時間：2023-03-25 10:44:11
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)師論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
考核地點
新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院臨床教學樓臨床技能培訓中心考核站。
操作項目
對象由專職學生擔當，基本知識技能操作在仿真模型上進行，影像組和心功能組分別在自己的考核站進行。
多站式分組同步實施
要求每位同學在規(guī)定時間內完成相關體格檢查和基本操作（外科以及四穿中選一），并講述相關理論知識。結合閱讀X線片及心電圖并完成報告，隨機抽簽后即刻進行考核，考核時間每次為10分鐘。
考核過程
考生在做體格檢查和基本操作時根據(jù)操作步驟邊操作邊講述理論，考核教師主要考核學生講述理論知識以及操作的規(guī)范性。在考核過程中同時又向學生提出相關的理論問題，考察考生的臨床實踐思維能力。閱讀X線片和心電圖時要求學生指出異常之處，并結合臨床資料做出初步診斷。
分值比例
體格檢查和基本操作各占40%分值，輔助檢查各占10%分值，共100分。
結果
2006級五年制和2005級七年制實習生的臨床基本知識技能考核結果分別見表1、2。顯示在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實習的試驗組學生的各項成績均高于在其他附屬醫(yī)院實習的對照組學生，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。
討論
臨床醫(yī)學專業(yè)是為社會培養(yǎng)高級臨床醫(yī)學人才的專業(yè)，臨床技能和職業(yè)素質是培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人才的重要組成部分，也是臨床教學質量的重要保證，我們在臨床教學過程中要注重培養(yǎng)臨床技能和職業(yè)素質都高的一體化人才，因為臨床教學質量的高低直接關系到醫(yī)學畢業(yè)生的質量，醫(yī)學畢業(yè)生的質量又關系到廣大人民群眾的生命健康，因此提高臨床教學質量是目前擺在我們面前的重要任務。眾所周知，一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)師不僅要有敏捷的臨床思維、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L和職業(yè)素質，還應掌握過硬熟練的實踐操作技能，如基本的體格檢查和基本的操作方法（腰穿、骨穿、胸穿、腹穿等）以及外科洗手、消毒、鋪巾、換藥拆線以及心肺疾病的急救復蘇等，這就要求醫(yī)學生學習期間多看，多練，反復強化操作，要求規(guī)范熟練，從而在實踐中提高臨床思維能力。筆者的研究與實踐證明醫(yī)學生在臨床實習階段進行全面規(guī)范化的培訓是畢業(yè)后做合格醫(yī)師的基礎和保障。
1加強臨床教師培訓
教師的教學水平?jīng)Q定了帶教的質量，臨床教師從醫(yī)多年，一般有較高的業(yè)務水平，但臨床帶教水平差別較大。有教學傳統(tǒng)的附屬教學醫(yī)院帶教水平稍高，操作規(guī)范化、標準化，能夠將理論與實踐緊密結合[2]。要提高所有教學基地的帶教教師水平，需要進行定期和系統(tǒng)的統(tǒng)一培訓。因此醫(yī)科院校附屬醫(yī)院可以定期舉行各科青年教師臨床知識技能培訓班，其中由學校臨床教學學院督導專家進行監(jiān)督，教學骨干對每個醫(yī)院的骨干教師進行規(guī)范化培訓后，再由骨干教師對醫(yī)院的其他教師進行培訓。這樣反復多次培訓，能提高各附屬醫(yī)院臨床教師的臨床知識技能素質水平。另外對我院青年教師要實施臨床實習帶教前的培訓，作為規(guī)范化培訓制度，并長期堅持下去。只有提高了臨床教師的綜合教學水平，才能培養(yǎng)出人民滿意的高素質醫(yī)學人才。
2完善臨床教師的評價體系
實習帶教教師水平參差不齊，如何評估帶教教師以及教學基地的帶教水平，必須建立合格的師資帶教評價體系。各附屬醫(yī)院需定期評價帶教水平，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，以便提高帶教水平。除此之外，學生對帶教教師的反饋信息將是評價教師的重要參考依據(jù)。同時還可建立一個臨床實習教學的測評管理制度，依據(jù)良好的測評管理制度，對一線教師提出要求[3]，從而不斷提高臨床教師的帶教水平和實習生實習期間的學習水平。
2實習生在臨床實習期間定期臨床理論知識技能和職業(yè)素質培訓考核
對實習生的臨床思維培訓必須要與臨床日常工作相結合，使得學生鞏固所學的專業(yè)知識和技能，這是畢業(yè)前集中培訓的基礎。學生進入臨床實習期后，我們有計劃的定期進行臨床理論和臨床實踐結合的日常病例討論，討論時應以學生為中心，內容應與臨床疾病密切相關，討論中要求學生對疾病提出診斷和鑒別診斷，提出診療措施等。除此之外，還定期進行考核，試題形式與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式相似，以便于在日常的臨床工作中隨時了解學生在實習中的學習情況，這種措施的實施在日常臨床實習中培養(yǎng)了學生的基本理論、基本技能和職業(yè)素質，提高了臨床思維能力。
4加強學生的思想教育，正確處理好考研、就業(yè)與實習的關系
