時間：2023-04-23 15:13:56
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1.對象與方法
1.1 對象
1.1.1研究小組人員研究小組由4人組成，包括主任護師1人、副主任護師1人、護師1人、研究生1人，其中護師要求為全日制護理碩士研究生學歷。研究小組的主要任務為：選擇咨詢專家，編制專家咨詢問卷，對專家的反饋意見及結果進行整理、統計、分析討論。
1.1.2咨詢專家成員采用目的抽樣法遴選專家。專家準入標準：工作年限>15年；本科及以上學歷；職稱為副高及以上；主要工作和研究方向為臨床護理管理、臨床護理教學、護理倫理學研究；自愿參加本研究。本研究選取相關專家10人，均為女性，年齡47?55(50.20±2.70)歲；工作年限23?37(29.80士4.21)年；最高學歷：本科7人，碩士3人；職稱：副高3人，正高7人；職務^護理部副主任1人，護理部主任7人，倫理學教研室主任1人，護理質控中心秘書1人。主要工作及研究方向：臨床護理管理9人次、臨床護理教學3人次、護理倫理學研究3人次。
1.2 方法
1.2.1護理倫理學知識態度行為（KAP)調查問卷初稿形成研究者在查閱相關論文、著作與網絡資料的基礎上，編制臨床護士護理倫理學KAP調查問卷初稿。初稿分3個維度，共32個條目，其中護理倫理學知識18個條目、態度10個條目、行為4個條目。
1.2.2專家咨詢問卷制定以KAP調查問卷初稿為內容框架，編制臨床護士護理倫理學KAP調查問卷專家咨詢問卷。專家咨詢問卷包括3部分內容：致專家信，簡要說明研究目的與研究內容；臨床護士護理倫理學KAP調查問卷專家評定表；除問卷主體的3個維度32個條目外，還包括問卷的基本資料部分13個條目；專家自評表包括判斷依據對專家影響程度評分、專家對填表內容熟悉程度評分以及專家一般資料調查表。
1.2.3專家咨詢過程咨詢問卷以信函或電子郵件方式寄給專家，要求專家從條目是否足夠支持其對應維度、條目的表達敘述方式是否合適、備選項的設置是否科學等方面進行評定。兩輪咨詢均要求專家對每個條目采用Likert3級評分（不合適為1分、修改后合適為2分、合適為3分），并在專家意見欄里提出具體意見與建議。第1輪咨詢問卷全部返回后，統計分析專家意見與建議，對問卷條目進行相應修改、刪除或增加，形成第2輪專家咨詢問卷。第2輪專家咨詢問卷全部返回后，再次對問卷進行修訂，形成臨床護士護理倫理學KAP調查問卷。
1.2.4條目篩選指標采用條目得分均值（無）、滿分率（K)、變異系數（CV)3項指標評價條目的重要性。
條目納入指標：均分>2.5、K>60%、CV_<0.25;條目刪除指標：均分<2.0、K<50%、CV>0.35;需討論條目：.5>均分>2.5,60%>K>50%、0.35>CV>0.25，同時結合專家的反饋意見，經過研究小組集體評議進行篩選。
1.2.5預調查采用臨床護士護理倫理學KAP初始問卷。采用便利抽樣法抽取臨床護士25名進行預調查。現場發放問卷，當場收回。
1.2.6統計學方法采用EpiData3.1軟件錄入數據，Excel及SPSS18.0軟件進行統計分析。計數資料采用頻數、百分比進行描述。計量資料用均數（無）、標準差（S)進行描述。用CV、K表示專家意見的離散程度。用H直及Pearson相關系數分析條目的鑒別度。計算內容效度指數（CW)及Cronbach'sa系數評價量表的內容效度和信度。
2.結果
2.1 專家咨詢結果兩輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家的積極性很高；專家對評定內容的熟悉程度系數(Cs)為0.83，專家判斷依據自評系數(Ca)為0.94，專家權威系數(Cr)為0.89，說明10位專家對此次評定內容的權威程度較高，本研究結果具有較高的可靠性。①第1輪咨詢結果：第1輪咨詢結束后，計算各條目的均分、K及CV。基本資料的13個條目均分為2.9?3.0，K為90%?100%,CV為0.00?0.11。KAP調查問卷3個維度32個條目中，1個條目的均分=2.4，其余條目均分>2.5；個條目X=50%，其余條目K>60%；個條目CV=0.28，個條目CV=0.34，其余條目CV<0.25。因此，本輪專家咨詢無條目刪除，符合“需討論條目”指標的3個條目經研究小組討論予以保留，并結合專家意見進行修改。本輪咨詢增加條目：基本資料1條，護理倫理學知識維度3條，態度維度1條，行為維度4條，共54個條目列入第2輪專家咨詢問卷中。②第2輪專家咨詢結果：54個條目中所有條目均分>2.7-,K>70%;個條目CV=0.26，其余條目CV<0.11。符合“需討論條目”指標的1個條目經研究小組討論予以保留，并結合專家意見進行修改。本輪咨詢無新增條目。兩輪專家咨詢結束后，形成臨床護士護理倫理學KAP調查問卷。問卷共54個條目，其中基本資料14個條目，護理倫理學知識維度21個條目，態度維度11個條目，行為維度8個條目。
