時間：2023-03-20 16:15:57
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關鍵詞：“三早”教育；臨床醫學專業；獨立學院
中圖分類號：R4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）14-0150-02
高等教育獨立學院的辦學定位是為地方經濟社會發展培養具有創新精神和實踐技能的高素質應用型人才。與其他專業相比，臨床醫學由于其本身的綜合性、實踐性和社會性等特征，決定了它是一種對綜合素質和實踐能力要求很高的專業，因此，臨床醫學教育必須從注重知識傳授向注重能力培養和提高全面素質轉變，強調專業知識、實踐技能、創新意識和溝通能力等的均衡發展。為此，我們在五年制臨床醫學專業“三早”實踐教學模式上作了一些改革和嘗試。
一、早期接觸臨床
目前，我國獨立學院醫學生培養模式主要是沿用傳統的以學科為中心的教育模式，這種傳統的“三段式”課程體系由基礎課程、臨床課程及專業實習組成，具有學科的系統性和知識的完整性，但由于學科界限分明，各學科之間、尤其是基礎學科與臨床學科之間缺乏必要的聯系，造成不同學科教學內容交叉重復，學生也只有在學完前三年的基礎課后，在第四、五學年學習臨床專業課和專業實習時，才能接觸臨床、接觸病人，從而導致基礎課與R床課教學內容不能有機地結合在一起。因此，現階段高等醫學教育的課程改革趨勢之一，是強調早期接觸臨床，早期接觸病人，在課程體系中開設早期臨床醫學綜合性課程■，如臨床前期教學中即設置有臨床醫學導論、醫患關系等課程，向醫學生提供早期接觸病人的環境和條件，讓醫學生在與病人和臨床接觸過程中，了解、熟悉和學習基礎及臨床醫學知識。
早期接觸臨床旨在讓醫學生在低年級階段就進入臨床感受醫院和醫生，認識疾病和病人，可以增強學生對未來職業活動的專業感知，引導學生樹立專業意識和專業思想，激發學生的專業興趣。我們主要從兩方面組織實施：①針對大一新生開設了專業感受實踐課程――臨床醫學導論，本課程除了介紹醫學模式、醫療關系、疾病概論等相關知識外，一個重要的方面就是安排一定的學時開展早期接觸臨床的實踐教學。學生分成小組，在教師帶領下進入教學醫院，主要了解醫療工作的基本程序，學習觀察如何接待病人、關心病人、與病人交往溝通等基本技能，學生寫出觀察記錄分析表，由教師判定成績。②在主要的基礎醫學課程，如解剖學、病理學、藥理學、醫學微生物學、寄生蟲學等鼓勵教師積極開展PBL教學和案例教學，以病案討論為紐帶，實現前期基礎醫學教育與臨床早接觸。通過讓學生早期、多次、反復接觸臨床和接觸病人的實踐活動，一是加強基礎醫學和臨床醫學的緊密接合，提高學生學習的積極性，培養其主動學習的能力；二是培養學生在醫學課程學習的早期階段就樹立以病人為中心、終身為病人服務的專業意識。
二、早期接觸科研
高等教育人才培養的目標之一就是要培養具有實踐能力和創新能力的專業人才，大學生科研訓練計劃則是實施創新教育的重要措施。因此，在獨立學院臨床醫學教育改革中學生的實踐能力和創新精神培養受到了特別重視。針對臨床醫學專業低年級學習階段科研訓練的重點主要是培養基本的科研方法和創新意識，我們主要從兩方面組織實施。
1.把科研活動及時引入教學之中，促使學生早期接觸科研。主要是在基礎醫學相關實驗課的整合改革中增加設計性或創新性實驗項目，創造條件引導學生盡早接觸科研，如在機能學和分子檢測與分析等實驗課中引入設計性實驗，這些實驗項目本身就帶有一定的科研性質或課題性質，學生以實驗小組為單位，由教師給出實驗課題，學生查閱相關資料，自擬實驗方案，組織開題報告，獨立完成實驗方案實施的全過程，教師隨時指導實驗過程并對實驗完成情況進行總結和評價，最后要求學生提交一份完整的實驗報告。這種綜合性訓練，學生帶著問題思考和實踐，學習積極性大大提高，對學生實踐操作能力與創新能力的提高發揮了重要作用■。
2.鼓勵學生參與教師主持的各類研究課題，或自主積極申報大學生創新性實驗項目，引導學生盡早進實驗室，盡早接觸科研。一是鼓勵教師提供足夠的研究課題和實踐項目讓學生參與，同時鼓勵教師尤其是青年教師積極指導學生參加形式多樣的學科競賽和各種科技創新活動，開展豐富多彩的課外科技實踐，充分激發學生的實踐創新能力，使科技實踐教學成為創新教育的有效形式。近五年來，臨床醫學專業學生有12人次在全省和全國大學生課外學術科技作品競賽中獲獎。二是鼓勵學生以個人興趣和科研目標為導向，積極申報國家、省、校三級創新性實驗項目，即在教師指導下從查閱文獻、書寫標書、申報課題、設計方案、實驗操作、結果分析、論文撰寫乃至論文修改和發表等各個環節都由學生自主完成。近五年我院醫學系學生獲得“大學生研究性學習和創新性實驗計劃”立項支助達25項，通過在學有余力的學生中實施一系列業余科研訓練，培養學生嚴謹認真的科學態度、初步的科研工作能力和創新思維的能力，為學生今后的成才和發展奠定堅實基礎■。