現(xiàn)場調查中完全未執(zhí)行洗手與衛(wèi)生手消毒共102人，其中醫(yī)生48人，護士43人，影像、檢驗人員11人，不同崗位工作人員洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較。不同工作區(qū)域醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒依從性比較洗手設施本次調查結果顯示，全院住院科室5個，洗手池8個，每個科室平均擁有1．6個洗手池，每個洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中新生兒科和產(chǎn)房為感應式水龍頭，其他診室為手擰式水龍頭；絕大部分操作采用速干手消毒劑。門診診室29個，洗手池29個，每個洗手池均配備洗手液及一次性搽手紙，其中婦科8個診室為腳踏式水龍頭，其他診室均為手擰式水龍頭；除產(chǎn)科4個診室無速干手消毒劑，其他診室均備有速干手消毒劑。
住院病區(qū)醫(yī)生洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性明顯高于門診醫(yī)生，分析原因為婦幼保健院的專科特殊性，就診人員需常規(guī)婦產(chǎn)科專科檢查，每位病人診治程序相對繁瑣，耗時較長，工作量遠遠大于住院病區(qū)，需要洗手的次數(shù)越多，依從性則越低［4］。盡管在門診每個診室都配備了洗手和手消毒劑，但依從性仍低。本研究還發(fā)現(xiàn)，保潔員洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性最低，他們在病房中非常活躍，接觸病人用物頻次較高，可以通過不同方式直接或間接接觸病人，造成院內交叉感染，今后應重點加強這類人員的洗手與衛(wèi)生手消毒的培訓與監(jiān)控。衛(wèi)生設施配備不完善、安裝位置不當、使用不便影響了醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生要求，如工作區(qū)域內沒有足夠的洗手池或位置不方便使連續(xù)操作中的洗手率低［4］。衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》規(guī)定：醫(yī)療機構應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制［9］。本組結果表明，我院住院病區(qū)洗手設施嚴重不足，幾十名醫(yī)務人員只有一個洗手池，并且設置在醫(yī)生辦公室，不便大家洗手，重視洗手設施的配備到位，也是執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的重要保障。醫(yī)務人員掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指證是提高依從性的關鍵本次研究結果表明，接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性最低，不同于袁維榮等［7］的接觸病人血液、體液后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性較高的調查結果；調查還顯示，接觸病人物品后洗手與衛(wèi)生手消毒依從性僅3．67％，戴手套共135次，只有7次洗手，戴手套是有效預防醫(yī)院感染的重要措施，但錯誤地認為戴手套就沒有必要洗手。有文獻報道，醫(yī)護人員戴手套與病人接觸后，仍有大約30％的手部還會染菌，這些病原體既可能來自手套上微小的缺損，也可能是在脫掉手套時被污染［4］。六項洗手與衛(wèi)生手消毒指證的掌握與《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求存在很大的差距，也是導致總依從性低的重要原因。提示，應強化培訓醫(yī)務人員的洗手與衛(wèi)生手消毒指證的基礎上，掌握正確的洗手方法。對策2010年度我院為配合實施《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在全院范圍內開展手衛(wèi)生活動，而且將手衛(wèi)生列為崗前教育內容，在洗手池旁張貼“六步洗手法”流程圖，以此提高手衛(wèi)生依從性，從調查結果顯示，效果不容樂觀，還只是停留在認知階段，并沒有把有關知識變成自己的信念，更沒有貫徹到行動中。
計劃今后的培訓重點首先應讓醫(yī)護人員或工勤人員熟練掌握洗手指證，并在病區(qū)的顯著位置除了張貼“六步洗手法”流程圖外，同時張貼洗手指證，時刻提醒洗手；增設洗手池、改手擰式水龍頭為腳踏式或感應式水龍頭，避免清潔手再次污染，提供干手設施，配齊洗手液，在不能提供流動水洗手條件時，配備速干手消毒劑，為執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范提供保障；持續(xù)監(jiān)控洗手與衛(wèi)生手消毒各個環(huán)節(jié)，在重點區(qū)域進行專項指導，在重點操作時現(xiàn)場督察，重點病人如多重耐藥菌感染及血液、體液傳播疾病等病人床旁懸掛隔離標識，隨時警示對手衛(wèi)生的要求；將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入每月質控內容。提高洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行率是一項長期艱巨的系統(tǒng)工程。科學分析洗手與衛(wèi)生手消毒執(zhí)行現(xiàn)狀，找到差距與不足，探究其影響因素，針對性采取相應措施，多措施并舉，不斷強化工作人員手衛(wèi)生意識，才能提高洗手與衛(wèi)生手消毒的依從性。
南方日報訊 (記者/鄧圣耀)昨日，記者接到報料，3月1日東莞市衛(wèi)生局受省衛(wèi)生廳指派，成立調查組進駐東莞市中醫(yī)院，就該院超聲室醫(yī)生林家東申報高級職稱醫(yī)學論文造假一事進行調查，短時間突擊約談了數(shù)名該院醫(yī)務人員。
記者來到東莞市中醫(yī)院，在超聲室，看見林家東的辦公室大門緊閉。醫(yī)院工作人員稱其昨晚值過夜班，今天輪班休息。但有工作人員稱下午3點左右見其來過醫(yī)院一趟，不久便離開。
