時間：2023-03-17 18:02:26
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇糖尿病醫(yī)生論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
論文關(guān)鍵詞：糖尿病足，中藥浴足
1999年，世界衛(wèi)生組織（WHO）將糖尿病足定義為:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞 [1]。糖尿病足的經(jīng)典分級法為Wagner分級法：0級：有發(fā)生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶。1級：表面有潰瘍，臨床上無感染。2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染。3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級：骨質(zhì)缺損，部分趾骨壞疽。5級：足的大部分或全部壞疽[2]。我科應(yīng)用中藥方劑浴足治療120例糖尿病足患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：
1對象與方法
1.1研究對象
選擇從2008年3月到2010年3月在大連市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的120例糖尿病足患者為研究對象，男79例，女41例，年齡45—78歲，平均年齡52.3歲，文化程度高中到本科，血糖波動范圍4.8—15.9mmol/L之間，其中60例為未患糖尿病足患者，為組一，60例為0級糖尿病足患者，為組二。每組分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，各30例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥學(xué)論文，具有可比性。由于1級以上糖尿病足患者足部有破潰，不適宜浴足，本次不做研究。
1. 2 治療方法
對照組給予糖尿病知識教育、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙酒，選用胰島素控制血糖，同時，糾正高血脂，控制血壓，使血糖、血脂、血壓在短期內(nèi)達(dá)到或接近糖尿病患者正常標(biāo)準(zhǔn)［3］，無特殊治療。治療組在以上的綜合治療基礎(chǔ)上，給予中藥浴足，處方：川芎 15g 當(dāng)歸20 g 地龍 15g 防己 15g 干姜 10g 桂枝 15g 海桐皮 15g 紅花 15g 絲瓜絡(luò) 15g 五靈脂 20g 元胡 15g 茯苓皮 15g 川牛膝 20g。將上方煎水取汁200ml，置于盆中，加適量開水，水量至腳踝即可。調(diào)水溫至37°C--40°C,以病人舒適為度，浴足15—20分鐘，早晚各一次。，10d 為1 個療程，連續(xù)治療2 個療程.
注意水溫不宜過高，糖尿病人末梢神經(jīng)感覺遲鈍，水溫過高容易導(dǎo)致燙傷而病人不自覺，應(yīng)嚴(yán)格控制水溫，否則容易加重病情。如浴足過程中患者出現(xiàn)神志、面色、出汗等異常癥狀，立即停止浴足，報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者注意修剪指甲( 平剪法) ，穿松口棉質(zhì)襪，避免穿露腳趾的鞋，避免穿過緊過硬的鞋，以免損傷皮膚;避免長時間站立、行走，注意足部保暖。
2 結(jié)果
2. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］
顯效:肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或明顯消失，足背動脈搏動明顯增強(qiáng);有效:皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛，感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)，足背動脈搏動可觸及;無效:各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。
2. 2 治療結(jié)果
組一中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過浴足僅有兩人出現(xiàn)肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木感覺遲鈍癥狀，對照組患者有12人逐漸出現(xiàn)上述癥狀。
組二中患者治療效果見表一
表1
組別
n
顯效
有效
無效
總有效率
組二
治療組
30
16
12
2
93.3%
實(shí)驗(yàn)組
30
13
8
迷茫和絕望
糖尿病,曾經(jīng)像個“隱身人”一樣,與我玩著捉迷藏的游戲,就在我精疲力竭,想要放棄繼續(xù)尋找時,它終于“現(xiàn)身”了,像個禮物從天而降;但轉(zhuǎn)瞬間,我便發(fā)現(xiàn),這才是噩夢的開始,而這場夢,將不分晝夜地伴我一生。
在研究生院的第一個感恩節(jié)之后,我生病了――胃痛,就像感染了某種病菌一樣難受。但那時日夜忙碌,既要給許多學(xué)生的論文評分,還要完成自己的課業(yè)和論文。我是不敢輕易生病的,即使有稍微的不舒服,也習(xí)慣了自己去扛。所以,根本沒把那點(diǎn)兒“微恙”當(dāng)回事兒。但是,接下來的半年,莫名其妙的癥狀接踵而至,并且越來越嚴(yán)重――慢性竇感染、體重明顯下降,還有極度的口渴和持續(xù)性的疲勞。這到底是怎么了?為了查明病因,我從這個醫(yī)生面前奔波到那個醫(yī)生面前,大家都很難診斷,除了沮喪,一無所獲。
身體的不適尚能忍受,內(nèi)心的焦慮卻讓我時時瀕臨崩潰邊緣。迅速消瘦,這是最明顯的癥狀,于是每天都有人就我的體重問題發(fā)表評論。有一天,在健身房,一位男士從我身邊走過,上下打量我一番后,說:“走之前吃個漢堡包吧。”我的朋友懷疑我之所以這么瘦,是因?yàn)轱埡罅⒓磿咽澄锿鲁鰜?所以非要跟著我進(jìn)衛(wèi)生間一窺究竟。最可笑的是,就連醫(yī)生都問我是不是患上了厭食癥。
這些不明原因的癥狀,讓我一天天陷入了孤獨(dú)、無助之中,拷打著我的身體和精神,令我日漸消沉。本來,我正處在新婚之后的甜蜜世界,并躊躇滿志地要繼續(xù)修完我的學(xué)位;但那種冥冥之中正在被死神召喚的感覺,卻將我一步步推向絕望的深淵。
誤解和偏見
終于,有一天,我難受萬分,不得不去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診室;五天后,我?guī)е粡堅(jiān)\斷證明和一把小冊子出院了。診斷證明書上赫然寫著:“糖尿病!”盡管我被這姍姍來遲的確診驚了一下,但總算有了一絲安慰,因?yàn)獒t(yī)生說:“不管怎樣,患的是糖尿病,就意味著你還有希望繼續(xù)活下去。”
過去,我從不知道,當(dāng)一個人被貼上“糖尿病患者”的標(biāo)簽后,就意味著此生將面臨一系列挑戰(zhàn)。身邊的親人朋友們總是會問我:“這個能吃嗎?”“那個能吃嗎?”而且很多人就此認(rèn)定,我不該吃一切含糖的食品。他們對糖尿病的無知以及對我的種種錯誤評論讓我感到失望。一些人跟我說他們非常害怕針頭,恐怕這輩子都無法很好地管理糖尿病這類疾病;但他們不明白,如果我也害怕針頭以及與針頭有關(guān)的一系列治療,那么我將會死去。
患上糖尿病已經(jīng)讓我喪失了很多生活樂趣,但身邊人們的各種指點(diǎn)和評論則進(jìn)一步加劇了我的痛楚。
一位朋友為了安慰我,對媽媽說:“幸虧是Rachel患上了這種病,換做是我,肯定應(yīng)付不了。”我知道她的好意,她是在對媽媽夸我是個獨(dú)立自主的人,但即使這種安慰的話,也讓我懊惱無比。
某天,一個小孩子對我說:“我叔叔也患有糖尿病,他因此切去了腳趾。”這算什么?安慰?鼓勵?不,在孩子眼中,糖尿病就是這樣的――僅僅是切掉腳趾而已。幼稚的表弟還曾問我:“醫(yī)生什么時候才讓你停止使用胰島素啊?”他的問話并沒有讓我感到驚訝,因?yàn)檫@是我經(jīng)常要面臨的窘境,起初,我總是因此有種挫敗感,深感自己和大多數(shù)人都不一樣,別人無需知道的東西,我卻必須要了如指掌,因?yàn)槟顷P(guān)系到我的健康和生命。
在每天回答各種善意詢問的過程中,我漸漸意識到:那紙?jiān)\斷書,在未經(jīng)我同意的情況下,將我提升為一位“醫(yī)學(xué)教育者”和“糖尿病抵抗者”。其實(shí),當(dāng)時這種想法是對糖尿病的誤解和陳舊觀念,這種心態(tài)也影響著許許多多患者。就我自己而言,確診之后很長時間,我都在抱怨他人、或者自怨自艾。比如那些浪費(fèi)了我那么長時間都查不出病因的醫(yī)生;再比如我始終覺得自己置身一場自衛(wèi)戰(zhàn)中,一轉(zhuǎn)身,就能看到別人在評論我。即使別人好心好意地告訴我說,我比確診之前氣色好多了,也會刺痛我的心。那時的我,一直抱怨著上帝的不公平――為什么患上糖尿病的人,偏偏是我?