三、早期接觸社會
社會實踐活動是培養學生綜合素質、鍛煉學生實際工作能力，使學生盡早接觸社會、了解社會從而服務社會的重要途徑之一。我們主要通過組織大學生開展多種形式的社區服務和社會調查來促使他們早期接觸社會。
1.積極探索校外社會實踐的方式和途徑，將社區實踐融入本科教育的早期階段。早期接觸社區的活動包括開展社區衛生服務和醫療義務咨詢等，由學院或系部組織，并選派有實踐工作經驗的專業教師擔任指導老師，一般結合所學專業進行，將課堂教學與社區服務緊密結合，如結合全科醫學和預防醫學課程的學習，由教師帶領學生深入社區衛生服務中心，了解社區衛生服務必需的臨床和公共衛生服務的基本技能，并以社區的流行病或慢性病實例為主要內容，組織學生參加疾病調查的問卷設計、現場調查，進行數據資料的整理、分析、總結并撰寫調查報告。這樣既增強了學生動手能力和分析解決實際問題的綜合實踐能力，又增強了大學生的社會責任感，培養了學生適應社會和服務社會的能力■。
2.大力_展與專業相關的社會調查等實踐活動，促使大學生多接觸社會。如要求學生利用寒暑假或雙休日組織開展社會調查，可集中聯系到社會實踐基地或自發組織回到學生家鄉所在地進行，至少安排一周時間深入到社區、街道或鄉鎮醫院等基層衛生醫療部門，調查當地基層衛生保健狀況，了解基層地區缺醫少藥的狀況，協助基層醫院開展疾病預防知識宣教，到醫院做義工或導醫等志愿服務活動。要求完成一份社會調查報告或心得體會，根據調查報告和實踐表現綜合評定成績，并計入學分。
高等學校獨立學院在經過規模擴張的基礎上，目前已進入內涵發展和提升質量的建設階段，通過在五年制臨床醫學專業實施早期接觸臨床、早期接觸科研和早期接觸社會的“三早”實踐教學模式，對實現“社會所需要和期望的醫生”高素質醫學人才培養目標將發揮重要作用。
注釋：
（1）張陽，牛聰等.基于臨床導論課的早期接觸臨床教學內容的研究[J].中國高等醫學教育，2012，（9）：102-103.
（2）劉鐵濱，符曉華，張堅松等.五年制臨床醫學專業實踐教學模式的改革與創新[J].基礎醫學教育，2014，16（3）：191-193.
（3）申穎，張志勇，劉桂瑛等.實施“三習一育”社區實踐教學模式培養醫學生職業素質[J].中國高等醫學教育，2014，（1）：1-2.
一、相關概念的認識
1.1壓力的概念壓力又稱緊張或應激，不同學者有不同的說法。Selye強調生理學的變化，認為應激是機體對外界不良因素刺激所發生的一種非特異性的適應性綜合征，適當應激是機體一種重要的保護機制，不適當應激則會導致機體發生多種損傷。Lazarus認為，壓力是個體應對需求的能力感覺不平衡所致，它是人與環境的一種關系，這種關系超出人的應對能力及應對資源，就會威脅到身心平衡。而Hopkin2son[5]則認為，應激是指一種能使機體生理或心理的某些因素失去穩態，而使機體產生疲勞的力量。護理工作中有關壓力的理論依據主要來自Selye的一般壓力理論，認為壓力是一種綜合表現狀態，是某種事物對人的生理或心理造成一系列的緊張反應狀態。
1.2壓力源的概念壓力源又稱應激源，是指能夠引起壓力反應，干擾人體恒定狀態的所有內外環境的變化。護理職稱晉升中的壓力源既可來自工作人員本身，也可來自工作環境，工作人員本身壓力的產生是由于個體的性格、個人家庭的矛盾或個體的適應而引起。輕度的壓力可刺激機體處于緊張狀態，提高工作效率，而持續高水平的壓力會導致慢性疲勞綜合征。據國外學者統計，慢性疲勞綜合征的發病率為（75～267）/10萬，而護士該病的發病率約為1088/10萬。
二、研究護士壓力源的常用工具
目前國內比較常用的對臨床護士壓力源的研究量表多采用李小妹等參照國外最常用的兩個護士工作壓力源量表（美國護理心理學家GreyToftt與Anerson的護理工作壓力量表，英國護理學家Wheeler和Riding的護士工作壓力源量表）,并結合中國的國情重新設計，然后請美國、泰國及中國的護理專家修訂的中國護士壓力源量表。該量表由35項調查內容組成，分為5個條目：護理專業及工作方面的問題、工作量及時間分配問題、工作環境及儀器設備問題、患者護理方面問題、管理及人際關系問題。該量表信度較高，已被廣泛使用，能較好地調查臨床護士的壓力源。此外，較多采用職業壓力測量問卷、工作能力指數調查表及癥狀自評量表。評價職業壓力源及其強烈程度采用職業壓力測量問卷，包括物理環境量表、工作中的沖突量表、心理負荷量表、工作危險量表、工作負荷量表與責任量表、工作前景量表、提升與參與量表、社會支持量表等8個子量表，各量表項目得分總和越高，相應壓力越大。該量表在國內使用且具有較好的信度和效度。
