時間：2023-03-17 18:02:24
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇西醫護理論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
與傳統貿易保護主義一樣，新貿易保護主義的產生也伴隨著與之相關的新貿易保護主義理論的不斷發展，新貿易保護主義理論在繼承傳統貿易保護主義理論基本思想的基礎上，不斷推陳出新，逐漸形成自己的特色，并且體現出鮮明的時代背景。如近年來的新福利經濟學、地區主義、國際勞動力價格均等化、環境優先等新貿易保護理論關注的對象不再僅僅是經濟問題，它更關注政治、社會、環境等綜合問題，更強調人、社會、自然環境的和諧發展，因此具有強烈的人文化導向。具有一定的合理性和隱蔽性。
一、新貿易保護主義的理論支持
為了使貿易保護措施“合理”、“合法”和更具隱蔽性，西方貿易保護論者積極尋求和提供理論依據。因此，與此相關的貿易保護理論，便成為新時代具有代表性的新貿易保護主義理論。
(一)新福利經濟學
新貿易保護主義為什么日益具有表面的合理性?增進國民福利是其最大理由。以庇古為代表的舊福利經濟學家認為，單靠自由競爭不能達到最大的國民收入量，需要國家干預。國家對邊際私人純產值大于邊際社會純產值的部門征稅，使經濟福利增加，達到帕累托最優狀態。1939年卡爾多提出了福利標準或補償性原則的問題。此后，希克斯、西托夫斯基等人對福利標準和補償性原則問題繼續進行探討。新福利經濟學繼承了庇古方法論基礎和“最大社會福利”原則，但指出帕累托最優的條件未必存在于現實中，因為增加一部分人的福利的同時可能意味著另一部分人的利益受損。為此。新福利經濟學提出補償性原則，即增加社會福利允許損害一部分人的利益，只要增加的福利在補償損失之后還有剩余。政府在其中應采取適當政策使受損者得到補償，如對受益者征收特別稅、對受損者給與補償金，使受損者保持原有地位。補償原理在美國貿易政策上的實際運用便是在立法授權總統或貿易代表降低關稅的同時，又設立了某些“保護”條款或免責條款。
(二)地區主義新貿易保護理論
這種理論以蒂姆·朗和科林·海茲為代表。蒂姆·朗和科林·海茲認為自由政策存在著自身固有的缺陷，在當今世界環境下，自由貿易政策所帶來的問題比其期望解決的問題更多。例如，自由貿易政策本欲提高經濟效率，增加就業，提高居民的生活水平，促進世界經濟的增長，但帶來的卻是過度競爭，導致全球失業人數的增加，居民平均生活水準的下降和世界經濟增長的緩慢。又如，自由貿易政策本想在市場機制的作用下，增加世界經濟蛋糕的規模，并認為這一結果一旦產生，世界便可能有更多的東西分享，其中的一部分會流向貧窮的國家，縮小世界不平等現象，但帶來的卻是一些發展中國家為短期利益掠奪性開采資源，廉價出口，國家通過削減社會開支來鼓勵出口，造成相對貧困的擴大。再如，近20年來，世界環境的急劇惡化與自由貿易政策導致的全球貿易迅速擴大，以及自由市場自身沒有能力把環境損失計入貿易成本有著重要的關系。由于自由貿易政策存在著缺陷，因此要實現經濟、公平和環境的持續協調發展，就必須放棄自由貿易政策，由新的貿易保護主義政策所取代。
他們認為，實行地區性貿易保護主義后，既可以利用本地資源，促進經濟發展、增加福利，又可以改變發展中國家在國際貿易結構中的不利地位，同時也可以保護環境促進人類可持續發展。新貿易保護主義還主張為使地區經濟發展，實現貿易平衡和保護世界環境，一國需要根據預期的出口量控制進口量并且要使兩者嚴格平衡，并制定高標準的進出口限制規則。
(三)國際勞動力價格均等化新貿易保護論
國際勞動力價格均等化學說源于兩位瑞典經濟學家赫克歇爾和俄林提出的要素價格均等化說。他們認為，國際貿易是因各國生產要素稟賦不同導致的生產要素價格差異所引起的，但是國際貿易反過來也會影響生產要素的價格。他們認為，國際貿易最重要的結果是各國都能更有效地利用各種生產要素，生產要素在供求關系的影響下，在世界范圍內自由流動，使各國的要素價格趨于均等。以勞動力這一要素為例，假設有甲、乙兩個國家，甲國勞動力資源豐富，資本稀缺，即在甲國勞動者的工資水平會較低，資本的價格會較高；乙國勞動力稀缺，資本豐富，即在乙國勞動者的工資會相對較高，資本價格會相對較低。如果兩國之間沒有貿易往來，處于完全隔絕狀態，則各種生產要素的使用效率將是最低的。若存在自由貿易，甲國將會集中優勢力量生產勞動力密集型產品，并用以交換乙國的資本密集型產品，這種交換的結果會導致甲國勞動力的需求相對增加，勞動力價格上升；反之，資本密集型產品需求相對下降，資本的價格會相對下降。如此反復下去，在國際貿易的影響下，各國生產要素價格會自動趨于均等。
生產要素價格均等化學說的提出最初并未在貿易保護方面得到運用，然而在20世紀90年代，隨著一些發展中國家出口事業的迅速發展，西方各國國內主張對這些發展中國家實行貿易保護的呼聲日益高漲，該理論就成為西方工業國進行貿易保護的理論工具。法國著名經濟學家莫里斯就是國際勞動力價格均等化新貿易保護論的倡導者，他認為，由于西方發達國家的工資水平遠遠超過發展中國家，如果西方國家不對發展中國家實行貿易限制，將會造成發達國家工人的工資水平向低收入國家的工資水平看齊，從而導致發達國家生活水平的下降，因此發達國家應該對發展中國家的勞動密集性產品實行貿易限制。歐美等發達國家也持有這種觀點，據美國經濟政策協會機構估算，僅北美自由貿易區協議的簽訂就使美國失去50萬人的就業機會。進入20世紀80年代以來，發達國家受到低增長和高失業率的困擾，增加了大工業的保護，抵制發展中國家的進口，1993年發展中國家將近1/3的出口產品受到發達國家的配額制和其他非關稅壁壘限制。
(四)環境優先新貿易保護論
由于近20年來全球工業化加速，致使生態平衡遭到破壞，人類的生存環境日趨惡化。國際社會對環境問題以及全球經濟可持續發展問題的關注和重視導致諸多國際公約的產生。各國政府也相繼制定了一系列法律、法規和政策措施，希望政府通過對自由貿易政策的干預，實現保護自然環境、改善生態環境的目的。在此背景下產生了環境優先新貿易保護論，它主要表現為借保護環境為名來限制商品的進口。其主要論點是：由于生態系統面臨巨大威脅，在國際貿易中應該優先考慮保護環境，減少污染產品的生產與銷售。為了保護環境，任何國家都可以采取保護措施，限制對環境產生威脅的產品的進口。同時，企業要將保護環境所耗費的成本計入產品價格之內，這就是環境成本內在化。事實上，進口國還主要采用以技術壁壘和環境壁壘為核心的非關稅壁壘措施，以保護環境、保護人類、動植物的生命健康安全為名，行貿易保護之實。
二、新貿易保護主義理論評析
(一)新貿易保護主義理論基于人文化的貿易導向
新貿易保護主義主張人與自然和諧發展。人類通過生產實踐活動改變著自然，通過勞動過程來完成人與自然之間的物質變換。然而，在人與自然的物質變換中，既有積極的一面，也有消極的一面。人類在向自然索取物質資料的同時也在破壞著環境。因此，為了使人類和自然和諧發展，人類必須學會預見人類行為對自然界的影響。新貿易保護主義的環境優先論就是倡導人們保護環境，當貿易的發展威脅到環境的時候，要優先考慮環境。綠色技術壁壘就是新貿易保護主義用來貫徹其理論導向的重要手段。一些國家以保護環境為借口，憑借其經濟和技術上的優勢制定了一系列苛刻的環保措施和高于發展中國家技術水平的環境質量標準，以此來作為市場準入條件，限制競爭對手的產品進口。例如，2005年歐盟以保護環境為借口，頒布了《歐盟電子垃圾處理法案》，將保護環境的成本計入電子產品的價格之內，從而提高了電子產品向歐盟出口的價格。根據中國有關部門的初步調查顯示，由于該法案的實施，中國對歐盟出口約120億美元的機電產品被拒之門外。
