時(shí)間：2023-03-20 16:16:38
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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”
市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長(zhǎng)期以來，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。
管理難度較大
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。
經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)
在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國(guó)目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來說，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來說，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
第三，從費(fèi)率厘定上說，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。
案例：
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案
全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。
此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。
個(gè)人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家是最普及的險(xiǎn)種之一，主要內(nèi)容就是個(gè)人在健康的時(shí)候，用很少的錢來購(gòu)買保險(xiǎn)，當(dāng)其生病或受傷時(shí)，保險(xiǎn)公司就會(huì)按比例支付其醫(yī)療費(fèi)用，使個(gè)人減少高額的醫(yī)療費(fèi)用支出。
據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。
我國(guó)由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
目前，醫(yī)療費(fèi)用的高速增長(zhǎng)已經(jīng)給社會(huì)、單位和個(gè)人帶來沉重的壓力。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，自1982年到1996年的14年間，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的年均增長(zhǎng)速度超過了24％，1997年，全國(guó)職工醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)773．7億元，每個(gè)家庭的實(shí)際平均醫(yī)療保健支出718．3元，個(gè)人平均支出375．57元，而且還不包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的支出，因此隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革，廣大居民需要通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來化解潛在的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。
保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出大致有以下根據(jù)：一是認(rèn)為相對(duì)于專業(yè)的保險(xiǎn)人，單個(gè)的投保人、被保險(xiǎn)人和受益人處于弱勢(shì)地位，將傳統(tǒng)的消費(fèi)者概念引入到商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域是一種創(chuàng)新，對(duì)保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人具有重要意義，有利于實(shí)質(zhì)正義的實(shí)現(xiàn)。但與此同時(shí)，也認(rèn)為保險(xiǎn)消費(fèi)者還不是一個(gè)法律概念，學(xué)術(shù)界對(duì)該概念的提出爭(zhēng)議較大二是域外法的借鑒?。例舉了美國(guó)、歐盟、曰本以及我國(guó)臺(tái)灣相關(guān)的做法。如次貸危機(jī)后美國(guó)通過了《華爾街改革與消費(fèi)者保護(hù)法案》，該《法案》使用了"消費(fèi)者金融保護(hù)”的概念；歐盟通過了《消費(fèi)信用指令》、《消費(fèi)合同不公平條款指令》、《消費(fèi)者金融服務(wù)遠(yuǎn)程銷售指令》等一系列法令賦予了金融領(lǐng)域消費(fèi)者在格式合同、信息知曉、合同解除等方面的特殊權(quán)利；《曰本金融商品銷售法》適用的對(duì)象，不僅限于自然人的消費(fèi)者，即使是法人，只要不具備金融專業(yè)知識(shí)，也屬于該法的保護(hù)范圍；我國(guó)合灣的《金融消費(fèi)者保護(hù)法》將"金融消費(fèi)者"定義為"接受金融服務(wù)業(yè)提供金融商品或服務(wù)者。筆者認(rèn)為，美國(guó)、歐盟、日本以及我國(guó)臺(tái)灣總體而言很多領(lǐng)域都是大陸要學(xué)習(xí)的對(duì)象，但是再多的例舉也不能證明保險(xiǎn)消費(fèi)者作為一個(gè)法律概念提出就具有必要性、充分性和合理性，在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究中這是一條基本原則。實(shí)際上，保險(xiǎn)產(chǎn)品雖然與一般生活消費(fèi)品有一定共同點(diǎn)，但不同點(diǎn)也非常明顯，如保險(xiǎn)產(chǎn)品一般不會(huì)侵害消費(fèi)者的健康權(quán)，保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定了投保人的如實(shí)告知義務(wù)即承保人的知情權(quán)，很難想象一般消費(fèi)者去超市購(gòu)物需要向經(jīng)營(yíng)者告知個(gè)人有關(guān)情況。以上這些，大概也是截至目前沒有一個(gè)能廣為接受的權(quán)威的保險(xiǎn)消費(fèi)者概念的重要原因，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法沒有采納"金融消費(fèi)者"或"保險(xiǎn)消費(fèi)者"這一概念或許有以上諸多考量。在保險(xiǎn)消費(fèi)者法律概念尚未明確的前提下，現(xiàn)有的法律制度能否保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益呢？如果能，那保險(xiǎn)消費(fèi)者這一概念的提出還有意義嗎？這兩個(gè)問題是本文要討論的。我國(guó)保險(xiǎn)法第十條規(guī)定，"保險(xiǎn)合同是投保人與保險(xiǎn)人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議/作為私法的保險(xiǎn)法，其保險(xiǎn)合同依然具有一般民事合同的特點(diǎn)，即保險(xiǎn)合同是兩個(gè)以上法律地位平等的當(dāng)事人意思表示一致的協(xié)議，以產(chǎn)生、變更或終止債權(quán)債務(wù)關(guān)系為目的。與此同時(shí)，為保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人的合法權(quán)益，我國(guó)的保險(xiǎn)法第十一條規(guī)定"訂立保險(xiǎn)合同，應(yīng)當(dāng)協(xié)商一致，遵循公平原則確定各方的權(quán)利和義務(wù)。除法律、行政法規(guī)規(guī)定必須保險(xiǎn)的外，保險(xiǎn)合同自愿訂立。"，保險(xiǎn)法第十七條還規(guī)定了保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容的說明義務(wù)。此外，在實(shí)踐中，投保人在收到保險(xiǎn)合同后一定時(shí)期內(nèi)，如不同意保險(xiǎn)合同內(nèi)容，可將合同退還保險(xiǎn)人并申請(qǐng)撤銷。應(yīng)該說我國(guó)的保險(xiǎn)法在保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人和受益人方面是基本是勝任的。大量保險(xiǎn)糾紛的出現(xiàn)，完全可以再現(xiàn)行保險(xiǎn)法和相關(guān)法律法規(guī)的框架內(nèi)解決。