其他較為常用的問卷有抑郁自評量表、焦慮自評量表，以及研究者根據馬斯洛的需要層次等自行設計的壓力源調查的壓力自評量表等。
三、國內護士職稱晉升壓力源分析
3.1護士的社會地位低在中國，護士的社會地位仍然較低。國外護理學專家認為，物質和精神的獎勵對提高一個專業從業人員的自尊心及專業自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往會對主治醫師表示感謝，而對護士的工作及貢獻認可較少。同時，媒體對護士的正面宣傳不足也是影響護士社會地位的原因之一。在醫院里，管理者往往認為醫生是醫院的主體，醫院提供的繼續教育和培訓機會絕大部分都給了醫生，醫生面對醫院出臺的各項措施、制度具有絕對的優勢，護士的辛勤勞動得不到應有的承認與尊重，使得護士不能自工作中體驗到自我價值實現的滿足感，主觀上形成不良的身心疲勞狀態。
3.2學歷層次偏低護理是一種高責任、高風險的職業，護士面對各種復雜的疾病，稍有不慎就容易出現護理差錯、護理事故。現今在護士嚴重缺編的情況下，有時即便非常小心，也難以避免護理糾紛。而護士學歷層次偏低，職稱晉升很受影響，所以護理人員只有在繁忙的工作之余加強繼續教育，通過自考和成人高考來獲得相應學歷。
3.3生理性因素護士的工作是8h倒班制，人員少，頻繁上夜班，體力工作繁重。而生活無規律，有時連續搶救、護理患者或手術配合數小時，大量的醫囑實施、病情觀察及生活護理都是由護士來執行。三班制擾亂了護士身體的生物鐘，長期超負荷工作，腦力、體力并用，同時過度支出。趙華等調查60%以上的護士出現注意力下降、睡眠障礙等。多數護士為女性，在家庭中擔負著較重的家庭責任，在職稱晉升面前承受的壓力更大。
3.4科研文章技術水平低職稱晉升注重晉職對象資歷、論文專著、科技成果、工作表現、醫德醫風等方面的內容，尤其側重學歷、科研文章、技術水平等項目。由于社會進步和知識更新造成激烈的社會競爭，護士現有的業務水平不能滿足工作的需要，必須不斷更新知識，為了職稱晉升，還要寫出代表先進業務水平的高質量的論文，使護士有巨大的壓力，更易發生內疚、灰心或無力等一系列心理紊亂綜合征。
3.5職稱外語考試我國現行的職稱晉升條件之一是專業技術人員必須要通過職稱外語等級考試才能申報職稱晉升。
護理人員無論是學歷、學識，還是整體素質都與醫師等衛生專業技術人員有一定的差別，也就造成了不易通過職稱外語考試，這對護士職稱晉升造成了一定的壓力。
3.6護理管理因素護理管理不當也會成為護士工作壓力應激源。當護士因職稱晉升的名額引起自身情緒多變、易怒、難以控制而與管理者大發牢騷時，若管理者對護士采取嚴厲的批評教育，這種簡單的處理方法會對護士造成強大的心理壓力。
四、減少護士職稱晉升壓力源的對策
4.1提高護士的社會支持度充分利用報刊、廣播、電視等媒體，加強對護士的正面宣傳，提高整個社會對護士的理解和認同。醫院管理者應引導全院醫、護、藥、技、后勤各類工作人員重新認識和界定護理的功能和護士應得到的社會地位，提高全院人員對護士的尊重。管理者的支持也是影響護士工作滿意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善護理人員的學歷層次結構根據護士的需求，醫院和各大醫學院校聯合大力發展高職護理教育，逐步改善護士的學歷層次結構，為他們提供良好的學習環境。
4.3營造融洽的工作環境護理管理者應努力改善護士編制，緩解護士的超負荷工作狀態，關心他們的家庭生活，合理排班以解決后顧之憂。鼓勵護士多參加文體活動，舒緩身心，改善睡眠，定期體檢，合理調節心態，加強鍛煉身體，保持良好的身心狀態，才能保證工作和學習順利進行。
4.4加強技能培訓能力的提升是舒緩壓力、維持心理健康的有效途徑。當今知識更新非常迅速，且護士職能范圍大大擴展，護士需要更多的新知識、新技能適應工作的需要，更積極地應對人事、醫療制度改革等帶來的挑戰。作為管理者應有計劃、有目標地對護士進行專科技能方面的培訓，支持、鼓勵護士接受繼續教育，并提供寬松的學習環境，同時適當增加護士晉升和進修深造的機會。
4.5順利通過外語考試鼓勵護士加強外語學習，注重日常外語知識的積累，平時注意多看、多聽，不斷提高外語水平。
作為護理管理者，也要經常組織護士進行外語學習，可以成立外語學習班或將外語學習作為繼續教育的內容之一，促進護士提高外語水平。
4.6合理管理當護士因為職稱晉升產生情緒時，管理者必須了解其情緒產生的原因，密切關注其心理健康狀態，而不是將批評懲罰放在首位。管理者應對護士多一些關懷，少一些訓斥，幫助護士保持積極向上的心態。
參考文獻：
[1]曹錦燕。影響護理人員職稱晉升的因素及對策[J].醫藥產業咨詢，2006,3（10）:113-114.
