時(shí)間：2023-03-24 15:11:34
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛(ài)發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇農(nóng)村合作醫(yī)療論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
目前農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理現(xiàn)狀主要集中在以下幾個(gè)方面：
1）不健全檔案管理制度
雖然農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門針對(duì)檔案管理制定了相關(guān)制度，然而就安全及管理現(xiàn)狀來(lái)看仍處于不健全狀態(tài)。一方面檔案保管基礎(chǔ)設(shè)施不完善及保管制度不完善等原因造成頻繁發(fā)生檔案遺失或損毀嗎。另一方面檔案收集不健全導(dǎo)致其無(wú)法做到安全齊全或利用方面的缺失影響檔案作用的正常發(fā)揮。
2）現(xiàn)代化管理水平有待加強(qiáng)
農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善自然會(huì)增加醫(yī)療檔案的種類及數(shù)量，尤其網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，在社會(huì)各層次管理系統(tǒng)中以多媒體技術(shù)應(yīng)用為主體的現(xiàn)代化管理已經(jīng)得到普遍應(yīng)用。然而通過(guò)調(diào)查得知，大部分農(nóng)村合作醫(yī)療檔案在管理手段上仍以手工為主，導(dǎo)致檔案現(xiàn)代化水平低，阻礙檔案工作的發(fā)展。
3）醫(yī)療檔案管理人員素質(zhì)有待提升
多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員為非檔案專業(yè)或兼職，不能及時(shí)認(rèn)識(shí)檔案工作的重要性，也缺乏相應(yīng)的檔案管理知識(shí)。
2加強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療檔案安全及管理措施
1建立規(guī)范的檔案安全管理制度
檔案工作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)在于建立檔案安全管理制度，所以，有必要建立檔案工作制度。首先建立檔案資料歸檔制度；歸檔范圍即在單位各項(xiàng)活動(dòng)中形成具有查閱價(jià)值的各種文件資料，農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)部門必須按要求整理立卷并定期將所整理的材料移交至檔案室，之后檔案室將這些案卷歸檔并編寫文件目錄，部分移交檔案時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫移交清冊(cè)，履行移交手續(xù)。其次有保存價(jià)值和利用價(jià)值的農(nóng)村合作醫(yī)療檔案要將其納入單位檔案綜合管理體系中，必要時(shí)建立進(jìn)出檔案庫(kù)制度，進(jìn)一步確保檔案的安全與完整。明確規(guī)定進(jìn)出庫(kù)房的檔案、人員，其中包括庫(kù)房管理人員不得到庫(kù)房?jī)?nèi)從事與檔案管理無(wú)關(guān)的活動(dòng)，非工作時(shí)間不得進(jìn)入庫(kù)房，定期檢查清點(diǎn)典藏的檔案，進(jìn)出庫(kù)檔案都要登記，尤其檔案入庫(kù)前要進(jìn)行必要的消毒處理，以此確保農(nóng)村合作醫(yī)療檔案的安全和完整，從而更好地服務(wù)于農(nóng)村合作醫(yī)療工作。
2利用現(xiàn)代化手段，提高醫(yī)療檔案安全及管理層次
由于農(nóng)村合作醫(yī)療檔案內(nèi)容復(fù)雜、數(shù)量大、流動(dòng)性強(qiáng)且保存期短，因此不可能全部實(shí)現(xiàn)電子管理。對(duì)此可以運(yùn)用各種電腦軟件輔醫(yī)療檔案安全及管理，建立數(shù)據(jù)庫(kù)輸入患者基本信息、檔案變動(dòng)及檔案轉(zhuǎn)遞情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)實(shí)體檔案與電腦查詢相結(jié)合的方式，充分提高檔案管理效率。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檔案管理現(xiàn)代化在于對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)的利用，通過(guò)使用相應(yīng)的技術(shù)可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)分類、編輯及統(tǒng)計(jì)等工作，檔案管理人員只需在互聯(lián)網(wǎng)所建立的貢獻(xiàn)平臺(tái)對(duì)所需醫(yī)療檔案進(jìn)行檢索，便能將醫(yī)療檔案調(diào)取出來(lái)。醫(yī)療檔案現(xiàn)代化管理工作是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，需不斷規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，不是一時(shí)間可完成的。檔案工作人員在進(jìn)行此項(xiàng)工作時(shí)必須給予嚴(yán)格參照的檔案部門所頒布的相關(guān)條例條規(guī)，相關(guān)部門也應(yīng)及時(shí)給予關(guān)照和幫助，不能全權(quán)依靠檔案局，進(jìn)一步促進(jìn)檔案現(xiàn)代化管理的規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化。
3提高檔案管理人員素質(zhì)
增強(qiáng)農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)管理人員的檔案意識(shí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療檔案管理人員綜合水平素質(zhì)，必要時(shí)可開展相關(guān)培訓(xùn)，引導(dǎo)工作人員打破傳統(tǒng)封閉思想束縛，以全新的思想觀念迎接工作中的各項(xiàng)挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)醫(yī)療檔案管理都偏向于手工型，但隨著信息化技術(shù)的普及，應(yīng)改革阻礙醫(yī)療檔案管理工作開展的舊制度，逐漸往現(xiàn)代化管理方向過(guò)渡，同時(shí)對(duì)一些與檔案現(xiàn)代化管理工作不相符的工作理論與模式進(jìn)行改革，全面提升工作效率和效益。在日常工作中必然會(huì)遇到問(wèn)題模，此時(shí)可積極調(diào)用全新的思路來(lái)解決，促使醫(yī)療檔案管理工作往新模式方向發(fā)展。農(nóng)村合作醫(yī)療檔案管理人員應(yīng)將加強(qiáng)檔案管理和管理作為重點(diǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度出發(fā)，為建好醫(yī)療檔案開拓新局面。除檔案管理主體部門之外，醫(yī)院各部門也應(yīng)把收集、整理檔案作為常態(tài)化管理，逐漸形成規(guī)范化運(yùn)作，建立一支專兼職相結(jié)合的醫(yī)療檔案工作管理隊(duì)伍，提高檔案管理效率。
3結(jié)語(yǔ)
2012年12月—2013年1月通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷和現(xiàn)場(chǎng)座談兩種方法展開調(diào)查，問(wèn)卷采用對(duì)貴州省市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省衛(wèi)生廳下發(fā)調(diào)查問(wèn)卷并定期全部收回。問(wèn)卷主要包括：新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名稱、建立時(shí)間、人員配備、工作經(jīng)費(fèi)、設(shè)備配備和日常主要工作等內(nèi)容。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和座談，是按照貴州省東、西、南、北、中各個(gè)方向隨機(jī)選取7市（州）、12縣（市、區(qū)）和中國(guó)人壽保險(xiǎn)六盤水分公司，對(duì)縣（市、區(qū)）隨機(jī)選取兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)座談，包括參加人員市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、工作人員；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）負(fù)責(zé)新農(nóng)合的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）長(zhǎng)、負(fù)責(zé)人、工作人員、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院院長(zhǎng)、醫(yī)生、村醫(yī)、新農(nóng)合參合人員。
2現(xiàn)狀
2.1新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀
貴州省現(xiàn)有總?cè)丝诩s為4067.34萬(wàn)人，其中農(nóng)業(yè)人口3394.67萬(wàn)人，全省新農(nóng)合機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)1104人，專職人員914人，借用190人，在崗1001人，不在崗103人，其中男497人，女607人，分別占45.02%和54.98%；50歲及以上47人（4.26%）、40~49歲364人（2.97%）、30~39歲530人（48.01%）、29歲及以下163人（14.76%）。全省新農(nóng)合工作人員平均每人要負(fù)責(zé)3.39萬(wàn)人。
2.2新農(nóng)合人員學(xué)歷及學(xué)緣情況
從學(xué)歷上看，碩士研究生學(xué)歷8人（0.72%）、本科學(xué)歷412人（37.32%）、專科學(xué)歷555人（50.27%）、中專學(xué)歷117人（10.60%）、高中學(xué)歷12人（1.09%）。從學(xué)緣上看，醫(yī)學(xué)類571人（51.72%）（包括臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)、影像、口腔、藥學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等等）、財(cái)會(huì)類111人（10.05%）、計(jì)算機(jī)信息類53人（4.80%）、管理學(xué)類146人（13.22%）、法學(xué)類118人（10.69%）、其他專業(yè)105人（9.52%）。因?yàn)樾罗r(nóng)合是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的行業(yè)，其工作人員應(yīng)具有一定的醫(yī)療水準(zhǔn)，但目前醫(yī)學(xué)類專業(yè)人才缺乏。本科及以上醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)歷的新農(nóng)合人員明顯偏少是目前貴州省新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員存在的主要問(wèn)題。
2.3新農(nóng)合運(yùn)行方案不同，參合者的受益程度不同
在實(shí)行的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度上，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合運(yùn)行方案不統(tǒng)一，參合者受益程度不同：（1）貴陽(yáng)市重門診補(bǔ)償，兼顧住院與大病，取消門診家庭賬戶，以開陽(yáng)縣、清鎮(zhèn)市為代表。兩個(gè)縣2345922人次，總參合人數(shù)為712149人，兩縣合計(jì)住院為44443人次，平均住院率6.24%，在調(diào)研的12縣中稍稍偏低，門診補(bǔ)償比為60%~70%，封頂線400元。重視門診補(bǔ)償能最大程度地提高參合農(nóng)民的受益面，小病能得到及時(shí)診治，防止小病拖成大病。由于重視門診補(bǔ)償，門診補(bǔ)償資金約占總資金的35%左右。（2）大部分地區(qū)，重視住院補(bǔ)償和大病補(bǔ)償，同時(shí)兼顧門診補(bǔ)償?shù)淖龇ā４朔N側(cè)重于大病補(bǔ)償?shù)膫鹘y(tǒng)模式，參合者的年住院率都比較高，遠(yuǎn)高于2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民年住院率6.8%的平均水平，而門診的兩周就診率相對(duì)較低。為此，門診的補(bǔ)償資金一般不超過(guò)總資金的20%。（3）政府出資委托保險(xiǎn)公司管理的運(yùn)行模式，以六盤水市為代表，優(yōu)點(diǎn)是給新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)減輕了許多工作量，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義上接受雙重監(jiān)督，但實(shí)際的監(jiān)督審查工作主要靠保險(xiǎn)公司來(lái)完成。它的弊端在于，保險(xiǎn)公司的自身利益，一定程度上會(huì)影響參合農(nóng)民的醫(yī)療需求和受益度。
2.4貴州省12個(gè)新農(nóng)合市縣住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次統(tǒng)計(jì)
在調(diào)研中，同時(shí)對(duì)所在縣（市）住院率、新農(nóng)合門診、住院服務(wù)人次年統(tǒng)計(jì)進(jìn)行收集和整理。在整個(gè)調(diào)研中看，村門診率明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率高于縣門診率，住院率縣明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣外住院率，這說(shuō)明村門診主要是以常見的小病為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診率主要是以較輕的病為主，較重的病是以縣級(jí)醫(yī)院為主，這也從住院率表現(xiàn)出來(lái)，縣外（主要包括地區(qū)醫(yī)院、省級(jí)醫(yī)院、專科醫(yī)院和省外醫(yī)院）住院率主要是特大疾病和在外務(wù)工人員為主。