二、格式合同條款與保險(xiǎn)產(chǎn)品
新修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條規(guī)定“……經(jīng)營(yíng)者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費(fèi)者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營(yíng)者責(zé)任、加重消費(fèi)者責(zé)任等對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強(qiáng)制交易。"合同法第三十九條第二款規(guī)定，格式條款是指"當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定的，并在訂立合同時(shí)未予對(duì)方協(xié)商的條款。"實(shí)際上，一旦出現(xiàn)保險(xiǎn)合同糾紛中，通常人的理解就是保險(xiǎn)合同是格式合同，格式合同中免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款就是霸王條款，因而是無效條款，這一理解可謂流毒甚廣。現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活的快節(jié)奏，經(jīng)營(yíng)者在總結(jié)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，探索經(jīng)營(yíng)規(guī)律的基礎(chǔ)上，根據(jù)交易特點(diǎn)，不斷實(shí)踐總結(jié)出具有客觀性和規(guī)律性的格式合同條款，無疑能極大地降低交易成本，提高商業(yè)效率。但凡人都具有趨利避害的自然天性，都希望自身利益的最大化，使用格式條款的弊端也一直為人們所詬病，因?yàn)樘峁┥唐坊蛘叻?wù)的一方往往都是精通行業(yè)規(guī)律特點(diǎn)的一方，掌握著本行業(yè)最核心的信息，具有較高的專業(yè)化程度，這就可能會(huì)使經(jīng)營(yíng)者利用自身的優(yōu)勢(shì)地位，制定出最大限度有利于自身，并免除或者減少自身責(zé)任的格式條款，這樣的弊端同樣可能出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。現(xiàn)代社會(huì)是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，商業(yè)保險(xiǎn)就是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，相對(duì)于單個(gè)的自然人或者法人，保險(xiǎn)人具有更多的信息、專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以致保險(xiǎn)人利用自身優(yōu)勢(shì)在合同中排除相對(duì)人的權(quán)益成為可能，實(shí)踐中也并不罕見。上面提到，保險(xiǎn)是經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)產(chǎn)品具有無形性和機(jī)會(huì)性，即承保人所承保的風(fēng)險(xiǎn)并不一定會(huì)發(fā)生，即使投保人出現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)，如果風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因并非是承保的風(fēng)險(xiǎn)種類，同樣也得不到賠償。這恰恰反映了這個(gè)行業(yè)的特點(diǎn)，并不是投保人花了錢買保險(xiǎn)就一定能得到賠償。也正因?yàn)槿绱耍瑢?shí)踐中投保人一旦得不到賠償，就很容易出現(xiàn)纏訪纏訴濫用權(quán)利現(xiàn)象。這里筆者非常贊成劉建勛先生的論斷：無論是保險(xiǎn)監(jiān)管還是消協(xié)投訴處理在認(rèn)定格式條款無效的過程中，務(wù)必充分認(rèn)識(shí)到保險(xiǎn)合同的特殊性：危險(xiǎn)承擔(dān)為其本質(zhì)屬性，核心內(nèi)容為風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)與除外規(guī)定。合同中多數(shù)責(zé)任免除、免賠額等限制保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的條款，符合保險(xiǎn)原理且為行業(yè)普遍規(guī)律。如果認(rèn)識(shí)不到這一點(diǎn)，保險(xiǎn)法第十九條在實(shí)踐中就很容易被擴(kuò)大適用如此，新修訂的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第二十六條關(guān)于格式條款的適用也很可能被濫用。
三、投訴處理期限的法律法規(guī)適用
新的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法頒布實(shí)施以后，保險(xiǎn)消費(fèi)者的投訴處理期限也是一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題，修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法第四十六條規(guī)定，"消費(fèi)者向有關(guān)行政部門投訴的，該部門應(yīng)當(dāng)自收到投訴之日起七個(gè)工作日內(nèi)，予以處理并告知消費(fèi)者。"這與2013年中國(guó)保監(jiān)會(huì)11月1日起開始實(shí)施的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》規(guī)定的處理期限相去甚遠(yuǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第二十二條、第二十七條第一款和第二十八條規(guī)定，保險(xiǎn)監(jiān)管部門在處理保險(xiǎn)消費(fèi)投訴最長(zhǎng)處理期限最長(zhǎng)可達(dá)"15個(gè)工作日+90日"。在處理保險(xiǎn)投訴糾紛的時(shí)候，究竟是適用依據(jù)保險(xiǎn)法制定的《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》還是修訂后的消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法？繼續(xù)依據(jù)《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》處理會(huì)不會(huì)有行政違法風(fēng)險(xiǎn)？筆者認(rèn)為答案是否定的。理由是，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法的法律適用原則，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》的法律效力無疑低于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法，但是同時(shí)不要忘記，保險(xiǎn)法和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法效力上不僅是平行關(guān)系，而且還是一般法和特別法的關(guān)系，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》是為了貫徹執(zhí)行保險(xiǎn)法的行政規(guī)章中的具體部門規(guī)章，《保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理管理辦法》第一條也明確立法根據(jù)："為了規(guī)范保險(xiǎn)消費(fèi)投訴處理工作，保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》等法律、行政法規(guī)，制定本辦法。“事實(shí)上，保險(xiǎn)業(yè)有其自身特有的行業(yè)規(guī)律性和專業(yè)屬性，相對(duì)于龐大的保險(xiǎn)消費(fèi)投訴群體，目前保險(xiǎn)監(jiān)管的力量、行業(yè)協(xié)會(huì)的力量以及消協(xié)的力量，對(duì)復(fù)雜的保險(xiǎn)投訴糾紛處理要在七個(gè)工作日內(nèi)完成是不可能完成的任務(wù)。
四、保險(xiǎn)消費(fèi)者概念提出的意義
關(guān)鍵詞商業(yè)保險(xiǎn)合作醫(yī)療社會(huì)主義新農(nóng)村
