時間：2023-03-24 15:12:25
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1.1醫院的信息管理水平比較低
隨著醫院醫保工作的開展，對醫院的信息管理工作提出更高的要求，但是定點醫院的醫療保險信息管理建設中存在著一些問題，需要進一步的完善管理。有些醫院缺乏醫療保險信息的數據的統計分析，這樣就會影響到醫院的醫保管理工作，不能夠為醫院保險工作提供決策的支持。
1.2定點醫院醫療結算項目付費的結算辦法存在著問題
在醫療保險的推行下，存著諸多的結算方式，按項目付費的結算方式能夠滿足病人的實際需求，但是這種結算方式促使定點醫院可能為病人提供更多的不需要的服務，從而導致醫療保險基金的浪費。
2定點醫院醫療保險執行過程中建議
2.1加大宣傳，加強醫患制約機制
在當前推行定點醫療保險的環境下，面對醫療信息不對稱的問題，加強宣傳工作，縮小醫患信息差距[3]。各個定點醫院需要尊重患者的知情權和選擇權，在定點醫院的公示欄中標出藥品的價格和醫療項目的收費標準。對于一些病，需要使用自費藥品，實行事先告知的制度，這樣才能夠為患者提供優質的服務，而且可以有效地遏制醫療費用的過快增長。
2.2加強定點醫療保險稽核監督部門能力建設的工作
定點醫院的醫療保險是全新的工作，我國的醫療保險工作推行的時間比較晚，管理經驗嚴重的不足，存在著醫療保險監督的不足、醫療管理人員缺乏的問題。因此需要建設醫療保險干部隊伍，打造醫療保險管理干部的隊伍，加強醫療保險監督的工作。醫保機構需要設置專門的稽核監督部門，對醫療保險工作進行監督。監督人員可以采用網上監督和現場監督、定期監督和不定期的抽查相結合的監督制度，從而加強對定點醫院的監督管理力度。嚴格的審核醫院系統的數據，一旦發現問題，及時的進行解決。稽核監督部門需要對醫院的醫療保險基金進行每月的核算，并且依據信息系統匯報的數據制定出基金監測預警指標情況報告，加強對各級醫院住院藥品、住院的人次、費用占各級醫院住院個人負擔比重、住院費用的增長率、重復的住院率進行監控。對于各項指標增長比較快，問題比較多的定點醫院進行費用的審核和稽查的力度。
2.3建立完善的醫保與定點醫院的信息聯網
醫療保險信息化和標準化的工作是一項長期的工作，因此，定點醫院想要做好醫療保險的工作，需要引進現代化的管理手段，完善醫療保險計算機網絡系統的建設，而且還要實現醫療保險部門和定點醫療的聯機，這樣才才能夠確保信息系統的安全、統一的運行。利用計算機的技術可以實現網上的直接報審工作，從而能夠強化住院病人費用的管理，而且可以運用統計分析的方法對定點醫院進行監督，能夠發現定點醫院醫療保險基金的的宏觀性問題，避免由于管理不善而造成的不合理藥品費用的支出和浪費[4]。只有克服定點醫療保險監督管理工作的局限性，便可以有效地制止醫療費用不合理的支出現象，從而維護醫療保險基金的安全，促使參保人的利益得到保障。
2.4探索和確定合理科學的費用結算管理模式
醫療保險制度的費用結算是醫療體制改革的重難點，原因在于醫療保險的結算方式影響并且決定著醫療費用的支出水平。不同的醫療保險費用的結算方式能夠為定點醫院提供不同的經濟誘因，導致不同的醫療行為，進而導致不同的經濟后果，對于不同的結算方式的管理難度也是不一樣的。定點醫院醫療保險工作改革的成敗很大程度上取決于醫療保險的結算方式，因此需要充分的考慮醫院、患者、保險部門三方的利益，設計出合理、易于操作的醫療保險費用結算方式。合理的使用醫療保險基金，探索科學合理的醫療費用結算方式是急切需要解決的問題。因此在醫療體制改革中，需要積極地探索多種結算方式，混合使用多種結算方式，從而可以有效地的避免單一結算方式的弊端。
3結語
隨著醫療體制改革，國家對醫保事業的重視，醫療費用是最受關注的問題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。
二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策
1打破局限性與各領域密切配合
基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。
2改善醫療信息系統的結構
醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。
3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍
醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。
三、結論
投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。
2提醒患者及時報案
