時(shí)間：2023-03-22 17:35:33
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇牙科醫(yī)生論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
先進(jìn)的設(shè)備，精密的儀器，在韋氏牙科醫(yī)療中心，顧客所享受到的牙醫(yī)服務(wù)一律為歐盟標(biāo)準(zhǔn)。韋博文先生在創(chuàng)立這所牙醫(yī)中心時(shí)，其宗旨便是為澳門市民提供一所高標(biāo)準(zhǔn)的牙齒醫(yī)療服務(wù)中心，高端的配備，高端的服務(wù)，吸引著前來(lái)韋氏牙科醫(yī)療中心就診的患者絡(luò)繹不絕。
牙醫(yī)之路 勤奮為徑
在韋博文先生的醫(yī)療中心里，能干的秘書為其安排的日程表上赫然寫著韋博文先生要去學(xué)習(xí)或講座的課程，顯然，對(duì)年屆六旬的韋博文先生來(lái)說(shuō)，終身學(xué)習(xí)是其堅(jiān)持不懈的信念。韋博文先生老家廣東中山，屬翠微人，如今已經(jīng)劃歸到珠海的管轄之下。祖輩從商，翻閱其家譜，很難找到一位做過(guò)牙醫(yī)的先人，韋博文先生在牙科界做到今天的成績(jī)，完全是靠自己的勤奮和努力。
1947年，韋博文先生出生于廣東中山，由于家里沒(méi)有老人照顧母親坐月子，還未滿月他便被送到了澳門。彼時(shí)二戰(zhàn)結(jié)束才剛兩年，戰(zhàn)火的硝煙還沒(méi)有完全消失殆盡，港澳地區(qū)的人民也都還生活得比較艱苦。十四歲時(shí)，韋博文先生往香港讀書，約三年后因環(huán)境關(guān)系而輟學(xué)，為幫補(bǔ)家計(jì)，開始做起牙醫(yī)學(xué)徒。
“那個(gè)時(shí)候，家里的條件也比較艱苦，學(xué)牙醫(yī)又比較貴，我們不是含著金鑰匙出生的孩子，所以尤其要加倍努力。”韋博文先生堅(jiān)定地說(shuō)。那時(shí)港澳地區(qū)的牙醫(yī)均十分缺乏，沒(méi)有牙科醫(yī)學(xué)院，只有香港的理工學(xué)院開的牙科技工班，1968年牙科技工班畢業(yè)后，韋博文先生一邊做學(xué)徒一邊讀書，斷斷續(xù)續(xù)三年大專課程，三年專升本課程，他坦言很辛苦，但興趣是最好的老師，因?yàn)閷?duì)牙科修復(fù)赤誠(chéng)的熱愛之情，每一天的工作，他都覺得充滿了動(dòng)力。在工作中常葆激情，令韋博文先生看起來(lái)遠(yuǎn)比其實(shí)際年齡年輕許多。
在牙醫(yī)行業(yè)工作了幾十年，韋博文先生每周工作六天，每天工作十多個(gè)小時(shí)的工作強(qiáng)度也絲毫未令他感到厭煩。除了一些大型手術(shù)必須到醫(yī)院去做，一般的口腔手術(shù)在韋氏中心都可以進(jìn)行，所以，韋博文先生基本每周都會(huì)有兩三臺(tái)手術(shù)要做，這樣的工作壓力更不曾令他感到疲倦。因?yàn)椋幸环輰?duì)工作的熾熱深情在支持著他。
而令韋博文先生感到欣慰的是，他的辛苦得到了客戶的廣泛認(rèn)可，目前為止，客戶所給予的反饋都很正面。韋博文先生說(shuō)：“我是堅(jiān)持將客戶的利益放在第一位的，我希望來(lái)我這里的客戶都是有高要求的。”同時(shí)，在遇到一些確實(shí)難以負(fù)擔(dān)費(fèi)用的客戶時(shí)，韋博文先生也會(huì)諒解他們的苦處，能幫助的就盡量幫助。
牙醫(yī)是一個(gè)在全球都有人才缺口的職業(yè)，所以韋博文先生時(shí)常鼓勵(lì)員工，要他們認(rèn)真努力地錘煉自己的技能，對(duì)每一個(gè)病人都要用心去服務(wù)，有了實(shí)力,去全世界任何地方都能順利就業(yè)。
牙齒保護(hù) 預(yù)防為先
走進(jìn)韋氏牙科醫(yī)療中心，一股安心和放松的感覺會(huì)自動(dòng)涌上心頭，該中心的布置高雅舒適，干凈整潔，令人一看便會(huì)產(chǎn)生信賴之感。來(lái)這里就診的患者，通常是需要做拔牙、補(bǔ)牙、植牙，以及一些小型的口腔手術(shù)等等。在幫助病人種牙時(shí)，要根據(jù)病人的牙齒進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，再經(jīng)過(guò)超聲波消毒之后才開始做手術(shù)。每個(gè)人的牙型是不同的，因而根據(jù)個(gè)人的情況量身定做就顯得尤為重要。
要植假牙時(shí)，更要先根據(jù)患者的牙型做一個(gè)預(yù)模，然后灌石膏，掃描數(shù)據(jù)之后，將之發(fā)往比利時(shí)或者瑞典，在那邊做好之后，再發(fā)回澳門，稍微調(diào)整一下才給病人使用。韋博文先生說(shuō)：“牙齒關(guān)系到吃飯，吃飯關(guān)系到生命的延續(xù)與否，不可兒戲，所以對(duì)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的要求都比較高，因而開牙醫(yī)診所往往投入較大，看診也比較貴。但是我們所追求的，是為患者帶去更高質(zhì)量的服務(wù)。”服務(wù)于患者，韋博文先生始終堅(jiān)持如一的目標(biāo)都是：服務(wù)好每一個(gè)病人，讓每一個(gè)病人都滿意地離開。
幾十年從事牙醫(yī)工作，韋博文先生深深地感到，加強(qiáng)市民的牙齒保健意識(shí)其實(shí)才是最亟需做的事情。牙科醫(yī)療是一項(xiàng)昂貴的醫(yī)療，花費(fèi)貴治療時(shí)又要承受痛苦，他誠(chéng)懇地建議說(shuō)：“其實(shí)大家現(xiàn)在看牙醫(yī)的心態(tài)應(yīng)該是，為了預(yù)防牙齒出問(wèn)題而提前看牙醫(yī)，而不是到了牙齒出問(wèn)題才找到牙醫(yī)，這樣做可以減少很多因治療帶來(lái)的痛苦。”
“預(yù)防勝于治療，需要我們從刷牙開始做起。每個(gè)初來(lái)求診的患者我們都會(huì)教導(dǎo)他們刷牙的方法及正確口腔護(hù)理的正確觀念”，韋博文先生說(shuō)，“其實(shí)現(xiàn)在很多人的刷牙方式都是不夠正確的，包括一些媽媽在把牙刷交給小孩的時(shí)候，卻并沒(méi)有傳遞正確的刷牙方法。”現(xiàn)在國(guó)際上廣受專家認(rèn)可的刷牙方式為貝式刷牙法(Bass method of brushing)，即洗刷牙齒內(nèi)外面時(shí)，刷毛與牙面呈45°角，刷毛頭指向牙齦方向，使刷毛進(jìn)入牙與牙之間的接觸面，部分刷毛壓于齦緣上作前后短距離來(lái)回顫動(dòng)。刷洗咀嚼面時(shí)，刷毛緊壓在牙合面，作短距離的前后顫動(dòng)。貝氏刷牙法的清潔力較強(qiáng)，并可避免造成牙頸部的缺損及牙齦萎縮。
其次，韋博文先生建議每年都要去見牙醫(yī)進(jìn)行正規(guī)的洗牙，這樣發(fā)現(xiàn)問(wèn)題就可以及時(shí)進(jìn)行處理，這樣做既簡(jiǎn)單，又省錢效果又好，不至于令其發(fā)展到要?jiǎng)邮中g(shù)的地步。
韋博文先生說(shuō)：“牙齒的好壞與否，關(guān)鍵在于食物，但是人是不可能不進(jìn)食的。通常來(lái)說(shuō)，一個(gè)人每天刷兩次牙就夠了，最重要的是睡前刷牙。如果不刷牙就睡，口腔內(nèi)殘留的食物就會(huì)發(fā)酵，口腔的溫度是最適宜細(xì)菌滋長(zhǎng)的，所以會(huì)很容易發(fā)生病變，比如有些患者牙齒不好，風(fēng)濕病情也會(huì)跟著加重。”
韋博文先生還建議，發(fā)現(xiàn)牙齒有問(wèn)題時(shí)不要亂吃藥，最好還是請(qǐng)教醫(yī)生，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療。他說(shuō)：“如果我們希望自己的每一顆牙齒都保持健康，最關(guān)鍵的是不要患上牙周病，牙周就好比建高樓的地基，如果樁打得不好，大廈肯定建不起來(lái)。牙周的骨頭如果破壞，牙齒也會(huì)跟著遭殃。”總之，在生活中要加強(qiáng)牙齒保健意識(shí)，注重培養(yǎng)健康的生活習(xí)慣，如此，牙科疾病自然會(huì)遠(yuǎn)離我們的生活。讓每顆健康的牙齒陪著我們終老。
社團(tuán)服務(wù) 堅(jiān)持為上
在繁忙的工作之余，韋博文先生的最大愛好為攝影，從小便開始熱愛攝影的他參與到了澳門的攝影沙龍。誠(chéng)然，捕捉世間令人為之動(dòng)容的瞬間為其一大樂(lè)事，其實(shí)，他的工作又何嘗不是為人送去更多美麗的瞬間呢？當(dāng)一個(gè)人擁有一口健康美麗的牙齒時(shí)，其笑容也不由得會(huì)更添幾分燦爛。在韋氏牙科醫(yī)療中心各位醫(yī)生各負(fù)其責(zé)、分工明確，所展開的各項(xiàng)服務(wù)均具有專業(yè)水平。對(duì)此類為患者帶去便利的產(chǎn)品的研發(fā)或者，也是韋博文先生在積極做著的事情。
從十幾歲開始做學(xué)徒到現(xiàn)在，在牙醫(yī)這一專業(yè)領(lǐng)域，韋博文先生始終都是抱著嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照國(guó)際上認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)操作，他說(shuō)：“你要做的手術(shù)或者任何醫(yī)療，應(yīng)該是有很多論文和文獻(xiàn)支持你去做的，按照標(biāo)準(zhǔn)來(lái)，而不是自己去創(chuàng)造一套標(biāo)準(zhǔn)。”這份對(duì)高品質(zhì)高標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)著追求的態(tài)度，令他不僅獲得密歇根大學(xué)院士稱號(hào)，更獲紐約大學(xué)頒發(fā)植牙研究所專科醫(yī)師及國(guó)際口腔植體學(xué)會(huì)(ICOI Diplomate)專科醫(yī)師資格。而在之前，韋博文先生更曾參與《基本法》關(guān)于專業(yè)方面的制定。
除了始終常葆的工作熱情，除了一如既往的品質(zhì)追求，以及對(duì)愛好的堅(jiān)持，韋博文先生更幾十年如一日做著服務(wù)社團(tuán)的工作。在香港服務(wù)于荃灣商會(huì)和一個(gè)教育基金，擔(dān)任四間學(xué)校的校董，經(jīng)常需要在香港開會(huì)，因此韋博文先生時(shí)常需要澳門香港兩地跑，雖奔波，但義務(wù)服務(wù)社團(tuán)工作幾十年，韋博文先生樂(lè)此不疲。
服務(wù)在嚴(yán)格要求中不斷提升，品質(zhì)在口耳相傳中聲明名遠(yuǎn)播，社團(tuán)回饋在堅(jiān)持中愈發(fā)彌足珍貴，韋博文先生的診所沒(méi)有做大的招牌，更無(wú)廣告，卻依然顧客如云，其對(duì)行業(yè)熱情的堅(jiān)守，對(duì)高端品質(zhì)的不懈追求，以及對(duì)真摯服務(wù)的始終堅(jiān)持無(wú)疑為其事業(yè)路上最有力的翅膀，引領(lǐng)著他的韋氏牙科醫(yī)療中心飛向更高更遠(yuǎn)的天空。
讀醫(yī)，經(jīng)歷了辛苦輾轉(zhuǎn)