3存在的問(wèn)題
新農(nóng)合是一項(xiàng)由政府組織、引導(dǎo)、支持、農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方出資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助供給制度，是一種參與主體多元、決定因素復(fù)雜的制度［4-5］。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合存在缺乏正確認(rèn)識(shí)和定位、機(jī)構(gòu)屬性不明確、管理制度不完善、辦公場(chǎng)地不固定及辦公經(jīng)費(fèi)未能及時(shí)到位、信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不暢通等問(wèn)題。
3.1對(duì)新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)和定位
通過(guò)對(duì)調(diào)研座談會(huì)和問(wèn)卷的整理、分析發(fā)現(xiàn)：首先，對(duì)新農(nóng)合缺乏正確的認(rèn)識(shí)和定位，認(rèn)為像其他的社會(huì)保障部門一樣只是給農(nóng)村居民在看病上報(bào)銷的福利機(jī)構(gòu)，因此對(duì)新農(nóng)合的工作開展影響很大，很難保證新農(nóng)合醫(yī)療基金的安全性。其次從人員配置和使用上，市（州）級(jí)在人員配備上最多8人，少則2人（其中1人是借用）。在這種人員不齊的情況下，主管部門還要長(zhǎng)期抽調(diào)工作人員到其它部門科室和崗位，導(dǎo)致真正從事新農(nóng)合工作的在崗人員就只有2~3人，因此工作開展難度非常大；縣（市、區(qū)）級(jí)工作人員配備雖然比市（州）好一點(diǎn)，但人員抽調(diào)現(xiàn)象也存在；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)名為2~3人配置，實(shí)際上大部分都只有1個(gè)人。第三，從機(jī)構(gòu)屬性上，新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門只是按照全額撥款的事業(yè)單位管理，并沒(méi)有明確事業(yè)單位，就使工作人員出現(xiàn)了既不是公務(wù)員，又不是參公管理的尷尬局面。因此，在職稱、工資、福利待遇上得不到保障，出現(xiàn)人心浮動(dòng)，影響了工作的開展。第四，從管理屬性上，省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合上下貫通，但是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)與省、市（州）、縣（市、區(qū)）形成了一個(gè)斷鏈：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新農(nóng)合管理人員歸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）“人力資源和社會(huì)保障服務(wù)中心”，而縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有行政管轄權(quán)，所以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)新農(nóng)合工作人員不固定，隨時(shí)調(diào)換，影響新農(nóng)合工作的開展。
3.2對(duì)新農(nóng)合的管理情況
因?yàn)闄C(jī)構(gòu)屬性不明確，造成了管理制度不完善。其表現(xiàn)：首先“，管辦”不分，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是設(shè)在衛(wèi)生局下的二級(jí)單位，因此，在監(jiān)督管理過(guò)程中受外界干擾因素影響較大，既是裁判員、又是運(yùn)動(dòng)員，不能真正發(fā)揮執(zhí)法監(jiān)管的作用。其次，因?yàn)闆](méi)有專門針對(duì)新農(nóng)合的法律法規(guī)（目前只有江蘇省出臺(tái)了一部《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》），出現(xiàn)了執(zhí)法過(guò)程中的盲點(diǎn)，造成無(wú)法可依的尷尬局面。第三，由于籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間不固定，因此造成籌資工作困難。第四，稱謂不統(tǒng)一，有的市（州）稱為“新農(nóng)合管理辦公室”，簡(jiǎn)稱“合醫(yī)辦”，有些縣（市、區(qū)）稱為“新農(nóng)合管理局（中心）”簡(jiǎn)稱“合醫(yī)局（中心）”等。
3.3新農(nóng)合的辦公場(chǎng)地及辦公經(jīng)費(fèi)
據(jù)調(diào)查，各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大部分沒(méi)有固定和獨(dú)立的辦公場(chǎng)所（多數(shù)是租借辦公），缺乏必要的巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，辦公經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。雖然辦公經(jīng)費(fèi)全部由衛(wèi)生局統(tǒng)一管理和使用，但是由于種種原因，經(jīng)費(fèi)未能及時(shí)到位，在工作和監(jiān)督執(zhí)法上產(chǎn)生了很多的矛盾和問(wèn)題，造成了工作的被動(dòng)和滯后，整個(gè)監(jiān)督管理不能做到提前預(yù)防。
3.4信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不暢通
省、市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)不統(tǒng)一，使得信息網(wǎng)絡(luò)終端沒(méi)有覆蓋到最基層（村衛(wèi)生室），所以也制約了新農(nóng)合的發(fā)展。如本應(yīng)在第一時(shí)間完成處方的錄入，但由于信息網(wǎng)絡(luò)不暢通，結(jié)果是每個(gè)月拿到縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一錄入，這樣既增加了新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量又不能做到及時(shí)的監(jiān)管。
4建議
我國(guó)合作醫(yī)療幾起幾落的曲折發(fā)展歷程使得新農(nóng)合格外受到政府的關(guān)注［6］，其建設(shè)要結(jié)合目前農(nóng)村社會(huì)宏觀的政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境，從戰(zhàn)略高度研究和把握新農(nóng)合制度理念［7］。
4.1構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊(duì)伍
構(gòu)建一支結(jié)構(gòu)合理的新農(nóng)合工作隊(duì)伍，必須認(rèn)真制定適合的策略方針和目標(biāo)［8］。首先，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是一個(gè)專業(yè)性強(qiáng)的機(jī)構(gòu)，因此在人員配備上不能有隨意性，不是什么專業(yè)都可以，要科學(xué)合理配備專業(yè)人員、要建立一支專業(yè)性強(qiáng)的監(jiān)督執(zhí)法隊(duì)伍，這樣才有利于監(jiān)督、管理、保證新農(nóng)合資金的安全運(yùn)行。其次，新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量配置要科學(xué)合理，用工作量測(cè)算方法比較適宜。測(cè)量可以分成兩個(gè)部分：第一部分測(cè)算某區(qū)域范圍內(nèi)，全年門診、住院服務(wù)后的管理工作量，采用數(shù)學(xué)模型進(jìn)行計(jì)算。第二部分是計(jì)算新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)，對(duì)不同層次定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的巡視、督查工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算上級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、定期召開例會(huì)的工作量，計(jì)算基金管理、補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的核實(shí)、撥付工作量，信息資料的匯總、傳送、信息平臺(tái)的維護(hù)工作量，以及咨詢服務(wù)等工作量的總和。將兩部分相加，即為經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)需要配備的工作人員數(shù)。
4.2明確新農(nóng)合工作人員的工作屬性
新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的工作人員的工作屬性要明確，新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)應(yīng)屬于國(guó)家公務(wù)員的系列范疇，可根據(jù)實(shí)際情況先由參公管理逐步走向公務(wù)員系列。這樣既可以提高新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作人員的積極性，同時(shí)又可以穩(wěn)定建設(shè)和發(fā)展新農(nóng)合隊(duì)伍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)人員應(yīng)并入縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)，由縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)直接派駐到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作。這樣就可以上下貫通，便于工作開展，加強(qiáng)新農(nóng)合的管理。
4.3對(duì)新農(nóng)合要有正確的認(rèn)識(shí)及完善的管理制度
首先新農(nóng)合既像其他的社會(huì)保障部門一樣，是給農(nóng)村居民在看病上報(bào)銷的福利機(jī)構(gòu)，但是又是區(qū)別于其他的社會(huì)保障部門：（1）這是國(guó)家給農(nóng)村居民的最大惠民政策，它可以使農(nóng)村居民不再因病致貧、因病返貧，使農(nóng)村居民受惠，最大化的促進(jìn)了社會(huì)的穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。（2）可以合理整合利用有限衛(wèi)生資源，發(fā)揮最大的效益，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)育和完善，支持衛(wèi)生部門的發(fā)展和建設(shè)。（3）患者在新農(nóng)合中更容易享受衛(wèi)生服務(wù)量和價(jià)的優(yōu)惠。（4）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方，通過(guò)簽訂、執(zhí)行合同規(guī)定的服務(wù)內(nèi)容和支付方式等經(jīng)濟(jì)關(guān)系，抑制需求誘導(dǎo)，控制患者行為和醫(yī)療費(fèi)用。（5）有利于預(yù)防和治療相結(jié)合，體現(xiàn)預(yù)防為主的方針，可以做到預(yù)防在先、控制為主、治療為輔，實(shí)現(xiàn)低投入、低消耗，實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益目標(biāo)的最大化。
4.4合理設(shè)置新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)
首先，明確機(jī)構(gòu)的屬性，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和其他一般單位不同，它既有管理的屬性，又具有監(jiān)督執(zhí)法的行為，因此，上下要統(tǒng)一名稱、統(tǒng)一管理，省、市（地、州）、縣（市、區(qū)）到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）上下貫通，形成一個(gè)完整的鏈條，實(shí)行垂直管理，村由村委員會(huì)指派一位協(xié)管員對(duì)本村進(jìn)行監(jiān)督管理。其次，應(yīng)完善管理制度，這樣才可以基本解決新農(nóng)合隊(duì)伍建設(shè)中所產(chǎn)生問(wèn)題和矛盾，使得工作經(jīng)費(fèi)得到更好地保障，徹底實(shí)現(xiàn)“管辦”分離。市（地、州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)脫離衛(wèi)生部門（可以適當(dāng)高于衛(wèi)生部門半格），形成真正獨(dú)立的監(jiān)督執(zhí)法部門，這樣就避免了“既是裁判員、又是運(yùn)動(dòng)員”的尷尬局面和不應(yīng)有的工作干擾，可以更有效地對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療基金實(shí)施監(jiān)督管理，保證新農(nóng)合醫(yī)療基金安全性。第三，國(guó)家應(yīng)盡快制定和出臺(tái)針對(duì)新農(nóng)合的法律法規(guī)，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管人員在執(zhí)法過(guò)程中有法可依，防止和避免非法套取新農(nóng)合醫(yī)療基金的現(xiàn)象發(fā)生。
4.5不斷改善新農(nóng)合機(jī)構(gòu)辦公環(huán)境
各市（州）、縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要有固定獨(dú)立的辦公場(chǎng)所和巡視、監(jiān)督、檢查的交通工具，要有統(tǒng)一辦公經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這樣在開展工作和監(jiān)督執(zhí)法時(shí)，就不會(huì)產(chǎn)生很多矛盾和問(wèn)題，不會(huì)造成工作的被動(dòng)和滯后。
4.6不斷完善新農(nóng)合管理制度和新農(nóng)合運(yùn)行方案，提高參合者的受益程度
