時間：2023-03-22 17:36:08
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從二十世紀九十年代開始,模擬教學技術在美國、德國、英國等發達國家的醫學教學中得到推行,二十世紀九十年代初,我國浙江醫科大學、、華西醫科大學和九江醫學專科學校受美國中華醫學基金會資助,實施了臨床技能教學改革,同時取得了比較積極的成果。模擬技術發展到今天,全世界已經建立了數百個醫學模擬訓練中心,同時建立了世界性和地區性的模擬醫學教學專業協會。對于模擬教學的研究,一些發達國家利用虛擬技術建立虛擬的人體模型,可以很容易的了解人頭的內部各個器官的結構。借助計算機圖形學與虛擬現實進行虛擬生物解決方案,尤其是在醫學教學過程中,較為復雜的手術過程,利用計算機技術來進行模擬,或者指導醫學手術所涉及的各種手術過程,包括術前、術中、術后,同時進行手術技能訓練、術中引導手術、術后康復等。
2虛擬醫學系統實踐研究
虛擬醫學系統作為輔助實驗教學的主體,它的開發直接影響最終的時間效果,因此通過對已有的醫學教學資源進行分析設計,利用已有教學資源與軟件平臺相結合來開發虛擬教學系統,再結合相關的軟件平臺,利用模擬技術開發虛擬教學平臺,使之更加形象生動的體現復雜的教學過程。而對于醫學教學中不能開展的實驗或有限的教學資源,通過軟件平臺模擬實驗過程或教學過程,最終使醫學生掌握實踐過程中的知識點。由于許多醫學實驗都需要醫學生通過親身實踐才能掌握,所以對于過程比較復雜,要求又比較高的并且需要反復鍛煉的實驗就需要通過虛擬現實的技術。借助虛擬醫學教學系統,首先在理論教學過程中將復雜的醫學過程進行形象表示,然后再對學生進行培訓。虛擬醫學教學系統與其他教學方法和系統相比也有其自身的獨特性。計算機輔助的模擬技術可以把醫學教學過程中復雜的試驗及操作變成數字化,這種方式易于學生的學習和掌握,從而為學生提供多樣性的主動的學習環境,同時,計算機輔助的模擬技術具有較強的人機對話功能,可以建立人機交互模式,激發學生的學習興趣,從被動變為主動,從而提高教師的教學質量和教學水平。針對醫學院校醫用資源緊缺的問題,利用虛擬手術器等工具的模擬,使用操縱桿自主選擇任意結構模型,獨立于數字化模擬,從而進行更加精細的觀察,而且這種過程可以反復練習,節約資源并且可以解決按現實中資源不能二次利用的問題。
3虛擬醫學教學系統的發展前景
虛擬醫學教學系統把新技術和新型理論以及實驗教學有機的結合起來,由于醫學這種學科的特殊性,就需要醫學生親身實踐的時間要多,而虛擬醫學教學系統正是為學生提供了這種便利,從而提高學生的實踐動手能力,同時,在當今醫學研究中,虛擬醫學系統也可以應用于臨床研究以及臨床實踐操作中,為實習醫生和學生提供新的實驗資源,保證足夠的練習時間。與此同時,虛擬醫學教學系統也為其他學科提供一個借鑒,其他學科也可以利用這種方式作為理論教學或實驗教學的一種輔助手段。
4結語
當前醫學院校醫學課程教學整合改革存在諸多問題：①課程設計缺乏整體性。目前醫學課程整合過程還存在著分散設計的問題，沒有樹立整體的課程整合理念。②醫學課程整合的有效性問題。研究顯示，與分科課程相比，整合課程改革中學生在標準測試中得分較高或與之持平，尚不能完全確定醫學課程整合改革的絕對優勢。③師資培養及教材建設的問題。傳統分科教育的環境中，教師缺乏醫學課程整合的理念。缺乏對整合課程的宏觀認識也是課程整合改革前進的桎梏。同時，教材的問題也制約著課程整合的發展。
2課程整合方案的構建
2.1構建方法
2.1.1專家咨詢，反復論證與各相關教研室主任、主管教學副主任和資深教授自上而下、自下而上地反復論證，多次與各相關教研室討論課程內容設置，確定了各門課程的核心內容、銜接情況，初步確立了模塊內、模塊間內容設置和銜接順序，并擬定合適的病（案）例。
2.1.2開展PBL教學，建設病（案）例庫派出骨干教師赴多所高校參加教學改革的學習和觀摩。邀請專家開展PBL教學培訓，定期開展PBL教學推介會、PBL教學及案例編寫經驗交流會，并編寫了《PBL案例教師手冊》及《PBL案例學員手冊》。
2.2整合方案結合國際臨床醫學專業認證標準、國家臨床醫學專業本科教學基本要求、國家執業醫師和軍事醫學考試大綱，以“器官系統”為主線，對課程設置與教學內容進行整合。臨床醫學專業共開設18門基礎醫學課程，整合后設6個課程模塊，分別為基礎醫學總論、正常人體形態學、器官系統、細胞與分子基礎、免疫與感染性疾病、基礎醫學綜合實驗課程模塊。調整前總學時101時，其中理論課655學時，實踐課364學時。經過調整，總學時862學時，共精減157學時，精減比例為15%；理論課精減177學時，所占比例由原64%精減至55%；同時增加了76學時的PBL教學。2.2.1“基礎醫學總論”課程模塊由生理學、病理生理學、病理學和藥理學4門課程的總論內容整合形成。總學時為61學時，其中理論58學時、PBL教學3學時。
2.2.2“正常人體形態學”課程模塊由人體解剖學和組織胚胎學2門課程整合形成。該模塊原課程總學時為231學時，調整后總學時為215學時，其中理論7時、實踐130學時、PBL教學6學時，共精減16學時（精減比例為7%）。
2.2.3“器官系統”課程模塊由生理學、病理生理學、病理學和藥理學4門課程的各論部分整合形成。該模塊原課程總學時為326學時，調整后總學時為246學時，其中理論101學時、實驗42學時、PBL教學31學時、考試8學時，共精簡80學時（精簡比例為25%）。
2.2.4“細胞與分子基礎”課程模塊由生物化學、細胞生物學、分子生物學、醫學遺傳學、生物化學與分子生物學實驗5門課程整合形成。該模塊原課程總學時為212學時，調整后為177學時，其中理論110學時、實踐52學時、PBL教學15學時。共精減35學時（精減比例為17%）。同時將發育生物學（20學時）增設為選修課。
2.2.5“免疫與感染基礎”課程模塊由醫學免疫學、臨床免疫學、醫學微生物學、臨床微生物學、寄生蟲學和病理學6門課程整合形成。該模塊原課程總學時為190學時，調整后總學時為164學時，其中理論108學時、實驗32學時、PBL教學24學時，共精簡26學時（精簡比例為14%）。
2.2.6“基礎醫學綜合實驗”模塊由教學實驗中心、藥理學教研室、生理學教研室、病理與病理生理學教研室4個單位共同承擔教學任務。重點對原實驗內容進行整合，提高設計性實驗學時比例。該模塊課程總學時為60學時，其中理論8學時、實驗52學時。
2.3整合效果
2.3.1師生反饋滿意率高通過問卷調查、專家座談等形式，針對機制改革及運行情況，對學員和教員展開調査。教員中，88.3%對課程整合“非常贊成”，91.2%認為“按需組建教學組符合醫學教育規律，利于課程整合，對個人教學水平的提高有很大的促進作用”，98.5%認為教學基本要求評價和精品課教員評審對提高教學積極性與教學質量“促進作用很強”；學員中，91.6%感到課程整合后“教學內容的廣度和深度明顯增強”，96.6%對學校外聘名家講座和講課表示“熱烈歡迎，希望進一步加強”，88.7%認為基礎醫學綜合實驗對培養創新能力“有很大幫助”，90.2%對實驗室開放度“表示滿意”。此外，師生對整合后的網絡信息資源滿意度分別為91.7%和90.8%。
