時(shí)間：2023-03-29 09:20:42
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物理診斷學(xué)教師應(yīng)盡量避免傳統(tǒng)的直接灌輸或者硬性填鴨的教學(xué)模式,中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生擅長(zhǎng)記憶背誦學(xué)習(xí)方式,分析、邏輯、推理能力較差。我校物理診斷學(xué)教研室引入啟發(fā)性課堂教學(xué)模式,引導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生們積極動(dòng)腦,提高分析和解決問(wèn)題的能力。啟發(fā)式課堂教學(xué)模式主要有設(shè)問(wèn)-討論-總結(jié)三階段,在教學(xué)的過(guò)程中充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位,讓學(xué)生主動(dòng)思考和分析,通過(guò)檢索查閱資料,分組討論,解決問(wèn)題,教師的作用主要是啟發(fā)和引導(dǎo)話(huà)題。如癥狀診斷學(xué)教學(xué)部分在講述發(fā)熱時(shí),可以先詢(xún)問(wèn)醫(yī)學(xué)生是否知道日常生活中不借助體溫計(jì)怎么判斷自己發(fā)熱,讓醫(yī)學(xué)生先分組討論,自由發(fā)言,回憶一下自己從小到大過(guò)程中自己發(fā)熱或是目睹身邊家人發(fā)熱的過(guò)程和感受。當(dāng)醫(yī)學(xué)生從自身感受開(kāi)始理解發(fā)熱產(chǎn)生的一系列癥狀時(shí),教師及時(shí)的進(jìn)行總結(jié)和解釋發(fā)熱的概念、原因、病理、生理過(guò)程以及經(jīng)典癥狀。當(dāng)醫(yī)學(xué)生對(duì)這些基本概念有了了解后,再進(jìn)一步拋出問(wèn)題,如何確定發(fā)熱和熱型,測(cè)定熱型的臨床意義和常見(jiàn)疾病。讓醫(yī)學(xué)生用較短的時(shí)間討論后再由教師進(jìn)行總結(jié)和進(jìn)一步講解。這樣,就能夠讓中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生克服習(xí)慣背誦記憶的慣性學(xué)習(xí)習(xí)慣和方式,深刻理解物理診斷學(xué)中癥狀學(xué)的知識(shí)點(diǎn),從而在實(shí)踐中應(yīng)用和分析問(wèn)題,同時(shí)也讓醫(yī)學(xué)生們體會(huì)物理診斷學(xué)這門(mén)課程中從個(gè)體到整體的歸納循證過(guò)程,而不是僅僅滿(mǎn)足于個(gè)體癥狀的觀察和描述。
2引入臨床病例的課堂教學(xué)模式
物理診斷學(xué)的教學(xué)過(guò)程中,教師在講解癥狀學(xué)部分時(shí),應(yīng)盡量把書(shū)本知識(shí)與日常生活中的常見(jiàn)病、多發(fā)病聯(lián)系起來(lái)。上面已經(jīng)提到,如果學(xué)生本人以前患過(guò)某種疾病或者學(xué)生接觸的人群中某人患過(guò)某病,這些學(xué)生就會(huì)很快把書(shū)本知識(shí)與自己對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)加以理解,很容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。所以在癥狀學(xué)部分的內(nèi)容講解完成后,教師可以選擇一些真實(shí)的典型病例。典型病例可以包括患者的病史和體格檢查的病歷、檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果、治療過(guò)程中的討論和醫(yī)患溝通。讓學(xué)生在模擬真實(shí)臨床環(huán)境的情境中體會(huì)診斷和治療的全過(guò)程,讓學(xué)生體會(huì)到臨床癥狀的復(fù)雜性和多樣性,了解臨床醫(yī)師是如何應(yīng)用物理診斷學(xué)的通用理論對(duì)復(fù)雜多樣的患者進(jìn)行診斷分析、病情判斷和預(yù)后估計(jì)。這樣,不但能夠讓學(xué)生鞏固課堂所學(xué)的基本知識(shí),也訓(xùn)練了學(xué)生的診斷思維能力,為中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。這種課堂教學(xué)模式不僅需要教師提前精心準(zhǔn)備一些經(jīng)典的常見(jiàn)臨床病例,還需要教師具有豐富的疾病理論知識(shí)和較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力,才能較好地把物理診斷學(xué)的基本原理和真實(shí)臨床病例結(jié)合起來(lái)。如在講述腹痛這一節(jié)時(shí),可以根據(jù)教師的臨床工作實(shí)踐在課件中講解急診室常見(jiàn)的以腹痛待查就診最終確診的幾個(gè)真實(shí)的典型病例:(1)急性胃腸炎。(2)宮外孕。(3)急性心肌梗死。(4)輸尿管結(jié)石嵌頓。以PPT的形式將真實(shí)病歷的照片、化驗(yàn)單、B超檢查單、心電圖等多種原始資料展示出來(lái),以一個(gè)個(gè)就診小故事進(jìn)行講授。這樣,醫(yī)學(xué)生們能夠直觀而充分的了解同一癥狀不同疾病的疾病轉(zhuǎn)歸、診斷過(guò)程和伴隨癥狀的差別,以及診斷策略的區(qū)別。中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的學(xué)生一般較西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)生更容易在癥狀學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生疑惑和迷茫。但這些臨床實(shí)例恰恰能讓中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的學(xué)生更好理解西醫(yī)和中醫(yī)在接診患者時(shí)思維的相似點(diǎn),癥狀學(xué)需要整體觀和全局觀,這和中醫(yī)的診斷思路不謀而合。
3中西醫(yī)聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式的創(chuàng)新
我校中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)前,根據(jù)教學(xué)計(jì)劃,已經(jīng)學(xué)習(xí)完中醫(yī)診斷學(xué)。兩門(mén)課程無(wú)論從課程內(nèi)容上,還是思維方式上均有巨大差異,中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)時(shí),會(huì)有很多受先入為主課程的影響。我校物理診斷教研室的教師們根據(jù)這一課程設(shè)置特點(diǎn),在課堂講授中將中西醫(yī)診斷進(jìn)行對(duì)照比較教學(xué)。雖然中醫(yī)診斷學(xué)和物理診斷學(xué)有很大差別,但也有許多相似相關(guān)之處。如中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診,其中的問(wèn)診其實(shí)與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的病史采集相似,只是內(nèi)容有不同之處;望診與西醫(yī)物理診斷學(xué)中的視診相似;聞診相當(dāng)于西醫(yī)物理診斷學(xué)中的聽(tīng)診和嗅診;切診包括切脈和按診兩個(gè)部分,其中切脈與西診中脈搏檢查相似,而按診與西診中觸診相關(guān)。西醫(yī)診斷是通過(guò)病史、體格檢查的陽(yáng)性體征、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查來(lái)診斷疾病,中醫(yī)診斷是在望、聞、問(wèn)、切四診基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷疾病、辨別證候。聯(lián)系比較課堂教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求,我校物理診斷學(xué)教師大部分來(lái)源于西醫(yī)院校和西醫(yī)醫(yī)院臨床醫(yī)師,由于注重自身的中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí),均能掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)和原理,且經(jīng)常和中醫(yī)交流教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐證明,這種針對(duì)學(xué)生特點(diǎn)所采取的教學(xué)方法比較受學(xué)生歡迎,更容易讓學(xué)生解決學(xué)習(xí)中的各種疑惑。
4床旁診斷溝通技能教學(xué)模式的實(shí)施
通過(guò)教師豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及簡(jiǎn)明的演示，讓學(xué)生從根本上掌握影像診斷學(xué)的基本概念，明白其臨床價(jià)值。
2．以教學(xué)大綱為本，完善教師備課內(nèi)容
影像診斷學(xué)涉及的內(nèi)容多，課時(shí)少，教師要針對(duì)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)和從事工作的需要，在教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上對(duì)教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，既要兼顧全面,又要突出重點(diǎn),有的放矢。我校主要采用多媒體教學(xué)，以多媒體課件的方式，著眼于教材，分為理論和實(shí)驗(yàn)課兩套課件，理論課件側(cè)重理論基礎(chǔ)知識(shí)講解，而實(shí)驗(yàn)課件則以大量圖片和臨床病例為主，病歷材料都是教師自身積累并熟悉的內(nèi)容。通過(guò)備課、預(yù)講、定稿等程序，具體落實(shí)到每種疾病，按教學(xué)大綱統(tǒng)一講課的深度和廣度，每個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)都聯(lián)系到其解剖、病理學(xué)等改變。在授課結(jié)束后，收集學(xué)生的意見(jiàn)，反思總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為下年教學(xué)做準(zhǔn)備。
3．明確教學(xué)目的，提高教學(xué)質(zhì)量
3.1發(fā)揮教師主導(dǎo)地位，解決學(xué)習(xí)方法問(wèn)題
影像診斷學(xué)是通過(guò)圖像的分析，結(jié)合病變的病例改變，綜合臨床資料，最終得到影像診斷結(jié)果。二維的圖像對(duì)應(yīng)到三維人體的病變，對(duì)于缺乏感官認(rèn)識(shí)的中職學(xué)生來(lái)說(shuō)理解掌握很難，加上其對(duì)基本概念、疾病征象及專(zhuān)業(yè)X線(xiàn)解剖和斷層解剖知識(shí)沒(méi)有完全掌握，這就要求教師必須在課堂中給予明確指導(dǎo)。通過(guò)發(fā)揮老師的主導(dǎo)作用，樹(shù)立“教以學(xué)為中心”的思想，把握教學(xué)活動(dòng)中三個(gè)主要環(huán)節(jié)，優(yōu)化教學(xué)模式，認(rèn)真處理好課前、課中以及課后三者之間的關(guān)系，做到重視課前、突出課中、兼顧課后。只有教師全面掌握其中的含義，才能發(fā)揮教師在教學(xué)中的主導(dǎo)地位，引導(dǎo)學(xué)生逐步進(jìn)行學(xué)習(xí)。在學(xué)習(xí)引導(dǎo)中，注重培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，通過(guò)形象和直觀教學(xué)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)每一種疾病時(shí)，主動(dòng)對(duì)其解剖、病理等基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行聯(lián)系，通過(guò)橫向聯(lián)系，擴(kuò)大知識(shí)面，使教學(xué)內(nèi)容學(xué)的更加扎實(shí)，做到融會(huì)貫通，舉一反三。
3.2加強(qiáng)人文教育，構(gòu)建高素質(zhì)人才培養(yǎng)的教學(xué)體系
醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)不僅要求具備良好的敬業(yè)精神和職業(yè)道德，正確的職業(yè)態(tài)度、行為和倫理觀，具有較堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能，還應(yīng)該具備較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，較強(qiáng)的實(shí)踐能力和積極的創(chuàng)新精神。在教學(xué)中，教師要做到以人為本，教學(xué)過(guò)程要在良好的氛圍中進(jìn)行，通過(guò)臨床案例的講解，使學(xué)生懂得人文關(guān)懷的重要。要開(kāi)展多種形式的文化和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育，加強(qiáng)中職學(xué)生心理健康教育和人文關(guān)懷精神培養(yǎng)，使學(xué)生樹(shù)立關(guān)愛(ài)病人、尊重生命的職業(yè)操守，為今后成為高素質(zhì)衛(wèi)生人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
3.3調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，提高效率
中職學(xué)生對(duì)事物的感知都是憑直覺(jué)上的好惡，而不是理性分析，這種認(rèn)知傾向直接決定了他們?cè)谡n堂上的表現(xiàn)，感興趣的聽(tīng)的津津有味，若不感興趣或內(nèi)容太難，則即便老師費(fèi)了九牛二虎之力，也收效甚微。因此要避免老套的滿(mǎn)堂灌教學(xué)方法，通過(guò)將所教內(nèi)容與實(shí)際生活聯(lián)系起來(lái)，教案設(shè)計(jì)時(shí)多增加趣味性元素，組織技能比賽等方式，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)多正面鼓勵(lì)引導(dǎo)學(xué)生，避免過(guò)多指責(zé)否定，以達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。
3.4教學(xué)與實(shí)踐密切結(jié)合
一、閱讀理解過(guò)程的基本理論
正確認(rèn)識(shí)閱讀理解過(guò)程的本質(zhì)，有助于教師對(duì)閱讀診斷和矯治策略作出選擇。近二十年來(lái)，教育界對(duì)閱讀理解過(guò)程作了大量研究，提出了若干閱讀理解過(guò)程模式理論。
（一）閱讀的“自下而上”、“自上而下”及“相互作用”模式理論