1999年，錯(cuò)過(guò)了國(guó)內(nèi)高考的Yifan拿到一所澳大利亞國(guó)立大學(xué)的錄取書，用Yifan的話來(lái)說(shuō)：“當(dāng)時(shí)真的很傻，什么都不知道，一聽是國(guó)立大學(xué)，覺得應(yīng)該不錯(cuò)，就去了。”現(xiàn)在當(dāng)然知道，那就是大名鼎鼎的陸克文的母校，也是澳大利亞最好的八所大學(xué)之一。澳國(guó)大給他安排的是商科學(xué)士，會(huì)計(jì)專業(yè)。從小對(duì)數(shù)字不敏感的他認(rèn)定會(huì)計(jì)絕不是今后的職業(yè)方向，便當(dāng)機(jī)立斷向教導(dǎo)主任提出更改申請(qǐng)。改去讀理學(xué)士后，他仍然覺得這個(gè)方向?qū)ψ约憾浴皼](méi)有前途”。由于父親本身是一名牙科醫(yī)生，不妨就子承父業(yè)吧。
當(dāng)考試中出現(xiàn)孟德斯鳩和“”
說(shuō)起留學(xué)生涯中讓人崩潰的事情，莫過(guò)于對(duì)付入學(xué)考試中那些異常的正論文。沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)的人根本不能想象，出現(xiàn)在老外考卷上的題目是諸如《論法的精神》、《論悲劇的誕生》之類深?yuàn)W的命題，這意味著學(xué)生至少讀過(guò)孟德斯鳩和尼采。教授會(huì)跟考生談盧梭的《社會(huì)契約論》，談黑格爾的《小邏輯》，談康德的《純粹理性批判》、《實(shí)踐理性批判》、《判斷力批判》……更雪上加霜的是，這一切的一切都是用英文！
第一次去參加醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試，Yifan敗得慘烈。他深刻感受到，國(guó)內(nèi)有新東方，國(guó)外卻沒(méi)有應(yīng)試培訓(xùn)，他只能通過(guò)自己的摸索和實(shí)踐能力來(lái)獲取成功。啃了很多書，走了很多彎路，才忐忑地去再次應(yīng)考，這一次他自稱“運(yùn)氣很好”地通過(guò)了。另一個(gè)深刻體會(huì)是，在國(guó)外必須懂得老外的主流價(jià)值觀。有一場(chǎng)面試他記憶猶新，考官提問(wèn)：假如你在悉尼機(jī)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)有個(gè)人鬼鬼祟祟貌似“”，你會(huì)怎么做？Yifan當(dāng)下就悶掉。“我都不知道老外在想什么，我怎么答？”這是他面對(duì)問(wèn)題時(shí)腦子里唯一的想法。那一次他自知答得很差。針對(duì)這樣一個(gè)完全沒(méi)有正確答案的問(wèn)題，其實(shí)他所要做的只是表達(dá)完整自己的想法，堅(jiān)持原則立場(chǎng)堅(jiān)定，用他的話來(lái)說(shuō)就是要能夠“自圓其說(shuō)”。老外需要看到的是你的價(jià)值觀和內(nèi)心的成熟體系，哪怕是謬論也要有邏輯，能夠自圓其說(shuō)就等于有自己的思維體系。Yifan終于看到自己的匱乏，當(dāng)時(shí)的他連很多中國(guó)文化都不是最清楚，更別說(shuō)浮士德精神、功利主義、文藝復(fù)興等西方文化和價(jià)值觀，也就無(wú)從拿出東西去跟別人交流。正是這樣一點(diǎn)一滴的認(rèn)識(shí)和積累，為之后的留學(xué)路鋪展了很多成長(zhǎng)的基石。
這一站，當(dāng)然不是終點(diǎn)
醫(yī)學(xué)的單詞很專業(yè)，這是之前的英語(yǔ)功底完全不能應(yīng)對(duì)的，Yifan調(diào)侃說(shuō)“看完那些單詞后會(huì)吐血的”。在醫(yī)學(xué)院的四年學(xué)習(xí)也就是奠定自己成為一名醫(yī)生最重要的日子，他覺得有必要以過(guò)來(lái)人的身份提醒正在前赴后繼踏上留學(xué)路的年輕人：學(xué)英文只有一條路，那就是踏踏實(shí)實(shí)走每一步。
【關(guān)鍵詞】 四手操作護(hù)理；根管顯微鏡；斷針取出
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.05.081
Analysis on success rate of four-handed operation nursing technique in taking out broken needles by dental operating microscope LIN Li-e. Foshan City Stomatological Hospital， Foshan 528000， China
【Abstract】 Objective To analyze the success rate of four-handed operation nursing techniques in taking out broken needles by dental operating microscope. Methods A total of 98 patients with broken needles in root canal were divided by different nursing operation methods into control group and observation group， with 49 cases in each group. The control group received routine nursing， and the observation group received four-handed nursing. Comparison were made on success rate of broken needles taking-out and nursing satisfaction degree in two groups. Results The observation group had success rate of broken needles taking-out in maxillary anterior teeth and bicuspid， mandible posterior teeth and bicuspid respectively as 100.00%， 94.59%， 97.37% and 81.25%， which were all higher than 77.78%， 71.43%， 83.33% and 55.00% in the control group， and the difference had statistical significance （P
【Key words】 Four-handed operation nursing； Dental operating microscope； Broken needles taking-out
牙髓病、根尖周病等口腔牙病的臨床治療以根管治療為主， 但在預(yù)備根管時(shí)， 特別是細(xì)小彎曲的根管， 由于預(yù)備根管器械用時(shí)長(zhǎng)， 加之根管頻繁消毒而加速老化， 亦或醫(yī)生操作不當(dāng)或缺乏經(jīng)驗(yàn)， 易折斷根管器械[1-3]。若根管器械近根尖處折斷， 則從根管中取出器械較難， 臨床醫(yī)生亦難以處理。為提高根管內(nèi)斷針取出成功率， 本院采取四手操作護(hù)理技術(shù)應(yīng)用于根管顯微鏡下斷針取出， 并以2014年11月～2016年3月本院口腔科98例根管斷針患者為研究對(duì)象進(jìn)行分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年3月于本院口腔科收治的98例根管內(nèi)斷針患者作為研究對(duì)象， 均自愿參與本研究， 簽署知情同意書。按護(hù)理操作方式不同將患者分為觀察組和φ兆椋 各49例。觀察組中男25例， 女24例， 年齡22～59歲， 平均年齡（42.31±5.62）歲；斷針部位：上頜前牙40例， 上頜雙尖牙37例， 下頜后牙38例， 下頜雙尖牙32例；對(duì)照組中男26例， 女23例， 年齡20～59歲， 平均年齡（44.14±6.21）歲；斷針部位：上頜前牙36例， 上頜雙尖牙28例， 下頜后牙30例， 下頜雙尖牙20例。兩組患者一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 兩組均于顯微鏡下取根管斷針， 術(shù)前X光片拍攝患牙了解根管大小、長(zhǎng)度及斷針位置， 根管口用GG鉆擴(kuò)大， 維持根管上端通暢， 再于斷針外周側(cè)壁用超聲根管儀向下振擴(kuò)， 清除斷針外周牙本質(zhì)， 予以0.5%次氯酸鈉、生理鹽水沖洗根管， 注意超聲銼進(jìn)深度、方向， 反復(fù)拍片確認(rèn)， 以免側(cè)穿根管壁[4， 5]。在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理， 術(shù)前通知手術(shù)有關(guān)事項(xiàng)， 說(shuō)明手術(shù)方法；術(shù)后做好口腔清潔工作。觀察組行四手操作護(hù)理， 具體包括：①術(shù)前護(hù)理：備好手術(shù)用物、器械， 如根管顯微鏡、生理鹽水或次氯酸鈉等；做好口腔消毒工作， 消毒診室及手術(shù)用具；指導(dǎo)患者， 調(diào)節(jié)好各手術(shù)儀器；確定四手操作方位， 以時(shí)針為準(zhǔn)， 手術(shù)時(shí)， 12點(diǎn)為醫(yī)生， 12～2點(diǎn)間為治療車， 2～4點(diǎn)為護(hù)士， 4～7點(diǎn)為手術(shù)器械傳遞區(qū)。②術(shù)中護(hù)理：護(hù)士協(xié)助醫(yī)生安放咬合墊、橡皮障， 清除牙表暫封物， 吸唾管吸除唾液；醫(yī)生擺好顯微鏡， 調(diào)整焦距， 護(hù)士按醫(yī)生所需傳遞器械并引導(dǎo)移入顯微鏡視野；醫(yī)生沖洗根管及時(shí)清除唾液、消毒液， 再拍片觀察；器械傳遞禁患者頭上方；護(hù)士及時(shí)調(diào)整吸引器及其位置， 觀察顯微口鏡反射情況， 鏡面用75%酒精布擦拭[6-8]。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)畢復(fù)位牙椅， 對(duì)顯微鏡清潔、消毒及保養(yǎng)；囑患者術(shù)后注意事項(xiàng)， 通知復(fù)診時(shí)間；手術(shù)器械消毒、清潔后復(fù)位。
1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組根管顯微鏡下斷針取出成功情況；比較兩組護(hù)理滿意度， 按本院擬定護(hù)理問(wèn)卷表評(píng)定， 從護(hù)理技巧、護(hù)理態(tài)度及護(hù)理質(zhì)量3方面評(píng)價(jià)， 分為滿意、較滿意、不滿意， 總滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。
1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
2. 1 兩組根管顯微鏡下斷針取出成功情況 觀察組根管顯微鏡下各部位斷針取出成功率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2. 2 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意度為91.84%， 高于對(duì)照組的73.47%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
牙科根管顯微鏡具備照明、放大及攝像的功能， 有助于手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及助手清楚看到根管中病變， 再利用顯微鏡精確定位根管開口、管間峽區(qū)結(jié)構(gòu)， 借助超聲擴(kuò)根管設(shè)備取出斷針[9]。盡管這種精細(xì)化的操作技巧可取出斷針， 但缺少合理的護(hù)理配合， 易影響斷針取出， 增加失敗率[10]。四手操作護(hù)理模式指牙科醫(yī)生與護(hù)士助手相互合作， 兩人四手共同合作完成口腔根管取針操作[11]。