2.3.2教員教學能力提高教師教學能力發展漸進機制的建立應用，對教員提高教學積極性、主動關心教學、研究教學、提高教學、爭當名師發揮了重要作用，產生了顯著效果。
2.3.3人才培養質量穩步提升通過課程整合、資源共享和教學激勵機制的綜合運用，學員對知識的掌握更加深入，技能訓練更加扎實，開展創新性學習的積極性普遍高漲，綜合素質進一步提高。在校生參加國家自然科學基金和軍隊科研項目1200多人次，獨立完成課外科研項128項，100余篇，其中SCI論文10篇，單篇影響因子最高超過6分（CancerRe-search）；先后獲得全國大學生英語競賽特等獎與一等獎、全國醫學院校臨床技能競賽優秀獎、全國醫學院校首屆基礎醫學實驗設計創新大賽二等獎、全國大學生數學建模競賽一二等獎、全國靑少年科技創新獎等獎勵100多人次。
2.4方案的特點與其他院校正在進行的課程整合相比，本課程整合方案有如下的特點：
2.4.1以衛勤保障為著眼，突出軍事特色以衛勤需求為牽引，突出軍事特色。根據戰場衛勤保障需求，突出軍事醫學特色，針對現代戰創傷向多因素、多途徑、多處傷發展的特點，強調人體的整體觀，按照“模塊化、整體化、實用化”的思路，打破學科壁壘，以人體“器官、系統”為主線，逐步構建具有中國特色的軍事醫學特色課程內容體系。在組織學生早期接觸實踐的安排中，利用暑假組織學員下部隊當兵鍛煉，通過與部隊戰士“五同”（同吃、同住、同訓練、同學習、同生活），使學員體驗部隊生活，增進對基層部隊衛生工作的認識，牢固樹立為軍服務的思想，進一步強化軍人意識，提高軍事素質，培養優良作風和適應能力。
2.4.2以能力培養為目標，突出創新水平著眼培養學員的實踐能力、創新能力和醫學人文素質，在前期精簡了157個學時，初步緩解了學員的學習壓力基礎上，開展“三早活動”，即從一年級開始早期接觸臨床，通過開展講座、深入醫院、開展主題日活動等幫助學員了解職業要求，增強了學員對醫療工作的感性認識和培養學員維護健康和服務社會的意識；從二年級開始早期接觸科研，實施本科生導師制，增強學員創新性學習的主動性和積極性，培養學員的創新意識和團隊精神；利用寒暑假組織學員開始早期接觸實踐，寒暑假組織“感觸醫療”社會實踐活動，舉辦社會實踐報告會，增強學員對社會醫療問題的感性認識和分析能力。
2.4.3以整合內容為核心，突出整合特點整合方案從學時的壓縮到課程的設置，從教師的培訓到教材的更新，處處體現整合的特點，著力打破常規。在教學的全過程中，突破原有的學科界限，將有內在聯系的部分進行有機整合，整合覆蓋課程設計、教學實施、考核總結等各個方面。整合的徹底性避免了實施過程中產生矛盾，使得教師與整合后的教學方式相適應，教材與整合后的教學內容相適應，考核與整合后的學習內容相適應。突出整合特點，保證了方案的順利實施。
2.5方案改進編制更加詳細的效果評價量表，對課程整合效果進行完整評價，找出漏洞和缺陷。通過三方面數據的收集和分析，從“教員-學員-教管人員”、“三位一體”的角度分析基礎醫學課程整合的實際效果，找出存在的缺點和不足，提出相應的整改意見。同時，有針對性開展師資培訓，進一步強化整合后教學的師資隊伍，深入做好課程整合配套教材的選編工作，提高課堂授課質量。
3總結
1、學校和實習單位監管脫節
畢業實習的場所一般要求選擇縣級以上（包括縣級）醫院藥劑科和具有一定規模和經營能力的藥品批發及零售企業（社會藥房）。實習內容要求較為全面，但是由于學員的工作崗位相對固定，實際完成實習任務的情況并不理想，醫院和社會藥房兩方面實習很難兼顧，實習任務基本上只能完成本單位尤其是本崗位包含的內容，實習內容很不全面。
2、畢業作業選題
基本符合專業培養目標及教學基本要求，但是實際應用價值不高。調查報告一般比較少，文獻綜述和專題論文比例大。筆者從2004年指導大慶電大藥學專業2002春季學員畢業作業至2011春季學員共指導86人次，發現調查報告占比為12.7%，文獻綜述類40%、專題論文47.3%。調查報告太少以致沒有，這從2011秋季和2012春季藥學專業畢業論文題目表中可以驗證。以下是2011秋季和2012春季學生一些常見的藥學專業畢業論文題目：淺談藥品的儲存與運輸；治療糖尿病的常用藥物介紹；淺談普奈洛爾的藥理作用和用法；中草藥甘草解毒的作用機理淺析；中藥調配中影響臨床療效的因素分析；淺談中草藥常見的不良反應等。主要原因是調查報告耗時長，工作量大，需要配合的調查者也多，這樣的任務對于一個在職、利用業余時間學習的學員來說，是很難保證質量完成的。
3、畢業作業結構
上不完備、格式上不規范，對于這樣的作業，指導教師應當做合理的增補，使其達到教學要求，防止偏離培養目標。因此指導教師批改、完善的工作量加大。畢業作業的結構以及格式主要指：內容摘要，關鍵詞，正文，規范的結構程序是“序論本論結論”。注釋和參考文獻。
二、幾點建議針對以上問題，提出幾點建議
1、成人學生是具有生活經驗和工作經驗的人
學習的目的相當明確，學習的態度相當主動，是有能力主動學習的自學者，實習計劃時，應該考慮到這一點，就安排在醫院或者社會藥房一方即可，學校在實習之前先與實習單位及相關科室聯系，確定實習人數，共同制定實習計劃和實習內容，在實習過程中應該保持聯絡渠道暢通，遇到問題隨時協商溝通，督促管理好學員，切實保證實習質量。
2、畢業作業
選題的工作量和難易程度與所給學生的完成時間和學生的學習能力、專業素質要相一致。選題范圍要窄，貼近生活，緊密結合實際。在畢業作業結構和格式要求方面，指導教師要把要求及時發給學生或直接把規范的范文發給學生，幫助學生自己學會做到論文結構完備，格式規范，一方面提高學生文本處理的能力，另一方面又減輕教師工作量。
3、因為大慶面積22161(其中市區5107)平方千米
(一)培養特色
海南醫學院醫療保險專業培養特色是強調知識、能力和素質協調發展;強化與患者、家屬及同事進行有效溝通訓練。更加注重運用計算機和網絡技術，加強信息分析與管理能力培養;建立初步批判性思維能力，熟悉國家衛生工作方針、政策及法規，養成良好的自主學習和終身學習能力的“寬口徑、厚基礎、實踐能力強、綜合素質高”且具有醫學、保險和經濟管理等綜合知識以及熱帶醫學和養生保健知識和能力的符合型、應用型醫療保險專門人才。
(二)課程設置
海南醫學院醫療保險專業課程主要包括必修課31門，包括兩個板塊，共有2527學時:其中通識教育886學時;專業基礎94時;專業教育712學時。選修課包括三個板塊540學時:其中專業限選課14門，共528學時;特色選修課共8門，需修滿2學分;公共選修板塊共112門，需修滿5學分。在這里著重介紹專業基礎課和專業課設置和學時分布情況。專業基礎課共設置了11門，總學時949。主要有管理學基礎100學時、經濟學原理100學時、基礎醫學綜合142學時、臨床醫學概論154學時、衛生統計學90學時、公共管理學81學時、人力資源管理72學時、高等數學84學時和社會調查研究方法54學時。專業課共設置了11門，總學時712。主要包括醫療保險學72學時、健康保險學42學時、保險學原理84學時、社會保障學72學時、社會保險精算48學時、社會保障基金管理72學時、醫患關系管理36學時、勞動保障國際比較36學時、勞動法與社會保障法72學時和勞動就業通論36學時。
