時間：2023-03-21 17:05:26
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關(guān)于會計活動的目標，目前主要有兩種觀點：一種是受托責(zé)任觀，另一種是決策有用觀。要實現(xiàn)會計目標，必然對會計信息質(zhì)量提出一定的要求，會計信息質(zhì)量最主要的兩個特征是可靠性和相關(guān)性。可靠性強調(diào)的是企業(yè)提供的會計信息要真實地反映各種交易或者事項；相關(guān)性強調(diào)的是企業(yè)提供的信息要能夠滿足信息使用者的需要，要具有較高的預(yù)測價值（并不否定歷史信息的預(yù)測價值）。隨著外部環(huán)境的改變，企業(yè)發(fā)生的會計活動越來越復(fù)雜，會計信息的相關(guān)性和可靠性可能會產(chǎn)生沖突。按照傳統(tǒng)的實現(xiàn)原則來確認收益，提高了會計信息的可靠性，價格波動較大的資產(chǎn)的未實現(xiàn)利得和損失卻被排斥在報表之外，如果金額較大或是影響較大，達到了重要性水平，那么最后所提供的不能真實反映企業(yè)經(jīng)營績效的收益信息會影響投資者的決策，降低會計信息的相關(guān)性。從目前確定的會計要素來看，并未將人力資源、內(nèi)部經(jīng)營形成的品牌、管理者的才能等這些有重要價值的要素在表內(nèi)確認，使得傳統(tǒng)業(yè)績報告難以反映企業(yè)的盈利價值，因此，從傳統(tǒng)的會計收益向全面收益轉(zhuǎn)變勢在必行?？傊?，隨著外界環(huán)境的變化及企業(yè)自身會計活動復(fù)雜程度的提高，傳統(tǒng)的收益模式對實現(xiàn)決策有用會計目標所發(fā)揮的作用越來越少。會計目標的轉(zhuǎn)變對收益呈報模式提出了新的要求，傳統(tǒng)的會計收益已無法滿足信息使用者的需求，取而代之的是全面收益。
二、全面收益的理論基礎(chǔ)
（一）經(jīng)濟學(xué)基礎(chǔ)18世紀經(jīng)濟學(xué)家亞當(dāng)•斯密在《國富論》中指出：收益就是純收入的意思，用公式表示就是總收入減去尚未被侵蝕的資本，這種解釋和資本保全的思想相一致。20世紀，美國經(jīng)濟學(xué)家歐文•費雪認為收益包括兩個方面：真實收益和精神收益，真實收益就是指增加的財富，精神收益就是心理上的滿足程度。以公允價值計量屬性為基礎(chǔ)的全面收益更加接近于真實收益。諾貝爾獎獲得者希克斯認為收益是在期末和期初保持財富等同的前提下，能夠獲得的最大消費額度。根據(jù)以上的分析，經(jīng)濟學(xué)上的收益既考慮了過去經(jīng)營活動帶來的收益，也考慮了資產(chǎn)現(xiàn)時價值變動的結(jié)果，會計上全面收益的理念和經(jīng)濟學(xué)上的真實收益是一致的，從這個角度來講，越多的收益項目采用現(xiàn)值計量（這也是收益呈報未來的發(fā)展方向），全面收益就越趨近于經(jīng)濟收益，市場和信息使用者能夠更加準確地預(yù)測企業(yè)的股票價值。
（二）會計學(xué)基礎(chǔ)理論界關(guān)于會計收益主要有兩種觀點：一種是“本期營業(yè)觀”，另一種是“損益滿計觀”。本期營業(yè)觀主張只有當(dāng)期正常的經(jīng)營活動帶來的收益才能反映在收益表中，非正常的活動未反映在收益表中，能夠反映管理層受托責(zé)任的履行情況，這種觀點和受托責(zé)任觀相一致；損益滿計觀與本期營業(yè)觀相比，除了包括本期正常經(jīng)營活動帶來的收益，還強調(diào)非正常活動產(chǎn)生的損益也要納入收益表中，美國SFASNo.130《報告全面收益》要求不僅要提供業(yè)主交易的收益，也要提供業(yè)主交易之外的任何資源的變化，提供更加真實的收益信息，有助于實現(xiàn)決策有用的會計目標。
（三）財務(wù)學(xué)基礎(chǔ)會計學(xué)和財務(wù)學(xué)密切相關(guān)，會計學(xué)計量的收益數(shù)據(jù)為財務(wù)學(xué)分析企業(yè)財富是否增加提供了有利條件，財務(wù)學(xué)中的“干凈盈余理論”也為全面收益提供了理論支撐。1995年，費爾薩和奧爾森在《經(jīng)營和理財活動的計價和干凈盈余會計》中提出了“干凈盈余理論”，該理論為通過利用資產(chǎn)負債表和收益表數(shù)據(jù)來評價企業(yè)價值提供了數(shù)學(xué)模型。費爾薩和奧爾森認為在理想的狀態(tài)下，“股利流”是影響企業(yè)價值最重要的因素，所以企業(yè)所有者全面收益的變動只能由收益或者凈紅利引起。根據(jù)干凈盈余理論，企業(yè)應(yīng)當(dāng)盡可能真實準確地反映企業(yè)資產(chǎn)、負債的價值，充分發(fā)揮收益表對投資者評價企業(yè)價值的作用，降低投資者通過其他途徑評價企業(yè)價值所花費的代價。干凈盈余理論直接影響公允價值及現(xiàn)值的計量屬性?？傊?，干凈盈余理論認為全面收益比傳統(tǒng)收益更能為投資者評價企業(yè)價值提供有用的信息。
三、基于公允價值視角的全面收益
（一）公允價值計量屬性目前，關(guān)于會計計量屬性，有的國家強調(diào)以歷史成本為主，公允價值作為輔助計量屬性，有的國家強調(diào)報表項目盡可能多地采用公允價值計量屬性，多數(shù)國家采取折中的方法，即采用混合計量屬性。各國關(guān)于公允價值計量屬性的概念都很相似。IASB認為：公允價值是熟悉情況的當(dāng)事人在公平的交易中進行資產(chǎn)交換或者是債務(wù)清償?shù)慕痤~；FASB強調(diào)公允價值在熟悉情況的、非關(guān)聯(lián)的各方進行資產(chǎn)交換或者是債務(wù)清償?shù)慕灰捉痤~；我國認為在公允價值計量屬性下，資產(chǎn)或者負債是按照在公平交易中，熟悉情況的交易雙方自愿進行資產(chǎn)交換或者債務(wù)清償?shù)慕痤~計量。根據(jù)上述公允價值的闡述，筆者認為：公允價值是企業(yè)持續(xù)經(jīng)營的狀況下，熟悉情況的、非關(guān)聯(lián)的打算交易的雙方達成的交易價格（主要是估計價格）。強調(diào)公允價值最終通過估計價格來反映，主要是因為公允價值不是現(xiàn)實的交易價格，是以意愿交易雙方的合同為基礎(chǔ)。全面收益的內(nèi)容包括已實現(xiàn)的收益和未實現(xiàn)的收益，它的會計目標就是決策有用，強調(diào)提供會計信息的相關(guān)性。從理論上來講，采用公允價值計量屬性能更好地服務(wù)于其會計目標，但在現(xiàn)實條件下，很難在每一個時點都獲得資產(chǎn)或者負債的可靠的公允價值信息，因此全面收益采用的是歷史成本和公允價值的混合計量屬性。歷史成本計量屬性已不能滿足衍生金融工具的計量要求，對物價變動較大的資產(chǎn)采用歷史成本計量也不能真正反映資產(chǎn)的價值。葛家澍先生認為：“未來應(yīng)當(dāng)采用歷史成本和公允價值相結(jié)合的計量方式，不能偏廢任何一方?！备鶕?jù)決策有用的目標理論，需要引入公允價值計量屬性（全面收益計量屬性的最佳選擇），但是面臨現(xiàn)實會計環(huán)境，又不得徹底舍棄歷史成本，所以，全面收益的計量屬性應(yīng)當(dāng)定位于混合計量屬性上。
（二）公允價值計量屬性在其他全面收益中的應(yīng)用FASB認為全面收益就是一個主體與業(yè)主以外的主體發(fā)生的交易或者事項引起的凈資產(chǎn)的變動。美國將已實現(xiàn)的損益和未實現(xiàn)的損益分為損益項目和其他全面收益項目，已實現(xiàn)的項目就是損益表項目，未實現(xiàn)的項目作為其他綜合收益項目。目前我國的其他綜合收益項目都是采用公允價值計量屬性，反映的是未實現(xiàn)利得，傳統(tǒng)的凈收益反映的已發(fā)生或已完成的交易或者事項所實現(xiàn)的收益，因此，筆者認為，我國應(yīng)將全面收益呈報模式作為目標，不斷擴大公允價值的使用范圍，將未實現(xiàn)的利得與損失（剔除掉會計準則中不允許確認的）納入收益表中，能夠更加真實地反映企業(yè)的經(jīng)營業(yè)績，提高信息使用者決策的準確性，增強資本市場的有效性。
（三）我國收益呈報模式存在的問題我國CASNo.30（2006）財務(wù)報表的列報中要求在所有者權(quán)益變動表中至少反映直接計入所有者權(quán)益的利得和損失項目及其總額，體現(xiàn)了全面收益的思想，但是距離發(fā)達國家較為完善的全面收益模式還存在一些問題：1.從內(nèi)容上講，我國基本會計準則確定的全面收益不完整美國最早提出全面收益的概念，我國現(xiàn)行會計準則中沒有賦予全面收益完整的概念，只是將收益分為兩大類：一類是直接計入當(dāng)期損益的利得和損失，這類收益采用的是實現(xiàn)原則；另外一類是直接計入所有者權(quán)益的利得和損失，這類未實現(xiàn)收益在所有者權(quán)益變動表中列示。目前我國的收益報告中在凈利潤的基礎(chǔ)上增加了“其他綜合收益”，凈利潤和其他綜合收益之和就是綜合收益總額，這一點和國際上流行的做法是相同的。SFASNo.30《報告全面收益》（1997）準則中規(guī)定將最低退休金負債調(diào)整（累計退休金給付義務(wù)超過退休金資產(chǎn)公允價值的部分）在全面收益中列報，我國老齡化問題越來越嚴重，而養(yǎng)老金會計這一部分卻仍是空白，這也影響了全面收益列報的完整性。2.從結(jié)構(gòu)上講，全面收益報告計量屬性前后不一致在全面收益表中，綜合收益總額是在凈利潤的基礎(chǔ)上加上其他綜合收益得到的，凈利潤采用的是歷史成本計量屬性，其他綜合收益采用的是公允價值計量屬性，最后列報的綜合收益總額的相關(guān)性及可靠性大大降低。隨著會計目標由受托責(zé)任觀向決策有用觀轉(zhuǎn)變，公允價值計量屬性的運用范圍越來越廣泛，但是，目前我國證券市場尚不發(fā)達，公允價值信息難以及時取得，采用公允價值計量屬性也缺乏可操作性，公允價值的技術(shù)問題也會影響其在全面收益報告中的應(yīng)用。
（四）完善全面收益報告的建議1.在內(nèi)容上，明確并完善具體的其他綜合收益項目CAS30號———財務(wù)報表的列報蘊含了綜合收益的信息，目前尚未制定全面收益準則，全面收益報告還存在較大的操縱空間，我們應(yīng)當(dāng)借鑒發(fā)達國家的全面收益準則，明確全面收益的概念，不斷完善我國的養(yǎng)老金會計、衍生金融工具會計等，全面收益呈報的完善也對此產(chǎn)生了需求。2.從結(jié)構(gòu)上來講，綜合收益總額應(yīng)當(dāng)以公允價值計量屬性為基礎(chǔ)目前，我國的綜合收益總額等于傳統(tǒng)的凈利潤加上其他綜合收益，前后計量屬性存在沖突，全面收益呈報是基于會計決策相關(guān)性目標提出的，所以筆者認為，解決這種沖突的方法是：將調(diào)整的傳統(tǒng)的凈收益加上其他綜合收益，作為綜合收益總額列報。具體的調(diào)整方法是：將非貨幣性資產(chǎn)（負債）采用公允價值、重置成本計量，貨幣性資產(chǎn)（負債）一般情況下按照名義金額計量，如果面臨比較嚴重的通貨膨脹的環(huán)境，貨幣性資產(chǎn)（負債）應(yīng)當(dāng)調(diào)整為實際購買力金額。在傳統(tǒng)收益的基礎(chǔ)上進行調(diào)整，這種觀點和前面所講述的將全面收益定位于公允價值計量屬性上并不矛盾，而且工作量有所降低，增加了可行度。3.不斷完善市場環(huán)境，防止利用公允價值操縱利潤目前雖然根據(jù)不同的行業(yè)特點出臺了不同的具體準則實施細則，制定了確定公允價值計量的標準，但是公允價值計量屬性不具有可操作性，也給會計實務(wù)工作帶來了挑戰(zhàn)。難點就在于公允價值是在沒有真實交易的前提下對交易價格的估計，通常采用的估價方法有：市場法、收益法、成本法。無論哪一種方法的運用，都強調(diào)運用來自活躍市場的信息，所以不斷完善我國的證券市場，可以減少公允價值估值的偏差。4.收益的呈報必須考慮成本、效益問題修改收益的列報及披露內(nèi)容時，會產(chǎn)生一些直接或者間接的成本，比如收益信息的產(chǎn)生、披露、監(jiān)管部門制定規(guī)范等，所以，我們可以在現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，循序漸進地進行革新，也可以避免對會計實務(wù)界造成巨大的沖擊。