新貿易保護主義倡導人與社會和諧發展。近年來歐盟等發達國家推出SA8000即“社會責任標準”，是全球第一個有關道德規范國際標準。其宗旨是確保生產商以及供應商所提供的產品，皆符合社會責任的要求。SA8000標準在童工、強制雇傭、健康安全、聯合的自由和集體談判權利、報酬、管理體系等領域內提出了最低要求。如在報酬方面，要求工資必須達到法定和行業規定的最低限額，并在滿足基本要求外有任意收入；在工時方面，要求企業保證工作人員的正常休假時間等。SA8000勞工標準，將貿易和社會責任標準掛鉤，一方面可能會起到促進人類與社會協調發展的積極作用，另一方面可能會對自由貿易產生極大的限制
。
在傳統貿易保護理論中，不論是16-17世紀的倡導貨幣、貿易差額論的重商主義。還是20世紀的凱恩斯的對外貿易乘數理論，傳統貿易保護理論、政策的導向均是為了維護保護本國的貿易順差地位，確保本國貿易經濟的良好發展。而新貿易保護主義理論由貿易政策開始延伸到對方國家的社會政策，甚至政治政策。新貿易保護主義的貿易人文化傾向讓貿易平臺承載著貿易中的環境、經濟、福利、代內與代際公平等諸多因素，追求非貿易利益使得知識產權、環境、勞工標準等問題成為焦點，并有著不斷擴大的趨勢。事實上，將貿易和社會、政治等非貿易利益掛鉤并不能很好地解決非貿易利益問題，但可能使新時期的貿易保護看起來似乎更合乎常理，從而混淆了問題的本質。
(二)新貿易保護主義理論衡量公平開展國際貿易的尺度
新貿易保護主義理論的保護環境、保護勞動者工資水平和就業、保證地區經濟發展等觀點，都一致認為無障礙的自由貿易已經不再是一種公平的貿易。當今國際貿易要公平開展必須有一套衡量的尺度，如勞動力價格均等化理論認為，目前在勞動力市場上就存在極大的不公平性，發展中國家低勞動力成本和發達國家高勞動力成本之間的競爭導致發達國家勞動密集型產品存在大量的逆差，因此要采取貿易保護干預，制止這種不公平的開展。
那么，新貿易保護主義所推崇的公平貿易尺度是否真正合理?事實上，新貿易保護主義多是站在自己的角度上，從本國的勞動生產率、技術水平、勞動者的生活狀況出發，來確定世界范圍內開展公平國際貿易的勞工標準、環境標準、產品質量標準，這種公平貿易尺度的本身就有失公平。目前，國際標準化組織(ISO)和國際電工委員會(IZC)下轄的大部分技術委員會(TC)與分委員會(SC)的秘書一職均為西歐各國所擔任。被認為協調世界貿易秩序的第一大組織——世界貿易組織，其決策也大多受發達國家成員的左右。
可見，發達國家的公平貿易尺度最終還是以維護自身利益為標準的。目前，這種尺度只對發達國家有利，而損害發展中國家的利益，影響發展中國家經濟發展的進程。
(三)新貿易保護主義理論的實質
新貿易保護主義理論從根本上削弱甚至使對方喪失國際競爭力。其主要表現在：通過征收高額的反傾銷稅等削弱對方國家的國際競爭力；通過設置技術性貿易壁壘使發展中國家喪失高附加價值產品的國際競爭力；通過設置動植物檢疫標準、勞工標準等。使發展中國家喪失在勞動密集型產品出口方面的國際競爭力。
1.1觀察對象將2012年7月至2013年4月在外科實習的護生67人作為觀察組，選取2013年7月至2014年3月在外科實習的護生69人作為對照組。觀察組中女63人，男4人；平均年齡(19.0±2.5)歲；已實習時間為3個月；學歷：中專34人，大專22人，本科11人。對照組中女64人，男5人；平均年齡(19.0±2.4)歲；已實習時間為3個月；學歷：中專36人，大專20人，本科13人。2組護生性別、平均年齡、已在院實習時間、學歷等資料比較，無明顯差異(P＜0.05)，具有可比性。
1.2輔助支持管理的方法對照組給予常規帶教，觀察組開展輔助支持教學管理。
1.2.1《手冊》的建立根據我院臨床護理教學的實際情況，經過甘肅科技查新平臺檢索、借鑒近3年國家級核心期刊教學管理文獻并咨詢6位以上同類教學醫院、中醫學院的教學管理專家，由護理部主任、外科護士長、教學組長及專科導師按甘肅中醫學院、甘肅省衛校護生實目標制定管理《手冊》，內容涵蓋實習建議、護理工作精神、病區情況介紹、實習相關規章制度、帶教老師及負責教學內容介紹、專科理論知識、專科護理理論及操作多媒體資料、實習目標及重點學習內容、不同學歷護生實習內容時間安排表、護理教學查房標準及出科考核評價11個維度。
1.2.2輔助支持管理的實施
1.2.2.1臨床護理教師使用手冊模式每年2次實習期之間，護士長邀請護理部主管教學主任參加、指導科室教學組長、帶教老師集中培訓及討論會，內容包括：師德教育、教學方法、手冊使用方法、不同學歷護生帶教重點，專科理論教學老師進行PPT試講并負責每年對理論內容進行修訂及補充新知識，操作示范老師演練操作，教學組長按照PBL(基于問題學習)教學法制作教學查房教案模板，理論及操作演練時由護士長及相關專科高年資教學組長進行質量監督，共同討論上一實習期存在的問題并修訂新實習期專科實習手冊。
1.2.2.2護生使用模式教學組長負責在護生入科前一周將手冊發放至護生手中，便于護生提前對即將開始的學習及環境進行預習；入科后護生按照自身學歷選擇相應的實習內容、時間安排表進行學習；理論和操作示范課后，護生可參照課件PPT及操作視頻復習相關知識并進行操作練習；按照手冊出科考核內容準備出科理論、操作、綜合能力、小講課考核。
1.2.2.3規范實習內容及時間安排將每一期實習時間4周劃分為三大階段。第一階段是熟悉環境及工作流程階段，護生入科一周內由教學組長、總務護師強化培訓所有專科工作流程，周五接受教學組長考核，合格者正式跟帶教老師進入專科護理實踐學習階段；第二階段是專科護理實踐階段，每位帶教老師在2～4周內只帶教固定的一名護生，在第二、三周的時間內按照實習內容安排表對護生進行教學，指導護生操作，每完成一項教學內容并通過考核由帶教老師和護生在表單上面簽名；第三階段是出科考核階段，周三進行小講課及護生操作演練，周一至周四晨間床頭交接班時現場進行綜合能力考核(由護生對所管患者進行健康教育)，周五進行理論、操作考核。
1.2.2.4專科護理教學專科護理教學內容包括理論、操作、教學查房、溝通宣教能力與科研創新能力培訓5方面，此模塊為輔助支持管理的精髓。理論及操作資料均為多媒體課件，理論涵蓋外科基礎護理、中醫基礎知識、專科優勢病種中醫護理知識、專科藥物知識等相關內容；操作包括基礎護理操作、專科護理操作、中醫特色護理操作等；教學查房要求護生注重中醫護理資料的收集整理，以問題引導護生掌握專科典型疾病的辨證施護，考察護生專科中醫護理操作掌握情況，提高護生中醫護理實踐能力；溝通宣教能力集溝通技巧與宣教技能、應變能力為一體；小講課側重引導本科護生臨床觀察及制作多媒體課件能力，達到培養本科護生收集中醫護理資料、組織教學、授課能力的目的。在教學內容安排上，不同學歷護生的培訓目標有所側重，以培訓-練習-演練-考核之常模進行培訓與評價。護生有目標可指引，有內容可學習，有資料可復習；教師有框架可執行，有課件可教學，有反饋可調整。
1.2.2.5出科反饋評價第4周考核后，護士長、教學組長組織護生及教師進行雙向評價，檢查教學效果及征詢教學意見，將反饋意見記錄并組織討論解決方法，對教學效果進行動態管理，便于不斷提高教學質量。
1.3評價方法統計使用輔助支持管理及手冊以后護生專科理論、操作、綜合能力、小講課考核成績及護生、帶教老師的滿意度，與使用前進行比較。