保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。
3要求患者提供準確病史
商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。
4注意合理用藥
在臨床工作中,對商業醫療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。
5進口材料使用告知
外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。
6住院時間合理
如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。
7及時提供病歷
現在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫務人員不僅需要為其書寫出院錄,還應按照病歷書寫規范及病案管理規定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。
作為基本醫療保險的有利補充,商業醫療保險在老百姓醫療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產生的醫患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業醫療保險有關知識,減少醫療糾紛,為患者提供優質服務,維護其合法權益
。
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
(六)建立一套科學的醫療保障評價系統。為醫療保障制度的可持續發展創造條件
醫療保障是一項復雜的系統工程，涉及社會生活的各個領域。在制度運行一段時間后，有必要對制度的實施效果進行一番思考和評估，以便為制度的發展指明方向。因此，應該建立一個全國性的醫療保障評估體系，針對醫療保障的運行特點，確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性與可及性、個人負擔比例、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置、健康改善與醫療保障的關系等進行深度研究和評價。同時，加快醫療保障管理信息系統的建設和現代化步伐，為實施對醫療保障制度的評價奠定基礎。
1資料統計
3年間，我院共處理各種醫療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。
2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思
客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫療機構及醫務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫療機構及醫務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫師的座右銘。
2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業或消費，現在已普遍應用于醫療，形成了“醫療服務”。當病人邁進醫院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫院就診都希望自己得到醫護人員的關注，盡快解除病痛，醫務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫務工作者在服務質量、態度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫械或手伸到病人的體檢區;術后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩，才介紹一兩句病情，醫生的處方或檢查單就已經開出。部分醫務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫生身邊，又要按醫生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態度好的醫護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態進一步的發展。所以服務問題作為醫院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫院人文素質、美譽度的窗口，也是醫院管理水平的縮影。