關鍵詞：城市社區衛生服務；現狀；政府職能
1 政府推動城市社區衛生服務建設的重要現實意義
社區衛生服務作為國家城市衛生服務體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應，能有效減輕醫療費用給政府財政帶來的壓力，有利于構筑防控重大公共衛生事件的機制和防線，是滿足居民基本醫療服務需求的最佳方式，在提供優質、價廉、方便、快捷、連續、綜合的衛生服務方面具有很大的優勢。因此，政府推動社區衛生服務建設發展具有重要現實意義[1]。
1.1是履行社會公共服務職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優質的公共服務是政府義不容辭的責任。社區衛生服務提供的是最基本的公共衛生服務，這種特殊服務的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區衛生服務的性質考察，無論是屬于公共產品的社區公共衛生，還是屬于準公共產品的社區醫療，政府都應當重視從各個方面對其進行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務職能的必然要求。
1.2是合理配置醫療衛生資源、優化衛生服務結構的必然途徑 現階段民眾享受不到高覆蓋面、高質量醫療衛生服務的原因之一就是醫療衛生體制改革的失敗以及醫療衛生資源配置的不合理。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津。長此以往，必將導致一種惡性循環，造成服務質量的下降、醫患關系的緊張以及衛生資源的極度浪費。而社區衛生服務強調采用符合成本效益的適宜技術而不是昂貴技術，其預防疾病的成本遠低于治療成本，有利于扭轉服務機構靠向患者收費賺取收入，希望患者越多越好的錯誤激勵機制，有利于患者合理分流；發展社區衛生服務能避免大醫院的重復建設和重復購置，從而減少政府的重復投資，使居民享用低醫療成本的服務，并可通過健康教育、預防保健，培養居民健康的生活方式，減少發病，從而能夠有效地控制醫藥費用過快增長，減輕政府財政的壓力。但是，完善衛生服務體系的結構、布局、功能，使醫療衛生資源的配置能夠發揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導和發展社區衛生服務，可以使衛生服務資源得到合理的配置和優化，為患者提供更加優質高效的服務[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會公正的重要體現[3] 在"科學發展觀"的指導下，"以人為本"的理念應該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經進入經濟社會高速發展時期，然而醫療衛生服務問題已經成為制約經濟社會發展的瓶頸。同時，考察我國的醫療衛生服務體系，"看病貴、看病難"的現象也已經成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區衛生服務關注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區衛生服務建設彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會的公平公正，同時也為經濟社會的發展奠定了基礎。
2 城市社區衛生服務與政府職能概述
2.1城市社區衛生服務的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區衛生服務的屬性 明確界定社區衛生服務的屬性是研究該領域政府職能的前提和基礎。只有按照其內容的不同性質將社區衛生服務中純公共產品、準公共產品和私人產品的性質及范圍劃分明確，才能進一步確定政府、集體、市場、個人在社區衛生服務領域中的相應責任，有利于進一步明確政府在其中應當承擔的職能。從總體來說，社區衛生服務具有以下屬性：①社區衛生服務提供者和消費者雙方信息不對稱，社區衛生服務的主動權掌握在全科醫生手里；②社區衛生服務消費是基于維護生命健康權利的基本消費，需要社區從解決疾病向解決居民健康問題發展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復保健等多方面的需求，預防性、干預性和公共衛生服務的比重逐步加大；③社區衛生服務需求增多，供給方式日趨多樣化、個性化，社區衛生服務市場卻是有限的。隨著人們衛生觀和衛生服務模式的轉變以及社會發展和經濟生活的提高，不同背景的社區和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個社區內開展衛生服務，其服務時間和范圍、對象和病種是有限的，社區衛生服務機構供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區衛生服務提供的目標不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區衛生服務領域中，衛生產品信息的不對稱性可能直接導致"市場失靈"。主要表現為存在醫生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預，強化有計劃的政策引導和制度保障。
2.1.2社區衛生服務的基本分類 我國社區衛生服務提供的是"六位一體"的綜合性基層衛生服務，包括公共衛生服務和基本醫療衛生服務兩部分。根據衛婦社發（2006）239 號"關于印發《城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）的通知"要求，社區衛生服務機構提供的公共衛生服務包括衛生信息管理、健康教育、慢性病預防控制、計劃生育技術咨詢指導等，并協助處置轄區內的突發公共衛生事件及政府衛生行政部門規定的其他公共衛生服務；提供的基本醫療衛生服務包括一般常見病診療護理、社區現場應急救護、家庭醫療服務、轉診服務等，以及政府衛生行政部門批準的其他適宜的醫療服務。按照這些內容，可以將社區衛生服務分為公共衛生服務、準公共衛生服務和私人衛生服務三類[6-7]：①公共衛生服務：具有公共產品特點，受益面大、具有明顯社會效益和外部效應，主要用于防范和化解公共衛生風險，但個人不愿購買和私人機構不愿或難以提供的衛生服務。從經營的角度看，在自由市場經濟條件下，作為個人對這類公共衛生服務的主動需求很小，供給者提供這類產品也不會獲得理想的利潤。同時，由于消費人數的增加一般不導致成本的增加，而且一經提供就有眾多的人享受，所以從社會角度上考慮，公共衛生服務會產生很高的經濟效率；然而，在市場機制下這種具有高經濟效率和很強公益性的公共服務是沒有人愿意主動提供的。這是醫療衛生服務領域中市場完全失靈的領域，自由市場機制并不能實現衛生資源的有效配置。主要包括衛生監督執法、重大疾病控制與預防、以及健康教育等[8]。