時(shí)間：2023-03-17 18:00:04
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇商業(yè)健康保險(xiǎn)論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的比較
世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系[1][2].
（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式
1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。
2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。
3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。
（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式
由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.
依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織
依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇
（一）我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析[3][4]
目前，我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。
由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。
（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇[5]
由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式，因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：
1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營
根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。
獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動(dòng)中心和利潤產(chǎn)生中心。
在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。
2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司
專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。
3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司
當(dāng)前我國國民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性
一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。
[參考文獻(xiàn)]
[1]陳滔。健康保險(xiǎn)[M].成都：西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2002.
[2]鄒根寶。社會(huì)保障制度[M].上海：上海財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2001.
[3]馮乃憲。論商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2002，（1）：34-35.
[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)
深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。
一、深圳健康保險(xiǎn)市場的環(huán)境分析
(一)政策環(huán)境
深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺(tái)了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對(duì)新設(shè)立的全國性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬元，對(duì)新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬元等等。除此之外，深圳對(duì)吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺(tái)很多針對(duì)境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。
(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境
深圳市是我國第一批對(duì)外開放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計(jì)算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲(chǔ)蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費(fèi)支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時(shí)，深圳市私營企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬家，注冊(cè)資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場非常廣闊的發(fā)展空間。
(三)社會(huì)環(huán)境
深圳地區(qū)居民的消費(fèi)觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識(shí)強(qiáng)，對(duì)健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險(xiǎn)”的消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時(shí)，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會(huì)醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬人，其中能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會(huì)醫(yī)療保障。
二、深圳健康保險(xiǎn)市場狀況
2004年深圳市人均保費(fèi)約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險(xiǎn)深度2.75%，居全國首位。但健康保險(xiǎn)覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對(duì)全市保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的6%，而這兩個(gè)數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。
(一)市場總體狀況
截至2004年底，深圳保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入781.71億元，保費(fèi)收入增長速度超過全國平均水平5.5個(gè)百分點(diǎn)。深圳地區(qū)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強(qiáng)，對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。
由于深圳的保險(xiǎn)市場相對(duì)比較成熟，競爭也比較激烈，費(fèi)率水平相對(duì)于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險(xiǎn)公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價(jià)格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。
(二)市場經(jīng)營主體
截止2004年底，深圳市場上共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)6家，保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)74家，保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險(xiǎn)公司都開辦了健康保險(xiǎn)，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險(xiǎn)法》開始實(shí)施以來，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險(xiǎn)的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場增添了新的活力。
(三)市場上主要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品
深圳市場上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司擁有以主險(xiǎn)形式的住院費(fèi)用和住院補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，一般都對(duì)這些主險(xiǎn)輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對(duì)來說，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門急診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、女性和生育健康保險(xiǎn)等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理這些險(xiǎn)種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實(shí)際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。
