時間：2023-03-20 16:13:41
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇全科醫學概論論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
Reform and thinking of standardized residency training theoretical course for general practitioners
CHEN Lihong1， WANG Lulan1， NI Weijie2， SHI Rong3
（1. Department of Hospital Management ， Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 2. Office of Dean of Shanghai Jiao Tong University， School of Medicin， Shanghai 200025， China； 3. School of Public Health， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the satisfaction of the curriculum reform in the students in the residency standardized training theoretical course for general practitioners in Shanghai Jiao Tong University， School of Medicine ， to provide the practical basis for further exploring the medical college to carry out the unified general medicine theoretical teaching mode after graduation and improving the training work combining with the course set up. Methods： By a random cluster sampling 265 students who participated in 2015 course were selected as the research objects and the self-designed questionnaire and interview were used to investigate the students’ learning of the theoretical course （7 items） and satisfaction with community practice teaching （3 indicators）. The 5 point Likert scale was used for assessment. Results： The satisfaction degree of the students to the theoretical teaching was 4 （3.57 and 4.57）. The median of satisfaction degree of community practice teaching was 4.67 （4 and 5）. The difference between the two groups was statistically significant （Z=-8.65， P=0.00）. The scores of the 3 satisfaction indicators of community practice teaching of the students were high. The score of the satisfaction of assessment indicators in the theoretical course was lower. Conclusion： The teaching management mechanism should be set up in the university， clinical training base and community teaching base to combine the theory of curriculum teaching arrangement with hospital standardized training procedure， to promote the combination of theoretical teaching and community practice teaching and to further improve the construction of theoretical course and optimize the training evaluation mode.
KEY WORDS residency standardized training； general practice； theoretical curriculum； reform
上海市于2010年在全市?y一推行住院醫師規范化培訓（簡稱住規培）制度，并將全科醫師規范化培訓與之并軌[1]。與其他學科住規培不同的是，全科醫學專業的住規培需要參加相關的理論課程學習。因此，上海交通大學醫學院自2010年起，受上海市衛生和計劃生育委員會委托，應各培訓醫院要求，承接此項工作。
全科醫學住院醫師規范化培訓包括三方面，即臨床相關學科知識和技能、社區醫療衛生相關知識和技能、全科醫學理論課程[2]。其中，全科醫學理論課程的目的是使學員初步建立全科醫學理念、培養全科醫生的綜合素質，了解全科醫學思想、內容及全科醫師的工作任務和方式，為將來成為一名真正的全科醫師打下基礎[3]。為實現這一目的，我們在課程體系與教學計劃設計之初即考慮將理論課程與住規培過程有效銜接。經與培訓醫院管理部門、各培訓基地與教學團隊充分研究，制訂了理論課程的教學計劃。每年8月醫學院為規培第1年學員開設《全科醫學概論》、《醫患關系與醫學倫理學》、《康復醫學》、《臨床心理咨詢》4門必修課，為規培第2年學員開設《社區預防保健》、《實用衛生統計與流行病學原理與方法》、《科研設計與論文撰寫》、《社區衛生服務管理》4門必修課。課程以大班授課結合專家講座方式，考核采取理論考筆試的方式。授課教師由三支隊伍即我院及其他醫學院校的全科理論師資、各培訓醫院的臨床專家以及全市十多家社區衛生服務中心的執業全科醫師共同組成。
經過多年的課程建設和教學實踐，課程班教學計劃不斷完善、教學管理日趨規范，品牌效應逐漸顯現，除附屬醫院外，其他培訓醫院也陸續加入，培訓規模已近全市的二分之一。2015年3月，我院又根據上海市全科規培基地督導反饋中學員普遍要求早接觸社區的意見，實施課程改革，壓縮部分理論集中授課課時，新增了《全科醫學概論》、《社區預防保健》兩門課程的社區實踐教學，采取分醫院、分社區、小班化形式，采用集中培訓與社區老師一對一帶教相結合的方式，以提供規培學員早期接觸社區的機會。為此，學校專門組織專家制定了兩本社區實踐教學大綱，遴選了12家全科醫學社區教學基地，舉辦了全科規培師資培訓班，通過專家授課、教學研討，幫助社區帶教老師充分掌握這項社區實踐教學的目的與任務的同時加強他們的帶教能力與水平。預期通過社區實踐教學，進一步提高理論課程的培訓質量與效果，最大程度地使學員獲益。
1對象與方法
1.1 研究對象
以2015年交大醫學院全科醫學理論課程班學員為研究對象，共265名，其中2014級（2014年進入住規培）學員112名，2015級（2015年進入住規培）學員153名，約占全市全科醫學專業住規培學員總數的50%，分別來自全市20家培訓醫院。
1.2 方法
采用定量分析和定性訪談，定量分析采用自行設計的《交大醫學院2015年度全科醫學理論課程班教學質量及學員滿意度調查問卷》，為避免記憶偏移，于2015年8月31日課程班結業考試當天向全體學員發放，并于考試結束后隨機選取部分學員對課程學習和社區實踐教學的情況進行訪談。評價表采用5分李克特量表（Likert Scale），設四個部分：①理論課程的評價包括授課內容、授課教師、教學方法、考核方法、教學管理、教學資料、教學環境等7項指標；②社區實踐教學的評價包括教學內容、帶教老師、教學效果等3項指標；③整體評價；④意見與建議。滿意度評價的應答項有“很滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”5種，分別記為5、4、3、2、1分。將理論教學的7項指標相加得到理論教學滿意度分值，社區實踐教學3項指標相加得到社區實踐教學滿意度分值。
1.3 統計學分析
用Excel 2013錄入并核對所有數據，用 SPSS（21）軟件進行統計分析。用非參數檢驗的Mann-Whitney、Wilcoxon、Kruskal-Wallis以及Spearman等級相關分析法比較不同分組學員之間的滿意度差異。P
2結果
2.1學員基本情況