十六屆五中全會(huì)提出，建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村是我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中的重大歷史任務(wù)。而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和完善是建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的重要內(nèi)容。在這一新的環(huán)境下，允許商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，是建立多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧社會(huì)的客觀要求，這也充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)的社會(huì)管理功能。
1商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的背景
2003年我國(guó)推出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。并提出遠(yuǎn)景規(guī)劃，2010年全國(guó)農(nóng)村地區(qū)要基本建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。從2003年下半年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，到2005年6月底，全國(guó)已有641個(gè)縣(市、區(qū))開展了合作醫(yī)療試點(diǎn)，占全國(guó)縣(市、區(qū))總數(shù)的21.7%，有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。
1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點(diǎn)
與原來的農(nóng)村合作醫(yī)療相比，新型合作醫(yī)療呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)：首先，政府的支持力度加大，新型合作醫(yī)療明確規(guī)定中央財(cái)政和地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民每年按人均不低于10元給予補(bǔ)助，確立了個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；其次，保障以大病統(tǒng)籌為主，將重點(diǎn)放在農(nóng)民的大額醫(yī)藥費(fèi)用或住院醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)助上；第三，統(tǒng)籌層次和能力也得以提高，新型合作醫(yī)療以縣代替了過去的鄉(xiāng)、村為單位來開展統(tǒng)籌，增強(qiáng)了抗風(fēng)險(xiǎn)管理能力；最后，規(guī)定由政府負(fù)責(zé)和指導(dǎo)建立組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對(duì)新型合作醫(yī)療加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)、管理和監(jiān)督。
另外，還明確了農(nóng)民自愿參加的原則，并賦予農(nóng)民知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)，以維護(hù)制度的公開、公平和公正；同時(shí)附以建立醫(yī)療救助制度，通過民政、扶貧等部門資助貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
1.2新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)辦方式
在新型合作醫(yī)療試點(diǎn)過程中，形成了三種類型的經(jīng)辦方式。第一種方式，由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦。這種做法比較普遍，有利于規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為和控制醫(yī)療費(fèi)用，但專業(yè)化的管理能力暴露出不足。第二種方式，由勞動(dòng)保障部門所屬社保中心經(jīng)辦。這一方式在東部農(nóng)業(yè)人口較少地區(qū)采用較多，能夠利用現(xiàn)有社保中心力量，節(jié)省管理成本，但由于是第三方付費(fèi)，社保中心對(duì)醫(yī)療行為沒有直接的約束控制，需要衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)配合。第三種是保險(xiǎn)公司經(jīng)辦方式。商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)技能較強(qiáng)，費(fèi)用理賠經(jīng)驗(yàn)豐富，用人機(jī)制靈活，有利于降低管理成本和提高服務(wù)質(zhì)量，由此可以減輕政府設(shè)立機(jī)構(gòu)、聘用人員等前期投入和壓力，但保險(xiǎn)公司亦屬于第三方付費(fèi)，需要衛(wèi)生部門配合加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的約束控制。一些東部地區(qū)和少數(shù)中部地區(qū)，采取委托保險(xiǎn)公司進(jìn)行基金管理和審核報(bào)銷，衛(wèi)生、財(cái)政部門進(jìn)行監(jiān)管的做法，探索形成了“管辦分離”的模式。
1.3商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的原因
為實(shí)現(xiàn)“十一五”規(guī)劃目標(biāo)，“三農(nóng)”問題被擺到了各級(jí)政府工作的優(yōu)先位置。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、農(nóng)村保障的新一輪改革，也將為中國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)提供廣闊的發(fā)展空間。保監(jiān)會(huì)也大力倡導(dǎo)發(fā)展縣域保險(xiǎn)，提出要讓保險(xiǎn)惠及8億農(nóng)民，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中的作用。在這種背景下，商業(yè)保險(xiǎn)公司紛紛加強(qiáng)了對(duì)農(nóng)村市場(chǎng)的開發(fā)力度。
地方政府選擇保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療是基于現(xiàn)實(shí)的考慮。如果由政府部門直接運(yùn)作新型合作醫(yī)療，首先需要設(shè)立具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)資金籌集及日常管理監(jiān)督和報(bào)銷支付業(yè)務(wù)。由此需要安置大量人員，帶來很大管理成本和財(cái)政壓力。政府部門缺乏專業(yè)的資金管理隊(duì)伍，合作醫(yī)療方案設(shè)計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用管控技術(shù)性也非常強(qiáng)，如果不熟悉審核支付業(yè)務(wù)知識(shí)和專業(yè)技能，報(bào)銷支付中極易出現(xiàn)漏洞。因此，利用保險(xiǎn)公司的專業(yè)管理人才和技術(shù)，為合作醫(yī)療服務(wù)，不失為明智的選擇。
而商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療是保險(xiǎn)公司為發(fā)展農(nóng)村保險(xiǎn)跨出的第一步。參與新型合作醫(yī)療體現(xiàn)了保險(xiǎn)公司開發(fā)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)、加快自身發(fā)展的內(nèi)在需求。它們可以通過參與新型合作醫(yī)療，以帶動(dòng)其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在未來農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展中占據(jù)制高點(diǎn)。另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司也看到，通過參與新型合作醫(yī)療，能夠積累參合農(nóng)民的個(gè)人資料以及與健康有關(guān)的各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，從而為其健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的產(chǎn)品開發(fā)、核保、理賠等提供基礎(chǔ)。