二海南醫學院醫療保險專業就業
據不完全統計，目前開設醫療保險本科專業或方向的高等院校每年培養醫療保險專業人才大約是1200－1800人之間，而我國每年大約需要10000名醫療保險專業人才。然而與市場旺盛需求相對應的是醫療保險專業學生就業形勢不容樂觀。筆者結合近3年來海南醫學院醫療保險專業本科生就業情況，分析醫療保險專業課程設置，探討本專業課程設置改善，以期滿足學生多元化需求，提升學生就業競爭力。三就業狀況反映課程設置問題
(一)連續3年的就業中其他企業類就業占相當大比例，這類就業主要從事基礎性工作專業性不強，考查學生綜合實力或某方面能力，這就說明專業課學習沒有對他們就業產生很大幫助。
(二)根據對學生的調查，畢業生選擇考研大多不是因為想去深造獲得更高層次學習機會，而是因為工作難找，想要找到滿意工作更是難上加難;所以，很多學生選擇考研推遲就業時間。再加上學校為可觀的就業率鼓勵、提供各種方便，如設置專門考研教室，甚至考上研究生還給予獎勵。
(三)醫療保險專業在醫學院校開辦具有其
他類型高校無法比擬的優勢，發揮醫學背景優勢，突出醫療保險專業對醫學相關知識掌握特色。然而，從在各醫院醫保科工作的畢業生反饋得知，學生普遍反映醫學知識和應用能力弱，安排臨床醫學概論課程只是蜻蜓點水，在工作中臨床診斷和用藥根本無法完成。還有一個問題是對國家在三大基本醫療保險制度中實施基本藥品目錄不了解，說明我們醫療保險學課程采用教材不能完全切合實際，教師對授課內容沒有很好把握和補充。由于醫療保險專業制定教育計劃時的培養目標是在社會保險、商業保險、衛生文教等企事業單位從事相關工作應用型復合人才;因此，開設課程應跨多學科，建議能夠有更多選修課，以滿足學生不同興趣和發展方向需要。
三總結
醫學生在基礎部學習的兩年多時間里，多以醫學基礎課程的學習為主，醫學心理學及醫學論理學通常是作為選修課來學，因此在醫學生的潛意識里并未引起足夠的重視。而臨床課程的學習是與患者的配合分不開的，臨床知識掌握的程度及對疾病的認識程度也與具體的患者有很大關系，有很多時候，在實習期間學到的病例可以終生難忘，并且可能對今后的臨床工作有所幫助。因此，應該加強對醫學生的醫德教育。具體方法可分為：
1.1增加醫德教育課程
在基礎課學習的過程中，特別是進入臨床之前安排專門課時學習醫德、醫風，增加愛傷意識教育，一切為患者著想，要求學生換位思考，開展“如果我是患者會怎樣？”的討論，觀看有關醫德教育的影片等等。
1.2請醫學專家講座
在醫學生剛剛進入臨床的初期，分次邀請醫學專家開展講座，通過老一輩專家的親身經歷，讓學生們了解作為一名醫生應該面臨的專業性、社會性等方面的問題，使他們心理上有一個適應過程。
1.3請社會工作者講座
近年來隨著醫療體制改革的深入，各種各樣的醫患糾紛有所增加，從目前醫療服務過程的總體上講，醫患關系緊張，醫療糾紛增加，是當前醫療服務中一個十分突出的問題。醫患之間缺乏信任和理解，醫患關系緊張的現狀不容樂觀。通過講座可以使學生們了解社會大環境及醫療小環境，更多地讓他們知道如何處理臨床學習中可能遇到的問題。
1.4帶教老師把關
帶教老師在臨床工作中引導學生什么該做什么不該做，什么能說什么不能說，真正把好關，以免因為教學工作引發醫患矛盾，給患者和學生都造成不好的影響。
2加強醫患溝通
2.1帶教老師進行醫患溝通
在教學之前由帶教老師和患者進行溝通，以取得患者的理解和配合。衛生部部長高強曾就加強醫患溝通，構建和諧的醫患關系發表了講話。他指出，要充分認識構建和諧醫患關系的重要性和緊迫性，醫務人員和患者之間能否建立互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧關系對于能否實現戰勝疾病的目的是至關重要的。同時只有患者很好的配合，教學才能取得良好的效果。為此在教學中要加強對醫學生的醫患溝通教育，可以請臨床專家開設專門的講座，學生與老師進行模擬訓練等，盡可能的消除隱患、防患未然。
2.2加強醫院對教學的重視
作為教學醫院，每個患者在來院就診時都有可能成為教學的病例。通過完成教學工作，可以使整個醫院的工作更加進步和完善。任何一個醫學院學生，要成為一個正式醫生，都要經過醫院臨床實習階段，實習醫生把患者作為標本來觀摩，目的是為了學到更精湛的醫術，將來更好地為患者治病。因此，醫院應該把教學的目的向患者講明，以取得患者的理解。同時醫院也可以對參與教學工作的患者給予一定的照顧，例如縮短等候時間、優先檢查等。
3社會環境和氛圍
3.1加強宣傳及引導
加強正面宣傳，正確引導輿論，是構建和諧醫患關系的重要手段。在當今醫患關系日益緊張的大環境下，這一點更為重要。很多時候普通患者是不了解醫院的工作流程和醫生的上下級關系的，加之有些文藝作品的誤導，更容易引起不必要的糾紛隱患。因此通過各種形式的宣傳活動，增強群眾對我國衛生事業改革與發展的理解和支持，營造良好的衛生工作輿論環境和社會氛圍。讓患者了解醫院、了解醫學院工作程序和內容，取得患者的信任、支持和配合；并且從實際出發，切實保護好患者的權利和利益，解除患者的后顧之憂。同時可以引入相關的法律法規，以利于對醫患雙方的保障。
3.2加強保障機制的建立
在教學醫院中，針對教學過程中的醫生、醫學生和患者應該建立一種有效的保障機制，對于參與臨床教學的醫患雙方都要有所保障，比如引入臨床教學相關的保險，讓醫患雙方都能解除后顧之憂。另外對于參與教學的患者采取優先就診、專家會診等優惠措施，從而既能調動患者的積極性又能對醫療質量加強保障。
4結語
1．1把握創新方向
堅持戰斗力唯一的根本標準，充分認清軍隊醫學科技創新對生成和保障戰斗力的重要作用。堅持醫學科技創新服務官兵、服務部隊的正確方向，切實把解決衛勤保障重點難點問題作為醫學科技創新的首要任務抓緊抓好。堅持把主要的人力、物力、財力聚焦到完成平戰時衛勤保障科研任務上來，堅持在選題上充分結合醫院擔負的使命任務，充分結合體系部隊官兵的實際需求，充分結合醫院的傳統優勢和科研特色，積極開展軍事醫學科研，為增強衛勤保障實力，提供堅強有力的科技支撐。
1．2強化創新意識
在醫學科技發展日新月異、醫療市場競爭異常激烈的今天，只有搶抓機遇、迎難而上、主動作為，大力開展科研攻關，掌握一批有完全自主知識產權的高新技術和項目，才能在醫療市場競爭中勇立潮頭、引領［5］。因此，首先在課題選題時就必須遵循科學性、前瞻性、創新性及實用性等原則，保證后續研究也具有一定的領先地位。這就要求醫務人員學會查閱中外文獻，具備敏銳的觀察力，突破傳統思想的束縛，進行真正意義上的創新研究。
1．3營造創新氛圍
科技創新不僅僅是高學歷、高職稱人員的義務，同樣也是各級各類專業技術人員的責任，人人皆要為、人人皆可為。醫院要提高全員全程參與科研工作的熱情，分層次分類別明確各級各類人員的科研目標任務。廣泛依托科主任、中青年骨干、高學歷人才開展院內科研學術講座，依托科研能手傳授創新經驗，依托地方高校、軍內專家開展統計學、循證醫學等科研基本方法的指導［6］，開展科研能力培訓，不斷提高科研技能。完善科研溝通協作平臺，濃厚科研創新氛圍。
1．4打造科研品牌