共發放問卷265份，回收252份，回收率為95.1%，均為有效問卷。其中，來自2014級學員104份（41.3%），2015級學員148份（58.7%）；男生72名（28.6%），女生180名（71.4%），平均年齡為（24.96±1.67）歲；本科畢業生240名（95.2%），碩士畢業生11名（4.4%），博士畢業生1名（0.4%）。本科生中“5+3”（即住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位研究生培養相結合）學員57名，占本科學歷的23.8%。
2.2課程滿意度評價
學員對課程班的總體滿意度較高（表1），理論教學滿意度中位數為4.00（3.57，4.57）分，社區實踐教學滿意度中位數為4.67（4.00，5.00）分，兩者差異有統計學意義（Z=-8.65，P=0.00），提示學員對社區實踐教學的滿意度高于理論教學。
學員對各項指標的滿意度評價見表2，可見學員對社區實踐等指標評價較高，對考核方法的滿意度較低。男女生間、不同學歷學員間和學位銜接與非學位銜接學員間各項滿意度差異均無統計學意義（P>0.05）。
從表3可見，學員對社區基地的滿意程度均較高，在實踐內容、實踐收獲2項指標上，各社區基地間差異均無統計學意義（P>0.05），而對不同社區帶教老師的滿意度評價差異有統計學意義（X2=21.798，P=0.026）。
調查還得到，在社區實踐之前，近60%的學員對社區工作不清楚或了解程度一般，而在社區實踐之后，96.4%的學員認為對今后從事的工作有了更深入的了解，88.5%的學員認為理論課結合社區實踐教學是必要的。另外，65.9%的學員對于目前兩段式的理論課程學習的模式表示贊同。
在訪談中，學員表示在社區多看多聽對學習理解更有促進，許多學員認為社區教學時間太短，應適當延長；但也有學員反映所在社區基地教學管理松懈，還有的提出培訓基地已安排每個月至社區實踐，如此造成重復培訓。對于理論授課方面，學員主要反映了課時太緊湊、考試難度大、教材與上課內容不太匹配等問題。
3討論
綜合上述分析，我院在畢業后醫學教育的全科醫學理論課程的教學實踐中進行了一些探索和創新，學員對課程班的總體評價較好，特別對社區實踐教學的滿意度很高，但調查結果也暴露了一些存在的問題，仍需我們去不斷完善。所謂教學有法、教無定法，對于全科醫學理論課程應該如何教授才能取得良好的效果目前尚無標準模式[4]，還需要進一步研究探討，因此，總結經驗和提出建議如下。
3.1三方協同，制定教學計劃，加強教學管理
全科醫學理論課程這一教學任務對于培訓醫院而言，往往面臨學員人數少、師資力量不足、課程質量難以保證等問題。因此，必須依托大學，憑借優質的教學資源、強大的師資團隊以及規范的教學管理統一組織實施。課程培訓的實施主體雖然是大學，但大學必須與臨床培訓基地和社區教學基地三方協同，共同制訂教學計劃，建立管理機制，加強教學管理。特別是非大學附屬醫院的培訓基地及其社區教學基地，更需建立三方協同管理模式，才能使教學計劃得到有效的實施，達到培訓目標。
3.2提倡理論課程與住規培相結合的相互銜接和融合的實施方案
全科醫學理論課程可彌補規培生在院校教育中全科醫學教育的不足，雖然僅占整個住規培的時間不多，但作用非常重要。課程體系作為全過程培養的重要組成部分不是獨立存在，而是與臨床階段培養及社區階段培養交融在一起，具有貫穿彌合作用。通過貫穿的課程使全科的理念、全科的深層內涵在其中得到滲透，從某種意義上說，其在全科醫生培養中起到統籌和引領的作用[3]。因此，本文中采取了分段式的教學安排，將課程學習穿插在培訓過程中。第一年的學員尚未正式進入臨床，先安排全科醫學基本理論、醫患關系等基礎課程的學習，進入第二年后，再安排科研論文撰寫、統計、社區衛生服務管理等高階課程，以體現課程安排的層次性、與培訓過程的契合性，以及更好地保證學員在每個階段學習的積極性和有效性。調查結果顯示，三分之二的學員認同這一模式。據了解，目前各培訓基地學員的輪轉計劃特別是7個月社區輪轉實施方案不相一致，有可能導致重復培訓。需要將三個方面的內容統一設計，形成完整的相互銜接和融合的實施方案。
3.3加強理論課程建設，編寫系列課程教材
大學作為全科醫學理論基地，承擔教學任務，要對課程安排進行充分研究，對課程體系進行充分論證，不斷加強課程建設，完善課程內容。目前，對理論課程相關教材的研究還缺乏，要充分發揮臨床師資、社區師資和全科理論師資三支隊伍的作用，加強研究，編寫更貼合社區衛生工作實際、緊緊圍繞全科醫生執業過程對知識技能的需求的系列課程教材，以適應課程教學的需求。其次，今后“5+3”模式是我國全科醫生培養的主流模式。調查顯示“5+3”學員與非“5+3”學員對課程的滿意度雖差異無統計學意義，但在訪談中他們表示出對相關課程如科研設計與論文撰寫等的更高需求，因此，全科醫學理論課程的開設還應同時兼顧考慮專業型研究生培養要求的相關理論課程，實現課程內容的有效接軌。
3.4提倡大班集中授?n與小班社區實踐教學相結合
338學時的理論課程完全通過單一模式的2個月大班集中授課的培訓效果往往不理想，因此，社區實踐教學的開展得到了學員們的一致認同，滿意度很高，說明他們渴望了解社區，更希望課程安排和教學內容貼近社區，這種教學安排契合了他們的需求。但值得注意的是，要真正實現社區實踐教學的目標，就要有明確的教學目標、規范的培訓計劃、統一的培訓標準，否則容易走馬觀花，流于形式。對于兩個年級的學員，如何分別開展不同層次的社區實踐教學也是關鍵問題。因此，下一步還需進一步細化社區實踐教學大綱，加強社區師資教學能力的培訓和完善社區基地的建設，以保證社區實踐教學的質量和效果。
1. 一般資料。
結合醫學心理學開課情況, 選擇我院2015級臨床醫學系160名本科學生為研究對象, 將所有學生隨機分為兩組, 各80名。對照組男45名, 女35名;年齡21-25歲, 平均年齡 (23.570.89) 歲。觀察組男43名, 女37名;年齡20-25歲, 平均年齡 (23.830.92) 歲。兩組學生一般資料差異不顯著 (P0.05) 。
2. 方法。
兩組學生均由同一位授課教師, 學時數與開課學期均相同。對照實施傳統教學法, 以教師講授教學。觀察組實施TBL教學法: (1) 確定學習團隊。將80名學生以均衡團隊成績的方式平均分為8組, 每組10名, 并選擇活躍性與責任心較強的一位學生為討論組組長。 (2) 課前預習。授課教師在教學前一周將預習提綱和上課相關資料發放到每個團隊, 由每位學生自行預習和儲備相關知識。 (3) 課堂學習。正式上課后, 教師以個人閱讀評價測試的方式考察每個學生的自學效果, 測試內容涉及到此節課學生所需掌握的知識點, 難度適中。考核結束后, 授課教師向團隊提出病案綜合性問題、拓展性問題, 由組間討論后總結出小組成員均認可的答案, 并實施組與組之間討論, 對有異議或不足之處予相互辯論的方式加深學生印象, 最終得出學生均認可的結論。最后授課教師對討論結果進行評價, 進而使學生更全面、深層地理解與掌握教學內容。 (4) 課后總結。課后授課教師補充學習不足之處, 指出團隊合作存在問題, 對每個學生的表現給予肯定。互評個人表現, 促進課堂和諧。
3. 觀察指標。
從期末考試成績、案例分析、論文寫作三個方面 (各20分) 評估兩組學生教學效果, 分數高低與教學效果呈正比。并以調查問卷的方式, 收集觀察組學生對TBL教學法的評價。
4. 統計學方法。
采用SPSS19.0統計學軟件, 計數資料以百分數和例數表示, 組間比較采用2檢驗;計量資料采用x-s表示, 組間比較采用t檢驗;以P0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1. 教學效果。
觀察組學期末考試成績、案例分析、論文寫作與對照組相比均有明顯提高, 差異顯著 (P0.05) 。見表1。
2. TBL教學法評價。
觀察組調查問卷80份, 回收率為100%, 均為有效問卷。結果顯示, 大部分學生對TBL教學法持肯定意見。見表2。
三、討論
醫學心理學課程是每位學醫者的必修課程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教學效果較差。有學者認為, 以小組討論的形式教學, 能有效提高學生自主學習能力, 進而促進學生知識掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教學法在醫學心理學教學中的應用價值, 結果顯示, 觀察組學期末考試成績、案例分析、論文寫作均明顯高于對照組, 表明TBL教學法能有效提高學生的知識掌握程度。大部分學生對TBL教學法持肯定意見, 表明TBL教學法受學生歡迎度較高, 且能提高學生團隊合作能力。主要是因為TBL教學法的授課教師在上課前仔細研究教學內容, 在課堂上以小組討論的方式教學, 能有效提高每位學生的參與度。TBL教學法對授課教師的綜合素質和業務水平均有較高的要求, 不僅要有豐富的臨床經驗和理論基礎, 還對病理心理學、生理學、社會心理學等靈活運用, 從而能較好地為學生解答疑惑。TBL教學法能促進學生主動學習, 積極參與團隊合作。TBL教學法中小組成員參與程度存在一定差異, 但最終成績卻基本相同, 這會使部分學生產生不公平感, 后期仍需改善。[8]
綜上所述, TBL教學法能有效提高教學效果, 增強學生團隊合作性與自主學習能力, 且學生的好評度較高, 在醫學心理學教學中具有較高的推行性。
參考文獻
[1]朱宏晉.護士在職培訓中實施TBL教學法的設計與思考[J].中國醫學倫理學, 2016, 29 (3) :541-543.
[2]鄒鑫, 李小飛, 周勇安, 等.PBL和TBL的雙軌教學法在胸外科專業學位研究生教學中的應用[J].現代生物醫學進展, 2016, 16 (7) :1345-1349.