2.2問卷可行性分析采用便利抽樣法選取25名臨床護士進行預調查，回收問卷25份，有效回收率100%，問卷平均填答時間為15min，說明問卷具有可行性。
2.3問卷項目分析對每個條目進行鑒別度分析，刪除鑒別度不滿足要求的條目。通過獨立樣本z檢驗及雙變量相關分析，結果顯示，共有12個條目的鑒別度較低，予以剔除。最終條目42條，見表1。
3.2項目分析通常采用f檢驗和相關分析來計算條目的鑒別度，以刪除鑒別度低的條位，提高問卷的效度。
3.2.1獨立樣本f檢驗計算每位調查對象在每個維度的總分，并對總分進行排序，從兩端各取25%的調查對象分別命名為高分組與低分組，求出兩組調查對象在每個條目得分的平均分，然后對每個條目分別進行獨立樣本t檢驗。如果統計結果差異顯著，則說明該條目能夠區分不同調查對象的反應程度。
3.2.2雙變量相關分析計算每個條目與所屬維度總分的Pearson相關系數。如果統計結果差異顯著，則說明該條目能夠區分不同調查對象的反應程度。
3.3問卷質量
為了讓護理學生能順利進入臨床實習，開展形式多樣的實習前的教育，使學生做好心理、生理上的準備。
1.1選擇實習基地護理學專業的實踐性很強，規范化的實習基地對于培養基礎理論扎實、動手能力強、職業素質高、具有一定教學和科研能力的護理人才非常重要。我院的實習基地必須是教學醫院或規模較大、科室齊全、設備精良、患者較多、教學經驗豐富的二級甲等以上的綜合性醫院。本著以人為本的教育理念和便于學生就業，我院實踐教學地點是由學校安排和自我聯系相結合的方式進行，為保證實踐教學質量，我院嚴格按照學校《關于畢業實習生自己聯系實習單位的若干規定》進行實習點的審核把關。
1.2重視實習前教育在護生實習前，我院各部門分工合作，密切配合，全方位對護生加強教育，著重對其進行思想品德、組織紀律、職業道德等教育。如開設護理倫理學、護士禮儀訓練、溝通技巧、怎樣當好實習生、如何撰寫護理科研論文、如何防止醫療差錯事故、如何防范臨床醫療糾紛等專題講座；召開實習前動員大會，組織學習學校“實習管理規定”，“實習計劃與實綱”、“本科生學士學位論文管理辦法”、“實習醫院簡介”、邀請附屬醫院的優秀護士介紹愛崗敬業的先進事跡、舉辦往屆優秀實習生的經驗報告會、實會、“做合格實習生”討論會等，使護生消除緊張的情緒，對醫院的工作環境和工作要求有所了解，放下思想包袱，做好實習的充分準備，愉快地進入畢業實習。這些措施對護生圓滿完成實習任務無疑起到了重要作用。
1.3強化護生實習前的技能訓練為了保證護理質量，滿足患者的需求，各家實習醫院都將對實習學生進行上崗前考核。為了讓護生能夠迅速適應臨床實踐。在我校實訓中心對護生實習前進行66學時的強化技能培訓。實訓項目有：血壓測定和記錄、無菌技術基本操作、肌肉注射、靜脈輸液、鋪床法、導尿術、穿隔離衣、戴無菌手套、鼻導管吸氧法、鼻飼法、口腔護理、超聲霧化療法、生理反射檢查法、肝脾觸診檢查法、骨盆外測量、復蘇術等。在教學中要求學生注意動作的準確與規范、動作的熟練速度、動作的協調性，強化“三查七對”、無菌觀念等醫療護理制度。教師隨時糾正學生的錯誤，必要時進行示范。最后進行逐項考核，合格者才能獲得實習資格，進入臨床實習。
2過程控制
實踐教學過程管理是事關整個護理教學教學的質量的關鍵環節，是重中之中的環節。護理學院領導就如何加強實習生管理多次開會研討，制定了符合本院特點的管理辦法。加強與臨床各實習點聯系是了解學生完成畢業實習情況，掌握實踐教學質量的重要手段，同時也是改進完善理論教學的重要途徑。
2.1與臨床各實習點保持緊密聯系，強化醫院的教學意識，共同完成實踐教學工作在學生進入實習點前由實向實習醫院呈遞我校《普通本專科生實習管理規定》、《實習計劃與實綱》、《本科生學士學位論文管理辦法》、實習學生名單，學校和醫院就共同的責任要達成協議，合作制定出一系列臨床學習環境的標準、輪轉計劃及考核標準，對護生的醫德醫風、工作紀律、護理知識及技能進行嚴格考核，從而為護生在臨床學習階段創造良好的條件。