四、結(jié)論
醫(yī)療保險制度改革是經(jīng)濟體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國醫(yī)療保險制度改革實踐來看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革的正反經(jīng)驗，筆者認為，我國醫(yī)療保險制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運行機制。
一、建立多層次的醫(yī)療保險體系
根據(jù)實際情況，我國的多層次的醫(yī)療保險體系應(yīng)包括以下三個層次：
1．基本醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系的基礎(chǔ)，也是國家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強制性實施為主，財源主要來自強制籌集的保險費。基本醫(yī)療保險堅持“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險基金有能力支付費用的醫(yī)療服務(wù)。
2．補充醫(yī)療保險。這是完整的醫(yī)療保險體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個人自愿出資組成補充醫(yī)療保險基金，為彌補基本醫(yī)療保險的水平不足以支付巨額醫(yī)療費而建立的補充性醫(yī)療保險形式。在我國現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補充醫(yī)療保險形式有：一是“超大病”補充醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險保的是基本醫(yī)療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補充醫(yī)療保險，主要用于解決基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補充醫(yī)療保險?；踞t(yī)療保險采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實施，其中社會統(tǒng)籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個人同樣要負擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對統(tǒng)籌支付而言個人負擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統(tǒng)籌使用，對困難者予以資助。
3．商業(yè)醫(yī)療保險。這是多層次的醫(yī)療保險體系中較為規(guī)范、起補缺和提高作用的層次，是被保險人在投保后，在保險期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時，由保險人給付保險金的一種保險。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點突出主要的險種有：(1)特種疾病保險。針對一些風(fēng)險容易預(yù)測、發(fā)生率較低，但疾病費用較大的疾病而設(shè)計的險種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險。主要為滿足一些高收入人群或團體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計的險種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費標準也高，基本醫(yī)療保險不可能承擔(dān)這部分費用，部分高收入人群就可通過參加康復(fù)保健醫(yī)療保險得到相應(yīng)的待遇。
二、建立合理的醫(yī)療保險費用籌措機制
基本醫(yī)療保險必須堅持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會主義初級階段，職工的收入水平并不高，財政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負擔(dān)?；踞t(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。
補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險由國家給予政策，鼓勵用人單位和個人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個人參保，可由用人單位與個人各付一部分保險金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國家公務(wù)管理的正常運行，由財政為國家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補助外，國家不為其他任何社會成員支付保險費，但可通過有關(guān)政策鼓勵用人單位和個人參與保險。其鼓勵政策至少有兩條：個人用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的收入免交個人所得稅；用人單位用于補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的費用，可在稅前列支。
三、建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式
醫(yī)療保險難搞，難就難在醫(yī)療費用的支出控制。醫(yī)療消費具有即時性、難預(yù)測性、道德風(fēng)險大的特點。一些試點城市的社會統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費用制約有很大關(guān)系。實踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費用支付方式是醫(yī)療保險健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
1．制定基本醫(yī)療保險的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標準。現(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險基金籌措水平相適應(yīng)來確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標準。
在選擇基本醫(yī)療保險藥品和診療項目的具體方法上，國際最近流行用經(jīng)濟學(xué)的評價方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價很便宜，卻在較長時間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價成本，乙藥看起來屬于“基本醫(yī)療”，但在對甲、乙兩種藥物的成本效果進行認真、細致的比較之后，甲藥就可能進入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟學(xué)上的問題，可以預(yù)計，成本效果的評價方法和思想理念將影響未來基本醫(yī)療的界定和選擇。
2．實行基本醫(yī)療保險“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實行獨立分別運作，分別核算，風(fēng)險各自負責(zé)。個人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標準以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個人帳戶用完后，全部自負。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標準與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個人也要負擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運作方式首先在小病上設(shè)立個人帳戶，加強了個人對小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費用進不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強了抵抗大病風(fēng)險的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費具有較強的“資產(chǎn)專用性”，醫(yī)療保險管理機構(gòu)把管理的重點放在費用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。
對于超過最高支付限額的醫(yī)療費用，已不再屬于基本醫(yī)療保險的范疇，應(yīng)通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險的封頂額應(yīng)是“超大病”補充醫(yī)療保險的起付額，即超過基本醫(yī)療保險的封頂額后才進入“超大病”補充醫(yī)療保險。
3．選擇按病種付費的結(jié)算辦法。目前國內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保險機構(gòu)之間“按服務(wù)收費”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機構(gòu)以過度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)。“按病種付費”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進行事先定價后，按此標準支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國的預(yù)付制和德國的按點數(shù)付費，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對同一疾病的治療有了越來越多的治療方案，其費用的差別也越來越大。醫(yī)療實踐的發(fā)展迫切需要通過技術(shù)經(jīng)濟分析科學(xué)測算每一病種的標準化診斷、標準化治療、標準化藥品的費用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機構(gòu)費用償付的依據(jù)?！鞍床》N付費”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨斷專行”，避免提供過度服務(wù)。