坦然和接納
幾個月過去了,幾年過去了,糖尿病成了我生活中的一部分――平凡、不可或缺。糖尿病護(hù)理人員也向我保證,糖尿病會成為生活中稀松平常的一件事,只是需要我稍微花點(diǎn)心思去照料它罷了。漸漸地,我形成了自己獨(dú)到的對待糖尿病的態(tài)度,并承諾要與它好好相處。糖尿病確實(shí)會給我?guī)硪恍┞闊?但我已學(xué)會從心里承認(rèn)它的存在并接納它,進(jìn)而戰(zhàn)勝它。不管在我們生活的某個階段發(fā)生了什么驚天動地的事情,過后,都要繼續(xù)生活,讓一切趨于常規(guī)化,并始終保持平常心。
必須承認(rèn),我已身陷一場持久戰(zhàn),對抗著身邊的負(fù)面聲音以及由此引發(fā)的連鎖反應(yīng)。醫(yī)生不太恰當(dāng)?shù)囊痪湓挕⒁粋€舉動,我都會考慮許多他的弦外之音;朋友一句“你真的要吃掉那餡餅嗎”,也會讓我條件反射地認(rèn)定自己又輸給了糖尿病。
沮喪?是的!傷心?當(dāng)然!失望?肯定有!
然而,我還是要回歸屬于自己的生活,這意味著我要防止自己和任何帶有負(fù)面情緒的人接觸。例如,那些夸張的、愛嚼舌頭的、陰險的女人都會令我感到局促不安。所以,我從來不和這樣的女人交朋友,因?yàn)樗齻儠ξ业那榫w以及糖尿病護(hù)理造成不良影響。當(dāng)我不再那么神經(jīng)兮兮地盯著自己的健康狀況和情緒表現(xiàn)時,血糖開始向我妥協(xié)。
現(xiàn)在,當(dāng)有人又開始向我數(shù)落糖尿病的消極性和對健康的危害時,我不再懊惱,而是耐心地跟他們講關(guān)于糖尿病的常識和我對此的態(tài)度。比如,阿姨正要把一杯果汁遞給我,突然想起什么,于是收回去,對我說:“哦,我忘了,你不能喝這個”時,我就向她解釋說,我是可以喝果汁的,但我主動選擇了放棄,因?yàn)槲蚁Ｍ梢詮钠渌澄镏袛z取碳水化合物。
當(dāng)然,還有一種讓自己逐漸坦然的方法――學(xué)習(xí)或感悟到某些東西之后立即與他人分享。比如加入網(wǎng)上的糖尿病社區(qū),或者將每次拜訪醫(yī)生的心得寫在博客上。慢慢地,我就可以自如地和別人談?wù)撟约旱募膊×恕Ｒ驗(yàn)榭傮w來講,糖尿病患者的人數(shù)是在增加的,我并不是孤獨(dú)的一個人,我可以和許多人一起共享我們的生活和戰(zhàn)勝疾病的秘訣。
選擇和轉(zhuǎn)變
郭清華，副主任醫(yī)師、副教授。目前為中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會垂體組委員，國際糖尿病青年編委和醫(yī)學(xué)綜合編委。長期從事內(nèi)分泌代謝性疾病、糖尿病及其慢性并發(fā)癥發(fā)病和干預(yù)治療的臨床和科研工作。發(fā)表學(xué)術(shù)論文25篇，第1作者18篇；5篇被SCI或Medline收錄，參編書籍4本，參加翻譯糖尿病巨著《Joslin糖尿病學(xué)》；所參與的同型半胱氨酸與糖尿病血管并發(fā)癥的研究2006年獲總醫(yī)院醫(yī)療成果二等獎；碩士研究生論文交流榮獲一等獎；第九屆全國糖尿病大會論文比賽被評為優(yōu)秀論文，選送第四屆中日糖尿病大會英文發(fā)言。參與多項(xiàng)國家、院級以及國際合作科研課題的研究。
糖尿病合并高血壓的流行病學(xué)、危害及挑戰(zhàn)
我國糖尿病患病率呈顯著上升趨勢，據(jù)最新數(shù)據(jù)表明我國糖尿病患病率已達(dá)9.7%，糖尿病人數(shù)位居全球之首。與此同時，我國高血壓患病率亦呈顯著增長趨勢。糖尿病是原發(fā)性高血壓的易患人群，有人稱兩者為“危險的二重奏”。糖尿病人群中高血壓患病率明顯高于一般人群4～5倍，國外報(bào)道為40～80%，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示新診斷患者中為38%。
糖尿病合并高血壓患者與沒有高血壓患者相比，心血管事件相對危險性及病死率明顯增加。近年來發(fā)表的大型臨床試驗(yàn)報(bào)告，如老年收縮期高血壓研究、歐洲收縮期高血壓試驗(yàn)、高血壓最佳治療試驗(yàn)、糖尿病人的高血壓研究、急性心肌梗死危險因素研究等，均已明確顯示，糖尿病和高血壓并存與心血管事件高發(fā)生率有關(guān)，單純收縮期高血壓并發(fā)糖尿病的老年患者與非糖尿病患者相比，主要心血管事件、冠心病事件和腦卒中的發(fā)生率及總病死率均顯著增高，而且這種關(guān)聯(lián)在全球不同種族和地域的研究對象中完全一致。正是基于許多國際多中心大型研究的結(jié)果，美國JNC-Ⅶ，WHO/ISH及《中國高血壓防治指南》一致指出，高血壓患者一旦發(fā)現(xiàn)有糖尿病即應(yīng)列入高危組或者很高危組，糖尿病是高血壓預(yù)后的高度危險因素。
目前我國糖尿病患者合并高血壓存在三“高”，即患病率高、致殘率高和病死率高，而與此同時也存在三“低”，即知曉率低、服藥（治療）率低和控制率低。2004年我們參與的調(diào)查顯示中國地區(qū)高血壓患者糖尿病的患病率為39.2%，由于許多主、客觀因素的影響，醫(yī)生為患者制定的目標(biāo)血壓值以及實(shí)際達(dá)標(biāo)情況與指南還存在一定差距。糖尿病患者的血壓達(dá)標(biāo)率僅為20%～40%，明顯低于總體達(dá)標(biāo)率。無論專科醫(yī)生還是全科醫(yī)生，對糖尿病合并高血壓的控制均任重而道遠(yuǎn)。
糖尿病降壓治療的臨床意義和地位
有關(guān)糖尿病降血壓治療與并發(fā)癥的關(guān)系在八十年代初已受到重視，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者降血壓治療對腎臟有保護(hù)作用，可使尿白蛋白減少，腎小球?yàn)V過率下降速率減慢。在八十年代后期啟 動了多中心、隨機(jī)、對照的大型長療程研究。九十年代多項(xiàng)糖尿病降血壓治療研究陸續(xù)報(bào)道。各類研究顯示嚴(yán)格控制血壓可明顯減少、延緩糖尿病腎臟、心血管并發(fā)癥。
比如UKPDS對1 148例2型糖尿病伴高血壓病患者隨訪8.4年（中位數(shù)）的研究顯示，嚴(yán)格控制組血壓多下降10/5 mm Hg可便患者從多方面獲益。
可使所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下降24%；
糖尿病相關(guān)死亡下降32%；
所有大血管病變下降34%；
腦卒中風(fēng)險下降44%；
心肌梗死風(fēng)險下降21%；
心力衰竭下降56%；
所有微血管病變下降37%；
視網(wǎng)膜病變進(jìn)展下降34%；
視力惡化下降47%；
微量白蛋白尿（≥50 mg/L）和明顯蛋白尿（≥300 mg/L）分別下降29%和39%。
近年來，國際和國內(nèi)相繼公布了高血壓系列防治指南，針對糖尿病合并高血壓這一特殊人群提出了專門的規(guī)范管理方法，如2003年美國高血壓防治指南（JNC-7）、歐洲高血壓防治指南（ESC/ESH2003）、2004年中國高血壓防治指南、歐洲高血壓協(xié)會（ESH）2007版高血壓防治指南、歐洲高血壓協(xié)會（ESH）2009版高血壓防治指南、2010年中國高血壓防治指南等。
指南對血壓水平分類和定義如下（見表1）。