1.“自下而上”閱讀模式理論。閱讀理解的“自下而上”或“以課文為基礎(chǔ)”的理論認(rèn)為，閱讀是讀者從辨認(rèn)字母開(kāi)始，組成單詞、詞組、句子、語(yǔ)段等，逐級(jí)由語(yǔ)音、詞素等最基礎(chǔ)的單位聚合向上、向整體意義發(fā)展的過(guò)程；閱讀教學(xué)的合理序列應(yīng)是先教字母，再教字詞，然后逐漸過(guò)渡到培養(yǎng)高級(jí)水平的閱讀技能。顯然，這一理論把閱讀看作僅是從文本中提取意義的過(guò)程，而忽視了讀者固有知識(shí)對(duì)閱讀的影響。筆者認(rèn)為，“自下而上”模式只能說(shuō)明閱讀過(guò)程中的某些現(xiàn)象，而不能解釋閱讀過(guò)程中各種信息間的相互作用，它反映了早期線(xiàn)性信息加工理論對(duì)閱讀研究的影響。著名學(xué)者高夫(Gough,P.B.)是這種理論的主要代表。“自下而上”閱讀模式較為明顯的讀者常把自己的感性和理性背景知識(shí)與所讀內(nèi)容割裂開(kāi)來(lái)。（注：R.J.Tierney&P.D.Pearson,"Leatn-ingtolearnfromtext:Aframeworkforimprovingclassroompr-actice",InH.Singer&.R.B.Ruddel(Eds.),TheoreticalmodelsandprocessesofReading(3rd.ed).P.878,Newark.D.E.:internat-ionalReadingAssociation,1985.）
2.“自上而下”閱讀模式理論。閱讀的“自上而下”模式理論又稱(chēng)“以讀者為基礎(chǔ)”或“概念驅(qū)動(dòng)”模式理論。這種理論認(rèn)為，閱讀并非一個(gè)精確知覺(jué)的系列加工過(guò)程，而是一個(gè)以讀者已有知識(shí)為基礎(chǔ)的取樣、預(yù)期、檢驗(yàn)和證實(shí)的“從內(nèi)而外”的循環(huán)過(guò)程。在這一過(guò)程中，讀者把比課文內(nèi)容更多的信息帶到課文中來(lái)，在閱讀時(shí)不斷進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，讀者先前的知識(shí)和語(yǔ)言被用來(lái)對(duì)所讀內(nèi)容作選擇。隨著閱讀的展開(kāi)，讀者綜合已有知識(shí)證實(shí)或修正自己的預(yù)測(cè)。筆者認(rèn)為，這種強(qiáng)調(diào)讀者已有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)而輕視文本信息對(duì)理解作用的觀點(diǎn)也是片面的，它在實(shí)踐中易于造成忽視基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能教學(xué)的嚴(yán)重后果。從理論上講，用絕對(duì)的自上而下模式來(lái)解釋閱讀過(guò)程也是困難的。著名學(xué)者古德曼(Goodman,K.S.)就是這一理論的主要代表。“以讀者為基礎(chǔ)”傾向較為明顯的讀者，在理解和解釋課文時(shí)常常過(guò)于概括。（注：M.Strange,"Instructio-nalimplicationsofaconceptnaltheoryofreadingcomprehens-ion",TheReadingTechnique,33,1980,P.391.）
3.“相互作用”閱讀模式理論。這種理論認(rèn)為，讀者帶到閱讀中來(lái)的知識(shí)和課文中的信息在閱讀理解中都是重要的；閱讀的“自上而下”與“自下而上”加工應(yīng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，讀者正是運(yùn)用解碼和語(yǔ)言技能以及他們關(guān)于世界的知識(shí)去獲得對(duì)課文意義的理解的。首先，課文激發(fā)讀者運(yùn)用他們的解碼策略，隨著對(duì)詞語(yǔ)加工的展開(kāi)，讀者運(yùn)用他們的知識(shí)去接受或拒絕關(guān)于涵義的假設(shè)。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，從本質(zhì)講，理解是建立在讀者不斷填充當(dāng)前閱讀主題空缺基礎(chǔ)上的，然后在閱讀時(shí)把這些信息綜合起來(lái)，結(jié)果就產(chǎn)生了不同讀者對(duì)同一課文的不同理解。因?yàn)樽x者的知識(shí)是有差異的。魯姆哈特(Rumelhart,D.E.)是這一理論的重要代表。他從圖式理論出發(fā)，提出了讀者閱讀理解失敗的若干原因：(1)讀者可能并不具有適合該課文的圖式，因此不能對(duì)課文內(nèi)容作出假設(shè)，不能理解課文表達(dá)的概念；(2)就語(yǔ)言結(jié)構(gòu)和內(nèi)容而言，讀者具有適合該課文的圖式，但作者在課文中沒(méi)有提供激活讀者這些圖式的足夠線(xiàn)索；(3)讀者可能作出了對(duì)課文的一致的解釋?zhuān)@種解釋并非作者的原意，在這種情況下，讀者的圖式被激活了，而且讀者認(rèn)為自己已理解了課文，然而，所獲得的理解不同于作者表達(dá)的思想。理解中的這種情況常發(fā)生于“自上而下”模式較為明顯的讀者身上。（注：D.E.Rumelhart,"U-nderstandingunderstanding",InJ.Flood(Ed.)Understandingr-eadingComprehension,PP.86～94,Newark,D.E.InternationalReadingAssociation,1984.）圖式理論關(guān)于理解失敗的原因分析，對(duì)診斷閱讀理解具有直接意義。
（二）閱讀理解五過(guò)程模式理論
傳統(tǒng)的閱讀理解教學(xué)是把理解分解為若干子技能來(lái)傳授的。近年來(lái)，理解的這種子技能模式受到了猛烈批評(píng)。歐文(Irwin,J.W.)認(rèn)為，我們需要一個(gè)客觀地描述讀者閱讀理解過(guò)程的模式來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的子技能模式；只有客觀地揭示了理解是怎樣發(fā)生的，才能更好地教學(xué)生去理解課文。為此，他以認(rèn)知心理學(xué)家和閱讀研究者的有關(guān)研究為基礎(chǔ)，提出了閱讀理解五過(guò)程模式理論。（注：JudithWestphalIrwin,TeachingRea-dingComprehensionsProcesses,Prentice-Hall,Inc.EnglewoodC-liffs,NewJersey,1986,pp.1～15、pp.141～157.）該理論認(rèn)為，在閱讀理解過(guò)程中，至少同時(shí)涉及微加工、整合加工、宏加工、精加工和元認(rèn)知等五個(gè)加工過(guò)程，其中每個(gè)加工過(guò)程又包括了若干子過(guò)程或技能。
1.微加工過(guò)程。讀者的第一項(xiàng)任務(wù)是從每個(gè)句子的各個(gè)觀念單位中提取意義并決定這些觀念中哪些觀念需要記住。這種對(duì)單個(gè)句子中的單個(gè)觀念的理解和選擇性記憶稱(chēng)微加工過(guò)程(Microprocessing)，它主要包括了把字詞組成有意義詞組的“組塊”(Chunking)能力和不斷地對(duì)各個(gè)句子中的重要細(xì)節(jié)進(jìn)行選擇性記憶的微選擇能力等兩個(gè)加工子技能。
2.整合加工過(guò)程。讀者只有把各個(gè)句子中的各個(gè)觀念連結(jié)為有機(jī)整體才能有效閱讀。這就意味著讀者必須理解從句間或句子間的關(guān)系。這種對(duì)單個(gè)從句或句子間的關(guān)系作出推論或理解的過(guò)程稱(chēng)為整合加工過(guò)程(IntegrativeProcessing)。在整合加工過(guò)程中，讀者必需具有鑒別代詞所指的對(duì)象，對(duì)因果關(guān)系和次序以及所描述的整個(gè)情景作出推論的能力。整合加工主要包括三種類(lèi)型：(1)對(duì)首語(yǔ)重復(fù)的理解；(2)對(duì)連接關(guān)系的理解；(3)填補(bǔ)空缺推論。因此，為了提高學(xué)生的整合加工能力，應(yīng)相應(yīng)開(kāi)展這三方面的訓(xùn)練。
3.宏加工過(guò)程。概念只有被組織在一個(gè)總的結(jié)構(gòu)模式中，才能得到有效連接和保持。因此，在閱讀理解中，讀者必須把單個(gè)概念綜合和組織成概要或一系列結(jié)構(gòu)化的總概念。這種對(duì)課文的主要思想不斷進(jìn)行歸納和選擇的過(guò)程，稱(chēng)為宏加工過(guò)程(Macroprocessing)。在宏加工過(guò)程中，至少需要兩種加工子過(guò)程或技能。第一，選擇總體概念并對(duì)段落進(jìn)行概括的能力，而這又包括了選擇主題句、刪除、概括、形成上位概念等子加工過(guò)程或技能；第二，運(yùn)用課文總體結(jié)構(gòu)模式進(jìn)行理解和記憶的能力。因此，在閱讀教學(xué)中，為了提高宏加工能力，應(yīng)針對(duì)性地加強(qiáng)這兩種加工子技能的診斷與教學(xué)。
4.精加工過(guò)程。在閱讀中，我們常會(huì)作出一些既非必然是作者意想的也非必然是字面解釋所需要的推論。閱讀中的這種推論過(guò)程稱(chēng)為精加工過(guò)程(Elaborativeprocessing)。它主要包括五種類(lèi)型：(1)預(yù)言；(2)把課文信息與讀者已有的知識(shí)綜合起來(lái)；(3)形成心理意象；(4)情感反應(yīng)；(5)應(yīng)用、分析、綜合、評(píng)價(jià)等較高級(jí)思維反應(yīng)過(guò)程。在這些精加工類(lèi)型中，預(yù)言對(duì)閱讀理解具有特別重要的作用。研究表明，優(yōu)秀讀者在閱讀時(shí)經(jīng)常帶著對(duì)課文結(jié)構(gòu)和各種事件的期望，預(yù)言有助于讀者對(duì)理解的監(jiān)控，并把注意引向課文重要的信息。因此，對(duì)有閱讀理解問(wèn)題的學(xué)生可以教他們運(yùn)用預(yù)言這一自我?guī)椭募夹g(shù)。其基本步驟是：(1)教師示范。教師閱讀標(biāo)題、插圖或課文的某些章節(jié)，并作出預(yù)言，然后向?qū)W生解釋這樣預(yù)言的理由。(2)學(xué)生嘗試。教師示范數(shù)次后，學(xué)生進(jìn)行嘗試性預(yù)言。(3)實(shí)際運(yùn)用。學(xué)生在日常閱讀中不斷作出對(duì)課文事件的預(yù)言。
5.元認(rèn)知過(guò)程。元認(rèn)知可以粗略地理解為對(duì)自己認(rèn)知過(guò)程的自覺(jué)意識(shí)和控制，它涉及讀者對(duì)自己是否理解了讀物以及怎樣實(shí)現(xiàn)一個(gè)認(rèn)知目標(biāo)的意識(shí)。這種有意識(shí)地通過(guò)調(diào)整閱讀策略從而對(duì)閱讀理解和長(zhǎng)時(shí)記憶等認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行控制的過(guò)程稱(chēng)為元認(rèn)知加工過(guò)程(Metacognitiveproc-essing)，它主要包括為了理解意義而閱讀的元認(rèn)知活動(dòng)和為了記憶而閱讀的元認(rèn)知活動(dòng)兩種類(lèi)型，而讀者為了特定目標(biāo)而主動(dòng)選擇學(xué)習(xí)策略的過(guò)程則是閱讀理解中最主要的元認(rèn)知活動(dòng)。研究表明，有效的閱讀依賴(lài)于讀者積極控制自己的認(rèn)知活動(dòng)，對(duì)認(rèn)知活動(dòng)監(jiān)控的失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)重的閱讀理解問(wèn)題。因此，診斷和發(fā)展元認(rèn)知加工能力是提高學(xué)生閱讀能力的重要途徑。
附圖{圖}
歐文強(qiáng)調(diào)，為了改進(jìn)閱讀理解教學(xué)，僅對(duì)閱讀理解五個(gè)加工過(guò)程作一描述是不夠的，還應(yīng)弄清理解過(guò)程是怎樣受整個(gè)閱讀背景影響的。首先，理解是一個(gè)主動(dòng)積極的過(guò)程，在這一過(guò)程中，讀者把自己的態(tài)度、興趣、期望、技能和知識(shí)（讀者背景）帶入閱讀之中，并據(jù)此對(duì)課文作出積極推論和解釋。其次，課文特征和閱讀的總體情景也對(duì)理解產(chǎn)生深刻的影響。所有這些影響理解的因素可用“背景金字塔”作出圖示（圖一）。因此，為了使閱讀教學(xué)適合學(xué)生的實(shí)際需要，教師應(yīng)把讀者背景課文特征和閱讀的總體情景等背景變量綜合起來(lái)，不斷作出診斷和分析，并據(jù)此調(diào)整自己的教學(xué)。
閱讀理解五過(guò)程模式理論對(duì)閱讀診斷與矯治教學(xué)具有重要意義，它不但為我們確立了閱讀診斷的基本范圍，也為我們提供了開(kāi)展矯治性教學(xué)的基本框架和方法。從這一理論出發(fā)，我們就可能綜合閱讀背景的各種因素，按照閱讀理解發(fā)生的過(guò)程，針對(duì)性地設(shè)計(jì)個(gè)別化閱讀教學(xué)計(jì)劃，開(kāi)展閱讀理解過(guò)程教學(xué)，從而提高課堂閱讀教學(xué)效率。
二、閱讀診斷的概念和過(guò)程
綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的有關(guān)研究，筆者認(rèn)為，所謂閱讀診斷，就是為了使閱讀教學(xué)更好地適合學(xué)生個(gè)別化閱讀學(xué)習(xí)的需要，在閱讀教學(xué)前、教學(xué)中或教學(xué)后運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒ê凸ぞ撸ㄟ^(guò)對(duì)有關(guān)資料和學(xué)生學(xué)習(xí)表現(xiàn)的綜合分析，查明師生在閱讀教學(xué)過(guò)程中存在的各種優(yōu)點(diǎn)、缺陷及知識(shí)、能力、需要等各方面的狀況，判斷閱讀問(wèn)題和困難的特征、性質(zhì)和原因，并有針對(duì)性地提出矯治性閱讀教學(xué)策略的過(guò)程。理解這一概念，要注意以下幾點(diǎn)：
1.閱讀診斷的目的是通過(guò)對(duì)閱讀教學(xué)現(xiàn)狀、問(wèn)題及原因的分析，使閱讀教學(xué)適合每個(gè)學(xué)生獨(dú)特的閱讀學(xué)習(xí)需要，從而提高閱讀教學(xué)效率；
2.診斷是一個(gè)持續(xù)不斷的過(guò)程，它貫穿于教前、教中和教后各個(gè)環(huán)節(jié)之中；
3.診斷和矯治的對(duì)象并非局限于閱讀差生或智力遲鈍學(xué)生，它同樣適用于閱讀優(yōu)秀學(xué)生和普通學(xué)生；
4.診斷的目標(biāo)應(yīng)是系統(tǒng)地提出矯治策略和方法。教育診斷只有轉(zhuǎn)化為特定的教育策略才能具有實(shí)際意義。
從上述閱讀診斷定義出發(fā)，閱讀診斷依其展開(kāi)順序可依次分為如下個(gè)基本環(huán)節(jié)：
1.概觀性調(diào)查與診斷。即以較為總括的形式鑒別小組或班級(jí)學(xué)生的總體閱讀學(xué)習(xí)情況，從眾多學(xué)生中篩選甄別出具有閱讀問(wèn)題、需要進(jìn)一步診斷的學(xué)生。它一般是由課堂教師以班組形式對(duì)學(xué)生的閱讀潛力或閱讀期望水平與閱讀成就水平作出比較而進(jìn)行的。