四、建立政事分開的醫(yī)療保險管理體制
政府行政主管部門負責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險的運作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、個人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動和社會保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會醫(yī)療保險劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進現(xiàn)代醫(yī)療市場的發(fā)育和完善，有利于擴大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機結(jié)合，為最終實現(xiàn)全社會醫(yī)療保險和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國際社會醫(yī)療保險制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來越多的國家采用，尤其是新建社會醫(yī)療保險制度的國家。
盡管互聯(lián)網(wǎng)保險發(fā)展迅猛，增速喜人，但不可否認，現(xiàn)階段的互聯(lián)網(wǎng)保險存在諸多問題。
1.互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品不能滿足多樣性需求互聯(lián)網(wǎng)保險市場孕育著巨大的商機，用戶對保險的需求層次是立體、豐富的，而目前，互聯(lián)網(wǎng)保險主要以易于銷售、低附加值的產(chǎn)品為主，同質(zhì)化嚴重。對壽險產(chǎn)品而言，大多是個人意外險、醫(yī)療健康險以及部分簡單的長期壽險產(chǎn)品，各家公司的產(chǎn)品大同小異，責(zé)任單調(diào)，尚且不能適應(yīng)互聯(lián)網(wǎng)用戶的多樣性需求。產(chǎn)品的附加服務(wù)也未能有效挖掘。附加服務(wù)是一種差異化服務(wù)，是保險公司為客戶提供的除基本保險責(zé)任外的額外服務(wù)，能夠體現(xiàn)保險公司的服務(wù)特色和水平，其目標是滿足客戶的個性化需求。保險公司可以利用自身的電商平臺建立客戶信息庫，通過深度數(shù)據(jù)挖掘，制定出適合客戶的個性化服務(wù)。
2.服務(wù)體系無法滿足客戶的差異化需求從客戶服務(wù)來看，現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)保險主要集中在投保流程和相關(guān)服務(wù)，后續(xù)的部分保全、理賠還需要通過保險公司柜臺來完成。保險公司也未對服務(wù)對象進行細分，尚未實現(xiàn)精準化，不能按單一客戶需求來推送服務(wù)，也未能實現(xiàn)和客戶的完全互動。保險公司把自己能提供的服務(wù)發(fā)送給客戶，而客戶卻無法直接按自己的想法通過互聯(lián)網(wǎng)銷售平臺向保險公司定制服務(wù)。
3.技術(shù)水平跟不上信息時代的發(fā)展步伐科技的進步改變了人們的日常生活，人際交往、消費行為越來越多的通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)。人們可以隨時隨地處理自己的工作和生活需求，而保險公司的技術(shù)水平尚難以與之匹配。無論是網(wǎng)銷平臺功能、準客戶數(shù)據(jù)獲取、客戶數(shù)據(jù)深度挖掘、精準分析，還是客戶服務(wù)體驗等方面均不夠理想。
4.商業(yè)模式未能與互聯(lián)網(wǎng)保險需求相匹配目前，主流的互聯(lián)網(wǎng)保險銷售途徑有兩種：一是保險公司自建電商平臺，二是保險公司“借力”第三方平臺。自建平臺推廣范圍窄，宣傳渠道有限。第三方平臺雖能夠較快捷地獲取目標客戶群，但會損失一定的銷售控制權(quán)且存在監(jiān)管缺失的問題。通過自建銷售網(wǎng)站，保險公司可以對營銷方式、產(chǎn)品定價、費用收取等有完全控制權(quán)，有利于維護企業(yè)形象、貼近消費者，但網(wǎng)站建設(shè)、維護、產(chǎn)品推廣、客戶培育等都需要企業(yè)付出較多資金和精力。完整意義上的互聯(lián)網(wǎng)保險意味著將保險產(chǎn)品真正搬到互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境中，細分保險標的和風(fēng)險因素，實現(xiàn)產(chǎn)品責(zé)任及定價的差異化，滿足客戶的個性化需求，使線上線下無縫融合，達到全流程覆蓋，并能切實解決各類風(fēng)險問題。
5.尚未能有效應(yīng)對來自互聯(lián)網(wǎng)自身及保險的雙重風(fēng)險互聯(lián)網(wǎng)保險井噴式發(fā)展的同時也蘊含著風(fēng)險?；ヂ?lián)網(wǎng)保險的風(fēng)險主要來自互聯(lián)網(wǎng)自身和保險兩方面，集中體現(xiàn)在信息安全風(fēng)險、法律風(fēng)險、操作風(fēng)險、信用風(fēng)險等。在保險公司追求速度，依賴技術(shù)的同時，對數(shù)據(jù)的精準性的要求更高，需要用金融知識和數(shù)據(jù)分析技術(shù)來對描述客戶的數(shù)據(jù)進行精細摸索、嚴謹驗證。隨著數(shù)據(jù)越來越多，產(chǎn)生的速度越來越快，算法越來越復(fù)雜時，風(fēng)險也越來越大，人們?nèi)菀紫嘈潘惴ǘ雎运惴ǖ娜毕荩貏e是風(fēng)險控制、成本估算等算法出現(xiàn)疏漏時，就會產(chǎn)生嚴重問題。
二、移動互聯(lián)網(wǎng)保險營銷模式創(chuàng)新
目前傳統(tǒng)保險營銷模式依然占據(jù)主流，但卻不能與變化的市場相適應(yīng)，更不能與移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的技術(shù)水平相匹配。為有效順應(yīng)市場，必須創(chuàng)新保險營銷模式，引領(lǐng)消費者，不僅要將保險做成綜合金融服務(wù)與生活保障服務(wù)的必需品，更要將其做成每個家庭的首要選擇。
1.創(chuàng)新理念秉持“以人為本、用戶至上”的經(jīng)營理念，借助動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，以多元化、差異化營銷模式，實現(xiàn)移動互聯(lián)網(wǎng)時代保險業(yè)務(wù)的飛速發(fā)展。像眾安在線這種新型保險公司的建立，標志著我國保險業(yè)正在向多元化發(fā)展。行業(yè)中加入了新鮮血液更能激發(fā)各大保險公司的熱情，有助于保險業(yè)整體向上發(fā)展。眾安保險的優(yōu)勢在于“三馬”三家不同業(yè)務(wù)公司的強大背景，有效融合了電子商務(wù)、社交媒體和搜索門戶三巨頭的優(yōu)勢，利用先進的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、龐大的用戶數(shù)據(jù)、廣泛的用戶基礎(chǔ)和專業(yè)管理，來實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險公司的創(chuàng)新發(fā)展。如今的市場格局已重新劃分，傳統(tǒng)保險企業(yè)面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，迫切需要進行營銷模式創(chuàng)新，提升自身的精準營銷技術(shù)和應(yīng)用水平，突破現(xiàn)有僵局。
2.內(nèi)外環(huán)境在互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)快速增長，傳統(tǒng)銷售體系遭遇高成本低利潤瓶頸；互聯(lián)網(wǎng)催生消費者的新需求，保險產(chǎn)品和服務(wù)創(chuàng)新迫在眉睫；保險公司尋找新的增長點，需要市場突破；以個人人為主的銷售模式需要移動技術(shù)支持；互聯(lián)網(wǎng)已得到成熟發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境作用下，移動互聯(lián)網(wǎng)正在重構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)模式與生態(tài)環(huán)境，并成為影響保險業(yè)發(fā)展的重要宏觀環(huán)境。（1）移動互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展已經(jīng)成熟工信部《移動互聯(lián)網(wǎng)白皮書》認為，移動互聯(lián)網(wǎng)是以移動網(wǎng)絡(luò)作為接入網(wǎng)絡(luò)的互聯(lián)網(wǎng)及服務(wù)，包括三個要素：移動終端、移動網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)用服務(wù)。移動互聯(lián)網(wǎng)可同時提供語音、數(shù)字、圖像、多媒體等高品質(zhì)電信服務(wù)，能讓用戶通過移動設(shè)備隨時隨地訪問互聯(lián)網(wǎng)，獲取各種服務(wù)。經(jīng)過十幾年的發(fā)展，我國目前的移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用已經(jīng)成熟。目前，手機使用率已超越傳統(tǒng)個人電腦使用率，作為第一大上網(wǎng)終端設(shè)備的地位牢不可撼。移動用戶規(guī)模也已遠超傳統(tǒng)互聯(lián)網(wǎng)用戶。而移動應(yīng)用已滲透各行各業(yè)。目前，移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用已滲透至社交、搜索、定位服務(wù)、電子商務(wù)、金融理財、支付、閱讀、音樂、電視、多媒體互動等諸多領(lǐng)域，網(wǎng)民在手機電子商務(wù)類、休閑娛樂類、信息獲取類、溝通交流類應(yīng)用的使用率都在快速增長，帶動了整體互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的迅猛發(fā)展。移動互聯(lián)網(wǎng)已催生更多產(chǎn)業(yè)和新的商業(yè)模式，有效促進了傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型、升級。（2）移動互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢明顯移動互聯(lián)網(wǎng)近年來的快速發(fā)展與其自身優(yōu)勢密不可分。①入口便捷，用戶可隨時隨地訪問互聯(lián)網(wǎng)。②聚合資源，實現(xiàn)了社會資源更自由、更廣泛的調(diào)配和更快速、更便捷的流通。移動互聯(lián)網(wǎng)市場經(jīng)過多年發(fā)展，產(chǎn)業(yè)鏈不斷豐富，已融合了包括運營商、系統(tǒng)集成商、移動終端廠商、平臺供應(yīng)商、應(yīng)用開發(fā)商、內(nèi)容提供商、廣告商、支付提供方、用戶等多層次的節(jié)點資源。這些資源經(jīng)過融合聚合，影響和改變著信息社會中人們數(shù)字化生活的方方面面，并會產(chǎn)生蝴蝶效應(yīng)。③大數(shù)據(jù)為風(fēng)險控制和個性化定價提供了可能。隨著對大數(shù)據(jù)分析、應(yīng)用的逐漸成熟，精準控制每個投保標的風(fēng)險成為可能。豐富、多維度、低成本的數(shù)據(jù)被系統(tǒng)的提供給保險行業(yè)，讓保險公司對保險標的有了更清晰地認識，可以把保險標的顆粒化，分散成可單獨定價、單獨核保、單獨理賠的最小粒度，以便快速調(diào)整產(chǎn)品策略和費率，從而掌握市場競爭優(yōu)勢。