商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療，是地方政府與保險(xiǎn)公司雙向選擇的結(jié)果，政府可以充分利用現(xiàn)有的社會(huì)資源，保險(xiǎn)公司則可以發(fā)揮自身的風(fēng)險(xiǎn)管理、理賠技術(shù)、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)。
2商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的方式
目前，全國(guó)有6家保險(xiǎn)公司參與了新型合作醫(yī)療試點(diǎn)工作。到2005年6月底，6家公司在江蘇、河南、福建、浙江、廣東、山東、山西、新疆等8個(gè)省(區(qū))的68個(gè)縣(市、區(qū))開展了農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，涉及的參合農(nóng)民1765萬人，試點(diǎn)地區(qū)平均參保率為84%。其中，38個(gè)縣(市、區(qū))被各級(jí)政府列入試點(diǎn)范圍，占全國(guó)641個(gè)新型合作醫(yī)療試點(diǎn)縣(市、區(qū))的6%。2003年以來，這些保險(xiǎn)公司累計(jì)為518.86萬人次提供了醫(yī)療補(bǔ)償服務(wù)。
兩年多來，商業(yè)保險(xiǎn)主要以三種方式參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第一種是基金管理方式。政府委托保險(xiǎn)公司，由后者收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用，提供經(jīng)辦服務(wù)。保險(xiǎn)公司不從合作醫(yī)療基金中提取任何費(fèi)用，只按照政府要求，提供報(bào)銷、結(jié)算、審核等服務(wù)。新型合作醫(yī)療的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金節(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。
第二種是保險(xiǎn)合同方式。政府用籌集到的新型合作醫(yī)療資金為農(nóng)民投保團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。在就保險(xiǎn)責(zé)任、賠付比例、賠付限額等方面協(xié)商一致后，保險(xiǎn)公司與政府簽訂保險(xiǎn)合同，按約定向參合農(nóng)民提供醫(yī)療保險(xiǎn)。相應(yīng)的，新型合作醫(yī)療的基金透支風(fēng)險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
第三種是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保險(xiǎn)合同方式之間。保險(xiǎn)公司管理新型合作醫(yī)療基金，并收取適當(dāng)管理費(fèi)，基金赤字則由政府和保險(xiǎn)公司按一定比例分?jǐn)偅鸸?jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。地方政府和保險(xiǎn)公司共同分擔(dān)新型合作醫(yī)療基金的透支風(fēng)險(xiǎn)。
目前，在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療的68個(gè)縣(市、區(qū))中，采用基金管理方式的有36個(gè)，采用保險(xiǎn)合同方式的有22個(gè)，采用混合方式的有10個(gè)。
在第二種方式中，當(dāng)合作醫(yī)療基金轉(zhuǎn)化為保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入，由保險(xiǎn)公司自負(fù)盈虧時(shí)，有兩種可能性。如果有較多結(jié)余，會(huì)引起政府和農(nóng)民的不滿；而相反，如果讓保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期虧本經(jīng)營(yíng)，也會(huì)影響其繼續(xù)參與的積極性。這種方式很大程度上忽略了政府的主導(dǎo)作用因而采用的比重不大。第一種方式是保險(xiǎn)公司參與新型合作醫(yī)療采用委托合同方式，它與政府簽訂委托管理合同，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)，只提供具體服務(wù)。這種方式體現(xiàn)了新型合作醫(yī)療作為農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度，由政府主辦的特點(diǎn)，值得大力倡導(dǎo)。
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是人類社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的一個(gè)特殊行業(yè)。當(dāng)今世界，無論在何種制度的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)都帶有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)總是和國(guó)家政府的職責(zé)密切聯(lián)系在一起的。政府應(yīng)當(dāng)占主要的領(lǐng)導(dǎo)性的地位，應(yīng)當(dāng)位于醫(yī)療保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療供方三者之上。所以，商業(yè)保險(xiǎn)無論采用何種方式介入農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)，都應(yīng)始終遵循政府為主導(dǎo)的原則。
醫(yī)療保險(xiǎn)能夠起到幫助人們抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)人類健康的作用，它是通過在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人群、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)構(gòu)及政府之間一系列復(fù)雜的相互作用過程來實(shí)現(xiàn)的。在商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐中，通常意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)已被政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司分擔(dān)。政府負(fù)責(zé)籌集資金，承擔(dān)基金透支的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)療單位進(jìn)行管理及制定有關(guān)法規(guī)政策。商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定、理賠給付和為廣大參保農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。同時(shí)，投保人必須按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)，誠(chéng)信索賠，而各醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕“醫(yī)患合謀”。只有各部門職責(zé)明確，各司其責(zé)，商業(yè)保險(xiǎn)參與新型合作醫(yī)療制度才能獲得可持續(xù)發(fā)展。
3商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的前景分析
3.1優(yōu)勢(shì)
3.1.1有利于利用商業(yè)保險(xiǎn)公司已具有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)
多年來，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療產(chǎn)品開發(fā)與推廣、核保、理賠以及醫(yī)療行為規(guī)范管控等風(fēng)險(xiǎn)管理手段與方法上，已經(jīng)積累了大量經(jīng)驗(yàn)，逐步摸索出一套適宜中國(guó)城市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的行業(yè)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)。借鑒和應(yīng)用保險(xiǎn)公司已有且日漸成熟的流程與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)能起到快速發(fā)展的促進(jìn)作用。一些地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，確實(shí)降低了政府管理成本，促進(jìn)了政府公共管理職能的改革。