2.2技術問題最多見的是院內感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產，產婦腹部切口感染，致發熱不能哺乳;骨科手術切口化膿，致內固定手術失敗等。這類糾紛雖不屬醫療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫藥費驟增，出院結帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫院或醫務人員應從內部查找原因，會同院感科和質控部門認真梳理操作過程中的每一個環節，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設法降低院內感染發生率。
2.3費用問題勿容置疑，醫療成本的增加或社會價格因素，導致病人就醫費用攀升為主要原因，還有部分醫務人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫院變相鼓勵醫生多開大型醫械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫務人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結果在出院或疾病轉歸結帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫費用不斷攀升的現實，不僅是醫院和醫務人員本身自律的問題，還應得到政府和全社會的關注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫保問題根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫保與非醫保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫患雙方不僅要熟知規則，還要相互理解和配合。醫院是醫保運作的主要載體，所以，醫保初級階段出現的問題和矛盾聚焦在醫院，這類糾紛中顯現的問題值得政府及有關部門思考。
2.5差錯過失個別醫務人員工作責任不強，不執行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業務技術基本功不夠扎實，手術帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術，術中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結果導致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術中患者心跳、呼吸驟停，盡管經CPR搶救復蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫院的正常工作。這兩起醫療過失給醫院造成不可估量的損失，發人深省。醫療安全是醫院管理永恒的主題，醫療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫務人員不僅要有高度的工作責任心，還要具有一種社會的責任與使命感。
3防范與措施
對3年38起醫療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫務人員沒有牢固樹立為病人服務的思想;對病人缺乏人文關懷;工作責任心不強;業務素質不高;法律法規意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發生，我院著重做了以下幾個方面工作。
3.1規范醫療行為，落實規章制度醫療行為的準則是規范，監督靠制度，首先我們抓住和加強醫療質量控制，完善各項工作制度，從日常的醫療文書質量著手，如病歷內涵質量、三級查房、危重、疑難病例及手術前討論等，切實履行注意義務，堅持患方簽字制度既能體現病人知情權，又可保護醫方合法利益［3］。防范醫療缺陷，落實在環節質量管理上，實行科主任負責制顯得尤為重要。同時，充分發揮職能部門對其監督與考核力度。
[關鍵詞]現代醫院價值鏈服務利潤鏈營銷戰略
一、現代醫院價值鏈管理
價值鏈概念最早由美國學者邁克爾·波特提出。每個企業都是采購、生產、營銷，以及對產品起輔助作用的各種作業的集合，所有這些作業都可以用價值鏈表現出來。企業每完成一項作業都要消耗一定量的資源，而作業的產出又形成一定的價值，轉移給下一個作業，按此逐步推移，直至最終把產品提供給企業外部的顧客。最終產品作為企業內部一系列作業的總產出，凝集了在各個作業上形成而最終轉移給顧客的價值。