在本次研究中， 結(jié)果顯示：觀察組上頜前牙、雙尖牙及下頜后牙、雙尖牙斷針取出成功率分別為100.00%、94.59%、97.37%、81.25%， 均高于對(duì)照組的77.78%、71.43%、83.33%、55.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
綜上所述， 在根管顯微鏡下取出斷針的手術(shù)中應(yīng)用四手操作護(hù)理技術(shù)的成功率高， 可有效取出根管內(nèi)斷針， 并提高患者滿意度， 值得推廣。
參考文獻(xiàn)
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論文關(guān)鍵詞：余華，海明威，對(duì)話體
海明威是20世紀(jì)最重要的美國(guó)小說(shuō)家之一，他真正具有革命性的是他的小說(shuō)在寫作形式、語(yǔ)言和技巧方面的成就，是他所開創(chuàng)的“冰山文體”，即寫作就如海上漂浮的冰山，用文字表達(dá)出來(lái)的東西只是海上的八分之一，而八分之七是在海面以下。海明威塑造的人物形象具有鮮明的個(gè)性，他那清新流暢的文筆，簡(jiǎn)潔凝練的敘述精確微細(xì)的描寫，言簡(jiǎn)意賅的對(duì)話，在文學(xué)界成了有名的“海明威風(fēng)格”，即“電報(bào)式”風(fēng)格。這種語(yǔ)言風(fēng)格的影響很深遠(yuǎn)，比如作家加西亞馬爾克斯，他認(rèn)為：海明威是一位與其寫作技巧最為密切相關(guān)的作家。而在中國(guó)先鋒派作家中余華曾直言不諱的說(shuō)：在《許三觀賣血記》中最喜歡的就是自己那簡(jiǎn)潔明亮的對(duì)話體風(fēng)格了，并且認(rèn)為這源于自己很喜歡古典音樂(lè)的原因，從中找到語(yǔ)言表達(dá)的靈感。實(shí)際上，這不可排除的受到語(yǔ)言大師海明威的影響。本文主要就是從海明威簡(jiǎn)潔清晰含蓄“電報(bào)式語(yǔ)言”來(lái)看先鋒派作家余華作品里蘊(yùn)藏的語(yǔ)言特色與張力。
海明威與余華，他們的語(yǔ)言風(fēng)格不可質(zhì)疑的具有著某些共性特點(diǎn)：簡(jiǎn)約的對(duì)話體中口語(yǔ)化的重復(fù)，含蓄冷靜的表達(dá)敘述話語(yǔ)，形成沉著客觀的敘述視角，給人一種簡(jiǎn)潔流暢深度的閱讀感受，表達(dá)出作者對(duì)于生命的熱愛海明威，對(duì)于人類悲憫的情懷，對(duì)于初始的人生境遇的顯示。
一、源于兩人相似的經(jīng)歷和生活背景
海明威是20世紀(jì)傳奇的英雄和作家，他參加過(guò)兩次世界大戰(zhàn)以及西班牙內(nèi)戰(zhàn)，一生中多次負(fù)傷，僅腦震蕩就有十幾次，出過(guò)三次車禍，“光是作戰(zhàn)，他身上中彈九處，頭部受傷六次。他18歲的時(shí)候在意大利給燒傷了，起初都當(dāng)他死了，丟下他不管，醫(yī)生一共在他身上拿出237塊碎片，拿不出的不算。”[1]他從小就練習(xí)拳擊，打壘球，喜歡斗牛，并親身上過(guò)斗牛場(chǎng)，還喜歡釣魚，騎馬，滑雪，打獵，在非洲森林里狩獵時(shí)飛機(jī)出事兩次，差點(diǎn)送了命，就連最后的死亡也體現(xiàn)了海明威是個(gè)很有個(gè)性的作家，最后他把獵槍含在嘴里，兩個(gè)扳機(jī)一齊扣動(dòng)，大半個(gè)腦袋就打碎了。美國(guó)學(xué)者菲利普揚(yáng)認(rèn)為，一切美國(guó)故事里最偉大的主題是：天真遇上經(jīng)驗(yàn)，講天真的美國(guó)人怎樣走到外面的世界，怎樣遇見與天真完全不同的東西，怎樣在路上被打倒了，從此以后便很難再把自己拼起來(lái)，回復(fù)原狀。[2]海明威講述的就是這樣的古老的故事，關(guān)于一個(gè)男孩怎樣被他從小到大的經(jīng)歷的世界打擊的粉碎的故事。他所造了一個(gè)個(gè)生命極端熱愛的鐵骨錚錚的硬汗形象，給人類以一種強(qiáng)悍的生機(jī)力。仿佛人活著就要堅(jiān)強(qiáng)，就要強(qiáng)硬，我們要精悍。他語(yǔ)言簡(jiǎn)短精悍的表述，也和他這傳奇的英雄一生經(jīng)歷有著關(guān)系。
正如余華亦是如此，他小說(shuō)中暴力敘述和精簡(jiǎn)的表達(dá)源自于他的人生經(jīng)歷背景。余華出身于醫(yī)生家庭，他童年的啟蒙中包含著某種暴力性的記憶因素。余華回憶說(shuō)：“我在念小學(xué)的時(shí)候，我的一些同學(xué)都說(shuō)醫(yī)院里氣味難聞，我和他們都不一樣，我喜歡聞酒精和福爾馬林的氣味。我對(duì)從手術(shù)室里提出來(lái)的一桶桶血肉模糊的東西已經(jīng)習(xí)以為常了應(yīng)該說(shuō)我小時(shí)候不怕看到死人，對(duì)太平間也沒(méi)有絲毫恐懼海明威，到了夏天最為炎熱的時(shí)候，我喜歡一個(gè)人呆在太平間里，那用水泥砌成的床非常涼快。[3]由此看來(lái)，余華童年時(shí)期的生活中對(duì)恐怖性暴力性的情節(jié)和場(chǎng)景有著某種親和力，他青年時(shí)期從醫(yī)的生活經(jīng)歷進(jìn)一步鞏固了他關(guān)于暴力和死亡的童年記憶，當(dāng)他對(duì)醫(yī)院和牙科醫(yī)生的生活感到厭倦而轉(zhuǎn)向文學(xué)寫作的時(shí)候，這種從醫(yī)的經(jīng)歷，對(duì)于暴力血腥的特別感受，形成了他小說(shuō)中客觀冷靜的敘事和簡(jiǎn)練含蓄的文風(fēng)。他對(duì)于暴力敘述的執(zhí)著有歷史的批判性和現(xiàn)實(shí)的合理性，他在20世紀(jì)80年代某些作品的暴力敘述揭示了歷史的或人性的陰暗和殘酷的一面，使人們看到了歷史的表象背后的某種殘忍和罪惡。
總看海明威和余華的人生經(jīng)歷不可排除的相似之處，他們都對(duì)于暴力，血腥，殘酷的或溫情的生活都能表現(xiàn)出冷靜的客觀的描述，并透露出一種韌性，生命的強(qiáng)悍，生活的無(wú)窮力量，絕不服輸?shù)挠職狻＿@些外在的因素，都是形成兩人簡(jiǎn)潔含蓄的語(yǔ)言風(fēng)格的重要原因。
二．簡(jiǎn)約的語(yǔ)言對(duì)話體
簡(jiǎn)約的對(duì)話體，即刪掉小說(shuō)中可有可無(wú)的東西，以少勝多，像中國(guó)水墨畫技巧，計(jì)白當(dāng)黑，沒(méi)有著墨的空白處似乎比濃墨重彩更有韻味。不要鋪陳，不要八分之八，只要八分之一。簡(jiǎn)約的語(yǔ)言表述表現(xiàn)在刪掉了小說(shuō)中幾乎所有的解釋、探討，甚至討論，砍掉了一切花花綠綠的比喻。海明威打仗期間當(dāng)了美國(guó)一家報(bào)紙的記者寫文章和報(bào)道要用電報(bào)發(fā)揮過(guò)，語(yǔ)言必須簡(jiǎn)明，形成了“電報(bào)體風(fēng)格”極少用修飾語(yǔ)，極少用形容詞。他追求一種沒(méi)有修飾雕琢的真實(shí)，用最簡(jiǎn)潔，最明晰的語(yǔ)言向人們提供畫面，讓人們從畫面中體驗(yàn)真實(shí)，使讀者能在沒(méi)有語(yǔ)言障礙和干擾的條件的下去體驗(yàn)他所追求的真實(shí)。海明威小說(shuō)中語(yǔ)言的鮮明的特征是簡(jiǎn)約的對(duì)話風(fēng)格。貝茨在《海明威的短篇小說(shuō)》一文中指出：“在他以前的一個(gè)世紀(jì)，長(zhǎng)篇小說(shuō)的對(duì)話向來(lái)都給一大套精雕鏤刻的老規(guī)矩壓的動(dòng)搖西擺，邁不開步。長(zhǎng)篇不知想了什么辦法，居然活下來(lái)；短篇卻一直岌岌可危。按照這套老規(guī)矩、角色說(shuō)的話要具備作家所強(qiáng)調(diào)的抑揚(yáng)頓挫。風(fēng)味、情緒、含意。于是：‘他帶著明顯表示的憤怒又重復(fù)了一遍：‘他鼓起勇氣，用用憂郁的音調(diào)說(shuō)’；‘他低聲笑著插了句嘴’，等等，不一而足，這些文字調(diào)料一塊塊的塞滿，”海明威則把這些修飾填料都一一掃光海明威，他的對(duì)話都是直接呈現(xiàn)對(duì)話摘要模式，以對(duì)白來(lái)推動(dòng)小說(shuō)的敘事的發(fā)展，這很類似于海明威在《殺人者》和《白象似的群山》等作品。在《許三觀賣血記》中有這樣一段對(duì)話：
許三觀躺在藤榻里，兩只腳架在凳子上，許玉蘭走過(guò)來(lái)說(shuō)：“許三觀，家里沒(méi)有米了，只夠晚上吃一頓，這是糧票，這是錢，這是米袋，你去糧店把米買回來(lái)。”
許三觀說(shuō)：“我不能去買米，我現(xiàn)在什么事都不做了，我一回家就要享受，你知道什么叫享受嗎？就是這樣，”
許玉蘭說(shuō)：“許三觀，我正在洗床單，這床單太大了，你幫我揪一把水。”
許三觀說(shuō)：“不行，我正躺在藤榻里，我的身體才剛剛舒服起來(lái)，我要是一動(dòng)就不舒服啦。”
許玉蘭說(shuō)：“許三觀，你來(lái)幫我搬一下這只箱子，我一個(gè)人搬不動(dòng)它。”
許三觀說(shuō)：“不行，我正躺在藤榻里享受呢”
許玉蘭說(shuō)：“許三觀，吃飯啦。”
許三觀說(shuō)：“你把飯給我端過(guò)來(lái)，我就坐在藤榻里吃。”
------------------余華《許三觀賣血記》
這段對(duì)話，我們知道對(duì)白成了敘事本身，離開了對(duì)白，小說(shuō)便不存在。由對(duì)白所推動(dòng)的敘事行為在這小說(shuō)中遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于時(shí)間和主題，對(duì)白在這小說(shuō)中的重要性在于：整個(gè)敘事由人物對(duì)白展開，作者和敘述者讓位給人物，敘述主體消失在人物的背后，人物成了小說(shuō)真正的主人公，不僅僅是敘述的對(duì)象，而且是敘述的主題。這樣，避免了作者過(guò)于強(qiáng)大的主觀權(quán)力對(duì)敘事的客觀性的干擾，以簡(jiǎn)單的人物對(duì)話，作為塑造人物形象和推進(jìn)故事情節(jié)的主要手段，這種方法和海明威的小說(shuō)《白象似的群山》類似，這篇小說(shuō)情節(jié)可以一句話概括：一個(gè)美國(guó)男人同一個(gè)姑娘在一個(gè)西班牙小站等火車的時(shí)候，男人設(shè)法說(shuō)服姑娘去做一個(gè)小手術(shù)。整部小說(shuō)基本上由男人和姑娘的對(duì)話構(gòu)成，一句句的對(duì)話就那樣的構(gòu)成了整個(gè)故事事件，推進(jìn)著敘事的發(fā)展。我們來(lái)看這段對(duì)話：
“你說(shuō)什么？”
“我說(shuō)我們本來(lái)可以舒舒服服享受生活中的一切。”
“我們能夠做到這一點(diǎn)的。”
“不海明威，我們不能。”
“我們可以擁有整個(gè)世界。”
“不，我們不能。”
“我們可以到處去逛逛。”
“不，我們不能。這世界已經(jīng)不再是我們的了。”
“是我們的。”
“不，不是。一旦我們把它拿走，你便永遠(yuǎn)失去它。”
“但我們還沒(méi)有把它拿走。”
“咱們等著瞧吧。”
-------------海明威《白象似的群山》