3.移動營銷構(gòu)建全流程的“移動營銷”，實現(xiàn)真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)保險營銷。移動互聯(lián)網(wǎng)時代，營銷講求實現(xiàn)裂變的鏈式反應(yīng)傳播。移動互聯(lián)網(wǎng)時代的保險營銷需要重點考慮好以下幾方面內(nèi)容：（1）確定業(yè)務(wù)模式。包括渠道策略、合作模式、產(chǎn)品設(shè)計、盈利模式、服務(wù)模式、運營模式、支付模式、財務(wù)預(yù)算等一系列關(guān)鍵點。傳統(tǒng)企業(yè)尚不具備互聯(lián)網(wǎng)公司的優(yōu)勢，無法以互聯(lián)網(wǎng)的視角來從事保險業(yè)，而要打造具前瞻性的移動營銷模式則是一項系統(tǒng)工程，涉及方方面面，需要做好頂層設(shè)計。（2）重新搭建架構(gòu)。移動互聯(lián)網(wǎng)銷售和傳統(tǒng)銷售渠道差異較大，因此重新搭建架構(gòu)尤為必要，成立專門的電子商務(wù)公司是一個較好的選擇。既可以避開原有龐大架構(gòu)的阻力，克服了重視不夠、投入不足的弊端，又能夠以全新的視角、優(yōu)秀的團隊和專業(yè)的技術(shù)來做到最好。新搭建的架構(gòu)還能夠幫助傳統(tǒng)渠道加快完成技術(shù)的升級改造，培養(yǎng)移動銷售專業(yè)人才，使電子商務(wù)公司與傳統(tǒng)銷售公司實現(xiàn)“雙贏”。（3）完成流程再造。移動互聯(lián)網(wǎng)平臺顛覆了傳統(tǒng)渠道的客戶選擇方式，是由平臺帶來客戶數(shù)據(jù)，據(jù)此開發(fā)產(chǎn)品并衍生出銷售隊伍，再配置管理人員和服務(wù)人員。這就需要突破傳統(tǒng)流程限制，打造適合互聯(lián)網(wǎng)銷售的新流程。（4）選定合作伙伴。要想在移動互聯(lián)網(wǎng)吸引眾多客戶眼球，獲取豐富的客戶資源，僅靠保險公司自身的力量顯然是不夠的，勢必要選擇擁有廣大客戶群體的成熟的社交類、購物類或信息服務(wù)類公司作為合作伙伴，建立穩(wěn)定、可持續(xù)的合作關(guān)系。例如BAT，百度擁有強大的用戶搜索數(shù)據(jù)，阿里巴巴的買家數(shù)據(jù)及其瀏覽軌跡、購物偏好頗具價值，騰訊的QQ、微信用戶則是一個巨大的誘惑。通過合作伙伴，有效利用LBS和SNS，可快速廣大目標客戶范圍。（5）擴大宣傳渠道。將企業(yè)形象、產(chǎn)品、促銷活動、銷售網(wǎng)點、銷售專員、售后服務(wù)等信息以更加有效的方式在互聯(lián)網(wǎng)移動應(yīng)用上展現(xiàn)。渠道應(yīng)包括除保險公司自身之外的第三方合作伙伴，形式與內(nèi)容則應(yīng)根據(jù)合作伙伴的特點做針對性設(shè)計。例如，和攜程等旅行網(wǎng)站合作時，可重點推出短期意外險、責(zé)任險產(chǎn)品。（6）甄選銷售人員。至于銷售人員可來自兩方面：一是在傳統(tǒng)渠道內(nèi)挑選合適的銷售隊伍，授權(quán)經(jīng)營；二是根據(jù)需要招募新的符合條件的銷售人員。對于銷售人員的素質(zhì)、能力，專業(yè)性、可靠性，商家都應(yīng)有較高要求。在以客戶為中心的驅(qū)動下，可以將銷售人員分類分級，供消費者進行菜單式選擇。還可將歷史客戶評價作為選擇參考，使客戶掌握主動權(quán)。（7）創(chuàng)新產(chǎn)品設(shè)計。大數(shù)據(jù)時代，用戶行為、個體特征以及由此產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均能被有效記錄、分析，這就使得基于大數(shù)據(jù)進行保險產(chǎn)品定制化設(shè)計成為可能，從而根據(jù)一類人群的特征，推出與之相適應(yīng)的產(chǎn)品?；ヂ?lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品應(yīng)有別于傳統(tǒng)保險產(chǎn)品，可實現(xiàn)產(chǎn)品責(zé)任的定制化，產(chǎn)品定價的差異化，產(chǎn)品組合菜單化。此外，保險產(chǎn)品在營銷設(shè)計上，要充分使用易于吸引用戶眼球的設(shè)計，抓住消費者的心理。（8）實現(xiàn)個性定制。提供菜單式下單服務(wù)，滿足客戶的個性化服務(wù)需求，包括服務(wù)網(wǎng)點、銷售人員、服務(wù)要求、售后等相關(guān)配套服務(wù)內(nèi)容。移動互聯(lián)網(wǎng)的特點在于便捷性，和傳統(tǒng)壽險營銷的區(qū)別在于能夠滿足客戶的個性化需求。傳統(tǒng)保險營銷主要靠保險人上門服務(wù)或保險產(chǎn)品推介會來實現(xiàn)主動銷售，但由于信任度問題，相對于廣闊的市場空間，保險展業(yè)還存在著較大阻力。而互聯(lián)網(wǎng)移動營銷則能在線定制服務(wù)，將主動權(quán)完全移交給客戶，實現(xiàn)客戶的自主選擇，對保險公司和消費者是一個雙贏的局面。（9）實現(xiàn)精準營銷。“精”，即科學(xué)細分，包括市場、客戶和服務(wù)的細分都要精；“準”，即準確把握，包括信息采集分析、品牌培育劃分以及服務(wù)投放量都要準。移動營銷能把最準確的營銷信息以相對準確的時間投放到準許的、愿意接收的移動用戶的手機上，用戶可隨時查閱，故基于手機的精準營銷最有可能實現(xiàn)真正的精準。為實現(xiàn)精準，就需要借助先進的數(shù)據(jù)庫技術(shù)，對獲取的用戶數(shù)據(jù)進行深度分析，找出有價值的數(shù)據(jù)內(nèi)容，建立目標客戶群體，細分市場，進行精確定位。在精確定位的基礎(chǔ)上，依托信息技術(shù)手段建立個性化顧客溝通服務(wù)體系，實現(xiàn)企業(yè)和客戶的密切溝通，不斷滿足客戶的個性需求，建立穩(wěn)定的企業(yè)忠實客戶群，實現(xiàn)客戶鏈式反應(yīng)，從而達到企業(yè)長期穩(wěn)定高速發(fā)展的目的。（10）完善客戶體驗。移動互聯(lián)網(wǎng)時代，保險產(chǎn)品更注重用戶體驗。移動終端的發(fā)展使客戶和保險公司的互動變得簡單高效，再配合視頻采集、語音呼叫等技術(shù)平臺，可很方便地收集到客戶需求，完善客戶體驗。此外，銷售人員也能夠參與到客戶的社交網(wǎng)絡(luò)，以朋友身份，關(guān)注客戶的日常生活，淡化銷售色彩，捕捉客戶變化，提高客戶滿意度，形成良好的口碑效應(yīng)。（11）完善運營支持?；ヂ?lián)網(wǎng)移動營銷需要完善的在線服務(wù)與之相適應(yīng)，保險公司應(yīng)從客戶角度出發(fā)，針對移動營銷建立、完善承保、退保、收付費、保全、理賠服務(wù)的電子服務(wù)流程，使得客戶通過移動終端購買保險產(chǎn)品獲得良好的購物體驗和服務(wù)體驗。（12）提供金融服務(wù)。和合作伙伴實現(xiàn)跨界融合，納入健康、理財、游戲、社交等元素，并為客戶提供綜合性金融服務(wù)，從而構(gòu)建保險生態(tài)圈，促進保險業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展，切實為客戶管理和關(guān)注各類風(fēng)險。（13）評估銷售成果。包括流量分析、訪問點擊、用戶黏性、用戶來源、搜索關(guān)鍵詞、訪問與下單比、下單與支付比、服務(wù)滿意評價、客戶推薦率、銷售人員動態(tài)與收入、合作伙伴收入及盈利等內(nèi)容，詳細、全面的評估有助于逐步改進、提升和鞏固銷售成果。（14）加強信息安全。保險公司應(yīng)提高信息安全能力，有效應(yīng)對安全風(fēng)險。包括提高對海量數(shù)據(jù)的處理能力和抗壓能力；構(gòu)建強大的IT架構(gòu)，提高硬件可用性及數(shù)據(jù)災(zāi)備能力；提高鑒別客戶身份的識別能力，解決客戶認證與法律保護問題；提高客戶信息和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的保護能力；搭建全面的互聯(lián)網(wǎng)防護策略、嚴格的網(wǎng)絡(luò)隔離與監(jiān)控策略。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險的優(yōu)勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
農(nóng)村低保對象參與新農(nóng)合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費用。對于低保對象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補償比例上，一般大額醫(yī)療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費用和迅速增長的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現(xiàn)。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵措施會導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗
商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險公司作為第三方機構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項工作的財政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運營經(jīng)費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險公司利用管理經(jīng)驗和精算技術(shù)及風(fēng)險管控技術(shù)，規(guī)范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實；民政部門與財政部門設(shè)立低保基金專戶，實行?？顚Ｓ茫秘斦越?jīng)費支付參保費和管理費，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時與衛(wèi)生部門共同確定試點醫(yī)療機構(gòu)；保險公司成立專業(yè)服中心，負責(zé)報銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報送相關(guān)報表。