1.4統計學方法使用SPSS19.0統計軟件對數據進行處理，計量資料以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1教學質量理論考核成績、操作考核成績、綜合能力考核成績、小講課考核成績觀察組均高于對照組(P＜0.05)。
2.2教學質量滿意度觀察組對教學質量非常滿意57人(85.07%)，滿意9人(13.43%)，不滿意1人(1.49%)；對照組對教學質量非常滿意42人(60.87%)，滿意20人(28.99%)，不滿意7人(10.14%)。2組滿意率比較差異顯著(P＜0.05)。
3討論
3.1輔助支持管理改進了中醫院護理教學模式輔助支持管理并非僅簡單設計護理教學內容，而是針對不同學歷層次護生進行臨床教學［3］，充分調動所有新進科護生的主動學習能力，并盡快達到專科護理教學目標。傳統的臨床護理教學經常采用跟班制，導致一個教學月不同老師分階段帶教，加之理論與操作教學后護生無參考資料可復習，可能導致因僅追求教學內容數量而影響教學質量的現象。而輔助支持管理中，每位護生從入科初級考核合格進入臨床實踐學習到出科評價實現全程固定老師教學，護生課余可參考教學多媒體資料復習、鞏固、練習。《手冊》中完整記錄了護生各項學習內容的學習考核狀況，有助于護士長及教學組長迅速完整地掌握護生基本情況，從而能及時有針對性地修改教學方案。此種有的放矢的全程、全面的教學，在提高護生專科學習質量的同時，得到帶教老師、各學歷水平護生的好評及滿意。
3.2輔助支持管理提高了臨床教學老師專科中醫護理教學水平輔助支持管理后，各學歷層次護生與專屬教學老師之間的聯系更加緊密，形成一個協調的教學整體。教學老師在臨床教學中使用《手冊》，根據所帶護生的學歷層次明確該護生需要學習、掌握的所有內容，按照實習內容時間表有計劃、有步驟地安排教學，完成帶教任務。每年兩次實習期之間的專科護理老師教學能力培訓及討論會，通過護理部主管教學主任-護士長-高年資教學組長質控體系，支持、幫助臨床教學老師提高理論及操作、教學查房授課水平，培養帶教老師因人施教的意識、方法與能力，促進老師自身綜合素養不斷提高；同時，教學老師在臨床護理教學中有完整的教學方案及管理體系可遵循，減輕了帶教老師心理及教學工作壓力，從而使專科中醫護理教學及考核小組的整體水平得到了提高。
[關鍵詞]情況判決利益衡量行政訴訟
一、從一個典型案例說起
安徽省高級人民法院[2004]皖行終字第51號行政判決書：2001年8月，被告歙縣人民政府與第三人黃山徽蘭房地產開發公司簽定了《小北街改造項目協議書》。2002年8月，第三人以（歙）房預售證第005號預售許可證向社會公開預售上述協議書項目開發范圍內新建房屋。2003年3月31日，位于該改造項目范圍內原告張鐸所有的小北街15號的房屋（原告持有該地歙國用[2000]字第813號國有土地使用證）被拆除，原告張鐸提起要求撤銷被告該具體行政行為的訴訟。一審法院判決：確認被告歙縣人民政府以《小北街改造項目協議書》形式規劃、管理和利用小北街15號地的行為違法，責令被告采取相應的補救措施。其判決理由是：雖然被告沒有按照法律的規定和法庭的要求提供作出被訴具體行政行為的全部證據和所依據的規范性文件，應視為該具體行政行為沒有證據、依據，依法應予撤銷。但由于小北街15號地塊事實上已被納入小北街地段整體改造，且整體改造已全部完成，如判決撤銷可能造成重大損失，故應適用《關于執行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第58條（以下簡稱第58條）之規定確認其違法。原告不服，認為小北街地段是商業開發，而非整體改造，撤銷被訴的具體行政行為不會給國家利益或者公共利益造成重大損失，故不應適用第58條之規定，即以一審認定事實不清，適用法律錯誤為由提起上訴。2004年7月13日安徽省高級人民法院基于同樣理由作出了“駁回上訴，維持原判”的終審判決。
本案（以下簡稱為開發案）屬于情況判決適用的典型案例，法院依據司法解釋第58條，基于對涉案公共利益的保護，對本應撤銷的被訴行政行為只確認其違法以保留其法律效力，從而使該公共利益得到保全。但案件的審結并不意味著糾紛最后的塵埃落定，違法的行政行為因為保護公益而逃脫了法律的應有制裁，個人合法利益因為公益的考量而失去了應有的司法救濟，司法的公正，法律的威嚴在個案當中被模糊化。這些也正是情況判決制度自設立以來一直飽受爭議的重要原因。本文擬就案中原告個人合法利益保護在實質意義上缺失的現實對情況判決制度中個人利益保護問題予以探討，以圖對個人利益保障這一法律目標在情況判決適用中得以更好實現并有所裨益。
二、情況判決中的利益衡量問題
情況判決制度由日本首創，經由我國臺灣承繼完善，之后在祖國大陸《關于執行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第58條中得以確認：“被訴具體行政行為違法，但撤銷該具體行政行為將會給國家利益或者公共利益造成重大損失的，人民法院應當作出確認被訴具體行政行為違法的判決，并責令被訴行政機關采取相應的補救措施，造成損害的，依法判決承擔賠償責任。”該條規定即是我國大陸適用情況判決的法律依據。情況判決是指依據一般行政法治規則，被訴行政行為被確認違法就應當予以撤銷，但基于國家利益或者公共利益的考慮而只判決確認該行政行為違法而不予以撤銷，同時責令被訴行政主體采取其他補救措施，并賠償原告因該違法行政行為受到的損害的一種判決方式。其本質即在于對一個本應撤銷的違法行政行為，由于考慮到公共利益只確認其違法，而繼續保持該行政行為效力的判決方式。根據司法解釋第58條之規定，我國情況判決的適用條件主要包括：第一，涉案行政行為違法，依法應予撤銷。第二，如果撤銷該行政行為，將會給國家利益或者公共利益造成重大損失。
利益是人們一切行為的動力，決定著法律的產生、發展和運作，而法律的基本功能之一也在于對各種利益進行平衡和協調。利益主體多元化的時代里，利益沖突已經構成了社會常態。當利益沖突所引發的糾紛推列到法官的案前時，依法對所有涉案利益進行衡量、取舍和協調就成為糾紛解決不可缺少的司法歷程。在情況判決當中存在著公共利益與個人利益的現實沖突：一方面是如撤銷被訴行政行為，涉案公共利益可能會遭受重大的損失；另一方面如不撤銷被訴行政行為，涉案的個人合法利益則不能得到本應有的保障。由此，作為法解釋方法的利益衡量原則在情況判決的適用當中有著舉足輕重的作用。一方面需要衡量撤銷或不撤銷被訴行政行為，給公共利益帶來不同的影響；另一方面則需要在涉案的公共利益和個人利益之間進行衡量，而后者對個人利益的保護顯得尤為重要。
保護各種合法利益的是法律追求的目標。由于情況判決“承認‘違法卻合乎公益’的情況的存在，而使得公益判斷脫離法治主義的束縛，極端情況下有可能淪為行政機關乃至司法機關的獨占與恣意”1.從而也為涉案個人的合法利益造成更大顯性或隱性的威脅和損害。同時由于公共利益自身固然的抽象性，以及法律對其“重大”程度判斷標準規定的模糊性，決定了情況判決在把法院推到了公共利益與個人利益“裁判者”的位置，留給法官頗大的自由裁量空間的同時，也給留下了諸多的技術難題，造成法律實務中個人利益的在實際意義上的淪喪的現象屢見不鮮。故此，情況判決適用條件得到法律和法理學家的眾多關注。而在這當中對個人利益的衡量與保護則成為關注的焦點。
三、個人利益是利益衡量中的獨立因素