這是一段關(guān)于男人去勸姑娘做手術(shù)的對(duì)話，在這里不斷地重復(fù)著“不，我們不能。”這一句話，我們可以看到姑娘一而再的拒絕做這件事情，她堅(jiān)決的說(shuō)著：“不，我們不能。”這種對(duì)白上的重復(fù)，形成了一種特有的節(jié)奏感，重復(fù)的表現(xiàn)人物的心里態(tài)勢(shì)。敘述者由于激動(dòng)、緊張或痛苦不可能把若干動(dòng)作和狀態(tài)編排進(jìn)完整的上下文中，選擇不同的動(dòng)詞和短語(yǔ)、準(zhǔn)確地描述各個(gè)動(dòng)詞相互之間的關(guān)系，而只依照先后順序一個(gè)接一個(gè)地或重復(fù)的說(shuō)出來(lái)。重復(fù)的結(jié)果不但加深了印象了印象，而且使單個(gè)詞或詞組在重復(fù)中得到了強(qiáng)調(diào)，與其他基本詞和詞組相游離，從而使每個(gè)詞或詞組都獲得幾乎是相等分量的感染力量。更加難得是海明威在使用對(duì)白重復(fù)著一手段時(shí)仍然保持著行文簡(jiǎn)潔的風(fēng)格。其實(shí)這就和上面的《許三觀賣血記》那段在語(yǔ)言的敘述上不謀而合了。許玉蘭讓許三觀做著個(gè)做那個(gè)，許三觀都說(shuō)，不行，他要躺在藤榻里享受。
三、簡(jiǎn)約流暢的對(duì)話體中出現(xiàn)的口語(yǔ)化，使得語(yǔ)言很簡(jiǎn)樸簡(jiǎn)潔，自然活潑生動(dòng)。海明威寫出來(lái)絕對(duì)口語(yǔ)化的對(duì)話，并使其具有持久的真實(shí)美，他不但追求對(duì)話的語(yǔ)調(diào)，用詞等方面的真實(shí)，還追求說(shuō)話人的感情態(tài)度性格的內(nèi)在真實(shí)，讓讀者能夠聞聲識(shí)人，聞聲知人。海明威在對(duì)話中除了使用口語(yǔ)外，還經(jīng)常使用俚語(yǔ)，增加對(duì)話的生活實(shí)感和對(duì)人物內(nèi)心情緒與心理意識(shí)表現(xiàn)度。那么余華在《許三觀賣血記》中有這一段：
這時(shí)，許玉蘭說(shuō)話了，她說(shuō)：“我怎么去對(duì)何小勇說(shuō)呢？”
她父親說(shuō)：“你就去對(duì)他說(shuō)，你要結(jié)婚了，新郎叫許三觀，新郎不叫何小勇。”
――――――――-余華《許三觀賣血記》
這里面直接體現(xiàn)了語(yǔ)言的風(fēng)格：簡(jiǎn)樸。最天然的口語(yǔ)，最簡(jiǎn)潔的結(jié)構(gòu)，然而，這種簡(jiǎn)單性卻有著一種令人著迷的旋律感。陳思和在該小說(shuō)的總體結(jié)構(gòu)中就發(fā)現(xiàn)了一種民間音樂(lè)般的節(jié)奏感（見《關(guān)于長(zhǎng)篇小說(shuō)的歷史意義》）“新郎叫許三觀，新郎不叫何小勇。”這有著賭氣生氣的口吻，很地道的口語(yǔ)化，特別是“新郎”一詞前后重復(fù)兩次，從表面上看，似乎顯得累贅海明威，但要是刪去一個(gè)，整句話在節(jié)奏和旋律上的美感便當(dāng)然無(wú)存，變成了一句毫無(wú)光彩的復(fù)句。用極簡(jiǎn)單的重復(fù)的地道的口語(yǔ)化的語(yǔ)句，卻給整篇小說(shuō)帶來(lái)一種簡(jiǎn)樸有力的表現(xiàn)力和富于樂(lè)感的旋律美。
四、結(jié)語(yǔ)
海明威的小說(shuō)語(yǔ)言風(fēng)格是從簡(jiǎn)約蘊(yùn)藉中獲得恢弘的氣度。他始終做到“越少，就越多。”，用平白無(wú)飾的然而具有豐富的文學(xué)表現(xiàn)力的小說(shuō)語(yǔ)言描述讀來(lái)明快、回味起來(lái)寓意深邃的故事。他崇尚用淡泊若無(wú)的筆觸去捕捉那轉(zhuǎn)瞬即逝的情景，用樸實(shí)無(wú)華的畫面去表現(xiàn)最動(dòng)人的內(nèi)在特色，而不是面面俱到的描繪。他希望用不經(jīng)雕琢的真實(shí)創(chuàng)造的情緒來(lái)感染讀者，使讀者難以忘懷。正是如此，海明威形成了簡(jiǎn)潔清晰含蓄耐人尋味的語(yǔ)言，他使“英語(yǔ)散文發(fā)生革命性的變化”，對(duì)后世的影響是：處處都有海明威的影響，但你不可能辨認(rèn)出哪一處是海明威的。先鋒作家余華，前期的創(chuàng)作亦是模仿西方歐化的句式，對(duì)話也顯得很突兀，表面上似乎意味深長(zhǎng)而又無(wú)明確的所指，游離于敘事。到了《許三觀賣血記》中，他開始有了明顯的轉(zhuǎn)型，他用東方話語(yǔ)的簡(jiǎn)潔和純凈，不拖泥帶水，在貌似大白話中去尋找耐人尋味的特別。這種深邃的簡(jiǎn)潔含蓄和海明威的“電報(bào)式語(yǔ)言”有著相同的類似。他們都是用很地道的口語(yǔ)化自己的語(yǔ)言組成簡(jiǎn)單的語(yǔ)句，精悍的文章，但是很耐人尋味。余華敘述中有海明威的影響，特別是在簡(jiǎn)約的對(duì)話體這一處，更是得“電報(bào)式語(yǔ)言”的精髓。
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【中圖分類號(hào)】d922．16； r05
【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a
【文章編號(hào)】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)
為維護(hù)受害人的利益和分擔(dān)、轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)損失，保
險(xiǎn)制度已為各國(guó)所廣泛采納。目前國(guó)外醫(yī)療事故的賠
償都是依靠醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)，為了保護(hù)醫(yī)生、律
師等專業(yè)人員對(duì)社會(huì)提供服務(wù)，保險(xiǎn)公司為其提供職
業(yè)責(zé)任險(xiǎn)。①我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)
(僅限于過(guò)失責(zé)任)，主要由醫(yī)師自行購(gòu)買，當(dāng)其出現(xiàn)
醫(yī)療過(guò)失時(shí)由保險(xiǎn)公司代為支付所需費(fèi)用．同時(shí)保險(xiǎn)
公司還向投保人提供律師顧問(wèn)等服務(wù)。②‘‘在我國(guó)現(xiàn)有
的法律框架內(nèi)，為了實(shí)現(xiàn)及保護(hù)廣大人民群眾合法民
事權(quán)益，又能夠?yàn)槲覈?guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的
進(jìn)步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)投
醫(yī)療損害責(zé)任險(xiǎn)或者設(shè)立損害賠償基金的方式．以分
散因醫(yī)院過(guò)錯(cuò)行為造成的風(fēng)險(xiǎn)．減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的
損害賠償責(zé)任”，③實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙贏”。20__
年中國(guó)人民保險(xiǎn)公司經(jīng)保監(jiān)委核準(zhǔn)備案．就出臺(tái)了
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，這是我國(guó)出臺(tái)的第一個(gè)醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)條款。
(一)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)概述
保險(xiǎn)是分散危險(xiǎn)和消化損失的制度。責(zé)任保險(xiǎn)具
有分散責(zé)任的功效，可以做到損害賠償社會(huì)化，實(shí)際
增強(qiáng)了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>
人不能獲得實(shí)際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)是醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的一種，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又是專家責(zé)任保險(xiǎn)
的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)論述)。
所謂專家責(zé)任是指提供專門技能或知識(shí)服務(wù)的人員
(如律師、醫(yī)生、注冊(cè)會(huì)計(jì)師、評(píng)估師等)，因其服務(wù)的
疏忽或過(guò)失致人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。④專家
責(zé)任保險(xiǎn)(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)．是指
以提供專門職業(yè)服務(wù)的被保險(xiǎn)人，因?qū)＜倚袨?pro．
fessional s activity)致第三人損害而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償
責(zé)任為標(biāo)的的責(zé)任保險(xiǎn)。⑤可見，專家責(zé)任保險(xiǎn)以專家
對(duì)其當(dāng)事人或第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任為保
險(xiǎn)標(biāo)的。專家責(zé)任保險(xiǎn)為一個(gè)相對(duì)較為具有時(shí)代性的
保險(xiǎn)(modem type of insurance)o⑥
所謂醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)又稱為醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)或
醫(yī)療職業(yè)保險(xiǎn)．是按照權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則．由保險(xiǎn)
公司向被保險(xiǎn)人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)．同時(shí)由保險(xiǎn)公司
承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在從事與其資格相符的
診療護(hù)理活動(dòng)中．因過(guò)失造成患者人身?yè)p害而依法應(yīng)
承擔(dān)的民事賠償責(zé)任。該險(xiǎn)種既可由醫(yī)生個(gè)人投保，
也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保 ⑦
1．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)都與醫(yī)務(wù)人員的
醫(yī)療活動(dòng)有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。
(1)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的是被保險(xiǎn)人的損害賠償
責(zé)任，屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)范疇。醫(yī)療保險(xiǎn)承保的是被