4.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險所存在的問題
作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險是一種福利性質(zhì)的保險，這會造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險市場的風(fēng)險控制問題，商業(yè)保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫(yī)療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關(guān)系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險參與社會保險
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時對基金的運作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制
保險公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強與醫(yī)院的合作，建立起保險公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險共擔(dān)、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協(xié)商以及保險公司可以利用自身優(yōu)勢幫助地方醫(yī)院來加強合作。
5.3完善保險機制，推動模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進行制度創(chuàng)新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體?；颈ｋU層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫(yī)?；鸢瓷虡I(yè)化模式運作，由保險公司承擔(dān)風(fēng)險，自負盈虧。[5]
參考文獻：
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【論文摘要】本文闡述了醫(yī)保定點醫(yī)院為適應(yīng)醫(yī)療保險制度要求，從實踐出發(fā)，探討建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織和標準化管理指標，實現(xiàn)全程、實時的監(jiān)控和考評、客觀公正的評價與結(jié)果的正確利用，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
【論文關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險 醫(yī)院管理 考評制度
隨著醫(yī)療保險制度的建立和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的鋪開，我國醫(yī)療保險的覆蓋面也隨之?dāng)U大，逐漸改變了醫(yī)方主導(dǎo)的局面，醫(yī)療服務(wù)“買方市場”逐步形成，新醫(yī)改方案中也明確提出“全民醫(yī)保”的目標，這些都將是定點醫(yī)院面臨的新的機遇和挑戰(zhàn)。定點醫(yī)院只有通過規(guī)范醫(yī)療保險管理，建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提供讓參?；颊邼M意的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量及良好的人文環(huán)境，才能提高參?；颊叩臐M意率，提高醫(yī)療保險服務(wù)管理工作效率，同時也才能讓醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，最終達到醫(yī)、保、患三方的滿意。這才是醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)管理的最終產(chǎn)出，才能形成和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。我院通過建立科室醫(yī)療保險管理考評制度，提高醫(yī)療保險管理水平，為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保住院人數(shù)大幅攀升，醫(yī)療質(zhì)量得到有效保證，服務(wù)優(yōu)質(zhì)，費用合理，得到了參保人的歡迎與肯定。
1科室醫(yī)療保險管理組織
進行醫(yī)療保險的規(guī)范化管理，首先必須建立完整、有效的科室醫(yī)療保險管理組織。經(jīng)過多年的實踐，我院醫(yī)保管理組織經(jīng)歷了從醫(yī)務(wù)科專人負責(zé)到現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式，為實施醫(yī)療保險服務(wù)的規(guī)范化管理，提高醫(yī)保管理水平，提供了強有力的保證。
我院探索建立的院長負責(zé)、醫(yī)?？浦鲗?dǎo)、臨床參與的組織模式是：醫(yī)院院長重視醫(yī)療保險管理工作，親自擔(dān)任廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會主任委員，并由分管醫(yī)療的副院長主管醫(yī)保工作，負責(zé)指導(dǎo)全院醫(yī)療保險管理工作；醫(yī)院成立了醫(yī)療保險管理科，直接隸屬醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)，配備了三名專職人員，負責(zé)全院醫(yī)保工作的組織實施和管理工作；我院還在各臨床科室成立了醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組并設(shè)立了醫(yī)保專管員。醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組由科主任、區(qū)長和護士長組成，負責(zé)向科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員和參保人宣傳醫(yī)保政策，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員正確貫徹落實各項醫(yī)保政策，合理控制本科醫(yī)保病人的定額費用及自費費用，正確運用醫(yī)保政策與醫(yī)?；颊呒凹覍龠M行有效的溝通，做好科內(nèi)醫(yī)保政策咨詢釋疑工作，并在醫(yī)?？频闹笇?dǎo)下解決醫(yī)保政策實施過程中存在的問題。醫(yī)院還在各臨床科室設(shè)立了一名兼職醫(yī)保專管員，醫(yī)保專管員在各科室醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，進一步加強臨床科室醫(yī)保工作的管理力度，促進醫(yī)保服務(wù)管理規(guī)范化，醫(yī)院每月給予醫(yī)保專管員一定的補貼作為激勵。醫(yī)保科定期與不定期召開醫(yī)保專管員工作會議，及時通報各科室在醫(yī)保管理中存在的問題，并制定相應(yīng)的整改措施。
現(xiàn)在院長負責(zé)、醫(yī)保科主導(dǎo)、臨床參與的組織模式是一個全員參與、分層次進行的、科學(xué)、有效、完整的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量的主體一醫(yī)務(wù)人員，要醫(yī)院臨床一線的醫(yī)務(wù)人員都參與到醫(yī)保管理工作中來，承擔(dān)醫(yī)保管理的責(zé)任，納入醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)保科作為職能部門起著上傳下達，制定政策及標準、組織實施與監(jiān)督考評等重要作用。
2醫(yī)保質(zhì)量標準化管理指標
我院為確保醫(yī)保政策的正確實施，不斷探索醫(yī)保服務(wù)管理的有效模式，結(jié)合醫(yī)保管理工作的體會，參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標準化管理，率先引入醫(yī)保質(zhì)量標準化管理的理念，將醫(yī)保工作的全過程實行質(zhì)量標準化管理。建立指標體系時重視在醫(yī)保管理中的指導(dǎo)作用，與醫(yī)院的醫(yī)保管理目標和制度結(jié)合，為臨床工作指出改進和提高的方向，保持其穩(wěn)定性和持續(xù)性；制定指標體系注重科學(xué)依據(jù)；考評標準設(shè)置簡單明了并盡可能量化，針對性強；考評工作考慮程序化，操作簡便易行。
根據(jù)廣州市社保局和廣州市醫(yī)保局的政策法規(guī)及醫(yī)保協(xié)議的要求，制定《中山一院醫(yī)療保險質(zhì)量管理標準》，醫(yī)保質(zhì)量管理標準包括醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)、執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議及各項規(guī)章制度、信息系統(tǒng)管理、監(jiān)督管理、文明服務(wù)和醫(yī)?？刭M管理六項指標共46條細則，涵蓋了醫(yī)保服務(wù)管理的各個環(huán)節(jié)。并且根據(jù)市醫(yī)保局定額，結(jié)合各?？频膶嶋H情況，確定各?？贫~費用，定額費用控制情況作為科主任的考核指標之一。
3全程、實時的監(jiān)控和考評
為確保醫(yī)保政策的正確實施，規(guī)范醫(yī)療行為，我院加大了對日常醫(yī)保工作的管理力度，不斷探索醫(yī)保管理的有效模式，制定了“規(guī)范操作、全程管理、實時監(jiān)控”的醫(yī)保管理制度，多渠道開展醫(yī)保管理工作。
由醫(yī)?？茖Ｈ素撠?zé)每月定期按照醫(yī)保質(zhì)量管理標準，對全院各相關(guān)科室以及醫(yī)院內(nèi)部各環(huán)節(jié)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，并綜合日常工作中通過各種渠道反饋的有關(guān)醫(yī)保服務(wù)管理問題計算質(zhì)控得分，納入全院質(zhì)控管理，與考核性補貼掛鉤。對質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式反饋各相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)，限期整改，確保政策實施與落實。