②私人衛生服務：個體根據自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區衛生服務機構為其提供的特殊而非必需的衛生服務；受益者主要為個體，且不具有外部效應的衛生服務，可由個人、補充醫療保險、商業保險付費。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術等，有著價格彈性小、成本--效益好等特點，隨著經濟發展，可以逐步納入準公共產品進行提供；而有的病種，價格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛生服務。③準公共衛生服務：介于公共和私人衛生服務之間，具有明顯社會效益和一定外部效應，但根據現階段國家或各地區的財力和衛生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個人共同承擔的衛生服務。這類服務如果完全按照市場規則來配置資源，必然會出現市場失靈，不能完全依賴市場機制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數眾多的低收入群體得不到這類應有的正常的服務，對公民健康、勞動力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對于家庭、社會、國家都是一種損失，嚴重影響社會和國家的穩定，因此，對于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結合的社會效益較高的公共產品，雖然它具有部分私人產品的性質，但由于是在社區這樣一個特殊具體的環境下，涉及到廣大居民的基本醫療服務，所以在很大程度上也具有公共產品的特質，宜歸屬于準公共產品的范疇。
2.2政府在社區衛生服務中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據社會需求，政府在國家和社會管理中承擔的職責和功能。從市場經濟發展史來看，發達國家政府職能演變的規律是：從以經濟為主逐步擴展到以社會性公共服務為主[12]。
在國外社區衛生服務發展中，宏觀調控和信息服務是國外社區衛生服務中政府的主要職責。在西方市場經濟國家，政府的主要職責在于制定"游戲"規則，加強宏觀調控，提供信息服務。具體就是管執照、管規劃、管考核、管監督；以及協調疾病基金或保險公司等醫療保險機構和醫師協會的關系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價值的信息，以利于患者更好地選擇衛生服務。
而在我國，就目前的現狀來看，由于社區衛生服務領域中存在市場失靈的現象，社區衛生服務又具有基礎性、綜合性、連續性、協調性、可及性、公平性、公益性等特點，從而決定了政府作為社會公共利益的代表，注定是社區衛生服務的領導者和主導者。因此，政府在社區衛生服務中所履行的職能主要體現在以下3個方面：①政府是建設者。城市社區衛生服務是衛生改革和發展的戰略要點，是實施區域衛生規劃的基礎，是切實加強預防戰略，增進健康的重要環節，在社區衛生服務的起步階段，政府應成為衛生事業籌資主體、衛生機構建設主體和公共衛生服務的費用支付主體。②政府是組織者。社區衛生服務活動是由多種要素有機構成的復雜的運行系統，政府是這個系統高效公平運行的組織者和調控者。為實現這一職能，政府需要完成一系列的經濟行為，包括將社區衛生服務納入基本的醫療保障制度，保證其可持續發展，培育和完善社區衛生服務市場體系和運行機制，為系統運行提供良好的環境。③政府是管理者。政府通過政策、法規和行政力量對社區衛生服務實施管理。頒布與制定社區衛生服務發展規劃與實施計劃、社區衛生服務行業標準與社區衛生服務指標體系、社區衛生服務管理、監督與評估制度、社區衛生服務行業職業技術支撐與隊伍建設等政策法規，把握其可操作性、穩定性、導向性原則[13]。
3 西山區社區衛生服務現狀調查及結果分析
處于研究的需要，對西山區居民衛生服務需求與利用情況以及西山區社區衛生服務機構的基本情況進行了調查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機抽樣方法，分別在前衛、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、海口、碧雞、團結10個街道辦事處抽取1個總中心共10個社區衛生服務中心進行調查。而在每個辦事處抽取 30個居民進行問卷調查。
3.1.2調查內容 ①西山區居民衛生服務需求與利用情況；②西山區社區衛生服務機構的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關資料 統計報表，年度總結等。
3.1.3.2 問卷調查 采用研究者自行設計的調查表，調查社區居民和前來社區衛生服務機構就診的患者。 總共調查人數為300 人，回收有效調查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現場調查和訪談 對社區衛生服務機構的設置基本情況，資金投入和財務收支情況，醫療服務項目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細的調查。 調查社區衛生服務中心 10個。
3.1.4分析方法 問卷調查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對一些資料直接進行總結、歸納和分析。
3.2調查結果
3.2.1西山區衛生機構、床位、人員數和運營情況（含駐區省、市醫療機構） 截止2010年底。轄區內共有政府舉辦的非營利性醫療機176家，民辦醫院23家，個體醫療機構488家；轄區內醫療機構總床位數6505張，其中非營利性醫療機構設置床位數5388張，營利性醫療機構設置床位1117張。轄區內共有醫務工作人員13220人，其中：執業醫師7204人，護士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛生技術人員623人，鄉村醫生135人，非衛生技術人員892人。全區共有社區衛生服務機構77個，其中社區衛生服務中心27個，服務站50個。公辦38個，民辦28個，國有企業轉型11個，衛技人員1302名，執業醫師172名（全科醫師108名），，護理人員485名（全科護士67名）。
3.2.2西山區居民衛生需求和利用情況