2.2制定實習醫院的巡查制度我院領導親自帶隊，和教學管理人員及班主任一起到實習醫院走訪醫教科、護理部，到科室對實習生進行檢查和慰問。建立巡查記錄本，記錄各實習醫院學生實習期間的出勤、表現情況和完成實踐教學情況，包括在實習帶教師生間的評價和出現的問題。因我院有大量在外地實習的學生，為了防止實習管理失控，我院對各散在實習醫院通過、電話、個別實習點實地檢查的形式進行跟蹤檢查，了解學生實習情況，確保外地學生保質保量完成實習計劃。
2.3實習情況匯報制度實行實負責制，實每周向醫院護理部進行一次工作匯報；每月向學校進行一次實習工作匯報。各醫院實習指導教師（班主任）組織召開實習生及帶教老師座談會，并向學院教學管理人員匯報實習生的實習情況，使學校能夠及時掌握實習情況，對前段時間的實習情況進行總結，表揚先進，分析存在的問題，針對薄弱環節提出改進意見，讓實習生討論、制訂相應的整改措施。
1．1研究對象
根據我院護理學基礎實驗課的教學計劃，隨機抽取2012級護理本科學生72人為研究對象，其中男生8人，女生64人，年齡19歲～21歲。將72名學生隨機分到6個模擬病房進行授課，其中第1模擬病房～第3模擬病房的學生36人為觀察組；第4模擬病房～第6模擬病房的學生36人為對照組。兩組學生年齡、性別、所修課程、基礎知識、入學成績、任課教師比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。
1．2研究方法
1．2．1授課內容
觀察組和對照組的護理學基礎實驗操作均按我院自編教材《護理學基礎實驗教程》內容進行授課，觀察組在護理學基礎實驗課中融入護理美學相關知識，對照組按照原教材內容未刻意加入護理美學知識。
1．2．2美學相關知識培訓
在上實驗課前利用周末和晚上對觀察組的護生進行美學基本理論和基本技能的強化訓練，具體內容包括：①護理美學基本原理；②規范著裝儀表；③規范行為舉止，包括推治療車、端治療盤、持病歷夾、站姿、坐姿、行姿、蹲姿等訓練；④培養語言溝通能力；⑤培養人文關懷能力。
1．2．3評價方法
1．2．3．1理論和操作技能考試成績
課程結束后，對兩組護生的護理學基礎理論考試成績、護理學基礎操作技能考核成績和總成績進行評價，理論考試采用統一試卷閉卷筆試，滿分70分，由護理學基礎教研室老師集體閱卷；操作技能考核評分標準參照我院自編教材《護理學基礎操作技能評分標準》，滿分30分，考核內容以抽簽形式由學生隨機抽取，觀察組和對照組的授課教師交叉考核。總成績為理論課和實驗課成績之和，以平均成績進行比較。
1．2．3．2調查問卷測評并結合本校實際情況自行設計教學效果評價表，對教學效果進行評價，內容包括學習興趣、語言表達能力、服務態度、審美能力、創新能力、專業思想、職業形象。分好、一般、差3個等級進行評價。問卷相隔2周的重測信度為0．87。共發放問卷72份，有效回收72份，回收率100％。
1．2．4統計學方法應用SPSS17．0進行統計分析，兩組護生期末考試成績比較采用t檢驗；計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料用率表示，采用秩和檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
2．1兩組護生期末考試成績比較觀察組護生的理論課成績、實驗操作技能成績、總成績均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。
2．2兩組護生對教學效果的評價比較在激發學習興趣、鍛煉語言表達能力、改善服務態度、提高審美能力、提高創新能力、鞏固專業思想、塑造美好職業形象方面觀察組護生的評價均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。
3討論
3．1護理美學教育是現代護理教育發展的需要衛生部2005年8月頒布的《中國護理事業發展綱要》中指出，要加快護理教育的教學改革，在護理基礎課程設置中增加社會學、心理學、人際交流與溝通、美學、禮儀等人文和社會科學方面知識的比重。護理美學作為護理人文素質教育的重要組成部分，對于提高護生的人際溝通能力、美學修養，樹立護生的職業形象，培養護生的職業情感及職業價值觀具有至關重要的作用。加強護生人文素質教育，提高護生美學素質及人文關懷能力、培養護生樹立正確的人生觀和價值觀及忠實于護理事業的職業精神是現代護理教育研究的重要課題，本研究結果顯示：在激發學習興趣、鍛煉語言表達能力、改善對病人的服務態度、提高審美能力、提高創新能力、鞏固專業思想、塑造美好職業形象方面觀察組均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。