糖尿病在高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層中被列為很高危（見表2），提示糖尿病合并高血壓的危害性已被得到充分重視。
糖尿病患者的降壓治療的控制目標(biāo)
糖尿病合并高血壓治療的目的是減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生，保護(hù)易受高血壓損傷的靶器官，最大程度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險，減少致死、致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，延長壽命。
糖尿病患者血壓＞140/90 mm Hg時即應(yīng)開始降壓治療，對于一般人員的血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，以往指南提出合并糖尿病的患者血壓應(yīng)控制在130/80 mm Hg以下，但2009年歐洲高血壓防治指南提到，雖然以前的指南曾建議將心血管風(fēng)險極高危（有心血管事件史）或糖尿病患者收縮壓降至130 mm Hg以下，但其證據(jù)并不甚充分。迄今尚無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)將收縮壓控制在130 mm Hg以下可使糖尿病患者更多獲益，因此這些患者的降壓治療目標(biāo)值應(yīng)視患者具體情況而定。
近來，一些臨床研究的事后分析提示，在降壓治療過程中可能存在“J形”曲線現(xiàn)象，即當(dāng)血壓水平低于某一界值時，患者心血管危險水平不僅不會繼續(xù)降低，反而逐漸增高。這一現(xiàn)象引起人們廣泛關(guān)注，一些學(xué)者認(rèn)為在降壓治療時應(yīng)該設(shè)定血壓低限。然而現(xiàn)有證據(jù)顯示，若患者不存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化病變，當(dāng)血壓水平≥120/75 mm Hg時，可能不會發(fā)生“J形”曲線現(xiàn)象。新指南雖然沒有明確劃定降壓治療的血壓低限，但首次明確指出血壓水平過低可能對患者產(chǎn)生不良影響。新指南指出，基于現(xiàn)有證據(jù)，將所有高血壓患者血壓目標(biāo)值設(shè)定在130～139/80～85 mm Hg范圍是合理的，并在這個范圍將血壓盡可能降低。血壓繼續(xù)降低是否會對患者產(chǎn)生有益影響尚期待更多研究證據(jù)。同樣將糖尿病患者血壓控制在130/80 mm Hg以下目前尚無充分證據(jù)支持，考慮到大多數(shù)患者的血壓達(dá)標(biāo)困難，因此新指南未制定具體的血壓目標(biāo)值，而是建議患者適度降壓，這一做法更符合臨床實(shí)際。
關(guān)于血壓在正常高值的糖尿 病患者是否應(yīng)接受降壓藥物治療尚缺乏充分證據(jù)，但若患者出現(xiàn)微量白蛋白尿則仍推薦進(jìn)行降壓治療。2010年中國高血壓防治指南提出糖尿病的高血壓患者治療宜個體化，一般將血壓降至130/80 mm Hg以下，合并有腦卒中恢復(fù)期后患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mm Hg以下。
表1 血壓水平分類和定義
注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準(zhǔn)。
表2 高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層
注：SBP，收縮壓；DBP，舒張壓。
糖尿病患者降壓治療原則和注意事項(xiàng)
糖尿病患者的降壓治療不僅需要符合一般高血壓患者的降壓要求，還有如下特殊性。
1 小劑量開始 初始時通常應(yīng)采用較小的有效劑量，并根據(jù)需要逐步增加劑量，因降壓藥物通常需要長期服用，因此要充分考慮藥物的安全性和耐受性。
2 優(yōu)先選擇長效制劑 盡可能使用一天一次給藥而又持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，有效控制夜間血壓與晨峰血壓，如使用中、短效制劑，則需要每天2～3次用藥。
3 個體化 根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇合適患者的降壓藥物。
4 非藥物治療的重要性 任何藥物治療均鼓勵患者進(jìn)行非藥物治療，否則事倍功半。如（1）控制體重；（2）減少食鹽攝入量每天在6 g左右；（3）合理飲食結(jié)構(gòu)，多吃蔬菜水果，少攝入脂肪；（4）調(diào)整生活方式，戒煙、限酒、適量運(yùn)動、減輕精神壓力等。調(diào)查顯示單純控制體重，體重下降10 kg可使血壓下降5～20 mm Hg；膳食限鹽可使血壓下降2～8 mm Hg；增加體力活動可使血壓下降4～9 mm Hg。
5 聯(lián)合用藥 不同類型藥物有其特殊的優(yōu)點(diǎn)及不良反應(yīng)，大多數(shù)患者需要1種以上的降壓藥物，2級以上高血壓常需聯(lián)合用藥治療，以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。但具有相似或重疊機(jī)制的藥物（如ACEI與β受體阻滯劑）一般不聯(lián)用，此類聯(lián)合療效并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用其中任何一種藥物。2010年中國高血壓防治指南給出一些推薦的聯(lián)合治療方案（見表3）。
6 降壓藥物選擇的爭議 2009歐洲高血壓指南認(rèn)為常用5類降壓藥物即利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑 制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑（βB）的降壓作用無顯著差別。由于目前尚無確鑿證據(jù)顯示不同降壓藥物在降低心血管總體風(fēng)險或特定類型的心血管疾病（如卒中、心肌梗死）方面有所不同，因此仍然建議利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑、ARB及βB均可用于抗高血壓的初始與維持治療。指南進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)血壓下降幅度是患者獲益的根本保障，所選藥物種類并不是患者獲益與否的決定因素。每種藥物均有其各自的臨床適應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行選擇。傳統(tǒng)的一線、二線藥物的分類方法缺乏科學(xué)性和實(shí)用性,本指南不推薦使用。
近年來,βB在降壓治療中的地位一直是國內(nèi)外學(xué)者所廣泛爭論的熱點(diǎn)之一。2009年修訂的歐洲指南認(rèn)為現(xiàn)有證據(jù)尚不足以證明此類藥物的降壓效果與靶器官保護(hù)作用弱于其他降壓藥物。雖然βB對糖代謝具有潛在不良影響且可能增加新發(fā)糖尿病的發(fā)生率，但藥物誘發(fā)的糖尿病是否與自然發(fā)生的糖尿病具有相同的不良預(yù)后尚屬未知，因此不宜據(jù)此否認(rèn)此藥的臨床作用。另外，由于不同βB之間存在顯著的異質(zhì)性，具有血管擴(kuò)張作用的βB的臨床作用以及對患者預(yù)后的影響可能有顯著差別。由于上述理由，貿(mào)然下調(diào)此類藥物的臨床地位是不甚妥當(dāng)?shù)模师翨仍應(yīng)被視為一類有效的降壓藥物。