科技創新是學科建設的生命線，但科技創新如果只停留在申報課題獎項、上，沒有做好轉化運用、形成品牌效應，科技創新的生命力就會變得暗淡無光。因此，要圍繞“科技興院、技術強院”的建設思路，以“跟進國際前沿技術、開創國內創新技術”為目標，貼近臨床需求，堅持走自主創新之路，整合優勢資源，加強集成創新，搞好科研成果轉化運用，做大做強優勢學科品牌。
2對策
2．1堅持以建設研究型醫院為目標，深化科技工作改革
著力強化全院人員“科技興院、科技興醫”的意識，堅持把醫學科技工作列入黨委重要議事日程，實施強有力的組織領導。注重搞好頂層設計、總體規劃和政策制定，修訂完善《科技工作管理暫行規定》，完善科研激勵機制。對科技工作突出的集體和個人進行重點表彰，對SCI論文實行分層次獎勵，加大學科平臺建設及軍事題材科研工作扶持力度；規范科研經費管理，明確課題資金的使用范圍［3］，逐個項目設立專項科研經費本，控制不合理開支；對課題研究、申報實施統一計劃管理，強化全程跟蹤、全程評價，確保科研任務有效落實。加強學術活動管理，承辦各級各類學術交流活動，加強多學科聯合協作攻關力度，提高醫院學術影響力。
2．2堅持以軍事斗爭衛勤準備為龍頭，加強軍事醫學科研攻關
堅持以“能打仗、打勝仗”為指導，緊貼熱點地區、應急衛勤作戰樣式和戰斗力維護開展科技創新。以訓練相關疾病和戰創傷防治、野戰救護為突破點，以體能儲備、心理素質、野戰救護信息平臺等服務戰斗力因素為重點方向，開展軍事特色科學研究，力爭形成高質量的軍事醫學科技成果。院級重點課題立項，設立創新基金［4］，鼓勵科研骨干積極開展軍事衛勤科學研究，對衛勤研究實施政策傾斜，結合醫療“三送”、代職和掛鉤幫帶等活動，與體系部隊共同開展課題研究，進一步搭建軍事醫學科研合作平臺，濃厚科研創新氛圍。
2．3堅持以拓展科技研究平臺為支撐，打造學科品牌
以拓展科技研究平臺為支撐，全面加強學科建設，持續打造“六大基地”（大器官疾病診療、疑難危重病救治、地方特色病防治、器官衰竭替代、百歲老年病康復、目的地醫療示范基地），發展“三大學科群”（部隊常見病訓練傷戰創傷救治、特色優勢品牌、潛力弱勢學科群），重點建設老干部保健、高血壓管理、胸痛、腹痛、頭痛、腫瘤介入診療、甲狀腺疾病防治、臨床檢驗“八個中心”。全面實施資源整合，在人才、設備、資金等方面重點傾斜，實現“基地”、“群體”、“中心”品牌的整體提升。
2．4堅持以科技興院人才強院為方針，培育創新人才
在教學醫院的建設過程中，醫院以保證臨床醫學生的培養質量為導向，制訂適用于醫院的教學管理制度，強化醫院教學職能，使學生從以前由學校的單一管理變為學校、醫院雙重管理。此外，醫院還引入適合院情的醫學院校各項教學管理制度和規定，如聽課制度、兼職教師聘任制度、臨床教學管理制度等。
2遴選兼職教師
2.1制訂統一的遴選標準
在整個臨床教學工作中，教師隊伍的知識結構、業務思想素質和水平的高低是直接影響教學質量的重要因素，在臨床教學工作中重視師資隊伍建設是關鍵。科教科從各臨床醫技科室遴選具有本科以上學歷或主治醫師以上職稱、熱愛臨床教學工作、有臨床教學經驗的臨床醫師兼任帶教教師。
2.2注重提高臨床帶教教師的整體素質
聘請醫學院校的相關專家擔任客座教授來我院指導臨床教學工作，通過介紹臨床教學經驗、帶教查房示范、規范查房要求等，提高臨床帶教教師的帶教意識和臨床帶教水平。通過此方法，在提高臨床帶教教師臨床業務能力和教學能力兩方面收到了良好的效果。
2.3根據區縣醫院教學實際情況，實行教師分級帶教
我院根據接收的幾種不同類型的學生（如實習生、全科生、進修生），根據兼職教師帶教資質進行分級帶教。同時，還對我院目前接收的一些專業如影像技術等專業的實習生特聘了兼職教師進行專業帶教，以滿足不同學生不同的帶教要求，使教師的教學工作更專業化、精細化。
3加大教學投入，改善臨床教學條件
良好的教學條件是保證醫學生培養質量的重要前提和基礎。在醫院的發展中，院領導充分認識到科研、教學工作對醫院發展和提高醫療水平的重要性，因此在教學投入力度、管理措施等方面充分考慮和滿足教學的需要，近幾年不斷加強教學條件的改善工作。例如，各科室為臨床教學購置了幻燈機、教學模型、教學掛圖及電腦、多媒體投影儀等，臨床教師每月的理論課全部采用多媒體教學，深受學生歡迎。同時，建立了臨床技能培訓中心及醫學在線考試系統，在硬件上保證了醫學生的培養質量。由于不斷加強改革和創新，近幾年來，我院臨床教學質量有了明顯提高，臨床教師的教學意識、教學水平逐步增強，醫學生的臨床實習成績也有了明顯提升，醫院的綜合實力得到了進一步增強。
4建設臨床教學質量監控體系
4.1聽課、檢查
我院科教科工作人員按照“教學工作評價標準”、“兼職教師管理實施辦法”等多項教學管理制度的要求，深入教學第一線了解教學情況，召集醫學生開會，傾聽師生對教學和管理工作的意見，及時協助解決有關問題，并將有關情況向上級報告；各客座教授通過不定期到科室聽課、檢查，了解教學情況，及時發現教學中存在的問題并指導教師教學，向管理部門提供改進管理與服務的合理化建議；各科室主任及科室教學秘書按要求對各個教學環節進行監控，通過聽課了解本課程的教學現狀，發現問題并組織整改；組織教師參與聽課，促進教學交流，提高本科室教師的教學水平；每學期組織教學會議，學生采用無記名的方式填寫調查問卷，對教學及管理情況進行評價，提出意見或建議。
4.2反饋與調控
科教科作為職能部門，教學質量控制管理是其重要的工作職能。教學質量控制方法之一是收集反饋意見并做出改進性調整或規定[3]。通過教師的工作座談會、學生座談會收集教學反饋信息，核查、整理、分析后，通過各種渠道和手段上報領導，及時反饋建議，做出相應改進性調整或規定。各專業臨床科室中每位教師根據反饋的信息，對存在的問題及時組織整改。
5效果
5.1教學工作重要的意識得到提升
臨床教學管理制度的完善及教學質量監控體系的建設使我院教師教學意識明顯增強，對教學工作都非常重視。院領導也將教學工作列入每年工作的重點之一，逐年增加教學投入，不斷改善教學環境和教學條件；各專業臨床科室在醫療工作繁重、人員緊張的情況下，保證選派醫療水平高、責任心強、教學熱情高的教師參加教學工作；各教師按照醫學院校及我院的教學規范，認真組織教學，保證了教學工作的進度和質量。
5.2教師素質得以提高
臨床教學管理制度的完善及教學質量監控體系的建設提高了教師隊伍的管理質量。教師經常接受質量控制人員的檢查和反饋，在提高自身素質的同時更有方向性，可以做到有的放矢。通過相關激勵制度的制訂和逐步完善，鼓勵教師多出成績，調動了教師參與教學的積極性和能動性，促進了教學質量的提高。
5.3學生素質得以提高
科教科在加強教師隊伍管理的同時也加強了學生隊伍的管理。根據質量控制人員的檢查和反饋結果，制訂相應的學生管理制度并逐步完善。此外，科教科工作人員每月深入教學科室及學生宿舍了解學生的學習情況并關心其生活情況，使學生有約束機制，在經過一段時間的適應后，多數能夠自主學習，提高自己的理論和業務能力。
5.4教學管理水平得以提高
臨床教學管理制度的完善及教學質量監控體系的建設明確了教學管理職責，使教學管理工作由初期的摸索和經驗化向制度化、科學化、規范化轉變。同時，根據臨床教學質量監控反饋的信息，及時解決存在的問題，改進管理方法及手段，提高工作效率，使教學管理工作不斷進步。
6下一步工作的探討
臨床教學管理制度的完善及教學質量監控體系的建設沒有盡頭，在今后的工作中應根據探索、實踐和反饋結果，不斷改進和完善。