三、深圳健康保險(xiǎn)市場的特征
(一)客戶需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高
深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對(duì)個(gè)人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對(duì)一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個(gè)非常年輕的城市，大多數(shù)居民對(duì)待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險(xiǎn)意識(shí)，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的購買意識(shí)。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財(cái)觀念，愿意投資買健康保險(xiǎn)，特別對(duì)儲(chǔ)金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對(duì)服務(wù)的要求較高，這就要求保險(xiǎn)公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。
(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間
深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個(gè)市場特點(diǎn)對(duì)于深圳的健康保險(xiǎn)經(jīng)營主體來說，既是機(jī)會(huì)也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動(dòng)性大、收入低的特點(diǎn)，如何針對(duì)這一特殊市場設(shè)計(jì)出健康保障方案，對(duì)于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。
(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個(gè)城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動(dòng)。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級(jí)的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織。”這一特點(diǎn)非常有利于保險(xiǎn)公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。
(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大
由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個(gè)地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個(gè)區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個(gè)區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險(xiǎn)市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶對(duì)服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時(shí)，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進(jìn)行策略研究。
四、深圳健康保險(xiǎn)市場的營銷策略建議
(一)營銷渠道
綜合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點(diǎn)關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點(diǎn)發(fā)展門店銷售渠道。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點(diǎn)，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動(dòng)等發(fā)展比較成熟，居民對(duì)服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對(duì)這些大型客戶，通過開展職團(tuán)開拓，能夠充分開發(fā)團(tuán)體客戶的資源，拓展個(gè)險(xiǎn)市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對(duì)勞務(wù)工市場，保險(xiǎn)公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險(xiǎn)”的銷售模式，與社保機(jī)構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點(diǎn)等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)產(chǎn)品設(shè)計(jì)
根據(jù)深圳健康保險(xiǎn)市場的需求特色，保險(xiǎn)公司一方面要注重針對(duì)高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對(duì)特定客戶群開發(fā)與之相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對(duì)建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對(duì)關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼保險(xiǎn)等。
(三)服務(wù)策略
服務(wù)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項(xiàng)目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。
(四)促銷方式
健康保險(xiǎn)在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮螅泻芏囝I(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險(xiǎn)公司可以針對(duì)深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時(shí)也可以通過服務(wù)增強(qiáng)客戶對(duì)新型健康管理內(nèi)容的體驗(yàn)，為進(jìn)一步開拓市場打好基礎(chǔ)。
(五)價(jià)格策略
深圳市的高收入人群相對(duì)于國內(nèi)其他地區(qū)較多，同時(shí)也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費(fèi)偏好，針對(duì)不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間
一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間
一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。
2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。
由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況
與之相對(duì)應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。
三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。
[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，組織職能
一、健康保險(xiǎn)企業(yè)的生產(chǎn)要素
健康保險(xiǎn)企業(yè)是一個(gè)特殊的金融服務(wù)機(jī)構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點(diǎn)。
(一)資本
資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險(xiǎn)法》和《公司法》規(guī)定，保險(xiǎn)企業(yè)的資本是指“保險(xiǎn)公司注冊(cè)資本最低限額必須為實(shí)繳貨幣資本”。
(二)勞動(dòng)力
勞動(dòng)力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動(dòng)性的部分。具體包括兩個(gè)方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級(jí)。二是負(fù)責(zé)銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計(jì)、法律、財(cái)務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。
(三)生產(chǎn)工具
生產(chǎn)工具在健康保險(xiǎn)企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個(gè)部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺(tái)和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)方面的要素，包括計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險(xiǎn)產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算統(tǒng)計(jì)、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。
現(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價(jià)值，要達(dá)到這個(gè)目的，就要對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險(xiǎn)企業(yè)的資源配置就是對(duì)生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價(jià)值最大化。