[3]劉翠芳, 楊柳, 瞿遠珍.TBL教學方法在急救護理技能教學中的實踐[J].國際護理學雜志, 2016, 35 (1) :125-127.
[4]張清偉, 宋佳玉, 王鋒, 等.CP結合TBL教學在婦產科學臨床實習教學中的應用體會[J].重慶醫學, 2016, 45 (8) :1133-1135.
[5]周敏, 周亮, 杜敏, 等.TBL教學法在外科學總論教學中的應用[J].安徽醫藥, 2016, 20 (4) :809-810.
[6]趙亞利, 郭愛民, 劉小平, 等.LBL+TBL雙軌模式教學法在全科醫學概論課程中的應用效果研究[J].中國全科醫學, 2016, 18 (4) :436-438.
關鍵詞：全科醫師；教學；循證醫學
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A？搖 文章編號：1674-9324（2014）02-0126-02
隨著醫學模式的轉變，專科醫療已難以滿足基層日益增長的衛生服務需要。全科醫學面向社區與家庭，整合了臨床醫學、預防和康復醫學以及人文社會學科等于一體，涉及各種年齡、各個器官系統以及各類疾病，是一個綜合性的臨床二級學科[1]。作為基層的醫療保健體系，全科醫療已得到醫學界和公眾的普遍認可。我國目前合格的全科醫師匱乏，提高專業技能的訴求迫在眉睫。近十年來，雖然在全科醫學教育方面積累了一些經驗，但對于如何培養高質量的全科醫師尚缺乏統一、有效的教學模式。本文試圖就全科醫師培訓中循證思維培養的重要性和基本途徑作一初步的探討。
一、我國全科醫師培訓的現狀及存在的問題
2000年上海在全國率先開展了全科醫師規范化培養試點工作，自2010年起又將全科醫學納入住院醫師規范化培訓的27個學科之一。但到目前為止，培訓的具體方法和內容尚缺乏統一的標準。我國全科醫師的培養現處于過渡期，主要的途徑包括基層在崗醫師轉崗培訓、強化全科醫師的技能培訓、提升基層在崗醫師的學歷層次、鼓勵大醫院醫師到基層服務。
目前注冊的全科醫師僅占執業總數的4.3%，而在發達國家，可占到總數的1/3甚至1/2以上。現有的全科醫師來自不同的社區和基層醫院，年齡跨度大，雖然有一定的工作經驗，但總體學歷偏低、業務素質薄弱，知識更新較慢，最突出的特點是臨床思維缺乏系統性，顯著阻礙了專業技能的不斷提高。
二、循證思維培養的重要性
21世紀的醫學進展日新月異，僅僅依靠醫學院校教育遠不能滿足臨床實踐的需要。因此，院校教育結束之后，延續的職業培訓和持續終身的繼續教育顯得尤為重要。其中，循證思維模式的培養在臨床決策的制定以及繼續教育中都起了相當關鍵的作用。長期以來，傳統的經驗式教學偏重灌輸具體的知識和技能，以教科書或專家意見為指導制定醫療決策，卻忽視了臨床思維和創新意識的培養，以至于解決實際問題的能力欠缺。正所謂“授人以魚不如授人以漁”[2]，與傳統醫學相比，循證醫學以科學嚴謹的隨機對照臨床試驗為基礎，不斷獲取最新、證據級別最高的臨床研究，使臨床決策的依據更加可靠[3]，同時以問題為先導，“循證—評價—決策”的思維模式更注重創新能力的培養[4]，是一種高效的終身學習的臨床教育模式。運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫師業務能力的重要途徑，具有重要的現實和歷史意義[5]：首先，促進了診療決策的合理化，避免了醫療資源的浪費；其次，可以督促專業知識的不斷更新，也有助于自我繼續教育能力的提高。
三、如何訓練循證思維
在教學查房和病例討論中，臨床思維的培養可以針對循證醫學的各個環節，有目的、有計劃、分步進行系統化訓練。
1.發現并提出臨床問題。以“病人為中心”是循證醫學的精髓，本階段需要引導學生詳細了解患者的教育程度、、心理狀態、對疾病診療的期望值等，結合病史、體征和輔檢，針對不同的病人，幫助學生準確地尋找疾病流行病學、診療和預后中的特殊情況，提出針對性的臨床問題。不斷產生的問題激勵創新，創新思維的成果在解決問題的同時又能成為新的證據。
2.搜集臨床證據。學生對提出的問題在課下需提前做大量的自學和預習工作，根據問題產生的原因、演變過程及后果，利用圖書館、網絡等資源進行檢索，包括書籍、期刊、電子光盤以及一些未發表的學術報告、會議論文等，選擇性、批判性地尋找出最可靠的證據，證據的來源可以是研究原著、系統評價報告、實踐指南以及針對指南的綜合研究證據或者專家共識。查閱文獻的過程，既加深了對疾病的認識，也培養了追求知識更新的自覺性，鍛煉了解決實際問題的能力。
3.證據的可靠性及實用性評價。證據搜集完畢，需要對檢索結果進行系統性評價，包括試驗設計和統計方法的科學性，是否盲法比較，樣本有無代表性等。不同類型的研究有不同的評判標準[6]，治療性研究需強調前瞻性及隨機、雙盲、對照的原則。預后性研究則要注意樣本的代表性、隨訪的完整性、結果評定標準的科學性。Meta分析法對用統一評價體系篩選出來的文獻進行綜合分析，結果可定量并能及時更新，體現了最佳的證據等級；臨床診治指南是專家討論制定的關于疾病診治及預防的原則，具有一定的指導價值。評估臨床證據的過程，既增強了評判性循證思維能力，也有助于培養科研意識。
4.研究結果的應用和評價。循證研究的成果用以指導疾病的診療和預后，是醫療實踐和循證思維的重要階段。循證證據與臨床的結合，既積累了自身的臨床經驗，也加深了對疾病發生、發展和轉歸的理解。同時，要樹立“以病人為中心”的理念，在不違反醫學原則的前提下允許患者參與診療方案的制定；還要設身處地為患者著想，提高診療的依從性。
循證決策的利弊，可從疾病確診率、療效評定、預后判斷和患者的依從性4個方面評價，但要兼顧時效性、地域性和科學的局限性。
四、展望
全科醫學是一門新興的學科，全科醫師是社區衛生服務的中堅力量。建立以高素質全科醫師為核心的基層衛生服務團隊，將直接關系到重大疾病的有效防控、國民健康水平的提高和醫療費用的合理控制。
循證醫學不僅推動了臨床實踐和決策的科學化進程，也在潛移默化中培養了循證的思維模式，是臨床教育的必然趨勢。作為一種全新的醫學教育模式，它有助于增強主動學習的意識和自學能力、提升創新精神和創新能力。在全科醫師培訓中融入循證思維的教育理念，必將為高素質醫學人才的培養注入源源不斷的活力。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫學概論[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：1.
[2]詹思延.從“授人以魚”到“授人以漁”：循證醫學革新傳統醫學實踐模式[J].中華高血壓雜志，2009，17（5）：391.
[3]SackettDL，St raus SE，Richardson WS，et al. Evidence based medicine：how to p ractice and teach EBM[M].New York：Churchill Livingstone，2000：1-2.
[4]黃麗虹，樊毫軍，李曉雪，等.循證醫學、創新意識與臨床醫學研究生教育[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志，2010，5（6）：547-549，553.
[5]邊琪，宋彬，郭志勇，等.在診斷學教學中應培養學生循證思維[J].中國高等醫學教育，2010，（2）：60-61.