6.1建立教學質量科學評價體系
建立教學質量科學評價體系是臨床教學管理和質量控制的關鍵[4]。在近幾年的實踐中我們發現，我院教學質量評價標準、定量標準和定性標準結合不夠合理，有些標準不符合我院實際，在實際執行過程中導致某些測試結果不能反映教學的真實質量。因此，需要與我院的實際情況相結合，進一步完善教學評價體系。符合時代要求、可操作性強、定性和定量相結合的評價體系可以更科學地評估和促進我院教學管理和教學質量的提升。
6.2改革績效評價體系
借鑒國內同行的先進經驗[5]，結合本院實際，在臨床教學管理制度的完善及教學質量監控體系的建設過程中，科教科建立了教師及學生的動態數據檔案，并將其作為年度教學工作考核的依據之一，為教師獎懲、年度考核提供了依據。但教學獎勵的力度還與醫療工作獎勵有差距，而且作為非直屬教學醫院，教學質量評價未與職稱評聘掛鉤，導致個別教師存在輕教學、重醫療的現象。可通過加大獎勵力度，加大教學工作在年度考核、職稱評聘中的份量來進一步改革績效評價體系，提高教師教學的積極性，保證教學質量。
6.3規范PDCA循環管理機制
一、對文學藝術與儀式關系的研究必須將考證與邏輯推理相結合，才能更有利于問題的深入。當我們把文學藝術的發生置于人類精神發展演化的過程中去分析，那就可以發現，作為人類一種獨特的精神現象，文學藝術的誕生是離不開儀式活動這個環節的。盡管勞動實踐起著終極作用，并必然涉及多種起因，但是，唯有儀式活動才真正孕育了文學藝術。正是儀式開啟了真正意義上的人類精神活動，也為文學藝術的誕生提供了決定性條件。
在談到原始儀式時，哈里森認為，原始人最初是沒有“精靈”這個觀念或概念的，他們根本不可能有抽象的思想，在他們心靈中，抽象性是格格不入的。①
心有所感，情動于中，于是不由自主地手之舞之足之蹈之。這種舞蹈往往因為其中一位跳得格外出眾而被推舉為帶頭人、領舞者，這個領舞者就是最初的“道成肉身”，逐漸成為儀式參與者的偶像，他的有血有肉的人格為后來的人格化過程提供了雛形。在儀式活動中，領舞者成為凝聚集體激情的焦點和核心，整個活動都圍繞著他展開，他成為儀式的靈魂。他的形象因此深入人心，被銘記不忘。年復一年，這種印象被不斷重復和再現，終于從一個真實的人轉變為人們記憶中的意象，成為一個精神造物。“正是知覺的周期性重復，使一種持久的抽象化、概念化過程成為可能”，“周期性的節日締造了一個神，一個盡管并不是永生不死卻能死而復生的神。”(43－44)需要補充的是:這位領舞者，他應該同時是領唱者，由于是儀式參與者注意的核心，在他身上也就集聚著參與者熱切的期待和愿望，隨著儀式周期性重復，真實的人漸次被淡忘了，這個凝聚著參與者期待和愿望的意象逐漸轉化為一個抽象觀念，一個寄托了參與者的期待和愿望的神靈。必須強調的是，只有在原始儀式的“集體性”活動中，這種轉化才可能發生。在這個亦歌亦舞的儀式活動中，參與者的情緒相互感染著，相互激揚著，并由此構建了激情和力量的漩渦。正是在這個漩渦中，每個參與者的情感和欲望被高倍數放大了，日常的感覺閾限被突破了，儀式空間中的一切都因此發生了轉變，那位領舞者(領唱者)的意象也從平常的對象轉變為“非凡”的對象，一個離開集體性儀式活動，離開這個空間就無從感知，無從體驗，也無法理解的“非凡”的對象。在儀式活動周期性重復過程中，一方面這個領舞者(領唱者)的表象被抽象化了，另一方面它又不斷得到強化、“非凡化”，神靈也就因此降生了，儀式空間也因此成為神圣空間。離開儀式的集體性活動，這一轉化絕不可能發生。
②這位領舞者(領唱者)既是日常生活中的“人”，又是儀式活動中不同凡常的“神”，而這對于依循互滲律來思維的原始人來說，既是自然的，又是神秘的。
王國維《宋元戲曲考》考釋了中國戲曲之起源:古之祭必有尸。宗廟之尸，以子弟為之。至天地百神之祀，用尸與否，雖不可考，然《晉語》載:“晉祀夏郊，以董伯為尸。”則非宗廟之祀，固亦用之。《楚辭》之靈，殆以巫而兼尸之用者也。其詞謂巫曰靈，謂神亦曰靈;蓋群巫之中，必有象神之衣服形貌動作者，而視為神之所馮依;故謂之曰靈，或謂之靈保。
《東君》曰:“思靈保兮賢姱。”王逸《章句》，訓靈為保，訓保為安。余疑《楚詞》之靈保，與《詩》之神保，皆尸之異名。
(5)王國維提出的“宗廟之尸”即祭祀儀式中由子弟裝扮成祖先之形象。開始，“尸”是由死者子弟裝扮的，而后轉由專職化的“巫”來擔任，故曰“巫而兼尸之用”。而“巫”即“靈”，也即“神”。
所以，尸、巫、祖先、神靈是相通的。從中，我們可以推知，最早的儀式活動主要是祭奠祖先的。對于原始先民來說，死亡是最為重大的事件，延續生命是最為迫切的需求，他們企圖通過死而復生的儀式來實現生命的賡續。因此，早期儀式活動主要的祭祀對象正是祖先，也即由子弟裝扮的“尸”。隨著時日流逝和儀式周期性重復，對祖先的記憶漸趨模糊，許多“功績”、“德行”、“恩澤”以及對諸多先輩的懷戀都被強加在“尸”上，終于，那位裝扮祖先的“尸”就成為非同凡常的“神”了。金文中商人的“上帝”釋為天帝兼祖先神，是殷民族的始祖，亦可為證。至此，我們可以對哈里森的觀點再做出補充:那位儀式的領舞者，不僅同時是領唱者，他就是古代中國所說的“尸”，也即祖先的扮演者，只是后來也用以表現神靈了。其間，專職化的“巫”的出現是個關鍵因素。即便在原始思維的互滲作用下，人們畢竟很難將終日相處、耳鬢斯磨、十分熟稔的“子弟”作為“神”來體認，而只可能把他視為祖先之再生。只有當原本陌生、不知來歷的“外人”，一個專職的巫師，以其“專業化”的嫻熟舞姿和誦唱，因其“象神之衣服形貌動作”，才能被儀式參與者視為有別于祖先的另一個具有非凡力量的不可知者獉獉獉獉獉獉獉獉獉獉獉———神靈。對于儀式參與者，他在儀式中以具體可感的形象顯現了，而且激發起一種日常無法觸及的如癡如醉的體驗;然而，他又是不可知的，人們不知道他的來蹤去跡，不知道他究竟是誰，不知道為何有如此之魔力。這一既可感又不可知者就是“神”，神的表象和觀念也因此萌生，并進而和那些令人的感官無能為力或遙不可及的諸如“天”、“日”、“月”等聯系在一起。圍繞神靈，儀式空間也逐漸被建構為神圣空間。仿照伊利亞德的話來說，“尸”的出現導致空間均質性的中斷，并成為一種絕對實在的展示，成為神圣化的基點，世界秩序就建立在此基礎上。自此，神靈崇拜與祖先(祖先神)崇拜雖仍舊密切關聯，卻漸漸有所區分了。
弗雷澤在分析原始巫術時指出:原始人“隸屬于過去，隸屬于祖先的靈魂。祖先的陰魂好像用一根鐵鞭統治著他，他必須服從那些不成文的法律。”(51)祖先在原始人心目中有著不可替代的首要性和無法排除的影響力。這種現象既決定著原始儀式首先要以祖先為祭祀對象，又說明了祖先祭儀已經使這位被祭祀者深深刻印在原始人心中，祖先已具有神靈般的威懾力，而且說明，在神靈崇拜產生之前，祖先崇拜已有了深遠的根基。
神靈觀念源于祖先祭祀，這一點還可以在印度史詩中得到驗證。布洛克本的研究指出:印度史詩的中心信仰在于誦唱英雄的故事，并由此將他作為一位神靈來召喚。“在當地傳統中，死亡事件作為故事的‘生成點’(generativepoint)而發生作用。它導致了神格化，導致了崇拜，導致了祭儀，因而最終導致了敘事，這種敘事伴隨著儀式而得以演述，以召請死者魂靈的降臨。”(轉引自納吉65)需要指出的是，在此，我們和哈里森一樣沿用“舞蹈”、“歌唱”這些概念，其實還遠不是在現代意義上來使用這些概念，它們并不屬于現代意義上的文學藝術，而只是一些集體性的有規律的行為模式，或者可以采用葉朗的說法，稱之為“原始形象符號活動”。