記者致電該院人事科，工作人員稱上級部門剛介入調查，事件尚不明朗。
據(jù)一位內部人士確認，前日下午超聲室醫(yī)務人員確實被衛(wèi)生局約談，調查焦點在于林家東所作的兩篇論文《超聲造影在肝癌射頻消融治療前后的應用價值》和《超聲造影在肝動脈栓塞化療聯(lián)合經(jīng)皮微波凝固治療大肝癌中的價值》。該人士稱，兩篇論文被認為具有作假嫌疑，可能與東莞市中醫(yī)院并不具備超生造影儀器有關。
1.1以循證醫(yī)學的思路指導腎內科醫(yī)師培訓實踐的必要性
當代腎臟病學領域主要涉及“腎實質性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實踐角度來說，腎內科的很多疾病具有極強的特殊性。“相同的病狀特征、不同的病理反應”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗判斷患者癥狀對應的主診病癥，其誤診率會非常高。只有將循證醫(yī)學的方法引入腎內科病癥的診斷過程，以實證性的病理資料或實驗室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結果。此外，腎臟發(fā)生病變的過程多為緩慢而且隱性的病變過程，應用藥物治療的療程普遍較長，療效觀察則需要更加漫長的時間。病程和病例的演進過程如此繁瑣復雜，單純依靠單獨的個人力量很難實現(xiàn)對海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學思路整合現(xiàn)代腎內科教學實踐，才能在繼承和發(fā)揚前人優(yōu)秀理論成果的基礎上，綜合分析臨床實踐中的各類情況，有效彌補以往純粹主觀經(jīng)驗的不足，更好的適應現(xiàn)代腎內科各類疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學理念推動腎內科教學實踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問題為中心的自學訓練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實踐中提出有關疾病預防、診斷、預后、治療、病因方面的問題；第二步，檢索相關現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據(jù)的真實性、臨床重要性；第四步，應用研究證據(jù)并結合臨床專業(yè)知識、患者的選擇解決臨床問題，指導醫(yī)療決策；第五步，評價實踐后的效果和效率，進一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實驗室化驗檢查結果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見，我們應當利用循證醫(yī)學的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問題以及具體的治療方案。為此，腎內科臨床教學導師應當指導醫(yī)師采用正確的文獻檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評價文獻的真實性和可信性，合理詮釋文獻的科學內涵，全面獲得醫(yī)學證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學理論資料與患者實踐情況有機結合來解決現(xiàn)實問題，最終收到立竿見影的教學效果。在腎內科住院醫(yī)師的培訓方面，我們應當促使年輕醫(yī)師從思想深處認知憑借主觀經(jīng)驗行醫(yī)辦事的嚴重危害，敦促其認同循證醫(yī)學指導臨床實踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學方法行醫(yī)治病的技能性。導師應當訓練年輕醫(yī)師查閱各類醫(yī)學文獻的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻資料作為臨床實踐佐證的循證醫(yī)學方法。另外，導師還要通過各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。在利用循證醫(yī)學方法獲取醫(yī)學文獻資料解決臨床實踐問題時，導師應當始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學思想是進行醫(yī)療決策行為之前必須嚴格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實施醫(yī)療行為的前提。只有學會以自主尋求醫(yī)學實證性證據(jù)來指導和解決臨床實踐活動，才能推動腎內科醫(yī)學在理論和實踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學思路進行腎內科醫(yī)師培訓實踐的注意事項