情況判決中當事人利益保護不僅僅在于獲得事后賠償，還包括是否適用情況判決的選擇判斷過程中，也就是選擇適用情況判決的利益衡量過程中不單單考慮公共利益，而要考慮一切應考慮因素，把個人利益加入對利益衡量的序列當中。
公共利益不應該是情況判決中利益衡量的唯一因素。現代社會，公共利益與個人利益具有一致性和沖突兩個方面，個人利益至上或公共利益至上的絕對主義都是非理性的。公共利益也并非是個人利益的簡單相加，就某種層面上講，公共利益只不過是每個具體的個人利益中具有共性的那部分的總和，其源于個人利益而又獨立于個人利益。因此在現實生活中的某一具體時空之下，兩者不可避免地會存在著沖突與矛盾。
無可置疑，“大公無私”、“以大局為重”的精神理念，仍是我們傳統文化和現代精神文明建設所倡導的主旋律。公共利益至上的觀念在我國有更多的社會基礎和文化積淀，對我們的法官影響也更深。以保護既存的公共利益為立法初衷的情況判決制度的設置，不能不說在某種程度上是受到了這種觀念的影響。然而誠如有學者所說的那樣，“個人利益服從國家利益只能是體現一種道德上積極的觀念，從法律公平和正義的角度看，卻未必可行。”1
國家的存在、法律的設置，從根本目的上來講是在對個人權益的實現，從而個人權利以及其后所隱含的個人利益應被作為公共權力的起點和終點，這是邏輯上的必然。如此一來，如果我們單純以公共利益為理由來否定個人利益，不僅會損害個人追求利益的積極性，進而導致社會利益總量的下降，也會在某種程度上造成國家和法律的異化。
情況判決即是以利益衡量之法解釋方法來解決行政爭議的判決。利益衡量在行政個案中的最大意義在于當涉案的公共利益與個人利益發生沖突時，盡量地在二者之間尋找到妥協的方案，在確保優位利益的同時把讓位利益的犧牲程度降低到最小限度。也就是說，“利益衡量的結果應使各種利益盡可能的最大化”。2而就筆者的理解，利益的最大化應指的是社會整體利益的最大化。把它放在情況判決中利益衡量的領域上來講，也就是要求利益衡量的結果選擇，應以衡量對象對促進社會整體利益增進的增進量或減少社會整體利益損害的減少量的大小為依據，而不能簡單僅因為是涉及到公共利益或國家利益，就忽略對個人利益的關注。
基于此，筆者認為公共利益至上的絕對主義是極不適當的，在公共利益并不存在恒定的優位位階，它并不能夠獨立成為否定個人利益正當的、充分的理由。因此，“在特定條件下，當國家利益與個人利益發生沖突時，國家利益應當優先得到保護，但在一般情況下，法院應當通過利益衡量來確定優先保護國家利益還是個人利益。在個人利益可能遭受重大損失的時候，也應當予以保護”。3這也就意味著，情況判決之所以對公共利益予以傾向性保護，并非在于或僅在于公共利益的性質，而是基于某種衡量之后的一個選擇。
個人利益應納入到利益衡量的序列當中，關注個人利益是選擇適用情況判決的重要因素。我國情況判決制度法律規定中對公共利益的損失程序判斷標準未作明確規定，不能不說是立法的一個缺憾。之所以對公共利益損失程序的判斷標準給予關注，是基于以下幾個方面的考慮：其一，司法解釋第58條對情況判決限制以“將會給國家利益或公共利益造成重大損失”這另一前提條件，這當中有個不言自明的暗示：如果該損失未達到“重大”之程度，則不得適用情況判決。同時《關于執行<中華人民共和國行政訴訟法>若干問題的解釋》第59條規定，“根據行政訴訟法第五十四條第（二）項規定判決撤銷違法的被訴具體行政行為，將會給國家利益、公共利益或者他人合法權益造成損失的，人民法院在判決撤銷的同時，可以分別采取以下方式處理……”比較這兩條司法解釋的規定，我們可以看出，對公共利益所造成的損失是否達到“重大”之程度，是否撤銷被訴行政行為，是否適用情況判決的關鍵因素之一；其二，情況判決實則是對憲法共同所保護的個人利益和公共利益進行衡量之后的結果。而從邏輯上講，“衡量”應該是雙方或多方之間相比較的過程。如果缺乏相應的參照標準或衡量對象，所謂“衡量”也只能淪為單方面的意志判斷。或許我們可以從抽象的層面，用比例原則對以“公共利益”或“公共福祉”為理由限制個人合法權益的情況判決予以拘束，但如果缺失具體、客觀層面上的規制，情況判決的適用則可能因全系于法官的主觀價值判斷，缺少一般的根據而難免會落入脫離法治的窠臼；其三，公共利益的抽象性決定了在公共利益界定方面存在著必然的自由裁量空間。這即意味著我們只能在公共利益與個人利益的衡量過程中進行客觀規制，才能真正在防止情況判決的被濫用方面有所作為，以保護個人利益不受看似合法卻實則違背立法意旨和立法精神的傷害；其四，公共利益與人個利益是行政權力運行的并行目標，任何偏廢與立法意旨都是相違背的。由此情況判決在同受法律保護的公共利益與個人利益之間所采取的妥協方案應是對二者進行“衡量”而非“取舍”的結果。但公共利益與私人利益是性質不同，二者難以進行直接的比較，所以確立一客觀標準具有了重要的意義。由此看來，對情況判決中涉案公共利益的損失程度這一客觀適用條件的判斷標準予以明確的規定，是嚴格情況判決適用條件，更好實現情況判決制度立法意旨的關鍵步驟之一。
對公共利益損失程度的判斷，日本和我國臺灣均以“考慮原告所蒙受的損害的程度，其損害的賠償或者防止的程度及方法以及其他一切情況”（日本《行政案件訴訟法》第31條）、“經斟酌原告所受損害、賠償程度、防止方法及其他一切事情”（臺灣地區《行政訴訟法》第198條）作為利益衡量參照的標準，這一點值得我們借鑒。即在我國情況判決的適用條件或法律適用過程當中，應把原告方的個人利益納入到利益衡量的過程當中，考慮原告方所受的損害程度、其損害賠償或防止的程度及方法等一切因素。一方面是為規制情況判決制度的濫用，另一方面則是對情況判決中的個人利益予以應有的關注和保護。
值得一提的是，在這個衡量比較的過程當中，應該杜絕單純以經濟效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”。首先，公共利益包含政治的、經濟的、文化的、社會的等多方面的內容，法律的尊重、法治的維護也是公共利益內容之一。其次，單純以經濟利益為衡量標準會造成法律價值的扭曲，在一個以經濟效益為取向的分析方法中，由于政府“實行程序所花費的成本，比私人因此所得到的利益更為明顯可見，而且政府的負擔是較不可避免的……從而（使）不可避免的行政成本重于個別程序保障所導出價值，而使程序的保障相形之下被犧牲”1，而最終導致“原本應該受到正當程序條款保障的私人，反而失去踐行程序的權利”。2即如果單純以經濟效益為取向，去追求利益衡量所謂的“利益最大化”，很容易會造成近乎所有的衡量結果都對政府有利，而使得個人合法的利益在實質意義上被架空，從而使情況判決淪為法院對剝奪個人合法利益行為正當化的手段，最終落入司法恣意的窠臼。故此，我們在進行利益衡量時，應對其適用的范圍、必須考慮的要素作更為嚴格和周全的設置。這當中有學者認為“如果個人利益因為涉案行政行為的撤銷，也可能造成重大損失時……也應該適用情況判決”3的觀點，就是單純從經濟效益的角度來理解“利益最大化”，從而擴大情況判決適用范圍的典型表現，筆者認為該觀點值得商榷。至于涉案第三人的利益損害應如何處理，因屬于另一層面的問題，在這里不作深述。
四、結語
回歸到“開發案”中，可以認為本案之所以適用情況判決，并非僅因為“小北街改造”這一開發項目是屬于“公共利益”，而是經過衡量該公共利益“如判決（被告行政行為）撤銷可能造成重大損失”之后所作的法律適用。我們姑且不論本案中對該“公共利益”的界定是否合適，純粹從法律適用的邏輯這一點上來看，根據我國現有法律的規定，該案的判決結果無疑是正確的，由于法律規定缺失，法院在處理過程、判決理由中沒有交代個人利益在利益衡量過程中的作用。