3．2激發學習興趣，提高學習成績《護理學基礎》作為護理學專業的基礎課程和主干課程，其基本理論、基礎知識、基本技能要求在校護生和臨床護士必須熟練掌握，對照組護生在上護理學基礎實驗操作課時，特別是學習鋪床、床上擦浴、晨晚間護理時，缺乏學習興趣，情緒低落，甚至質疑護理專業的前途，部分護生萌發轉專業的念頭，由于缺乏學習動力、機械被動地學習，導致學習成績不理想，而觀察組將護理美學知識融入護理學基礎實驗教學中，使護生對護理專業有了全新的認識，鞏固了護生的專業思想，激發了護生的學習興趣，提高了護生的理論成績和實驗操作技能成績，結果顯示觀察組護生的理論成績、實驗操作技能成績和總成績均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。
《人體解剖學》是高等護理教育護理專業學生最先接觸的、必修的醫學基礎課程。該課程為學習后續的專業課程和職業技能，進而提高全面素質，增強適應職業變化的能力奠定堅實基礎。但在人體解剖學教學中，缺少護理專業的專用教材，且其內容遠遠滿足不了護理專業的需求，未能體現高等護理教育的培養目標。現有供本科護理專業用的人體解剖學教材與供其他專業用的教材并無明顯差別，如國內大多數高等護理教育使用的人體解剖學教材，仍與臨床專業共用由柏樹令主編人民衛生出版社出版的《系統解剖學》教材；如國內部分高等護理教育使用針對護理專業編寫的《人體解剖學》教材，打破了長期沿用的臨床專業人體解剖學教材編寫模式，但大多教材是本科教材的壓縮版，其內容的選取側重學科內容的完整性，堅守基礎課程的定位；如國內部分高等護理教育使用《人體結構學》教材，把人體解剖學、組織學和胚胎學內容融合為一體，但90％以上護理學院本科生的人體解剖學和組織胚胎學屬于兩門課程，分別由基礎醫學院人體解剖教研室和組織胚胎學教研室承擔，教學與考核存在較多問題，無法實現真正的融合。近年來高等護理教育人體解剖教學借鑒醫療專業人體解剖學的教學形式，部分高校將護理專業人體解剖學教學分為系統解剖學和護理應用解剖學兩門課程分別開設。實踐已證明這種培養模式對高等護理教育護理專業的學生是切實可行的。不但提高護理專業教學質量和學生臨床操作技能，而且也為高等護理教育護理專業人體解剖學教學改革提供實踐依據。鑒于國內高等護理教育本科護理專業人體解剖學教學現狀以及發展趨勢，結合近年來鄭州大學護理學院本科護理解剖學教學經驗，改革傳統的人體解剖學教學模式，將傳統的《人體解剖學》和近幾年我們開發的《護理應用解剖學》教材融為一體，編寫適合本科護理教育的《護理解剖學》創新教材勢在必行。
2《護理解剖學》創新教材編寫思路
人體解剖學基礎知識是為學生以后臨床護理服務，但臨床上到底需求哪些內容？如何根據護理職業崗位需要重組《護理解剖學》教學內容？真正將知識傳授、能力培養和素質提高融為一體；如何確定教材結構、教材形式以及編寫思想上的創新點？特別是教材編寫思想上的創新；如何將最新的高等護理教育教學改革成果運用于《護理解剖學》教材的編寫中？首先，根據臨床護理工作調查發現，隨著人口老齡化以及醫療技術的不斷進步，目前各級護理工作統計中急危重癥監護病人顯著上升；隨著介入治療的大量開展深靜脈穿刺和動脈穿刺急劇增加，術后導管護理大量增加；尤其隨著護理學科的飛速發展，專科護理操作如心內注射、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、淚道沖洗等逐漸增多。其次，分析以上述臨床護理工作調查結果設計座談提綱，組織高年級學生、臨床護理專家召開座談會，主題貼近護理崗位來確定編寫重點內容。如為提高學生護理操作的準確定位編寫教材突出全身體表標志內容；為提高學生護理操作的準確性和成功率編寫教材突出表淺血管神經體表投影；為提高學生防范失誤的能力編寫教材突出與各種注射、穿刺、插管、急救等操作定位、操作技術控制的解剖學知識。最后，結合對國內外高等護理教育人體解剖學教研相關文獻檢索分析，最終確定編寫思想、教材內容和教材形式的創新，形成詳實的文字材料并進行校本教材的編寫，最后通過課堂實踐，將學生反饋的意見和建議及時用于教材內容的調整上，以編寫出既能夠體現高等護理教育特色又能兼顧終身教育的高等學校《護理解剖學》創新教材。
3《護理解剖學》教材編寫創新
3．1思想創新
在教材編寫中堅持“以服務為宗旨，以就業為導向，以能力為本位”職業教育指導思想，遵循護理專業技術人員執業資格考試大綱的基本要求和為護理及其相關專業課程提供必須夠用理論知識的基本原則，重在基礎，貼近臨床，培養具有良好職業道德、職業素質、人文精神以及評判性思維能力的高素質、應用型高等護理人才。