盡管循證醫(yī)學方法是值得腎內科教育領域積極推崇和深入挖掘的教學方法，但在我們推進該方法過程中仍有相關事項必須引起高度注意。首先，導師必須能夠有效識別個別醫(yī)師打著循證醫(yī)學幌子行經(jīng)驗醫(yī)學之實的假象。導師應當一針見血的指出個別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質——不會思辨的考慮問題，將醫(yī)學文獻作為“最后的救命稻草”，只知道遵照執(zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚棄思想指導下的發(fā)展思想。其次，導師應當告誡年輕醫(yī)師學會醫(yī)學方面的“與時俱進”，要牢記“問渠那得清如許，為有源頭活水來”的真諦。循證醫(yī)學所援引的文獻資料應該是最新的權威性研究成果。“新”是導師應當時刻告知醫(yī)師牢記的關鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學領域的理論成果也是如此。因此，與時俱進的更新資料信息，將自身所學及時修正和調整，是循證醫(yī)學指導腎內科培訓實踐的應有之義。再次，導師應當鼓勵和敦促所有接受培訓的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學專業(yè)外語。事實上，我們所倡導的循證醫(yī)學中援引的證據(jù)資料很多都是來源于國外相關領域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學專業(yè)外語方面的第一手資料的能力和素質，也是所有腎內科醫(yī)師在接受培訓過程中必須注意鍛煉的一個重要方面。如果不懂得醫(yī)學專業(yè)外語而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學資料，將會大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學過程援引有力證據(jù)資料的范圍和領域，這也會從實質上影響腎內科醫(yī)師循證醫(yī)學的實踐效果。最后，導師還應當注重年輕醫(yī)師在臨床實踐方面的循證醫(yī)學的準確性、嚴謹性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準程度，提升醫(yī)師整體的責任感和使命感。“打破砂鍋問到底”應該是循證醫(yī)學過程中必須具備的科學態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學的科學態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學資料儲備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習慣，都是導師應當著力培養(yǎng)的內容。
2.結語
伴隨全國性醫(yī)學院校發(fā)展策略及相關政策和措施的實施，近年來擴招和新建醫(yī)學院校學生陸續(xù)畢業(yè)，英國注冊醫(yī)師隊伍結構逐漸發(fā)生了改變。
1.1英國注冊醫(yī)師人數(shù)呈上升趨勢為了保證衛(wèi)生服務的質量，GMC規(guī)定所有在英國行醫(yī)的醫(yī)生必須獲得行醫(yī)執(zhí)照并通過GMC注冊。英國注冊醫(yī)生數(shù)量近年呈顯著上升趨勢，2001年注冊醫(yī)生數(shù)為205829人，2011年增長至245903人[2,4]。2011年注冊醫(yī)師人數(shù)與2001年相比，增加了19.5%。
1.2英國注冊醫(yī)師隊伍年齡呈下降趨勢2010年，英國注冊醫(yī)師平均年齡為39.9歲，而注冊高峰年齡為33歲[2]。但在注冊醫(yī)師中，仍有一定比例的60歲以上的醫(yī)師[4]。GMC2012報告明確指出，當更多年輕醫(yī)生不斷進入衛(wèi)生行業(yè)后，英國醫(yī)生的平均年齡將持續(xù)下降[4]。
1.3英國女性注冊醫(yī)師比例逐年提高10年來,英國注冊醫(yī)師隊伍最顯著的變化是女性醫(yī)師數(shù)量的穩(wěn)步增長。2001年,男性注冊醫(yī)生的數(shù)量幾乎為女性的2倍;而2011年,這一結構發(fā)生顯著變化,英國女性注冊醫(yī)師人數(shù)首次突破10萬大關,女性醫(yī)生的比例上升到42.5%[4]。盡管目前男性醫(yī)生數(shù)量仍多于女性,但皇家醫(yī)學院預測2017-2022年,英國半數(shù)以上的醫(yī)生將為女性。
1.4英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)生的醫(yī)師注冊數(shù)量有所下降英國注冊醫(yī)師中，有許多是英國以外醫(yī)學院校畢業(yè)的。國外醫(yī)學畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)的比例，2005年達到最高峰，占英國執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的40%。目前這一比例略有下降，2010年為37%[2]。隨著更多英國本土醫(yī)學院校醫(yī)學生的畢業(yè)，國外醫(yī)生的注冊比例將會繼續(xù)下降。近年來，英國醫(yī)生來源的國度以不發(fā)達國家為主。2010年約有150個國家的醫(yī)學院校畢業(yè)生在英國注冊行醫(yī)。印度居首，占英國總注冊醫(yī)師的10.8%;其次是巴基斯坦，占3.4%，南非2.6%，尼日利亞1.5%等[2]。
2相關政策及措施的配套實施
醫(yī)學院校擴招后，隨著擴招醫(yī)學生的陸續(xù)畢業(yè)，GMC制定了相關政策和措施，從崗位就業(yè)條件、醫(yī)師執(zhí)照驗證以及職業(yè)規(guī)劃培訓等方面，進一步解決了院校教育后續(xù)問題。
2.1優(yōu)先滿足本國醫(yī)學院校畢業(yè)生崗位就業(yè)需求伴隨全國性醫(yī)學院擴大與新建計劃的實施，醫(yī)學生數(shù)量顯著增加并隨之不斷畢業(yè)。為了保障本國醫(yī)學生的就業(yè)需求，同時也為了改變對國外醫(yī)生過渡依賴的現(xiàn)狀，降低欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學人才大量跨國流動對原住國衛(wèi)生體系造成的巨大沖擊，GMC從2006年開始，明確要求英國所有衛(wèi)生機構在招聘時，只有證明所招聘職位不能被本國醫(yī)生擔任時，才能聘用來自非英國或歐盟的醫(yī)生[2]。事實上，面臨全球衛(wèi)生人力的短缺，許多不發(fā)達國家也在采取相應措施，防止本國醫(yī)學人才的流失。雖然印度占據(jù)著英國國外醫(yī)生來源的首位，但印度自身卻面臨著短缺60萬衛(wèi)生人力的嚴重局面。為此，印度政府及許多發(fā)展中國家都在不斷采取措施，阻止本國醫(yī)學人才的流失[5]。這一政策的實施，也是導致近年來在英國的國外注冊醫(yī)生數(shù)量下降的重要原因之一。