2.閱讀困難癥狀鑒別。即通過(guò)各種診斷方法和量具進(jìn)一步弄清有關(guān)學(xué)生閱讀困難的具體表現(xiàn)和癥狀。與步驟一所不同的是，步驟二是一個(gè)具體的、個(gè)體的和臨床的診斷過(guò)程。
3.鑒別和分析閱讀不良癥狀的具體原因。
4.制定干預(yù)和矯治方案。診斷就意味著矯治，沒(méi)有干預(yù)方案的診斷是不完整的。
三、診斷矯正性閱讀教學(xué)模式和策略建議
（一）個(gè)別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)模型和教學(xué)基本過(guò)程
為使矯正和矯治閱讀教學(xué)適合學(xué)生個(gè)體的實(shí)際需要，魯珀利(Rupley,W.H.)等人在對(duì)有關(guān)閱讀教學(xué)變量分析研究的基礎(chǔ)上，提出了一個(gè)綜合的個(gè)別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)模型，并對(duì)診斷性閱讀教學(xué)的基本過(guò)程作了詳盡闡述。（注：WilliarmH.Rupley&TimothyR.Blair,ReadingDiagnosisandRemediation,MerrillPublishingCompany,1989,P96、pp.43～46.）該設(shè)計(jì)模型要求教師在個(gè)別化閱讀教學(xué)方案設(shè)計(jì)中對(duì)學(xué)習(xí)者類(lèi)型、任務(wù)狀況、資源特征和教師風(fēng)格等教學(xué)變量作出綜合思考和邏輯分析，從而使學(xué)習(xí)任務(wù)的外在條件與學(xué)生內(nèi)在的知識(shí)狀況相匹配。
1.學(xué)習(xí)者類(lèi)型。通過(guò)對(duì)學(xué)生關(guān)于某個(gè)學(xué)習(xí)情景準(zhǔn)備狀態(tài)的診斷分析，作出對(duì)特定學(xué)生應(yīng)采用的教學(xué)方法、組織形式和教學(xué)難度水平等有關(guān)決定。
2.學(xué)習(xí)任務(wù)。教師對(duì)行為目標(biāo)和學(xué)習(xí)結(jié)果作出鑒別，對(duì)任務(wù)狀況作出詳細(xì)闡述，明確矯正與矯治閱讀教學(xué)所應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)，從而使閱讀教學(xué)與學(xué)生需要相適應(yīng)。
3.資源特征。教師不但要明確可以得到哪些資源，而且還要確定這些資源在何種程度上滿(mǎn)足了學(xué)生的閱讀需要和動(dòng)機(jī)特征，并努力使資源與學(xué)生需要相匹配。
4.教師風(fēng)格。為使個(gè)別化閱讀教學(xué)有效運(yùn)轉(zhuǎn)，教師應(yīng)把學(xué)習(xí)者類(lèi)型、任務(wù)狀況、資源特征與教師風(fēng)格結(jié)合起來(lái)，不斷作出診斷分析和必要的教學(xué)調(diào)整。
總之，個(gè)別化閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)模型集中于對(duì)學(xué)習(xí)者類(lèi)型、任務(wù)狀況、資源特征和教師風(fēng)格等變量的邏輯分析，它反映了個(gè)別化閱讀教學(xué)是一個(gè)涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動(dòng)。
在對(duì)個(gè)別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)模型綜合考察的基礎(chǔ)上，魯珀利等人還詳盡闡述了診斷性閱讀教學(xué)的基本過(guò)程，其主要內(nèi)容包括：
1.分析。(1)教學(xué)診斷。診斷性閱讀教學(xué)過(guò)程的最主要研究領(lǐng)域應(yīng)是教師自己的教學(xué)實(shí)踐。教師應(yīng)首先對(duì)自己的教學(xué)作出反省，把診斷教學(xué)與診斷學(xué)生的閱讀能力有機(jī)結(jié)合起來(lái)。(2)材料收集。運(yùn)用恰當(dāng)評(píng)價(jià)工具收集學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化閱讀測(cè)驗(yàn)結(jié)果、非正式閱讀測(cè)量與教學(xué)水平、字面理解、解釋性理解和批判性閱讀理解等方面的信息。(3)測(cè)驗(yàn)解釋與材料綜合。這一環(huán)節(jié)著重了解班級(jí)學(xué)生間學(xué)習(xí)水平的差異、認(rèn)知和理解的優(yōu)缺點(diǎn)、潛在水平與現(xiàn)實(shí)閱讀能力的不一致性程度，以及是否需作進(jìn)一步診斷性測(cè)驗(yàn)等信息。
2.個(gè)別化閱讀教學(xué)。在診斷性教學(xué)過(guò)程的最后階段，教師作出診斷的決定并向?qū)W生提供實(shí)際教學(xué)。(1)確定重點(diǎn)。教師就有關(guān)教學(xué)重點(diǎn)作出決策，并確定學(xué)生沒(méi)有充分發(fā)揮潛力的領(lǐng)域。(2)設(shè)置學(xué)習(xí)環(huán)境。以學(xué)生的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備狀態(tài)為基礎(chǔ)開(kāi)展教學(xué)，需要教師對(duì)閱讀材料和環(huán)境作出深思熟慮的設(shè)計(jì)和安排，尤其是材料的數(shù)量和類(lèi)型必須符合個(gè)別化閱讀教學(xué)的實(shí)際需要。(3)教學(xué)處理。教師在課堂教學(xué)中根據(jù)個(gè)別化設(shè)計(jì)模式靈活綜合運(yùn)用各種教學(xué)方法和組織形式，努力使教學(xué)過(guò)程適合學(xué)生的實(shí)際需要。(4)持續(xù)診斷。診斷是有效閱讀教學(xué)的核心。最初關(guān)于學(xué)生的診斷性結(jié)論必須得到不斷評(píng)價(jià)，作出新的診斷性結(jié)論，并相應(yīng)調(diào)整原來(lái)的矯正性閱讀教學(xué)計(jì)劃。
長(zhǎng)期來(lái)，漢語(yǔ)閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)和基本過(guò)程是以“預(yù)習(xí)—講習(xí)—練習(xí)—復(fù)習(xí)”的線(xiàn)性序列為基本模式的，其主要特點(diǎn)是重課文和講解，輕學(xué)生閱讀問(wèn)題診斷和研究，把課文理解與讀者特征、資源特征和教師風(fēng)格等閱讀背景割裂開(kāi)來(lái)，因而在閱讀教學(xué)中很難使因材施教落到實(shí)處，大大降低了閱讀教學(xué)的效率。這里，魯珀利等人提出的個(gè)別化矯正與矯治閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)模型和教學(xué)基本過(guò)程對(duì)改進(jìn)當(dāng)前我國(guó)漢語(yǔ)閱讀教學(xué)具有重要借鑒意義。
（二）關(guān)于診斷矯正性閱讀教學(xué)的若干策略建議
1.加強(qiáng)閱讀理解基本過(guò)程教學(xué)。閱讀理解五過(guò)程模式理論告訴我們，閱讀理解是微加工過(guò)程、整合過(guò)程、宏加工過(guò)程、精加工過(guò)程和元認(rèn)知過(guò)程相互配合、協(xié)同運(yùn)作的過(guò)程，其中任何一個(gè)加工過(guò)程的挫折必定對(duì)整個(gè)理解過(guò)程帶來(lái)消極影響。因此，閱讀教學(xué)必須在整體閱讀理解教學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，通過(guò)診斷，有針對(duì)性地加強(qiáng)各個(gè)理解加工過(guò)程及其子過(guò)程的教學(xué)。鑒于我國(guó)閱讀教學(xué)中宏加工教學(xué)較為薄弱的現(xiàn)狀，下面對(duì)怎樣開(kāi)展宏加工過(guò)程教學(xué)作些闡述。(1)故事語(yǔ)法和課文組織型教學(xué)。故事語(yǔ)法即故事的基本組織結(jié)構(gòu)。閱讀研究者把簡(jiǎn)單故事的基本要素概括為背景、起始事件、內(nèi)心反應(yīng)(Internalresponse)、企圖、結(jié)果和反應(yīng)(Reaction)等六個(gè)基本要素。了解這些基本要素有助于學(xué)生閱讀理解加工的展開(kāi)。故事語(yǔ)法和課文組織型教學(xué)的主要方式有：①宏完形任務(wù)法。給學(xué)生一個(gè)有頭有尾的故事，讓他們補(bǔ)充中間的情節(jié)。②預(yù)測(cè)法。讓學(xué)生為一個(gè)故事結(jié)尾，其別要注意故事語(yǔ)法結(jié)構(gòu)。③故事拼湊法。把一個(gè)故事分散成幾部分，然后要求學(xué)生重新拼湊組合。④層級(jí)概括法。以層級(jí)形式概括各小節(jié)與大段的主要思想。⑤畫(huà)課文概念結(jié)構(gòu)圖。(2)宏選擇教學(xué)。所謂宏選擇就是從閱讀材料中選擇最重要的概括性信息，它是有效宏加工的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。在閱讀教學(xué)中，宏選擇教學(xué)常用的方法有：①讓學(xué)生從讀物中選擇最重要的觀念。②讓學(xué)生編制一份有關(guān)課文的完整的測(cè)驗(yàn)，測(cè)驗(yàn)必須包括所讀課文的主要內(nèi)容。(3)概括技能教學(xué)。布朗和戴總結(jié)了讀者進(jìn)行概括的四條規(guī)則：①刪除：刪除次要和多余的信息。②總結(jié)：以更為概括的術(shù)語(yǔ)代替一組具體的細(xì)節(jié)。③選擇：從課文中選擇概括性的陳述。④編造：編造明確的標(biāo)題性陳述。（注：A.LBrown&J.D.Day,Macrorulesforsummaringtexts:Thedev-elopmentofexpertise,Urbana-champaign:CenterforthestudyofReading,Univeristyoflllinois,1983.）在具體教學(xué)中，概括技能教學(xué)的方式主要有：①概括規(guī)則教學(xué)。②把一段文章縮短。③教師列出對(duì)課文的各種概括，讓學(xué)生選擇其中最好的一個(gè)概括。④找出主要概念。
2.開(kāi)展行動(dòng)研究，提高診斷矯正性閱讀教學(xué)質(zhì)量。從本質(zhì)講，診斷矯正性閱讀教學(xué)必須是一種個(gè)別化教學(xué)，提高教學(xué)效率的關(guān)鍵是在認(rèn)真診斷分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對(duì)性的適合學(xué)生需要的教學(xué)。因此，在某種意義上，診斷矯正性閱讀教學(xué)過(guò)程必定同時(shí)是教師開(kāi)展教育行動(dòng)研究的過(guò)程。行動(dòng)研究計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思螺旋循環(huán)不斷發(fā)展的問(wèn)題解決過(guò)程，是提高閱讀教學(xué)質(zhì)量的重要條件。診斷性閱讀教學(xué)行動(dòng)研究的基本過(guò)程與一般教育行動(dòng)研究過(guò)程并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，其基本步驟可分為如下幾個(gè)環(huán)節(jié)：(1)閱讀教學(xué)問(wèn)題診斷與分析。即在一定教學(xué)理論指導(dǎo)下對(duì)閱讀教學(xué)中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)問(wèn)題作出歸納分類(lèi)、篩選和明確詳盡的闡述，形成一定時(shí)期師生共同解決的問(wèn)題場(chǎng)域。(2)理論優(yōu)選。亦即根據(jù)篩選出來(lái)的某一時(shí)期需要研究解決的問(wèn)題，從國(guó)內(nèi)外有關(guān)教育理論和實(shí)踐成果中針對(duì)性地選取適合自己運(yùn)用的部分，為下一階段的學(xué)習(xí)和運(yùn)用提供理論材料和操作框架。(3)運(yùn)用和反思。即在總體目標(biāo)指導(dǎo)下，教師個(gè)體按照計(jì)劃、行動(dòng)、觀察和反思的基本過(guò)程，在協(xié)作教師和教育研究者的幫助下，創(chuàng)造性地運(yùn)用已經(jīng)優(yōu)選的有針對(duì)性的教育理論，解決實(shí)際閱讀教學(xué)問(wèn)題，并對(duì)實(shí)踐結(jié)果作出總結(jié)和反思，為下一循環(huán)診斷性閱讀教學(xué)行動(dòng)研究作好必要的準(zhǔn)備。
3.加強(qiáng)閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)，提高課堂教學(xué)效率。當(dāng)代閱讀教學(xué)理論認(rèn)為，閱讀教學(xué)是一個(gè)涉及讀者、教師、課文和資源等因素的綜合性活動(dòng)，閱讀理解受讀者背景、課文背景和情景背景等因素的影響。這就要求教師加強(qiáng)診斷性閱讀教學(xué)的系統(tǒng)化設(shè)計(jì)。加涅指出，各級(jí)水平的教學(xué)設(shè)計(jì)必須回答三個(gè)主要問(wèn)題：一是確定教學(xué)的結(jié)果目標(biāo)是什么；二是如何開(kāi)展教學(xué)活動(dòng)；三是怎樣評(píng)價(jià)教學(xué)效果。（注：盛群力：《為學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)教學(xué)》，《外國(guó)教育資料》，1993年第1期。）圍繞這些問(wèn)題，結(jié)合診斷矯正性閱讀教學(xué)實(shí)際，系統(tǒng)化閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)做好以下幾方面工作：其一，學(xué)習(xí)需要分析；其二，閱讀教學(xué)內(nèi)容分析；其三，教學(xué)對(duì)象分析；其四，教與學(xué)活動(dòng)過(guò)程設(shè)計(jì)，包括教學(xué)內(nèi)容呈現(xiàn)過(guò)程設(shè)計(jì)、指導(dǎo)學(xué)習(xí)活動(dòng)設(shè)計(jì)以及教學(xué)反饋、矯正對(duì)策的設(shè)計(jì)；其五，閱讀教學(xué)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)。加強(qiáng)閱讀教學(xué)設(shè)計(jì)，還應(yīng)特別重視閱讀時(shí)間的有效運(yùn)用。研究證實(shí)，分配給閱讀教學(xué)的時(shí)間總量以及這些時(shí)間的實(shí)際運(yùn)用，決定了學(xué)生的閱讀成就。教師和學(xué)生如何運(yùn)用分配給他們的時(shí)間，已被證明是學(xué)生閱讀成就的重要指示器。菲希爾(Fisher)把學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間進(jìn)一步區(qū)分為可用時(shí)間、實(shí)用時(shí)間和學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間（以較高成功率參與學(xué)術(shù)任務(wù)的時(shí)間）。只有當(dāng)給予學(xué)生學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、學(xué)生積極從事學(xué)習(xí)任務(wù)并在學(xué)習(xí)中取得較高成功率的時(shí)候，才存在學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間。學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間越長(zhǎng)，閱讀成就則越大。同時(shí)，針對(duì)當(dāng)前閱讀教學(xué)大部分時(shí)間用于字面理解教學(xué)的實(shí)際，僅僅強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間是不夠的，還應(yīng)努力提高學(xué)生探究的較高思維水平的學(xué)術(shù)學(xué)習(xí)時(shí)間比率，以改進(jìn)學(xué)生閱讀學(xué)習(xí)過(guò)程。