實(shí)行農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一，使全省的農(nóng)村居民享受同等的醫(yī)療保障。應(yīng)綜合上述三種運(yùn)行方案，兼顧門診、住院與大病補(bǔ)償，這樣更有利于農(nóng)村居民做到“早預(yù)防、早診治”，“小病不出村、一般病不出鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）”，切實(shí)減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多的農(nóng)村居民在醫(yī)療保障上得到實(shí)惠，同時(shí)也便于基金的管理和使用。
4.7加快信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)
1.1人口流動(dòng)導(dǎo)致新農(nóng)合制度實(shí)施困難
在我國(guó)城鎮(zhèn)化發(fā)展的過(guò)程中，人口流動(dòng)成為社會(huì)發(fā)展中的一個(gè)普遍現(xiàn)象。大規(guī)模的人口流動(dòng)主要體現(xiàn)在一個(gè)龐大群體的出現(xiàn)———城市農(nóng)民工，他們及其親屬大多參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或在原戶籍地參加了新農(nóng)合，由于城市報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不一致，以及城市醫(yī)院沒(méi)有針對(duì)各地農(nóng)村制定藥目信息庫(kù)，農(nóng)民工在外工作時(shí)就無(wú)法到定點(diǎn)醫(yī)院或藥房就醫(yī)或購(gòu)藥，而無(wú)法滿足農(nóng)民工的參合要求。隨著我國(guó)城市化的不斷發(fā)展，大批的農(nóng)民工進(jìn)入城市，農(nóng)民工醫(yī)療問(wèn)題必然會(huì)成為新農(nóng)合制度管理的一項(xiàng)重要難題。
1.2新農(nóng)合基礎(chǔ)設(shè)施服務(wù)無(wú)法滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要
在新農(nóng)合實(shí)施的過(guò)程中，由于各級(jí)政府資金短，對(duì)新農(nóng)合的財(cái)政投入不足，造成農(nóng)村公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)無(wú)法滿足農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的實(shí)際需求，相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備和器械等一旦損壞，也沒(méi)有精力和金錢進(jìn)行維修，這嚴(yán)重影響了新農(nóng)合工作的開展。此外，還有部分政府盲目投資，對(duì)城鎮(zhèn)和農(nóng)村的醫(yī)療資源配置不均衡，造成城市醫(yī)療資源浪費(fèi)而農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱、服務(wù)水平偏低等問(wèn)題，也制約了新農(nóng)合的發(fā)展。
1.3新農(nóng)合實(shí)施相關(guān)手續(xù)過(guò)于煩瑣
由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合對(duì)象為農(nóng)村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，且有相當(dāng)一部分農(nóng)民前往城市打工，當(dāng)辦理參合手續(xù)時(shí)，必須要具備身份證、戶口簿以及參合的保險(xiǎn)證等證件，此外，由于新農(nóng)合相關(guān)機(jī)構(gòu)工作效率極低，在辦理參合手續(xù)和報(bào)銷手續(xù)時(shí)耗時(shí)非常長(zhǎng)，農(nóng)民需要等相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能領(lǐng)到醫(yī)療補(bǔ)助款，這在一定程度上影響了參合農(nóng)民的積極性。
1.4新農(nóng)合相關(guān)監(jiān)管機(jī)制不健全
在財(cái)政較為困難的基層政府，他們?yōu)榱藦浹a(bǔ)政府辦公經(jīng)費(fèi)的不足，往往會(huì)挪用合作醫(yī)療基金，使得合作醫(yī)療基金監(jiān)管力度大打折扣。在實(shí)行合作醫(yī)療基金管辦分離后，由于基金管理辦法尚未形成統(tǒng)一的體系，以及貪污、挪用等情況的出現(xiàn)也使得新農(nóng)合的作用大打折扣。
2完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)策
2.1完善流動(dòng)人口參合機(jī)制
就現(xiàn)階段而言，新農(nóng)合制度管理首先應(yīng)處理好流動(dòng)人口參合的工作。首先，要靈活利用新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，將新農(nóng)合與城市醫(yī)療保障體系有效銜接，從而在本地區(qū)形成統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)對(duì)城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度的統(tǒng)一管理，避免出現(xiàn)重復(fù)參合和重復(fù)報(bào)銷的情況。其次，還應(yīng)加強(qiáng)新農(nóng)合制度管理的信息庫(kù)，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療信息共享，從而解決流動(dòng)人口異地就醫(yī)和報(bào)銷等問(wèn)題。
2.2改善農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施
地方政府和各級(jí)衛(wèi)生行政部門，必須貫徹執(zhí)行以“農(nóng)村衛(wèi)生工作”的工作方針為重點(diǎn)，保障經(jīng)費(fèi)落實(shí)，增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，動(dòng)員各方面力量向農(nóng)村傾斜，支援農(nóng)村，添置和更新醫(yī)療設(shè)備，及時(shí)供給藥品。同時(shí)，還應(yīng)提供設(shè)備技術(shù)等方式，改進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療條件，使參加新農(nóng)合醫(yī)療的農(nóng)民不出村、鄉(xiāng)就能獲得對(duì)農(nóng)村常見病、多發(fā)病的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，確保各項(xiàng)工作有效運(yùn)行。
2.3統(tǒng)一合作醫(yī)療補(bǔ)助形式
醫(yī)療衛(wèi)生部門應(yīng)完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范和創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的模式，簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)，擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，將門診大病納入統(tǒng)籌基金補(bǔ)償范圍，消除縣(區(qū))之間新農(nóng)合補(bǔ)償差距，進(jìn)一步方便農(nóng)民群眾看病就醫(yī)，提高基金使用效率和參合農(nóng)民受益水平。
2.4強(qiáng)化合作醫(yī)療基金監(jiān)督
各地方合作醫(yī)療管理部門應(yīng)提高管理機(jī)構(gòu)能力，健全基金監(jiān)管體系，使基金管理規(guī)范化、流程化，實(shí)行并落實(shí)監(jiān)督工作責(zé)任制，提高合醫(yī)基金的監(jiān)管力度，應(yīng)該杜絕，同時(shí)強(qiáng)化健全內(nèi)部和外部監(jiān)管機(jī)制，基金監(jiān)管不流于形式，而真正落到實(shí)處。
3小結(jié)
新農(nóng)合基金預(yù)算是新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)施方案的要求，按照“以收定支，收支平衡”的基本原則，為完成新農(nóng)合基金的籌集計(jì)劃和合理使用基金的任務(wù)而編制的年度基金收支計(jì)劃。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初應(yīng)該根據(jù)新農(nóng)合基金的特點(diǎn)和要求，遵行政策性、可靠性、合理性、完整性、保證重點(diǎn)性等原則編制基金支出預(yù)算。在編制預(yù)算時(shí)，必須堅(jiān)持以收定支，收支平衡，統(tǒng)籌兼顧，使預(yù)算基金略有節(jié)余，不得編制赤字預(yù)算；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將預(yù)算草案報(bào)經(jīng)縣(市)級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政部門備案、批準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，工作中認(rèn)真分析基金的收支情況，定期向同級(jí)財(cái)政和衛(wèi)生部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。財(cái)政和衛(wèi)生部門應(yīng)逐級(jí)匯總上報(bào)預(yù)算執(zhí)行情況，并加強(qiáng)基金監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)立即采取措施解決。通過(guò)對(duì)往年基金支出情況分析，根據(jù)預(yù)計(jì)籌資標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施方案對(duì)原預(yù)算方案進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，再逐級(jí)備案、批準(zhǔn)，調(diào)整后的預(yù)算仍要保持收支平衡。合理、有效的預(yù)算計(jì)劃能為新農(nóng)合基金安全使用提供保障。
二、加強(qiáng)基金籌集管理，確保基金足額到位
新農(nóng)合基金籌集實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)(含集體扶持繳納，目前個(gè)別經(jīng)濟(jì)條件好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組為農(nóng)民繳納部分參合費(fèi))和政府財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的原則。新農(nóng)合制度自2003年運(yùn)行以來(lái)，存在多種不同的基金收繳方式，隨著制度和措施的完善，目前大多地區(qū)采用代收代繳方式，即：首先，縣級(jí)政府和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同擬定當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合制度實(shí)施方案；其次，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)根據(jù)實(shí)施方案要求完成農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)的收費(fèi)工作；然后，鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的人員將代收的農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)足額繳入財(cái)政局社保基金專戶；各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按政策和制度要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將補(bǔ)助資金直接撥付到縣財(cái)政局社保基金專戶。在籌集農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)過(guò)程中，存在亂收費(fèi)、挪用和為完成參合率而弄虛作假行為。為避免亂收費(fèi)行為的發(fā)生，在新農(nóng)合基金收繳前，由財(cái)政部門統(tǒng)一印制定額收據(jù)分發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)收繳參合費(fèi)人員執(zhí)定額收據(jù)收取參合費(fèi)；為避免挪用行為發(fā)生，要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將參合繳費(fèi)足額繳入財(cái)政專戶，任何地方、部門、單位、個(gè)人不得截留挪用，否則視情況嚴(yán)重性追究刑事責(zé)任；新農(nóng)合政策和制度要求農(nóng)民自愿參合，不得強(qiáng)制、攤派參合，更不能弄虛作假，騙取國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助。各級(jí)政府和財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)制度要求，按時(shí)、足額配套補(bǔ)助資金，確保新農(nóng)合補(bǔ)償支出。做好新農(nóng)合基金籌集工作，才能保證當(dāng)年新農(nóng)合報(bào)銷補(bǔ)償支出，才能保證參合農(nóng)民及時(shí)受益。
三、加強(qiáng)基金資產(chǎn)負(fù)債管理，確保基金有效使用