2.2優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結構為了優(yōu)化注冊醫(yī)師隊伍年齡結構，有3項政策與此相關，一是GMC廢除了老齡醫(yī)師免交GMC年費的政策；二是實施醫(yī)師執(zhí)照的重新驗證制度；三是領取退休金最低年齡的改變。隨著這些政策的實施，2009年以來，有63%的65歲以上的醫(yī)生不再成為注冊醫(yī)師，使得注冊醫(yī)師平均年齡有所下降[2]。
2.3實施執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗證制度執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照驗證（revalidation），即執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過系列評估后，所持有的醫(yī)師執(zhí)照的重新生效。這是一項保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師隊伍質量的強有力制度措施，它的實施，將結束醫(yī)師執(zhí)照的終身制。同時這項制度規(guī)定，醫(yī)師所持有的醫(yī)師執(zhí)照必須每5年更新一次[6]。這一政策的實施，亦使許多老齡醫(yī)師陸續(xù)離開醫(yī)師隊伍，這也是醫(yī)師隊伍年齡下降的原因之一。
蘇州市立醫(yī)院的全科醫(yī)學專科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是衛(wèi)生部(原)2007年評定的首批21個全科基地之一(江蘇省獲批兩所)。基地于2006年開始面向全國招收全科醫(yī)師，到目前為止已培訓學員八屆共計155名，通過結業(yè)考核五屆共計103名，全部服務于蘇州市各基層醫(yī)療機構，并成為社區(qū)醫(yī)療骨干。我院全科醫(yī)師培訓基地自2006年招收培訓學員以來，以摸著石頭過河的形式致力于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的探索和實踐。首先，培訓基地通過構建教學管理框架，建立教學質量管理機制，注重學員的臨床能力培養(yǎng)，在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、考核方面進行了有益的探索，積累了一定的經(jīng)驗。根據(jù)全科醫(yī)學的特點，基地成立了“全科醫(yī)學科教研室”，由內、外、婦、兒、急診、社區(qū)、康復及老年醫(yī)學科的教師組成，聘任了帶教經(jīng)驗豐富的全科教研室主任，配備了專職班主任，切實加強全科培訓的全過程管理。基地對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，除了注重必要的理論知識掌握外，更注重包含臨床診療思維、實踐技能以及人文關懷理念的培養(yǎng)。而模擬診療培訓，則是我們對全科醫(yī)師進行人文精神培養(yǎng)的有益探索。
二、模擬診療培訓的流程
1．建立病例庫
由教研室選用全科醫(yī)生臨床多發(fā)和常見病例，召集全科師資對病例進行設計、討論、修改和完善，并進入計算機庫保存、備用。
2．模擬病人(StandardizedPatients，SP)的選擇
模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔任?讓真病人擔當?shù)默F(xiàn)實可能性幾乎為零，而聘用職業(yè)性的模擬病人一時又跟不上需要(因為先要對SP進行培訓，加上聘用手續(xù)等)。根據(jù)我院現(xiàn)階段的實際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學經(jīng)驗，既能準確描述和表現(xiàn)常見病多發(fā)病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態(tài)。在模擬培訓中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學員配備兩名相關病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時，針對全科醫(yī)師的臨床診療表現(xiàn)(尤其在服務態(tài)度好差、醫(yī)患溝通技巧、人文精神體現(xiàn)等方面)以及門診病歷書寫質量進行打分和點評。
3．培訓過程
(1)在模擬診療中分設內科、外科、婦科三個站點，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關醫(yī)療工具、(模擬機)、化驗單、標準化病人。(2)全科醫(yī)師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據(jù)標準化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關懷。(3)在模擬診療過程中，著重培養(yǎng)全科醫(yī)師的人文關懷理念，我們設計了標準化病人不同的人物性格及其特征表現(xiàn)(見測試表表1):(4)考官點評:標準化病人(考官)根據(jù)全科醫(yī)生的表現(xiàn)，結合親身感受作出相應的點評。
三、模擬診療培訓的作用