1.巧用微視頻展示案例情境，有效導(dǎo)入新知。一個(gè)有效的教學(xué)情境導(dǎo)入不僅能迅速吸引學(xué)生的注意力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的所有感官，還能激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲，使他們對(duì)將要學(xué)習(xí)的知識(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣。如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“肢蹄運(yùn)動(dòng)功能檢查”時(shí)，教師先從多年在生產(chǎn)實(shí)踐中積累的視頻文件中精選出暗含重要知識(shí)點(diǎn)的三種不同動(dòng)物（奶牛、犬、豬）運(yùn)動(dòng)障礙的微視頻導(dǎo)入新課，學(xué)生在身臨其境中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行自主探索，激發(fā)學(xué)生的想象力和洞察力，進(jìn)入學(xué)習(xí)的最佳狀態(tài)。隨后針對(duì)每一段視頻向?qū)W生進(jìn)行提問(wèn)，如你剛才看到的奶牛運(yùn)動(dòng)障礙的特點(diǎn)有哪些？平時(shí)的生活中有沒(méi)有出現(xiàn)類(lèi)似的情況？在與學(xué)生的互問(wèn)互答后自然引出運(yùn)動(dòng)障礙的概念、分類(lèi)（即支跛、懸跛和混合跛）、運(yùn)動(dòng)障礙臨床診斷簡(jiǎn)易定位方法等內(nèi)容，進(jìn)而為動(dòng)物運(yùn)動(dòng)障礙的下一步臨床檢查做好鋪墊。
2.巧用系列圖片剖析相似案例，啟思導(dǎo)學(xué)。學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程可簡(jiǎn)要概括為“學(xué)和做”。在傳統(tǒng)的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生必須先學(xué)習(xí)了知識(shí)，才能應(yīng)用到實(shí)際中，才能解決有關(guān)問(wèn)題。那么在《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)中，能否讓學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)呢？如在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立診斷的步驟”時(shí)，教師以“某養(yǎng)雞場(chǎng)的雞出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙”為話(huà)題展開(kāi)，將多年在家禽生產(chǎn)實(shí)踐中拍攝地能反映雞運(yùn)動(dòng)障礙案例全過(guò)程中的典型或非典型癥狀圖片進(jìn)行精選，按運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、被皮系統(tǒng)、神經(jīng)支配系統(tǒng)、飼養(yǎng)管理系統(tǒng)、其他因素的順序進(jìn)行合理對(duì)比編排，在展示典型癥狀圖片時(shí)提出與此圖片相匹配的問(wèn)題及時(shí)與學(xué)生互動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生將自己的想法說(shuō)出來(lái)；在展示非典型癥狀圖片時(shí)及時(shí)提醒學(xué)生應(yīng)考慮不易想到或易忽視的癥狀、病史、致病因素等，這樣既能滿(mǎn)足學(xué)生探究的欲望和探究后滿(mǎn)足的心理，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。教師最后抓住話(huà)題的核心問(wèn)題———建立雞運(yùn)動(dòng)障礙診斷步驟的三個(gè)重要問(wèn)題（調(diào)查病史、收集癥狀，分析癥狀、建立初步診斷，實(shí)施防治、驗(yàn)證診斷），展開(kāi)引導(dǎo)、啟迪，由學(xué)生對(duì)雞出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的臨床表現(xiàn)和初步診斷印象進(jìn)行小結(jié)，讓學(xué)生在解決實(shí)際的畜牧生產(chǎn)問(wèn)題的過(guò)程中完成對(duì)新知的學(xué)習(xí)和掌握。
3.巧用誤診案例，拓展思維發(fā)展。在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中不可回避的事實(shí)是，只要有診斷便可能出現(xiàn)誤診（據(jù)《誤診學(xué)》相關(guān)資料的統(tǒng)計(jì)，人類(lèi)目前疾病的誤診率在30%左右），而現(xiàn)行的《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教材，尚缺乏誤診內(nèi)容的介紹，導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中缺乏批判和質(zhì)疑精神，這種教學(xué)模式培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生在遇到醫(yī)療糾紛時(shí)顯得手忙腳亂，不知如何處置。因此，在講授《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》中有關(guān)“建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯(cuò)誤診斷的原因”時(shí)，教師以“某地寵物醫(yī)院的醫(yī)生給狗下跪”的視頻展開(kāi)，迅速吸引了學(xué)生的注意力，進(jìn)而展開(kāi)該案例的全過(guò)程。在展示的過(guò)程中，首先對(duì)醫(yī)生所占有的材料（如犬呈現(xiàn)臨床癥狀、病史、臨床檢查的方法及程序、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血、尿、糞）結(jié)果、輔助特殊檢查的結(jié)果等）逐一分析，對(duì)其客觀性、真實(shí)性和可能存在的對(duì)診斷具有重要影響遺漏指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估；其次審視建立初步診斷的程序（即按照常見(jiàn)病、少見(jiàn)病、罕見(jiàn)病程序去思考）和方法（即用發(fā)展的觀點(diǎn)看待疾病，正確估計(jì)疾病每個(gè)階段所出現(xiàn)的癥狀的意義，依據(jù)主要、次要、共性、個(gè)性的關(guān)系，闡明各個(gè)現(xiàn)象之間的聯(lián)系，揭示疾病的本質(zhì)），看是否打破了感性思維的定式，做到了科學(xué)思維。最后由學(xué)生從該誤診案例的糾誤過(guò)程中總結(jié)出建立正確診斷的條件和產(chǎn)生錯(cuò)誤診斷的原因，變教師課堂灌輸為學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。與此同時(shí)，學(xué)生也學(xué)會(huì)了正確看待誤診和如何避免誤診的產(chǎn)生，了解了一個(gè)正確診斷的形成往往是醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)的思維方法三者綜合運(yùn)用的結(jié)果。
4.巧用媒體情境設(shè)題，鞏固新知。思維產(chǎn)生于試題。但不是所有試題都能引起學(xué)生的思維，因此通過(guò)媒體為案例創(chuàng)設(shè)試題情境，讓學(xué)生能感覺(jué)到試題中所談到的發(fā)病情況與學(xué)生已掌握的概念之間存在著某種內(nèi)在聯(lián)系，但試題的答案不能從記憶的知識(shí)中獲得，也不直接存在于試題本身所提供的病史描述中，使學(xué)生出現(xiàn)求知上的“困境”，激發(fā)其“征服”欲望。由于《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》教學(xué)課時(shí)不足，教師可將在課堂上沒(méi)有時(shí)間給學(xué)生展示的完整案例，下課后通過(guò)公共郵箱、QQ群、微信等發(fā)給學(xué)生一些相關(guān)案例，并附上思考題作為作業(yè)，讓學(xué)生在不斷突破“困境”中獲得成功的情感體驗(yàn)，在運(yùn)用所學(xué)內(nèi)容解決實(shí)際問(wèn)題中鞏固新知。與此同時(shí)，根據(jù)學(xué)生完成作業(yè)的情況，可了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握情況并因此不斷改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
二、案例的應(yīng)用
1.課前充分準(zhǔn)備，便于學(xué)生接受。教師課前必須根據(jù)《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》特點(diǎn)、學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)對(duì)象、教學(xué)大綱及自身的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)，準(zhǔn)備好符合教學(xué)要求的案例，認(rèn)真編寫(xiě)授課計(jì)劃，進(jìn)行問(wèn)題設(shè)計(jì)。如，根據(jù)教學(xué)大綱中要求學(xué)生掌握可視黏膜的病理變化之“發(fā)紺”時(shí)，引用案例：“某養(yǎng)殖戶(hù)飼養(yǎng)的健康育肥豬在采食食物后15分鐘至數(shù)小時(shí)相繼發(fā)病，呈現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，脈搏急速細(xì)弱，全身（尤其是可視黏膜）發(fā)紺，體溫正常或偏低，軀體末端部位厥冷，少數(shù)豬站立不穩(wěn)，倒地而死”。教學(xué)前，根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合本案例的特點(diǎn)，擬定如下問(wèn)題：①本病屬血液中還原血紅蛋白增加，還是形成了大量變性血紅蛋白？②本病伴隨的其他臨床表現(xiàn)有哪些？③通過(guò)對(duì)癥、對(duì)因治療后的療效如何？我們以這些問(wèn)題作為案例教學(xué)討論的重點(diǎn)，教學(xué)時(shí)配合案例現(xiàn)場(chǎng)情景展示，結(jié)合學(xué)生討論情況，做好時(shí)間分配，保證學(xué)生掌握可視黏膜發(fā)紺產(chǎn)生的原因，確保教學(xué)大綱的要求得以貫徹。
2.教師組織實(shí)施，便于學(xué)生理解。選擇教學(xué)案例，應(yīng)使其與教材內(nèi)容、教學(xué)大綱緊密結(jié)合，以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，根據(jù)學(xué)生之前所學(xué)課程的知識(shí)結(jié)構(gòu)和掌握情況，選擇能承前啟后的案例，便于學(xué)生的理解和前后知識(shí)的貫通。若隨意選擇教學(xué)案例，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生討論問(wèn)題過(guò)度分散或過(guò)分集中，也可能會(huì)因內(nèi)容生僻導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法理解，教師因在課堂上用更多的時(shí)間解釋一些相關(guān)知識(shí)而不能完成教學(xué)內(nèi)容[1]。因此，《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的案例教學(xué)一般應(yīng)由有一定臨床積累和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師組織實(shí)施，發(fā)揮他們對(duì)案例的深刻理解和把握，能更好地掌握案例教學(xué)的引入時(shí)機(jī)、提問(wèn)方法，引導(dǎo)學(xué)生的合理討論，減少不必要的爭(zhēng)論而節(jié)約課堂時(shí)間，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
3.理論聯(lián)系實(shí)際，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。有計(jì)劃、合理地運(yùn)用案例對(duì)《獸醫(yī)臨床診斷學(xué)》的內(nèi)容進(jìn)行講授，能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，較大程度地調(diào)動(dòng)了學(xué)生課堂主動(dòng)思考和課后自主學(xué)習(xí)的積極性。應(yīng)用多種案例相結(jié)合的形式進(jìn)行教學(xué)，以解決問(wèn)題為切入點(diǎn)，重點(diǎn)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考案例，積極地查閱參考文獻(xiàn)和自學(xué)，在討論或自學(xué)中尋找最合適的答案，理解、消化新接觸的知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)運(yùn)用并掌握這些新知識(shí)[2，3]。這樣就把教學(xué)的重點(diǎn)從“教”轉(zhuǎn)移到“學(xué)”上來(lái)，學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，起到提高本科生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)要求。
以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning,pbl）是一種以自我學(xué)習(xí)為主，教師引導(dǎo)的新型教學(xué)方法，具有一定的優(yōu)越性。該文結(jié)合pbl應(yīng)用于《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)實(shí)踐的體會(huì)，闡述了教師在pbl教學(xué)模式中的角色及作用變化，并進(jìn)一步對(duì)pbl教師培訓(xùn)工作提出了要求。