遵義醫學院附屬醫院胃腸外科，貴州遵義 563000
[摘要] 目的 探討問題式學習（PBL）教學方法在胃腸外科實踐帶教中的應用效果。方法 選擇2013年4月—2014年4月期間在該院胃腸外科進行實習的68名實習生作為研究對象，根據隨機數字表將其平均分為兩組，即研究組34名與對照組34名。研究組采用PBL教學，對照組采取常規教學方法。自擬操作技能、理論知識、行為考評內容，評定兩組實習生在胃腸外科實踐前及實踐1個月后對理論知識、操作技能、行為能力的管理及學習情況。結果 PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前（P<0.05）。結論 PBL教學方法在胃腸外科實踐帶教中具有較佳的應用效果，可以有效鞏固學生對理論知識的掌握能力，提高操作、行為等綜合能力，適于在臨床帶教中推廣與應用。
[
關鍵詞 ] PBL教學；胃腸外科；帶教
[中圖分類號]R6 [文獻標識碼]A [文章編號]1672-5654（2015）03（a）-0022-02
PBL Teaching Method Application Results in Gastrointestinal Surgery Practice Teaching of Analysis
YANG Xuefeng HUANG Handong WANG Maijian YUE Guojun
Gastrointestinal Surgery， Affiliated Hospital of Zunyi Medical College， Zunyi 563000，China
[Abstract] Objective To investigate the problem-based learning （PBL） teaching method application results in gastrointestinal surgery practice with teaching. Methods April 2013-April 2014 during gastrointestinal surgery in our hospital´s 68 interns internship as a research object， according to a random number table to be divided into two groups， namely the study group and the control group 34 34. PBL teaching research group using the control group taking conventional teaching methods. Self skills， theoretical knowledge， behavior evaluation content， evaluation two interns in gastrointestinal surgery practice and practice before one month after the theoretical knowledge， skills， behavior management and learning ability. Results PBL practice， research group theoretical knowledge， skills， capacity evaluation score was significantly higher than before， and practice （P<0.05）. Conclusion PBL teaching method has better application effect in gastrointestinal surgery practice teaching， you can effectively consolidate the students´ grasp of theoretical knowledge， improve operations， conduct comprehensive ability， suitable for promotion and application in clinical teaching.
[Key words] PBL teaching； Gastrointestinal Surgery； Teaching
[作者簡介] 楊雪峰（1973-），男，布依族，貴州安順人，副主任醫師，碩士研究生，研究方向：胃腸外科。
問題式學習（Problem Based Learning，PBL）是一套設計學習情境，并以問題為導向的教學方法，真正實現了“以學生為中心”的教育理念[1-2]。這種教學方法強調多種學習途徑，繼而激發學習者的思維水平，提高他們獨立處理問題的能力。為適應臨床教學的需要，強化醫學生的實踐能力，該院選取2013年4月—2014年4月期間該院68名實習生為研究對象胃腸外科在帶教中應用了PBL教學方法，收效確切，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2013年4月—2014年4月期間在我院胃腸外科進行實習的68名實習生作為研究對象，根據隨機數字表將其平均分為兩組，即研究組34名與對照組34名。研究組：男20例，女14例；年齡21~26歲，平均年齡（23.5±1.3）歲。對照組：男20例，女14例；年齡21~26歲，平均年齡（23.4±1.2）歲。兩組實習生在性別、年齡對比中，差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1研究組 研究組采用PBL教學：①首先對帶教老師進行教學培訓，內容包括：PBL教學理論、PBL教學設計方法、學生思維訓練、臨床案例分析等[3]。帶教老師自擬調查問卷，內容為：學生信息、上課日期、課時數、學習情況等[4]。②PBL教學過程：設計教學提綱，根據學習內容將教學提綱分為幾個討論部分，實習生以小組為單位進行預學習，對其中的問題進行預習，并集中討論及發言，形成一種引導教師教學的方式。提出問題后，根據建立假設、查閱及收集資料、假設論證、總結的模式實施PBL教學。①設計問題：首先選擇病例，并提出相應的問題，例如：上消化道出血的PBL教學問題設計內容應包括：概論、臨床分析、輔助檢查方法、處理原則、相關并發癥等模塊。②查閱及收集資料：以小組為單位，通過書籍、網絡等途徑查閱資料，探尋并總結操作方法。③實施：帶教老師將病例分發給實習生，由學生采集病史及進行體檢等操作，帶教老師及時糾正他們的實踐方法，使其了解患者的相關體征。④討論：帶教老師定期組織實習生進行小組討論，組員輪流發言，并根據臨床中出現的問題進行討論。⑤總結：每次完成查房前，帶教老師對討論內容進行總結，提出相應的改進意見，實習生之間可以互相交流操作經驗，并以書面形式記錄學習體會。
1.2.2對照組 對照組采取常規教學方法：帶教老師根據病種對學生進行授課，完成理論課程的學習后，學生進入到臨床實習階段，完成實習后由學生自行完成實習報告及畢業論文，之后進行相應的臨床實踐能力考核。
1.3觀察方法
自擬操作技能、理論知識、行為考評內容，評定兩組實習生在胃腸外科實踐前及實踐1個月后對理論知識、操作技能、行為能力的管理及學習情況。三項考試內容滿分均為100分，分值越高說明該項能力的掌握程度越佳。
1.4統計方法
采用spss 15.0統計學軟件處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較以t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。
2結果
兩組實踐前理論知識、操作技能、行為能力考評分值對比，差異無統計學意義（P>0.05）；PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前，對比具有差異統計學意義（P<0.05）。見表1。
3討論
胃腸外科是醫院中的重要組成科室，其工作量及工作任務十分繁雜，因此對帶教實踐的質量具有較高的要求[5-6]。傳統的教學模式中，實習生一直處于被動地位，學生與帶教老師間的互動較少，且實踐內容單調，降低了實習生對學習的創造性及積極性，多數實習生僅僅采用機械且重復的學習方式，無法真正理解所學內容，繼而導致臨床實踐水平過差[7-8]。
PBL教學是一種新型的教學理念，教師為學生設計出情影，并提出相應的問題，誘導學生進行獨立思考，使其通過各種途徑查找資料解決問題，不僅使學生由被動者轉變為了主動者，同時也擴張了學習空間，激發了自覺能動性，強化他們對操作技能及理論知識的理解能力。PBL的理念是：當一名學生有學習的興趣且有能力獲取到知識時，他便可以取得較佳的學習效果[9]。此外，PBL教學以小組為單位，實習生在小組學習、討論中提高了團隊意識及協作能力；通過分配職責、分工協作、分解復雜問題及提供活動反饋等方式，可以充分表達出自己的觀點，從一定程度上也提高了組織能力。本文研究結果顯示，PBL實踐后，研究組理論知識、操作技能、行為能力考評分值顯著高于對照組及實踐前（P<0.05）。結果可見，PBL教學方法在胃腸外科實踐帶教中具有較佳的應用效果，可以有效鞏固學生對理論知識的掌握能力，提高操作、行為等綜合能力，適于在臨床帶教實踐中推廣與應用。
[
參考文獻]
[1] 陳香宇，郭長青，褚燕君，等.PBL教學法對提高消化內科實習生臨床工作能力的效果研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2012，21（7）：685-686.
[2] 李凡，張安平，童衛東，等.PBL聯合CBL教學方法在胃腸外科臨床見習教學中的應用[J].現代生物醫學進展，2013，13（20）：3968-3970.
[3] 吳文涌，張長樂，李俊，等.胃腸外科實習教學經驗和體會[J].安徽醫藥，2012，16（4）：558-559.
[4] 于長輝，黃純熾，夏歐東，等.情景式PBL教學在臨床見習帶教中的實踐與探索[J].中國高等醫學教育，2012，12（11）：3-4.
[5] 周凌宇，王海波，賀桂超，等.采用PBL連接件的組合桁架節點受力性能[J].中南大學學報：自然科學版，2012，43（7）：2762-2767.
[6] 王文彪.PBL教學模式在康復科進修醫生培訓中的應用效果分析[J].中國衛生產業，2014，15（21）：10-11.
[7] 陸媛，于德華，張斌，等.PBL教學模式在全科醫師規范化培訓中的實踐應用[J].中國全科醫學，2014，12（16）：1880-1883.
[8] 黃育妝，陳利國，董軍，等.PBL教學模式的理論及應用[J].中國高等醫學教育，2012，13（2）：11-12.