通過這種模擬，目的是讓全科醫(yī)生在這種“情景劇”般貼近真實的醫(yī)患溝通中得到鍛煉和考驗;使全科醫(yī)師對于醫(yī)患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實到語言和行動中。雖然是模擬，但我們要求醫(yī)學生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個問題和狀況都要做出回應，上升到實戰(zhàn)狀態(tài)。通過借助模擬不同性格表現(xiàn)的“病人”，全科醫(yī)療必備設施、器械、工具，以及模擬醫(yī)療行為真實情景的“高仿真”的狀態(tài)，使醫(yī)學生得到有效訓練與考驗，目的旨在彌補臨床實際鍛煉機會的不足，進而加強全科醫(yī)生臨床實踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓質量。“模擬病人”克服了以往臨床教學與測驗中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性。
四、幾種教育培訓模式的比較
1．傳統(tǒng)教學模式
平時是教師單方面灌裝式講授，考前是學生填鴨式復習，考試結束不久，學過的知識易于遺忘［3］。模擬診療的培訓方式也是如此，由于是實戰(zhàn)型的培訓，學員在培訓準備過程中，更多的是注重溫習醫(yī)學知識，希望以更好的醫(yī)療水平準確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫(yī)患溝通的細節(jié)體現(xiàn)。在培訓結束后，也以“過去式”的學習態(tài)度，不再回顧和思考，往往使培訓效果打了折扣。我們對80名培訓學員(20名在院全科醫(yī)師和60名實習醫(yī)師)的調查顯示，其中45%(36名)的學員不會在培訓后回顧總結自己的不足并且糾正強化，44%(35人)的學員會在挑部分內容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學員會將自己在培訓過程中的表現(xiàn)進行總結完善;27．5%(22人)的學員認為在多次培訓后有明顯效果，56．3%(45人)的學員認為效果一般，16．2%(13人)的學員認為無明顯效果。結果表明，多數(shù)學員學習主動性較差，導致培訓較難達到滿意的程度。
2．以往的培訓方式
在模擬診療后由考官對醫(yī)學生做出點評，使其了解自己的效果和問題。但這個“了解”是需要后期的認同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗后，再進行反復的培訓運用與考核，強化模擬診療效果，使他們基本掌握醫(yī)患溝通的技巧并初步達到運用自如的程度。
3．本教育研究的模擬診療培訓
要求在培訓的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結束本次接診，即“彼此認可”，也就是說雙向互動，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學員在以往培訓中存在的“被動學習”問題，更加注重全科醫(yī)師處理各種醫(yī)患溝通問題的獨立性和及時性，也消除了學員在培訓及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態(tài)度去學習到底如何化解醫(yī)患之間可能存在的各種問題。
五、尚需完善提高的幾個方面
1．可以在既往對全科醫(yī)師已開展一次模擬診療培訓的基礎上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業(yè)考核。通過3次模擬診療培訓強化醫(yī)患雙方“彼此認可”的效果。2．鑒于全科醫(yī)師結業(yè)后均在社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作，比在大醫(yī)院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應有的醫(yī)療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時需對病人進行必要的開導，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機結合。針對上述特殊性，我們認為有必要設計若干適應社區(qū)家庭狀況的對話內容進行模擬診療培訓。3．通過3次模擬診療培訓，目的是督促和鼓勵全科醫(yī)師在臨床上大膽地表達意見，更多地關心病人，進而深刻理解醫(yī)患溝通和人文關懷的內涵。模擬病人在每次模擬診療結束后，可根據(jù)全科醫(yī)師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動了解病人的生活狀況等給予評價和建議。如此反復多次，以圖讓全科醫(yī)師在走上工作崗位后能運用培訓期間學到的醫(yī)患溝通技巧接診每位病人。4．目前由全科師資兼做SP為我院權宜之計，從長遠看，還是需要招聘培訓職業(yè)化SP，以滿足全科醫(yī)師培訓的人數(shù)增長、質量提高的需求。
六、結論
在實際操作中的關鍵措施有以下方面。第一，建立對培訓基地醫(yī)院的考核和激勵制度。住院醫(yī)師培養(yǎng)有利于規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，有利于緩解醫(yī)院的醫(yī)師短缺，更與醫(yī)院的整體利益和品牌美譽度緊密相關。建立政府合理調控下的醫(yī)學院校畢業(yè)生和基地醫(yī)院雙向自主選擇機制，使培訓基地醫(yī)院接受培訓的住院醫(yī)師數(shù)量、培訓合格住院醫(yī)師的數(shù)量與培訓基地醫(yī)院的資格管理以及從政府得到的資助等緊密掛鉤，責權利相統(tǒng)一，從而確立培訓機構在質量保證體系中的主體地位，確保住院醫(yī)師培養(yǎng)取得理想效果。第二，保持一定的住院醫(yī)師培訓淘汰率，強化培訓對象的質量責任。保持一定的淘汰率，是發(fā)達國家在醫(yī)師培養(yǎng)體系中的共同做法，該措施旨在促使住院醫(yī)師能主動地按培訓規(guī)范要求完成任務，將提高培訓質量當作自己的事。