保險(xiǎn)人的身體和健康，屬于人身保險(xiǎn)范疇。
(2)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人的醫(yī)務(wù)
人員工作中的失職或過(guò)失行為。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任
則主要取決于被保險(xiǎn)人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)集
體投保(個(gè)體診所只能投保個(gè)人醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))，以在
投保單位任職的工作人員為保障對(duì)象。醫(yī)療保險(xiǎn)允許
任何自然人投保，保障的也是被保險(xiǎn)人自己。
(4)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的賠償須經(jīng)受害方向被保險(xiǎn)方
索賠并通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得賠償金，保險(xiǎn)人的賠款
實(shí)質(zhì)上是對(duì)被保險(xiǎn)人利益損失的相應(yīng)補(bǔ)償；醫(yī)療保險(xiǎn)
的賠償卻由被保險(xiǎn)人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡(jiǎn)介】武毅(1970-)，山西省運(yùn)城市鹽湖區(qū)人民法院庭長(zhǎng)．山西大學(xué)法學(xué)院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅(jiān)《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當(dāng)代法學(xué))20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問(wèn)題答記者問(wèn)載于《人民法院報(bào))20o4年4月10日
④ 鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第106頁(yè)
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的作用和意義
醫(yī)療行業(yè)屬于高風(fēng)險(xiǎn)范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風(fēng)險(xiǎn)，就有保險(xiǎn)。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)通過(guò)保險(xiǎn)杠桿的
作用及其風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的社會(huì)
化。一方面可以及時(shí)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的從
業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出險(xiǎn)后．由保險(xiǎn)公司出面處理相關(guān)
的問(wèn)題，并在盡量短的時(shí)間內(nèi)，使患者獲得保險(xiǎn)賠償，
從而使醫(yī)療機(jī)構(gòu)免受經(jīng)濟(jì)損失，保持經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)定和營(yíng)
業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機(jī)構(gòu)后顧之
憂，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員可
以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來(lái)．專心致志地提
高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)和市場(chǎng)
競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的推出．受益的不僅是醫(yī)療機(jī)
構(gòu)．還有患者與醫(yī)務(wù)人員。②其意義主要在于：
(1)保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的利益。目前大眾越來(lái)越多地
關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問(wèn)題．由于醫(yī)療服務(wù)的特
殊性．社會(huì)輿論傾向于相對(duì)“弱小”的患者是可以理解
的。也正因?yàn)槿绱耍?dāng)糾紛發(fā)生時(shí)．醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利往
往也會(huì)受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務(wù)人員、打
砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事情時(shí)有發(fā)生。如果建立一整套完善的
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，就能相對(duì)客觀、公正、公開地處理
醫(yī)療糾紛問(wèn)題。避免了醫(yī)務(wù)人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護(hù)患者的利益。一方面，如果有健全的保險(xiǎn)
制度，當(dāng)醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治
過(guò)程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務(wù)人員為了自我
保護(hù)而選擇對(duì)自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對(duì)患方不利。
(3)符合社會(huì)保險(xiǎn)的原則。醫(yī)療行業(yè)是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)
的行業(yè)，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度可降低社會(huì)總風(fēng)險(xiǎn)，
符合社會(huì)保險(xiǎn)的目的。
(4)符合社會(huì)利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬國(guó)有
非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預(yù)見
的未來(lái)中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，
且比例會(huì)越來(lái)越高。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而
破產(chǎn)．對(duì)其所服務(wù)的社區(qū)居民的健康服務(wù)則有巨大的
影響．不利整體社會(huì)利益。
在西方國(guó)家．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中最
重要的業(yè)務(wù)來(lái)源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任融為一
體，即沒(méi)有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如
在西方發(fā)達(dá)國(guó)家的責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)上就有醫(yī)療事故責(zé)
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw
《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
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任保險(xiǎn)、醫(yī)師業(yè)務(wù)責(zé)任保險(xiǎn)、藥劑師責(zé)任保險(xiǎn)、內(nèi)科醫(yī)
生責(zé)任保險(xiǎn)、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)、護(hù)士及
護(hù)理員責(zé)任保險(xiǎn)、理療師責(zé)任保險(xiǎn)、美容院業(yè)務(wù)過(guò)失
責(zé)任保險(xiǎn)等眾多與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)有關(guān)的險(xiǎn)種．由于服
務(wù)廣泛，險(xiǎn)種眾多，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已獨(dú)成體系，在法律
制度健全和索賠意識(shí)高昂的國(guó)家有著廣闊的市場(chǎng)．其
中又以實(shí)行絕對(duì)責(zé)任原則的美國(guó)更為普及化．賠償額
也極高。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展成了各國(guó)保險(xiǎn)業(yè)尤其是
責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展及其社會(huì)保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標(biāo)志。③
(二)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍通常有以下幾個(gè)方面：
(1)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過(guò)失造成患
者人身傷亡而對(duì)患者應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。包括醫(yī)
療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)
助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、
住宿費(fèi)、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者
近親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)。值得注意的是．
只有那些在保險(xiǎn)單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療
責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任范圍。
(2)因被保險(xiǎn)人供應(yīng)的藥物、醫(yī)療器械或儀器有
問(wèn)題并造成患者的傷害而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，但