原始儀式中發生的這一轉化對于人類來說是極其重要的，它開啟了人的真正的精神空間。如果說，在神靈觀念出現前，儀式活動及包含其中的舞、歌等原始形象符號活動總體上還停留在身體感知水平的話，那么，神靈降生之后，這一切都具有了完全不同的意義，它與神相關聯，并因此具有新的精神性向度，這就在原始形象符號活動向文學藝術轉化過程中邁出了關鍵性的一步。盡管這些原始形象符號活動可能仍然是勞動、狩獵、戰爭等行為的模仿，以及感嘆叫囂吶喊，卻因其與神靈相聯系而具有精神指向，已經超越了種種日常活動。雖然它還不是現代意義上的文學藝術，但與人類其他實踐活動區隔開來了。這些與神相聯系的舞、歌等原始形象符號活動不再僅僅給儀式參與者帶來身體和狂歡，同時還因其與神相聯系、相溝通、相融合而具有神圣價值和超越性，并為人帶來嶄新的體驗和精神慰藉、精神愉悅。人與神的結合終于導致人的身體、感官與精神的結合。人與世界的關系也因此得到極大的拓展，世界對于人來說不再僅僅是物質對象，它同時展開另一個遼闊、虛無的精神空間。
從上面的分析中可以看到，以互滲律為特征的原始思維本身也有一個漫長的發展演變過程，它從混沌初開時的物物互滲、物我互滲進而擴展為客觀對象的直觀表象與主觀抽象的精神性意象的互滲。布留爾從大量的人類學材料中看到，對原始人的思維來說，幾乎不存在我們叫做現象的原因的那種東西，它的前關聯毫不遲疑地確定著從某種感覺印象到某種看不見的力量的直接轉換。
嚴格說來，甚至不能說發生著的事物需要解釋，因為正是事物發生著的那個時刻，原邏輯思維立即形成了一個關于以這種方式表現著的看不見的影響的表象。事實上，對原始人來說，他周圍的世界就是神靈與神靈說話所使用的語言。原始思維記不得是在什么時候學會這種語言的，它的集體表象的前關聯使這種語言完全成為天然的東西。(375)按照原始思維的互滲律建立起來的集體表象的前關聯，確如布留爾所說是“天然的東西”，但是，某種感覺印象與看不見的力量(神)的表象的關聯，卻必須以對看不見的力量(神)的感知并建立表象為前提，而原始儀式活動恰恰為此提供了最好的演練學習機緣。儀式讓原本不可見的東西成為一個具體可感的形象，成為儀式參與者共同的感官對象，原始思維正是在儀式活動演進過程中學會這種與神交流溝通的語言的。
在《數的崇尚》中，龐樸從古文字學角度對“無”做了深入探考，他認為，無、巫、舞，三位原本一體。“無”的象形文字表示一個人手執牛尾或茅草在跳舞的形象。遠古人跳舞，并非為娛樂，而是為祈福:祈求農作物豐收，他們就模擬農作的動作;祈求出獵大獲，就模擬獵物的動作。這些動作叫做“舞”，也就是“無”。“舞”所奉獻的對象———種種神靈，由于看不見，無法明其形，便也用“無”來表示。善于從事跳舞、善于揣摩對象“無”(神靈)之喜怒的人，慢慢以其專長而被稱為“巫”。因此他說:“巫之所以稱巫，原來因為他們負責同‘無’打交道。‘無’又是什么?原來是‘舞’所獻媚取悅的神靈。”(11－12)隨著人類實踐發展，原始思維日漸趨于解體，原始儀式活動衰落了。原先包含于儀式活動并與其融為一體的各種原始形象符號活動，由于其本身同時具有娛神、娛人的功能，在離開儀式之后，同樣在民間得以流行，并且因為不再受到儀式的嚴格約束，反而迅速發展起來了。在這個過程中，由于離開了儀式的神圣空間，由于神的觀念淡漠了，這些活動中由神占據的位置也空缺了，神成為不在場的在場，僅遺留下模糊的、虛無的影子。神靈離去后，諸如“舞”等形象符號活動原有的神圣性也日漸淡薄，并轉變為本雅明所謂的“靈韻”，一種含混的形而上的精神意蘊，一種沒有神靈的“無”(虛無)。可以說，宗教是人通過儀式與神靈打交道的活動，而被神遺棄后的“舞”等活動則是人借道于它與“無”(虛無)打交道，與無邊無垠的精神世界打交道。人與世界之間建立起一種全新的關系。
馬克思說:“整體，當他在頭腦中作為被思維的整體而出現時，是思維著的頭腦的產物，這個頭腦用它所專有的方式掌握世界，而這種方式是不同于對世界的藝術的、宗教的、實踐－精神的掌握的。”(陸梅林170－71)人對世界的掌握方式、人與世界間的關系是隨著人類活動領域的分化而分化的，分化帶來掌握方式、關聯方式的多樣性。儀式活動正是以強有力的方式促成了這一分化，它從日常生活世界中區劃出一個獨特的神圣空間，也使得儀式中的種種原始形象符號活動成為人與神打交道的獨特的神圣方式。這種人與神之間的神圣關系，后來演變為人與“無”(虛無)打交道的新關系，我們稱之為“虛擬意向關系”;由此創建的不確定的想象空間，我們稱之為“虛構世界”，一個迥然有別于現實世界的虛無的無限的精神世界。這個虛構世界成為文學藝術理想的棲身之地。也正是這一原因，“虛構”一直以來受到西方學者的青睞，并被韋勒克稱為文學的“核心性質”。
二、以上，我們只討論了原始形象符號活動向文學藝術活動轉化的一個最關鍵的因素，這還不足以闡明這一具體轉化過程。除了神的降生和離席，另一個重要原因是儀式活動參與者的分化和旁觀者(觀眾)的出現。
在《古代藝術與儀式》中，哈里森對古希臘劇場做了細致考察。她發現，樂池或合唱隊舞場與觀眾席之間的空間關系隨著時間的推移而不斷發生變化，在這個過程中，觀眾席的地位越來越突出，最后，直到它成為整個劇場的精神中心。這一變化的實質正喻示著觀眾從參與者中分化出來，并逐漸成為儀式活動不可缺少的構成部分，而這最終導致儀式向藝術轉化。她說:對于希臘人來說，觀眾是一個全新的因素，因為有了觀眾，舞蹈從人們共同參與的活動，變成了供人從遠處觀看的對象，變成了某種壯麗的景觀。過去，所有的人都是參與者和祭拜者，現在，其中的大部分人變成了旁觀者，他們看、聽、想，但不再做。正是這種全新的旁觀者的態度，在儀式和藝術之間劃了一條界限。原本是你自己親身參與的行事，你自己的所作所為，現在變成了戲劇，戲劇依然是行事，但卻與你的行為相疏離。
(82)夏含夷則從形式、語言、內容諸方面，對《詩經》中那些大約作于西周王朝第一世紀的最早詩篇與作于西周中期(約當公元前十世紀后半期)的詩篇做了比較，他認為，其中很重要的一個變化是:西周中期的詩篇中已經不見第一或第二人稱代詞，相反地卻以第三人稱代詞“厥”(他的、他們的)來指稱禮儀的參加者、他們的活動以及他們的祖先和神靈。這一變化暗示:儀式活動不僅由參與者(祭拜者、祈禱者)和承受祭拜、祈禱的對象(神靈、祖先)構成，而且出現了第三者，即觀眾，并且這些觀眾已經成為儀式活動的重要組成部分，成為儀式誦唱不得不面對的聽眾。也就是說，儀式中的詩歌誦唱不再僅僅是獻給神靈，同時是讓觀眾“欣賞”的。誦唱的目標從單一的神靈進而變為兼顧觀眾，而且觀眾的重要性也已經顯示出來。為了適應這種變化，為了尊重觀眾，讓觀眾聽明白，不至于淆亂表達，第三人稱“厥”就不可避免地出現了。人稱的變化顯示了對話結構從“二元”到“三元”的變化。這就說明，最早的詩篇是一種在儀式中被集體參與者唱頌及舞蹈的禱告詩，它們的功能和意義都不能脫離禮儀;而西周中期的詩篇描寫了另一種不同的禮儀，即由專職祭師在群眾賓客面前進行唱頌。從這兩種詩歌的比較中，“可以使人看出詩歌表現形式與禮儀表演這種從集體參與到祭師與觀眾相分離的平行演進:從合唱到詩人與觀眾相分離。以這種分離為起點，中國詩歌從‘頌’的領域發展到了真正的文學的領域。”(26)哈里森和夏含夷都敏銳地看到，觀眾的出現對于儀式形象符號活動向文學藝術活動轉化的重要性，然而沒有闡明觀眾究竟為何從儀式參與者中分化出來。究其原因，主要有三:其一是人口繁衍，部落壯大，以致組織全體人員參與儀式因受到活動空間等諸多條件限制，在事實上已經不再可能;其二，也是最為重要的是神靈崇拜觀念加強和對儀式活動高度重視，(“國之大事在祀和戎”)這就勢必對儀式及其中的歌舞等形象符號活動提出更高的技術性要求，也就自然導致表演的專職化，不僅“尸”由專人扮演，歌舞也要由訓練有素的專人擔任，其余就只能成為旁觀者了;其三是權力的集中使得專職隊伍得到穩定，當“國家”雛形既成，儀式表演者也就相應有了“官職”，成為權力集團的成員，各司其職了。于是，作為儀式活動“看客”的觀眾就形成了。此外，不同部落兼并、融合帶來新的儀式活動方式，也使得一部分人不得不成為旁觀者。