制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時(shí)，制度的選擇主體對(duì)此時(shí)的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險(xiǎn)企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價(jià)值鏈的延伸實(shí)現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。
健康保險(xiǎn)是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險(xiǎn)企業(yè)的資本、勞動(dòng)力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀(jì)銷售服務(wù)人員、計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。
健康保險(xiǎn)公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點(diǎn)是一致的。健康保險(xiǎn)公司同時(shí)又是專業(yè)性很強(qiáng)的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個(gè)專業(yè)知識(shí)和技術(shù)密集型的企業(yè)。
根據(jù)德國著名保險(xiǎn)專家D.法尼在《保險(xiǎn)企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險(xiǎn)產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險(xiǎn)人使用的保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險(xiǎn)合同，實(shí)際上是通過信息載體被記錄并儲(chǔ)存。正因?yàn)槿绱耍a(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨(dú)特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動(dòng)和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識(shí)，在整個(gè)要素的投人中所占比例很高。*
鑒于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險(xiǎn)公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)控制流程和計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價(jià)值鏈的意義也非同一般。
二、健康保險(xiǎn)企業(yè)的價(jià)值鏈分析
(一)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈分析
與人身保險(xiǎn)的利潤來源相比，健康保險(xiǎn)的利源是“三差”中的“兩差”(費(fèi)差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：
1.疾病發(fā)生率(Morbidity)
健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險(xiǎn)的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當(dāng)保險(xiǎn)公司實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率低于預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，即實(shí)際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時(shí)就會(huì)產(chǎn)生盈余，這是健康保險(xiǎn)公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧(下同，略)。人身保險(xiǎn)的死亡率，在一段時(shí)間內(nèi)可以保持相對(duì)的穩(wěn)定，而健康保險(xiǎn)的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。
2.管理服務(wù)收益
通過延伸管理服務(wù)、延伸價(jià)值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(ManagedCare)和健康管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利潤共享的機(jī)制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險(xiǎn)。通過以上新型的管理服務(wù)和實(shí)踐，控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，增加價(jià)值。
(二)健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈延伸
健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗(yàn)，通過對(duì)醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價(jià)值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險(xiǎn)的價(jià)值鏈，為健康保險(xiǎn)提供了新的價(jià)值來源。
1.采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制模式
健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)控制是個(gè)國際性的難題，運(yùn)用傳統(tǒng)人身保險(xiǎn)的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)存在巨大的差異，健康保險(xiǎn)在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價(jià)、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險(xiǎn)控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費(fèi))、客戶的道德風(fēng)險(xiǎn)控制等方面有自己獨(dú)特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗(yàn)。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的補(bǔ)償方式上，采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按診斷相關(guān)分類付費(fèi)等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機(jī)制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的考評(píng)等，取得了很好的效果。
2.創(chuàng)造健康保險(xiǎn)的“三贏”局面
中國的健康保險(xiǎn)行業(yè)也要借鑒國際上比較先進(jìn)有效的健康保險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價(jià)值鏈。只有實(shí)施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險(xiǎn)公司的效益最大化的“三贏”局面。
三、健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排
(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式
根據(jù)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)制定的《健康保險(xiǎn)管理辦法》(草案)，保險(xiǎn)公司從事健康保險(xiǎn)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：單獨(dú)核算健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；建立健康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；建立健康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；建立健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費(fèi)者的最大利益，保證企業(yè)的價(jià)值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。
根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險(xiǎn)企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險(xiǎn)公司為主體，壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險(xiǎn)公司其他職能部門附屬的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)為補(bǔ)充的多種形式：
獨(dú)立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險(xiǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨(dú)立進(jìn)行資金運(yùn)用、人員招募和財(cái)務(wù)核算，調(diào)動(dòng)各種資源統(tǒng)籌支持健康保險(xiǎn)主營業(yè)務(wù)。
事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中獨(dú)立的機(jī)構(gòu)，獨(dú)立核算，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要組成部分。
專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司中相對(duì)獨(dú)立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。