建立科室定額控費管理制度。根據(jù)各科室上年次均住院費用及廣州市醫(yī)保局與我院簽定的定額，定出各科室的定額，超定額部分費用不計人科室收入。醫(yī)院為各臨床科室安裝了“醫(yī)保費用實時管理”軟件，實時提供在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，醫(yī)保科的工作人員通過院內(nèi)信息網(wǎng)，每天對全院在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用、自費比例進行實時監(jiān)控，每天查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。每月匯總?cè)横t(yī)保病人費用、自費比例及超定額費用，對于自費比例高及發(fā)生不合理費用的科室，在全院醫(yī)療工作例會上通報并納入醫(yī)保質(zhì)控管理。
4客觀公正的評價
4．1及時反饋信息
每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、定額費用、自費率、超定額費用及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用；在現(xiàn)場檢查時，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改。
4．2分析結(jié)果，制定改進辦法和措施
每月匯總?cè)骸㈤T診、住院各專科病人費用、自費比例、平均費用、超定額情況，反饋到有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)，并制定具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的著力點和重點，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下最大限度合理保障醫(yī)院的利益。
4．3獎優(yōu)懲劣
論文摘要：目的:探求構(gòu)建我國全民醫(yī)保的途徑和方法。方法:本文首先引入了教育券模式的相關(guān)理論，并在此基礎(chǔ)上提出了醫(yī)療券模式的概念。然后，結(jié)合我國醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀，闡述了醫(yī)療券模式的運作機理，并分析其優(yōu)點和亞待解決的問題。結(jié)果和結(jié)論:通過分析可以看出，以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保是一條有效的途徑。
最近，香港政府針對70歲以上的年長者，專門制定了一項名為“醫(yī)療券模式”的制度，該項制度自頒布實施以來受到了多方面的關(guān)注，那么究竟何為醫(yī)療券模式呢?醫(yī)療券模式的理論源于教育券模式，我們在談到醫(yī)療券的時候，不得不提及其鼻祖—教育券(Education Voucher)。大多數(shù)從事教育工作的人都知道，教育券模式最早是由美國的諾貝爾獎獲得者弗里德曼在他的《資本主義和自由》一書中提出的，當(dāng)時被稱之為“學(xué)券制”。隨后發(fā)展為兩種模式:一種是面向所有人的“弗氏模式”;另一種是針對弱勢群體的“哥倫比亞的詹克斯模式”。弗里德曼將教育券模式定義為:政府將用于教育的公共經(jīng)費以券的形式直接發(fā)給學(xué)生或家長，而不是發(fā)給學(xué)校，由學(xué)生自由選擇學(xué)校并用教育券支付學(xué)費和相關(guān)費用，學(xué)校則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金流人的一種形式。弗里德曼之所以提出教育券的理念，目的就是要改變“政府一院?！边@一傳統(tǒng)的資源配置模式，取而代之“政府一學(xué)生一院?！边@一以消費者為軸心的資源流動方式，從而優(yōu)化教育資源的配置，提高教育的效率與質(zhì)量。
我們所說的醫(yī)療券是教育券理念在醫(yī)療保險行業(yè)中具體運用的產(chǎn)物。關(guān)于醫(yī)療券模式的定義，學(xué)術(shù)界還沒有定論，本文在結(jié)合教育券模式定義的基礎(chǔ)上，對它下了如下定義:它是指政府將用于醫(yī)保補貼的公共經(jīng)費以券的形式直接發(fā)給參保居民，由參保居民自主選擇醫(yī)療機構(gòu)并用醫(yī)療券支付部分醫(yī)藥費和相關(guān)費用，醫(yī)療機構(gòu)則向政府兌取與券值相等的現(xiàn)金的一種形式。從該定義中我們不難發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療券這種形式的出現(xiàn)旨在改變傳統(tǒng)的“政府一社保機構(gòu)一醫(yī)療機構(gòu)”的資源配置體制，而以“政府一參保居民一醫(yī)療機構(gòu)”這一以參保居民為軸心的資源流動方式來取代，從而優(yōu)化醫(yī)藥衛(wèi)生資源的配置，提高醫(yī)療服務(wù)的水平。
1醫(yī)療券模式的實施背景
我國在1998年頒布實施的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中規(guī)定醫(yī)療保險的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。但是，隨著社會的發(fā)展和人們保健意識的增強，原來的醫(yī)保覆蓋范圍顯得過于狹窄，難以滿足人們的實際需求。據(jù)中國社會科學(xué)院的社會藍皮書((2006年:中國社會形勢分析與預(yù)測》顯示，全國有65.7的人沒有任何形式的醫(yī)療保險，大約1/4的受訪者因為無力支付醫(yī)療費用而放棄醫(yī)療川。近年來，政府雖然一直致力于大力推動農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度的建設(shè)，推動城市的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度為主，大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)療保險等為輔的多層次醫(yī)療保險體系的建設(shè)，以期擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，為人們提供更好的醫(yī)療服務(wù)，但是，至今為止，這兩項工作仍然遭遇到很多困難，推進的步伐較緩慢。從國際經(jīng)驗來看，當(dāng)一國國民經(jīng)濟實力達到一定水平時，政府一般要考慮全民醫(yī)保問題，因為全民醫(yī)保不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的公平性，而且在建立以后還可以發(fā)揮制約醫(yī)療機構(gòu)的作用。因此，一些專家學(xué)者提出了以醫(yī)療券模式構(gòu)建我國全民醫(yī)保的方案，以使我國快速達到全民醫(yī)保的目標。
2醫(yī)療券模式的運作機理
醫(yī)療券模式的運作機理是:政府將醫(yī)保補貼以醫(yī)療券的形式直接交給受益者，由其自主挑選并付券給醫(yī)療機構(gòu)，以沖抵部分醫(yī)療費及相關(guān)費用，醫(yī)療機構(gòu)憑券每年向社保機構(gòu)支取補貼。簡言之，其運作機理就是指政府用于資助醫(yī)保補貼的發(fā)放由受益者按實際情況決定其投人的對象
一般而言，醫(yī)療券每一年或兩年發(fā)放一次，參保居民可每人免費領(lǐng)到若干張。一般只能供本人在任何一家醫(yī)保定點機構(gòu)使用，一次可使用多張，年內(nèi)沒有用完，可跨年度使用。醫(yī)療券可與本人的身份證號、社會福利賬號等個人特征掛鉤，實行實名制，并隨人口流動而流動，這就為解決目前我國存在的農(nóng)民工醫(yī)保難和老年人異地醫(yī)保難問題提供了一條全新的思路。醫(yī)療券模式的實施可使醫(yī)療衛(wèi)生資源的控制主體發(fā)生重大變化，由原來的供給者控制轉(zhuǎn)變?yōu)橄M者控制(或部分控制)。消費者獲得了醫(yī)療服務(wù)消費的主動選擇權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有力影響者，從而給醫(yī)療機構(gòu)帶來很大的競爭壓力，促使其提高服務(wù)質(zhì)量并降低收費標準。
目前，香港、南京、寧波等經(jīng)濟發(fā)達或較發(fā)達的地區(qū)在農(nóng)村合作醫(yī)療或城市低收人階層中試行后收效良好，這為醫(yī)療券模式推及全國并逐步過渡到全民醫(yī)保提供了很好的樣本。
3醫(yī)療券模式的優(yōu)勢分析
3.1引入了競爭機制，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源合理利用
實施醫(yī)療券模式最為直觀的優(yōu)點是給醫(yī)療機構(gòu)引人了一種競爭機制，從而有效促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源的合理利用。我們知道，由于醫(yī)療券可以在任何定點醫(yī)療機構(gòu)(公立或者私立)使用，居民在領(lǐng)取了醫(yī)療券之后，當(dāng)然會選擇效率更高、服務(wù)更好、價格更實惠的醫(yī)療機構(gòu)進行消費，為了爭取到更多的醫(yī)療券，醫(yī)療機構(gòu)將會面臨前所未有的競爭壓力，那些服務(wù)質(zhì)量好、醫(yī)療水平高的醫(yī)療機構(gòu)將獲得更多消費者的青睞，而那些服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療水平低的醫(yī)療機構(gòu)則會被消費者所拋棄，隨著醫(yī)療券的流動，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)勝劣汰，形成良比、公平的競爭體制，最終實現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的整體提高。
3. 2保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，同時增加居民的選擇性
醫(yī)療券模式的實施將有利于擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面，讓更多的人，特別是貧困人群得到實惠，從而增強社會的公平性，實現(xiàn)社會醫(yī)療保險通過社會共濟達到分擔(dān)風(fēng)險的目標。同時，它還保障了個人選擇權(quán)的實現(xiàn)，使參保居民能夠自主選擇更適合自己的醫(yī)院，打破城鄉(xiāng)限制和地域限制，為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度提供基礎(chǔ)。
3. 3在一定程度上遏制醫(yī)療費用的上漲趨勢
由于醫(yī)療機構(gòu)要獲得醫(yī)療券，就必須盡可能地吸引居民，讓居民投自己一票，因而，醫(yī)療券在某種程度上就成了一種“選票”，居民會把它投給最好的醫(yī)療機構(gòu)，就像消費者把錢投給性價比最高的商品一樣。有了這種動力，醫(yī)療機構(gòu)不僅會提高自身的醫(yī)療服務(wù)水平，而且在盡可能的范圍內(nèi)，降低醫(yī)療費用以吸引消費者。同時，由于醫(yī)療券可以累積使用，消費者也就有了動力去節(jié)約使用醫(yī)療券以備將來之需，亂開貴重藥品的沖動就會受到抑制，消費更加趨向理性化，從而醫(yī)療費用的上漲趨勢就會得到一定的控制。
一、主要成績