資產(chǎn)是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金運(yùn)行過(guò)程中形成的現(xiàn)金、銀行存款(包括財(cái)政專戶存款、支出戶存款)和暫付款等。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立健全銀行存款和現(xiàn)金的內(nèi)部控制管理制度；應(yīng)按有關(guān)部門的管理要求在國(guó)有商業(yè)銀行開設(shè)銀行存款賬戶；現(xiàn)金的收付和管理要嚴(yán)格遵守國(guó)務(wù)院的《現(xiàn)金管理暫行條例》中的有關(guān)規(guī)定；應(yīng)按月和開戶銀行對(duì)賬，保證賬賬、賬款相符。以遼寧省某縣為例，在補(bǔ)償支出過(guò)程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員不直接接觸現(xiàn)金，在結(jié)算醫(yī)院墊付款結(jié)算時(shí)為其開具轉(zhuǎn)賬支票，在結(jié)算參合農(nóng)民域外就醫(yī)和門診藥費(fèi)補(bǔ)償時(shí)開具現(xiàn)金支票，參合農(nóng)民執(zhí)現(xiàn)金支票到銀行取款，確保了基金的安全使用。負(fù)債是指基金運(yùn)行過(guò)程中形成的暫存款和臨時(shí)借款等，負(fù)債應(yīng)謹(jǐn)慎發(fā)生，定期處理，及時(shí)結(jié)清。目前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在的負(fù)債一般是給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付的周轉(zhuǎn)金，能夠及時(shí)結(jié)清。在新農(nóng)合基金籌資水平有限的情況下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好基金資產(chǎn)負(fù)債的管理，以保證新農(nóng)合的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
四、加強(qiáng)基金分配和使用管理，確保基金合理支出
新農(nóng)合基金支出按用途分為醫(yī)療基金支出、風(fēng)險(xiǎn)基金支出。醫(yī)療基金支出指按規(guī)定的限額和補(bǔ)償比例用醫(yī)療基金支付的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償支出、大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出；風(fēng)險(xiǎn)基金支出是指由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金所發(fā)生的支出。新農(nóng)合基金支出管理的原則是“以收定支、收支平衡、保障適度、逐步調(diào)整、略有節(jié)余”。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r、近幾年參合農(nóng)民住院率和新農(nóng)合基金支出情況等方面因素制定符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的新農(nóng)合實(shí)施方案，一般政策規(guī)定住院基金支出70%，門診基金支出25%，大病保險(xiǎn)繳費(fèi)支出5%。新農(nóng)合實(shí)施方案是制度順利運(yùn)行的有力保障，合理并符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的實(shí)施方案，即保證了基金的安全，又使廣大參合農(nóng)民最大程度受益。加強(qiáng)新農(nóng)合基金安全、合理使用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是個(gè)關(guān)鍵因素，新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格審查，對(duì)符合定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院給予定點(diǎn)，以確保定點(diǎn)醫(yī)院合理合規(guī)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和落實(shí)新農(nóng)合實(shí)施方案。新農(nóng)合基金使用的基本要求是封閉運(yùn)行，財(cái)政部門應(yīng)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金專戶，所有新農(nóng)合資金收入全部存入財(cái)政專戶；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的銀行設(shè)立基金支出戶，做到銀行管錢不管賬，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管賬不管錢，基金收支分離、管辦公開。基金的分配和使用是新農(nóng)合基金管理中最重要的環(huán)節(jié)，是新農(nóng)合制度順利開展的保障；基金使用的合理與否體現(xiàn)參合農(nóng)民的受益程度，體現(xiàn)國(guó)家政策的惠民程度。
五、加強(qiáng)基金結(jié)余管理，確保基金安全完整
基金結(jié)余是指當(dāng)年基金收支相抵后的期末余額，正值為結(jié)余，負(fù)值為超支。新農(nóng)合基金結(jié)余包括醫(yī)療基金結(jié)余和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余，醫(yī)療基金結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余按政策和制度要求保持在當(dāng)年籌資總額的10%范圍內(nèi)，風(fēng)險(xiǎn)基金用于發(fā)生不可預(yù)見的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件和當(dāng)年重大疾病人數(shù)增多等導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用超支部門支出。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，新農(nóng)合基金累計(jì)結(jié)余保持在當(dāng)年籌資總額的25%范圍內(nèi)。就目前各地區(qū)新農(nóng)合開展情況來(lái)看，雖然大多地區(qū)略有節(jié)余，但隨著參合農(nóng)民參合意識(shí)和健康意識(shí)的提高、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的提高，新農(nóng)合基金支出也在提高，給基金安全使用造成巨大壓力，各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理。如果基金當(dāng)年入不敷出，需要經(jīng)合作醫(yī)療管理委員會(huì)批準(zhǔn)，動(dòng)用歷年滾存結(jié)余，向省級(jí)財(cái)政申請(qǐng)使用縣本級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金，采取以上措施仍無(wú)法解決的，及時(shí)上報(bào)同級(jí)政府和上級(jí)主管部門。結(jié)余基金是新農(nóng)合基金使用的底限，任何單位、部門和個(gè)人不得擠占、挪用結(jié)余基金，以確保基金的安全和完整。
六、加強(qiáng)基金決算與監(jiān)管，確保基金陽(yáng)光支付
（一）參合農(nóng)民內(nèi)部控制
目標(biāo)新農(nóng)村合作醫(yī)療建立的初衷在于為農(nóng)民解決因病返貧、致貧的問(wèn)題，提高農(nóng)民防御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力以及身體素質(zhì)，這一初衷同樣也是對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行內(nèi)部控制的主要目標(biāo)。隨著新農(nóng)村合作醫(yī)療的不斷推行，參合的農(nóng)民對(duì)其管理和運(yùn)作的模式都越來(lái)越清楚，由此就出現(xiàn)了一系列的針對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療漏洞的行為。例如，將簡(jiǎn)單的門診治療可解決的疾病轉(zhuǎn)為住院治療，或者向他人出借自己的醫(yī)療本等，這種做法雖然可以使得少數(shù)人獲得理想的利益，但是卻從整體上損害了廣大參合農(nóng)民群眾的利益。出現(xiàn)這些問(wèn)題的主要原因是農(nóng)民雖然對(duì)自身利益的維護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，但是針對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的管理，卻缺乏相應(yīng)的制度遵守意識(shí)，因此，解決這些問(wèn)題就成了新農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民內(nèi)部控制工作的要點(diǎn)。整體上來(lái)說(shuō)，從參合農(nóng)民出發(fā)的內(nèi)部控制目標(biāo)主要包括以下幾個(gè)方面：提高農(nóng)民對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的防御能力，改善農(nóng)民的健康狀況，最大限度減少農(nóng)民因病返貧、致貧現(xiàn)象的發(fā)生；轉(zhuǎn)變農(nóng)民的合作醫(yī)療觀念，使農(nóng)民能夠按照法律法規(guī)，根據(jù)內(nèi)部控制制度來(lái)維護(hù)自身的利益。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制
目標(biāo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是為農(nóng)民提供高效的醫(yī)療服務(wù)，其在新農(nóng)村合作醫(yī)療中就相當(dāng)于醫(yī)療基金向外流出的看門人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為對(duì)新農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展具有決定性作用。但是目前在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍存在一些缺乏規(guī)范性的行為，具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：①不合理用藥，包括處方用藥的種類多，對(duì)抗生素的使用頻率超過(guò)一般標(biāo)準(zhǔn)，靜脈注射比例大；②不合理檢查，主要體現(xiàn)為化驗(yàn)檢查反復(fù)進(jìn)行，使用大型儀器檢查不符合規(guī)范；③不合理收費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在自立項(xiàng)目以收取醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范行為將從整體上對(duì)參合農(nóng)民的利益造成損害，同時(shí)也會(huì)進(jìn)一步阻礙新農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展，所以，為了避免其造成嚴(yán)重的社會(huì)影響，必須將其作為新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制的一大重點(diǎn)。基于目前所存在的問(wèn)題，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)從自身出發(fā)，努力完善相關(guān)制度，利用制度來(lái)提高醫(yī)療行為的規(guī)范性。同時(shí)，可以建立相應(yīng)的新農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對(duì)接，全面掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切診療活動(dòng)，并對(duì)其行為進(jìn)行有效監(jiān)督，從源頭上制止不規(guī)范行為的產(chǎn)生。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出發(fā)的內(nèi)部控制目標(biāo)就在于促進(jìn)醫(yī)療行為的規(guī)范性、醫(yī)療費(fèi)用的合理性的提高，從而有效提高新農(nóng)村合作醫(yī)療基金的使用效率，同時(shí)，從整體上提高新農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)水平也是十分必要的一個(gè)方面，可以從制度建設(shè)、人員素質(zhì)提高、信息系統(tǒng)建設(shè)幾個(gè)方面來(lái)落實(shí)。
（三）新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制
目標(biāo)的總體分類COSO的《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理-整合機(jī)構(gòu)》中指出，內(nèi)部控制目標(biāo)可以分為戰(zhàn)略目標(biāo)、報(bào)告目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)目標(biāo)以及合規(guī)目標(biāo)四種，結(jié)合新農(nóng)村合作醫(yī)療的總體目標(biāo)對(duì)其內(nèi)部控制目標(biāo)進(jìn)行分類，則可分為長(zhǎng)期目標(biāo)、信息目標(biāo)、運(yùn)營(yíng)目標(biāo)以及合規(guī)目標(biāo)四類。從四類目標(biāo)的特點(diǎn)出發(fā)進(jìn)行研究，不難發(fā)現(xiàn)其中實(shí)際上是存在著一定的關(guān)聯(lián)的，四者共同構(gòu)成一個(gè)整體性的內(nèi)部控制目標(biāo)體系。長(zhǎng)期目標(biāo)在新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制目標(biāo)體系中充當(dāng)最高目標(biāo)的角色，以作為新農(nóng)村合作醫(yī)療制度長(zhǎng)期發(fā)展的后盾力量；運(yùn)營(yíng)目標(biāo)則代表長(zhǎng)期目標(biāo)分解后的各個(gè)分支，也是長(zhǎng)期目標(biāo)的基本落腳點(diǎn)和具體化，可表現(xiàn)為合理用藥、嚴(yán)格按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療收費(fèi)行為、提高新農(nóng)村合作醫(yī)療工作人員整體素質(zhì)、提高新農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦事效率等，運(yùn)營(yíng)目標(biāo)存在的意義在于確保長(zhǎng)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；信息目標(biāo)反映的是新農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的成果，具體可表現(xiàn)為完善新農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)、提升其財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性、公開基金使用情況等；合規(guī)目標(biāo)可以保證新農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)營(yíng)目標(biāo)的完成，主要從完善新農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)制度等方面落實(shí)。上述四個(gè)目標(biāo)在新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制目標(biāo)中皆有所體現(xiàn)，但是運(yùn)營(yíng)目標(biāo)所占比重相對(duì)更大，究其原因主要是因?yàn)椋罗r(nóng)村合作醫(yī)療從2003年在我國(guó)開展以來(lái)，至今已基本普及，其工作的重點(diǎn)也逐步向完善新農(nóng)村合作醫(yī)療制度等細(xì)節(jié)方面轉(zhuǎn)移，所以運(yùn)營(yíng)目標(biāo)也隨之成為新農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部控制目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)。