關鍵詞:決策,立場,醫患互動
臨床醫學是醫學中最直接服務于病人的學科。臨床醫生們每天的工作很主要的就是決策。診斷的過程中每一步都需要決策:感冒和肺炎都可以發熱、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不適的病人要不要做胃鏡檢查?還是做CT?以胸悶為主訴的病人是否應建議作冠狀動脈造影?治療方案的確立,更明顯是決策的過程:一位高血壓病人應用何種降壓藥?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治療?急性心肌梗死的病例是作溶栓治療、放支架、還是搭橋?肝癌病人應該手術?還是作射頻治療、介入治療?乃至在社區工作的醫生,遇到黃疸病人是否皆應轉傳染病院?在急癥室值班的醫生處理一位高熱的病人是不是必定要輸液?等等,無不是在進行著決策。
決策人是醫生、醫院里的或是診所里的醫生,決策的受益人是病人,決策的過程應該依據醫學的原理。醫院里的醫生,依據醫學的原理,做出有益于病人康復的決策。事情本身并不復雜。問題是在這個決策的過程中,作為決策主體的醫生應該站在什么立場上行事。
1醫學的、醫生的、醫院的和病人的立場
無論古今中外,在傳統上醫學原理是決策的依據,即醫生站在醫學的立場上決策。醫學的原理是科學的,站在醫學的立場上決策當然是對的。不過,在現實生活中,事情是復雜的,醫生對患者進行診斷和治療,如果只從醫學本身的立場出發,有時也是有問題的。從醫的人從踏進醫科學校之日起,往往對從事醫學事業有一種自豪感,對醫學作為一種治病救人的科學有一種崇敬的心情,并且認為行為本身的特征就決定了它的道德指向。醫療既是為了病人,則不論后果如何,都是道德的[1]。比如在臨床醫療中,對腫瘤的擴大根治、超根治術,目的是徹底清除腫瘤,動機無疑是良好的,但術后病人器官功能障礙、免疫功能損傷,未必對病人是有利的。維持一個植物人已無生命價值的個體生命,可能對其家庭是不幸的。一個成功把握不大,而又可能嚴重影響其家庭經濟生活的手術也許應該放棄。也就是說在日常的醫療工作中只是站在醫學本身的立場上行事,常常是不夠的[2]。
理論上,醫學的立場應該就是醫生的立場,因為醫生只是醫學的實踐者而已。醫生在疾病的診療過程中有沒有自己的立場呢?其實是有的。快下班了,來了一位危重的病人,心里不高興;有甲、乙兩種診療方案可供選擇,結果是選擇了對醫生而言相對責任較小的乙方案這當然是醫生的立場使然。近代醫學科技含量越來越高,高科技的應用也確實提高了臨床診療水平,以至醫生們對高科技的興趣甚至超過醫療工作本身,于是在診療過程中醫生們往往傾向于采用高科技手段。這當然也是醫生的立場,而且如今在我國的一些大醫院中是一個頗為普遍的現象。
醫院是醫生們工作的場所,開辦醫院的目的是為了給人治病。醫院的立場自然應該是一切為了病人的康復。但除了由國家或某慈善機構“全包下來”的以外,醫院事實上有利潤的要求。在我國大陸地區,這種全包下來的醫院,除了以前某些行業的職工醫院外,怕是不多的。醫院有了利潤上的要求,則必定會在對醫療行為的管理中表現出其立場。其立場的表現有二:一是鼓勵醫生多看病,通過數量的增加,來增加其合法的診療收入。二是“做大檢查”、“開大處方”。前者增加社會服務量,還有可取之處。后者則一如“醫店”的行為,當然是不可取的。病人來到醫院是為了治病,其立場清晰:為了治好病!但是事情也不那么簡單,比如說,病人還希望治療過程的風險小、沒副作用。在現代社會,人的自我意識增強,他還希望得到尊重,甚至希望參加對醫療的決策。當然,若在非全民醫療保險、或保險不能全面覆蓋所有醫療費用時,多數病人事實上還有控制費用的要求。病人因患病為了要恢復健康到醫院診治,醫院的醫生依據醫學的原理給病人以治療,治療的目的當然是為了病人的康復。目標本來是一致的,但是因為立場不同,在決策上便可能發生分歧。
2兩個現實的事例
一位覺得胸悶的中年婦女來到醫院診治。心電圖檢查“ST段改變”,盡管該病人并無糖尿病、血脂異常及高血壓,但是從醫學的立場上來說,并不能完全排除冠心病的可能性。于是醫生建議作冠狀動脈造影。之所以被建議做冠狀動脈造影,除了病人有可能為冠心病,需要這種被譽為診斷冠心病的“金標準”來證實外,該醫院新近添置了數字化心血管造影機,醫院行政方面希望醫生們對“有需要的”病例,利用該設備進行檢查,以免設備曠置,徒然浪費百萬美元的購置費用。而該醫生亦希望積累其作冠狀動脈造影術的病例數,以便完成其相關學術論文而獲晉升之資格。于是病人被告知:有冠心病的可能,應即入院作冠狀動脈造影檢查。病人無法不遵建議,于是入院作了冠狀動脈造影檢查。造影結果未發現冠狀動脈病變。未查出冠心病固然是好,但是近萬元的住院、檢查費用,也著實令人“胸悶”。其實如果懷疑這位病人有冠心病的可能,首先應該先做的是非創傷性的心電圖運動試驗。如若陰性,或許便可以不作此項檢查。心臟冠狀動脈造影術雖說基本上是的,但并非絕對,幸而這位病人未碰到意外這里我們看到的是醫學的立場、醫院的立場、醫生的立場,盡管都難指責,但明顯忽視了病人的立場。
一位年逾七旬的老者因腦梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原陽性,HBVDNA達107拷貝,不過肝功能尚屬正常,病人亦無肝病癥狀。按醫學的立場,病人肝功能正常,應屬免疫耐受期,可以不用治療。但病人的子女從網上查到,慢性乙肝感染發展為肝癌的可能性30倍于非感染者,詢于醫生,被告之確實如此。于是病人家屬堅求治療,“以免老父再患肝癌”。醫生根據循證醫學的研究結果,推薦了抗乙肝病毒的最佳療法:注射聚乙二醇干擾素。本論文由整理提供注射后病人有流感樣癥狀,醫生仍勸告堅持治療,并要求繼續使用滿一年。病人為了避免患肝癌,只好堅持下來,花費數萬之巨。可惜又一年病人死于再度腦梗塞。在這個事例中倒是體現了患者(家屬)的意愿,或者說是患者的立場。只是由于患者家屬對此事的理解并不充分,他們的立場雖然得到了尊重,但是他們沒有得到醫生的幫助。其實醫生應該告訴他們,這位病人處于免疫耐受期抗病毒治療的效果不好,而且對這位病人來說,預防心腦血管病的發作也許比防癌更為重要。超級秘書網
3站在病人的立場上并幫助病人決策
臨床診療決策是一個復雜的問題。循證醫學的結論當然是應該重視的,但循證醫學只代表醫學的立場,在臨床診療中醫生的經驗也是重要的,循證醫學也不排除專家的經驗。但這還不夠,病人的立場是應該重視的。盡管病人的要求有太過之嫌,但臨床醫學是為病人服務的,醫生應該理解:尊重病人的立場是必須的[4]。病人不外是希望療效好、安全、節省和得到尊重,又有哪一點是不盡情理的呢?當然有時事難萬全,但作為一種診療手段,有效與安全還包括節省,是魚與熊掌必須俱得。在臨床決策中,醫生不但應該站在病人的立場上,考慮診療問題。還應該幫助病人理解醫學的立場,作出正確的抉擇[5]。這才是醫生應有的立場。
清代孟河醫派的名醫費伯雄說:“我欲有疾,望醫之相救者如何?我之父母妻子有疾,望醫之相救者如何?易地以觀,則利心自淡矣。”“易地以觀”就是“站在病人的立場上看”問題嘛。
參考文獻
[1]田慶豐.全科醫學的人文精神//楊秉輝.全科醫學概論[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:42-56.
[2]李傳俊.醫療行為與人文精神[M].北京:北京科學技術出版社,2003:1-337.
[3]徐一峰,嚴非.文化與健康[M].上海:上海人民出版社,2005:1-408.