（一）、業(yè)務(wù)量大幅度增長。平均床日數(shù)較11年同期增長70%。出院人次較11年同期增長60%；脊柱病科最多一個月入院達60人次；偏癱康復(fù)科病人最多時達38人，且70%以上的病員是三個月以內(nèi)的新發(fā)病人；骨傷康復(fù)科脊髓損傷病人較11年同期增長一倍。藥械科提前兩個月完成目標，門診人次較去年同期增長40%。
（二）、康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量明顯提高?？祻?fù)醫(yī)療規(guī)范化規(guī)程化建設(shè)明顯進展。偏癱康復(fù)科初步著手制定了康復(fù)流程及治療技術(shù)實施規(guī)程；骨傷康復(fù)科初步制定了脊髓損傷的康復(fù)流程和治療計劃；脊柱病科初步制訂了“腰椎連結(jié)紊亂綜合征”住院流程及治療方案。?？撇v書寫進一步提高，全年未出現(xiàn)任何醫(yī)療糾紛及事故。
(三）、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險政策，學(xué)習(xí)掌握工傷保險政策。嚴格執(zhí)行了醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。并切合我院實際, 積極探索創(chuàng)新醫(yī)保管理機制，變過去的醫(yī)、患、管三點式管理為醫(yī)、管兩點式管理，慢病實行記賬式管理，為患者提供了方便、快捷的醫(yī)保服務(wù)，深受廣大患者的好評及醫(yī)保中心的肯定。慢病患者增加近一倍。
（四）、務(wù)實學(xué)習(xí)氣氛逐漸形成。圍繞全員普及學(xué)習(xí)康復(fù)知識計劃，全院組織講課10次,各科采取不同學(xué)習(xí)方法,內(nèi)科結(jié)合實際學(xué)習(xí)專業(yè)及康復(fù)理論；偏癱康復(fù)科采取邊講邊操作等多種方法學(xué)習(xí)；骨傷康復(fù)科針對病人在治療中發(fā)現(xiàn)的問題討論學(xué)習(xí)，脊柱病科學(xué)習(xí)脊柱病康復(fù)等知識。藥劑、醫(yī)技、眼科、口腔、門診、綜合科參加相應(yīng)科室康復(fù)知識學(xué)習(xí),全院學(xué)習(xí)達117次。
繼續(xù)開展了以網(wǎng)絡(luò)文化為載體，以尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)。全年撰寫論文及服務(wù)心得96篇；全院有博客70余個，發(fā)表博文816篇。
(五)、?？瓶祻?fù)醫(yī)療體系進一步凸現(xiàn)。已初步形成了以椎間盤突出為核心的脊柱病的康復(fù)和以偏癱、截癱為核心的神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)為特色的專科康復(fù)醫(yī)療體系。三大病區(qū)成為我們的三大拳頭專科。
（六）、醫(yī)院整體工作躍上一個新臺階。醫(yī)院整體環(huán)境整潔、溫馨、舒適；全院組織管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范有序；專科康復(fù)醫(yī)療體系已基本形成；社會認知度進一步提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，病員的覆蓋面和輻射面不斷擴大，脊柱病科病員到輻射晉、陜、豫、等十余省市，今年有來自北京的病員，市區(qū)、陜縣、盧氏病人明顯增多。骨傷康復(fù)科病員輻射山西、陜西、四川、洛陽等。有不少患者在外地治療效果不理想，轉(zhuǎn)我院后康復(fù)療效顯著，非常滿意。先后收到錦旗、匾牌、感謝信6次，感謝留言30余條。
二、具體做法
（一）、各項成績的取得，得益于我們有一個切合實際的工作思路，有一個切實可行的工作要點，明確了前進的方向，避免了臨時性、盲目性，并且階段性安排有序，有條不紊的完成各項工作。
（二）、有一個具體的工作措施，真正做到目標明確切實，措施得當(dāng)有力。
1、領(lǐng)導(dǎo)位置前移，深入實際，調(diào)查研究，從聽匯報、批條子到現(xiàn)場辦公，協(xié)助科室，出主意，想辦法，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。脊柱病、骨傷康復(fù)科管理井然有序，內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量較往年明顯提高，偏癱康復(fù)科業(yè)務(wù)量穩(wěn)定。同時各科圍繞目標要求，找出了工作的切入點。
2、整合優(yōu)化資源，改造了后二樓及三、四樓大廳，改善了環(huán)境，撤掉六樓手術(shù)室為脊柱病治療區(qū)，擴大了規(guī)模，上了檔次；眼科手術(shù)室移到后一樓，方便實用；輸液中心與內(nèi)科合并，減少了安全隱患；醫(yī)保藥械合并，創(chuàng)新醫(yī)保管理機制，起步快，發(fā)展穩(wěn)，達到了預(yù)期目的。
3、深化目標管理，進一步加強目標管理，真正起到督促作用，在提高業(yè)務(wù)量的同時，重點進行全員康復(fù)知識、?？评碚摷夹g(shù)學(xué)習(xí)和交流，并以網(wǎng)絡(luò)為載體開展文化推介活動，寫論文，談心得，發(fā)表博文大力推介醫(yī)院、科室和個人業(yè)務(wù)專長，體現(xiàn)了把虛實做事，把事實做虛的原則。
各科制定了學(xué)習(xí)計劃, 并組織實施，全院上下可謂切實認真，緊張有序。師者，認真?zhèn)湔n，有理有據(jù),圖文并茂。學(xué)者，認真聽講，謙虛諮詢，理解消化。工作之余，既有埋頭答卷，又有討論爭辯，自覺學(xué)習(xí)已蔚然成風(fēng)。
4、夯實?？苹A(chǔ)，以實用、有效為原則，進一步充實內(nèi)涵建設(shè)，初步制定了一套康復(fù)功能評定規(guī)程和治療技術(shù)實施規(guī)程，規(guī)范了治療。脊柱病科開展以脊柱病專家為核心的團隊小組診療模式；骨傷康復(fù)科形成了以康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)的協(xié)作組模式；內(nèi)科轉(zhuǎn)變觀念，主動認真學(xué)習(xí)康復(fù)知識。并開展了一些康復(fù)治療項目。
為醫(yī)院再上一個新臺階找出瓶頸，我們走出去。學(xué)先進。找差距。五月份到廣東省康復(fù)中心、香港理工大學(xué)進行考察學(xué)習(xí)，十月份參加中國康復(fù)研究中心舉辦的第39屆全國康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)班；并參加青島第五屆偏癱康復(fù)治療技術(shù)高級研討班，進一步提高了康復(fù)理念，同時學(xué)到了康復(fù)診療技術(shù)，看到了康復(fù)醫(yī)學(xué)的廣闊前景，更堅定了我們做好康復(fù)事業(yè)的信心。
三、存在不足：
1、雖然業(yè)務(wù)量大幅度增長，但康復(fù)醫(yī)療管理有待于進一步提高。
2、我們的政策學(xué)習(xí)掌握和利用有待于進一步加強。
3、全員康復(fù)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)有待于針對性、系統(tǒng)化。
4、我們的醫(yī)院文化建設(shè)還需要深化和強化。
5、?？漆t(yī)療體系建設(shè)應(yīng)進一步加強，在內(nèi)涵上下功夫。
6、我們醫(yī)院的整體工作雖然上了一個臺階，但基礎(chǔ)不穩(wěn)固，還需要進一步鞏固提高。
四、建議：
1、結(jié)合實際有針對性強化康復(fù)知識培訓(xùn)和文化建設(shè)。
2、圍繞尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)醫(yī)院文化，開展感動服務(wù)，強化服務(wù)意識。
3、我們要圍繞康復(fù)本質(zhì)，結(jié)合工作實際，各科室探索我們自己的業(yè)務(wù)工作新機制。
論文關(guān)鍵詞：全民醫(yī)療保障，醫(yī)療改革，城鄉(xiāng)一體化
一、珠海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度改革的發(fā)展歷程
城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度是指在將城市和農(nóng)村作為統(tǒng)一的整體進行制度設(shè)計安排，通過提供保險、救助等形式向全體公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的一項醫(yī)療保障制度。由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)，我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度也呈現(xiàn)出二元化、碎片化的特征，在城市有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在農(nóng)村有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，再加上不完善的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，基本上實現(xiàn)了“全民享有醫(yī)保”這個基本目標，但二元醫(yī)療保障體制的弊端已成為制約城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展的一大瓶頸，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度，
實現(xiàn)全體居民公平、有效的享受醫(yī)療保障已成為了當(dāng)務(wù)之急。
珠海由于改革開放，已由一座海濱小縣城發(fā)展為如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革發(fā)展過中沒有像深圳一樣大量引進外來人口醫(yī)療改革，再加上珠海政府對珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生態(tài)環(huán)境及較少的人口總量。珠海沒有體制包袱、人口少、經(jīng)濟發(fā)展相對均衡，被選為醫(yī)療體制改革的試點城市之一。珠海于1998年啟動醫(yī)療保險改革，經(jīng)歷十幾年的發(fā)展，珠海醫(yī)改取得了長足的發(fā)展，觀其發(fā)展歷史，我們可以將其概述了三個階段。
（一）第一階段：初步建立了職工醫(yī)療保險制度
1998年，珠海作為醫(yī)療改革試點城市為響應(yīng)國家號召，實施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。確定了醫(yī)療保險繳費由國家、單位及職工個人三方共同承擔(dān)，以及基本醫(yī)療費由個人、社保醫(yī)療統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)的新型醫(yī)療保險方式。2000年，珠海作為貫徹醫(yī)改試點城市，率先把外來工大病統(tǒng)籌納入社會醫(yī)療保險體系，制定了外來工大病醫(yī)療保險辦法。同時還把靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員及下崗特困工也納入了醫(yī)療范疇。