關(guān)于噻嗪類利尿劑在降壓治療中的地位，歐洲高血壓指南并不認(rèn)同美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療聯(lián)合委員會第7報(bào)告（JNC7）的觀點(diǎn)。2009歐洲高血壓指南認(rèn)為噻嗪類利尿劑的臨床地位仍存在爭議，目前關(guān)于此類藥物逆轉(zhuǎn)靶器官損害的研究證據(jù)很少，現(xiàn)有的少數(shù)研究顯示噻嗪類利尿劑的靶器官保護(hù)作用遜于鈣拮抗劑或ACEI。不僅如此，大量研究顯示在各類常用降壓藥物中，利尿劑和βB的耐受性最差。此外，聯(lián)合治療防治收縮期高血壓病患者心血管事件（ACCOMPLISH）研究結(jié)果則有力撼動了噻嗪類利尿劑在聯(lián)合用藥中的基石地位。基于上述考慮，新指南并不認(rèn)為噻嗪類利尿劑是一類出眾的降壓藥物。
總之，高血壓合并糖尿病臨床危害巨大，將會加速心血管疾病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、發(fā)展，增加患者的病死率。積極干預(yù)和治療高血壓合并糖尿病，能明顯降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低病死率，對提高患者的生活質(zhì)量、延長壽命，具有十分重要的意義。雖然指南給出糖尿病降壓治療的策略，但臨床和實(shí)踐還有很大的差距，需要專科醫(yī)生以及全科醫(yī)生共同努力，充分認(rèn)識該類特殊人群的重要性，并在實(shí)踐中結(jié)合指南進(jìn)行個體化的降壓治療，最終達(dá)到減少糖尿病血管并發(fā)癥提高預(yù)后的目的。
剛到知天命之年的王師傅身體一向很健康，不過最近一段時間，他老是感覺左肩部疼痛，左胳膊活動受限，廠醫(yī)說他得的是“肩周炎”。可是按肩周炎治療了一段時間，效果也不太明顯。后來妻子陪同他到一家大醫(yī)院掛了個專家號。接診的專家在詳細(xì)了解了王師傅的病情之后，建議他查查血糖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血糖顯著增高。醫(yī)生告訴他，他患有糖尿病，而且，他的肩周炎很可能與之有關(guān)。醫(yī)生的的診斷結(jié)論令王師傅百思不得其解，不是糖尿病人都有“三多一少”（多食、多飲、多尿、體重下降）癥狀嗎？可他除了肩膀痛以外并沒有其他不適，另外，糖尿病怎么會與肩周炎扯在一起呢？醫(yī)生告訴他：糖尿病人的癥狀各式各樣，許多病人的癥狀都不典型。他的肩周炎就是由于糖代謝紊亂，導(dǎo)致動脈血管硬化，使肩關(guān)節(jié)周圍的血管、神經(jīng)不能獲得充分的血液供應(yīng)，累及臂叢神經(jīng)缺血、缺氧及營養(yǎng)不良而引起的。
眾所周知，糖尿病的典型癥狀是“三多一少”，遺憾的是，具備典型癥狀的尚不足所有糖尿病人的一半，許多病人癥狀并不典型，看上去似乎與糖尿病毫不沾邊，我們姑且稱之為糖尿病的另類“臉譜”，除了前面提到的肩周炎之外，還有：
1.障礙：糖尿病可引起神經(jīng)病變和血管病變，從而導(dǎo)致男性障礙，所以，以往正常的中年男子，發(fā)生陽痿或不堅(jiān)時，應(yīng)及時化驗(yàn)血糖，排除糖尿病。據(jù)調(diào)查，男性糖尿病人合并陽痿的約占50%左右。
2.胃腸道功能紊亂：糖尿病性植物神經(jīng)病變常可影響胃腸道功能，使胃腸道蠕動減慢，胃排空延遲，病人表現(xiàn)為腹脹、納差或頑固性便秘。少數(shù)病人也可出現(xiàn)慢性腹瀉，或腹瀉與便秘交替，通常不伴有腹痛及膿血便，這種腹瀉使用抗生素?zé)o效。
3.異常出汗：糖尿病性植物神經(jīng)病變時可出現(xiàn)汗液分泌異常，即便天氣不熱（尤其是吃飯時）也常常大汗淋漓，且以顏面、上身為主，下肢出汗較少。
4.排尿無力及尿潴留：高血糖可損害支配膀胱的植物神經(jīng)，影響膀胱的收縮與排空，病人表現(xiàn)為缺乏尿意、排尿費(fèi)力，膀胱殘余尿增多以及“張力性尿失禁”。男子出現(xiàn)上述情況時，如果排除了前列腺肥大，則應(yīng)懷疑是否有糖尿病。
5.性低血壓：由于糖尿病植物神經(jīng)病變，造成血管舒縮功能紊亂，當(dāng)久坐、久臥后突然起立時，由于血管不能反射性收縮，從而導(dǎo)致血壓下降，引起一過性腦缺血，出現(xiàn)頭暈、眼花甚至?xí)炟省?/p>
6.女性反復(fù)尿路感染：女性由于尿道較短，本身就比男性容易發(fā)生尿路感染。當(dāng)糖尿病控制不佳時，尿糖含量較高，尿道就成了各種病菌（細(xì)菌、霉菌等）的最佳滋生地，如果同時合并“神經(jīng)源性膀胱”，導(dǎo)致尿潴留，將使尿道感染的機(jī)會進(jìn)一步增加。
7.皮膚瘙癢：高血糖可刺激皮膚神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢，特別是女性會的瘙癢尤為嚴(yán)重，讓人寢食難安。
8.餐前低血糖：在糖尿病的初期，有些患者并沒有典型的“三多一少”癥狀，而是常常表現(xiàn)為餐前饑餓難忍及低血糖。其原因是由于2性糖尿病患者胰島素分泌延遲，與血糖的變化不同步，餐后血糖達(dá)高峰時，胰島素分泌卻沒達(dá)峰，到下一餐前血糖回落時，胰島素分泌反而達(dá)到高峰，這樣就造成了低血糖（反應(yīng)性低血糖），引發(fā)餐前饑餓感。因此，無論是醫(yī)生還是病人，千萬不要被低血糖這種假象所欺騙。
小常識：正常人吃飯后，血糖值在30～60分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，120分鐘開始下降，180分鐘左右達(dá)到空腹水平，而胰島素的分泌也與血糖變化相互匹配，從而使血糖得以維持正常。
9.視力減退：糖尿病可引起視網(wǎng)膜病變及白內(nèi)障，從而影響視力，發(fā)病率隨著病程與年齡的增加而增加。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變對視力影響最嚴(yán)重，可造成視力突然下降。
10.手足麻木：糖尿病可引起末梢神經(jīng)炎，表現(xiàn)為對稱性的手足麻木、疼痛、灼熱、感覺減退或消失，也有人會產(chǎn)生走路如踩棉花的感覺。
11.嗜睡及昏迷：有些老年人身患糖尿病自己卻渾然不知，在某些誘因（如嚴(yán)重脫水、感染等等）作用下，可引起高滲性昏迷或酮癥酸中毒昏迷，臨床酷似腦血管病。
12.皮膚反復(fù)長癤子、起膿包或者傷口久治不愈。
13.能吃，同時伴有不明原因的體重下降者。
14.有巨大胎兒（出生時體重≥4公斤）分娩史的婦女。
15.有習(xí)慣性流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。
細(xì)節(jié)提醒：凡是具備上述癥狀之一者，即使沒有典型“三多一少”癥狀，也應(yīng)盡快到醫(yī)院就診，化驗(yàn)血糖和尿糖，以免糖尿病被漏診。