1961年出生于安徽。
1978年考入安徽醫科大學公共衛生專業學習。
1983年繼續在安徽醫科大學學習，攻讀流行病學碩士學位。
1986年畢業并留校任教。
1990年在安徽醫科大學衛生管理學院升任副院長、院長。
1991年成為國務院政府特殊津貼享受者。
1994年被評為國家級有突出貢獻的中青年專家。
1997年初做為跨世紀人才被引進到北京首都醫科大學預防醫學系做教授，組建公共衛生與家庭醫學學院后出任主任、副院長、院長等職。
1998年派去美國University of Illinios at Chicago 和加拿大University of Toronto 做訪問學者，研習預防醫學。
2000年考入中國協和醫科大學，攻讀博士學位。
2001年起任首都醫科大學副校長。
2003年4月在防治“非典”的特殊時期，調任北京市衛生局任副局長。
曾榮獲北京市跨世紀人才、北京市防治非典先進個人稱號。
梁萬年在流行病學、全科醫學、社會醫學、衛生管理學等方面有較深造詣。現為《中國全科醫學》雜志主編、《中華流行病學》雜志的常務編委、中國全科醫學培訓網絡理事長、中華預防醫學會社會醫學專業委員會北京分會副主任委員、北京預防醫學會副會長。曾獲衛生部科技成果一等獎，安徽省科技成果一等獎，河南省科技進步二等獎，北京市科技進步三等獎。現主持承擔國家863計劃以及國家衛生部、北京市衛生局、科委、教委、世界銀行等資助的科研課題20余項。主編《臨床醫學研究方法》、《現代醫學教育基本方法與技術》、《衛生事業管理學》、《全科醫學概論》、《臨床流行病學》等多部學術專著和教科書。發表學術論文100余篇。
從產品到品牌，醫療服務最終上升為一種文化和精神
⒈醫院并非越大越好
很多醫院院長在介紹自己醫院時，會自豪地說：我們有多少張床，有多少門診量，有多少教授等等。實際上，醫院首先展示給人們的應該是醫院的文化、醫院的價值觀和使命。我們的醫院為什么要存在，醫院的理念是什么？辦院目標是什么？行業范圍在哪兒？患者特點是什么？
醫院大、教授多說明不了什么，門診量多不表示掙錢多。可能你的門診量是5000人次，但利潤極低；而有的門診量只有500人次，但這些患者都是增值患者。顯然是后者更可取。因此，醫院并非越大越好。
⒉醫院最怕模仿和盲目擴張，要在差異上做文章
”我們服務的差異性是獨特的，我們能提供的服務別人不能。“這種差異，既可以體現在質量上，也可以體現在方便度、舒適度和價格上。一個基層醫療機構，怎么體現差異呢？技術無法與大醫院相比，但服務的方便性卻可以比大醫院好，如北京的二龍路醫院，以肛腸科著稱，這就是差異。
任何一所醫院不可能滿足所有患者的需要。一味擴張的結局就是什么都能，什么都不能，核心競爭力就差。但現在仍有不少醫院盲目擴張，如此下去十分危險。
⒊院長要建立營銷意識
無論是營利性醫療機構還是非營利性醫療機構，都是要掙錢的。要掙錢的核心就是占領市場。無論是大醫院還是小醫院，都要首先問問：誰是我的“顧客”？誰是我最主要的“顧客”？誰是最能給我帶來利潤的“顧客”？從而針對最重要的顧客而組織生產。
⒋醫院要用文化凝聚自己的團隊
正像美國人喝可口可樂、中國人喝“二鍋頭”一樣，已經從鐘愛某種品牌上升到一種文化。我們要強調醫院文化，強調醫院的使命和價值觀，要用文化凝聚自己的團隊，要講使命和精神，用這種精神把醫務人員、患者緊緊地凝聚住。過去靠各種規章制度，而今應該靠一種文化。這才有發自內心的動力。
正確定位創造競爭優勢
⒈了解自己
醫院院長要通過橫向比較了解自己。目前不少醫院院長都喜歡做縱向比較，即我院與前十年相比，營業額有很大提高；今年比去年門診量提高了多少等。這是片面的，做比較要縱橫結合，要強調橫向比較。你進步了，而你的競爭對手比你進步得更快。
明確什么是核心競爭力。醫院有幾十個科室，提供上百種服務，哪幾個服務是醫院最核心的服務？做優勢、劣勢分析。有哪些機會？有哪些致命的弱點？要知己知彼。要做到每個醫務工作者，包括清潔員，都知道本醫院的優勢和劣勢，形成共同的理念。
⒉了解患者
主要分三類患者：第一類是能給我帶來利潤的患者。第二類是負值的患者，他來看得越多，你掙的錢越少。第三類是未來能夠帶來巨大增值的患者。基本醫療服務必須滿足所有患者，但特需醫療這部分可以仔細斟酌，醫院的發展戰略關鍵是要瞄準未來增值型的患者。醫院院長應經常到門診去問一下，在100名患者中，有多少位是“常客”，一生病就到你醫院來的。有多少位患者是“新客”。有多少位患者過去是“常客”，現在不來了，為什么？僅僅數醫院有多少個門診病人，沒有價值。
⒊了解競爭對手
哪些是競爭對手？對競爭對手分類，如果你處于劣勢，你要想辦法改變游戲規則，創造新天地。另外，還要分析自己的利益相關者，即與自己的醫院有直接關系的是誰。醫院應有顧客（病人）、供應商（藥品公司、醫療器械公司）、醫務人員、股東（對公有制醫院來說股東即政府）。你要了解，病人是什么需求，股東是什么需求等等。在分析各自需求的基礎上，將他們共同的需求挖掘出來，給自己定位，根據最優先的目標，設立發展項目。
⒋明確醫院的核心競爭力
作為醫院院長，要分析一下，針對自己的核心競爭力進行資源配置，而不是將資源撒芝麻。在競爭激烈的21世紀，千方百計地讓最優勢發揮得更好，從而占領市場，用這種核心競爭力帶動其他資源。如一所醫院最強的是神經外科，最弱的是血管科，此時的資源配置重點仍應為神經外科。
⒌培養忠實的患者
培養忠實的患者，就是培養義務宣傳員。他會擴大醫院的市場份額，最終給醫院帶來利潤。對患者進行分類，如對慢性病人你要了解他，叫出名字，了解他的家庭，讓他對你有信任感。
⒍鼓勵和歡迎投訴
過去的院長最怕病人投訴，現在應鼓勵投訴，要盡快發現不滿意的病人，以挽回損失。盡快發現和識別不滿意的病人，對他們進行“營銷”和服務，讓其變成滿意的病人。
⒎用文化來占領市場
醫療服務要強調病人導向，以人為本，以人為中心。醫院如果只考慮為病人服務，那么健康人就不會到醫院去，實際上醫院應是一個健康管理中心。如很多精神病人不愿意去看病，為什么？去看病就會讓大家感覺自己有精神病。如果精神病院是精神健康管理中心，正常人也可以去，這樣就診率就高了。
院長要變革，醫院要再造
中國當今的醫院要再造，不是業務流程再造，而是管理理念、制度改革的再造，要強調持續改革。
⒈優秀可能正是進一步成功的障礙
如今的大醫院還沒有真正的危機感，因為它現狀很好，很多大醫院目前狀況是太好了，病人很多。其實，恰恰是這一點，可能是醫院發展的最大障礙。因為太優秀了，容易滿足現狀，很難變革。當年在大學時一些優秀的學生，20年后是最差的，而那些當初分配最差的同學，現在變成最好的了。為什么呢？就是因為他太舒服了，在大醫院，比別的同學都優越，不想再改變，而分配到很差環境的人卻要變。
⒉變煙囪式服務為格子式服務
一個糖尿病人到一家醫院就診，看的是內分泌科，大夫看完后病人就回去了。這時醫院只提供了煙囪式服務，造成很多空白。而格子式服務應該是，病人看完了，大夫會提醒說，你的病已到了中晚期，你的眼睛可能出現問題，我幫你聯系一下，你到眼科去看看。病人到了眼科，看完后，眼科醫生說，你的眼底受損了，你的神經系統要注意，我介紹你去神經內科看。這樣就發生了幾次服務，本來是一個病人，最后形成了數個病人。