對公共利益損失是否“重大”的標準的界定是“開發案”審判應考量的焦點所在。然而一審過程中法院的判決理由只列舉了“小北街改造”這一開發項目是屬于“公共利益”、“如判決（被告行政行為）撤銷可能造成（該公共利益的）重大損失”，但對該可能損失程度之所以能夠界定為“重大”的參照標準和論證過程并未作以說明。二審中二審法院認同該理由成立但同樣也未對此兩個方面進行說明。在目前，對這個標準的把握和過程的論證，我們只能冀求在法官“心證”過程中能夠存在并得以良好的運用和運行。這固然是我國行政審判書本身的沉疴所在。而筆者認為，由于公共利益本身固有的抽象性，出于對個人利益保護之目的，應該更多地在公共利益與個人利益的衡量標準中注入更多的客觀因素，把個人利益納入到利益衡量的序列當中，明確利益衡量應考量的因素，以圖縮小法官在情況判決中可以自由裁量的空間，為情況判決立法初衷的正當實現提供更多更為務實的保障，而把它在法律中予以明確規定，則是實現這一目的的最好途徑。
1「中國臺灣翁岳生主編：《行政訴訟法逐條釋義》，五南圖書出版公司2003年版，第562－563頁。
1甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執法與行政審判》，2003年第2期，第144頁。
2甘文：《利益衡量與司法審查》，《行政執法與行政審判》，2003年第2期，第156頁。
3甘文：《行政訴訟法司法解釋之評論——理由、觀點與問題》，中國法制出版社2000年版，第167頁。
1葉俊榮：《環境行政的正當法律程序》，自印本，1997年版第79頁。
2011年實習生中專10名大專40名本科10名，2012年實習生中專15名大專45名本科10，2013年實習生中專5名大專40名本科15名共190名，均為女性。
2不同實習期的心理問題
2.1中醫中專護士在臨床實習初期（1～3個月）的心理問題
2.1.1心理壓力過大
不同學歷年齡的實習生心理壓力不同，普遍都有焦慮、恐懼。從校園學習到醫院工作，對于醫院及不同科室的陌生環境。接觸不同的患者及帶教老師。帶教老師年齡性格各不相同帶教方法也不同，實習生在臨床護理實習工作中害怕擔心中藥記不住，擔心穴位找不準，護理操作怕出錯。擔心老師會訓斥自己，害怕與帶教老師交流。擔心與病人交流怕病人說自己是實習學生不讓自己護理學習，有很大的心理壓力。
2.1.2對中醫護理中藥好奇心心理
從理論學習中到臨床護理工作實踐，護理實習生感到中醫醫院的各項操作和綜合醫院不一樣，對中醫穴位注射操作就比較陌生，穴位注射操作難度大，因中醫穴位注射承擔的風險較大，一般老師也不會讓實習生動手。對實習生來說很好奇
2.1.3急于求成心理
中醫中藥藥名較多針灸掌握比較難，實習護士急于求成想在最短時間內掌握，想讓老師多講解，多示范。實習護士有較高的求知欲，迫不及待地希望能理論聯系實際。得到老師的認可。有時科室較忙老師講解的不是很仔細或講的太快實習生還沒有理解，實習生感到很困惑。
2.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的心理問題
2.2.1動手欲望心理
通過前幾個月的學習，基本學會了一些簡單的中醫操作的流程和注意事項。到了輪到新的科室，就會問老師哪項護理操作自己能動手，護理實習生會自信的告訴老師自己掌握那些中醫知識以及技能，實習生對自己能勝任護理工作的自信心大大增加。
2.2.2滿足心理
護理實習生有滿足心理，對于中醫護士來說，她們認為，臨床中醫護理工作每天基本都是一樣的，沒有她們想象的難，只看事物的表面，在實習中她們已經基本能夠掌握一些中醫護理技術操作，有自滿的心理不需要再學習中醫新的知識想法，中醫中藥精髓博大不是在很短時間能夠掌握的，實習學生要虛心學習中醫的精神及精華。
2.3中醫中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的心理問題
2.3.1厭煩心理
當中醫專科護士實習到此階段時，覺得護理工作繁重、乏味，疲憊，每天重復一樣的護理工作：打針、發藥、貼敷＋TDP、拔罐、護理健康宣教。再沒有剛實習的新鮮感。
2.3.2不穩定及矛盾心理
此階段中醫醫院實習生面臨找工作的問題，感覺中醫護理工作與學校想象的有實際上的差距，加上社會傳統對護士的偏見，時常會有不想做護士想法，影響到最后階段的實習。對于醫院來說，中專護士的文憑太低，中醫學院相對較少，所以聘用的機會較少。在投完簡歷屢屢被淘汰時，她會著急，無法正常的實習。本科實習生通過一年的實習又感到自己選錯了專業有不想干護士的想法出現了不穩定及矛盾心理。
3實習生在不同實習期的心理對策
3.1護士在臨床實習初期（1～3個月）的對策
對于剛剛進入臨床護理工作的實習生，首先帶教老師應該態度和藹了解實習生的需求了解實習生心理需求，帶領她們熟悉病區工作環境，尊重學生，這樣實習生才不會對帶教老師產生害怕的心理。帶教老師也要認真、自信、不厭其煩的耐心講解基本中醫中藥知識。滿足她們的求知欲望。做到放手不放眼，讓實習生做力所能及的事情。
3.2中醫中專護士在臨床實習初期（4～7個月）的對策
此階段的實習護士她們對臨床護理工作一知半解，自信心高，甚至達到自滿心理。帶教老師應該以身作則，嚴格要求實習生，將中醫中藥以及中醫穴位系統給她們進行講解，并要求實習生掌握的內容。對于她們出現的問題要及時講解，以便改掉實習生的不良習慣，養成良好護理操作的習慣，讓同學了解中醫護理工作不是簡單的工作，它需要不斷努力不斷學習，同時帶教老師也要積極鼓勵護生參加各類護理學習班，鼓勵實習生去提高學歷層次的學習，以提高自己的學識水平。帶教老師要培養實習學生對護理工作的責任心和興趣，培養新型高素質護理人才。并且注重實習生愛崗敬業精神的培養。
3.3中醫中專護士在臨床實習初期（8～10個月）的對策
1．1研究對象
選擇2012年3月至2012年6月在我院住院的200例產后抑郁患者，將患者隨機分為單純西醫護理組和中西醫結合護理組，每組100例。產婦年齡(29．32±4．25)歲，孕周(38．28±3．03)周。兩組產婦年齡、孕周、體重組間差異無統計學意義(P＞0．05)。
1．2納入對象
本組所有患者符合美國精神病學會1994年制定的產后抑郁癥診斷標準:產后兩周內出現5條或者5條以上癥狀，其中(1)和(2)必須具備:
(1)情緒抑郁;
(2)對多數活動缺乏明顯的興趣或者愉悅感;
(3)失眠或睡眠過度;
(4)精神運動型興奮或阻滯;
(5)疲勞或乏力;
(6)體重顯著下降;
(7)思維能力減退;
(8)反復出現死亡想法。排除精神病史和嚴重并發癥患者;所有患者為自愿參加，并簽署知情同意書，可通過電話等方式隨訪。
1．3方法
1．3．1西醫護理方案提供妊娠分娩知識的心理咨詢，減輕產婦對分娩的恐懼。提供安全、舒適分娩環境，陪伴分娩，減輕分娩時的緊張、焦慮心情。指導正確的喂養技巧，宣傳新生兒護理知識。住院期間，同時對住院產婦家屬進行相關健康知識教育，充分利用家庭支持加強對產婦的護理干預。哺乳期用藥較為謹慎，抑郁癥患者可適當服用安定藥物。用藥時間需嚴格限制，密切觀察不良反應，定期檢查血象和肝功。
1．3．2中西醫結合護理方案在單純西醫護理方案的基礎上，進行中醫情志護理，積極調動患者的內在積極因素，發揮自我控制能力。與此同時，進行中醫膳食指導，必要時進行針灸、按摩護理。具體護理措施如下:
(1)情志護理:由于產后是產婦精神狀態最不穩定的時期，各種精神刺激都很易激惹。因此對產后產婦開展護理時，應加強與產婦的溝通交流，注意傾聽產婦的想法以及感受，積極鼓勵他們保持愉快的心情，同時教會他們護理孩子的知識和技能，消除其自認為無能的態度。
(2)合理膳食指導:叮囑產婦食用清淡而有營養的產后食物，同時還應叮囑產婦禁止吸煙、喝酒、食用含咖啡因的食物，可以提婦一些粗細葷素搭配恰當的食物，食量適宜，既要保證營養豐富，同時又不可過肥膩厚味，不能出現暴飲暴食的現象，同時還要注意起居有常，既不可過于操勞而耗氣傷血，同時也不可久臥床而導致敗血痰濁的殘留。
(3)穴位按摩:產后抑郁癥產婦應注意按摩百會、肝俞、脾俞、合谷、太沖、內關等穴位，同時應保證每一個穴位按摩時間為2～5min，各個穴位按摩間隔時間大約在5～10s。同時在穴位按摩的過程中，按摩手法采用揉法，按法，并輔以心理暗示，引導呼吸。另外，還應該教會家屬選穴以及按摩方法，在產婦出院后由家屬進行穴位按摩。
1．4干預效果評價標準
使用EPDS分別在孕晚期(面對面訪談)、產后6周(隨訪)進行問卷調查。具體內容包括心境、樂趣、自責、抑郁、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目分4個等級，癥狀從無到重，分別賦值0～3分。以上述10個條目的代數和為總分，作為評價產后抑郁的評分。本研究根據文獻推薦使用9．5分為篩查產后抑郁患者臨界值。抑郁率=抑郁例數/總例數×100%。
1．5統計學處理
運用SPSS18．0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用x±s表示，組內前后比較使用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2．1兩組產婦護理干預前后EPDS評分比較
研究結束時，失訪12例，失訪率6%。其中單純西醫組失訪5例，中西結合組失訪7例。兩組產婦經護理干預后，EPDS評分均比入院時下降，前后比較差異有統計學意義(P＜0．05)，中西醫結合組下降更明顯，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．2兩組產婦護理干預前后抑郁發生率比較
單純西醫組干預后抑郁發生率為10．53%(10/95)，高于中西醫結合組7．53%(7/93)，兩組產婦護理干預后抑郁發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0．514，P=0．473)。
3討論
【摘要】重視醫護之間合作的文化建設可保證良好的醫療質量，降低醫療糾紛和減輕醫療費用。同時對于維護手術室的正常秩序，在護理安全管理中具有積極的協調和推動作用。
一、影響手術室醫護合作的常見原因
1.1缺乏溝通醫生與護士之間的沖突普遍是缺乏溝通，互相之間不了解，甚至產生誤解所致。手術室的滿意度在醫院中常處于醫技系統的中下水平，主要是病區的醫務人員認為手術室的工作人員態度上有些傲慢，在許多事情的處理上強調客觀原因，與臨床配合不好等問題。
1.2護理人力資源配置不足護理人力資源配置不足已成為影響護理質量的重要因素之一。謝辛爾報道，國內外對職業壓力的研究證明:多數人在面對職業壓力時會出現身心的緊張性反應，如不及時調整身心狀態，可能會出現對工作的厭惡，表現為工作效率低、對服務對象漠不關心、情緒低落、個人無工作成就感。手術室的手術時間長短不一，病情變化復雜，如果護士配備不足，超負荷工作，沒有時間與患者和醫生溝通，則會出現護理服務質量難以保證，護士和醫生難以建立良好的醫護關系。
1.3護理技術與知識的發展滯后手術科室新技術、新項目及大量手術設備的引進與開發，手術室護理工作中復雜程度高，技術要求高的內容日益增多，目前國內缺乏正規的手術室護理培訓，造成護理人員技術水平低，經驗不足或協調能力不高。護理的發展已遠遠跟不上新技術的發展。部分護士局限于“傳遞器械”，無進取心，無法與醫生新知識同步，影響雙方的合作。
1.4角色期望醫生對護士的角色期望:(1)術前準備用物齊全，確保手術順利進行；(2)熟練的技術操作，敏捷、主動配合手術，熟悉手術步驟，提前準備好物品；(3)具備綜合科的工作經驗，具備應急能力。護士對醫生的角色期望:(1)手術操作規范；(2)尊重護理職業；(3)關心、支持護士的工作。當彼此的角色不能滿足時，會產生沖突，發生問題互相推卸責任。
二、密切醫護合作的方法
2.1培養良好的團隊工作精神團隊精神是一種合作精神。
團隊精神依靠的不是單個人的強干精明，而是群體的合力。當新的理療事故處理條例頒布之后，在醫療糾紛實行“舉證責任倒置”，使醫務人員有“一腳踏在手術室，一腳踏在法院”的感覺，在積極為患者手術的同時必須密切合作，為可能的醫療糾紛尋找無過錯的證據。隨著現代醫學的發展，醫療護理工作越來越成為一種協作的過程。醫生和護士的服務對象都是患者，工作目標都是為了解除患者的痛苦。醫護之間應相互尊重、相互支持，共同提高醫療護理質量。
2.2建立良好的溝通機制為了保證手術的順利進行，手術室巡回護士和洗手護士在手術前、手術中、手術后應及時與手術醫生和患者進行有效溝通，根據醫生的需要準備物品，盡量滿足患者的要求，將手術醫生的習慣記錄入醫生檔案。增進護士之間的交流，定期將手術醫生改變的習慣通過晨會讓所有的手術室護士都熟悉，以免在配合時出現不熟悉的現象。護士應將手術前、手術中和手術后患者的情況與醫生回報，正確查對，以免出現差錯。
2.3術前訪視和術后回訪的必要性開展術前訪問，手術前一天手術室護士帶有術前訪視單及所需手術、麻醉方式的圖片到病房，面對面的直接與患者交流，溝通，要求有豐富的各科手術知識，還要有交流技巧。手術結束后的第三或第四天，再進行術后回訪。通過術前訪視和術后回訪，可以發現許多潛在的護理問題。發現問題后，及時與醫生和病房護士溝通，使手術前的準備更加充分，也促進了手術室護士臨床專科理論和技能的提高，強化了以患者為中心的整體護理的開展，體現了人文關懷護理理念，對減少或避免醫療糾紛也起到重要作用。
2.4提高手術室護士業務素質手術室護士在業務上要嚴格要求自己，加強護理邊緣學科知識的學習，不斷接受新知識、新信息，以提高自身素質為基礎，促進技術和業務水平的提高。鼓勵參加繼續教育學習，參加“自考”、“遠程網絡”等各類考試，鼓勵參加全國的護理會議和手術室學術會議交流。當開展新技術及重大復雜手術時，參加醫生的會診討論，請醫生就新技術進行一次專題講座介紹國內外開展情況，本科開展此項業務對護理的要求，使大家全面了解。必要時送護士進修學習。
2.5保持醫護記錄的一致性手術護理記錄單以前常出現醫護記錄不一致的情況，現手術室護士每次在記錄時先與醫生確定記錄內容再記錄，并建立監督機制，以確定記錄的正確性。醫護記錄的一致性有利于醫護記錄的相互監督，避免漏記、錯記，使不一致性得到及時修正；有利于提高護理人員的書寫水平；有利于醫護溝通，減少矛盾；減少醫療糾紛的發生。
2.6強化安全意識及服務意識，確保手術安全由于手術風險大，患者及家屬期望值高，現階段患者自我保護和法律意識增強等因素，特別需要強化安全意識，嚴格執行各項規章制度和操作規程。同時培養手術室護士無私奉獻、忘我犧牲、救死扶傷、任勞任怨的職業道德，以確保圍手術期患者的安全。
【參考文獻】
[1]楊曉莉，呂海燕，李曙光.醫生和護士對醫護合作所持態度的對比研究[J].中華護理雜志，2006，41(5):466.