3．2內容創新
結合臨床護理工作調查發現，緊貼護理崗位需要，同時保證人體解剖學的整體性和系統性基礎上對教材內容進行重組和凝練。內容選擇突出針對性與實用性，強調職業需要，以夠用為原則，盡可能注重理論和實踐的結合，將最新的高等護理教育教學改革成果運用于教材編寫中。對與護理專業關系密切的內容充分描述，如運動系統內容突出全身表面標志、易于發生骨折和損傷部位的解剖知識；如內臟學突出各系統重要臟器位置、結構功能，尤其要突出內臟插管涉及的臟器和部位；如脈管系統突出心、全身動脈主要分支、表淺動脈壓迫止血點和全身淺靜脈等內容；如神經系統突出周圍神經重要分支、與注射和性神經損傷等有關內容。同時在護理專業工作領域和業務范圍不斷擴展的情況下，在各章節中盡可能滲透環境保護、人文知識、健康教育等相關內容。對其他內容只作一般介紹。如腹腔血管和神經的分支分布、出入臟器的結構血管神經的位置關系、運動系統部分內容等進行刪減和壓縮。
3．3形式創新
在教材總體結構和表現形式上盡可能做到貼近專業、貼近崗位、貼近學生。根據高等護理教育需要，重組人體解剖學教學內容，本教材是醫學基礎課程貼近護理專業教學的有機嘗試。全書分為9章，每章前設置學習目標，主要體現大綱的基本要求，指導學生高效學習；每章內容分基礎模塊和護理應用模塊2部分，基礎模塊在內容選擇上突出針對性與實用性，強調護理專業需要，使其內容符合護理專業崗位執業標準。基礎模塊中“知識卡片”是護理專業知識的拓展（如學科進展、學術前沿等），體現專業素質、能力、職業道德。護理應用模塊結合臨床常用的診療、護理操作技術，從解剖學知識應用的角度上，研究器官的位置、形態、結構、毗鄰，闡述操作的定位、局部層次結構與操作的關系以及操作的注意事項，使學生提前感受基礎知識與應用的結合。在護理專業工作領域、服務人群和業務范圍不斷擴大的情況下，在專業模塊中盡可能滲透環境保護、人文知識、健康教育等相關內容。每章末設置思考題，緊貼執業考試內容和題型，盡可能利用臨床護理案例展現解剖學基礎知識點，引導學生用所學理論知識去分析和解決臨床護理工作中的實際問題，提高學生的基礎理論知識的臨床應用能力。如第七章感覺器：上部基礎模塊包括第一節視器（分眼球、眼副器、眼的血管和神經）、第二節前庭蝸器（分外耳、中耳、內耳）；下部護理應用模塊包括淚道沖洗術、球結膜下注射術、球后注射術和咽鼓管導管吹張術共四節內容，每節內容包括應用解剖和應用要點；正文后臨床護理案例如：某高校大一男生，游泳后出現雙眼畏光、眼紅，自覺眼睛磨痛，接著出現眼皮紅腫、怕光、流淚，早晨起床眼皮被分泌物粘住，不易睜開。就診后醫生診斷為：急性結膜炎。請運用視器相關知識指導結膜炎病人局部滴眼藥水，如何滴入眼藥水才能使其與結膜完全接觸？滴完后常常需要自己用手指尖按壓該眼內眥角處，請解釋其原因？為避免急性結膜炎的傳染流行，如何對病人進行健康教育？
1．1對象
以2010年上半年同時開課的護理（生物）2006級本科（五年制）一個教學班48人、2007級護理本科（四年制）一個教學班65人共計113人為觀察組；護理（生物）2006級本科另一教學班（五年制）48人、2007級護理本科另一教學班（四年制）62人共計110人為對照組。
1．2方法
原《社區護理學》課程教學計劃理論課時28學時，實踐課時2學時，總學時30學時；考核方式為單一的期末卷面考試。觀察組采用新的教學模式，改變傳統教學模式，樹立“以學生為中心”的教學理念調動學生學習的積極性，使學生融入教學的各個環節，從教學中深刻認識到主動學習、主動獲取知識的重要性，從而全面推進教學改革。優化整合教學內容，避免與內科、外科、婦產科、兒科等課程重復講述。加強實踐教學，培養學生分析問題、解決問題的能力，理論知識與實踐緊密結合。改變期末考試辦法，通過多種能力測試方案全面考核學生運用理論知識解決實際問題的能力。完善《社區護理學》課程建設工作，推進護理學科的發展，提高教師的教學設計能力和教學指導能力，為進一步推進PBL教學打好基礎。培養學生語言表達、文字整理、PPT制作的能力；培養學生學會設計各種調查問卷、調查表、評估表、健康教育計劃等社區護士應具備的基本技能；培養學生精誠團結、協作協調的團隊精神。具體實施方法如下。
1．2．1資料準備
編寫教改方案、課程內容整合方案，修訂原課程教學計劃。擬定總學時不變，調整理論課與實踐課學時比例，增加實踐課程學時數，突顯本課程實踐性較強的特點，理論課時調整為10學時，實踐課時調整為20學時，其中理論學時主要用于講授1章～5章的基本概念等內容；依照此計劃修訂教學大綱、課程說明、課程教案，編寫實踐教學大綱、實踐教學設計和指導。編制學生實踐活動評價標準、學生作業評價標準、PPT評價標準、教學效果評價標準，并聘請專家審核；建立《社區護理學》理論考試選擇題題庫。