⒊變醫療模式為超市模式
現在的醫院業務流程是以供方為導向，病人進入醫院，特別不方便：掛號、排隊、交費、病人樓上樓下來回跑，要排若干個隊才能完成一次看病。實際上應考慮如何讓病人用最短的距離完成看病過程，要用辦超市的理念來辦醫院。這種醫院超市是以健康為中心的健康管理超市。走進“超市”，有一系列健康產品、運動產品、心理咨詢產品、保健服務，最后才是治療疾病。采用會員制和一卡制，所有流程以方便病人為中心。賣的不僅是治療，而是健康，要讓老百姓主動到醫院“玩”健康。
⒋做有人格魅力的院長
中國的醫院院長分為6個階段：
鸚鵡式的院長：計劃經濟時代。按上面紅頭文件辦事，不變的院長。
冒險式的院長：改革開放以后。膽子大，敢干，但不具備政策法律意識。
專業型的院長：專家當院長。往往心系兩頭，總惦記著當專家，管理能力相對較差。
管理型的院長：MBA當院長。在國外已經落后，一個不懂醫院業務流程的MBA，無法領導專業性極強的醫院。
創新型的院長：醫院競爭力增強了，需要的是創新。這是當前最需要的。誰有新的idea、新的項目，誰就是最好的院長。
人文型的院長：這是最終醫院院長的理想狀態。當今醫學應是從治愈醫學變為照顧醫學，衡量醫學的標準不再是治愈率的高低，而是患者滿意度，生命的質量。院長要有人文精神和人文關懷能力。
關鍵詞：食品營養與安全 免疫學 教學
中圖分類號：TS20-4 文獻標識碼：A 文章編號：1672-5336（2013）20-0063-03
免疫學是生命科學與醫學領域的一門古老而前沿的學科，具有理論性和實踐性都很強的學科特點，免疫學的發展水平是反映一個國家綜合科技實力的指標之一[1]。食品科學作為典型的交叉學科，與醫學、生命科學等相關領域密切相關。隨著食品科學的發展，有關對食品安全檢測、食品營養素、食品功能性成分、食品毒理、食源性致病微生物等方面的研究已經成為食品科學特別是食品營養與安全專業的研究熱點內容。因此，國內外食品科學發展較好的食品學院非常重視食品科學教學中基礎生命科學知識的教學，其中，免疫學是最受重視的學科之一[2]。本文筆者不斷的在免疫學教學過程中不斷探索與改革，現就如何從課程內容優化、誘導學習科研興趣、改進實驗教學內容等方面的體會進行了分析與探討。
1優化教學內容，合理運用多種教學方法
免疫學是現代生命科學的前沿學科，學科知識系統性強、邏輯縝密、更新迅速、與多個學科聯系密切，要講好這樣一門學科，要求教師精心準備授課內容。首先，要吃透教材內容，并掌握大量的相關的背景資料和綜合知識。筆者通過反復研讀和比較不同版本的教材，包括輕工業出版社、宋宏新主編的《食品免疫學》，化學工業出版社、江南大學胥傳來主編的《食品免疫學概論》、人民衛生出版社、金伯泉主編的《醫學免疫學》，高等教學出版社、高曉明主編的《免疫學教程》，這些教材覆蓋了免疫學的方方面面，且各有特色，通過對這些教材的反復鉆研，系統理解各自的整體安排目的和各個章節內容特點，可以更好的利用好教材，并不受教材內容的局限，區分出主要和基本的東西，選取適合在食品安全專業講授的教學內容。其次，在明確教學內容后，要選取合理的教學方法向學生傳授這部分知識。以具體的教學內容為依據，精心進行課堂設計，針對性的采用問題、討論、演示、歸納、實驗等多樣、靈活的教學方法，課堂上習舊引新，每一章節講解做到有重點、有層次、由簡入深，盡量用最簡潔、最易懂的語言將重點內容傳授給學生，達到最佳的教學效果。
2 誘導學習興趣，增強科研意識
通常那些對人類健康或科學進展有深遠影響的問題都是學生感興趣的科學問題，在引導學生思考科學家是如何解決這樣一些科學問題，可促進學生獲得的不同的科學研究思路的心理體驗，這樣通常能有效激發學生進行主動學習，勇于探索的精神。在免疫學領域的教學中能引起學生興趣的實例其實很多，比如天花等瘟疫的歷史及牛痘疫苗的發明，比如抗體的發現過程及應用，補體的發現，超敏反應的發現及有關人類健康的各種過敏性疾病等。這些科學問題都會引起學生的學習興趣，但接下來的科學理論本身相對枯燥，有時甚至會出現理解困難。通常情況下，用科學家小故事、歷史上重大疫病的流行及解決辦法、講解實驗過程的方式可以讓學生保持最初的學習興趣，但還需要教師在后期理論上做有效的引導和講解，不然學生也會在中途喪失興趣。
另外，在展示免疫學驕人的歷史成就，讓學生知道免疫學領域有百年來有二十多位科學教獲得諾貝爾獎，是單一學科中獲獎次數最多的學生，使學生對免疫科學有崇敬之心[3]。但也要讓學生明白，科學的探索永無止境。雖然很多疫苗研制成功，有效控制或消滅的很多傳染性疾病，如天花、麻疹、鼠疫、脊髓灰質炎、小兒白喉病，但至今仍有乙肝、艾滋病、結核病等嚴重危害人類健康的傳染性疾病期待著更好的預付與治療方法。現今不斷發現新的病原微生物，包括尚有沒有發現的病原微生物，如何預防、診斷和治療它們引起的疾病？化學的、生物的食品安全問題層出不窮，以食物為載體的食源性致病菌、化學有害成分通過攝食進入人體消化道，食源性疾病的致病機理、預防、控制與治療措施是食品免疫研究的重點和熱點。當今社會人們工作生活壓力巨大，相當一部分人處于亞健康狀態，另中國社會正逐步進入老年化，有關免疫力低下的老年人群的健康問題是一個社會性的問題，因此，研究食品中的營養素、保健型功能因子，以提高機體免疫功能，對其機理的探討須在免疫學理論與方法的指導下進行，從而達到對免疫增強食品研發的指導。特異、靈敏、快速的免疫學檢測技術在食品質量與安全方面的研究開發是食品安全檢測研究的重點內容。等等尚需解決的問題的存在可以激發學生捍衛人類健康的使命感和責任感，激勵其遠大而崇高的志向，提高其對科學研究的興趣，增強科研意識。
3 充分利用多媒體輔助教學和網絡資源
多媒體教學可直觀、生動、形象、動態展示教學內容，有利于調動學生的學習興趣，增強學生學習積極性與主動性。多媒體課件是多媒體輔助教學中最基本、最重要的一環，一個好的課件對提高教學質量具有相當重要的作用，課件不但要制作精美、準確，更要求生動、逼真、引人入勝。在課件制作中，不但要加入大量的精美的免疫學相關知識圖片，還應合適的應用動畫、聲音與視頻，并將相應的知識點系統的聯系在一起[4]。比如，在補體激活的三條途徑、MHC分子對抗原分子的遞呈、單克隆抗體的制備過程等較難理解的抽象內容，筆者就自行制作含動畫、音效的流程圖，讓學生可以直觀的理解這些相關的免疫知識，并結合相關視頻，把抽象的內容講述轉變成直觀的圖片、動態的流程、音效的刺激，有利于學生注意力的保持，便于增強記憶。
在網絡社會的今天，新時代的教師更應通過網絡學習交流別人的先進教學思想、教學方法。筆者除全程聽取本校有經驗的免疫學教師授課以外，還利用網絡資源，聽取多個免疫學教學團隊的免疫學精品課程，如復旦大學上海醫學院《免疫學》、西安交通大學醫學院《免疫學》、山東大學《醫學免疫學》。通過學習這些經驗豐富的教師的教學經驗，并應用于自己的課堂，大大提高了教學效果。另外，除利用網絡資源進行課程學習以外，筆者還經常瀏覽專業的免疫學網站，并向學生推薦，讓有興趣、學有余力的學生自行課外瀏覽。如中國免疫學信息網（http：//），該網站上就具有豐富的資源，包括免疫學領域最新的研究進展、很多免疫學會議的PPT和錄音、國內外免疫學電子教案、免疫學書籍、免疫相關動畫及電影，通過對最新的會議、論文的追蹤，可以緊跟免疫科技前沿，探索生命奧秘。同時，筆者還加入國內的免疫學討論QQ群（58527089），以便更方便、更及時地討論、交流免疫學前沿熱點知識和教育教學經驗。