二、結(jié)語(yǔ)
關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；公平；效率
一、社會(huì)保障制度中的公平與效率
社會(huì)保障制度是國(guó)家為使社會(huì)成員能夠維持基本物質(zhì)生活，實(shí)現(xiàn)生存權(quán)提供援助和保證而設(shè)置的若干項(xiàng)目的總和，主要是政府依據(jù)法律法規(guī)，參與國(guó)民收入的再分配，通過(guò)資金的籌集與給付，將暫時(shí)不享受社會(huì)保障的人們的一部分國(guó)民收入，通過(guò)社會(huì)救助、社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利和社會(huì)優(yōu)撫等形式轉(zhuǎn)移到享受社會(huì)保障的國(guó)民手中，使其取得國(guó)民收入的再分配收入來(lái)實(shí)現(xiàn)的。
（一）社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)首先要注重公平
社會(huì)保障作為實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的必要手段之一，首先通過(guò)“非歧視性原則”使社會(huì)任何符合法律規(guī)定條件的成員都納入社會(huì)保障范圍，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)成員參與的機(jī)會(huì)公平；其次，社會(huì)保障制度能為社會(huì)成員提供基本生活保障并通過(guò)其補(bǔ)償功能，可以在一定程度上促進(jìn)起點(diǎn)公平和過(guò)程公平；再次，社會(huì)保障實(shí)際是一種再分配政策，因而它又可以一定程度地促進(jìn)結(jié)果公平。
（二）社會(huì)保障制度的設(shè)計(jì)也必須注重效率
社會(huì)保障制度的效率包括社會(huì)保障制度自身的效率和社會(huì)效率兩方面。社會(huì)保障制度自身的效率，即制度本身的運(yùn)行效率，是微觀角度的效率。社會(huì)效率則是指通過(guò)解決社會(huì)成員個(gè)人的困難，實(shí)現(xiàn)保持社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是宏觀角度的效率。
由此看來(lái)，公平與效率在社會(huì)保障中都扮演了重要角色，在社會(huì)保障制度中公平與效率是同等重要的，兩者并非相互排斥，也不應(yīng)有先后之分，而是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，是無(wú)法分割、相輔相成的關(guān)系。公平和效率都應(yīng)服從和服務(wù)于社會(huì)保障這一目標(biāo)，因此，社會(huì)保障制度應(yīng)是公平與效率的統(tǒng)一體。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是社會(huì)保障制度的一個(gè)組成部分，理應(yīng)公平與效率兼顧。而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重點(diǎn)是幫助農(nóng)民減輕因患重大疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其政策目標(biāo)是減少農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。但現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在制度設(shè)計(jì)及具體運(yùn)行上還存在的一些不符合公平與效率原則的內(nèi)容，可能會(huì)降低這一制度的保障效力或者導(dǎo)致政策目標(biāo)的偏離，影響其健康運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性
社會(huì)保障制度的公平性在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中體現(xiàn)為衛(wèi)生籌資的公平性，即衛(wèi)生籌資過(guò)程中，不同人群(主體)間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平，同等健康需要或健康水平具有平等的衛(wèi)生資源供給或衛(wèi)生服務(wù)利用，這是被廣泛接受的對(duì)公平的認(rèn)識(shí)。分析衛(wèi)生籌資的公平性一般是從以下兩個(gè)方面進(jìn)行的：平行原則，即具有同等支付能力（經(jīng)濟(jì)情況或收入）的主體應(yīng)對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付；垂直原則，即根據(jù)人們的經(jīng)濟(jì)承受力，實(shí)際支付額度應(yīng)與支付能力成正比，即支付能力強(qiáng)的主體應(yīng)當(dāng)多支付。因此，健康保險(xiǎn)作為實(shí)現(xiàn)再分配的理想媒介，其目的不僅僅是均勻衛(wèi)生保健費(fèi)用支出，還應(yīng)該使身體健康的和（或）收入高的人承擔(dān)長(zhǎng)期患病和（或）低收入者的部分費(fèi)用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去衛(wèi)生服務(wù)的供給。
如果將以上原則運(yùn)用到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)上，并且超越個(gè)人支付的范疇來(lái)研究各不同籌資主體的公平性，則會(huì)發(fā)現(xiàn)，政府是強(qiáng)勢(shì)一方，其充足的資源保障決定其較強(qiáng)的支付能力，理應(yīng)在籌資中承擔(dān)主要的責(zé)任；而農(nóng)民是弱勢(shì)一方，其不穩(wěn)定的收入增長(zhǎng)難以保障這一制度持續(xù)運(yùn)行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。因此，公平原則不是一種要求各籌資主體平均負(fù)擔(dān)出資額的一種平均主義原則，它體現(xiàn)一種能力對(duì)等原則，而能力大小以資源保障的穩(wěn)定性與基礎(chǔ)來(lái)衡量。
我國(guó)現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在以下方面不符合公平性的要求：
（一）自愿的“人頭稅”的繳費(fèi)形式顯失公平，會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民參與機(jī)會(huì)的不公平
可能是出于管理簡(jiǎn)便的考慮，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取了人均負(fù)擔(dān)10元的基本繳費(fèi)形式，但這實(shí)際上是一種“人頭稅”的繳費(fèi)形式，沒(méi)有考慮到農(nóng)村居民個(gè)人和家庭繳費(fèi)能力的差異，顯然會(huì)造成貧困家庭的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重。這一自付率，客觀上構(gòu)成了一個(gè)費(fèi)用門檻，貧困家庭依然因無(wú)力墊付大病的全額醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加的原則，最終導(dǎo)致這部分人口寧愿放棄求醫(yī)，不參加合作醫(yī)療，從而無(wú)法享受合作醫(yī)療的好處，形成了農(nóng)民參與合作醫(yī)療的機(jī)會(huì)的不公平。而且這一自付率還會(huì)導(dǎo)致逆向轉(zhuǎn)移支付。因?yàn)楦蝗讼鄬?duì)更有能力交費(fèi)，也就更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼以及相應(yīng)的醫(yī)療保障。這樣客觀上形成了富人既富又有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者轉(zhuǎn)移支付和緩解社會(huì)不平等的基本原則。
（二）保大病的目標(biāo)定位，易導(dǎo)致參與合作醫(yī)療的機(jī)會(huì)不公平和過(guò)程的不公平
一方面，參保是為了預(yù)防因患大病而導(dǎo)致的貧困，較為富有的農(nóng)民可能覺(jué)得參保的費(fèi)用不太高而選擇參保，但多數(shù)貧困農(nóng)民都認(rèn)為“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不參加合作醫(yī)療。這就導(dǎo)致了參與機(jī)會(huì)的不公平，而且會(huì)導(dǎo)致農(nóng)民享受合作醫(yī)療的不平等；另一方面，農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o(wú)錢治而扛成大病”的。因此，新型合作醫(yī)療的保障目標(biāo)定位于大病，事實(shí)上是放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。參加了合作醫(yī)療的農(nóng)民患了小病得不到補(bǔ)償，只有患大病才能得到相應(yīng)的補(bǔ)償，這會(huì)鼓勵(lì)農(nóng)民小病不治而等拖成大病一起治的逆向選擇，違背了過(guò)程公平的原則。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的效率性
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是通過(guò)幫助農(nóng)民減輕因患重大疾病而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)村居民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象來(lái)促進(jìn)社會(huì)公平，保持社會(huì)穩(wěn)定，為企業(yè)生產(chǎn)創(chuàng)造良好的社會(huì)環(huán)境，為社會(huì)創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，從而有利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這就是社會(huì)保障制度的社會(huì)效率在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的具體體現(xiàn)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身的運(yùn)行效率主要體現(xiàn)在基金的籌集、所籌基金的給付（發(fā)放）過(guò)程及監(jiān)督管理三個(gè)方面。我國(guó)現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行效率在以下方面有待提高。
（一）籌資機(jī)制
新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集是其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，在自愿參加原則下，建立自愿籌資機(jī)制則成了合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展面臨的最為迫切的問(wèn)題。但由于前兩次“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度不良影響的存在，一定程度上造成了農(nóng)民醫(yī)療保障的有效需求不足，參加合作醫(yī)療的積極性不高。
要想提高合作醫(yī)療籌資的效率，建立自愿籌資機(jī)制，“誠(chéng)信”和“受益”是關(guān)鍵。政府首先要確立誠(chéng)信的形象，在此基礎(chǔ)上讓廣大農(nóng)村居民受益。就誠(chéng)信而言，政府要兌現(xiàn)在農(nóng)村居民參保時(shí)的承諾；就受益而言，主要是農(nóng)村居民得病后政府能及時(shí)給予合理的補(bǔ)償以減少農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)損失。這其中政府起著主導(dǎo)作用，政府的重視和大力支持是根本前提。因此，首先政府應(yīng)做的就是落實(shí)資金并考慮對(duì)那些經(jīng)濟(jì)確實(shí)有困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或是農(nóng)戶家庭給予提供轉(zhuǎn)移支付或補(bǔ)償。其次是必須做到醫(yī)療過(guò)程的信息公開化，確保農(nóng)戶的知情權(quán)；設(shè)立有農(nóng)村居民參與的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金管理進(jìn)行全方位、多角度的監(jiān)督，防止任何形式的挪用和貪污濫用，以此取信于民。
（二）所籌基金的管理及給付（發(fā)放）機(jī)制