1．2．2教學及考核方法
觀察組：采取“新教改方案”方式授課，先對前5章內容用10學時進行課堂理論講述，講解基本理論、基本概念，使學生對本門課程建立初步認識，并在教學中引導學生利用媒體學習學科背景和前沿知識，擴展知識面，開闊眼界，加深對所學理論知識的進一步理解和記憶，要求提交作業數次；然后組織學生利用16學時的時間深入社區、社區衛生服務機構、家庭、學校、單位、公共場所等部門運用護理程序針對存在的健康問題設計并開展相關健康教育活動、家庭訪視、居家護理；最后，利用4學時組織學生集中匯報學習成果、學習體會、存在的問題、改進措施；并按照學校要求進行期末筆試。每次實踐活動之后均需對學生的學習過程進行全面評估，參照已制定的評定標準評定成績，全程記錄備查。學生期末考試采取題庫抽取50道選擇題組卷的方式，滿分50分；平時的實踐活動評分總和占50分，合計滿分100分。課程結束后，請有關專家、同行、學生運用教學效果評價標準對觀察組進行全面評估，綜合評價本教學方法的可行性、科學性、實用性，評定有無推廣價值。并查找存在的問題和差距，對教改全過程進行再次修訂和完善。整理有關數據，撰寫學術論文，提交研究報告。
2結果
本研究實施后，對觀察組和對照組學生統一進行理論及實踐技能考試，結果見表1。對觀察和對照組學生進行同一問卷調查，了解其對開設本門課程的必要性、重要性和緊迫性方面的認識，對本課程內容的實際意義的理解及我國社區衛生服務工作的現狀的了解情況。結果顯示，理論知識考試兩組學生成績差異無統計學意義，但實踐技能考核結果顯示觀察組學生與對照組學生成績差異有統計學意義，觀察組優于對照組。且觀察組學生在開設本門課程的必要性、重要性和緊迫性方面的認識更加充分，能更好地理解本課程內容的實際意義，了解我國社區衛生服務工作的現狀。
3討論
每一輪外科護理學教學開始時，先明確介紹外科護理學的知識框架和主要內容，本課程現狀及發展趨勢，并結合實際令學生明白學習外科護理學有什么用途。引導學生在日常見聞中印證外科護理學所學的知識，鼓勵學生在生活中尋找機會應用所學的知識，讓學生學習的時候能夠有目標、有動力。
2.改良的以問題為導向的教學
PBL教學方法在醫學職業教育中頗受推崇，不少的研究者都曾在各門課程中應用這種教學方法，但比較成熟的模式和方法主要面向臨床醫療專業學生。筆者也曾對護理專業學生進行過嘗試。道德標準與價值觀念、經濟文化背景、培養目標、教育環境與資源、改革時機、教師和學生的心理接受度、招生數、生師比等因素或多或少都會影響到對這一新事物的理解和實施效果。但由于護理學生在學習和將來的工作方面與臨床醫療專業學生是有一些差異的，所以在目前的教學體制下照搬這種模式就很難順利實施。
2.1傳統PBL教學應用于護理專業學生的困難
目前雖然不斷在進行教學改革，但由于存在研究時限較短，改革幅度較小的問題，而PBL教學對于教學師資、環境、時數以及教學設計都有較高的要求，所以PBL教學改革所需的大環境在短期內是難以實現的。具體到對學生進行考核和評價等方面的研究都不是一蹴而就的。師資方面的不足主要表現在數量不夠和業務素質欠缺兩方面。傳統的PBL教學要求的師生比大約在1∶8［1，2］，而現今高校各專業招生規模的擴大令師生比例難以達到這個比例。雖然目前的師資參加過一些PBL教學的學習和培訓，但離熟練的組織和駕馭PBL課堂還有一段不小的距離，并不能滿足PBL教學的需求。另外，PBL教學還要求教師的臨床業務素質較高，而目前年輕的教師也需一些時日才能完成PBL教學專用教案的編寫和過程的管理，以擔此重任。筆者嘗試開展PBL教學選擇的教學對象是本科學生和涉外護理方向的學生。雖然這些學生平時學習的興趣和主動性相對較高，但是多數學生在校學習期間仍沒有設想過在將來的工作中獨立思考，而且目前的醫療體制也并沒有對護理人員提出這種要求，所以在課程繁多、課外活動豐富的現狀下，同學們給自己的定位大多就是各科目考試成績優秀或者合格，能幫助自己拿到獎學金。在這種情況下學生實施PBL教學就難以較高質量地完成了，甚至有學生會考慮課外活動中的出色表現也能幫助自己拿到獎學金而放棄參與PBL教學。另外，學生課程在深度方面的要求有限，學生更多的精力放在完成課程廣度方面的要求。所以在某一門課程中開展傳統的PBL教學較難把握學習深度的要求以及找準教學中心問題，常常給學生以淺嘗輒止、難以盡興的感覺。基于以上原因，筆者摸索著在傳統的PBL教學方法基礎上進行改良，嘗試實施一種新的方式去促進學生主動學習，目前暫把這種方式稱為“小講課”。發現小講課基本上也能實現“引導學生自主學習，掌握自學方法”這個重要目標，但是這種方法更靈活，更容易實施。