4 繪制思維導圖，助學生建立網絡式知識結構體系
免疫學是在人類抗感染免疫的基礎上發展起來的，免疫學知識與微生物學、細胞生物學、生理學、生物化學等學科關系密切，并向各個學科滲透，產生了許多免疫分支學科和交叉學科。因此，要透徹領會免疫學的精髓，必需將相關學科知識有機貫穿到免疫知識中去。同時，免疫學自身的專業知識橫向面廣、縱向面深，理論深奧、機理復雜，相互交錯形成復雜的網絡知識結構。學生在學習中容易出現前后概念混淆不清，各知識點之間的相互關系不夠明確等現象，不能很好地把握課程的整體并形成清晰概括、系統全面、有機聯系的網絡。針對以上特點，教師在講授過程中應該將前后知識、相關學科知識系統地聯系在一起，明確學科體系框架，整體構成一個網絡式的知識結構，助于學生深入理解。筆者在教學過程中，讓學生在課程復習時根據自己章節安排，加上自己理解，繪制各個章節的思維導圖，展示學習和思考的內容，幫助歸納總結、分析記憶，建構網絡式的知識體系。
5 改進實驗內容，使理論服務于專業實踐
實驗教學與理論教學是一個密不可分的整體，在教學中起到同樣重要的作用。開設免疫學課程目的是讓本專業學生掌握免疫學的基本理論和技術，為今后的科學研究、食品研發、食品安全檢測工作提供指導。針對食品營養與安全專業的專業特點，考慮到課時的限制（時），我們建議在實驗教學內容中充分利用有限的時間，可開設免疫系統與免疫細胞的觀察（2學時）、抗原抗體沉淀反應（瓊脂雙擴散實驗，2學時）、抗原制備與動物免疫（3學時）、酶聯免疫吸附實驗（ELISA，2學時）等內容。此外，蛋白免疫印跡（western blotting）實驗在食品營養安全科研及檢測工作中非常重要，是學生十分有必要掌握的一項實驗技能，雖然此實驗耗時較長（2天），但如果時間和條件允許，免疫學實驗課程可考慮增設本實驗。同時，可根據儀器設備資源情況，采用現場講授，演示實驗的方式對免疫電泳、免疫PCR、流式細胞技術等進行講解，讓學生對這些技術有感性認識，為今后的相關實驗設計和科研工作打下基礎。
總之，食品營養與安全專業的免疫學課程應該體現該學科、本專業的特點，注重免疫基礎理論與專業實踐相結合，基本知識與前沿熱點研究相結合，使課程的教學內容體現學科的快速發展，并加強先進教學方法和現代化教學模式的合理運用，培養出理論豐富、技能扎實、具有完整知識結構體系的高素質食品專業人才。
參考文獻
[1]陳慰峰.免疫學在生命科學和醫學發展中的作用 [J].上海免疫學雜志，2002，22（2）：73-78.
[2]匡華，彭池方，徐麗廣等.食品科學專業“免疫學”教學實踐與思考[J].現代教育科學（高教研究），2013，4：174-175.
探索人才培養模式，促進食品質量與安全專業人才培養模式的創新
校企合作是實現學校、企業和學生三贏的有效途徑。我們不斷完善專業教學計劃，實施工學結合、校企合作、師生互助型人才培養模式，有效地提高了學生實踐能力、就業能力以及綜合素質。首先是充分利用校內食品試驗室，安排不同年級的學生每個學期進行1～2次生產實習，在季節性的生產旺季進行課程大實習，學生可選擇相應專業的教師為指導教師，參與教師的科研課題項目，由此可以有效提高學生的實踐動手能力。其次是有效利用校外實習基地，每學期安排學生到實訓基地參觀，結合部分專業課程，由任課教師為帶隊教師進行實地專業學習，例如進一步學習食品加工工藝的主要操作流程以及相關的食品質量與管理控制措施等，從而有助于提高學生的就業競爭力。再次是根據食品企業的用人需求，安排部分學生到企業進行2～3個月的實習，實習期滿后經過學生和公司雙向選擇達成就業意向，學生返校完成畢業論文設計直接到公司就業。2.5加強師資隊伍建設，完善試驗裝備，提高食品質量與安全專業人才的培養質量學院根據專業發展需求與校情實際，確定了師資隊伍建設思路：以提高教師全面素質為核心，以結構合理為目標，以建立激勵機制為保障，努力建設一支思想道德好、業務能力強和科研水平高的教師隊伍。經過幾年的努力，現在師資隊伍建設已初具規模，形成老中青、職稱等結構合理、有專業和學術帶頭人及骨干教師、學術水平較高的梯隊。雄厚的師資力量和完備的教學條件為人才培養質量提供了保障。學院食品質量與安全專業畢業生受到社會和食品企業的青睞。
我校食品質量與安全專業的課程設計思路
專業設置應以滿足社會發展和社會需求為原則。“食品質量與安全”專業則為滿足特定時期、特定情況下社會發展和需求。根據現在的現狀及形勢發展需要，“食品質量與安全”專業必須有4種知識體系支持，即有食品科學與工程基礎知識；熟悉并具有制定食品有關法規、標準，并能從事實際測試、分析、化驗以及技術管理；具有發現食品質量問題及隱患的能力，能夠預測并控制食品質量和安全；具有一定醫學知識，將食品、健康和免疫結合探討研究相關問題［7～8］。因此我們按照食醫相融的原則，多學科結合進行食品質量與安全專業的課程設計。專業基礎課程本專業學生要求掌握食品理化分析及微生物檢驗的技能，懂得食品生產與食品加工的科學原理，具有從事食品分析檢測、安全評價、質量管理及企業管理方面的基本能力。這些課程包括食品化學、食品分析、儀器分析、有機化學、食品微生物試驗技術、食品微生物學、食品營養學、食品工藝概論和生物統計。專業主干課程根據專業需要的知識與技能要求，我們在考慮專業課程時包括了食品衛生學、食品安全導論、食品加工中的質量控制、食品毒理學、食品衛生微生物檢驗、食品理化分析、食品風險監測與評估、食品法規與標準和食品原料安全學等課程。專業選修課程專業選修課程的設置突出針對性和實用性，要體現專業性質和特色，要求有一定數量的課程供學生選擇，選修不低于21.0學分。包括食品原料學、食品生物技術、食品酶學、食品加工與流通安全控制、食品感官評定、功能性食品、食品質量體系與認證、動植物檢驗檢疫學、食品添加劑和市場營銷學等課程。教學實踐體系設置考慮到社會對食品標準化、質量與安全方面人才需求的量大且層次多，為了增強學生就業及畢業后廣泛的適應性，在課程設置時，為了增強學生的實際操作能力，加大了實踐教學的比重和教學內容。因此我們設計實踐課程包括食品工藝學綜合試驗、食品微生物試驗技術試驗、食品衛生學試驗、食品分析綜合試驗、社會調查、生產實習、畢業實習和專業技能強化等，保證實踐時間和實踐效果。總之，食品質量與安全專業是一個新專業，可以影響到食品工業的健康發展。因此如何培養合格的專業人才滿足不斷發展的食品質量與安全形勢的需要，是我們高等學校面臨的巨大挑戰。另外不同學校定位不同課程設置也會有差別。我們只有順應時展潮流，緊跟科技發展的步伐，科學規劃專業的課程設置，只有這樣，食品質量與安全專業才能辦成具有一定特色、顯現良好生機和活力、符合社會發展需要的專業。
結語