附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險(xiǎn)公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險(xiǎn)公司和股份保險(xiǎn)公司(壽險(xiǎn))，以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司中的意外健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，是健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的重要補(bǔ)充。(見表1)
(二)要素資源配置、價(jià)值鏈延伸與組織制度安排
健康保險(xiǎn)企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價(jià)值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險(xiǎn)企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時(shí)，健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價(jià)值鏈的參與程度，也決定了價(jià)值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。
我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價(jià)值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個(gè)原則和現(xiàn)實(shí)的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險(xiǎn)企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)
說明：
1.資本：包括注冊(cè)資本金投人和資金的投資使用；
2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；
3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；
4.信息系統(tǒng)：指計(jì)算機(jī)支持平臺(tái)和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；
5.風(fēng)險(xiǎn)控制：指進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制的手段；
6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。
7.文中符號(hào)√和#分別表示具備和不具備此項(xiàng)職能。√／#兩個(gè)符號(hào)同時(shí)出現(xiàn)，表示各有50%的可能。
(三)組織制度的分析
1.制度均衡條件下的組織制度形式
專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司是獨(dú)立的法人實(shí)體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險(xiǎn)是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個(gè)核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險(xiǎn)方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險(xiǎn)控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價(jià)值最大化，實(shí)現(xiàn)公司的利潤目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價(jià)值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價(jià)值盈余，具體包括以下幾個(gè)方面：
首先是費(fèi)差、利差價(jià)值(參見上文，略)；
其次是風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險(xiǎn)控制手段降低風(fēng)險(xiǎn)所帶來的盈余；
第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險(xiǎn)控制方式，這就大大地延伸了組織的價(jià)值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價(jià)值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；
第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；
第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。
綜上所述，這種組織制度安排是價(jià)值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。
2.制度非均衡條件下的組織制度形式
制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。
首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險(xiǎn)產(chǎn)品以附加險(xiǎn)的形式附著在其他主險(xiǎn)之下，主險(xiǎn)可以是人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或其他意外險(xiǎn)。銷售范圍通常是局限在個(gè)人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補(bǔ)充，沒有單獨(dú)的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨(dú)立的計(jì)算機(jī)信息支持平臺(tái)。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價(jià)值鏈的程度最低，價(jià)值創(chuàng)造只取決于部分費(fèi)差的獲得。
其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風(fēng)險(xiǎn)控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險(xiǎn)或是獨(dú)立的主險(xiǎn)，附加險(xiǎn)通常是配合主險(xiǎn)的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動(dòng)主險(xiǎn)增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個(gè)人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險(xiǎn)控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨(dú)的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會(huì)涉及到市場的調(diào)研和定點(diǎn)醫(yī)院管理等部分職能，計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。就價(jià)值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價(jià)值中的費(fèi)差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧價(jià)值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。
第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對(duì)完備兼具財(cái)務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對(duì)獨(dú)立完整的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的銷售、風(fēng)險(xiǎn)控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)的支持平臺(tái)；同時(shí)，以獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的財(cái)務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運(yùn)用各種資源支持健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利開展。由于財(cái)務(wù)指標(biāo)考評(píng)，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險(xiǎn)控制全過程中，把風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達(dá)到降低風(fēng)險(xiǎn)，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的全過程，同時(shí)由于財(cái)務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)控制的各個(gè)方面，把風(fēng)險(xiǎn)損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價(jià)值鏈中，獲取最大的價(jià)值創(chuàng)造，包括費(fèi)差、風(fēng)險(xiǎn)控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費(fèi)用)。
四、組織制度安排的現(xiàn)實(shí)選擇
(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排