[論文摘要] 本文闡述了初發(fā)2型糖尿病早期胰島素治療的意義包括恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能，控制血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及有效降低炎性因子水平等。對今后初發(fā)2型糖尿病的早期治療具有深刻的指導(dǎo)意義。
初發(fā)2型糖尿病患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療，可使血糖及時控制在正常范圍內(nèi)，快速解除高血糖的毒性作用，可阻止胰島B細(xì)胞功能下降，恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能，減少胰島素抵抗，降低或減輕糖尿病并發(fā)癥。現(xiàn)將初診2型糖尿病早期胰島素治療現(xiàn)狀綜述如下：
1 恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能
胰島B細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗是2型糖尿病發(fā)生發(fā)展機(jī)制中的兩個重要環(huán)節(jié)。在糖尿病早期，胰島B細(xì)胞的功能損害是可逆的，外源胰島素治療是恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能的主要措施，可快速減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，使之得到充分的休息。對伴有明顯高血糖的初診2型糖尿病患者，及早給予短期胰島素強(qiáng)化治療可以快速解除葡萄糖毒性，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島B細(xì)胞功能的恢復(fù)。
1997年，Ilkova等[1]首先將CSⅡ用于初診2型糖尿病患者，經(jīng)過2周的胰島素強(qiáng)化治療后，13例患者中有9例可維持長期良好的血糖控制，數(shù)年不需藥物治療，對伴有明顯高血糖(空腹血糖＞11.1 mmol／L)的初診2型糖尿病患者，短期CSⅡ強(qiáng)化治療不僅能使血糖快速穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，逆轉(zhuǎn)糖毒性作用，還能在很大程度上恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能。同時，迅速降低血糖也可解除糖毒性誘發(fā)的胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。
2 控制血糖達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生
英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]顯示，2型糖尿病患者經(jīng)嚴(yán)格的血糖控制后，相關(guān)并發(fā)癥均有顯著降低。糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制在全球范圍內(nèi)已達(dá)成共識，并制定了相應(yīng)的治療目標(biāo)。
最近一些資料表明[3]，空腹血糖＜7.8 mmol/L的時候能夠有效預(yù)防微血管病變，但是空腹血糖＜6.0 mmol/L的時候才能夠預(yù)防大血管病變。微血管病變的發(fā)生率隨著糖化血紅蛋白(HbA1C)的下降而下降，HbA1C每降低1%，微血管病變發(fā)生率下降37%；同樣，對于致死性或非致死性心肌梗死，HbA1C每降低1%，心肌梗死的危險度降低14%。此外，2型糖尿病良好的血糖控制，可望降低視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展，延緩或減少糖尿病大血管的并發(fā)癥。
3 有效降低炎性因子水平
胰島素抵抗和相關(guān)的炎癥介質(zhì)：IL-6、CRP的升高是糖尿病發(fā)生的很強(qiáng)的預(yù)測性指標(biāo)。炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗在高血糖出現(xiàn)之前即已存在，他們是影響早期代謝環(huán)境的重要因素。沈備等[4]將38名初診的2型糖尿病患者隨機(jī)分為兩組，采用酶聯(lián)免疫法分別測定比較治療前后兩組C反應(yīng)蛋白CRP。結(jié)果表明，初診的2型糖尿病患者采用CSⅡ和MDI方案強(qiáng)化治療后，可在良好控制血糖的同時有效降低CRP水平[4-6]。
4 預(yù)防低血糖
低血糖反應(yīng)是在胰島素強(qiáng)化治療糖尿病過程中發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。如不及時發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致心腦等器官的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。為了有效地預(yù)防糖尿病患者在胰島素強(qiáng)化治療中低血糖反應(yīng)的發(fā)生，要做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。39例糖尿病患者均為2型糖尿病。在胰島素強(qiáng)化治療中發(fā)生低血糖，其中29例經(jīng)口服糖水或碳水化合物后癥狀緩解，8例立即靜脈注射50%葡萄糖40～60 ml后低血糖很快恢復(fù)，2例靜脈注射50%葡萄糖液后繼續(xù)給予10%葡萄糖液后好轉(zhuǎn)，2 d后恢復(fù)正常[7]。
5 小結(jié)
糖尿病已經(jīng)成為繼腫瘤、心血管疾病之后第三大嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，是一個日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。對初診2型糖尿病患者應(yīng)實(shí)現(xiàn)盡早、盡快胰島素強(qiáng)化治療，緊抓早期的可逆期，解除高血糖毒性作用，恢復(fù)和改善胰島B細(xì)胞功能，減少胰島素抵抗，改善血管內(nèi)皮功能，使血糖安全平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，降低或減輕糖尿病并發(fā)癥。因此，對于初發(fā)2型糖尿病患者早期胰島素強(qiáng)化治療更有利于糖尿病的治療及預(yù)后。
[參考文獻(xiàn)]
[1]Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et a1．Induction oflong-term glyce-mic control in newly diagnosed type 2 diab etic patients by transientintensive insulin treatment[J].Diabetes Care，1997，20(9):1353-1356.