這一分化對原始形象符號向文學藝術轉化又是關鍵性的。原先，盡管儀式歌舞給人帶來，但這些感受幾乎完全被淹沒在儀式崇拜情緒中，實質上類似于宗教體驗，審美則只是潛在因素。
一旦參與者成為觀眾，即便他在觀看中受到陶醉，不時發出吶喊助興，卻已經無可挽回地與儀式歌舞拉開了距離:他已不再能夠直接參與表演，空間距離和心理距離共同造成了一種變化，即“審美改造”。就如巴羅所說:“距離的改造作用首先在于把對象從我們實際的或者真正的我這個范圍中轉移出去，在于給現象以超越于我們個人需要和目的范圍之外的地位。”(麥•萊德爾421－22)作為儀式的旁觀者，他雖然仍舊懷抱著對神靈的虔敬，仍舊默默祈禱目的的實現，卻畢竟已不是直接向著神靈表演和交流，他只是觀眾，因此也就不再拘執于實用目的，觀看給了他萌生超然態度的機緣，審美就趁機登場了。
就儀式本身而言，它主要是娛神的，同時也因參與者的身體活動和情感活動帶來而具有娛人的因素。旁觀者的產生促成娛神與娛人的分化。作為參與者，他不能不全身心投入到敬神娛神的活動中，完全忘卻了自身的存在，更無暇顧及自己的感受;而“旁觀”則讓觀眾之“我”重新在場，我的感受也開始受到關注了，并使原始形象符號活動成為被“我”觀看、體驗的對象。“觀看”即褻瀆，原先單純的膜拜心理開始受到挑戰和排擠，③高高在上的神靈也于不知不覺間降身為馬丁•布伯所說的“你”，一個不再令人感到敬畏而讓人覺得可親可愛、可笑可悲的“你”，從而構建起“我－你”關系。于是，審美關系出現了，審美因素滋長了，并終于導致“膜拜”向“欣賞”轉化，導致儀式形象符號活動向文學藝術活動轉化。表演者與旁觀者的分化，是這個轉化的關鍵一步，從此，原始形象符號活動正式踏上向文學藝術發展的途程，并在日后從儀式中分離出來成為真正意義上的文學藝術。所以，聞一多說:這些神道們———實際是神所“憑依”的巫們———按照各自的身份，分班表演著程度不同的哀艷的，或悲壯的小故事，情形就和近世神廟中演戲差不多。
不同的只是在當時，戲是由小神們做給大神瞧的，而參加祭禮的人們是沾了大神的光而得到看熱鬧的機會;現在則專門給小神當人的巫既變成了職業戲班，而因尸祭制度的廢棄，大神只是一只“土木形骸”的偶像，并看不懂戲，于是群眾便索興把他撇開，自己霸占了戲場而成為正式的觀眾了。(268)謝克納則從人類表演學角度進一步指出:“當觀眾和演員之間需要拉開距離時，戲院出現了……戲劇通過轉換步驟由儀式產生的證據———通過這一證據，參與者依靠表演一項有實效的活動被轉換成一項表演者依靠觀眾的娛樂活動———不光是古代或中世紀的文獻里可以找到。儀式轉換為戲劇的現象今天正在出現。”(171)在《宗教生活的基本形式》中，涂爾干講述了阿蘭達人舉行的因提丘瑪儀式:在虔誠的朝圣途中，崇拜者走過的道路是阿爾徹靈迦時代英雄們所踏過的;崇拜者停下來舉行儀式的地點是祖先們曾經逗留過、輝煌過并在此魂歸大地的地方。
所有這些都會在儀式參與者的內心引起回憶。他們除了運用手勢動作以外，會經常吟唱與祖先業績有關的圣歌。涂爾干認為，這些動作、吟唱已經具有戲劇和其他藝術的形式，由于祭司由祖先的后代擔任，他既是祖先的后代，又是祖先的化身，模仿祖先的姿勢，只不過還沒有像演員那樣去扮演祖先的角色，他的角色還是自己。“要想進一步加強儀式的表現性質，只要突出一下祭司與祖先的雙重性就足夠了，而這正是瓦拉蒙加部落的情況。甚至在阿蘭達，也至少在一種因提丘瑪上，有某些與該族祖先沒有神話傳承關系的人來代表祖先，于是，儀式中就出現了確切意義上的戲劇表現———這便是鴯鹋族的因提丘瑪。”(357－58)當儀式中的祭司(祖先裝扮者)從跟祖先有血緣關系的后代轉為沒有神話傳承關系的專職人員擔任，一個重要變化，即他與所扮演的“祖先”間的裂罅擴大了，他既是祭司，又扮演著“他人”的祖先，兩個角色間存在顯著的“雙重性”。他明顯感到自己是在裝扮一個與他毫無關聯的人物，他的一舉一動都必須獲取那個部落的認可，意識到這只是在表演，一種與戲劇表演并無二致的表演。
表演性的加強則從另一方面促使儀式形象符號活動向文學藝術轉化。
除了上述原因，儀式的集權化、集中化也必定導致儀式活動衰落和文學藝術發展。當普通百姓被剝奪了參與儀式的權利，原本借用儀式不斷固化、強化神靈觀念的活動，而今與普通百姓疏離了。這種狀況匯同勞動實踐中不斷發展的人類認識一道，共同促成神靈觀念的淡漠，并因此抽空儀式存在的基礎，注定儀式的衰落，為文學藝術騰出了生存空間。
《尚書•呂刑》記載:“蚩尤惟始作亂，延及于平民，罔不寇賊，鴟義奸宄，奪攘矯虔……皇帝哀矜庶戮之不辜，報虐以威，遏絕苗民，無世在下。
乃命重、黎絕地天通，罔有降格。”(陳戍國129)“絕天地通”之謂，是因為苗民原本存在“人神以雜”的現象。他們的祭祀儀式是全體部落成員集體參與的，每個參與者都有可能與神靈相溝通，因此造成“人神以雜”的混亂局面。這與漢民族的祭儀大不相同，故而帝為懲處他們，禁止苗民部落的儀式方式，命重以司天，黎以司地，隔絕天與地。
其實質是一種改革，以漢民族的儀式制度來統一苗民。《國語•楚語》有一則相似的記載:昭王問于觀射父，曰:“《周書》所謂重、黎實使天地不通者，何也?若無然，民將能登天乎?”對曰:“非此之謂也。
古者民神不雜……及少皞之衰也，九黎亂德，民神雜糅，不可方物。夫人作享，家為巫史，無有要質。民匱于祀，而不知其福。烝享無度，民神同位。民瀆齊盟，無有嚴威。神狎民則，不蠲其為。嘉生不降，無物以享。禍災薦臻，莫盡其氣。
顓頊受之，乃命南正重司天以屬神，命火正黎司地以屬民，使復舊常，無相侵瀆，是謂絕地天通。”(左丘明274－75)以漢民族的眼光看，九黎“民神雜糅”、“家為巫史”、“民神同位”、“神狎民則”是違犯了天道秩序，應該痛加整飭，由重、黎分而治之，阻絕天地之貫通。這正是儀式活動的集權化和集中化。