只限于與醫(yī)療服務(wù)有直接關(guān)系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費(fèi)用(案件受
理費(fèi)、勘驗(yàn)費(fèi)、鑒定費(fèi)、律師費(fèi)等)及其他事先經(jīng)保險(xiǎn)
人同意支付的費(fèi)用。④
(4)被保險(xiǎn)人為縮小或減少對(duì)患者人身傷亡的賠
償責(zé)任所支付的必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)
賠償。⑤
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保的危險(xiǎn)，以被保險(xiǎn)人因其工作
疏忽或者醫(yī)師業(yè)務(wù)過(guò)失行為而應(yīng)承擔(dān)的損害賠償責(zé)
任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的范圍。所以，被保險(xiǎn)人的賠償
責(zé)任如果系其醫(yī)務(wù)人員的犯罪行為或者其他不誠(chéng)實(shí)
的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導(dǎo)致的，則“醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)不能服務(wù)于這樣的目的”。“當(dāng)事人向作為被保
險(xiǎn)人的專家索賠，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任是專家責(zé)
任還是屬于專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn))的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實(shí)。索賠案件的事
實(shí)為被保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)，若被保險(xiǎn)人對(duì)當(dāng)事人
· 160 ·
承擔(dān)的賠償責(zé)任的基礎(chǔ)．足以認(rèn)定被保險(xiǎn)人的責(zé)任非
專家責(zé)任．則保險(xiǎn)人不承擔(dān)專家責(zé)任保險(xiǎn)(筆者注：醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn))約定賠償責(zé)任”。①
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的賠償責(zé)任
的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠(chéng)實(shí)信用原則承擔(dān)抗
辯與和解的義務(wù)．所以在患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的索賠的問(wèn)
題上．醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的抗辯與和解的立場(chǎng)，可能
會(huì)與保險(xiǎn)人的立場(chǎng)發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的一
大特點(diǎn)。
(三)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的除外責(zé)任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險(xiǎn)單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險(xiǎn)人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的
故意行為)。
(2)戰(zhàn)爭(zhēng)、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災(zāi)等不可抗
力。
(3)未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門認(rèn)定合格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行
的診療護(hù)理 工作。
(4)被保險(xiǎn)人所從事的未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門許可的
診療護(hù)理工作。
(5)被保險(xiǎn)人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資
格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進(jìn)行的診療護(hù)理工
作。
(6)被保險(xiǎn)人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行
為。
(7)被保險(xiǎn)人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染
的血液制品．使用未經(jīng)國(guó)家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥
品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。
(8)被保險(xiǎn)人在正當(dāng)?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險(xiǎn)人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施
與手段。
(10)在發(fā)生意外時(shí)為緊急救護(hù)所支付的費(fèi)用，因
為緊急救護(hù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)理所當(dāng)然的義務(wù)，保險(xiǎn)人不負(fù)
責(zé)償付該項(xiàng)費(fèi)用。
(11)被保險(xiǎn)人及工作人員所受到的人身傷亡和
財(cái)產(chǎn)損失。②
醫(yī)療行業(yè)是高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，用購(gòu)買保險(xiǎn)的方式轉(zhuǎn)
嫁、化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是國(guó)際上通行的做法。③《規(guī)定》與
《條例》的出臺(tái)，無(wú)形中提高了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求。使
醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步感到執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責(zé)任保險(xiǎn)論》法律出版社1999年版第l11頁(yè)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢(shì)下，為降低風(fēng)險(xiǎn)，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)
及其醫(yī)務(wù)人員無(wú)奈地選擇了自我消極保護(hù)：能保守治
療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的
傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風(fēng)險(xiǎn)大的新技術(shù)? ?盡管后者
的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對(duì)患者的治療，也
制約了新療法、新技術(shù)的應(yīng)用，不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)
展。在我國(guó)．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)承擔(dān)機(jī)制的建立和醫(yī)療責(zé)
任保險(xiǎn)市場(chǎng)的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護(hù)醫(yī)患雙方的正當(dāng)權(quán)益，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾
紛．確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對(duì)
醫(yī)院工作的干擾．各保險(xiǎn)公司相繼推出了醫(yī)療責(zé)任保
險(xiǎn)險(xiǎn)種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經(jīng)啟動(dòng)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。④筆者從規(guī)范我國(guó)醫(yī)
療責(zé)任保險(xiǎn)的角度出發(fā)．縱觀我國(guó)目前的有關(guān)法律、
法規(guī)，除《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第49條、第50條
規(guī)定了責(zé)任保險(xiǎn)外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法
條文表述過(guò)于簡(jiǎn)單，可操作性不強(qiáng)，這不能不說(shuō)是一
大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾
乎高達(dá)100％ ．醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生
涯融為一體。⑤最近實(shí)施的《中華人民共和國(guó)道路交通
安全法》第98條就對(duì)違反強(qiáng)制投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)
任保險(xiǎn)的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修
改完善提供了一個(gè)借鑒。所以筆者認(rèn)為，醫(yī)事法律應(yīng)
對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出強(qiáng)制投保的規(guī)定，在民事立法中
也應(yīng)明確民事賠償制度和強(qiáng)制保險(xiǎn)制度相結(jié)合的原
則．建議在民法典修訂過(guò)程中或者在《醫(yī)療損害賠償
法》的制定中應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)做出相關(guān)
規(guī)定．并在保險(xiǎn)法中明確保險(xiǎn)責(zé)任范圍和除外責(zé)任，
從而完善我國(guó)的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。
結(jié)語(yǔ)
筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過(guò)程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對(duì)醫(yī)
療事故損害賠償問(wèn)題有所提及，但因涉及醫(yī)學(xué)知識(shí)，
都比較簡(jiǎn)略。所以筆者有些問(wèn)題未敢涉及，如舉證責(zé)
任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔(dān)責(zé)任等問(wèn)題。最終選擇了幾個(gè)審判實(shí)
踐中的突出問(wèn)題與難點(diǎn)加以分析研究，文章吸收了學(xué)
者一些有益的觀點(diǎn)，也提出了一些自己的拙見，旨在
強(qiáng)化對(duì)患者的司法救濟(jì)．分散醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，消化
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完
整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點(diǎn)還不很
成熟．有待于進(jìn)一步的研究完善。
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)：誰(shuí)為醫(yī)院分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
論文摘要：20世紀(jì)中葉以來(lái)，臨床心理學(xué)家的處方權(quán)問(wèn)題引起了美國(guó)學(xué)術(shù)界的極大關(guān)注;成為了一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)于這場(chǎng)處方權(quán)運(yùn)動(dòng)從戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大影響、精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展、現(xiàn)代社會(huì)健康服務(wù)模式的變化以及衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展等4個(gè)方面進(jìn)行了知識(shí)社會(huì)學(xué)意義上的分析。
“職業(yè)心理學(xué)中的處方權(quán)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在人們對(duì)精神藥物治療心理障礙已有成熟認(rèn)識(shí)的時(shí)候，20世紀(jì)80年生的職業(yè)和社會(huì)事件伴隨并深刻影響了心理學(xué)界追求處方權(quán)的努力。以美國(guó)心理學(xué)會(huì)為主的學(xué)術(shù)組織和以Fox;R:E.,Deleon,PH.等為代表的心理學(xué)家堅(jiān)持處方權(quán)是臨床心理學(xué)職業(yè)發(fā)展的必然要求，從理論論證、教育培訓(xùn)、立法游說(shuō)等方面積極促成臨床心理學(xué)家擁有處方權(quán)。
但同時(shí)，以美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)為代表的學(xué)術(shù)組織和以DeNels沖，G.Y,Moyer,D.M.等為代表的專家學(xué)者對(duì)臨床心理學(xué)的處方權(quán)訴求予以堅(jiān)決的反對(duì)與抨擊。認(rèn)為賦予臨床心理學(xué)處方權(quán)將會(huì)造成臨床心理學(xué)家培訓(xùn)成本的上升以及內(nèi)部不必要的矛盾與分裂，導(dǎo)致與精神病學(xué)的嚴(yán)重對(duì)立與沖突等等。
1心理學(xué)家處方權(quán)訴求的歷程
理解心理學(xué)家的處方權(quán)首先需要清楚心理學(xué)家追求的是何種意義上的“處方權(quán)”。澄清這個(gè)問(wèn)題需要簡(jiǎn)單回顧一下美國(guó)處方權(quán)的歷史。1906年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《純凈食品和藥品法》，該法沒(méi)有限制消費(fèi)者自選用藥，即任何藥品沒(méi)有處方也可以銷售。1938年美國(guó)國(guó)會(huì)修訂了((純凈食品和藥品法))，并改名為《食品、藥品和化妝品法》。1951年((處方藥修正案》將醫(yī)藥市場(chǎng)上的處方藥和非處方藥作了嚴(yán)格區(qū)分，規(guī)定處方藥必須由獲得執(zhí)照、具備處方權(quán)的從業(yè)人員開出，而非處方藥品，消費(fèi)者可以任意選購(gòu)。
美國(guó)聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)各種藥物的法定分類，而各個(gè)州政府有權(quán)制定各類衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)資質(zhì)，決定哪些從業(yè)人員具有處方權(quán)資格。從公眾利益和健康安全的角度出發(fā)，各個(gè)州對(duì)處方權(quán)的管理通常分為3種模式:非限制性獨(dú)立處方權(quán)、限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)。
一般而言，進(jìn)行對(duì)抗療法(allopathic)的醫(yī)師具有非限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，而其他衛(wèi)生保健從業(yè)人員分為限制性的獨(dú)立處方權(quán)和限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格。牙科醫(yī)生、驗(yàn)光師、足科醫(yī)生等在實(shí)踐中具有限制性的獨(dú)立處方權(quán)資格，即盡管開具處方藥物的種類有限，但并不需要接受醫(yī)師的監(jiān)督或指導(dǎo)。醫(yī)師助手、藥劑師、專業(yè)護(hù)理師等只是在部分州具有處方權(quán)資格，而且是限制性的非獨(dú)立處方權(quán)資格，這種處方權(quán)受到許多約束，比如藥物的種類、藥物的使用等均有事先規(guī)定，而且需要接受主治醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)。
20世紀(jì)70年代中期，美國(guó)加利福利亞州已經(jīng)有一些培訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)(包括心理學(xué))的人員進(jìn)行患者評(píng)估和開具處方的培訓(xùn)。1984年，美國(guó)參議員DanielK.Inouye在夏威夷心理學(xué)年會(huì)上明確指出在許多行業(yè)不同程度地獲得處方權(quán)的情況下，心理學(xué)家也非常有必要獲得官方認(rèn)可的處方權(quán)。1985年美國(guó)心理學(xué)會(huì)成立了一個(gè)委員會(huì)，專門研究心理學(xué)家有限處方權(quán)問(wèn)題。1989年夏威夷心理學(xué)會(huì)向夏威夷州參議院提交法案，提議允許經(jīng)過(guò)恰當(dāng)訓(xùn)練的心理學(xué)家具有精神藥物的處方權(quán)。盡管該法案遭到否決，但在心理學(xué)家追求處方權(quán)的進(jìn)程中具有重要的歷史意義。1990年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)代表理事會(huì)以118票贊成、2票反對(duì)，通過(guò)成立了一個(gè)心理學(xué)家處方權(quán)特別工作小組，主要的目的就是論證和調(diào)研針對(duì)心理學(xué)家精神藥物處方權(quán)而開設(shè)的課程內(nèi)容、實(shí)踐方式和考核認(rèn)證。1995年，美國(guó)心理學(xué)會(huì)通過(guò)其所屬的代表委員會(huì)接受“心理學(xué)家擁有處方權(quán)”作為美國(guó)心理學(xué)會(huì)的官方政策，并相繼采取了一些措施:發(fā)展了處方權(quán)法律的州立法示范模式;與教育事務(wù)部聯(lián)合開發(fā)博士后心理學(xué)家獲得處方權(quán)的精神藥物學(xué)培訓(xùn)課程;發(fā)展出在讀博士處方權(quán)培訓(xùn)的示范性課程，提供給那些為處方權(quán)州立法進(jìn)行游說(shuō)的心理學(xué)家:代表委員會(huì)投票授權(quán)美國(guó)心理學(xué)會(huì)職業(yè)心理學(xué)院在2000年之前完成對(duì)精神藥物學(xué)的全國(guó)性考核方式的開發(fā)。
1998年年底美國(guó)關(guān)島立法機(jī)關(guān)不顧政府的否決，通過(guò)了第一個(gè)允許臨床心理學(xué)家在與醫(yī)生的合作下使用、開具和配發(fā)處方藥的法律。1999年7月，路易斯安那州心理學(xué)會(huì)的35位心理學(xué)家完成了該州對(duì)博士后取得精神藥物學(xué)碩士學(xué)位的培訓(xùn)。2002年新墨西哥州成為美國(guó)第一個(gè)法律上允許心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州，兩年后即2004年路易斯安那州成為美國(guó)第二個(gè)法律上許可心理學(xué)家有資格獲得處方權(quán)的州。一些州已經(jīng)提出或者計(jì)劃推行心理學(xué)家處方權(quán)立法，主要有阿拉斯加州、阿肯色州、加利福尼亞州、佛羅里達(dá)州、喬治亞州、夏威夷州、伊利諾斯州、印第安納州、路易斯安那州、馬里蘭州、密蘇里州、蒙大拿州、俄勒岡州、田納西州、德克薩斯州和華盛頓特區(qū)。截止2005年，美國(guó)至少有20個(gè)州已經(jīng)進(jìn)行了心理學(xué)處方權(quán)的立法調(diào)查或者立法生效心理學(xué)家具有處方權(quán)資格。
2心理學(xué)處方權(quán)訴求的背景解析
2.1戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)社會(huì)產(chǎn)生的巨大影響
“第二次世界大戰(zhàn)之后，隨著從心理學(xué)角度醫(yī)治戰(zhàn)爭(zhēng)創(chuàng)傷的呼聲不斷增強(qiáng)，臨床心理學(xué)成為精神病學(xué)之外的一個(gè)選擇，因?yàn)樾睦韺W(xué)家能夠在基于心理學(xué)理論和原則之上提出解決辦法。”
二戰(zhàn)奪走了無(wú)數(shù)人的生命，也給大量幸存者造成了巨大的精神創(chuàng)傷。僅僅依靠精神科醫(yī)生無(wú)法滿足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的需求，急需心理學(xué)家特別是臨床心理學(xué)家參與到戰(zhàn)爭(zhēng)后心理救助的活動(dòng)當(dāng)中來(lái)。美國(guó)退伍軍人局將臨床心理學(xué)家的角色擴(kuò)大到了許多基于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的活動(dòng)中，包括心理測(cè)驗(yàn)、診斷晤談，并且最終延伸到精神治療。?