醫院作為服務行業，其服務的目的是治療疾病、產出健康，其價值主要體現在醫學知識的擁有和使用，以及社會、病人對醫院醫療服務的認可上。醫院價值鏈，即醫院運營的各種作業的集合，包括基本作業和輔助作業。
基本作業主要有：內向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時將其運送到各部門和科室；運營，即利用各種資源為患者提供診療救護；外向物流，即提供合理的交通、運送方式，便于患者到醫院就診；營銷與銷售；服務，主要指延續，如傳統的隨訪工作。
輔助作業主要包括：采購、技術發展、人力資源管理、基礎結構建立等。
在醫院管理中可以運用價值鏈管理重組醫療服務流程，具體實踐策略如下：
第一，強化可以增加醫療服務價值的增值作業，同時減少或者消除不能增加醫療服務價值的非增值作業。減少各種物資在各部門之間的運輸時間、病人待診流程中的等待時間、病人的手術準備時間、檢驗科對標本的復核流程等。如減少“退藥”作業這一非增值作業環節，醫院可以通過加強醫生和藥房之間的溝通來降低處方的失誤率以解決這一問題。
第二，簡化和壓縮非增值作業。如對門診實行預約掛號制，或取消掛號制，實行病人持卡就診制，對門診就診流程實行網絡化管理，以減少病人排隊和待診時間。
第三，整合作業流程。英國倫敦的Hillingdon醫院在醫療服務流程重組中，將血液檢查從原來由中心檢驗室進行改為在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結果的時間大大縮短。瑞典的Stockholm醫院在手術流程重組中，通過建立手術準備室，在手術準備室為病人適時進行預麻醉，成功解決了原有手術流程中，由于病人在手術室內所導致的上一個手術結束到下一個手術開始之間平均需要59分鐘的問題；通過對各手術室功能的整合，改變了過去一個手術室只進行某些種類手術的做法，不但解決了手術室的瓶頸問題，而且在增加手術數量的同時將其16個手術室關閉了4個。
第四，將醫院的物資流、藥品流、資金流和服務流統一起來，最終形成資源、作業、成本及價值的有機結合，獲取競爭優勢。
二、現代醫院的服務利潤鏈管理
1994年，由美國哈佛大學商學院教授赫斯凱特(JamesL.Heskett）、薩塞（W.EarlSasser）、施萊辛格（LeonardA.Schlesinger）、瓊斯（ThomasO.Jones）等提出了“服務利潤鏈”這一服務管理模型，如圖所示：
顧客所獲價值是服務利潤鏈的核心，是指顧客所獲得的服務過程與服務結果質量同顧客總成本之比，它連接著企業的內部員工管理和外部的市場經營；顧客所獲價值決定著顧客滿意度，顧客滿意度決定顧客忠誠度，顧客忠誠度決定企業獲利能力，企業獲利能力最后決定企業內部服務質量和員工滿意度。
對于醫院服務利潤鏈而言，臨床一線人員的滿意度取決于醫院對他們的服務和行管、后勤人員對他們的支持。一線人員的滿意度直接決定了他們的忠誠度和工作效率；他們的忠誠度和工作效率決定了他們在工作中確保患者的利益和價值：診斷明確和診療有效，對患者心理、社會因素的關注，以及為患者就醫提供方便，對醫療費用的解釋,以及大處方、濫檢查的相對減少等；只有患者獲得他們期望的價值，才會對技術、服務、收費等多個方面滿意，才能保證患者的滿意度；滿意的患者很大部分會成為醫院的忠誠患者，忠誠患者在有新的醫療服務需求的時候，會再次到醫院就醫，會向其他患者稱贊醫院、推薦醫院；忠誠患者的長期價值會使得醫院業務量增加，醫院經營成本降低，醫院品牌形象改善，醫院競爭力增強，并最終確保醫院核心競爭力的提升；醫院的經營和競爭能力將會進一步提升醫院對員工的服務質量和員工的滿意度、忠誠度情況。
現代醫院管理可以根據服務利潤鏈模型調整相應的管理策略:
第一，更好地實施員工關系管理，包括從制度上、組織上、經費上等方面建立開展員工關系管理的保證機制；完善溝通渠道，如建立一系列有利于內部溝通的制度，了解員工的愿望和需求，開展一些例行性的溝通活動；關愛員工，幫助員工平衡工作與生活，關注員工生活中的熱點和難點，解決員工思想上的包袱；完善對員工的激勵和約束機制，完善對員工的績效考核機制，并將績效考核結果體現在薪酬、晉升、培訓發展、職位變動等方面上。
第二，更好地實施患者關系管理，培育滿意患者、忠誠患者。成立患者關系管理部門，建立患者數據庫，廣泛收集和儲存有價值的患者信息，并進行有效的定期更新。
第三，開展關系營銷，建立和保持顧客關系。成立電話咨詢中心，隨時為患者解答疑問；加大院內院外的宣傳，利用患者數據庫實施相關的銷售，如定期給患者打電話了解他們的病情并告知其注意事項，利用患者口碑開展患者推薦活動，長期忠誠患者的口碑宣傳效應會發揮很大的作用，間接地幫助醫院創造效益。
三、基于SWOT分析的現代醫院戰略規劃
