guān)知識(shí)，幫助患者形成正確的觀念和行為，減少與腹透相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)生命，提高患者生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1] 唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理三基理論篇.東南大學(xué)出版社
[2] 趙威麗.護(hù)理健康教育有關(guān)問題概述.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2005，22（3）：264
[3] 李會(huì)平，楊君，紀(jì)紅娟.腹膜透析病人的健康教育CHINESE GENERAL NURSING March，2010 Vol.8 No.3B