1．合作醫(yī)療缺乏對(duì)供方行為的有效制度約束。許多地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療計(jì)劃與公費(fèi)和勞保醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式相同或類似，即它們都是被動(dòng)地報(bào)銷保戶的醫(yī)療賬單。這就容易引發(fā)醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，如一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理治療檢查問(wèn)題比較突出，次均住院費(fèi)用和門診費(fèi)用上漲較快；處方藥物和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項(xiàng)目過(guò)多，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，即使可報(bào)銷一部分，但由于合作醫(yī)療買的藥價(jià)格高，自己承擔(dān)的部分并沒(méi)有切實(shí)減少；有的地方合作醫(yī)療實(shí)行后，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)普遍上漲的趨勢(shì)，農(nóng)村患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了，這不僅增加了農(nóng)民的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終還可能導(dǎo)致合作醫(yī)療基金支出的急劇增長(zhǎng)。此外，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的注意力被引向以醫(yī)療為中心，這極易導(dǎo)致不顧實(shí)際需求亂用合作醫(yī)療基金，盲目增加設(shè)備和設(shè)施，而忽視切實(shí)改善服務(wù)和預(yù)防保健。
2．報(bào)銷手續(xù)繁瑣。農(nóng)民報(bào)銷治病費(fèi)用一般要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實(shí)施年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報(bào)，辦理各項(xiàng)手續(xù)，填寫住院費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)表；經(jīng)辦人員審核后在10日內(nèi)提交市合作醫(yī)療管理中心審批，審批后5日內(nèi)將補(bǔ)償金撥付至當(dāng)?shù)劂y行營(yíng)業(yè)所，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在3日內(nèi)通知申報(bào)人領(lǐng)取。如此的效率，只會(huì)增加農(nóng)民的精神負(fù)擔(dān)。
（三）監(jiān)督管理
1．制度運(yùn)行成本的管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏管理成本上的分析。首先，大部分縣有很多的人口且居住相當(dāng)分散，健康狀況差異很大，合作醫(yī)療每年籌資都需要“合管辦”的工作人員挨家挨戶的進(jìn)行；其次，合作醫(yī)療縣各級(jí)政府都要成立一套相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，縣里設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，人員和辦公經(jīng)費(fèi)都列入財(cái)政預(yù)算。這些對(duì)于取消農(nóng)業(yè)稅以后的財(cái)政狀況本身就很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政府和較低的合作醫(yī)療籌資水平來(lái)說(shuō)是一筆不小的支出，而且這些都只是直接的制度成本。此外，縣級(jí)財(cái)政不僅要安排配套支出，而且還要承擔(dān)數(shù)額相當(dāng)大的宣傳組織費(fèi)用和運(yùn)轉(zhuǎn)管理費(fèi)用。最終導(dǎo)致許多縣級(jí)政府迫于無(wú)法安排這部分經(jīng)費(fèi)，將部分費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級(jí)診所，而這些機(jī)構(gòu)最終又會(huì)把這部分費(fèi)用在經(jīng)營(yíng)中轉(zhuǎn)嫁給患者。
2．對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要圍繞優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、合理、安全、便捷的衛(wèi)生服務(wù)去要求。首先要建立完善制度，定期監(jiān)督檢查、考核。實(shí)施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，必須根據(jù)《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》，加強(qiáng)一體化管理，解決好基層衛(wèi)生人員的報(bào)酬問(wèn)題，有效地遏制衛(wèi)生人員因補(bǔ)償制度不健全，謀求私利而增加基金開支的現(xiàn)象。對(duì)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員進(jìn)行嚴(yán)格而系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是臨床操作規(guī)范的培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上做到統(tǒng)一購(gòu)置和管理藥品，保證用藥的質(zhì)量與安全。對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室還需做好消毒、輸液證發(fā)放和監(jiān)督工作，使廣大群眾獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這才是讓農(nóng)民真正的受益。其次，合作醫(yī)療必須建立門診、住院費(fèi)用控制制度，要特別強(qiáng)調(diào)基本藥物目錄的使用和推廣，杜絕人情方、大處方，重復(fù)檢查，用“好”藥、貴藥的現(xiàn)象。基層衛(wèi)生人員能否合理用藥，是減輕入保者的費(fèi)用，使農(nóng)民受益的重要一環(huán)。另外，除了住院補(bǔ)償、大病補(bǔ)償需要一定的審查、審批手續(xù)外，對(duì)金額較小的門診費(fèi)用補(bǔ)償，由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接兌現(xiàn)，定期審查考核。
總之，要簡(jiǎn)化補(bǔ)償手續(xù)，提高效率，方便群眾真正受益。總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為繼復(fù)興農(nóng)村合作醫(yī)療的數(shù)次嘗試之后的一個(gè)新的歷史開端，在其逐漸推行的過(guò)程中，應(yīng)逐步達(dá)到實(shí)質(zhì)上的公平與效率并重，這必將大大促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在縮小城鄉(xiāng)差距、扭轉(zhuǎn)不平衡的社會(huì)發(fā)展結(jié)構(gòu)、構(gòu)建和諧社會(huì)和實(shí)現(xiàn)五個(gè)統(tǒng)籌發(fā)展中作用的發(fā)揮。
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1以戶參保與一人多保的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)必須以戶為單位。但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中碰到許多具體問(wèn)題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等。現(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(xiǎn)（一般屬保險(xiǎn)公司承辦的商業(yè)保險(xiǎn)）；外出務(wù)工人員由于保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，他們參加商業(yè)保險(xiǎn)者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對(duì)象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)；各種保險(xiǎn)五花八門、相互交錯(cuò)。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對(duì)待，一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位，籌集資金時(shí)阻力比較大，農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的老弱病殘者，很樂(lè)意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槔U費(fèi)少生病時(shí)可以得到雙重保險(xiǎn)，享受多次補(bǔ)償?shù)母＠觥Ｈ绻灰詰魹閱挝唬謽O易形成“逆選擇”，即籌資時(shí)，年輕人身強(qiáng)力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動(dòng)參加，這樣就會(huì)造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。
實(shí)踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈Ｈ嘶疾【驮\后，醫(yī)院只能開出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報(bào)呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報(bào)過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假?gòu)?fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問(wèn)題相繼暴露出來(lái)，給審核補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作帶來(lái)麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時(shí)在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額，有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。他們把本來(lái)醫(yī)保部門不予報(bào)銷，該由個(gè)人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用，門診就診應(yīng)該由個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來(lái)補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭(zhēng)利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來(lái)宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問(wèn)題，大力加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對(duì)象，選擇不同的參保類型。既堅(jiān)持以戶為單位，又要堅(jiān)持實(shí)事求是，要針對(duì)不同情況、不同人員區(qū)別對(duì)待。對(duì)那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭(zhēng)利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險(xiǎn)都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報(bào)銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也不得補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)扣除另一保險(xiǎn)部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報(bào)銷。對(duì)于中、小學(xué)學(xué)生，外出務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險(xiǎn)為好。補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)，要規(guī)范結(jié)報(bào)手續(xù)和結(jié)報(bào)程序，做好相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作，防止套取和騙取補(bǔ)償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報(bào)銷比例、不同報(bào)銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實(shí)惠，千萬(wàn)不能傷民心、損民利。
2門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)；有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償，但條件比較苛刻，簡(jiǎn)稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報(bào)點(diǎn)高；二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低（門診補(bǔ)償比例一般在10～25，而住院補(bǔ)償比例一般在25～50）；三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500
～1500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15000～30000元）；四是門診只補(bǔ)償藥費(fèi)，而不補(bǔ)償檢查費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償。