二、如何發(fā)揮政府的監(jiān)督作用？
發(fā)揮政府的監(jiān)督作用是建立我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓外部質量監(jiān)督體系的關鍵。政府可以通過以下方面的內容發(fā)揮其監(jiān)督職責。第一，建立全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考試制度。實行全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師合格考試，是確保我國住院醫(yī)師培訓在不同地區(qū)和機構間質量一致的關鍵措施，如何建立這項制度還有許多工作要做，可以借鑒美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試（USMLE）和專科醫(yī)師委員會（ABMS）分階段考試、客觀化考試、頒發(fā)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書和專科醫(yī)師證書等的成熟做法。第二，建立對培訓基地醫(yī)院資格認證的動態(tài)管理制度。發(fā)達國家在此方面也有成熟的做法，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會（ACGME）每五年對住院醫(yī)師培訓機構重新進行資格認證，有問題的機構每兩三年甚至每年都要被審查，不合格機構限期整改，到期達不到要求會被取消住院醫(yī)師培訓資格。在加拿大，畢業(yè)后醫(yī)師培訓采取項目管理的模式，由加拿大皇家內科和外科醫(yī)師學會（RCPSC）和加拿大家庭醫(yī)師學會(CFPC)負責培訓項目的認證和審查，只有通過認證的培訓項目，才可以招收學生，同時，每六年還要對通過認證的住院醫(yī)師項目再進行審查，審查結果分為“完全認可”和“部分認可”，“部分認可”的計劃會在兩年內進行復審，無法給住院醫(yī)師提供良好教育的項目將被取消資格。第三，實行政府財政撥付經(jīng)費與培訓績效掛鉤。建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓績效考核標準，與培訓機構得到的政府資助掛鉤，以更好地發(fā)揮政府引導作用。以上工作復雜而且細致，政府可以牽頭組織相關機構和人員參與，也可委托第三方機構來進行承擔。
2002年2月，國際醫(yī)學教育專門委員會公布了本科《醫(yī)學教育全球最基本要求》，界定了醫(yī)學教育的7個基本方面:職業(yè)價值、態(tài)度、行為與倫理，醫(yī)學科學基礎知識，臨床技能，交流溝通技能，群體健康與衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維與研究;闡述了醫(yī)學院校畢業(yè)生所必須具備60種核心能力。從《醫(yī)學教育全球最基本要求》和全國醫(yī)學院校的卓越醫(yī)師培養(yǎng)模式來看，與傳統(tǒng)醫(yī)學生培養(yǎng)目標相比，卓越醫(yī)師的培養(yǎng)更強調和注重人文素質。鑒于在卓越醫(yī)師培養(yǎng)中，人文素質的培養(yǎng)越來越重要，人文教育的比例越來越大，因此，預防醫(yī)學的教學更應發(fā)揮學科人文科學的特點，充分利用自己的學科優(yōu)勢，將人文教育與科學教育結合起來。
2將預防醫(yī)學教育融入臨床教學過程
2．1臨床醫(yī)學專業(yè)預防醫(yī)學教育的國際趨勢
早在1992年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出了五星級醫(yī)生(醫(yī)療保健提供者、保健方案決策者、健康知識傳播者、社區(qū)健康倡導者和健康資源管理者)的概念。醫(yī)師不再是一個簡單的疾病治療者，而是一個針對全人群的健康服務者。傳統(tǒng)的培養(yǎng)模式不可能培養(yǎng)出五星級醫(yī)生。因此，預防醫(yī)學的教育在醫(yī)師培養(yǎng)中承擔了更大的任務。從國際來看，預防醫(yī)學的教育越來越受到重視。在美國，預防醫(yī)學為必修課，其內容包括社區(qū)保健、預防醫(yī)療、統(tǒng)計學、營養(yǎng)學、社會醫(yī)學、家庭醫(yī)學，并組織學生進行基層社區(qū)保健實習和門診保健見習。在俄羅斯，預防醫(yī)學也為必修課，定為國家考試科目，其內容包括醫(yī)療機構衛(wèi)生(醫(yī)院規(guī)劃、衛(wèi)生技術設備要求、放射防護、微小氣候、照明、噪音、醫(yī)院設計、勞動衛(wèi)生、營養(yǎng)衛(wèi)生、課間實習)，并規(guī)定臨床實習時每個學生必須在疾病控制中心實習一個月。在日本，文部省規(guī)定預防醫(yī)學為社會保健課程，另外由教師制定課題組織學生進行社會調查。在德國，預防醫(yī)學包括統(tǒng)計學、衛(wèi)生學、勞動衛(wèi)生學、社會醫(yī)學、公共衛(wèi)生事業(yè)課。在英國，公共衛(wèi)生課也稱社區(qū)醫(yī)學，十分重視用流行病學方法來研究基礎保健問題。
2．2結合卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標，將預防醫(yī)學融入臨床醫(yī)學教學中