2.2改良PBL教學的實施方法
2.2.1提前給出主題、確定人選
學期初在對外科護理學進行總論部分的學習，學生基本了解外科的學習內容和主要方法后，老師挑出難度適中的章節和主題，在全班進行公布；征集小講課志愿者，以自愿為主，鼓勵為輔。然后由志愿者自選講課主題，告知講課時間，并對他們的準備做出初步指導。
2.2.2師生溝通、準備講課內容在教師正常授課、全班學習外科護理學的過程中，志愿者利用業余時間準備講課內容，自主安排進度，教師進行督促和指導。在這一階段志愿者首先要預習所選章節的內容，找出其中的重點、難點并逐個解決。師生保持聯系，不定時溝通。完成這一階段的內容準備，志愿者基本熟悉了講課內容，同時也掌握了自學的方法，能夠利用各種渠道查閱資料并初步學會甄別資料的質量。
2.2.3小講課預演
因為小講課的內容是大綱內要求的學習內容，志愿者的講課之后老師僅作點評和補充，所以志愿者的講課質量要達到一定的水平，否則不能站上講臺面向全班同學進行。在熟悉講課內容后志愿者還須自己安排小講課預演，主要面向老師講，還可小范圍邀請同學參加。這一階段重點完成講課技巧的把握和語言的組織。志愿者反映在這一階段中的獲益更大，能學到很多對日后實習、求職及工作十分有用的技能。預演完畢，志愿者收集聽課者的建議和意見，對自己的講課內容和方式進行整改，準備好教學媒體和手段，隨時準備面向全班進行講課。
2.2.4實施小講課
小講課正式實施，教師先向全班同學解釋說明，然后志愿者開始講課，教師在學生席中聽完全部講課。在志愿者講課結束后教師進行點評和內容的補充，志愿者課后自行收集同學們的反饋意見進行總結。
2.3針對改良PBL教學的思考
改良的PBL教學方法與傳統的PBL教學方法相比，對人力物力及大環境的要求相對較低，容易在現有條件下實施；而且強調了自愿的原則，所以參加者能保證實施過程順利進行。另外從成效來看，護生通過小講課獲得的技能如查閱文獻，甄別資料和實施教育的能力對于日后的護理工作尤其是健康教育環節是十分有利的。從另一個角度來看，小講課存在惠及范圍有限的缺點，目前尚控制在選取一門課程20％左右的內容供給志愿者選擇，所以一門課程中能參加的人數不多。但筆者認為這樣反而有利于避免強迫學生參加帶來的勉為其難情緒影響活動質量的弊端。另外，從近年來實施的經驗來看，小講課活動應該聯合各門課程共同開展，盡量控制每位志愿者只選擇一門課程進行，達到滿足掌握學習技能和方法的需要，同時又避免個別志愿者因同時承擔多個主題的講課，精力不足而疲于應付的弊端。這種活動若能長期堅持下去，帶來的效益也將毋庸置疑，必會形成一個良性的循環。
3.改革考試方法
高等教育要適應新時期創新人才培養的要求，就必須確立以綜合素質創新能力和自學研究能力為衡量指標的綜合評價體系，探索適應“以培養能力為本”和“以學生發展為中心”為教學宗旨的新考試方式和內容，逐步建立健全一套既適應創新要求又切實可行的考試制度模式。傳統的一次性閉卷考試越來越顯示出它的不足，學生對付傳統考試已經形成“平時不學、考前猛背，考完就丟”的三部曲，其弊端顯而易見。為更好地發揮考試促進學生平時學習、堅持學習的功能，對考試的改革迫在眉睫。筆者在外科護理學的考試方面進行了一定的調整：在傳統的一次性閉卷考試基礎上增加了實踐技能考核和平時考核，其中平時考核涵蓋了上課出勤率、作業完成情況和課堂答問情況及主動學習獎勵等多個方面。最后的總評由70％的閉卷考試成績和30％的實踐技能考核和平時考核構成。近幾年筆者還在護理專科班開展了學生命題的嘗試，即學期開始就要求學生在每一章節學習完畢后，結合老師的要求和自己的理解擬出一定數量的各型考題，并作出參考答案，學期結束前老師將挑選其中質量較高的考題納入期末考試題庫中。這種形式受到絕大多數學生的歡迎，因為它激發學生自學的積極性，減輕了考前復習忙碌的壓力。另外這種“自己考自己、自己考同學”的方式也激發了學生的好奇和興趣。
4.小結
1.1全能急救護理人員欠缺，護士素質參差不齊，護士服務觀念陳舊
由于醫院護理管理人員缺乏，急診護理人員均來自不同科室人員，均未經過急診專科的專業學習和專科培訓，低年資護士均沒有5年臨床護理經驗，直接上崗，法律知識缺乏，對處理突發狀況的應急能力差，護理經驗少，對醫院的護理規章制度不能熟練掌握，高年資護士在急診倒班有厭倦、懈怠情緒，對患者的服務意識差，不能仔細觀察患者的病情，急診患者家屬普遍存在急躁、焦慮、言語沖動，甚至失態，而急診的醫護人員對各種各樣的疾病又司空見慣，覺得家屬過于夸張，產生反感情緒，因此，工作欠積極主動。