當儀式活動成為少數人的專利，當絕大多數人失去參加儀式的機會，儀式活動中那些娛人的歌舞等形象符號活動就紛紛散逸了，它們流落民間，也因此獲得自由發展。正如西方基督教改革運動(theReformation)后的教堂清除了偶像、圖畫和各類畫像，迫使圖像流向民間，進入私宅，倒反促成圖像的流布一樣，離開儀式后的詩、歌、舞、戲也得到迅速繁衍。背離了儀式也就背棄了神，原先的儀式形象符號活動如今名正言順地以詩、歌、舞、戲等新身份流傳于世，它們改換了原來的莊嚴面目，變得讓人親近了，雖然還仍然背負著神的影子，縈繞著拂拭不去的靈韻，卻已切切實實為著娛人而非娛神了。即便日后它們重又被采集、收編且運用于儀式(如《詩經》中部分采自民間且用于儀式的歌謠、儺儀中的許多儺戲)，但是，由于神的權力衰落而人的地位提升，娛人需求壓倒了娛神的需求，儀式形象符號活動向文學藝術轉化就形成一個不可阻遏的潮流。
另外，儀式泛化，它從祖先和神靈祭儀推演延及賓客宴飲等儀式，造成儀式中神圣缺席，這也是儀式形象符號活動蛻變為娛人的文學藝術活動的重要原因。這一點李春青做了很好的闡釋:“從人神關系上的言說到君臣關系上的言說，再到貴族社會不同個人、不同集團之間，甚至不同諸侯國之間的言說，詩經歷了由神圣性的話語向政治性話語，再向標志著身份、尊嚴與智慧的修辭性話語的演變過程。在這一過程中，詩的功能是在不斷變化的，但是它始終指涉某種精神價值，是作為這種與貴族的生活方式密切相關的精神價值的‘能指’而存在的。”(20)應該指出的是:這種流播于貴族間的詩歌與沉淪于民間的歌謠也注定要分道揚鑣，由于所娛之人的群體差異，兩者之間展開了相互區分又相互影響、交融的動態復雜關系。
三、文學藝術是由儀式活動孕育而成的，它原本用來與神打交道，與神相溝通，所以直至后來，蘇格拉底談起詩人時仍常常以巫師、祭司做比較。在他看來，唯有如巫師、祭司那般靈感降臨，詩人才能代神說話，才有真正的創造力，才能窺見天國的真理;至于那些并非神靈附體產生靈感，僅憑模仿寫成的詩歌，則是等而下之的，應該驅逐出理想國。這正是蘇格拉底對待詩歌矛盾態度的原因。從中，我們也能窺見儀式歌頌淪落為塵世詩歌的跡象。
由于文學藝術經由儀式而誕生，原本就與神靈相關聯，因此，它本應歸屬神圣世界而非凡俗的現實世界。涂爾干指出:確切地說，圣物的世界是一個獨特的世界……既然神圣世界的所有特征都與凡俗世界相對抗，那么就必然按照其特有方式來對待神圣世界。當我們不得不與構成神圣世界的各種事物發生關系時，如果我們使用了與普通事物打交道時所采用的姿勢、語言和態度，就不會理解神圣事物的性質，并會造成某些非神圣事物與神圣事物的混淆。(299)儀式活動將自身與日常生活活動區隔開來而成為一個神圣的空間，在這個空間內的每一事物和行為都是神圣的。正是事物和行為被神圣化，使事物和行為具有了自身表象以外的意義，并成為象征性的符號獉獉獉獉獉獉了。同樣，儀式形象符號活動也正因與神靈相聯系而具有神圣意義，包含著象征性意蘊。當那些形象符號活動脫離了儀式背景，成為文學藝術浪跡民間之后，也就被神靈遺棄了，它已經服務于人，服務于生活在現實的世俗世界中的人，而且由于放棄了娛神作用，娛人的特征就更為突出、彰顯了。但是，人與文學藝術的關系畢竟不同于其他實踐活動建立的關系。在儀式的神圣世界，人與儀式對象的關系已遠非日常關系，它指向非現實的“無”(神靈);而當神靈離去留下了空缺之后，人與文學藝術間的關系就只能指向虛無之“無”了，并由此建立了虛擬意向關系，建構起一個非現實的虛構世界。神的離去讓人擺脫了精神威壓，人已經可以既不受制于神靈又不受制于現實規范，因此，文學藝術的虛構世界恰恰成為人的一個不受任何拘囿的自由世界，一個仍然縈繞著靈韻的意義世界，一個得以詩意棲居的世界。
可以說，沒有儀式的孕育，人的心靈只能匍匐在現實的地面而無法實現真正的翱翔，正是儀式為文學藝術，也為人類帶來廣闊的精神世界，注定了文學藝術不可移易的精神性取向，哪怕金錢的壓力令它不斷向著世俗和娛樂方向沉淪，也始終不會放棄精神向往。
一方面，文學藝術從儀式中分離出來了;另一方面，它們又沿用了儀式形象符號原有的形式，這些形式原先是用來配合儀式的神圣性，區隔儀式神圣世界與日常生活世界的標識，如今，在脫離了儀式，轉化為文學藝術的形式之后，卻仍然保留著原有區隔功能，使文學藝術空間成為有別于日常生活的“另一個世界”，一個虛構的審美世界，即馬爾庫塞所說的“異在世界”。這些形式也就是引領我們進入文學藝術虛構的異在世界，也即審美世界的標識，我們稱之為“審美形式”。審美形式之所以具有馬爾庫塞所說的“專制力量”，就在于它從儀式這個母體中遺傳了區隔功能，它作為一種標識，顯示著文學藝術的虛構世界與現實世界間的差異，同時，將我們引領進這一虛構的審美世界，正是在這里，一切都發生了審美轉化，煥發出不受壓抑的勃勃生機。
維克多•特納對儀式閾限做了深入研究，他指出:“在象征意義上，結構化的社會秩序中把各個類別和各個群體區分開的所有特征，都在這里(注:指儀式閾限階段)達成了一致。新成員只不過是轉換過程中的實體，沒有地位，沒有身份。”(103－04)儀式過程是一個特殊時段，它構建了閾限階段，在這個階段，個體不再承擔現實生活中的身份和角色而成為“轉換過程中的實體”，或者說，他實現了現象學的“還原”，成為一個流動變化著的、不確定的、過渡性的存在。這一點，拉伯雷對民間節日的描繪就是很好的例證。在狂歡節(儀式)中，沒有人的身份是確定的，甚至完全可以被顛倒。彭兆榮對儀式理論做了歸納，他說:儀式的“象征性有三:(1)它是一種模糊不定的時空。(2)在閾限期，受禮者進入了一種神圣的儀式時空，處于一種中間狀態，此時世俗社會的分類不復存在。(3)在世俗社會結構中的等級、身份、地位消失。”(196)實際上，儀式之所以創建了閾限階段，其根本在于神的在場和圍繞神構建了一個神圣世界，這個世界是與日常生活世界有著根本區別的另一個世界，它重新建立了與現實秩序不同的神的秩序。在這由日常的現實秩序向儀式神圣秩序轉換的過渡性時刻，一個空白地帶出現了，在這里，一切都發生了轉變且正處在轉變、生成之中，于是，它也就成為一個新的開始，一種從不確定的、純凈的開端邁向神圣的出發，一種死亡和再生、交替和更新的過渡性狀態。儀式的場所、嚴謹的儀程、巫師的法術，以及歌舞樂戲都共同營造了神圣氛圍，建構了一個神圣時空，一個區別于日常生活的閾限階段，由此構成一種心理誘發———只要踏進這一時空，你就受到感染，分享了神圣，成為另一個“你”了。
這種閾限狀況同樣存在于文學藝術的虛構世界。在文學藝術的虛構世界中，種種形式都指示一個方向:營造審美氛圍，建構虛構的審美世界。在這里，既成的體系和秩序，包括神的秩序都被了，任何現實規范都失效了。虛構抽空了這個世界中的固態的、確定的東西，取消了種種現實權力，狹隘的功利目的，讓一切處于流動變化之中。比較而言，儀式空間是一個神圣世界，它建立了神的秩序;文學藝術的虛構世界則因其虛無和無限而成為一個自由的世界，在這里，語言的魔力，人的想象、情感和無意識，乃至人的整個心靈都獲得解放。文學藝術虛構所構建的是一個充分展示人的生命的世界，生命中那些隱而不彰的精微之處，那些被壓抑、被遺忘、被遮蔽的，以及生命的每一個皺褶都得以展現，因而它也就是美的世界，并且由于它脫胎于儀式的神圣世界，也就永遠懷抱著對神圣的記憶和向往。對于走進文學藝術虛構世界的人來說，這也是一種新生，一種新的出發，一種向著自由、向著生命的應然狀態、向著自我更新的更高境界進發。進入文學藝術的虛構世界正如進入儀式神圣世界一樣，“每次的開始都是對原初開始的重復，正是在那時宇宙第一次看到了光。”(26)所以，亞里士多德贊賞悲劇具有“凈化”功能。薩特認為文學藝術的虛構之境具有超越性，它讓人成為“普遍的人”。