【關(guān)鍵詞】 《中醫(yī)診斷學(xué)》； 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法
以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，pbl)模式是近年來(lái)國(guó)際上受到廣泛重視的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。pbl教學(xué)法在20世紀(jì)80年代被引入我國(guó)，現(xiàn)在還處于實(shí)踐探索階段，在中醫(yī)高等院校教育中積累的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)均較少。在該教學(xué)模式中，教師、學(xué)生和問(wèn)題是pbl教學(xué)的三個(gè)重要要素，而教師又是pbl教學(xué)能否成功的關(guān)鍵要素。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，pbl教學(xué)中教師的地位和作用發(fā)生了相當(dāng)大的變化。
《中醫(yī)診斷學(xué)》是基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課，理論性與實(shí)踐性都很強(qiáng)，其范圍廣，內(nèi)容多。初學(xué)者學(xué)習(xí)的難度較大。為能更好地讓學(xué)生掌握《中醫(yī)診斷學(xué)》的基本知識(shí)、基本理論和基本技能，本教研室以學(xué)分制1大班為試點(diǎn)，開(kāi)展了pbl教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和創(chuàng)新精神，提高其動(dòng)手能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。作為輔導(dǎo)老師，我們參加了pbl在《中醫(yī)診斷學(xué)——臟腑辨證》教學(xué)的全過(guò)程，對(duì)于如何成為一名合格的pbl教師有一定的體會(huì)。
1 轉(zhuǎn)變舊觀念，接受新角色
pbl教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)教師的要求完全不同。pbl教學(xué)“以學(xué)生為主體”，要求教師角色必須進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變，即從傳統(tǒng)教學(xué)中教師是注意的中心和知識(shí)的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲得知識(shí)的教練或指導(dǎo)者。面對(duì)新的教學(xué)模式，教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)要求更加完善，思維要求更敏捷，擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重［1］。
目前大多數(shù)高校采用一位教師承擔(dān)一門(mén)課程，或者幾位教師承擔(dān)一門(mén)課程的教學(xué)方式，其中每位教師主講一段(幾部分或幾章內(nèi)容)的授課方法。這樣可以使教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容更熟悉，更能講深講透。然而這種教學(xué)方式限制了教師的知識(shí)面，只有深度而缺乏廣度。中醫(yī)診斷學(xué)一般開(kāi)設(shè)在大一下學(xué)期，學(xué)生們剛剛結(jié)束了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)還比較模糊，如果內(nèi)容講得太深可能不便于學(xué)生理解記憶。作為pbl指導(dǎo)教師，我們除了需要講授學(xué)科前沿的研究進(jìn)展，擴(kuò)展學(xué)生的科研與學(xué)習(xí)興趣，更需要具有扎實(shí)基礎(chǔ)帶領(lǐng)學(xué)生討論，予以直接指導(dǎo)。
《中醫(yī)診斷學(xué)》的知識(shí)點(diǎn)繁多、零碎，概念較抽象，“填鴨式”“灌注式”教學(xué)方法給學(xué)習(xí)者帶來(lái)了一定的難度。pbl教學(xué)圍繞問(wèn)題而展開(kāi)，從教學(xué)開(kāi)始提出問(wèn)題到問(wèn)題的最終解決主要是通過(guò)學(xué)生的小組討論和自我學(xué)習(xí)完成的。在整個(gè)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，始終是以學(xué)生為中心，這與“以教師為中心”“以課堂講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式有著較大區(qū)別。bpl教學(xué)不但能培育學(xué)生自己探求問(wèn)題、理解問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)本身臨床技能應(yīng)用強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，亦可強(qiáng)化和彌補(bǔ)操作技能應(yīng)用的局限，提高學(xué)生收集臨床資料及對(duì)已獲得的臨床資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和概括的能力［2］。
2 組織討論，注重引導(dǎo)
在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師的角色就是知識(shí)的傳授者，教師始終處于主導(dǎo)地位。pbl教學(xué)模式則不同，教師從主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)榇呋撸渲饕饔帽憩F(xiàn)為：在學(xué)生分析問(wèn)題的過(guò)程中提出非指導(dǎo)性、但具有啟發(fā)性的問(wèn)題來(lái)促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生思考；協(xié)助學(xué)生聯(lián)系過(guò)去相關(guān)的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)；協(xié)助學(xué)生討論、理清及認(rèn)識(shí)其學(xué)習(xí)議題；協(xié)助學(xué)生搜尋及運(yùn)用學(xué)習(xí)資源；扮演學(xué)生學(xué)習(xí)的咨詢(xún)者［3］。“授之以魚(yú)，不如授之以漁”，這是pbl的必然要求和結(jié)果。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，雖然是以學(xué)生為中心，但并不意味著教師就可不管不問(wèn)，對(duì)于學(xué)生的問(wèn)題置之不理。教師的“引導(dǎo)”作用應(yīng)當(dāng)貫穿始終，特別要扮演好在課堂中的角色。
鼓勵(lì)和促進(jìn)學(xué)習(xí)是pbl的主要教學(xué)方法。指導(dǎo)教師在努力營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍的同時(shí)，還需要設(shè)法促使學(xué)生開(kāi)展積極的思維并能夠主動(dòng)投入到課堂討論中。這就要求設(shè)置的問(wèn)題不能太復(fù)雜，應(yīng)該采用提出一些調(diào)動(dòng)求知欲、發(fā)人深省、自由回答式問(wèn)題。當(dāng)學(xué)生遇到困難而出現(xiàn)“冷場(chǎng)”時(shí)，不能代替學(xué)生思考，更不能直接指出答案，而是應(yīng)該注意引導(dǎo)的方式，提供有關(guān)線(xiàn)索，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、思考。最主要的是，幫助學(xué)生激活已學(xué)的知識(shí)，使學(xué)生通過(guò)自我管理式的學(xué)習(xí)掌握新知識(shí)，并運(yùn)用這些知識(shí)來(lái)解釋和解決某些實(shí)際問(wèn)題等。
作為輔導(dǎo)教師，要適時(shí)地給予學(xué)生鼓勵(lì)和肯定，知道如何恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)討論，而不是強(qiáng)行打斷，對(duì)學(xué)生的問(wèn)題提出實(shí)際的反饋意見(jiàn)，在幫助他們建立信心的同時(shí)也可以提高他們學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。此外，必須注意改變傳統(tǒng)的知識(shí)權(quán)威形象，善用“低姿態(tài)”及平等“口吻”，以自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)贏得學(xué)生的尊重，提高學(xué)生參與討論的信心。同時(shí)，側(cè)重于對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的組織、引導(dǎo)，并對(duì)自己的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行反思、研究，將整個(gè)教學(xué)討論融會(huì)于教師與學(xué)生的最大快樂(lè)之中。
3 加深交流，培養(yǎng)感情
通過(guò)本次教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)，每組學(xué)生都非常愿意與輔導(dǎo)老師交流，他們討論的內(nèi)容已經(jīng)不局限于課堂教學(xué)內(nèi)容的本身，還包括中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法，如何將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐，怎樣參與科研活動(dòng)等諸多問(wèn)題。事實(shí)上，這種交流讓老師們清楚同學(xué)的興趣及愛(ài)好、了解同學(xué)希望學(xué)習(xí)到哪方面的知識(shí)頗有益處，可以有針對(duì)性地指導(dǎo)學(xué)生，有助于開(kāi)拓學(xué)生思維，從而大大地提高學(xué)習(xí)興趣。
實(shí)際上，在課堂pbl教學(xué)之前，師生已經(jīng)建立了某種關(guān)系。教師要求學(xué)生根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)讀和查找資料，一方面引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，使其始終保持在正確的軌道上，另一方面，幫助學(xué)生了解獲取各種信息資源的途徑，啟發(fā)學(xué)生怎樣對(duì)獲取的大量信息進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和取舍，并會(huì)利用這些信息進(jìn)行學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問(wèn)題。如果此時(shí)與學(xué)生溝通不夠，關(guān)系不融洽，勢(shì)必會(huì)影響pbl的教學(xué)效果。
pbl教學(xué)效果評(píng)價(jià)非常重要，采用傳統(tǒng)考試方法只能占其一部分，另一部分應(yīng)由教師根據(jù)學(xué)生在平時(shí)小組討論中的表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)由教師和各小組負(fù)責(zé)學(xué)生掌握，師生互評(píng)便是其中一種。每次pbl課程討論結(jié)束后，在學(xué)生對(duì)自己的表現(xiàn)互相評(píng)論的基礎(chǔ)上，輔導(dǎo)老師從學(xué)生在討論中的表現(xiàn)、學(xué)生的自我學(xué)習(xí)情況、小組學(xué)習(xí)及相互間的合作等方面對(duì)該次討論課進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，肯定優(yōu)點(diǎn)并指出問(wèn)題，以促進(jìn)學(xué)生在下次討論時(shí)更好地表現(xiàn)自己。同時(shí)指導(dǎo)老師也要聽(tīng)取學(xué)生對(duì)該階段學(xué)習(xí)情況及老師的評(píng)價(jià)，以便不斷改進(jìn)方法，保證pbl教學(xué)的順利進(jìn)行。
所有這些溝通交流在增進(jìn)師生感情的同時(shí)，更能反應(yīng)學(xué)生本身真實(shí)的需要，讓教師真正理解pbl教學(xué)的目的與目標(biāo)，使自身知識(shí)水平與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到pbl的教學(xué)需要，亦對(duì)pbl教學(xué)模式的推廣運(yùn)用起到了非常大的作用。從表面上看，運(yùn)用pbl教學(xué)時(shí)教師的工作量大大減少，似乎教學(xué)的重心轉(zhuǎn)到了學(xué)生身上，教師可以輕松些了，其實(shí)恰恰相反，pbl對(duì)教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求更高，教師專(zhuān)業(yè)化特征越來(lái)越明顯，僅有某一學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足pbl對(duì)教師的要求。目前國(guó)內(nèi)具有pbl執(zhí)行能力的教師還為數(shù)不多，這對(duì)教師培訓(xùn)工作也提出了更多的要求［4］。
【參考文獻(xiàn)】
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實(shí)驗(yàn)診斷指臨床醫(yī)師根據(jù)病情選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)所得到的檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病預(yù)防、治療和預(yù)后的評(píng)價(jià)，特別是對(duì)疾病診斷的臨床過(guò)程。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)對(duì)象不同而選擇適合的教學(xué)方法；教學(xué)對(duì)象是未來(lái)臨床醫(yī)師，教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床。通過(guò)病例分析、檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇，特別是檢驗(yàn)結(jié)果分析和應(yīng)用，進(jìn)一步提高學(xué)生的解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。以前的教學(xué)均以標(biāo)本類(lèi)型或檢驗(yàn)方法及檢驗(yàn)項(xiàng)目的介紹為教學(xué)主線(xiàn)，而相對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)在檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇、檢驗(yàn)結(jié)果與疾病關(guān)系的綜合分析方面的教學(xué)內(nèi)容相對(duì)欠缺。因此在教學(xué)上應(yīng)該教會(huì)學(xué)生如何選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目來(lái)解決和判斷臨床問(wèn)題，以及利用檢驗(yàn)結(jié)果為臨床診斷提供科學(xué)依據(jù)。所以改變傳統(tǒng)的以標(biāo)本類(lèi)型及檢驗(yàn)項(xiàng)目為重點(diǎn)的教學(xué)模式，進(jìn)行以人體系統(tǒng)和主要臟器為主線(xiàn)的病例分析及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的教學(xué)實(shí)踐非常必要。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置