上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對(duì)此意見比較大。“保大”與“保小”只能相對(duì)而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對(duì)于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來(lái)說(shuō)，有時(shí)即使是小病，醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對(duì)于這類人群來(lái)說(shuō)，即使小也是大。而對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來(lái)說(shuō)，幾千元，甚至上萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒(méi)有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長(zhǎng)期堅(jiān)持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會(huì)導(dǎo)致參保人弄虛作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時(shí)，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭(zhēng)取病員還是違心地做，甚至適 當(dāng)收取住院費(fèi)，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無(wú)病。本來(lái)病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，同時(shí)增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們?cè)谥贫ê献麽t(yī)療章程時(shí)要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報(bào)點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)要控制在一個(gè)相對(duì)比較合理的范圍。起報(bào)點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報(bào)點(diǎn)偏高最高封頂線偏低，則會(huì)影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報(bào)點(diǎn)偏低封頂線偏高，合作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險(xiǎn)。要根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院設(shè)置不同的起報(bào)點(diǎn)，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對(duì)于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某試點(diǎn)縣20__年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9031人，其中門診補(bǔ)償15300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53，住院補(bǔ)償13731人次，占補(bǔ)償總?cè)舜蔚?7，門診人次比住院人次高6個(gè)百分點(diǎn)。另外對(duì)參保農(nóng)民實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償，尤其對(duì)那些慢性病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3“幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過(guò)程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問(wèn)其理由是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實(shí)在忍不了就買點(diǎn)藥回來(lái)吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時(shí)往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報(bào)銷比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來(lái)同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙伲?jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚啵⑶艺加懈嗟男l(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮”。
上述說(shuō)法和觀點(diǎn)雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民，得到相對(duì)高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對(duì)來(lái)說(shuō)得到了較高補(bǔ)償，看起來(lái)幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對(duì)來(lái)說(shuō)又是不公平的，也就是不垂直公平。
政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧；解決貧困農(nóng)民有病無(wú)錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。因此，我們?cè)谥贫ê献麽t(yī)療相關(guān)章程的時(shí)候，要從多角度多層面考慮問(wèn)題，要根據(jù)資金籌集情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平，向經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民傾斜，向醫(yī)療消費(fèi)支出水平相對(duì)集中的人群傾斜，這樣來(lái)保護(hù)參保農(nóng)民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經(jīng)濟(jì)條件富裕的農(nóng)民醫(yī)療需求，也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費(fèi)。在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)不同疾病譜，不同層次醫(yī)院，不同用藥檔次，不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平制定不同補(bǔ)償比例。探索一些常見病、多發(fā)病，按單病種實(shí)施定額補(bǔ)償。如闌尾炎和剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù)，在農(nóng)村衛(wèi)生院或在二、三級(jí)醫(yī)院開展，其醫(yī)療費(fèi)相差2～4倍，一般在800元～3500元不等。其實(shí)，這兩種手術(shù)在農(nóng)村衛(wèi)生院都能進(jìn)行。但是，一些經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民卻舍近求遠(yuǎn)，擠進(jìn)二級(jí)醫(yī)院甚至三級(jí)醫(yī)院去進(jìn)行。因?yàn)槟抢锞歪t(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多，安全系數(shù)也高于農(nóng)村衛(wèi)生院。針對(duì)這些情況，我們可以考慮按病種實(shí)施定額補(bǔ)助，無(wú)論你去哪級(jí)醫(yī)院治療，支付費(fèi)用多少，我們根據(jù)定額給予等額補(bǔ)助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費(fèi)，避免“幫富不幫窮”。當(dāng)然在考慮其公平性的同時(shí)，還要注重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟(jì)性。要從農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農(nóng)民患病的補(bǔ)償金，對(duì)這部分農(nóng)民，除了按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償外，再根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)患者所在地區(qū)村民委員會(huì)群眾評(píng)議后再給予一定的補(bǔ)償，讓貧困農(nóng)民有所救。
1.1機(jī)構(gòu)設(shè)置情況
1.1.1市級(jí)
北京市新農(nóng)合制度的頂層管理組織為新農(nóng)合管理委員會(huì)，由市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)生計(jì)生委）、市財(cái)政局、市人社局和市民政局等多個(gè)委辦局組成，管理委員會(huì)辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，主管處室為基層衛(wèi)生處。2007年成立了市新農(nóng)合服務(wù)管理中心，但目前尚未承擔(dān)新農(nóng)合的直接經(jīng)辦任務(wù)。（1）單位性質(zhì)及編制。2007年1月，按市編辦《關(guān)于同意成立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心的函》[京編辦事（2007）2號(hào)]文件設(shè)立組建市新農(nóng)合中心，為市衛(wèi)生局所屬，相當(dāng)于處級(jí)事業(yè)單位，全額撥款，編制9人，其中正處級(jí)1名，副處級(jí)1名，工作人員7名。截至2013年年底，實(shí)有工作人員8人，其中處級(jí)領(lǐng)導(dǎo)2人。（2）單位職能。承擔(dān)新農(nóng)合方案的指導(dǎo)、評(píng)估；負(fù)責(zé)新農(nóng)合信息的收集、整理和分析；負(fù)責(zé)開展全市農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研、咨詢服務(wù)及經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作；對(duì)全市農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全使用進(jìn)行監(jiān)督，包括各區(qū)、縣結(jié)合本地實(shí)際貫徹落實(shí)北京市新農(nóng)合財(cái)務(wù)管理制度建設(shè)情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經(jīng)辦工作記錄等；總結(jié)和推廣各地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)驗(yàn)。
1.1.2區(qū)、縣
按照相關(guān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)設(shè)置要求，至2004年年底，北京市13個(gè)涉農(nóng)區(qū)、縣都成立了由區(qū)、縣正或副職擔(dān)任主任，衛(wèi)生、財(cái)政、民政和人社等部門負(fù)責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理委員會(huì)，管委會(huì)下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)、縣衛(wèi)生局，區(qū)、縣衛(wèi)生局下設(shè)新農(nóng)合管理中心(辦公室)作為經(jīng)辦部門。按照區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能，一般設(shè)置管理、審核、督查、會(huì)計(jì)、出納和信息統(tǒng)計(jì)等崗位,人員編制應(yīng)以10萬(wàn)參合農(nóng)民為基數(shù)(包括10萬(wàn)以下)，人員編制為5人，每增加10萬(wàn)參合農(nóng)民應(yīng)增加1.12個(gè)編制。截至2013年，各區(qū)、縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共有編制136人，實(shí)有工作人員131人。北京市各區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，未獨(dú)立設(shè)立新農(nóng)合管理辦公室和編制，一般采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社保所或計(jì)生辦人員兼職負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的籌資和補(bǔ)償工作。
1.2人員情況管理人員的質(zhì)量主要體現(xiàn)在人員的學(xué)歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面。新農(nóng)合管理人員應(yīng)具有衛(wèi)生管理的知識(shí)與技能；審核監(jiān)督人員應(yīng)為衛(wèi)生技術(shù)人員并熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，會(huì)計(jì)、出納人員應(yīng)是持有《會(huì)計(jì)人員從業(yè)資格證》的財(cái)務(wù)管理人員，信息管理人員應(yīng)熟悉新農(nóng)合工作和信息統(tǒng)計(jì)管理業(yè)務(wù)，所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)管理人員都應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)操作的基本技能。對(duì)人員的學(xué)歷和職稱未提出具體要求。
1.2.1市級(jí)
（1）基本情況。市新農(nóng)合中心目前實(shí)有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質(zhì)量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學(xué)本科以上學(xué)歷，其中2人為碩士研究生。從所學(xué)專業(yè)上看，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2人（均具有中級(jí)職稱），衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)3人，護(hù)理專業(yè)1人（具有中級(jí)職稱），藥學(xué)專業(yè)1人（具有初級(jí)職稱），社會(huì)保障專業(yè)1人，人員結(jié)構(gòu)基本符合新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員專業(yè)要求，但缺乏計(jì)算機(jī)專業(yè)人員。
1.2.2區(qū)、縣