3.2.2.1調查居民的就醫可及性 在所調查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫療點在 2 km以內，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內到達最近的醫療機構，有近 20%的居民前去就診要耗時 30 min以上。綜合上述兩項指標可以看出，15min社區醫療服務圈：即居民從家中步行 15min均可到達一個社區衛生服務機構，享有方便、快捷的社區基本醫療和公共衛生服務構建規模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫療服務需求、利用及費用情況調查 在所調查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區級及以上的醫院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區衛生機構。 同時，還了解到其實有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復治療，完全可以在社區得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個，按比重大小分別是醫療技術好、離家近和價格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區醫療服務，占 27.3%，患者平均每次就診費用約為 180 元。
3.2.2.3社區醫療服務滿意度評價 在所調查的人口中，居民對社區醫院最不滿意的方面主要是技術水平差，普遍反映在社區醫院看病不放心，擔心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區醫院有時會提供一些不必要的服務，導致醫療費偏高。
3.3西山區社區衛生服務機構的調查結果
3.3.1基本情況 所調查的社區衛生服務中心很多都是由原城區衛生院拆分或由部分中小型企業職工醫院變身而來，成立時間都有十幾年以上。但以衛生行政部門認可的時間為準，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區醫療機構中，均有《醫療機構執業許可證》；均屬于非營利性機構；由公立醫院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛生院轉型的有6間，由廠礦醫務室辦的1間。
3.3.2政府對社區衛生機構的資金投入和社區醫療機構的財務收支情況[14] 所調查的 10 所社區衛生服務機構的業務用房只有 6所為當地政府部分提供使用， 而其余的 4 所衛生機構的業務用房的資金來源全部是自籌。從區衛生局有關負責人了解到，2006～2008年，按城鎮人口每年人均8元標準，由市級財政投入基本公共衛生服務經費。從2008年開始，按照農村人口每人年均6元標準，市級財政投入基本公共衛生服務經費，2009年開始，中央和省級財政增加基本公共衛生服務經費投入，增加到人均15元。到2011年達到25元，由各級財政共同承擔。在所有被調查的社區衛生服務中心都不同程度的得到政府的財政補助，其中，政府提供財政補助最多的達到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調查的 10 個社區衛生服務機構在日常運作的過程中， 據衛生局報告統計，2012年我區社區醫療的財務收支情況為盈利。
3.3.3社區醫療服務機構的服務范圍 所調查的社區醫療服務機構平均服務半徑 3.1 km，最小服務半徑為 0.6 km，最大服務半徑為9.7km；平均服務人口49351人， 最少服務人口 26722 人， 最多服務人口為 99871人，服務人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個，占 50%。
3.3.4所調查的社區衛生服務機構醫療項目的開展與提供情況 所調查的社區衛生服務機構運作以來，都是以開展常見病、多發病診療為主，而其它社區衛生服務功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區衛生服務的"雙向轉診"機制尚未真正建立，只有社區醫院單方面向上轉診，而大醫院的下轉患者次數為零。
3.3.5社區醫療服務機構人力資源狀況 在所調查的 10家社區衛生服務機構中，雖然全科醫生配備都符合標準； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區衛生服務的發展和服務功能的開展。
總之，為了最大限度地節約醫療成本和醫療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫療結構分級負責并努力推行，要求大醫院發展高技術，負責疑難雜癥，社區負責預防、保健、康復和基本醫療，以真正實現"小病進社區，大病到醫院，康復回社區"的目的，但現實是，居民的醫療保健觀念還存在滯后和誤區，同時社區衛生服務機構自身建設也存在硬傷，理想和現實差距很大。一方面，居民對社區衛生服務了解不夠深入，對社區醫院所提供的服務認同度還不夠高，擔心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫院，導致大醫院人滿為患、門庭若市；雖然，社區衛生服務機構也做了大量的努力，也得到一些居民的認可，但社區醫院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區衛生服務機構硬件、軟件建設均存在一定問題，居民缺乏對機構的信任，直接導致社區衛生服務的利用率低下。隨著人們經濟和生活水平的提高，居民對醫療保健的要求也越來越高，如果社區衛生服務機構的衛生人員素質、軟硬件設施、服務水平不能得到有效的質的提高，很難讓居民放心就診。
在調查中，充分反映出醫療安全問題與服務需求的矛盾。如患者在大醫院配好的注射類藥物，要求社區醫院上門注射，其中部分藥品為易于發生藥物反應的生物制品、抗生素類藥物等，社區醫師出于醫療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經過解釋大多數患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發現，社區衛生服務發展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區衛生公共服務的籌資機制不合理，而政府對社區衛生服務的投入分配不均，致使社區衛生服務中心的運行成本得不到合理的補償，影響了社區衛生服務機構業務用房的改善、基本醫療設備的購買、人員的培訓、職工工資與福利待遇的提高；進而又導致了社區衛生服務人員穩定性差、高素質人才難以引進、服務質量偏低、服務功能無法進一步拓寬、預防保健工作難以真正落實等一系列問題的產生，影響了社區衛生服務在社區居民中的聲譽，導致居民滿意度不高，最終減少了社區居民對社區衛生服務的利用。
以上調查的結果給我們的主要啟示是：要實現社區衛生服務的和諧發展，健全和規范"六位一體"功能，除政府給予政策、財政等外部大力支持外，社區衛生服務機構還需苦練內功，增強自身軟實力，提高服務質量，特別是培養大量具有優秀資質的衛生人員、擁有可靠的醫療設備和過硬的服務能力；還需要加強宣傳引導，更新觀念，提高居民對社區衛生服務的認識；還需要各級職能部門結合實際制定合理、有效、可行的規章制度，來規范社區衛生服務的運轉。