3.1.2有利于節(jié)約政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群眾提供公共服務(wù)，就先要組建機(jī)構(gòu)先養(yǎng)人。但形式不應(yīng)該是唯一的，政府需要探索實(shí)現(xiàn)公共管理職能的新形式。這就是政府以委托經(jīng)辦或者購(gòu)買服務(wù)的辦法，要求中間機(jī)構(gòu)、非政府的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)政府所需要的服務(wù)。如果實(shí)現(xiàn)了管辦分離，將政府從直接經(jīng)辦、直接管理的角色中解脫出來，把主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，這就使政府能夠騰出更多的時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，提高了政府工作的效率，也減少了因政府部門追求部門利益而損害參合農(nóng)民的現(xiàn)象。
3.2應(yīng)注意的問題
3.2.1商業(yè)保險(xiǎn)公司的逐利本性可能使新型農(nóng)村合作醫(yī)療偏離原有方向
商業(yè)保險(xiǎn)公司作為盈利性實(shí)體，總是將利潤(rùn)放在第一位的。盡管商業(yè)保險(xiǎn)公司為達(dá)到推廣宣傳的目的會(huì)否認(rèn)這一點(diǎn)，但如果總是虧損，商業(yè)保險(xiǎn)公司就會(huì)失去參與的積極性。以上面提到的保險(xiǎn)合同參與方式為例，如果商業(yè)保險(xiǎn)公司過高估價(jià)所需醫(yī)療保險(xiǎn)金，變相提高保險(xiǎn)費(fèi)，但理賠額較低，農(nóng)民交納了大量保費(fèi)卻得不到合理保障。這樣不僅新型合作醫(yī)療失去了意義，還會(huì)影響政府和社會(huì)保障制度在農(nóng)民心中的形象，危及社會(huì)穩(wěn)定。
因此，將商業(yè)保險(xiǎn)融合到農(nóng)村合作醫(yī)療中必須防止可能侵害農(nóng)民群體利益的行為和趨勢(shì)。在允許商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的尺度上要把握好，逐步推進(jìn)，密切關(guān)注新型合作醫(yī)療試點(diǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)參與效果，及時(shí)制定相應(yīng)的對(duì)策。
3.2.2在農(nóng)村尚不具備商業(yè)保險(xiǎn)所需要的保險(xiǎn)環(huán)境
商業(yè)保險(xiǎn)所需要的健康保險(xiǎn)配套的市場(chǎng)環(huán)境與中國(guó)農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)相差甚遠(yuǎn)。我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生歷史統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以說基本上是空白，保險(xiǎn)公司缺乏大量基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，這給保險(xiǎn)精算帶來從未有過的難度，無法厘定科學(xué)的保險(xiǎn)費(fèi)率。
農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院設(shè)備陳舊，醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不高，藥品市場(chǎng)混亂，加之新農(nóng)合籌資水平低，籌資成本高，也是保險(xiǎn)公司至今對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)觀望不前的成因之一。
目前，商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的介入程度還不深，在經(jīng)營(yíng)實(shí)踐中也確實(shí)面臨一些實(shí)際困難和問題。如何認(rèn)識(shí)和理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主管機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的關(guān)系，商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村合作醫(yī)療的規(guī)模、效益和可持續(xù)發(fā)展，這些都是有待進(jìn)一步研究的問題。
參考文獻(xiàn)
1李揚(yáng)，陳文輝.中國(guó)農(nóng)村人身保險(xiǎn)市場(chǎng)研究[M].北京：經(jīng)濟(jì)管理出版社，2005
自二十世紀(jì)五十年代以來，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的是由國(guó)家、企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)用的公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，該制度對(duì)保障干部、職工的健康確實(shí)發(fā)揮了積極的作用，但隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，這一制度的弊端也日益顯現(xiàn)。
其中最突出的問題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。
在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。
至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。
顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問題，而且其暴露的問題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來說，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件
我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒有豐富起來，但是經(jīng)過前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：
國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。
初步的產(chǎn)品開發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。
比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。
由此可見，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問題
但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：
財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。
規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。
專業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒有專門經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。
為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：
內(nèi)部機(jī)制的建立
建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。
完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。
建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。
建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。
外在環(huán)境要求和配套政策支持