SWOT分析代表組織的優勢(S）、劣勢(W)、機會(O)和威脅(T)的分析，實際上是對組織內外部條件的各方面內容進行歸納和概括，進而分析組織的優劣、面臨的機會和威脅的一種方法。其中優勢的分析主要是著眼于組織自身的實力及其與競爭對手的比較，而機會和威脅分析將注意力放在外部環境變化對企業的可能影響方面。
1.現代醫院優勢分析
(1)機制靈活，與市場結合緊密，市場營銷運作能力和應變能力強。利用各種媒體，進行強勢宣傳，高薪聘用專家，突出專科特色，打造品牌，吸引病人就診；對于已就診的患者,強化其對醫院忠誠度,以如何幫助預約復診等方式,讓其逐步成為忠誠客戶。
(2)逐漸建立價格優勢。醫院根據實際服務成本和市場供求情況自主定價，根據具體實際打造“平價醫院”、“老百姓看得起病的醫院”，符合市場規律。
(3)提供溫馨的服務。導醫為患者提供全程就診服務，賓館式的服務待遇讓看病成為一種享受。逐漸推行人性化、個性化服務,尊重病人的隱私；針對前來就診的每位患者建立健全病歷檔案，定期以電話或短信的形式發送祝福健康語；前來就診住院患者實行免費接送,加強醫后、術后跟蹤回訪服務，將病人的關心延伸到院外，有效改善醫患關系。
2.現代醫院劣勢分析
國家對待國有醫院與民營醫院政策上不能一視同仁。對民營醫院缺乏必要的政策支持和指導,如醫務人員的身份轉換困難、職稱評定、醫院項目設置、人事、政府監督者等方面。
3.現代醫院機會分析
面對激烈市場競爭的醫療市場，面對醫療市場秩序的不夠完善，要吸引患者，必須增強緊迫感、危機感，充分利用現代醫院經營管理上的靈活性，自主確定醫療服務項目和自主定價，只要看準市場機會，很快能調整戰略思路。
4.現代醫院威脅分析
(1)醫療市場份額有限，各種不同類型的醫院都將面對強大的競爭對手,搶占市場份額的意識和行動是保證醫院生存和發展的先決條件。
(2)部分從業者虛假廣告，形成了對現代醫院信任危機的考驗。
(3)有些醫療糾紛處理不妥,后果嚴重。
因此，現代醫院只有發揮優勢、克服劣勢、利用機會、化解威脅,才能找到發展的空間和成長的機會,并在激烈的醫療市場中立于不敗之地:
(1)轉變經營理念,不斷創新。現代醫院要發展,必須應用現代經營管理模式，走出關系式經營管理模式。
(2)嚴把質量關。質量是現代醫院的生命線:一是人才引進嚴格把關,人才決定醫療水平和醫療質量的高低;二是引進高水平的管理人才,尤其是要引進既懂業務、又懂管理的綜合型人才。
(3)打造信譽、權威。聘政府或專家學者顧問團,與著名高校聯合打造博士后培養基地等。
四、現代醫院市場營銷戰略
現代醫院營銷戰略是以擴大醫療市場份額為目標戰略,不斷擴大自己的形象,樹立誠信、廉潔的奉獻精神,開展獨樹一幟的核心技術,提供患者預期的、貼心的、超前的服務,不斷創造需求,吸引病人,占領更多的醫療市場。
1.現代醫院營銷戰略的4Ps
(1)產品，即服務，服務范圍很廣，并有所側重，如“微笑活動”、“家庭病床”等。
(2)地點，即醫院為使病人接近和得到其服務而進行的各種活動。
(3)促銷，醫院將其服務類型或技術告知患者并說服其來院診治而進行的各種活動。
(4)價格，不同的診療方法有不同的價格,通過病人選擇不同的服務方式,而合法進行不同的收費。
2.現代醫院營銷戰略的4Cs
(1)顧客問題解決，醫院通過精益求精的醫療技術幫助有醫療需要的人們解決問題。
(2)顧客的成本，病人就診所需的花費,醫護人員技術高,信譽好,價格合理。
(3)便利，看病或就診時方便、快捷程度。
(4)溝通，在醫院的顧客大部分是病人,他們不僅是來看病,也希望與醫務人員進行交流和溝通。
因此，現代醫院綜合運用以下的各類營銷戰略：
第一，品牌戰略。醫務人員的技術水平、醫療設備的先進水平、醫院的管理水平、醫務人員的醫德醫風狀況乃至醫院的環境和醫院的總體形象都會成為患者選擇就診的條件之一,所以樹立品牌意識,打造名醫名牌是市場經營觀念在醫院管理中的重要體現。醫院的品牌,除了醫療服務作為特殊產品所固有的技術含量、質量和價格三大要素外,還應有專家知名度、專科特色、高精尖儀器、技術水平及優質服務等要素形成的無形資產。
第二，服務戰略。重視服務流通的各個環節，增強醫務人員的責任心，嚴格操作程序，提高醫療質量，確保醫療安全，處處體現人文關懷，用優質服務贏得社會公眾的信任，提高患者滿意度。從患者需求出發，提供能基本滿足患者的無形服務。如給以細致入微的護理，深入淺出的解釋，合理有效的檢查，精湛高超的診治技能，舒適安全的病房條件，和藹可親的服務質量等。
第三，價格戰略。醫療服務的價格要根據國家的有關政策規定，并結合醫療市場需求確定醫療服務項目的價格。非營利性醫療機構實行政府指導價，營利性醫療機構實行市場調節價；在不增加社會醫藥費，確實減少藥品收入的情況下，提高醫療服務價格；在醫療服務價格內部,降低大型儀器設備檢查價格，增加勞務服務如診療費、護理費、搶救費、手術費的價格；基本醫療服務項目的價格應嚴格執行政府指導價，非基本醫院服務項目的價格可以實行市場調節價，但在實施時要增加透明度，實行明碼標價，讓就醫患者自愿選擇。