首先是健康險(xiǎn)企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險(xiǎn)業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險(xiǎn)公司)的內(nèi)在需求；同時(shí)，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨(dú)立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的組織形式成為中國健康保險(xiǎn)企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個(gè)領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實(shí)際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進(jìn)一步專業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對(duì)于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機(jī)會(huì)，新的獲利機(jī)會(huì)誘致了專業(yè)健康險(xiǎn)公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機(jī)會(huì)，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。
其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機(jī)抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險(xiǎn)的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實(shí)的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，使中國保險(xiǎn)業(yè)堅(jiān)信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險(xiǎn)市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時(shí)，積極發(fā)揮健康保險(xiǎn)的輔助作用，以健康保險(xiǎn)帶動(dòng)主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險(xiǎn)“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險(xiǎn)市場的變化，特別是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機(jī)抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機(jī)會(huì)成本損失；“退”可以固守輔助補(bǔ)充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實(shí)的選擇。
(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排
首先是資本稀缺。在健康保險(xiǎn)的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險(xiǎn)組織制度安排的第一因素。
其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險(xiǎn)的其他領(lǐng)域相比，健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識(shí)也最多。目前，具有理論知識(shí)、專業(yè)技術(shù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。
第三，健康保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。
總之，健康保險(xiǎn)的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。
五、結(jié)論
就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價(jià)值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：
(一)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的均衡條件
當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時(shí)，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時(shí)的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價(jià)值最大化。
(二)健康保險(xiǎn)企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實(shí)選擇
摘要：本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)全民醫(yī)保
澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。
私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過程中，政府的作用無疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個(gè)人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。
通過以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒有一個(gè)由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開始在317個(gè)城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。
在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％。現(xiàn)實(shí)表明，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來經(jīng)營的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。
四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來經(jīng)營，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
[關(guān)鍵詞]產(chǎn)品特性，配套資源，影響因素，營銷平臺(tái)
當(dāng)前國內(nèi)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的專業(yè)化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的經(jīng)營模式所致，表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是從經(jīng)營鏈來看，從展業(yè)、承保、再保、防災(zāi)防損、查勘、定損、理賠、追償?shù)疆a(chǎn)品設(shè)計(jì)和資金運(yùn)用無所不包；二是從所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標(biāo)的來看，既包括了有形的財(cái)產(chǎn)也包括了無形的責(zé)任、保證、信用，以及雖有形但難以估量價(jià)值的人的生命和身體。
根據(jù)中國保監(jiān)會(huì)對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營險(xiǎn)種的分類，包括了法定強(qiáng)制保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、投資型保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、工程保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)、信用保險(xiǎn)、保證保險(xiǎn)、船舶保險(xiǎn)、貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、其他等16類產(chǎn)品，雖然針對(duì)較為特殊的農(nóng)業(yè)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)已經(jīng)批準(zhǔn)了一些專業(yè)公司經(jīng)營，包括車險(xiǎn)也批準(zhǔn)了一家專業(yè)公司經(jīng)營，但絕大多數(shù)產(chǎn)品新公司、老公司一般都在經(jīng)營。這就導(dǎo)致了經(jīng)營和管理資源的分散，難以集中形成經(jīng)營特色，從而使得產(chǎn)品難以得到有效的深入發(fā)展——技術(shù)含量高的產(chǎn)品難以突破，而傳統(tǒng)的企業(yè)財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、貨運(yùn)險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品的競爭日趨激烈。
縱觀整個(gè)市場，保險(xiǎn)資源的分布不合理、不均衡，產(chǎn)品的供需矛盾突出。
一、影響產(chǎn)品營銷的原因
(一)綜合因素
現(xiàn)有產(chǎn)品的數(shù)量多而績效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老產(chǎn)品的保險(xiǎn)保障功能已滯后于市場實(shí)際需要，亟待更新改造；二是1994年由人民銀行統(tǒng)頒的一批財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的費(fèi)率距今已12年時(shí)間，需要根據(jù)經(jīng)營數(shù)據(jù)重新厘定，此外，如高科技新興產(chǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)歸屬需要確立，以便于明確其對(duì)應(yīng)的費(fèi)率；三是新產(chǎn)品開發(fā)的創(chuàng)新體系未能得以建立，創(chuàng)新的有效性受到影響，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)批或備案的數(shù)量龐大的產(chǎn)品中有相當(dāng)數(shù)量的產(chǎn)品雷同；四是不同的產(chǎn)品所需要的資源和能力不匹配。
(二)產(chǎn)品的專業(yè)特性導(dǎo)致經(jīng)營所需資源的差異性