4 西山區社區衛生服務發展過程中政府職能履行現狀分析
4.1宣傳引導機制的缺失導致社區醫療出現嚴重的"信任危機" 由于長期以來，對社區衛生服務機構以及"雙向轉診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導致居民對社區衛生服務機構的信任度一直較低。
在本次調查當中，有近64%的居民在選擇對社區衛生服務機構最擔心的選項中都選擇了"技術水平低"。在大醫院人滿為患的同時，社區衛生服務機構卻無人問津，居民們通常只是感冒發燒的小病才到社區衛生服務機構就診，或者先在大醫院確診后到社區醫院進行治療和后期康復。很多患者擔心，社區衛生服務機構在設備、藥物配備和醫生的資質等方面都不如大醫院，擔憂在社區就診會延誤病情。一般而言，經濟條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫療條件好得多的大醫院去就診。
4.2政府對社區衛生服務機構考核兌現機制不合理、投入分配不均[15] 西山區在政府購買公共衛生服務中，主要采取的方式是每年對各社區衛生服務機構進行兩次量化考核，然后根據考核結果兌現相關經費。但是，在考核過程中，區衛生局只對社區衛生服務機構的總中心進行考核，總中心又對所轄區域內的分中心和服務站進行交叉考核。這樣一來，考核標準的把握程度就會出現不一致的情況，最終往往會因考核中的主觀因素過多而導致政府兌現經費在各社區衛生服務機構中分配不均，多的可兌現到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調查表明，僅2012年的兌現款中，政府提供財政補助最多的達到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區在城、郊兩個區域的社區衛生服機構設置不均衡 據本次調查表明，西山區現有社區衛生服務機構共77家，其中城區7個辦事處共61家，三個郊區辦事處共16家。由表8可以看出，從服務人口來看，城區社區衛生服務機構設置多出5個百分點，即至少多設置了4家。而郊區社區衛生服務機構設置不足5個百分點，以城區為標準，即在郊區至少還需設置4家社區衛生服務機構；從服務區域來看，出現嚴重比例失調。這也是導致西山區尚未很好形成"15min社區醫療服務圈"的主要原因。出現上述現象的主要原因有2方面，①政府在社區衛生服務機構的布點布局上，未出臺科學、合理的規劃指導意見和相關政策文件；②政府衛生行政部門的引導有失偏頗，致使社會資本籌資舉辦方考慮經濟效益問題而不愿到郊區投資[16]。
4.4政府對社區的管理和監督機制不健全 在調查中，許多居民反映社區衛生服務機構經常提供不必要的服務和醫療費用過高等問題。而同時，大多數社區衛生服務機構卻認為運行資金不足，只能以開展基本醫療服務來維持日常開支，導致預防、保健、康復、健康教育、計生指導等社區衛生服務功能項目只能開展部分甚至不開展。 但從其財政收支狀況來 100%的社區衛生服務機構都處于盈利狀態，而他們的盈利基本上都來源于基本醫療服務。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實存在。這與政府對社區的管理監督機制不健全有很大關系。
目前政府對社區衛生服務機構的管理和監督手段主要是考核，但在實踐中，只是把考核作為體現政府主管部門的權力體現方式，把考核指標的設定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評價體系的設置與評價作為干預、引導社區衛生服務方向的指揮棒；考核內容及指標設置不盡科學，容易誤導形式主義。同時，比較重視強調政府的投入與支持力度，但對如何細化內部運行規程以完善社區衛生服務功能、微觀管理的合理度和科學性等缺乏系統的思考。比如對健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導社區衛生服務機構重視表面文章，弱化服務實質，重建檔，輕管理，出現健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現象。同時，由于缺乏有力的監督和制衡措施，在一定程度上，轉診制度形同虛設，導致在城市兩級醫療衛生機構之間，"小病在社區、大病進醫院"的工作機制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區衛生服務的優秀人才的激勵機制 本次調查表明雖然現在社區都在加強全科醫師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據政府的規定補貼只針對崗位而不對人，以致退休后也不能享受應有的待遇，所以很難吸引優秀人才。
5 現階段西山區社區衛生服務建設中政府職能實現的途徑
5.1明確政府責任，強化管理和監督職能 要使社區衛生服務機構以及從業人員的行為符合居民的利益，明確政府責任，制定規則和嚴格監管非常重要。
5.1.1合理提出本地區城市社區衛生服務機構的規劃布點的原則。重點以滿足區域范圍內群眾的公共衛生服務和基本醫療衛生服務需求為原則，可以充分考慮結合城市的大小、原有衛生資源的設置、人口的密度、交通狀況、居民的經濟收入等來綜合考慮。同時，也不能片面強調幾分鐘服務路程的要求，既體現工作的原則性，又要有相對的靈活性。
5.1.2用法律、經濟、行政手段加強宏觀管理，實現對社區衛生服務機構全行業的有效監管。對社區衛生服務機構實行動態管理，優勝劣汰。在準入方面，凡是申請建立社區衛生服務機構，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實行年檢制度，對年度評估不合格的或受到行政處罰的社區衛生服務機構實行摘牌和取消醫保定點單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標重新建站[18]。
5.1.3理順服務價格體系。社區衛生服務內容非常廣泛，有些項目如家庭護理、代請會診等，按現行醫療收費標準難以套用，需要建立一套適合于社區衛生服務的價格體系。社區衛生服務是無償服務和有償服務的結合，疾病的診治費、藥品費等為個人提供的衛生服務，，應該實行非營利性的有償服務，按照服務成本收費；而健康檔案建立費用、健康教育、衛生保健、疾病預防等為公眾提供的衛生服務應實行無償服務，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補償[19]。