參考文獻：
[1]賀楊楊:淺析價值鏈在醫院管理中的應用.財會通訊，2007年第6期，19～20
一、異地就醫的概念及其產生的原因
異地就醫，即是指醫療保險參保人員因工作、生活、居住等各種原因而在非參保統籌地區就醫以及由此而產生醫療費用的行為。異地就醫的產生原因大致可分為以下幾種類型：
(一)經濟社會的迅速發展加快了異地就醫的進程
隨著我國改革開放的不斷深入，人們就業、生活方面的選擇范圍越來越廣，這使得異地就業、異地生活、異地居住的現象越來越突出，尤其是農村人口大量向城市涌入，這些都促使異地就醫規模正不斷擴大。
(二)醫療衛生服務體系地區間的不均衡發展
隨著我國生活水平的逐日提高，人們對醫療衛生的標準及要求也在不斷提升，醫療保險參保人員都希望獲得較好醫療衛生服務。當地區間存在醫療衛生服務差異或者因當地醫療技術水平而無法繼續就診而轉診時，異地就醫也就隨之產生了。
(三)我國人口老齡化的不斷加劇
人口老齡化是一種不可避免的社會現象。雖然隨著我國人口老齡化的不斷加劇，我國正在不斷探索解決養老問題的有效途徑。但針對當前我國的實際國情，家庭養老仍是現在普遍采用且行之有效的養老方式，這使得老年人不得不依靠兒女生活，需在兒女生活所在地居住生活，而老年人又是極易生病的群體，加之我國人口老齡化的不斷加劇，這就使的異地就醫的人數明顯增多。
二、異地醫療保險管理的概念及目前所存在的一些問題
異地醫療保險管理，是指因未在醫療參保地工作、生活、居住或因醫療需要等原因而在參保地以外就醫的參保人員，因發生醫療費用且符合參保地享有的醫療保險時，醫保經辦機構對參保人員異地就醫、報銷等情況所進行的監管。
歷時三年的探索和醞釀，2009年4月國務院正式頒布了《關于深化醫療衛生體制改革的意見》，大力推動我國醫療衛生體制的改革，并準備在全國范圍內推行社會保障一卡通，以最大限度地減少醫療參保人員“跑腿”和“墊資”行為的發生。然而，在全國范圍內實現社會保障一卡通是一個極其復雜的社會工程，如果異地醫療保險管理中所存在的問題得不到有效解決，社會保障一卡通將無法在全國范圍內順利推行開來。目前，異地醫療保險管理中所存在的問題主要為：
(一)異地醫療保險管理缺乏統一的政策
實現醫療保險管理的統一化、制度化，是異地醫療保險能順利進行的關鍵，但由于我國各地不同的經濟社會發展狀況，所以各地在制定本地的醫保政策的時候，保險費征繳比例、醫療標準、待遇標準等各不相同，這些差異的存在嚴重制約了醫保制度運行過程中對參保人員異地就醫情況進行科學有效的管理。因為各地醫保政策的不統一，造成了各地醫保定點醫院、定點藥店無法實現政策聯動，從而無法對參保人員的異地就醫進行科學有效的管理，最終在一定程度上損害了異地求醫者的自身利益。
(二)異地就醫參保人員的個人經濟負擔較重
目前我國現在實行的醫療保險大都為市、縣統籌，這使得各醫保統籌區的管理、政策各不一樣，各地藥品價格、診療費用等方面的差異使得參保人員在報銷醫療費用常常出現無法報銷的項目，因此這些費用就只能由異地就醫者自己來承擔，這就使異地就醫者的合法權益因地區差異而受到了損害。與此同時，由于存在時間上的滯后，醫療費用也不能及時上報、報銷，參保人員只得自己先墊付全部醫療費用，待病愈后或指定時間內再到參保地進行報銷。這樣不僅等待的時間延長了，還可能會因為資金問題而影響異地就醫者病情的治療。
(三)異地醫療保險申辦、核算程序異常繁瑣
當前各地異地醫療保險申辦、審核程序都非常繁瑣，通常，異地就醫的參保人員需從原參保地醫保經辦機構領取異地醫療保險人員安置申請表，并填寫完相關內容后，再到現工作、生活、居住所在地的醫療機構及當地醫保經辦機構蓋章，最后再將申請表提交回原參保機構進行審批及備案，待手續辦完以后異地醫療保險才能生效。
(四)異地醫療保險管理、監督成本極高
由于各地醫療保險地區政策上的差異，同時，地區之間又缺乏必要的溝通和協調，這使得原醫保經辦機構很難對參保人員的異地就醫境況進行有效的監管，導致異地就醫者合法權益很難得到有效的保障，也容易產生醫療監管漏洞，出現造成虛假、亂報現象，造成國家醫保基金的嚴重損失。
除此之外，異地醫療保險往往是事后審核，缺乏審核的時效性，而且相關醫療機構和醫保經辦機構間也缺乏必要的溝通和協調，這使得醫療費用的發生往往缺乏真實性，容易出現虛假、亂報現象，從而造成了國家醫療資源、社會基金的浪費。因此，在異地醫療保險管理中，為了加強對異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通及協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
(五)異地醫療保險信息網絡極不暢通[2]