【摘要】股骨頭缺血壞死（ANFH）是一種常見、漸進性髖關節致殘性疾病，其病因復雜，治療方法較多，療效多不滿意。筆者根據收治的ANFH患者，采用中西醫結合介入治療后動脈置管5～7天，連續局部灌注藥物治療38例，收到良好的效果。現將護理體會總結如下。
一、資料與方法
1.1一般資料我科2005年10月～2006年4月采用介入治療后留置導管于旋股內、外動脈或閉孔動脈持續灌注藥物治療ANFH38例，其中男29例，女9例，年齡31～76歲。雙側8例，單側30例，病程6個月～3年。接受過激素治療18例，長期飲酒12例，外傷史3例，無明顯誘因2例。其中有3例既有長期飲酒史又接受過激素治療。其主要癥狀為跛行、髖部和下肢疼痛、麻木、不能下蹲等。
1.2治療方法采用Seldinger穿刺技術，經患側對側股動脈穿刺插管，將4F導管或5FCobra造影導管分別超選插管至旋股內外動脈及閉孔動脈，先行數字減影血管造影(DSA)，觀察患側股動脈血供情況，造影后將導管置于病變血管，緩慢注入尿激酶50～100萬u，復方丹參注射液90ml，川芎嗪120mg，低分子右旋糖酐150ml。注藥比例：閉孔動脈為藥物總量的1/3，旋股內外動脈為藥物總量的2/3。每次注藥后再造影觀察血管數及血供改變情況。交換4F的直頭多側孔導管，將導管頭置于旋股外動脈或閉孔動脈內5～7天。術后每日遵醫囑用上述藥物經導管做持續灌注溶通治療，最后一次灌藥后4～5h拔管，股動脈加壓包扎，患肢制動8h，臥床24h。
二、結果
本組38例患者中，經擴張血管、溶栓介入治療后，27例股骨頭髖部疼痛明顯緩解，髖關節運動自如；10例股骨頭疼痛消失，術后血管造影：股骨頭供血小動脈增粗，細小動脈增多，顯影時間縮短，骨壞死囊壞區染色變淺，血液回流加速，1例無效。
三、護理
3.1術前護理
3.1.1心理護理由于病人對此種治療方法不了解，術前均有不同程度的顧慮和緊張情緒，手術前護士應主動向病人介紹手術的目的、方法、介入治療的優越性及病人需要配合的有關事項，使其解除思想顧慮，保持良好的心態配合治療。
3.1.2術前準備全面了解病人的身體狀況，觀察和詢問病人有無牙齦出血、消化性潰瘍等出血性疾病病史和藥物過敏史，女病人避開月經期。完善血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能和心電圖等各項檢查。術前3天指導患者練習床上大小便，以適應術后肢體制動的需要。做碘過敏試驗，穿刺局部備皮，術前4h禁食、禁飲，術前15min肌注安定10mg。
3.2術中護理
3.2.1密切觀察病情在手術過程中，護士要隨時觀察病人的病情變化，安慰并轉移病人的注意力，消除其恐懼心理，使病人能配合術者順利完成手術。
3.2.2物品準備護士準備好一次性無菌手術包、無菌手套、注射器、生理鹽水、2%利多卡因、造影劑、穿刺針、血管鞘、Cobra導管、直頭多側孔導管、導絲、肝素帽、低分子右旋糖酐、川芎嗪注射液、復方丹參注射液、尿激酶等。配制肝素鹽水。
3.2.3導管使用方法最后一支血管注藥后，往導管內注入肝素鹽水10ml，導管尾接肝素帽。術畢協助醫師用酒精紗布將導管、鞘管表面、穿刺口周圍皮膚的血跡擦凈，用兩塊小方紗遮蓋穿刺口，然后用無菌透明膠布固定穿刺口；將導管卷曲，連同鞘管一起再用一塊無菌透明膠布固定于大腿上，導管尾露出膠布外約5cm（便于術后灌注藥物），導管尾用無菌紗布包裹，寫明標識。
3.3術后護理
3.3.1做好飲食及生活護理術后給予患者高蛋白、高鈣質、高維生素、低脂肪飲食、禁煙酒。臥床期間保證大小便通暢。做好口腔護理、皮膚護理，保持床單整潔干燥，預防褥瘡等并發癥的發生。
3.3.2妥善固定，避免導管脫出置管期間，病人要嚴格臥床，保持穿刺側肢體伸直，踝部用約束帶固定于床尾，松緊度以不影響患肢血運為原則。病人可翻身，但患肢一定保持伸直。
3.3.3保持管道通暢每次注藥前用生理鹽水20ml沖管，沖管前先回抽，檢查導管是否通暢，如無回血，切不可用力推注，否則易將血塊推入血管，形成血栓。注藥后用肝素鹽水10～20ml（肝素1支12500u加入生理鹽水500ml中配制而成）封管。
3.3.4注意觀察穿刺口有無滲血因需連續幾天用血管擴張藥、抗凝血藥等，極易引起出血。因此，術后每次灌藥前均需做出凝血時間和凝血酶原時間測定，根據檢查結果調整尿激酶的用量。如穿刺口滲血，要立即用手按壓穿刺口上方的動脈，直至止血并報告醫師。做好交接班。
3.3.5嚴格無菌操作，預防感染每天用碘伏消毒穿刺口及其周圍的皮膚，并更換敷料，如有滲血隨時更換。每次灌藥前要吸好所有的藥物至床旁，肝素帽用碘伏消毒后用7號頭皮針接注射器灌藥。灌藥時要注意無菌操作，同時嚴防氣泡進入動脈內。
3.3.6留、拔管時間一般導管留置3～5天為宜，最長不超過7天，留置時間越長，感染的機率越高，拔管時也越不易止血。最后一次灌藥后3～4h拔管，如灌藥后立即拔管，因藥物在起作用，恐怕不易止血。拔管時壓迫穿刺口的時間要長，松手后如無出血，即可用彈力繃帶加壓包扎。患肢再制動8h，拔管后24h才能下床扶拐行走，不可負重，以免引起股骨頭塌陷，加重損傷程度。堅持扶拐行走6個月～1年。
四、討論
動脈置管中西醫結合介入治療ANFH，是一種安全、有效的治療方法。筆者通過對38例ANFH患者動脈置管中西醫結合介入治療的護理，認為在術后護理中避免導管脫出、保持導管的通暢、防止穿刺口的出血和感染，是保證介入治療成功的關鍵。
【參考文獻】
［1］王濱，曹貴文.介入護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：83.