1.2各項規章制度落實不到位
個別護士不嚴格執行交接班制度，由于急救設備多，進行口頭交接，做不到班班親自開啟各搶救設施查看備用狀態，執行各項操作時，由于急救時病情危急，各種記錄、標識不及時書寫，護理文書記錄不嚴密，查對不嚴格，搶救患者使用搶救儀器不嚴格執行操作規程，危重患者的搶救制度落實不徹底，不能及時巡視留觀患者，造成液體外滲、滴空液體等現象，均可造成護理不良事件。
1.3相關科室方面的問題
輔助科室如功能科、檢驗科、放射科、收費室、藥劑科等由于急癥患者沒有時間性，隨時來做檢查，中午、夜間或節假日期間找不到人、機器現開機，或是患者未帶足費用，相關科室不予檢查，都會耽誤時間，這些都容易引起糾紛，產生不滿情緒。
2管理對策
2.1成立科內質控管理小組，加強安全管理
科內成立質控小組，年資高的護士為質控組成員，按照護理質量標準分工明確，責任到人，互相監督，及時發現問題，隨時告知，每月一次全科護理質量分析會，進行發現問題，分析、整改、反饋、評價，再整改、再評價，建立護理質量持續整改體系，運用現代化質量管理方法，將各種制度真正落實到位，使急診護理質量管理制度化、標準化，真正落實到位，切實為患者提供安全放心滿意的優質服務。3.2提高科內護士整體的急救護理操作技能重點加強培訓年輕護士的嚴謹慎獨精神：根據能級護士制訂不同的培訓計劃，利用每天晨會交班完畢后組織護士按照培訓計劃進行急救專科理論操作技能的業務學習，學習各種急診常見急癥搶救流程，培養每名急診護士的快速反應能力，嫻熟的操作能力，臨危不亂的應急能力，使護理人員在急救時從容應對各種急癥，即使急救時間再緊迫，也嚴格執行各項操作規程，保證護理安全。
2.3保障各項制度的落實，加強規章制度的培訓
制度健全，但監督管理不到位，也是影響護理質量管理的因素，要不斷加強規章制度的學習，尤其是對個別護士進行重點幫教，落實制度的自覺性，不定期檢查制度落實情況，特別是查對、交接班制度，與平時工作考核掛鉤，激發大家嚴格按照制度完成每一項護理操作，確保急救設備、器材隨時處于備用狀態。
2.4積極與院領導協調溝通，加強院領導對急診醫學科的重視
醫院成立急救小組，遇到大型交通事故和突發意外災害患者多的情況，急診醫護人員應付不了，由院領導或總值班及時抽調備用人員參加搶救，不耽誤任何搶救時機，對沒錢無主患者，院總值班可以先簽字做檢查和入院，輔助科室要制訂嚴格的相關規章制度，夜間節假日須向急診醫護人員說明去向，先做急診再做平診，增添新的搶救設備儀器，爭取在短時間內及時救治急危重癥患者，保證患者的生命安全。
3結術語
兩組臨床病理特征比較：觀察組以浸潤性導管癌為主，腋窩淋巴結轉移率明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。兩組其他生物學指標陽性率比較：觀察組ER表達陽性率低于對照組(P＜0.05)；兩組組間PR、HER-2表達陽性率差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。
二、討論
自20世紀70年代末開始，乳腺癌的發病率一直位居女性惡性腫瘤的首位，成為危害女性生命健康及影響患者生活質量的最常見惡性腫瘤之一，據統計，全世界每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。近年來，通過早期篩查、早期診斷，雖然乳腺癌的死亡率逐年下降，但其發病率卻仍居高不下，我國雖屬于乳腺癌低發區，但近年來，由于社會生活水平的提高和生活方式的改變，其發病率較前有明顯增長，且發病年齡有呈現年輕化的趨勢。Han等納入16640例乳腺癌的研究顯示，在＜35歲的乳腺癌患者中，年齡每下降1歲，死亡風險增加5%。
本文研究中可以看出，觀察組乳腺癌病理類型以浸潤性癌為主，主要是浸潤性導管癌，占總數的69.35%，主要病理類型構成和所占比例與對照組相似，差別無統計學意義，組織學分級方面，觀察組組織學分級和各自所占的百分比與對照組應的組織學分級有所差異，但差別并無統計學意義。國外報告青年乳腺癌腋窩淋巴結轉移率56%；沈鎮宙等報告2331例原發性乳腺癌患者中，≤35歲患者的腋窩淋巴結轉移率69%，＞35歲患者的轉移率50%。本組資料中，青年乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移率62.90%，明顯高于對照組31.67%，差異有統計學意義。