保險(xiǎn)人必須關(guān)注自己的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，將適合自己經(jīng)營的主打產(chǎn)品逐漸突出，形成經(jīng)營的特色。這首先需要經(jīng)營者正確地認(rèn)識(shí)各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的專業(yè)屬性和經(jīng)營所需要的資源特性。
1.產(chǎn)品的專業(yè)特性
財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標(biāo)的既涉及了固定的和移動(dòng)的有形財(cái)產(chǎn)，也涉及到了無形的責(zé)任、保證、信用以及雖有形但難以估量價(jià)值的人的生命和身體。按照承保方式和賠償方式劃分，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)又可劃分為第一損失保險(xiǎn)和賠償方式、不定值保險(xiǎn)和比例賠償方式、定值保險(xiǎn)和賠償方式以及重置價(jià)值保險(xiǎn)和賠償方式。如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)屬于“不定值保險(xiǎn)”，而貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)則屬于“定值保險(xiǎn)”；家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)適用于“第一危險(xiǎn)賠償方式”，責(zé)任保險(xiǎn)有“期內(nèi)發(fā)生式”和“期內(nèi)索賠式”兩種確定責(zé)任保險(xiǎn)的責(zé)任事故有效期間的方式，賠償限額分為每次事故賠償限額和累計(jì)賠償限額；對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)來說，人的生命和身體是無價(jià)的，發(fā)生事故時(shí)是以保險(xiǎn)金額為給付限額，采用的是“定額保險(xiǎn)合同形式”，不適用于財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的補(bǔ)償性原則，也就不存在代位追償、重復(fù)投保、超額投保和不足額投保的問題；而信用保險(xiǎn)則又是唯一不適用于“大數(shù)法則”，而是以被保險(xiǎn)人的信息為承保基礎(chǔ)的特殊產(chǎn)品。從保險(xiǎn)合同訂立的期限來看，雖然財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營的多數(shù)是合同期為一年的保險(xiǎn)產(chǎn)品，但也有超過一年期的工程保險(xiǎn)：甚至?xí)r間更長的“長尾巴”的產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)，同時(shí)也有少于一年期的貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)、旅游險(xiǎn)，甚至是以小時(shí)為保險(xiǎn)期限的航空人意險(xiǎn)。從理賠來看，有的涉及到代位求償，有的要沖減有效保額(如企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn))，有的由于不足額投保需按比例賠償，有的要扣除免賠，有的僅包括不超過保額的施救費(fèi)，而船舶保險(xiǎn)還包括了共同海損、救助費(fèi)用、施救費(fèi)用，責(zé)任險(xiǎn)一般還包括法律訴訟費(fèi)……。由此可見，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司所經(jīng)營的保險(xiǎn)產(chǎn)品不同種類之間存在著較大的差異。
2.產(chǎn)品的配套資源
目前有些產(chǎn)品如責(zé)任險(xiǎn)、保證險(xiǎn)、信用險(xiǎn)、健康險(xiǎn)在各家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)中占比過低，其原因是多方面的，既有來自社會(huì)大環(huán)境的，如責(zé)任險(xiǎn)有賴于與民事責(zé)任相關(guān)的法律的制定、保證保險(xiǎn)有賴于全社會(huì)誠信的提高和信用體系的建立、健康險(xiǎn)有賴于醫(yī)療體制的改革與醫(yī)療行為的規(guī)范以及客戶的誠信，同時(shí)也有來自保險(xiǎn)人的原因，例如：缺乏經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)、缺乏專業(yè)人才、缺乏數(shù)據(jù)和信息技術(shù)支持等等。從產(chǎn)品經(jīng)營的側(cè)重點(diǎn)劃分，筆者將其大致劃分為四類：拓展型、管理型、服務(wù)型、混合型，其所需要的配套資源各有側(cè)重。
(1)拓展型。如家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)、企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，投保標(biāo)的多，風(fēng)險(xiǎn)分散，“大數(shù)法則”可以得到最好的應(yīng)用，關(guān)鍵在于銷售方式的創(chuàng)新，要在拓展方式上下功夫。
(2)管理型。如機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)，共同的特點(diǎn)是保源豐富，需求廣泛，關(guān)鍵是能否通過有效的管理實(shí)現(xiàn)盈虧平衡進(jìn)而盈利；企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的日常出險(xiǎn)率低，不必像出險(xiǎn)頻繁的車險(xiǎn)需配置數(shù)量眾多的售后服務(wù)人員及資源，但其標(biāo)的的多樣性和復(fù)雜性需要的是專業(yè)的保前查勘和理賠查勘定損；衛(wèi)星、橋梁、地鐵等特殊風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)還有賴于承保公司的品牌和再保險(xiǎn)的分保支持；健康險(xiǎn)產(chǎn)品需要具有臨床醫(yī)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)核保核賠人員以及管理水平好的定點(diǎn)合作醫(yī)院；信用險(xiǎn)是唯一不適用于“大數(shù)法則”的，它是以被保險(xiǎn)人的信息為承保基礎(chǔ)的，需要保險(xiǎn)公司具備能夠做出專業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的人才、信息、經(jīng)驗(yàn)以及IT系統(tǒng)。
(3)服務(wù)型。如以旅行者為目標(biāo)的含意外傷害保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)在內(nèi)的旅行綜合保險(xiǎn)，其產(chǎn)品的經(jīng)營和管理并不復(fù)雜，關(guān)鍵是能否有配套的服務(wù)及時(shí)響應(yīng)。
(4)混合型。機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)的經(jīng)營重點(diǎn)在于核保核賠的管控，經(jīng)營服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、零配件報(bào)價(jià)系統(tǒng)以及快速便捷的服務(wù)等。既是管理型的產(chǎn)品，更是服務(wù)型的產(chǎn)品；進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)既要積極拓展，又需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，不僅要建立一支了解國際貿(mào)易知識(shí)、進(jìn)出口貨運(yùn)險(xiǎn)特性、海商法的展業(yè)和核保核賠隊(duì)伍，還需要在境外建立廣泛的理賠檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)，以做好在境外受損貨物的損失查驗(yàn)工作；投資型保險(xiǎn)產(chǎn)品既要選擇好銷售渠道，積極拓展客戶，同時(shí)更要有賴于資金運(yùn)用的成效。通過以上從不同角度對(duì)保險(xiǎn)各類產(chǎn)品專業(yè)屬性的分析可以看出，不同的產(chǎn)品在實(shí)際經(jīng)營過程中需要不同的資源和能力來加以支持，否則是難以深入的。由于上述產(chǎn)品要求經(jīng)營者具備不同的資源和能力加以支持，但資源和能力具有有限性，因此，對(duì)于目前財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營的主要產(chǎn)品按類分析，有利于認(rèn)清產(chǎn)品各自的專業(yè)屬性和對(duì)特定資源的要求，避免盲目經(jīng)營。
二、產(chǎn)品營銷平臺(tái)的建立
保險(xiǎn)這一無形產(chǎn)品比有形產(chǎn)品更為復(fù)雜，涉及到條款、定價(jià)、渠道、單證、IT、宣傳、服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)管控、銷售策略、公司品牌以及企業(yè)文化等要素。產(chǎn)品創(chuàng)新的過程實(shí)質(zhì)上是公司多種資源和能力整合的過程，也正因?yàn)槿绱耍粋€(gè)新產(chǎn)品所涉及的要素越多，防止新產(chǎn)品被復(fù)制的能力就越強(qiáng)。而與此同時(shí)，產(chǎn)品的構(gòu)成要素中出現(xiàn)的不配套或錯(cuò)位又恰恰是影響產(chǎn)品績效的環(huán)節(jié)，需要在實(shí)際營銷過程中加以關(guān)注，根據(jù)實(shí)踐，筆者提出影響產(chǎn)品營銷的10個(gè)主要因素：
(一)目標(biāo)客戶
在確立了經(jīng)營戰(zhàn)略之后，就要對(duì)所提供的產(chǎn)品進(jìn)行準(zhǔn)確定位。“定位”(pos沁on)一詞是由兩位廣告經(jīng)理艾爾·列斯和杰克·特羅首先提出來的。他們認(rèn)為定位是對(duì)產(chǎn)品的一種創(chuàng)造性工作，定位的對(duì)象不是產(chǎn)品，而是針對(duì)潛在客戶的思想，是對(duì)潛在客戶心智所下的功夫。也就是說，要為新產(chǎn)品在潛在客戶的大腦中確定一個(gè)合適的位置。定位是首先從市場出發(fā)，從探求客戶的心理著手，去了解他們的需求，之后再動(dòng)手設(shè)計(jì)產(chǎn)品。保險(xiǎn)保障功能是保險(xiǎn)產(chǎn)品的核心價(jià)值所在，客戶之所以投保就是因?yàn)槠洚a(chǎn)品存在所能夠承保的風(fēng)險(xiǎn)，通過保費(fèi)的支出獲得一旦在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故即可得約定的經(jīng)濟(jì)賠償或給付的承諾。實(shí)際經(jīng)營中，產(chǎn)品缺乏細(xì)分，目標(biāo)客戶不清晰，甚至是目標(biāo)客戶與所推出的產(chǎn)品之間錯(cuò)位，無疑會(huì)對(duì)產(chǎn)品的經(jīng)營績效產(chǎn)生較大影響。為此，保險(xiǎn)公司在有了一個(gè)好的產(chǎn)品創(chuàng)意之后，要明確產(chǎn)品所指向的目標(biāo)客戶，之后要通過科學(xué)的市場調(diào)研方法掌握客戶的需求，形成產(chǎn)品概念，之后再逐步深入細(xì)化，與公司的營銷資源相配套，使之成為形象清晰、定位準(zhǔn)確的產(chǎn)品。