目前我國各地的醫療保險管理系統和數據庫還沒有形成統一的規范和標準，而只能依據各地經濟社會發展實情自行進行開發研究，從而造成了各地醫保信息網絡的不暢通，相關的醫保信息和醫保數據也無法實現共享。因為參保人員的醫療保險信息只保存在了原參保地的數據庫中，這樣參保人員在異地就醫時就無法按照實際情況控制醫療費用，將給醫保結算帶來很大的麻煩，而且也特別容易延長審核和報銷的周期，影響異地就醫者病情的治療，這就使得看病貴、看病難的問題繼續惡化，從客觀上制約了我國醫療保險制度的健康發展。
三、異地醫療保險管理所存在問題的原因分析
(一)醫療保險統籌層次仍然偏低
當前我國普遍實行的是市、縣統籌的醫療保險制度，各醫保統籌區的管理、政策各不相同，這使得參加異地醫療保險的參保人員在就醫、報銷時常因地區差異而遭受許多不必要的損失，也給醫保經辦機構在異地醫療保險管理方面帶來了許多難題，影響醫保工作的正常開展。
(二)異地醫療保險管理的各個環節缺乏溝通
當前各地醫療保險政策上的差異性，只能通過各地間溝通和協調才能得到有效解決，才能使異地醫療保險工作得以順利開展。但當前不論是地區間的醫保經辦機構還是醫療衛生機構都缺少這樣的溝通機制，因此在碰到問題后也不能得到及時解決，給異地醫療保險的參保人員和醫保經辦機構帶來了許多的不便，也加大了他們的各項開支和成本。例如，由于虛假、亂報等不誠信現象的普遍存在，在異地醫療保險管理中，為了加強異地醫療費用及醫療質量的有效監管，參保地醫保經辦機構通常會采用專人現場調查或者通過電話電函來加強與異地參保經辦機構間的溝通與協調，這就大大增加了異地醫療保險的監管成本。
四、完善異地醫療保險管理的對策和建議
(一)逐步提升醫療保險統籌層次
逐步提升醫療保險統籌層次，是從根本上解決參保人員異地就醫和異地結算的有效途徑。實現醫療保險在更高層次上統籌，就能在更大范圍內實現自由就醫，能從根本上減少了異地就醫的發生。目前我們可以將縣、市級統籌逐步提升至省級統籌，從而實現省內參保人員流動就醫實時結算。目前，省內各地的醫保經辦機構應建立并開放省級統一標準的異地就醫人員的管理系統，形成異地就醫人員的信息歸集和統計匯總，實現省內異地醫療保險的統一管理，異地就醫時可以執行就診地的醫保管理規定，享受參保地的醫保政策待遇，并早日實現全省的醫保定點醫院監管資源的共享，從而將目前的縣、市級統籌提升至省級統籌。
(二)建立異地就醫費用結算平臺
目前，我國成都、江蘇等地區已經建立起來的“省醫保結算中心”就是建立異地就醫費用結算平臺的一個有益嘗試，為我國進一步建立異地就醫費用結算平臺指明了方向。現階段我們可以省為單位，建立異地就醫費用結算平臺，對省內各市醫、縣保結算部門進行統一管理，并在有條件的情況下逐步實現與省外的醫保結算部門間的統一管理。這樣，病患在異地就醫時，其就醫的醫保定點醫院就可憑借省級結算平臺，將病患的醫保信息傳輸至參保地醫保經辦機構，實現兩地醫保經辦部門的定時費用結算，以減輕異地就醫參保人員的個人經濟負擔。
(三)統一異地醫療保險管理流程
制定統一的異地醫療保險管理流程，簡化異地醫療保險申辦、審核程序，對參保人員以電話或書面等形式就異地醫療保險的參保流程進行詳盡的說明，使其明確申辦、審核過程中的各個環節，最大限度地減少異地就醫者“跑腿”和“墊資”行為的發生。
(四)完善異地醫療保險的監管體系
完善異地醫療保險的監管體系，不斷提高醫保監管水平是規范異地醫療保險的必要措施。充分利用各種信息渠道，建立并完善從中央到地方的各級監管體系，進一步規范醫療保險行為，加大異地醫療保險的監管和懲處力度，并定期派專業人員對異地醫療保險情況進行調查核實，以降低異地醫療保險的監管成本，減少虛假、亂報現象的發生。同時，隨著經濟社會的不斷發展，還可以將定點醫院、定點藥店和參保人員的醫保行為納入到社會誠信系統中，利用社會的力量來預防和制約欺保、詐保行為的發生。
關鍵詞：農村；醫療保障；合作醫療
目前，農民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫療保障方面顯得更加突出，一些地方出現了農民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現象。本文擬從農村居民醫療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談談自己的看法，以期對目前現狀的改善有些幫助。
1農村合作醫療的興衰