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【關(guān)鍵詞】糖尿病足;護(hù)理
【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0248-02
糖尿病足（DF）是糖尿病（DM）周圍血管神經(jīng)病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致殘的重要原因[1]。糖尿病足的發(fā)病主要與糖尿病患者的末梢神經(jīng)病變、血管病變和細(xì)菌感染三大因素有關(guān)，臨床主要表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚潰瘍和肢端壞疽等癥狀[2]。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，總結(jié)分析糖尿病足的護(hù)理要點(diǎn)，提高臨床的治愈率。現(xiàn)報(bào)道并分析如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料:32例糖尿病患者，男21例，女11例，年齡45～83歲。糖尿病史1個月至40年；糖尿病并發(fā)腎病17例，并發(fā)周圍神經(jīng)病變28例，并發(fā)下肢血管病變17例，并發(fā)感染24例，其中并發(fā)甲癬17例；足部發(fā)生潰瘍時間為半月至2年；入院平均腔腹血糖11.3 mmol／L，餐后2h血糖平均19.4mmol／L。根據(jù)糖尿病足Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，本組均為2級以上。
1.2 治療方法與結(jié)果:32例糖尿病足患者經(jīng)過綜合治療和運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理，患者血糖控制比較滿意，空腹血糖7.1 mmol／L以下；餐后2 h后血糖10.2 mmol／L以下。治愈22例，好轉(zhuǎn)9例，截肢1例。
2 護(hù)理方法
2.1 宣傳教育:宣傳教育應(yīng)貫穿于糖尿病診治的整個過程。通過發(fā)放健康教育手冊，開展知識講座等對患者進(jìn)行糖尿病相關(guān)知識評估等形式對其宣傳和教育。向患者介紹糖尿病的基本知識、血糖的控制方法、監(jiān)測血糖的意義、糖尿病足的危害性及預(yù)防措施等，針對其個人的情況，做到正確規(guī)范用藥，定期檢測血糖，重視血糖控制。
2.2 控制血糖:糖尿病患者通過控制飲食、注射胰島素等方法控制血糖水平。血糖控制良好有利于創(chuàng)面愈合，減輕微血管和動脈血管的損傷，改善組織的缺血缺氧[4]。飲食療法是治療糖尿病的基礎(chǔ)。應(yīng)嚴(yán)格、長期執(zhí)行飲食計(jì)劃，給予患者低糖、高蛋白、富含維生素、適量脂肪的飲食；同時三餐要定時、定量。同時讓患者及其家屬了解血糖與飲食的關(guān)系，提高飲食對糖尿病重要性的認(rèn)知。降糖治療根據(jù)不同情況可分別采用胰島素泵強(qiáng)化治療、短效胰島素+口服降糖藥治療、短效+長效胰島素+口服藥治療等。
2.3 足部潰瘍面的處理
2. 3 . 1 ①采用清創(chuàng)法，清除壞死組織，膿腔較深，引流不暢者，給予切開引流術(shù)。②局部換藥：先用生理鹽水沖洗，部分潰瘍可用雙氧水沖洗，充分消毒后根據(jù)創(chuàng)面情況清除腐爛組織，吸收滲液，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長，保護(hù)新生上皮組織。③局部用藥：根據(jù)藥敏結(jié)果涂用敏感抗生素、胰島素6-8u，有真菌感染者聯(lián)合抗真菌藥物涂擦，油紗填塞引流，避免滲出粘連。部分年老患者潰瘍生長緩慢加用重組堿性神經(jīng)生長因子促進(jìn)表皮生長。
2.3.2 換藥時間間隔 根據(jù)創(chuàng)面分泌物的多少及創(chuàng)面的具體情況調(diào)整換藥的次數(shù)，若滲出較多，每天換藥1-2次，分泌物或滲出較少且肉芽組織新鮮時間隔1～2d換藥1次。
2.4 心理護(hù)理:糖尿病足患者面對截肢的危險和經(jīng)濟(jì)的壓力有不同程度的恐懼、緊張等心理，從而影響進(jìn)食情況、血糖波動、情緒等。因此護(hù)士應(yīng)多安慰、多鼓勵、適時疏導(dǎo)，穩(wěn)定患者的情緒，正確引導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。①每次治療護(hù)理前將患肢創(chuàng)面好轉(zhuǎn)的信息傳達(dá)給患者，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，同時告訴患者樂觀的情緒可提高機(jī)體免疫力，利于創(chuàng)面愈合，而精神緊張可使血糖波動。②經(jīng)常與患者和家屬溝通，耐心解釋病情，了解患者的期望和憂慮，通過心理輔導(dǎo)解除其恐懼及抑郁等不良情緒。③與醫(yī)生溝通，盡量讓患者參與治療方案的確立，以調(diào)動患者主觀能動性，建立新型的護(hù)患、醫(yī)患關(guān)系。
3 討論
糖尿病足開始時常是一個小傷口，但大量患者沒有得到及時的治療和護(hù)理，最終導(dǎo)致截肢，甚至危及生命。糖尿病足主要誘發(fā)因素是高血糖，血糖監(jiān)測不及時，血糖控制不理想，引發(fā)周圍神經(jīng)病變較多，合并感染等誘因常導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生。糖尿病足患者常常對自身疾病認(rèn)識不足，缺乏重視，沒有對足部進(jìn)行保健，一旦發(fā)生足部微小損傷且潰瘍形成，極易繼發(fā)感染，西南地區(qū)天氣潮濕，足部感染合并甲癬者多，且難以治愈。通過對32例糖尿病足患者的有效護(hù)理，取得了滿意的效果。因此加強(qiáng)糖尿病足的護(hù)理，對防止糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，降低糖尿病足的致殘率、致死率，提高糖尿病患者牛活質(zhì)量具有十分重要的意義。糖尿病足的護(hù)理是一項(xiàng)十分關(guān)鍵和艱巨的工作，護(hù)理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到糖尿病足治療的成敗，要求護(hù)理人員除了要有豐富的知識和經(jīng)驗(yàn)之外，還必須具有耐心、細(xì)心和恒心，這樣才能做好護(hù)理工作。
參考文獻(xiàn)
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[2] 鄒玲梅，陸春紅.2型糖尿病患者血清C肽、血脂水平與膽結(jié)石關(guān)系探討[期刊論文].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007
1對象與方法
1.1研究對象
選擇從2008年3月到2010年3月在大連市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的120例糖尿病足患者為研究對象,男79例,女41例,年齡45—78歲,平均年齡52.3歲,文化程度高中到本科,血糖波動范圍4.8—15.9mmol/L之間,其中60例為未患糖尿病足患者,為組一,60例為0級糖尿病足患者,為組二。每組分為實(shí)驗(yàn)組及對照組,各30例,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義藥學(xué)論文,具有可比性。由于1級以上糖尿病足患者足部有破潰,不適宜浴足,本次不做研究。
1. 2 治療方法
對照組給予糖尿病知識教育、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動、戒煙酒,選用胰島素控制血糖,同時,糾正高血脂,控制血壓,使血糖、血脂、血壓在短期內(nèi)達(dá)到或接近糖尿病患者正常標(biāo)準(zhǔn)[3],無特殊治療。治療組在以上的綜合治療基礎(chǔ)上,給予中藥浴足,處方:川芎 15g 當(dāng)歸20 g 地龍 15g 防己 15g 干姜 10g 桂枝 15g 海桐皮 15g 紅花 15g 絲瓜絡(luò) 15g 五靈脂 20g 元胡 15g 茯苓皮 15g 川牛膝 20g。將上方煎水取汁200ml,置于盆中,加適量開水,水量至腳踝即可。調(diào)水溫至37°C--40°C,以病人舒適為度,浴足15—20分鐘,早晚各一次。,10d 為1 個療程,連續(xù)治療2 個療程.