(二)費(fèi)率厘定
面對(duì)今天這樣一個(gè)競爭日趨激烈的保險(xiǎn)市場，保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)不僅要考慮由純損失率構(gòu)成的費(fèi)率，以及由經(jīng)營成本構(gòu)成的費(fèi)率，預(yù)定承保利潤率構(gòu)成的費(fèi)率，連同為防止費(fèi)率橢定而設(shè)定的費(fèi)率浮動(dòng)因子，還應(yīng)根據(jù)目標(biāo)客戶的消費(fèi)特性和心理特點(diǎn)分析該產(chǎn)品的價(jià)格彈性，再?zèng)Q定營銷過程中應(yīng)采取的價(jià)格調(diào)整策略一維持、下調(diào)、上浮。該上浮時(shí)卻下調(diào)，或反之，都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)格的錯(cuò)位，影響銷售業(yè)績和產(chǎn)品的盈利。
(三)渠道選擇
不同的產(chǎn)品具有不同的目標(biāo)客戶，需要差異化的銷售渠道，例如：復(fù)雜的產(chǎn)品需要業(yè)務(wù)員與客戶進(jìn)行面對(duì)面的溝通，直銷較為適宜。而功能簡單，繳費(fèi)便宜，一目了然的家財(cái)險(xiǎn)、個(gè)人人身意外傷害保險(xiǎn)、旅游保險(xiǎn)等產(chǎn)品則適合通過網(wǎng)絡(luò)和電話銷售，否則，將因?yàn)橄鄬?duì)于保費(fèi)過高的投保成本而抑制潛在客戶的投保動(dòng)機(jī)。理財(cái)型的保險(xiǎn)產(chǎn)品通過銀行銷售為宜。
(四)交易系統(tǒng)
要根據(jù)產(chǎn)品所投放的渠道開發(fā)配套的出單交易系統(tǒng)，例如，通過銀行銷售的就要考慮到產(chǎn)品能夠在銀行窗口快速核保或免核保出單，網(wǎng)上銷售產(chǎn)品的出單系統(tǒng)又有其所特有的要求和特點(diǎn)。
(五)產(chǎn)品宣傳
要通過有效的宣傳向目標(biāo)市場說明自己能夠提供給消費(fèi)者的價(jià)值，以及與市場同類產(chǎn)品客觀相比所具有的獨(dú)特價(jià)值。不同的產(chǎn)品定位就決定了對(duì)應(yīng)的廣告的訴求點(diǎn)、形式、傳播途徑、投放量的不同。如機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)新產(chǎn)品的宣傳應(yīng)當(dāng)選擇在車輛銷售場所、辦理車輛和駕駛證有關(guān)手續(xù)的場所、長途客運(yùn)車站和車廂也是很好的宣傳場所。要注意所選擇的媒體和新產(chǎn)品的目標(biāo)客戶一致性的程度。值得提示的是產(chǎn)品宣傳的投放量要服從銷售目標(biāo)，而并非越多越好，過量投放不僅浪費(fèi)企業(yè)有限的資源，而且易導(dǎo)致消費(fèi)者心理逆反，邊際效益遞減，同時(shí)還可能使服務(wù)與管理跟不上業(yè)務(wù)規(guī)模的發(fā)展，形成廣告的負(fù)效應(yīng)。
(六)產(chǎn)品包裝
原本設(shè)計(jì)的是一款針對(duì)高端客戶的保險(xiǎn)產(chǎn)品，具有保障功能多，保障程度高的特點(diǎn)，但卻為客戶提供了一份沒有高端感覺的與一般產(chǎn)品無異的普通的保險(xiǎn)合同，產(chǎn)品形式?jīng)]有與核心產(chǎn)品相匹配，降低了產(chǎn)品在客戶心目中應(yīng)有的分量。
(七)客戶服務(wù)
該提供配套附加服務(wù)的卻沒有提供服務(wù)，例如，出國旅游人員在境外由于對(duì)語言、環(huán)境等的不熟悉，對(duì)產(chǎn)品附加的緊急救助等服務(wù)的需求加大，此類產(chǎn)品如果沒有相應(yīng)的境外服務(wù)為配套，產(chǎn)品必然是不完整的，客戶所購買的產(chǎn)品就無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
(八)產(chǎn)品名稱
保險(xiǎn)產(chǎn)品是客戶正常情況下不需要，而一旦發(fā)生意外又最需要的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的特殊商品，如果將產(chǎn)品所保障的風(fēng)險(xiǎn)直接列為產(chǎn)品的名稱，是非常影響客戶的消費(fèi)心理的。因此，對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品更要充分考慮到推廣地區(qū)目標(biāo)客戶的消費(fèi)心理，例如：有的壽險(xiǎn)產(chǎn)品起名“紅利來”、“老來福”，不僅朗朗上口便于記憶，更是喜慶吉祥，迎合了目標(biāo)客戶的心理需求，與產(chǎn)品本身的特點(diǎn)相吻合，起到了畫龍點(diǎn)睛的作用。因此，產(chǎn)品名稱需在符合保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)產(chǎn)品名稱規(guī)定的基礎(chǔ)之上，針對(duì)目標(biāo)客戶的心理特征精心加以策劃。
(九)銷售時(shí)機(jī)
不同的產(chǎn)品由于特定的目標(biāo)客戶和保障功能，需要選擇適合的時(shí)機(jī)推向市場。還以上述的旅游保險(xiǎn)為例，就應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合中國的傳統(tǒng)節(jié)日和黃金周，選擇在元旦、春節(jié)、“5.廣、“10.1”等旅游黃金周前推出，會(huì)起到事半功倍的效果。
(十)專業(yè)銷售隊(duì)伍的培育
【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。
澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。
一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介
澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。
澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。
私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。
二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持
伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過程中，政府的作用無疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。
在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個(gè)人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。
在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。
通過以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。
首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。
其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。
澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。
三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位
澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒有一個(gè)由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開始在317個(gè)城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。
在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％。現(xiàn)實(shí)表明，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。
我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來經(jīng)營的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。
四、促進(jìn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施
澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：
1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。
2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來經(jīng)營，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。
高級(jí)會(huì)計(jì)師，中國注冊(cè)會(huì)計(jì)師（CPA），中國注冊(cè)稅務(wù)師（CTA）、國際注冊(cè)內(nèi)部審計(jì)師（CIA）。主要從事企業(yè)財(cái)、稅、審及內(nèi)部控制等方面的專業(yè)學(xué)習(xí)與研究工作。1997年至今，在多家全國性報(bào)刊雜志及大學(xué)學(xué)報(bào)上累計(jì)發(fā)表了100余篇專業(yè)論文，其中北大中文核心期刊20篇，并有多篇文章被中國人民大學(xué)書報(bào)資料中心及中國稅網(wǎng)等全文轉(zhuǎn)載。