建國后，中國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級（縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室）衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障制度。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。然而，從80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟的削弱，農村合作醫療制度發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障。基層衛生服務機構—村級衛生所、室或不復存在，或者轉化為私人診所。
2合作醫療衰退的原因
合作醫療大幅度滑坡以及恢復起來相當困難是多方面因素共同作用的結果。
農村集體經濟組織的弱化。時期的農村集體經濟組織（公社、生產隊）不僅僅是經濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權力，直接掌握和控制農村的各項資源的分配，集體經濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫療發展的十分重要的條件。農村經濟體制改革后，農民經營自越來越大，原來的集體經濟組織在農業生產、資源分配上的權力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫療。
3農村醫療保障存在的主要問題
3．1合作醫療的衰退和農村基層衛生服務機構的消亡或市場化，導致農民醫療費用的急速攀升，大大超出了農民的承受能力。從1990年至1999年，農民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫療費用的增長大大超過農民收入的增長。在農村最貧困的農戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。
3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛生費用為587.20元，其中用于農村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導致農村基層醫療服務機構的市場化和服務提供不足，由此增加了農民的醫療費用負擔，而且也限制了公共預防保健機構的能力。因為投入不足，使衛生防疫站、保健站等機構把主要精力用于門診、住院等有償服務的開展，預防保健服務有所削弱。
4發展農村醫療保障的建議
4．1真正增加政府對農村的衛生投入，加強農村衛生基礎設施建設，加強醫療醫務人員的培訓，提高衛生服務質量。
4．2加強農村公共預防保健工作。公共預防保健具有投入低、效益高的優點。必須改變目前基層政府忽視預防保健的現狀，要明確公共預防保健是政府的職能，政府應該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預防保健尤其重要。4．3繼續發展和完善合作醫療。①地方政府，基層政府要切實承擔起組織和資金支持的責任。沒有基層政府出面組織，合作醫療就會失去組織基礎；政府的適當（根據財政支付能力）資金支持能夠對農民參加合作醫療產生很大的引導和激勵作用。②強化管理，規范合作醫療基金的使用和監督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規范醫療服務行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業減持國有股，所得部分資金應用于合作醫療基金，因為過去靠工農產品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業才得以很快發展起來，在這過程中，農民是作了很大犧牲的。
4．4積極探索其他形式的農村醫療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫療迅速衰退的同時，部分農村地區也出現了其他形式的醫療保障。1998年，除合作醫療外，享受其它形式的醫療保障農村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農村醫療保障不必堅持“一種模式”，而應多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農村情況大不一樣。各地應根據當地經濟社會發展狀況，因地制宜，確定適合本地農民需要的醫療保障形式。力求切合當地實際情況，也要符合農民的承受能力，并使農民得到有效的醫療保障服務。如對于經濟比較發達的城郊農村，可以將農村的醫療保障納入城市醫療保險體系，取消城鄉之間的界限，這樣可以拓寬醫療保障基金的來源，擴大醫療保障的覆蓋面，降低運營的費用。
參考文獻
[1]中國統計年鑒：2000[M].北京：中國統計出版社(870).