注意水溫不宜過高,糖尿病人末梢神經(jīng)感覺遲鈍,水溫過高容易導(dǎo)致燙傷而病人不自覺,應(yīng)嚴(yán)格控制水溫,否則容易加重病情。如浴足過程中患者出現(xiàn)神志、面色、出汗等異常癥狀,立即停止浴足,報(bào)告醫(yī)生處理。囑患者注意修剪指甲( 平剪法) ,穿松口棉質(zhì)襪,避免穿露腳趾的鞋,避免穿過緊過硬的鞋,以免損傷皮膚;避免長時間站立、行走,注意足部保暖。
2 結(jié)果
2. 1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]
顯效:肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛,感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀消失或明顯消失,足背動脈搏動明顯增強(qiáng);有效:皮膚發(fā)涼色暗、麻木、刺痛、灼痛、休息痛,感覺遲鈍或喪失等臨床癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn),足背動脈搏動可觸及;無效:各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。
2. 2 治療結(jié)果
組一中實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過浴足僅有兩人出現(xiàn)肢端皮膚發(fā)涼色暗、麻木感覺遲鈍癥狀,對照組患者有12人逐漸出現(xiàn)上述癥狀。
組二中患者治療效果見表一
表1
組別
n
顯效
有效
無效
總有效率
組二
治療組
30
16
12
2
93.3%
實(shí)驗(yàn)組
30
13
8
9
70%
3.討論
這些移動醫(yī)療平臺的想法是：通過每天監(jiān)測糖尿病患者的血糖情況，及時提醒并監(jiān)督他們每天的用藥和飲食，避免引發(fā)并發(fā)癥。這種方式也可以為保險公司進(jìn)行“控費(fèi)”，從而激發(fā)保險公司為慢性病患者付費(fèi)的意愿。這種模式在國外有先例，美國個人健康管理移動醫(yī)療公司W(wǎng)ellDoc通過其打造的糖尿病管家系統(tǒng)幫助保險公司減少長期開支，保險公司愿意為用戶支付超過100美元/月的費(fèi)用，WellDoc則通過保險公司收費(fèi)盈利。
這對于糖尿病患者是件好事，但在中國能否行得通呢？從我國醫(yī)療體制來看，相比美國醫(yī)保和商保的打通，美國商保付費(fèi)比例已占30%，而在我國，90%的看病人群是醫(yī)保付費(fèi)，商保僅占不到5%，與醫(yī)保是兩個獨(dú)立的體系。對于保險公司而言，沒有利益訴求點(diǎn)，保險公司沒有動力來為移動醫(yī)療買單。
“目前保險公司推出的糖尿病保險也只是短期險種，例如大特保為1年，糖尿病患者在1年之內(nèi)不可能成為一個嚴(yán)重的糖尿病患者或有并發(fā)癥。因此，短期險種對糖尿病人群并無多大意義。”一位保險相關(guān)人士認(rèn)為，但如果設(shè)計(jì)為周期長的險種，保險公司會非常謹(jǐn)慎，怕賠不起。 糖尿病APP市場或面臨洗牌？
隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的持續(xù)發(fā)酵，慢性疾病管理引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)手段已非新鮮事，而在慢病人群中，糖尿病存在發(fā)病人群大、控病達(dá)標(biāo)率低等特點(diǎn)，因此有人還認(rèn)為，糖尿病應(yīng)是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療慢病管理中的重點(diǎn)。在第六屆腸促胰素論壇中，專家認(rèn)為，目前運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)手段可一定程度上提高包括糖尿病在內(nèi)慢病管理質(zhì)量和效率，但在今年有很多軟件可能因缺乏可持續(xù)發(fā)展前景而“夭折”，另外橫向延伸與保險合作，或?yàn)槲磥戆l(fā)展趨勢。
“互聯(lián)網(wǎng)+”控糖更方便
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年全球糖尿病患者已達(dá)到4.15億，預(yù)計(jì)到2040年或達(dá)6.42億，其中在我國，糖尿病發(fā)病人群已超過1億人，但其中僅25.8%患者治療達(dá)標(biāo)。不過在行業(yè)人士看來，由于糖尿病患者人數(shù)多、病情延續(xù)時間長及醫(yī)患交流頻繁等特點(diǎn)，因此容易成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療聚焦的熱點(diǎn)。
據(jù)了解，國外部分糖尿病APP已開始結(jié)合大數(shù)據(jù)進(jìn)行應(yīng)用，美國糖尿病協(xié)會主席Samuel Dagogo-Jack表示，在美國，患者用APP控制糖尿病是很流行的，例如有些APP，患者對著食物拍照上傳，APP就會顯示這個食物的熱量，并提醒是否適合患者食用，另外還有些APP能依據(jù)患者當(dāng)下血糖數(shù)據(jù)和胰島素的劑量進(jìn)行計(jì)算，然后提醒患者目前打多少胰島素合適等。
在醫(yī)院專家眼中，這類軟件是否對糖尿病控制起到良好效果？據(jù)了解，此前已有醫(yī)療機(jī)構(gòu)就使用糖尿病APP進(jìn)行患者管理，天津醫(yī)科大學(xué)附屬代謝病醫(yī)院院長陳莉明表示，2014年8月應(yīng)用糖尿病移動管理程序后，糖尿病患者院外管理差和治療依從性低等問題得到有效緩解。
國際糖尿病聯(lián)盟副主席、北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)向記者表示，雖然國內(nèi)尚未開展較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶悄虿PP管理臨床實(shí)驗(yàn)，但是國外有部分研究論文已經(jīng)指出，經(jīng)過對照實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，使用APP的患者，在預(yù)防糖尿病發(fā)生以及管理糖尿病方面的達(dá)標(biāo)率方面，都比未使用APP組的要高，“而在使用APP管理這方面，我們醫(yī)院也在做一些嘗試”。
紀(jì)立農(nóng)表示，就中國和印度而言，由于醫(yī)療資源有限，且患者數(shù)量多分布廣，因此借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)去提高管理效率是目前比較有前景的發(fā)展方向，“患者與醫(yī)生交流的時間短是目前需要解決的痛點(diǎn)，而互聯(lián)網(wǎng)APP的介入就可緩解這個問題，增加患者與醫(yī)生交流時間，患者從而獲得較好的管理”。
部分APP今年或“洗牌出局”
龐大及可預(yù)期的市場，自然會有創(chuàng)業(yè)者“蜂擁而至”。記者通過手機(jī)“APP商店”以糖尿病為關(guān)鍵字進(jìn)行搜索，發(fā)現(xiàn)符合結(jié)果的APP就有437個（而實(shí)際數(shù)字或比這個還高），其中排名前十的APP大多能提供飲食運(yùn)動數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、血糖數(shù)據(jù)管理及醫(yī)患交流等服務(wù)。
拋出概念、產(chǎn)品上線攬用戶、宣布融資……這種移動互聯(lián)網(wǎng)的生態(tài)模式也在糖尿病APP領(lǐng)域也是“通用”的，據(jù)了解，在2015年，掌上糖醫(yī)、微糖、悅糖等公司已完成融資，當(dāng)然，看似熱鬧且龐大的糖尿病APP市場，優(yōu)勝劣汰也是必然規(guī)律，專家分析，“洗牌”很有可能就發(fā)生在今年。
紀(jì)立農(nóng)坦言：“此前曾希望跟我們醫(yī)院合作的APP公司少說不下10多家，但絕大部分我還是拒絕了，對我們醫(yī)生來說，我們更愿意參與一些今后有發(fā)展前景的APP開發(fā)合作。”