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）精神，財(cái)政部、國家稅務(wù)總局和保監(jiān)會(huì)聯(lián)合了《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》（財(cái)稅[2015]56號(hào)），改變了現(xiàn)行只有極少數(shù)支付項(xiàng)目可以在個(gè)人所得稅稅前扣除的歷史，開啟了商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅稅前扣除的先河。本文對(duì)該“試點(diǎn)政策” 作一解讀。
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號(hào)）精神，2015年5月12日，國家財(cái)政部網(wǎng)站公布了由財(cái)政部、國家稅務(wù)總局和保監(jiān)會(huì)聯(lián)合制發(fā)的《關(guān)于開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)工作的通知》（財(cái)稅[2015]56號(hào)）。這一通知改變了現(xiàn)行只有符合規(guī)定的三險(xiǎn)一金、年金個(gè)人繳費(fèi)部分及公益性捐贈(zèng)等極少數(shù)支付項(xiàng)目可以在個(gè)人所得稅稅前扣除的歷史，開啟了商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅稅前扣除的先河。本文現(xiàn)對(duì)該“試點(diǎn)政策” 作一解讀。
一、適用地區(qū)
因?qū)ι虡I(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人所得稅稅前扣除是一項(xiàng)全新的業(yè)務(wù)，為保證試點(diǎn)工作的平衡實(shí)施，財(cái)稅[2015]56號(hào)文規(guī)定“在各地選擇一個(gè)中心城市開展試點(diǎn)工作”，具體分為兩個(gè)層次：
第一層次：北京、上海、天津、重慶四個(gè)直轄市全市范圍內(nèi)展開試點(diǎn)。
第二層次：其他各省、自治區(qū)分別選擇一個(gè)人口規(guī)模較大且具有較高綜合管理能力的試點(diǎn)城市。當(dāng)然，一般情況下，能達(dá)到“人口規(guī)模較大且具有較高綜合管理能力”的城市，非省會(huì)城市莫屬了；當(dāng)然也不排除個(gè)別省、自治區(qū)選擇其他符合條件的非省會(huì)城市了，如廣東可以選擇在深圳實(shí)施試點(diǎn)、福建可以選擇在廈門實(shí)施試點(diǎn)，等等。
二、適用保險(xiǎn)種類
財(cái)稅[2015]56號(hào)規(guī)定，試點(diǎn)個(gè)人所得稅稅前扣除的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品“由保監(jiān)會(huì)研發(fā)并會(huì)同財(cái)政部、稅務(wù)總局聯(lián)合”。也就是說，現(xiàn)行市場上銷售的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品（包括商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品）均不在試點(diǎn)扣除的范圍之內(nèi)，而由保監(jiān)會(huì)研發(fā)全新的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)專家預(yù)測，這個(gè)全新的保險(xiǎn)產(chǎn)品可能是一個(gè)包括醫(yī)療、重疾、失能等不同責(zé)任范圍的組合型產(chǎn)品。
財(cái)稅[2015]56號(hào)時(shí)，保監(jiān)會(huì)暫未會(huì)同財(cái)政部、國家稅務(wù)總局同時(shí)公布試點(diǎn)扣除的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱（或名單）。因而，財(cái)稅[2015]56號(hào)通知規(guī)定的扣除政策暫時(shí)只是一個(gè)方案，向國人表明一個(gè)態(tài)度和方向。
三、適用的對(duì)象及所得項(xiàng)目
商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品可以在個(gè)人所得稅稅前扣除的適用對(duì)象及所得項(xiàng)目，包括：
1.取得工資薪金所得、連續(xù)性勞務(wù)報(bào)酬所得的個(gè)人。
2.取得個(gè)體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、對(duì)企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營所得的個(gè)體工商戶業(yè)主、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營者。
很明顯，在《個(gè)人所得稅法》規(guī)定的11項(xiàng)個(gè)人所得項(xiàng)目中，個(gè)人除取得上述項(xiàng)目之外，取得的其他如稿酬所得、特許權(quán)使用費(fèi)所得、利息股息紅利所得、財(cái)產(chǎn)租賃所得、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓所得、偶然所得和其他所得等，均不能扣除商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品支出。
四、扣除限額
對(duì)于試點(diǎn)地區(qū)個(gè)人購買的符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出，實(shí)行的是按年（月）限額據(jù)實(shí)扣除的辦法，即：按年（月）予以稅前限額扣除2400元/年（200元/月），但如果最后一個(gè)月的未扣除余額不足200元的，則只能據(jù)實(shí)扣除。
財(cái)稅[2015]56號(hào)通知特別強(qiáng)調(diào)，2400元/年（200元/月）的限額扣除為個(gè)人所得稅法規(guī)定減除費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)之外的扣除。因此，以后實(shí)際發(fā)生個(gè)人購置符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品后，取得的工資、薪金所得的應(yīng)納個(gè)人所得稅的計(jì)算公式就應(yīng)該是（暫不考慮公益性捐贈(zèng)及年金個(gè)人繳費(fèi)部分）：
工資、薪金所得應(yīng)納個(gè)人所得稅=（工資、薪金收入-3500-“三險(xiǎn)一金”-200）×適用稅率-速算扣除數(shù)
五、單位統(tǒng)一購買時(shí)操作方法
財(cái)稅[2015]56號(hào)通知還明確了試點(diǎn)地區(qū)企事業(yè)單位統(tǒng)一組織并為員工購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出的稅前扣除操作辦法：“分別計(jì)入員工個(gè)人工資薪金，視同個(gè)人購買，按上述限額予以扣除”。
意思就是說，如發(fā)生單位統(tǒng)一為員工購買的符合規(guī)定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，應(yīng)視同員工個(gè)人自己購買的，并入員工當(dāng)月工資、薪金收入，合并計(jì)算征收個(gè)人所得稅并按規(guī)定的限額（200元/月）實(shí)行稅前扣除。
六、試點(diǎn)開始時(shí)間
如前文所述，因保監(jiān)會(huì)暫未會(huì)同財(cái)政部、國家稅務(wù)總局公布研發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，財(cái)稅[2015]56號(hào)通知暫時(shí)只是一個(gè)態(tài)度和方向，因此也無法明確統(tǒng)一開始試點(diǎn)的時(shí)間，但授權(quán)由各省級(jí)財(cái)政、稅務(wù)和保監(jiān)部門研究制定試點(diǎn)工作實(shí)施方案，分別上報(bào)省級(jí)人民政府確定，并于2015年6月30日前聯(lián)合上報(bào)財(cái)政部、稅務(wù)總局和保監(jiān)會(huì)審核備案。
不遠(yuǎn)的未來某個(gè)時(shí)候，保監(jiān)會(huì)研發(fā)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品正式后，納稅人即可按統(tǒng)一的政策規(guī)定享受稅收優(yōu)惠待遇，稅務(wù)部門按規(guī)定執(zhí)行。
七、需要明確的幾個(gè)問題
第一，何謂“連續(xù)性勞務(wù)報(bào)酬”？
財(cái)稅[2015]56號(hào)通知中所說的“連續(xù)性勞務(wù)報(bào)酬”如何確認(rèn)？除按月取得勞務(wù)報(bào)酬之外，按季、按年取得勞務(wù)報(bào)酬，或者同一個(gè)勞務(wù)項(xiàng)目在一個(gè)年度內(nèi)不定期結(jié)算取得勞務(wù)報(bào)酬，哪些情況可以確認(rèn)為“連續(xù)性勞務(wù)報(bào)酬”？再比如，某專家兼職一家雜志社的審稿勞務(wù)，每月審稿勞務(wù)的工作量是不確定的，有可能一個(gè)年度內(nèi)某幾個(gè)不連續(xù)的月份里沒有接到審稿任務(wù)，其勞務(wù)報(bào)酬也不是按月結(jié)算，可能是按季或按年結(jié)算取得的。那么這種情況下是否可按通知規(guī)定扣除商業(yè)健康保險(xiǎn)支出？
第二，如果一個(gè)人從多處同時(shí)取得多項(xiàng)所得，是否可以分別按限額扣除？
比如，老張本月除從所在的A公司取得工資、薪金之外，還從兼職的B公司取得當(dāng)月勞務(wù)報(bào)酬（連續(xù)性勞務(wù)報(bào)酬）；或者，老張除從所在的A公司取得工資、薪金之外，還從其舉辦的個(gè)人獨(dú)資企業(yè)取得所得，等等。這種情況下，是否允許老張從所得項(xiàng)目、分別按限額扣除其購買的符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品支出？
第三，對(duì)于取得個(gè)體工商戶生產(chǎn)經(jīng)營所得、對(duì)企事業(yè)單位的承包承租經(jīng)營所得的個(gè)體工商戶業(yè)主、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)投資者、合伙企業(yè)合伙人和承包承租經(jīng)營者，在按月或按季預(yù)繳個(gè)人所得稅時(shí)，是否允許扣除？抑或者預(yù)繳稅款時(shí)不得扣除，只在年終匯算清繳時(shí)允許按2400元/年予以一次性扣除？
第四，對(duì)于單位統(tǒng)一為員工購買符合條件的商業(yè)健康保險(xiǎn)在并入當(dāng)月工資薪金計(jì)稅時(shí)，是當(dāng)期一次性并入還是分期并入？如實(shí)行分期并入，最長期限為多少月/年？