另外，一些學(xué)者研究指出，僅僅有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的從業(yè)醫(yī)生們?nèi)狈?duì)心理健康的專業(yè)知識(shí)背景，并不能提供理想的衛(wèi)生健康服務(wù)，不能很好地滿足社會(huì)對(duì)心理健康服務(wù)的質(zhì)量需求。
2.2精神藥物學(xué)的飛速發(fā)展
戰(zhàn)爭(zhēng)給臨床心理學(xué)創(chuàng)造了發(fā)展的機(jī)遇，同時(shí)也直接推動(dòng)了精神藥物學(xué)的興起。與此相對(duì)應(yīng)，推動(dòng)心理學(xué)家處方權(quán)訴求運(yùn)動(dòng)的另一個(gè)因素，是制藥公司不斷增長(zhǎng)的對(duì)擴(kuò)大具有處方權(quán)資格的專業(yè)范圍的興趣。
2001年，美國(guó)藥物銷售量增長(zhǎng)最顯著的是精神藥物類。根據(jù)艾美仕咨詢公司的統(tǒng)計(jì)，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物2002年12月的銷量，比5月的453億美元增長(zhǎng)了16%。北美是精神類藥物使用最多的地方，年增長(zhǎng)率19%，值得注意的是，在歐洲這個(gè)比例下降到1%，而在非洲/亞洲/澳洲和拉丁美洲分別是4.5%和2.4%。從這里我們不難看出，為什么心理學(xué)家處方權(quán)運(yùn)動(dòng)在美國(guó)的發(fā)展勢(shì)頭與其他國(guó)家相比更加強(qiáng)烈。
在心理學(xué)家追求處方權(quán)的推動(dòng)力因素上，經(jīng)濟(jì)利益是一個(gè)重要方面。精神藥物在全球市場(chǎng)占據(jù)越來(lái)越多的份額，每年有逾百種精神藥物在研發(fā)中，2001年精神藥物的研究與開發(fā)耗費(fèi)高達(dá)860億美元。出于商業(yè)利益，制藥行業(yè)為那些堅(jiān)持精神藥物學(xué)取向的臨床心理學(xué)家“慷慨”解囊，出資贊助他們進(jìn)行學(xué)術(shù)討論和各方游說(shuō)，并為他們提供越來(lái)越多的研究和教育基金。
2.3現(xiàn)代社會(huì)健康服務(wù)模式的變化
現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中，臨床心理學(xué)占據(jù)的市場(chǎng)份額有限，要避免被邊緣化就必須革新，向社會(huì)公眾、政府部門、學(xué)術(shù)界等充分展示臨床心理學(xué)能夠?yàn)樯鐣?huì)提供的貢獻(xiàn)。而臨床心理學(xué)實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)就必須在職業(yè)手段和模式上進(jìn)行變革。處方權(quán)資格的訴求是心理學(xué)面對(duì)這種時(shí)代特點(diǎn)和職業(yè)需求之下應(yīng)運(yùn)而生的。
從整個(gè)心理疾病的治療領(lǐng)域看，心理咨詢和心理治療的傳統(tǒng)作用不可否認(rèn)。但另一方面，心理學(xué)的傳統(tǒng)取向和重要性確實(shí)受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。臨床心理學(xué)家的職業(yè)作用呈現(xiàn)弱化趨勢(shì)，Olfson,Marcus和P~在1999年進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，"1985年來(lái)心理健康服務(wù)機(jī)構(gòu)88.7%的患者是針對(duì)心理治療，到1995年這個(gè)數(shù)字下降至78.7%，來(lái)訪者時(shí)間也從平均50分鐘減少至15分鐘。”
心理疾病的生物病原學(xué)模式日益突出，精神藥物治療心理疾病的比重增長(zhǎng)迅速。這種狀況實(shí)質(zhì)上反映了在心理疾病“身心觀”的重大轉(zhuǎn)變，身心二元論取向從強(qiáng)調(diào)非物質(zhì)的心靈轉(zhuǎn)向物質(zhì)的身體。而這背后更關(guān)鍵的問(wèn)題是，處方權(quán)問(wèn)題并不是簡(jiǎn)單地只是把生物學(xué)取向評(píng)估及處理手段引進(jìn)心理學(xué)，而極有可能因?yàn)閳?jiān)持生物醫(yī)學(xué)模式，而忽視心理學(xué)模式，使得心理學(xué)形象發(fā)生改變，否定甚至心理學(xué)傳統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。
2.4衛(wèi)生保健行業(yè)處方權(quán)的發(fā)展
“非常明顯的是，非醫(yī)生的衛(wèi)生健康服務(wù)提供者(nonphysicianhealth~provider)的處方權(quán)實(shí)踐是一個(gè)全新的，并且快速擴(kuò)展的領(lǐng)域。20世紀(jì)70年代中后期，心理學(xué)家已經(jīng)在全美50個(gè)州獲得了自主執(zhí)業(yè)資格。到20世紀(jì)80年代中期，臨床心理學(xué)職業(yè)以外的其他衛(wèi)生健康行業(yè)如驗(yàn)光師、藥劑師、專業(yè)護(hù)理師等都在一些州不同程度地獲得了不同類型的處方權(quán)資格，而此時(shí)心理學(xué)家還沒(méi)有在一個(gè)州獲得處方權(quán)資格。1999年驗(yàn)光師正致力于擴(kuò)大他們眼部激光外科手術(shù)的州范圍。他們己經(jīng)被許可在美國(guó)50個(gè)州開具處方藥，而在40年以前，他們還不得不努力獲取對(duì)隱形眼鏡的服務(wù)資格。藥劑師在8個(gè)州具有處方權(quán)，他們致力于擴(kuò)大法定處方權(quán)的州范圍。
在其他衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)不斷追求處方權(quán)的過(guò)程中，我們能找到心理學(xué)家處方權(quán)訴求的先例和示范，但更多的是呈現(xiàn)在心理學(xué)執(zhí)業(yè)者們面前的競(jìng)爭(zhēng)壓力和巨大考驗(yàn)。心理學(xué)家處方權(quán)訴求遭到了美國(guó)精神病學(xué)會(huì)、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的強(qiáng)烈反對(duì)，這個(gè)現(xiàn)象從側(cè)面反映出臨床心理學(xué)從業(yè)者所面臨的巨大競(jìng)爭(zhēng)壓力。
心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科有著相似的目標(biāo)，即保障人的健康、促進(jìn)人的幸福。但在為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)而依托的理論基礎(chǔ)、概念范疇、核心原則和技術(shù)程序等方面，心理學(xué)與它們存在較大的區(qū)別。精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)的歷史傳統(tǒng)、東口識(shí)體系、教育模式、職業(yè)實(shí)踐等為處方權(quán)提供了充分的基礎(chǔ)。而這點(diǎn)心理學(xué)與精神病學(xué)、護(hù)理學(xué)有著重大的差異。不可否認(rèn)，精神藥物學(xué)是當(dāng)代應(yīng)對(duì)心理疾病的一支重要力量，但是安全、有效地掌握藥物的使用需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)訓(xùn)練，需要掌握全面的人體生理學(xué)、藥理學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床心理學(xué)的知識(shí)體系尚難以滿足這種要求。