加強(qiáng)法律和財(cái)稅政策的支持。在構(gòu)建新的醫(yī)療保障體制的過程中，應(yīng)盡快明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的財(cái)稅政策，根據(jù)經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的性質(zhì)，確定不同的財(cái)稅待遇。稅收政策是政府支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)最主要的方法之一，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的財(cái)稅政策不僅對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的供需雙方具有雙重的調(diào)節(jié)功能，而且可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定。
1．1新農(nóng)合制度提出的以大病統(tǒng)籌為主
重點(diǎn)解決農(nóng)村患大病而出現(xiàn)的因病致貧，因病返貧問題的理論，在這里體現(xiàn)的非常好，目前我市新農(nóng)合起付線為1000元，二次以上每次入院遞減20％，報(bào)銷比例55％，全年報(bào)銷10萬元。開展的14種大病住院費(fèi)統(tǒng)籌的起付線一年只收一次，二次以上住院不再收起付線，報(bào)銷比例85％，年內(nèi)報(bào)銷15萬，這樣住院費(fèi)花費(fèi)金額小的也可以納入報(bào)銷范圍，不會(huì)因?yàn)槠鸶毒€而被擋在報(bào)銷服務(wù)的門外，患者總體報(bào)銷比例真正得到了提高，此政策讓農(nóng)民患者確實(shí)見到了實(shí)惠。
1．2意外傷害在我市職工醫(yī)保中明確規(guī)定不予報(bào)銷
但是新農(nóng)合規(guī)定無責(zé)任意外傷害在報(bào)銷范圍內(nèi)。商業(yè)保險(xiǎn)介入前采用的辦法是：以患者住院期間做的病歷首程記錄來判斷患者是否屬于無責(zé)任意外傷害，醫(yī)院新農(nóng)合辦公室的工作人員再進(jìn)行外傷過程詢問，共同確定是否屬于無責(zé)任意外傷害，確認(rèn)后在出院時(shí)提供病歷首程復(fù)印件進(jìn)行報(bào)銷工作。但是在這個(gè)過程中仍有漏洞，
（1）患者了解政策
如果有意隱瞞出事經(jīng)過，將有責(zé)描述成無責(zé)，醫(yī)院的工作人員無法做出準(zhǔn)確的判斷，這勢(shì)必會(huì)成為農(nóng)合基金的不安全隱患；
（2）上級(jí)核管辦在審查資料時(shí)
會(huì)出現(xiàn)看過病歷首程后，不經(jīng)過與患者或到當(dāng)?shù)剡M(jìn)行實(shí)際調(diào)查，就進(jìn)行不理性判斷，認(rèn)為這份病歷不屬于無責(zé)任意外傷害，他會(huì)即刻扣掉醫(yī)院墊付的補(bǔ)償金額，讓醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；
（3）在沒有第三方監(jiān)督核準(zhǔn)的情況下
醫(yī)院對(duì)于不確定的案例很難判斷是否屬于無責(zé)任意外傷害，而有些案例也是上級(jí)醫(yī)保部門也很難確認(rèn)的，這種情況發(fā)生時(shí)，造成的后果就是患者的所有不滿意都將直接加載到醫(yī)院，造成醫(yī)患矛盾被提升。但是經(jīng)過與商業(yè)保險(xiǎn)介入后，成立了新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，將調(diào)查審核的責(zé)任交付聯(lián)合辦公室的工作人員，由他們出面來核查界定，醫(yī)院只需負(fù)責(zé)治病救人。而且無責(zé)任意外傷害的報(bào)銷比例也較之前高了很多，起付線為1000元，報(bào)銷比例85％，全年報(bào)銷12萬元。
2應(yīng)保證商業(yè)保險(xiǎn)與新農(nóng)合中心合作經(jīng)辦醫(yī)療服務(wù)的基本規(guī)范
2．1我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)是一項(xiàng)民生工程
是一項(xiàng)農(nóng)民的初級(jí)醫(yī)療保障制度，不以贏利為目的，商業(yè)保險(xiǎn)介入后與新農(nóng)合相輔相成作為患者的依托。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合中心應(yīng)合理確定各方職責(zé)，分工協(xié)作，保障新農(nóng)合制度順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。成立的新農(nóng)合聯(lián)合辦公室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)新農(nóng)合規(guī)章制度和政策要求，加強(qiáng)信息安全管理，提高工作效率。避免給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的損失和麻煩，我院自開展此項(xiàng)工作以來每月將已報(bào)銷患者信息、資料、明細(xì)報(bào)表、月報(bào)表按時(shí)上報(bào)新農(nóng)合聯(lián)合辦公室，直到6月下旬聯(lián)合辦公室才將之前每個(gè)月的審核反饋表一并發(fā)回醫(yī)院，其中對(duì)醫(yī)院的扣款項(xiàng)目大部分是因?yàn)榕c新農(nóng)合診療項(xiàng)目對(duì)照不準(zhǔn)確造成的，如果聯(lián)合辦公室可以按新農(nóng)合中心的要求按月發(fā)回反饋表，醫(yī)院在次月就可以避免再次發(fā)生同樣的錯(cuò)誤，而保險(xiǎn)公司這種辦事拖沓的做法給醫(yī)院造成了經(jīng)濟(jì)上的損失，這種工作上的不嚴(yán)謹(jǐn)應(yīng)該及時(shí)糾正。
2．2強(qiáng)化信息監(jiān)管、改進(jìn)服務(wù)流程
政府有關(guān)部門要進(jìn)一步建立健全監(jiān)管機(jī)構(gòu)、隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提高經(jīng)辦服務(wù)能力，改善經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。自今年開始執(zhí)行重大疾病和無責(zé)任意外傷害保險(xiǎn)以來，我們發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司將自己工作中管理的失誤與不足所造成的后果全部讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，年初聯(lián)合辦公室下達(dá)的文件中未需要復(fù)印患者的病歷資料和診斷病情的檢查報(bào)告，但是七月初讓各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)追要上半年已出院患者病歷復(fù)印件和診斷病情的檢查報(bào)告，其中診斷病情的檢查報(bào)告成了醫(yī)院的難題，因?yàn)檫@14種大病大部分是惡性腫瘤，需要復(fù)印診斷病情的病理報(bào)告，患者初次確診醫(yī)院可能在任何地方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)椴±韴?bào)告與新農(nóng)合中心和聯(lián)合辦公室進(jìn)行協(xié)商，最后的結(jié)果是年內(nèi)二次住院的只提供醫(yī)院的診查報(bào)告即可，初次住院的還須提供，這種做法讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難接受。保險(xiǎn)公司不應(yīng)該將自身的管理經(jīng)驗(yàn)不足所產(chǎn)生的后果讓醫(yī)院承擔(dān)。而目前沒有關(guān)于對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的部門，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作上被商業(yè)保險(xiǎn)公司牽制。
2．3我市的重大疾病和無責(zé)任意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)，醫(yī)院其實(shí)是在代替商業(yè)保險(xiǎn)公司為患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的業(yè)務(wù)，做了商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該做的工作，并先墊付了資金，那么商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該協(xié)助醫(yī)院共同完成，保險(xiǎn)公司應(yīng)該做好每日的信息安全管理工作，從醫(yī)院每日在網(wǎng)絡(luò)上上傳患者住院醫(yī)囑和產(chǎn)生的費(fèi)用清單上檢查問題，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)院溝通糾正避免錯(cuò)誤，而不是找醫(yī)院的錯(cuò)誤和麻煩。醫(yī)院與保險(xiǎn)公司是合作單位，不是上下級(jí)單位，醫(yī)院應(yīng)該不必要接受保險(xiǎn)公司的考核。但我市目前就是這樣一種狀況，沒有第三方監(jiān)督考核單位，醫(yī)院為了方便患者替其做了很多工作，結(jié)果是接受很多扣款，導(dǎo)致各家醫(yī)院怨聲載道。