2．2．1預防醫(yī)學理論與臨床醫(yī)學各學科融合滲透預防醫(yī)學教學的根本目標在于培養(yǎng)合格的卓越醫(yī)師，預防醫(yī)學的教學活動都應圍繞這一目標服務。因此，預防醫(yī)學的教學必須打破傳統(tǒng)的學科界限，彌合預防醫(yī)學與臨床醫(yī)學的裂痕，將預防醫(yī)學理論滲透到臨床各學科，提高卓越醫(yī)師的思考能力與邏輯能力。如將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生理論滲透到消化系統(tǒng)疾病的診斷、治療與預防中;將環(huán)境與健康理論、行為醫(yī)學理論滲透到病因探索、疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸中;將流行病學理論和概率觀點，滲透到疾病的病因探索、診斷與治療中;將健康教育、健康促進和健康管理理論與疾病的早期診斷、預防和控制結合起來。
2．2．2預防醫(yī)學實踐與臨床實踐結合起來，增強卓越醫(yī)師的崗位適應力人類疾病發(fā)生、發(fā)展的復雜性和綜合性，要求卓越醫(yī)師有廣闊的視野、深厚的知識底蘊與突出的實踐能力。卓越醫(yī)師培養(yǎng)過程中的臨床實踐，固然能夠提高醫(yī)師的臨床實踐能力，但對于卓越醫(yī)師來說，尚不能滿足由于人群生活水平的提高而對健康服務提出新的需求。加強卓越醫(yī)師的預防醫(yī)學實踐必不可少，我國控制2003年SARS和2009年H1N1流感流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗表明:一個優(yōu)秀的卓越醫(yī)師必須具備能防、能治和處理突發(fā)事件的能力。預防醫(yī)學實踐主要內容包含社區(qū)預防、保健、免疫接種、疾病統(tǒng)計、疾病監(jiān)測、疾病篩查、健康教育和健康促進等。在臨床實踐中，不僅要體現(xiàn)預防醫(yī)學的實踐內容，而且要將預防醫(yī)學的實踐場所從疾病控制中心，逐漸擴展到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等臨床場所中，與卓越醫(yī)師的崗位銜接起來，增強畢業(yè)生崗位適應能力。
2．2．3培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維與探索能力創(chuàng)新與探索精神是卓越醫(yī)師的重要素質之一，對卓越醫(yī)師而言，傳統(tǒng)培養(yǎng)方法缺少相應的訓練。預防醫(yī)學學科中流行病學、循證醫(yī)學和衛(wèi)生統(tǒng)計學等學科對培養(yǎng)卓越醫(yī)師的科研思維和探索精神有重要作用［5］。預防醫(yī)學的教學中應適當加強這些課程的學習，以適應醫(yī)學生將來從事臨床科學研究的需要，促進學生邏輯思維能力的提升，提高臨床工作的診療水平。突出循證醫(yī)學的地位，培養(yǎng)學生在臨床工作中提出問題、探索問題和解決問題的能力，同時也有利于提高終身學習的能力。
2．2．4培養(yǎng)卓越醫(yī)師法律意識和職業(yè)素養(yǎng)醫(yī)學的目標和任務決定了卓越醫(yī)師不僅要有較高的技術水平與技術能力，而且應具備良好的法治精神和職業(yè)素養(yǎng)。因此，在預防醫(yī)學教學中應適當增加衛(wèi)生法律、法規(guī)的知識，讓學生盡早產(chǎn)生法律意識，明白醫(yī)學的法治精神;除此之外，應讓學生盡早地參與社區(qū)實踐、社區(qū)活動，體驗和了解社會實際情況;廣泛與社會人流，了解人民群眾的需求，訓練醫(yī)學生的交流、溝通能力，從而提高其職業(yè)素質。
3編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預防醫(yī)學教材
卓越醫(yī)師的培養(yǎng)在我國還是一個較新的課題，全國尚無統(tǒng)一的模式與教材。現(xiàn)階段我國應用于臨床醫(yī)學生的預防醫(yī)學教材，主要是國家規(guī)劃教材，經(jīng)過多年實踐與數(shù)次修訂，內容選擇和安排有很大的改進。但筆者認為尚不能完全適應卓越醫(yī)師的培養(yǎng)，尤其是目前我國卓越醫(yī)師培養(yǎng)方案均采用模塊式教學，預防醫(yī)學的教學內容全部分解到各個教學模塊中，與基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學融合在一起，極大地限制了預防醫(yī)學的教學設計，因此如何設計和編寫用于卓越醫(yī)師培養(yǎng)的預防醫(yī)學教材，是一個值得探討的問題。
4綜合應用現(xiàn)代教學手段與方法，改革考試評價體系
預防醫(yī)學教學內容涉及理論、知識、技能和科研設計等內容，要全面提高預防醫(yī)學教學質量，達到卓越醫(yī)師的培養(yǎng)目標，必須綜合應用現(xiàn)代教學手段與方法。現(xiàn)代常見的教學方法有案例為中心的教學法(CBL)、以問題為導向的教學方法(PBL)、以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)等教學方法。在教學過程中，教師應根據(jù)不同的教學內容選擇不同的教學方法，以期達到最佳教學效果。如基礎理論可采用傳統(tǒng)的講授法;環(huán)境與健康、衛(wèi)生法律法規(guī)可采用案例為中心的教學法(CBL);疾病的預防與控制可采用以問題為導向的教學方法(PBL);流行病學可采用以探究為基礎的教學方法(RBL)和團隊導向學習法(TBL)，鼓勵學生進行流行病學課題的設計、調查。此外，改變傳統(tǒng)的考試評價方式，采用以過程評價和綜合評價為主的評價方法。過程評價重點考查學生學習的參與度、思維能力、創(chuàng)新能力和實踐能力;過程評價采取學生每完成一項任務后，根據(jù)學生的表現(xiàn)、結果質量及時予以評分的方式進行。過程評價成績與最終卷面成績一起進行學生成績的綜合評定。
5注重教師發(fā)展，提升教師專業(yè)水平