實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)課程在五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一般安排在大三后半學(xué)期，學(xué)生基本完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，將要進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課的中間階段。實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)講是熟悉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中基本理論和臨床應(yīng)用方面內(nèi)容，基本了解檢驗(yàn)方法的實(shí)驗(yàn)原理，課程設(shè)置以尚紅等主編的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病案與實(shí)習(xí)指導(dǎo)》為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)要求適當(dāng)取舍，教學(xué)重點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。其目的是通過(guò)病例分析體現(xiàn)和落實(shí)到實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇及其應(yīng)用，提高學(xué)生對(duì)疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置比較
現(xiàn)行見(jiàn)習(xí)課的設(shè)置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗(yàn)等生化檢驗(yàn)內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點(diǎn)講授的實(shí)驗(yàn)方法、原理轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈱?shí)驗(yàn)過(guò)程，重點(diǎn)在病例討論及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。今后計(jì)劃在課時(shí)保證的情況下，適度增加免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生更加全面地了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及的領(lǐng)域。
2．2見(jiàn)習(xí)課教學(xué)內(nèi)容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生模擬選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目并以檢驗(yàn)單形式提供檢驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)病例分析初步考慮疾病的診斷，重點(diǎn)為如何分析檢驗(yàn)結(jié)果，為明確診斷還需做哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目。通過(guò)課堂病例討論體現(xiàn)和落實(shí)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選擇、應(yīng)用及臨床意義。在病例討論的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生為什么選擇此項(xiàng)檢驗(yàn)，然后安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作、示教與見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程及原理。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果后，由學(xué)生模擬開(kāi)具醫(yī)囑并選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。學(xué)生通常選擇“血常規(guī)”、“細(xì)胞形態(tài)”等診斷貧血的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，教師則以檢驗(yàn)單形式給出血紅蛋白、細(xì)胞形態(tài)等檢驗(yàn)結(jié)果供學(xué)生討論。
2．2．2實(shí)驗(yàn)課理論教學(xué)
和以前教學(xué)方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱(chēng)、既掌握理論知識(shí)且操作技能熟練的資深教師承擔(dān)。用播放幻燈片的形式講解實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)過(guò)程、臨床應(yīng)用等基本知識(shí)；介紹實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目所用儀器、設(shè)備的操作，實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)及生物安全等。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細(xì)胞形態(tài)為主線(xiàn)，進(jìn)行形態(tài)學(xué)教學(xué)，以播放幻燈片的形式展示各種細(xì)胞形態(tài)；介紹與病例相關(guān)的檢驗(yàn)新項(xiàng)目，如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時(shí)介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗(yàn)項(xiàng)目等，以及各項(xiàng)目檢測(cè)新技術(shù)、新設(shè)備等。
2．2．3實(shí)驗(yàn)內(nèi)容
實(shí)驗(yàn)課由兩位中級(jí)或中級(jí)以上職稱(chēng)教師承擔(dān)。實(shí)驗(yàn)課教師首先準(zhǔn)備好做實(shí)驗(yàn)需要的標(biāo)本、試劑、器材，并完成設(shè)備調(diào)試。首先嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程給學(xué)生示教。在示教過(guò)程中再次簡(jiǎn)要講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹⒃淼取Ｈ缓笾笇?dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)，并再次強(qiáng)調(diào)注意生物安全。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本盡量選擇與討論病例實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致或相近的標(biāo)本，保證既有陰性標(biāo)本，也有陽(yáng)性標(biāo)本。在指導(dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)驗(yàn)中的不當(dāng)操作應(yīng)及時(shí)指出、令其改正，并及時(shí)回答學(xué)生提出的問(wèn)題，保證學(xué)生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作過(guò)程，能獨(dú)立完成基本檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)分析、白細(xì)胞形態(tài)分析、黏蛋白實(shí)驗(yàn)等。關(guān)鍵是掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學(xué)生書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，并對(duì)討論病例進(jìn)行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷等。學(xué)生交回實(shí)驗(yàn)報(bào)告及病例分析后，由教師對(duì)典型病例分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。示教對(duì)于一些高、難、精的實(shí)驗(yàn)及貴重儀器，教師需給學(xué)生示教，使學(xué)生進(jìn)一步了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，了解檢驗(yàn)設(shè)備操作過(guò)程和測(cè)試原理，了解實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量保證體系及影響實(shí)驗(yàn)診斷的相關(guān)因素；告知學(xué)生標(biāo)本采集和送檢的重要性及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特殊標(biāo)本（如腦脊液）的采集適應(yīng)證和禁忌證；了解標(biāo)本分析前、中、后整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程，使學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐，將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床工作中。
3轉(zhuǎn)變教學(xué)模式的意義
設(shè)計(jì)待診案例是診斷式教學(xué)法的第一步，也是十分重要的一步，它直接關(guān)系到診斷式教學(xué)法是否能夠達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)。教師在設(shè)計(jì)待診案例時(shí)，應(yīng)圍繞所欲講授的有關(guān)法律法規(guī)條款，做到既貼近實(shí)踐，又具有一定的代表性，要讓學(xué)生有話(huà)可說(shuō)，有理可辯。通過(guò)對(duì)該案例的診斷，能夠自然而然地引出相關(guān)的法律規(guī)定，讓學(xué)生以案例為媒介，了解立法者制定該法條的立法背景和現(xiàn)實(shí)依據(jù)，對(duì)該法條有更為深刻的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而更為準(zhǔn)確地掌握和運(yùn)用該法條。而且能夠以該案為鑒，指導(dǎo)自己今后的執(zhí)業(yè)行為，有效避免和預(yù)防此類(lèi)醫(yī)療事故的發(fā)生。案例設(shè)計(jì)如果脫離實(shí)踐，生冷的套用法條，自然無(wú)法吸引學(xué)生的興趣，不利于案例診斷的展開(kāi)。例如在給學(xué)生講授《醫(yī)院感染管理辦法》第三章預(yù)防與控制時(shí)，以2008年西安交大一附院新生兒感染致死事件為藍(lán)本，就醫(yī)院感染預(yù)防與控制問(wèn)題設(shè)計(jì)案例供學(xué)生診斷。學(xué)生課堂反應(yīng)熱烈積極，在經(jīng)過(guò)學(xué)生初診、小組診斷、教師診斷后，學(xué)生不僅能夠準(zhǔn)確掌握第三章相關(guān)法條，了解立法背景和現(xiàn)實(shí)依據(jù)，很多學(xué)生還提出了自己關(guān)于醫(yī)務(wù)人員如何預(yù)防院內(nèi)感染的措施和建議，教學(xué)效果明顯。
二、學(xué)生初診
學(xué)生初診即學(xué)生對(duì)教師提供的案例發(fā)表自己最初的看法。在課前，教師應(yīng)告知學(xué)生不要進(jìn)行預(yù)習(xí)或收集相關(guān)信息。其目的就是為了使學(xué)生表達(dá)出自己原始的感想和看法，以便教師準(zhǔn)確掌握學(xué)生現(xiàn)有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。一旦提前預(yù)習(xí)，受教材和他人觀點(diǎn)的影響，學(xué)生的原始感覺(jué)就會(huì)被破壞，教學(xué)也就無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果。
在學(xué)生初診期間，教師要營(yíng)造一個(gè)民主的發(fā)言氛圍，自己則應(yīng)做一名忠實(shí)的聽(tīng)眾和記錄者。學(xué)生在發(fā)言時(shí)，教師要認(rèn)真、完整地傾聽(tīng)學(xué)生的看法，不要發(fā)表自己的意見(jiàn)，同時(shí)要制止其他學(xué)生中途打斷對(duì)方的談話(huà)。教師在學(xué)生闡述自己的觀點(diǎn)時(shí)，可適時(shí)地采用肢體語(yǔ)言給予學(xué)生積極肯定的評(píng)價(jià)。要使全體學(xué)生意識(shí)到，只要他們盡力而為，所有人都有機(jī)會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)要使學(xué)生感受到只有勇敢者才敢于把自己不成熟的想法表達(dá)出來(lái)，表達(dá)出來(lái)的目的是讓大家一起使這種想法完善起來(lái)，科學(xué)起來(lái)，是一種科學(xué)的實(shí)事求是的學(xué)習(xí)態(tài)度，從而激發(fā)學(xué)生勇敢表達(dá)自己原始的初步的感受與體驗(yàn)的熱情。對(duì)于觀點(diǎn)錯(cuò)誤的學(xué)生，教師不要立即加以糾正，或通過(guò)肢體和表情表現(xiàn)出來(lái)，以消除學(xué)生的心理顧慮。對(duì)于不善表達(dá)的學(xué)生，教師要加以適當(dāng)引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)表自己的看法。
三、小組診斷