（1）基本情況。截至2013年年底，各區(qū)、縣新農(nóng)合中心（辦公室）共有編制164人，實(shí)有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構(gòu)成。各區(qū)、縣工作人員中，具有本科及以上學(xué)歷的有101人，大專學(xué)歷19人，大專以下1人。專業(yè)情況較為復(fù)雜，臨床及相關(guān)專業(yè)28人，衛(wèi)生管理專業(yè)23人，兩項(xiàng)僅占總?cè)藬?shù)的37.50%；財(cái)務(wù)專業(yè)22人，另有其他專業(yè)，如教育、人力資源等共31人。由于各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員（主任、副主任）基本都來(lái)自區(qū)、縣衛(wèi)生局或衛(wèi)生系統(tǒng)（如區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）內(nèi)部調(diào)劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫(yī)學(xué)教育背景，占86.67%；其中衛(wèi)生管理專業(yè)最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關(guān)專業(yè)7人，占26.92%，其余分別為護(hù)理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關(guān)專業(yè)，1人為行政管理專業(yè)，1人為財(cái)務(wù)專業(yè)。
1.3經(jīng)辦服務(wù)開展情況
1.3.1市級(jí)
由于北京市新農(nóng)合在市級(jí)層面無(wú)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，因此市新農(nóng)合中心更多承擔(dān)的是對(duì)各涉農(nóng)區(qū)、縣新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督與服務(wù)等，故對(duì)市新農(nóng)合中心的工作效果需從這幾個(gè)方面予以考量。（1）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)各區(qū)、縣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作是市新農(nóng)合中心的主要職責(zé)之一。根據(jù)每年的工作重點(diǎn)與工作要求，主要涵蓋的內(nèi)容有：政策解讀、醫(yī)療單據(jù)審核、管理信息系統(tǒng)操作維護(hù)和財(cái)務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)的范圍也由最初的以各區(qū)、縣新農(nóng)合中心管理人員（主管局長(zhǎng)、中心主任副主任）為主，逐步擴(kuò)大到具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，如財(cái)務(wù)人員、審核人員等。（2）運(yùn)行監(jiān)管。市新農(nóng)合中心采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對(duì)各區(qū)、縣新農(nóng)合進(jìn)行監(jiān)管與指導(dǎo)。市新農(nóng)合中心每年都會(huì)對(duì)各區(qū)、縣進(jìn)行一次全方面的檢查，內(nèi)容包括新農(nóng)合制度建設(shè)情況、當(dāng)年籌資情況、基金支出情況、醫(yī)療單據(jù)審核及基金監(jiān)管情況等，重點(diǎn)為新農(nóng)合基金的管理。（3）課題研究。市新農(nóng)合中心也會(huì)按照相關(guān)工作要求，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)等資源，與相關(guān)學(xué)術(shù)研究機(jī)構(gòu)合作進(jìn)行課題研究。自2009年以來(lái)，市新農(nóng)合中心與首都醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)合作開展了《北京市新農(nóng)合10年發(fā)展評(píng)估》、《北京市新農(nóng)合規(guī)范管理研究》等多個(gè)課題研究。與衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心合作的《北京市區(qū)、縣新農(nóng)合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛(wèi)生局依據(jù)此研究結(jié)果，于2013年出臺(tái)《關(guān)于北京市區(qū)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》[京衛(wèi)基層字（2013）5號(hào)]，現(xiàn)已在平谷區(qū)開展相關(guān)試點(diǎn)工作。
1.3.2區(qū)、縣
（1）參合率逐年提高，新農(nóng)合制度得到農(nóng)民的認(rèn)同。北京市新農(nóng)合實(shí)施以來(lái)，得到了快速發(fā)展。2004年初始階段，北京市新農(nóng)合覆蓋農(nóng)業(yè)人口237萬(wàn)人，農(nóng)民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區(qū)則達(dá)到95.36%。此后，經(jīng)過(guò)事實(shí)的教育，農(nóng)民參合積極性逐漸提高，2013年各區(qū)、縣參合率已全部超過(guò)95.00%。（2）新農(nóng)合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進(jìn)了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。新農(nóng)合實(shí)施初期，北京市制定了“以大病為主的補(bǔ)償模式”，啟動(dòng)初期，新農(nóng)合平均住院率很低，新農(nóng)合受益面較窄，難以緩解一般農(nóng)民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2008年起，北京市調(diào)整了新農(nóng)合政策，各區(qū)、縣也開始實(shí)行門診統(tǒng)籌與大病補(bǔ)償相結(jié)合的模式，將普通門診費(fèi)用納入到新農(nóng)合報(bào)銷范圍，從而提高參合農(nóng)民的受益面。（3）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格管理，保障了參合農(nóng)民相關(guān)利益。各區(qū)、縣均意識(shí)到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的重要性，多數(shù)區(qū)，縣采取了定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的方式進(jìn)行監(jiān)管。如順義區(qū)2006年出臺(tái)了《順義區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核辦法》，設(shè)置專人，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核管理及三級(jí)住院情況的核查，并于2010年起由區(qū)財(cái)政每年出資100萬(wàn)元，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施考核獎(jiǎng)勵(lì)。
2存在的問(wèn)題
2.1人才結(jié)構(gòu)的專業(yè)性不強(qiáng)
人才隊(duì)伍是各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的核心要素。作為衛(wèi)生管理部門，專業(yè)性要求無(wú)疑要大于其他部門，而各區(qū)、縣新農(nóng)合中心還承擔(dān)著具體經(jīng)辦職責(zé)，專業(yè)性要求更是不言而喻。新農(nóng)合制度與醫(yī)保制度相類似，故工作內(nèi)容上也一樣，都是將醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作。但各區(qū)、縣新農(nóng)合中心中具有醫(yī)療教育背景的人都占較小比例，專業(yè)的、具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的審核人員更是少之又少。在30名區(qū)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員中，有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達(dá)到50.00%。醫(yī)療單據(jù)審核工作是各新農(nóng)合中心的核心工作，專業(yè)性人才的缺失，會(huì)給僅有的單據(jù)審核人員帶來(lái)不小的工作負(fù)擔(dān)。而當(dāng)工作任務(wù)較重時(shí)，其他工作人員也會(huì)被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質(zhì)量是可想而知的。
2.2管理內(nèi)容有所欠缺
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不大完善新農(nóng)合基金的監(jiān)管是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。目前，北京市各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容仍限于新農(nóng)合處方和病歷的審核和報(bào)銷，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力較弱。盡管一些區(qū)、縣與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了“新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。
2.3管理網(wǎng)絡(luò)不健
全北京市市級(jí)和區(qū)級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置完整，但基本無(wú)獨(dú)立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理網(wǎng)絡(luò)不健全。全市和各區(qū)、縣的管理人員數(shù)量不能滿足當(dāng)前和今后的管理需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理能力更不能滿足需求。
2.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定
作為新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理部門的新農(nóng)合中心目前大都采用事業(yè)單位管理。但由于對(duì)事業(yè)單位人員待遇在人事管理方面對(duì)政策的理解和執(zhí)行不統(tǒng)一、不規(guī)范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農(nóng)合管理體制問(wèn)題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊(duì)伍不穩(wěn)定，對(duì)新農(nóng)合工作的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。
2.5信息化建設(shè)相對(duì)滯后
隨著近年來(lái)新農(nóng)合業(yè)務(wù)的不斷擴(kuò)展和信息系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)無(wú)論是在硬件還是網(wǎng)絡(luò)配置上，都已無(wú)法滿足現(xiàn)今各區(qū)、縣的實(shí)際工作需要；目前，開展HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)直接對(duì)接的醫(yī)院數(shù)量比較少，大多數(shù)的單據(jù)仍然是通過(guò)人工二次錄入系統(tǒng)，工作量大的同時(shí)也容易造成錄入錯(cuò)誤。
3建議
3.1人才隊(duì)伍建設(shè)是重中之重
新農(nóng)合管理工作中，醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作，不僅關(guān)系到基金的安全運(yùn)行，還與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效管理有著密不可分的關(guān)系。因此，應(yīng)首先重點(diǎn)引進(jìn)具有醫(yī)療教育背景、醫(yī)保管理審核經(jīng)驗(yàn)及保險(xiǎn)精算等相關(guān)人才，加強(qiáng)醫(yī)療單據(jù)的審核工作。其次還應(yīng)適當(dāng)引進(jìn)計(jì)算機(jī)專業(yè)人才，以適應(yīng)日益增長(zhǎng)的信息化需求。還應(yīng)采取多種形式培養(yǎng)現(xiàn)有管理、經(jīng)辦人員隊(duì)伍，提高其業(yè)務(wù)和管理能力。同時(shí)，相關(guān)保障體制機(jī)制應(yīng)及時(shí)跟上，穩(wěn)定機(jī)構(gòu)隊(duì)伍，避免因政策原因?qū)е孪∪比瞬诺牧魇А５谌岣呓?jīng)辦人員待遇，完善激勵(lì)約束機(jī)制。
3.2借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式
充分利用現(xiàn)有資源信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運(yùn)作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問(wèn)題的必由之路。目前北京市已有部分區(qū)、縣建立了縣域內(nèi)的新農(nóng)合信息平臺(tái)，在前期工作的基礎(chǔ)上，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的搭建應(yīng)充分利用現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)，并可充分借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，或直接在醫(yī)保信息系統(tǒng)中加入新農(nóng)合系統(tǒng)，用最經(jīng)濟(jì)的方式、最快的速度實(shí)現(xiàn)北京市新農(nóng)合管理信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)和現(xiàn)代化。
3.3探索制度整合