他表示，糖尿病管理APP數(shù)目眾多，但其中很多缺乏可持續(xù)發(fā)展前景，他還預(yù)計(jì)，這批APP如果缺少資金支持或未能及時整合，很多一部分可能在今年會夭折。“當(dāng)然，有明確盈利模式的APP還是能生存的，但這些APP數(shù)目少之又少”。
另外，雖然糖尿病APP可以“一對多”的形式將患者分組管理提高效率，但是由于功能和程序開發(fā)尚未完善，軟件不能“分辨”患者病情的“輕重緩急”，尤其在咨詢上醫(yī)生往往要面臨一名醫(yī)生面對N名患者的局面，因此容易投入大量時間和精力，不能為真正有需求的患者提供服務(wù)。
紀(jì)立農(nóng)坦言：“如果用現(xiàn)在的APP管理20個患者，對于一個醫(yī)生的時間來說是沒有問題，然而如果要去管200個人，這就有很大的困難。因此一個好的糖尿病管理APP，應(yīng)該要有具備大數(shù)據(jù)篩選性。”
紀(jì)立農(nóng)表示，真正理想的APP是可以對患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)監(jiān)控，例如1000名受管理的患者中，把真正需要醫(yī)生介入管理的患者通過大數(shù)據(jù)等形式進(jìn)行計(jì)算挑選出來，讓醫(yī)生對其進(jìn)行疾病干預(yù)，這樣“既讓患者得到有效治療，也能節(jié)省醫(yī)生的管理時間”。
橫向延伸保險或?yàn)橼厔?/p>
“缺乏可持續(xù)發(fā)展模式”雖然是目前糖尿病APP需要解決的問題。如果通過第三方服務(wù)而獲得補(bǔ)償，這也許是未來的發(fā)展道路。對此紀(jì)立農(nóng)認(rèn)為，延伸至保險服務(wù)或?yàn)樘悄虿PP日后發(fā)展趨勢。
“例如保險公司設(shè)計(jì)一個關(guān)于糖尿病的險種中，就涉及到糖尿病APP管理的服務(wù)，APP通過各種監(jiān)控干預(yù)措施來延緩患者并發(fā)癥發(fā)生，從而激發(fā)保險公司為糖尿病患者付費(fèi)的意愿，同時也讓糖尿病APP有可持續(xù)的資金支持。”
據(jù)了解，實(shí)際上在去年已有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療或保險平合國內(nèi)外保險公司，推出如“退糖鼓”、“糖小貝”等與糖尿病相關(guān)的疾病保險，不過中國人壽相關(guān)人士向記者表示，目前所存在的保險險種屬于短期險種，對長期控病的患者來說是杯水車薪；而對于保險公司而言，糖尿病并發(fā)癥目前的發(fā)生概率大，難滿足保險公司的利益訴求，“保費(fèi)太高，消費(fèi)者不買；保費(fèi)太低，保險公司有可能虧本；因此APP能否與保險相結(jié)合，如何發(fā)展，還需要看政策和市場等變化。” 商保如何買好這份單？
在今年的“糖尿病教育管理創(chuàng)新支付高峰論壇”會上，來自移動健康研究專家、糖尿病學(xué)術(shù)專家、教育和管理專家、保險行業(yè)研究專家、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)以及各界媒體代表、醫(yī)藥企業(yè)代表、移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者和資本機(jī)構(gòu)代表等以嘉賓對話方式從分級診療落地實(shí)踐的背景“糖尿病教育管理的推進(jìn)，創(chuàng)新支付的必要性”，“糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創(chuàng)新支付的困難與障礙”以及“創(chuàng)新支付的可行性解決方案和協(xié)作方向”，深入探討了糖尿病教育管理創(chuàng)新支付的現(xiàn)狀和亟待解決的核心問題。呼吁社會公眾關(guān)注糖尿病教育管理的價值，關(guān)注糖尿病教育管理的創(chuàng)新支付，關(guān)注糖尿病教育管理的可持續(xù)發(fā)展。
分級診療落地實(shí)踐背景下糖尿病教育管理推進(jìn)創(chuàng)新支付的必要性
中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會教育與管理學(xué)組組長、北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科主任郭曉蕙教授：
1、很多數(shù)據(jù)都顯示，真正控制血糖好的患者是那些定期到醫(yī)院測血糖的患者，他們能夠把血糖控制好，經(jīng)過良好管理，相關(guān)的治療費(fèi)用就會降低。
2、以前，慢病管理在基層的質(zhì)量沒法考核，可是有了移動醫(yī)療，也就有了考核的手段。
健康報(bào)總編，移動健康研究院執(zhí)行院長 周冰：
1、互聯(lián)網(wǎng)不可能把普通人變成醫(yī)生，變成有能力可以提供醫(yī)療服務(wù)的人，事實(shí)上互聯(lián)網(wǎng)只是能讓現(xiàn)有的醫(yī)生資源更多地釋放他的服務(wù)，可以讓現(xiàn)有的醫(yī)生更多更有效率地來為社會服務(wù)。
2、互聯(lián)網(wǎng)時代，大家很多時候是在免費(fèi)享受信息。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域由醫(yī)生免費(fèi)提供這樣的信息顯然是不符合這個規(guī)律，所以在互聯(lián)網(wǎng)時代我們應(yīng)該有一個支付的概念。
平安養(yǎng)老保險股份有限公司副總經(jīng)理張林：
1、其實(shí)不是保險愿意不愿意付的，也不是歧視慢病管理。作為保險公司來講，慢病管理是一個機(jī)會。
2、保險公司介入慢病管理存在一些困難。第一點(diǎn)就是商業(yè)保險公司目前的市場空間很小。如果政策能夠放開，把商保空間放出來，商業(yè)保險會更多涉及很多多元化的保險產(chǎn)品。我們愿意在政府的引導(dǎo)下去發(fā)揮我們的效率高的優(yōu)勢。
3、有了這個空間以后，我們也需要信息的共享。讓保險公司了解用戶的相關(guān)信息，做好服務(wù)方案的設(shè)計(jì)，這樣才能夠達(dá)到國家提出來建設(shè)一個多層次的社會保險體系的目標(biāo)。
4、面對自付保費(fèi)的人群，我們怎么去做糖尿病保險？其實(shí)可以涵蓋健康管理，包括日常的提供數(shù)據(jù)收集，通過APP的方式不斷提醒用戶用藥等。實(shí)際上，我們現(xiàn)在與掌上糖醫(yī)的合作就是一個很好的例子，一方面，掌上糖醫(yī)的app為患者的自我管理帶來了很大的便利。另一方面，我們也從掌上糖醫(yī)方面獲取了很多的數(shù)據(jù)。并且，我們與掌上糖醫(yī)合作，也為他們帶來了支付方面的解決方案。
5、醫(yī)改層面都希望決策能夠解決兩個問題。一個是機(jī)制，保險是支付方，我們希望有一種機(jī)制，無論是服務(wù)方還是患者還是藥品供應(yīng)方或者相關(guān)各方的利益都能夠得到保障。第二，保險提供了一些工具，這些工具不見得保險自己做的，但是這些工具要能夠讓服務(wù)方和患者方溝通起來。
糖尿病教育管理社會價值和公共價值的評估及創(chuàng)新支付的困難與障礙
北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科主任、北京糖尿病防治協(xié)會理事長陳偉教授：
1、糖尿病管理的第一個痛點(diǎn)是，患者的血糖管理沒有跟真正的生活管理結(jié)合在一起。
2、第二個痛點(diǎn)是醫(yī)生沒有真正納入患者的血糖管理中來。
3、目前所有的管理服務(wù)都是不收費(fèi)的，不收費(fèi)的帶來的后果是，患者不珍惜醫(yī)生的服務(wù)，醫(yī)生不甘愿自己的價值被低估。
4、在技術(shù)層面，目前的糖尿病教育和管理沒有精細(xì)化的水平，這使得我們的很多水平是比較蒼白的情況，因此我覺得如何去把社會力量，app模式，把糖尿病患者的利益，更重要一點(diǎn)如果不把醫(yī)生的利益結(jié)合在一起。
掌上糖醫(yī)創(chuàng)始人CEO匡明：
1、移動醫(yī)療時代，糖尿病的患者教育實(shí)現(xiàn)了便利的、個性化的需求。