小組診斷也稱(chēng)為學(xué)生互診，它是學(xué)生間對(duì)初診階段表達(dá)出的原始認(rèn)知和感受進(jìn)行的分析討論。通過(guò)對(duì)其他同學(xué)的觀點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)疑、補(bǔ)充、比較，指出需要修正完善的地方，也使自己的觀點(diǎn)得到進(jìn)一步論證。在這一階段，學(xué)生間通過(guò)相互辯論的形式闡述自己的觀點(diǎn)，在辯論中對(duì)他人的觀點(diǎn)予以肯定或否定，相互間取長(zhǎng)補(bǔ)短，最終形成一個(gè)大致統(tǒng)一的意見(jiàn)。這期間，學(xué)生是主體，教師則要做一個(gè)好的引導(dǎo)者和協(xié)調(diào)者。根據(jù)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，此階段經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)兩種現(xiàn)象，一種是學(xué)生間的辯論積極熱烈，大家暢所欲言；另一種是無(wú)人說(shuō)話(huà)，都在等待別人的發(fā)言。
對(duì)于第一種情形，教師既要保持學(xué)生高漲的熱情，同時(shí)也要有效的控制局面。青年學(xué)生思想活躍、爭(zhēng)強(qiáng)好勝、個(gè)性鮮明，都希望自己的觀點(diǎn)得到他人的肯定和認(rèn)可。而當(dāng)自己的觀點(diǎn)被他人批判和否定時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)過(guò)激的現(xiàn)象，從而影響到同學(xué)間的團(tuán)結(jié)，挫傷其他同學(xué)發(fā)言的積極性，進(jìn)而造成教學(xué)工作無(wú)法順利進(jìn)行。為此，教師要引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言的語(yǔ)氣和方式，要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到“尊重他人的人格，肯定他人的個(gè)性，衷心的希望他人能健康成長(zhǎng)，這是人際交往中很重要的一個(gè)前提，一條原則”。今天激烈的辯論不是為了證明輸贏，而是為了探究科學(xué)的真理，在今后的執(zhí)業(yè)過(guò)程中，為病患的生命和健康負(fù)責(zé)。所以發(fā)言應(yīng)當(dāng)態(tài)度誠(chéng)懇，以理服人。對(duì)于學(xué)生的發(fā)言，教師要給予積極的肯定態(tài)度，對(duì)于過(guò)激的發(fā)言，要及時(shí)制止。這樣才能營(yíng)造起一個(gè)積極健康的辯論環(huán)境。
對(duì)于第二種情形的出現(xiàn)，往往是由于學(xué)生對(duì)自己的觀點(diǎn)沒(méi)有信心，害怕說(shuō)錯(cuò)出丑，故而保持沉默。這時(shí)教師的引導(dǎo)十分重要，教師要善于拋磚引玉，鼓勵(lì)學(xué)生大膽說(shuō)出自己的想法。可以先引導(dǎo)學(xué)生從質(zhì)疑別人的觀點(diǎn)開(kāi)始，闡述自己的意見(jiàn)；也可以通過(guò)進(jìn)行簡(jiǎn)單的提問(wèn)開(kāi)始，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)表自己的看法。總之，教師要?jiǎng)?chuàng)造條件，循循善誘，逐步使學(xué)生融入到討論的氛圍中。經(jīng)過(guò)學(xué)生間的相互診斷，對(duì)教師提出的“待診”案例，學(xué)生會(huì)形成一個(gè)初步的統(tǒng)一觀點(diǎn)。與此同時(shí)，也會(huì)有學(xué)生提出自己的保留意見(jiàn)。對(duì)于統(tǒng)一觀點(diǎn)和保留意見(jiàn)，教師都應(yīng)當(dāng)認(rèn)真的予以記錄，在第四階段——教師診斷中給予回應(yīng)和分析。
四、教師診斷
教師診斷是診斷式教學(xué)法中最關(guān)鍵、也是最重要的一步。如果把前三個(gè)階段比作“畫(huà)龍”，第四階段就是“點(diǎn)睛”。在這一階段，教師首先針對(duì)學(xué)生形成的統(tǒng)一觀點(diǎn)和保留意見(jiàn)進(jìn)行分析。這種分析不是簡(jiǎn)單的告訴學(xué)生：因?yàn)榉煞ㄒ?guī)第幾條第幾款是這樣規(guī)定的，所以你的觀點(diǎn)是正確的；因?yàn)榈趲讞l第幾款是那樣規(guī)定的，所以你的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。這種生硬的回應(yīng)和分析，是與診斷式教學(xué)法的初衷相違背的。診斷式教學(xué)法是要使學(xué)生對(duì)原有知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“再反思”和“再認(rèn)識(shí)”，以達(dá)到對(duì)新知識(shí)的認(rèn)同和接受。這種認(rèn)同和接受主要依靠學(xué)生自發(fā)的感知，而非教師外力的強(qiáng)加，教師的作用主要是引導(dǎo)和啟發(fā)。對(duì)于學(xué)生提出的觀點(diǎn)和意見(jiàn)，教師應(yīng)將其回歸到“待診”案例中，并將由此產(chǎn)生的各種可能的結(jié)果呈現(xiàn)給學(xué)生。當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)，學(xué)生自然會(huì)去反省，“為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的結(jié)果，我怎么沒(méi)有想到，我哪里出錯(cuò)了？”同時(shí)，學(xué)生渴望得到解決問(wèn)題正確的方法和途徑。
當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)后，教師第二步要做的就是將正確的觀點(diǎn)告訴學(xué)生。具體到衛(wèi)生法律法規(guī)課程上，就是要將立法者的觀點(diǎn)和法律的規(guī)定告訴學(xué)生，并依據(jù)法律規(guī)定解釋“待診”案件，指出學(xué)生觀點(diǎn)的不足與缺陷。通過(guò)對(duì)比，學(xué)生自然能做出優(yōu)劣的判斷，并對(duì)法律的規(guī)定予以認(rèn)可和接受。而對(duì)于觀點(diǎn)正確的學(xué)生，其成就感會(huì)油然而生，這將進(jìn)一步調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高其學(xué)習(xí)的興趣。
第三步，教師應(yīng)根據(jù)“待診“案例進(jìn)一步向?qū)W生講授相關(guān)的立法背景和現(xiàn)實(shí)依據(jù)，以加深學(xué)生對(duì)法律條款的理解，提高學(xué)生在實(shí)際工作中運(yùn)用法律的能力。同時(shí)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)”待診“案例進(jìn)行再思考，分析總結(jié)在該案例中，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中的違法之處，并提出預(yù)防此類(lèi)案件再次發(fā)生的方法和途徑，提高學(xué)生依法執(zhí)業(yè)的意識(shí)。
五、分析總結(jié)
分析總結(jié)階段是教師在授課結(jié)束后，對(duì)上課期間發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題進(jìn)行的匯總分析。雖然教師在授課前都做了精心的準(zhǔn)備，對(duì)授課過(guò)程中可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行了預(yù)估。但在授課實(shí)踐中，教師是不可能做到“事事皆我所料”。青年學(xué)生活躍的思維，往往會(huì)打造出一些新的問(wèn)題和觀點(diǎn)。授課結(jié)束后，教師應(yīng)對(duì)學(xué)生在課堂中反映出的新問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，以為今后授課積累更多的經(jīng)驗(yàn)和素材。
論文關(guān)鍵詞：診斷學(xué)，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，教學(xué)模式
診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分,是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁。臨床實(shí)習(xí)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的延伸,是醫(yī)學(xué)生將前期所學(xué)的基本理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐工作中,為將來(lái)的工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),成為一名合格醫(yī)生的必經(jīng)之路[1]在以往傳統(tǒng)的教學(xué)模式中以老師講授為主,學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài),教學(xué)效果評(píng)價(jià)一直采用理論考試的方式,輕視實(shí)踐能力的培養(yǎng),導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后只記住了本學(xué)期學(xué)的理論知識(shí)，不能將大學(xué)期間學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)很好的聯(lián)系起來(lái)，缺乏臨床實(shí)踐工作能力。沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室為了培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐的能力,將診斷學(xué)實(shí)習(xí)課分為理論部分和實(shí)踐部分,要求學(xué)生在理論部分將理論知識(shí)復(fù)習(xí)，授課老師將臨床病例帶到學(xué)校為學(xué)生講解。在實(shí)踐教學(xué)部分學(xué)生來(lái)到附屬醫(yī)院到病房親自與患者接觸復(fù)習(xí)診斷學(xué)內(nèi)容。然而經(jīng)過(guò)多年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn),由于理論部分老師空洞的講解既不能吸引學(xué)生，在實(shí)踐部分學(xué)生因?yàn)椴粫?huì)與患者迅速建立良好的醫(yī)患關(guān)系，加上有時(shí)患者的不配合，學(xué)習(xí)效果很差。這種課間實(shí)習(xí)教學(xué)模式既浪費(fèi)時(shí)間,又沒(méi)有真正提高學(xué)生分析、解決問(wèn)題的能力。2010年,沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院內(nèi)科教研室參照基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)( p roblem2based learning,PBL)模式,對(duì)診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行探索性的改革,取得較滿(mǎn)意的效果,報(bào)道如下。
資料和方法
1. 教學(xué)對(duì)象
沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2008 級(jí)本科7～12 班180名學(xué)生。
2. 方法
將診斷學(xué)中的癥狀學(xué)、體格檢查及臨床病例內(nèi)容結(jié)合在一起,以PBL 教學(xué)模式為基礎(chǔ),對(duì)原有診斷學(xué)課間實(shí)習(xí)教學(xué)模式進(jìn)行改革。
(1)帶教老師培訓(xùn) 內(nèi)科教研室所有副教授以上職稱(chēng)老師共同學(xué)習(xí)PBL教學(xué)模式,探討課堂授課藝術(shù)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的技巧。其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組傳統(tǒng)理論授課教師為同1 人；實(shí)驗(yàn)組自學(xué)討論指導(dǎo)教師共6 人。
(2)備課 問(wèn)題是PBL整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的焦點(diǎn)所在[ 2 ] 。帶教老師將臨床各個(gè)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病相關(guān)知識(shí)設(shè)計(jì)在問(wèn)題之中,研究實(shí)施細(xì)節(jié),針對(duì)細(xì)節(jié)認(rèn)真?zhèn)湔n。選擇可以將診斷學(xué)知識(shí)點(diǎn)貫穿起來(lái)的10 個(gè)病例。病例1 為大葉性肺炎；病例2為慢性阻塞性肺疾病；病例3為冠心病教育學(xué)論文，病例4為慢性心功能不全；病例5為高血壓，病例6為急性左心功能不全；病例7為消化道潰瘍，上消化道出血；病例8為肝硬化失代償期；病例9為慢性腎功能不全；病例10為糖尿病。在指導(dǎo)教師的啟發(fā)引導(dǎo)下，由學(xué)生自主提出問(wèn)題，使所提問(wèn)題的重點(diǎn)應(yīng)圍繞診斷學(xué)癥狀及體格檢查陽(yáng)性體征的基礎(chǔ)理論以及相關(guān)的內(nèi)容。
(3)分組及任務(wù)布置
①實(shí)驗(yàn)組 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2008 級(jí)本科7～9 班90 名學(xué)生；
②對(duì)照組 沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院2008 級(jí)本科10～12 班90名學(xué)生。
實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組課間實(shí)習(xí)時(shí)間均為36 學(xué)時(shí)（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。對(duì)照組全程采用傳統(tǒng)教學(xué)模式；實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行PBL 教學(xué)模式授課，其中10個(gè)臨床病例討論，分別為4 學(xué)時(shí)，自學(xué)討論總結(jié)1學(xué)時(shí)，學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查0.5 學(xué)時(shí)，考試2.5學(xué)時(shí)。