論文摘要:[目的]了解醫囑護理級別下達的準確性,完善分級護理制度,避免分級護理不當產生的負面影響。[方法]隨機抽取三級甲等醫院住院病人1848例,填寫分級護理臨床應用調查表,對醫囑護理級別是否與護士評定一致進行匯總分析。[結果]醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%,一級護理85.31%,二級護理77.19%,三級護理90.60%,特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]分級護理制度相對陳舊,與整體護理不符,需要修訂。建議應加強護理等級醫囑管理,對醫生進行分級護理制度的培訓;病情觀察監護與護理級別分別開具,以保證執行制度的科學性、嚴肅性及可操作性。
分級護理是醫生根據病人病情的輕重緩急及生活需求開具醫囑,護士按醫囑對病人進行相應級別的護理,并按護理級別收費,其級別規定為特級、一級、二級、三級護理[1]。由于臨床護理級別醫囑的不準確性,影響護士規范化的護理行為[2],這一問題長期困擾著護理人員及管理者。現通過對護理級別醫囑準確性的調查,以期與同行探討解決問題的方法。
1對象與方法
1.1對象隨機抽取2006年9月—2007年9月3所三級甲等醫院內科系統、外科系統19個病區1848例住院病人,男872例,女976例,年齡15歲~71歲,平均年齡42.3歲。特級護理128例,一級護理735例,二級護理719例,三級護理266例,涉及128個病種。
1.2方法
1.2.1調查工具根據分級護理標準分別設定特級、一級、二級、三級護理臨床適用性調查表,調查項目包括護士巡視病房間隔時間、生命體征監測間隔時間、病人自理能力及其他護理內容(包括皮膚護理、口腔護理、會陰護理、健康指導)。
1.2.2現況調查由1名經培訓的中級職稱以上護師深入病區,針對不同護理級別的病人用相應的調查表進行分析評價,如該病人醫囑為一級護理,就用一級護理調查表評估。共調查1848例病人,其中236例為手術當日病人,收回調查表1848份,將調查表匯總、統計,分析護理級別醫囑是否與護士根據病情和護理要求評定的護理級別一致。
1.2.3評價標準特級護理:能夠24h專人護理,生活自理能力完全依賴的視為100%符合;一級護理:每15min~30min巡視病人1次,生活自理能力完全或部分依賴的視為100%符合;二級護理:每1h~2h巡視病人1次,生活自理能力部分依賴的視為100%符合;三級護理:每12h巡視病人1次,測體溫、脈搏、呼吸2次,生活完全自理,視為100%符合。
2結果(見表1、表2)
醫囑護理級別準確性符合率:特級護理89.84%,一級護理85.31%,二級護理77.19%,三級護理90.60%。特級護理、一級護理醫囑內外科差異有統計學意義(P<0.01)。[
3討論
3.1醫生對分級護理制度認知的差異性及習慣性造成級別護理醫囑的不準確性由于醫療專業課程設置中沒有護理內容,絕大多數醫學生在畢業前都不甚了解分級護理制度具體要求,即使工作數年的醫生也有少數缺乏深入了解。王淑琴等[3]報道,醫生對分級護理和病情依據完全了解者占20.63%,部分了解占79.37%;對護理要求了解12.70%,部分了解86.51%。
分級護理制由醫生根據病人病情輕重緩急及護理要求開具醫囑確定級別護理。由于醫生認知上的差異、側重點不同造成級別護理醫囑的不確定性,如對潛在危險性大但生活能夠完全自理的急性白血病病人,有些醫生認為需要隨時監測,開具高一級護理,有些醫生認為病人生活能夠完全自理,開具三級護理;又因分級護理機械性地依據手術大小確定護理級別,未體現個體差異,分級護理規定普通手術后為二級護理。如調查資料中236例手術病人中年老體弱、有合并癥者實施普通手術39例,手術后為一級護理,分級護理要求與臨床病情不符。
醫生下達級別護理醫囑與醫生的習慣和科室管理有關。調查資料顯示,特級護理128例,其中不吻合者13例,其中9例為神經科病人因入監護室,醫生認為有專人護理而開具特級護理,1例因手術過程不順利、3例為心內科醫生認為是潛在危險大的病人而開具特級護理。另外,手術當日下達的級別護理醫囑不吻合率為17.80%,其中臨床外科11個病區236例手術病人,1個病區11例手術全部是二級護理,3例應為一級護理,不符合率達27.27%;另一個病區18例手術中4例二級護理符合護理評價外,其余9個病區醫生對91種不同疾病207例手術當日下達醫囑均為一級護理或更高一級護理,39例普通手術按分級護理制度要求應為二級護理,醫生均開具為一級護理,不符合率18.84%。內科醫生習慣對新入院病人開具一級護理,新入院病人一級護理達69.40%[2],對潛在危險性大且生活能夠自理的心內科病人開具高一級護理級別,心內科一級護理級別醫囑不符合率21.25%,而對一些癱瘓、晚期腫瘤臥床休息且生活不能自理,需解決生活各種需要的病人開具為二級或三級護理,從而使部分病人實際需求和護理標準相差較大。
可見,分級護理制的實施還存在許多問題,醫生應加強對分級護理制度內容的學習,提高對分級護理制度認識和重視程度,改變慣性思維,準確下達護理級別醫囑,以保證執行制度的科學性、嚴肅性及可操作性。
3.2分級護理與病人實際需求不符本次調查資料顯示,一級護理15min~30min巡視1次者為25.40%,1h~2h巡視1次者為72.58%。一級護理要求護士15min~30min巡視病人1次,臨床上有時很難做到,可操作性不強。有時也可能給病人造成不適,如夜間護士15min~30min巡視病人1次干擾病人休息。一級護理要求:定時監測生命體征,解決生活上各種需要,實際上,并非每位醫生都要求如此頻繁的監測,有的僅僅需要對疾病某一方面問題的監測,有的需要集中整塊時間的護理,對生活自理病人不需要提供飲食、排泄、衛生護理等,但護理級別一旦確定,護士必須按要求執行相應護理,這樣對部分病人既沒必要又不現實,且增加護士負擔。因此,要從病人實際需求出發,制訂合理可操作的質量標準,提供人性化的護理,使病人得到身心的整體呵護,護理質量得以提高,病人生命質量得以保證。建議將病情觀察與護理級別分別開具。我院目前將護理分級標準定為4級(病情觀察監測)5度(日常生活能力),期望共同探討。
3.3分級護理收費影響醫囑分級護理的準確性各地物價部門對于分級護理有不同的收費標準。在實際工作中,存在部分醫生從經濟考慮來增加科室收入[4]。因此一級護理泛用造成醫療費用上漲,增加了病人的經濟負擔,某病區一級護理為42.50%~60.97%。隨著人們法制意識的增強,病人對分級護理越來越重視,其中很重要的一項是認為護士沒有落實一級護理措施,收費不當。有些家屬甚至要求護理人員解釋何為一級護理或提出根本不需要一級護理。有學者認為,護理收費可參考醫療收費的形式,應按實際服務項目的內容收費,以減少不必要的糾紛。
3.4及時修訂護理等級在現行的醫療工作制度中規定,病人住院后,由醫生根據病情制訂級別護理醫囑。但在臨床上醫生有時不能隨著疾病的惡化或痊愈及時修訂護理級別,致使部分病人級別護理醫囑與病情需求的護理等級不相符[5]。本次調查顯示,二級護理醫囑與護士評定符合率為77.19%,主要原因是不能及時修訂護理等級,如手術前檢查準備階段、各種疾病術后恢復期或即將出院病人仍為二級護理;在病人病情變化時,臨床上由于護理人員緊張,不能設專人護理,醫生往往開具一級護理,不能及時提高護理級別。本次調查一級護理735例,不符合者108例,產科、兒科、消化科等無監護室的科室病人應為特級護理20例,醫生開具為一級護理,致使護士巡視時間、病情觀察、病人活動范圍改變等一系列必要的護理措施不能按級別實施,使個別病人出現意外,給病人和家屬造成痛苦和傷害。近年來,因未及時更改醫囑引起糾紛,其中典型案例是某醫院醫生為一位上消化道出血病人開具了一級護理,在病人病情穩定且生活能完全自理后亦未及時更改醫囑,病人住院期間不慎意外摔倒造成損傷,以護士未按規定時間巡視、未得到相應護理為由提起法律訴訟,要求醫院支付巨額賠償。
總之,分級護理制度應與時俱進,目前分級護理內容已相對陳舊,需要重新修訂,應對護理級別的界定做出明確規定。醫生應進行相關內容的培訓,提高醫生的認識和重視程度,使其下達的護理級別醫囑科學、準確,與病人的實際需求相符。
參考文獻:
[1]陳維英.基礎護理學[M].南京:江蘇科學技術出版社,1997:235.
[2]畢慧敏,蔣蘭芬,來桂英.住院病人分級護理的差異性研究[J].護理研究,2004,18(8A):1394.
[3]王淑琴,劉雁梅,湯紅梅,等.軍隊醫院病人分級護理差異性分析[J].護理研究,2005,19(6A):77-78.