2．4商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)
具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專管員隊(duì)伍，在工作中我們發(fā)現(xiàn)聯(lián)合辦公室扣款錯(cuò)誤的情況，就是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)不過硬，遇到藥品的通用名、商品名、化學(xué)名不一樣時(shí)，對(duì)藥品比對(duì)情況存在疑問的時(shí)候沒有及時(shí)與醫(yī)院聯(lián)系咨詢，而是把所有的疑問全部變成肯定，結(jié)果是自己的錯(cuò)誤。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤不及時(shí)糾正，不補(bǔ)救錯(cuò)誤，將扣款免去，而是反問醫(yī)院：“你們就保證以后不犯錯(cuò)？再犯錯(cuò)不扣你們就是”。這樣不嚴(yán)謹(jǐn)、不謙虛、沒有過硬的專業(yè)知識(shí)的工作人員管理醫(yī)院，醫(yī)院目前也只能忍受。
3規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)管理
完善運(yùn)行機(jī)制，不斷提高質(zhì)量和效率，確立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管部門，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作壓力，保障商業(yè)保險(xiǎn)介入醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展
3．1合理確定職責(zé)
提議確立保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)監(jiān)督與指導(dǎo)，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行委托經(jīng)辦協(xié)議，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，不斷提升經(jīng)辦管理水平。協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，自覺接受政府有關(guān)部門的監(jiān)督指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，做好新農(nóng)合基金使用情況的監(jiān)測(cè)和分析，積極協(xié)助有關(guān)部門完善新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案和新農(nóng)合運(yùn)行管理機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)控制度，加強(qiáng)參合人員醫(yī)藥費(fèi)用審核，因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)操作、審核不嚴(yán)造成新農(nóng)合基金損失的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，不應(yīng)該將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院。
3．2提高經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量和效率
強(qiáng)新農(nóng)合信息共享，規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高服務(wù)水平，縮短結(jié)報(bào)時(shí)限。要做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的調(diào)查、審核，并自覺接受參合人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。
3．3加強(qiáng)監(jiān)督管理
關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運(yùn)行效率安全等問題，這無疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。
1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來說，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無效率。
2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)
商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國(guó)人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬元，節(jié)約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]
3.政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想
在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低保基金專戶，實(shí)行專款專用，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。
4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問題
作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過程中難免會(huì)遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國(guó)家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)控制問題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過多地干預(yù)。
5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)
盡快通過法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制
保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來加強(qiáng)合作。
5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新
在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過程中，保險(xiǎn)公司可能無法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]
參考文獻(xiàn)：
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9月16日，國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部召開新聞會(huì)，公布了《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2004年版）》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保目錄》）。這是2000年來的第一次調(diào)整。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購(gòu)買力的人群，醫(yī)保支出從1999年至2003年，復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到65%；醫(yī)保支出占全國(guó)藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%。可見其潛力。
藥品消費(fèi)醫(yī)院占到了70%－80% 的市場(chǎng)份額，而醫(yī)保品種基本上是在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)銷售的。以上海為例，2002年全市醫(yī)保籌資110億，其中徐匯區(qū)就有20多億，僅該區(qū)年終還超支2億多。