實(shí)驗(yàn)組在課間實(shí)習(xí)前1周對(duì)學(xué)生動(dòng)員培訓(xùn),以了解實(shí)習(xí)方式,克服畏難情緒。為形成較好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系,將6～7個(gè)學(xué)生組成1組,小組成員要保持穩(wěn)定,并設(shè)立組長(zhǎng)1名。教師和組長(zhǎng)共同抽簽,確定每組選題。教師根據(jù)每組選題,引導(dǎo)學(xué)生成為學(xué)習(xí)中的主動(dòng)角色,使其獨(dú)立分析問(wèn)題、查閱資料、解決問(wèn)題。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)分配工作,組內(nèi)每個(gè)成員分別負(fù)責(zé)解決問(wèn)題的一個(gè)方面,獨(dú)立查閱資料,提出解決問(wèn)題的最佳方案。組長(zhǎng)監(jiān)督組員的資料收集,并將資料匯總。最后,小組合作將資料制作成幻燈片,準(zhǔn)備在課堂上進(jìn)行演講和答辯。
(4)課堂報(bào)告及答辯 課間實(shí)習(xí)課程開(kāi)始,由各組組長(zhǎng)依次上臺(tái)對(duì)選題進(jìn)行20min的報(bào)告。之后開(kāi)始答辯,全組成員上臺(tái)接受提問(wèn)。帶教老師和其它組成員根據(jù)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn),答辯小組的每名成員均可以根據(jù)自己的理解進(jìn)行解答。
(5)隨堂評(píng)價(jià)并打分 每組答辯結(jié)束后,由老師和其它組成員對(duì)答辯組準(zhǔn)備情況、查閱文獻(xiàn)資料、幻燈片制作、演講情況及答辯過(guò)程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并打分,小組得分為組員的課間實(shí)習(xí)個(gè)人分?jǐn)?shù),記入每名學(xué)生口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)期末考試總分(滿(mǎn)分100分,其中理論考核80分、課間實(shí)習(xí)20分) 。
結(jié)果
小組內(nèi)的分工合作、小組間的競(jìng)爭(zhēng)及榮譽(yù)感充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性,課堂氣氛活躍。學(xué)生沒(méi)有了依賴(lài)和觀望情緒,相互合作,對(duì)老師準(zhǔn)備的臨床病例進(jìn)行全面的查閱文獻(xiàn)的準(zhǔn)備,做出的幻燈片形象、生動(dòng)、有個(gè)性。比如我們?cè)诜窝椎呐R床病例中，從患者的高熱癥狀，到咳嗽，咯血，呼吸困難等都進(jìn)行了詳細(xì)的鑒別分析。由于答辯中會(huì)涉及到一些內(nèi)科學(xué)的相關(guān)知識(shí),學(xué)生還主動(dòng)學(xué)習(xí)了尚未開(kāi)始學(xué)習(xí)的與診斷學(xué)有關(guān)的內(nèi)科學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、以及以往學(xué)過(guò)的病理生理學(xué)等學(xué)科知識(shí),為今后其它學(xué)科的學(xué)習(xí)打下了基礎(chǔ)。
討論
PBL即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”(p roblem based learning) ,目前正成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一,通過(guò)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐,已顯現(xiàn)出良好的效果[2] 。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法可發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用,調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性,引導(dǎo)學(xué)習(xí)者主動(dòng)思維,通過(guò)問(wèn)題的自學(xué)、討論到總結(jié),以利鞏固所學(xué)過(guò)的知識(shí),掌握思維方法增加感性知識(shí)[ 3]。PBL教學(xué)的實(shí)施包括3個(gè)階段: ①提出問(wèn)題或假設(shè); ②針對(duì)問(wèn)題或假設(shè)進(jìn)行觀察或?qū)嶒?yàn); ③給出描述或解釋,接受或拒絕假設(shè),獲得問(wèn)題的答案[4] 。PBL教學(xué)模式的最終目標(biāo)是提高學(xué)生全方位的學(xué)習(xí)能力教育學(xué)論文，PBL授課提倡的是一種能夠促成終身學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)方式[5]，給予學(xué)生的應(yīng)該是終生學(xué)習(xí)的本領(lǐng)，其潛在價(jià)值和對(duì)其最終的評(píng)價(jià)都需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，并在學(xué)生一生的學(xué)習(xí)中得到體現(xiàn)。所以我們將臨床思維能力的培養(yǎng)作為培養(yǎng)一名合格的臨床醫(yī)師的關(guān)鍵。臨床思維就是將基礎(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,對(duì)具體病例進(jìn)行有邏輯的、清晰的綜合分析和思考,最后作出符合實(shí)際的判斷能力。這就需要帶教老師在帶教中應(yīng)用啟發(fā)式教學(xué)引導(dǎo)學(xué)生正確運(yùn)用臨床資料,根據(jù)病例的特點(diǎn),分析疾病的現(xiàn)象和本質(zhì),從而作出符合實(shí)際的判斷。本研究中,學(xué)生們針對(duì)老師提出的問(wèn)題分工合作,或根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行鑒別分析,或查閱異常體征的資料,通過(guò)查閱診斷學(xué)或內(nèi)科學(xué)，集思廣益,通過(guò)探討理清思路,調(diào)動(dòng)了自主學(xué)習(xí)的興趣與積極性,對(duì)課本上抽象理論知識(shí)的掌握起到了積極的作用。教師的培養(yǎng)是PBL教學(xué)模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的準(zhǔn)備階段及初期,教師所起的作用非常關(guān)鍵[6 ] 。在對(duì)PBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行的比較中，我們發(fā)現(xiàn)參與PBL教學(xué)的學(xué)生對(duì)問(wèn)題的定義和表征方面要優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生。PBL教學(xué)的學(xué)生對(duì)問(wèn)題具有清晰的認(rèn)識(shí)，明確知道自己面對(duì)哪一方面的問(wèn)題，需要搜集什么樣的相關(guān)知識(shí)來(lái)幫助問(wèn)題解決。
帶教老師不僅要收集和整理臨床病例的相關(guān)知識(shí)問(wèn)題,編寫(xiě)教案,而且對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)需要更深刻寬廣的知識(shí)體系和更為充分的課前準(zhǔn)備。這對(duì)習(xí)慣于傳統(tǒng)教學(xué)方式的教師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。因此,加強(qiáng)對(duì)教師素質(zhì)的培訓(xùn)不容忽視。按照醫(yī)學(xué)院校常規(guī),課間見(jiàn)習(xí)帶教老師多為年輕教師,思維敏捷,接受新事物較快,但也存在缺乏教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、不善于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性的缺點(diǎn)。因此,我們教研室要求在我們進(jìn)行PBL教學(xué)改革的初期，PBL的授課教師均為高年資的主治醫(yī)師。授課前進(jìn)行集體備課，探討課堂授課藝術(shù)和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的技巧,這對(duì)增強(qiáng)帶教老師的自信心,科學(xué)地提出問(wèn)題、分析問(wèn)題起到了決定性作用。由于我們的學(xué)生們長(zhǎng)期以來(lái)已經(jīng)適應(yīng)了傳統(tǒng)講授式的教學(xué),缺乏主動(dòng)的自我學(xué)習(xí)習(xí)慣和對(duì)知識(shí)的整合提煉能力。因此在課間實(shí)習(xí)前我們對(duì)學(xué)生講解教學(xué)的方式和方法,而且我們將臨床病例提前1周給學(xué)生,以便學(xué)生有充分的時(shí)間查閱資料,分工合作。這樣既克服了學(xué)生的依賴(lài)情緒,也調(diào)動(dòng)了自主學(xué)習(xí)的興趣與積極性。
PBL教學(xué)模式中,隨堂評(píng)價(jià)在每一組討論結(jié)束后都要進(jìn)行,以口頭的形式,包括自我評(píng)價(jià)和小組成員之間的相互評(píng)價(jià)以及指導(dǎo)教師的評(píng)價(jià)[7] 。以往,我校的診斷學(xué)考試成績(jī)中其中有20分是檢體的考試成績(jī)。在PBL實(shí)驗(yàn)組現(xiàn)在改為每組答辯結(jié)束后留出10 min,由老師和其它組的組員對(duì)答辯組準(zhǔn)備情況、科普文章的寫(xiě)作、幻燈片制作、演講情況及答辯過(guò)程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)并打分,將成績(jī)記入到診斷學(xué)考試總分中,在一定程度上貼近了PBL對(duì)教學(xué)的要求,也體現(xiàn)了課程改革后對(duì)學(xué)生實(shí)踐能力的重視。
在本次教學(xué)改革過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些不足。首先,由于PBL教學(xué)方法對(duì)教師的素質(zhì)有較高的要求,除了要求應(yīng)有多學(xué)科的知識(shí)、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、充分的備課外,還應(yīng)掌握答辯時(shí)氣氛的調(diào)動(dòng)、引導(dǎo)等技巧。在這次探索中,帶教老師由于缺乏經(jīng)驗(yàn),沒(méi)有發(fā)揮到其應(yīng)有的引導(dǎo)作用,對(duì)需解決的問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行更深入的探討。今后, 教研室應(yīng)多組織教師開(kāi)展PBL教學(xué)模式的學(xué)習(xí)和觀摩,提高對(duì)帶教老師的要求,鼓勵(lì)授課教師多聽(tīng)課、多學(xué)習(xí)、放開(kāi)思想,用生動(dòng)活潑的方式教學(xué)。
其次在對(duì)PBL教學(xué)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大部分PBL學(xué)生反映對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌
零散，沒(méi)有整體的知識(shí)結(jié)構(gòu)。這樣十分不利于知識(shí)的存儲(chǔ)和提取。所以在PBL教
學(xué)中，教師應(yīng)該注意教學(xué)重點(diǎn)之間的關(guān)系，將一系列的知識(shí)點(diǎn)完整的教給學(xué)生教育學(xué)論文，
這樣有利于學(xué)生的知識(shí)存儲(chǔ)和問(wèn)題解決。
最后在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)初次接受PBL教學(xué)的學(xué)生會(huì)反映自己對(duì)教學(xué)案例描述的每一句話(huà)都存在疑惑，例如對(duì)病例癥狀的描述如發(fā)燒，腹痛等，都會(huì)查資料了解相關(guān)情況，這就造成學(xué)生盲目提問(wèn)，盲目學(xué)習(xí)甚至有時(shí)未能完成教師要求的學(xué)習(xí)任務(wù)。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的PBL教學(xué)磨合，和教師的指導(dǎo)，學(xué)生理解了每門(mén)學(xué)科的重點(diǎn)教學(xué)目的，會(huì)有的放矢的提出問(wèn)題，解決學(xué)習(xí)過(guò)程中的重點(diǎn)問(wèn)題，其他自己感興趣的問(wèn)題會(huì)作為學(xué)習(xí)的第二要點(diǎn)。所以在PBL教學(xué)中一定要考慮到學(xué)生的知識(shí)水平，對(duì)不同學(xué)科和不同知識(shí)層次的學(xué)生，教學(xué)案例的編寫(xiě)一定要具有針對(duì)性，發(fā)揮PBL教師對(duì)初學(xué)者的指導(dǎo)作用教育學(xué)論文，使PBL教學(xué)案例涉及的范圍在學(xué)生的最近發(fā)展區(qū)之中，這樣才能避免學(xué)生的低級(jí)同化現(xiàn)象和盲目提問(wèn)，對(duì)學(xué)生問(wèn)題解決過(guò)程中的問(wèn)題確定能力具有積極的影響。
目前，世界上許多醫(yī)學(xué)院校都采用了PBL教學(xué)模式，并且PBL已成為醫(yī)學(xué)教育的主流教學(xué)模式之一。當(dāng)前我國(guó)正在深化教育教學(xué)改革，開(kāi)展旨在培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新性和實(shí)踐能力的素質(zhì)教育，PBL這種教學(xué)模式能夠促進(jìn)這一改革的發(fā)展和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)〔8。PBL教學(xué)模式的科學(xué)性和先進(jìn)性在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)單一大課系統(tǒng)講授的不足，但PBL教學(xué)仍存在著一定的問(wèn)題和難度，要全面推進(jìn)這一方法，還有許多工作要做，如，一方面要轉(zhuǎn)變教育觀念，開(kāi)展早期PBL教學(xué)，提供足夠的經(jīng)費(fèi);另一方面要建立PBL科學(xué)評(píng)價(jià)體系。我們相信教育學(xué)論文，只要勇于克服困難和阻力，有目的、有計(jì)劃地在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展PBL教學(xué)，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)必將蓬勃發(fā)展，不斷邁向新臺(tái)階。
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