5.1.4采取有效措施推進"雙向轉診"制度。強調兩級醫療衛生網絡機構的責任。要將雙向轉診制度的執行納入兩級機構的職責范圍；建立合理的轉診機構和工作流程，雙向轉診單位要制定雙向轉診制度實施細則，明確服務流程，確保服務的連續性；強調對"雙向轉診"情況的監管和考核，將"雙向轉診" 工作納入考核指標，與醫療機構負責人個人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認同感 對于社區衛生服務的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發展方向。 明確社區衛生服務和大醫院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫療服務外，還提供居民的保健服務。因此，現階段政府有一項非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導居民的就醫方向，并且對我們所做的工作進行宣傳，讓更多的居民了解到在社區衛生服務中心就醫的各項便民優惠政策，能夠通過親身體驗真正感受到社區衛生服務帶來的便捷與實惠[21]。
5.3加大政府財政投入，建立健全科學的補助機制 就目前情況來看，政府對社區衛生機構的房屋、設備、人員進行的大力投入并沒有收到預期的效果， 居民沒有得到切實的實惠，社區衛生機構的效率依舊低下。因此，有必要改變社區衛生投入的方向，在加大對社區硬件設施和人才投入的同時也重視對社區參保人群的投入。另外，政府衛生行政部門在對社區衛生服務機構進行量化考核時，提前培訓好一批專業素質強、與各社區衛生服務機構無直接利益關系的考核專家組，由經過培訓的專家組統一對各社區衛生服務機構進行考核。避免因考核標準把握不一致及人情關系影響最終的考核兌現經費。
5.4制定有效的激勵機制，培養社區衛生服務人才 要解決好社區醫療人才的瓶頸問題，首先應該對社區醫務人員繼續進行專業化的培訓，同時加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生機構服務，完善全科醫師、護士的任職資格制度。同時，采取物質獎勵的方式激勵醫務人員下基層，如給在社區衛生中心服務的醫務人員適當的補貼，并將根據實際情況對在社區工作的衛生技術人員職稱晉升，給予適當傾斜。 再者，要加強人員和技術交流，有計劃地組織社區衛生服務機構衛生技術人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加學術活動，提高社區衛生技術人員的素質和專業技術水平[22]。
6 結論
大力推進城市社區衛生服務建設和發展，是社會和諧發展賦予政府的重大政治責任。政治責任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動其實施的職責，與公共權力密切相關。政府對健康負有不可推卸的政治責任，保證每個公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會文明成果，是政府義不容辭的責任。近年來，我國的經濟水平有了很大提高，但貧富差距進一步擴大，影響了健康的公平性和醫療服務利用的均衡性，由于區域間、各社會階層間的收入和基本公共衛生都存在一定的差距，社會成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛生和基本醫療衛生服務肯定存在差距，政府的政治責任就是要從政策上主導，建立公平的衛生服務體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數，力求實現居民間基本醫療衛生服務的公平，保障公民健康公平。社區衛生服務中預防的功能是防控重大公共衛生事件的重點；而且，社區衛生服務機構可以發揮街道、群體、各社會團體、醫務人員、家庭的優勢，依托嚴密的組織網絡結構，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護易感人群方面構筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進活動。社區衛生服務作為公共衛生體系的基礎環節，在疾病預防控制、突發公共衛生事件的醫療救治、衛生監督執法和公共衛生信息系統建設中發揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強社區衛生工作，發展城市社區衛生服務，要求各級政府必須進一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，加強社區衛生服務隊伍建設，強化綜合一體化服務，拓展社區衛生服務領域，完善社區衛生服務功能，堅持質量效益優先，提高社區衛生服務水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質量"的社區衛生服務，發揮其雙重網底功能，最終實現"人人享有基本醫療衛生服務"的目標。
參考文獻：
[1]鮑勇.社區衛生服務導論[M].南京：東南大學出版社，2009.
[2]杜樂勛，張文鳴.中國醫療衛生發展報告[M].北京：社會科學文獻出版社，2009.
[3]崔樹起，楊文秀.社區衛生服務管理[M].北京：人民出版社，2006
[4]李士雪，曹艷民.政府在我國社區衛生服務建設中的角色定位[J].實用全科醫學，2005，3（41）.
[5]馬智容.基于昆明市某區社區衛生服務狀況的調查分析[C].云南大學碩士學位論文，2007.
[6]崔運武.公共事業管理概論[M].北京：高等教育出版社，2006.
[7]韓子榮.中國城鄉衛生服務公平性研究[M].北京：中國社會科學出版社，2009.
[8]陳振明.公共管理學[M].北京：中國人民大學出版社，2003.
[9]王瑜.我國社區衛生服務建設中的政府職能[D]. 天津師范大學碩士學位論文，2008.
[10]史丹.城市社區衛生服務體系構建中政府職能研究[D]. 廣西民族大學碩士學位論文，2007.
[11]盧 希.論城市社區衛生服務中的政府職能[C].長沙：中南大學政治學與行政管理學院，2009.
[12]曹聞民.政府職能論[M].北京：人民出版社，2008.
[13]婁成武，孫萍.社區管理學[M].北京：高等教育出版社，2006.
[14]西山區衛生局.2008-2012年社區衛生服務工作總結報告，2012.
[15]屈凡偉.云南省城鎮社區衛生服務試點補償機制研究[D].碩士學位論文，昆明醫學院，2004.
[16]昆明市規劃設計研究院.西山區社區醫院設施布局布點規劃（2010-2020），2010.
[17]魯文勇.城市社區衛生服務發展障礙因素研究-以昆明市五華區為例[D]. 浙江大學碩士學位論文，2008.
[18]孔毅.云南省部分城市社區衛生服務"六位一體"的評價指標研究[D]. 昆明醫學院碩士學位論文， 2006.
[19]龔幼龍，龐連智，施永興.建設社區衛生服務體系的框架構思[J].中國全科醫學，2002（12）.
[20]昆明市衛生局.昆明市發展社區衛生文件匯編[C].昆明：昆明市衛生局，2007.