（二）第二階段：建立了新型農(nóng)村醫(yī)療保險制度
2003年，珠海正式啟動了新型農(nóng)村醫(yī)療保險，截止到2007年全市新農(nóng)合參保率為93%，形成了嚴密的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng)，讓廣大的農(nóng)民享受到醫(yī)療保障的福利核心期刊。該制度在2008年隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的出臺而被正式廢除。
（三）第三階段：建立城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度
2006年，珠海率先出臺了未成年醫(yī)療保險辦法，打破戶籍限制，外來人口的子女與本市未成年享有同等醫(yī)療待遇。
2007年12月推出了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、外來工大病醫(yī)療保險和未成年人醫(yī)療保險制度覆蓋范圍之外的城鄉(xiāng)居民全部納入醫(yī)療保險范疇，以家庭為單位繳費和政府補貼的方式建立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，對住院醫(yī)療以及部分門診病種（目前為32種）進行醫(yī)療保障。基金的籌集標準為每人每年400元醫(yī)療改革，其中參保人繳費250元，財政補貼150元。參保人住院核準醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元。[1]根據(jù)持續(xù)繳費時間確定的參保人醫(yī)保待遇限額。
2007年12月5日珠海市政府又《關(guān)于建立全民醫(yī)療保障制度推進健康城市工程的實施意見》，正式啟動城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。而后相繼頒布了《珠海市推行“小病治療免費”實施試點方案》、《珠海市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及《珠海市實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助試行辦法》等三個配套文件。標志著珠海進入了“大病統(tǒng)籌救助，中病醫(yī)療保險，小病治療免費”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度的新時期。
二、珠海市城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障的現(xiàn)狀
（一） 珠海市醫(yī)療保障概述
珠海市人口（包括外來人口）總計145萬，其中參加醫(yī)療保險的人數(shù)已達120萬人，其中基本職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保率均達95%以上。全民醫(yī)保目標在珠海得到了實現(xiàn)。珠海市基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，推行“大病統(tǒng)籌救助、中病進入保險、小病治療免費”的全民醫(yī)保的三角架構(gòu)模式，涵蓋基本醫(yī)療保險制度與基本醫(yī)療救助制度。目前珠海市基本醫(yī)療保障制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，還針對外來務(wù)工人員與未成年設(shè)立了外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險制度、未成年人醫(yī)療保險制度。此外還推出城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋更多的困難群體。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本醫(yī)療保險制度
“四基本”基本醫(yī)療保險制度的繳費及待遇標準如下列表所示：
表1：珠海市各醫(yī)療保險的繳費標準
險種
繳費方式
繳費比例
備注
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位6%，個人2%
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋個人賬戶50元
外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療
按月（每人）
按繳費基數(shù)：
單位2%，個人不繳費
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金安排100元，個人不繳費
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療
按年（以家庭為單位）
一般居民：參保人每人每年250元，政府補貼150元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
“特殊人群”：參保人每人每年25元，政府補貼375元
參加門診統(tǒng)籌：
個人不繳費，由財政補貼
未成年人醫(yī)療保險
按年（每人）
未成年人（包括在校大學(xué)生）：每人每年60元
參加門診統(tǒng)籌：
統(tǒng)籌基金50元＋財政補貼25元+個人繳費25元
備注：社保年度是指當(dāng)年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度殘疾居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民
（四）建立多層次的全民的醫(yī)療保障制度
“全民醫(yī)保”目標在珠海已成為了現(xiàn)實。構(gòu)建了“小病治療免費，中病醫(yī)療保險，大病統(tǒng)籌救助”的城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療保障制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保率均達到95%以上，各級財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助水平也由現(xiàn)在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高為每人每年200元以上，并著重解決靈活就業(yè)人員、非公有制經(jīng)濟組織就業(yè)人員及大學(xué)生的基本醫(yī)療保險問題，醫(yī)療救助覆蓋了困難家庭和個人，免費為公民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，為民眾編織了一張嚴密的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。
（五）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系
珠海醫(yī)改最大的亮點在于整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與農(nóng)村醫(yī)保兩大醫(yī)保體系，消除“二元體制”，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌，構(gòu)建了城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系核心期刊。珠海市新醫(yī)改把城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民和被征地農(nóng)民一并納入保障范圍醫(yī)療改革，統(tǒng)一標準繳費，享受同等待遇，獲得相同的財政補貼，消除了農(nóng)村與城鎮(zhèn)的差別。全面構(gòu)建起統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平高效的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。
四、對珠海醫(yī)保模式的思考
為了鞏固和完善珠海城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)保改革的成果，結(jié)合醫(yī)保改革的實施現(xiàn)狀，對現(xiàn)行的珠海醫(yī)保改革提出以下幾點建議：
（一）加大對社區(qū)診所資源的投資力度
對社區(qū)診所的醫(yī)療設(shè)備、人員引進方面給予補貼與支持，推行“全科醫(yī)生”制度，形成在基層以全科醫(yī)生為主體的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。通過提高基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平吸引群眾，分擔(dān)公立醫(yī)院的資源負擔(dān)，完善醫(yī)療資源配置效率。
（二）加強疾病的預(yù)防與保健工作
民眾普遍有“重治輕防”的錯誤觀念，政府在積極推進醫(yī)療改革的同時，應(yīng)更多關(guān)注疾病的防控。通過加大對各種疾病預(yù)防重要性的宣傳，普及疾病防治知識，對本區(qū)域內(nèi)的人口做好疾病防范和監(jiān)控工作，降低疾病發(fā)病率，有效節(jié)約醫(yī)療資源。
（三）完善醫(yī)保誠信監(jiān)督機制
首先引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)保觀，通過信息化建設(shè)對參保人的就醫(yī)行為進行實時監(jiān)控與誠信記錄，有效避免參保人的道德風(fēng)險。其次，健全對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控體系建設(shè)，完善對醫(yī)療機構(gòu)的誠信等級評價制度，規(guī)范定點醫(yī)院與定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)間通過推行科學(xué)的醫(yī)療費用結(jié)算方法，采取多樣化、立體化的費用結(jié)算醫(yī)療改革，最大限度減少違規(guī)行為。再次，通過對公立醫(yī)院的配套改革，有效減少醫(yī)院和醫(yī)生由于利益需求而產(chǎn)生的道德風(fēng)險。最后，改革藥品流通機制減少藥價虛高現(xiàn)象，加強藥物監(jiān)管，減少藥品的濫用及提高用藥安全性。
珠海在根據(jù)自身經(jīng)濟社會發(fā)展的實際的同時，借鑒了國內(nèi)外醫(yī)療改革的成功經(jīng)驗，通過加大政府轉(zhuǎn)移支付，發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，擴大保障面和提高保障待遇，消除城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保障制度，獲得了巨大的成功，也給全國范圍內(nèi)的醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展提供了有效經(jīng)驗。
參考文獻：
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