從銷售收入增長(zhǎng)的路徑來看，能夠進(jìn)入《醫(yī)保目錄》對(duì)于制藥企業(yè)是一個(gè)極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進(jìn)入到《醫(yī)保目錄》，助推了它們主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的逐年提升。其中云南白藥，主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到了16.38%；而天士力的養(yǎng)血清腦顆粒在去年底被增補(bǔ)到老版本的《醫(yī)保目錄》中，使得公司產(chǎn)品銷售收入大幅增長(zhǎng)，2004年上半年實(shí)現(xiàn)銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長(zhǎng)了212.43萬元，增長(zhǎng)了118.69%。
二、進(jìn)入醫(yī)保后營(yíng)銷該怎樣做
1、對(duì)初次進(jìn)入醫(yī)保目錄產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家來說，應(yīng)調(diào)整營(yíng)銷戰(zhàn)略
如果的企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品以前沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄，這次是第一次進(jìn)入的話，那么你就要調(diào)整營(yíng)銷模式，轉(zhuǎn)換營(yíng)銷資源分配結(jié)構(gòu)，這應(yīng)是一項(xiàng)營(yíng)銷戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型，較難一蹴而就，對(duì)其預(yù)期要長(zhǎng)遠(yuǎn)，否則可能帶來的是失望。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)院市場(chǎng)面臨的是白熱化的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，你要做好醫(yī)院產(chǎn)品的營(yíng)銷最少要花很長(zhǎng)一段時(shí)間，來做好以下之事。 ? 突破重重關(guān)卡：
“物價(jià)局備案、招標(biāo)、藥事會(huì)、藥房、大夫、商業(yè)公司、衛(wèi)生局、工商局，免不了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手還來份舉報(bào)。各個(gè)擺平，花錢，花錢，再花錢。
就是說，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，只是說院線產(chǎn)品具備了在醫(yī)院營(yíng)銷上量的基本條件之一，但對(duì)于營(yíng)銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個(gè)進(jìn)入醫(yī)院銷售的關(guān)口。 ? 面臨政策風(fēng)險(xiǎn)：
“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加。”
這說明了國(guó)家政策對(duì)廠家醫(yī)藥代表給醫(yī)院醫(yī)生處方費(fèi)的限制和目前轉(zhuǎn)入更隱蔽的現(xiàn)狀。但是不給推廣費(fèi)是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風(fēng)辦發(fā)現(xiàn)是找死。如果你的產(chǎn)品不能單獨(dú)定價(jià)，價(jià)格不高（不是價(jià)格越低越有競(jìng)爭(zhēng)力），各環(huán)節(jié)費(fèi)用不夠，那你最好就別碰醫(yī)院，否則只能是找死。
政策風(fēng)險(xiǎn)還有就是政府限價(jià)，尤其是醫(yī)保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風(fēng)險(xiǎn)。 ? 建立銷售網(wǎng)絡(luò)：
原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業(yè)網(wǎng)絡(luò)，目前絕大多數(shù)地區(qū)，醫(yī)院商業(yè)網(wǎng)絡(luò)和OTC商業(yè)網(wǎng)絡(luò)是兩條線，覆蓋醫(yī)院的商業(yè)網(wǎng)絡(luò)的建立需要一些時(shí)間和花費(fèi)的。 ? 組建優(yōu)秀隊(duì)伍和創(chuàng)新銷售方法：
“你開報(bào)告會(huì)，我搞聯(lián)誼會(huì)；你專家講座，我權(quán)威；你贊助學(xué)術(shù)，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總。‘蛇有蛇道，龜有龜路’。”
如果你的企業(yè)以前有了醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，由于這次醫(yī)保目錄增加的品種多達(dá)714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫(yī)院藥品銷售競(jìng)爭(zhēng)的進(jìn)一步加劇。
企業(yè)必須組建更優(yōu)秀、更有經(jīng)驗(yàn)的銷售隊(duì)伍，醫(yī)院銷售的醫(yī)藥代表隊(duì)伍比OTC銷售隊(duì)伍更難組建。
你必須試用更創(chuàng)新的銷售方法，否則常規(guī)的方法聰明的醫(yī)藥代表們都用過了，肯定是邊際效應(yīng)遞減的，醫(yī)生絕對(duì)不愿接受一個(gè)陌生廠家陌生醫(yī)藥代表的所謂推廣費(fèi)，即使別人20%，你給30%，醫(yī)生也不會(huì)在短期接受一個(gè)新的醫(yī)藥代表。因?yàn)閷?duì)他們來說拿得安全是第一位的。
2、開始第二步：進(jìn)入各省醫(yī)保目錄
這次國(guó)家醫(yī)保兩個(gè)目錄，與以往相同，把進(jìn)入國(guó)家目錄的產(chǎn)品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都應(yīng)保證支付。但是國(guó)家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和用藥習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力確定。勞動(dòng)與社會(huì)保障部規(guī)定各省最少有15%的調(diào)出與調(diào)入權(quán)。
因此，如果你的產(chǎn)品僅進(jìn)入乙類目錄，那你就還得在各省的相關(guān)部門間做工作，花費(fèi)用讓其進(jìn)入所在省的目錄中。否則進(jìn)入國(guó)家目錄并不是你在所有身份的通行證。
3、進(jìn)入第三步：破解招標(biāo)難題
不論你是獨(dú)家品種還是普通的非獨(dú)家品種，都必須先進(jìn)行招標(biāo)，盡管招標(biāo)業(yè)內(nèi)頗多非議，但作為操作方有權(quán)有利可圖，自然是不會(huì)輕易放過招標(biāo)這一工具為己牟利的。 如果不是獨(dú)家品種，可能有些還要面臨二次公關(guān)。
三、新進(jìn)入醫(yī)保目錄品種營(yíng)銷新思路
1、 做深做透醫(yī)保定點(diǎn)藥店
現(xiàn)在全國(guó)每個(gè)城市都有醫(yī)保定點(diǎn)藥店，比如上海有約120家社保定點(diǎn)藥店，而且?guī)准遗鷥r(jià)藥品超市也納入了醫(yī)保定點(diǎn)藥店。在定點(diǎn)藥店一般的OTC品種，只要是在醫(yī)保目錄中，都是可以刷卡購(gòu)買的，而且，刷卡是消費(fèi)者可以任意刷卡，沒有醫(yī)院一個(gè)處方對(duì)藥量的限制，這樣對(duì)營(yíng)銷反而有利，你可以加強(qiáng)定點(diǎn)藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫(yī)保品種上量。
2、 農(nóng)村包圍城市：強(qiáng)力開拓中小醫(yī)院市場(chǎng)
以二三級(jí)中小醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室為突破口，通過訂貨會(huì)、推廣會(huì)、登門拜訪、協(xié)助醫(yī)藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫(yī)院的醫(yī)保目錄品種營(yíng)銷。
3、以臨床研究為手段，廣泛把產(chǎn)品先進(jìn)入中小醫(yī)院
以贊助各中小醫(yī)院醫(yī)生出論文、或者企業(yè)自己收集論文、協(xié)同行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)或者雜志社舉辦研討會(huì)的方式，讓產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院銷售。
