時間：2023-02-21 15:17:45
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【關鍵詞】臨床醫師；基礎理論；診療技能
Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.
Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability
中醫之所以歷經兩千多年現仍被有效地運用于臨床，主要是由療效決定的，而療效取決于中醫理論的指導。沒有正確理論指導的實踐，是盲目的實踐，這樣的實踐就不會發展也不會長久。近年來隨著社會的變遷，人們價值取向的改變，臨床醫生能潛心學習理論，并將自己治療的醫案用理論進行認真分析的人越來越少。目前中醫面臨很多問題，除有些人的錯誤認識外，我們不能不從自身找原因，其中臨床醫師中醫理論素養不高導致診療技術下降，是其中重要原因之一。如何提高臨床醫師中醫理論素養，進而提高診療能力是值得探討的問題，對此，筆者根據臨床醫師目前所面臨的有關問題及如何解決這些問題略抒管見：
1注重經典著作的學習，深挖中醫精華
中醫理論博大精深，經典著作對學中醫的人來講非常重要，它是古代醫家臨床經驗的總結，它是我們祖先為我們留下的寶貴遺產。一般而言精通理論又注重實踐的醫師，臨床效果良好，反之，只有理論沒有臨床，或只有臨床不注重理論學習的，在醫療方面都不會有很高的造詣。我國歷代名醫如張仲景、劉完素、朱丹溪以及明清時期的溫病學派等無不在學習《黃帝內經》等經典著作基礎上有所發揮，有所建樹。就現代名老中醫而言，他們之所以醫術精湛，醫德高尚，究其根源，無不精通《內經》《傷寒論》等經典著作，對其中許多有指導性的內容能熟練背誦，理解深刻，在臨床對病因病機的分析時往往用經文一語中的，治療用方，靈活自如，讓人心服口服。
作為中醫臨床醫生，必須熟讀經典著作，否則對疾病只能知其然，不知其所以然。有相當一部分人，對中醫經典著作有一些偏見，認為經典著作歷時久遠，文字晦澀難懂，對臨床作用不大等等，這種觀點是不正確的。近年來，名老中醫呼吁：中醫精華的部分在經典著作中，中醫臨床、科研均應在經典著作中找閃光點。事實也正是如此，比如近年來對傳染病的研究，中醫取得的成效是有目共睹的，而溫病學為其無論從理論還是臨床，提供了很好的依據和素材；近年來心理疾病越來越引起人們的重視，抑郁癥，焦慮癥等心理疾病已經稱為21世紀的第二殺手，而兩千多年前的《黃帝內經》中就有有關郁證的論述，還有專論心身疾病的篇章，為這些疾病的診治預防指明了方向；再比如亞健康狀態已經成為人們關注的焦點，而早在《素問·四氣調神大論》中就提出“治未病”的思想，并創立了很多行之有效的具體方法。深入學習經典著作一定能尋找出應對各種疾病的手段和方法。中醫現已延續了幾千年，但它的理論并沒有過時，只要深入挖掘，就一定能找出治療疑難雜證的突破點。因此，作為中醫的臨床醫師應該在百忙中抽一定時間閱讀經典著作，對其中有指導意義的內容做好讀書筆記，將平時收集的病例，用經典著作中的理論進行剖析，不但可以提高自己的理論水平，而且可以提高實踐技能，更能為臨床論文的撰寫奠定良好的基礎，能夠使醫生的論文有理有據，讓人心悅誠服。現有的醫師臨床療效很好，積累的典型病例不少，但其分析討論比較浮淺，不能從理論上將自己的經驗進行升華，究其根源，經典著作讀得太少，記得太少。因此，醫院領導應為中醫臨床醫師加強中醫經典著作的學習創造條件，如業務學習內容每月最少有一次是聘請水平較高的、對經典著作理解深刻、有豐富臨床經驗的專家教授進行理論聯系實際的講座；或者是各科室學術論文的交流，找出欠缺的理論根據，提高中醫臨床醫師對經典著作學習的興趣和自覺學習積極性，提高中醫理論水平，而理論水平的提高是診療技術提高的基礎和前提。
2為醫師提供再學習的機會，提高業務水平
業務學習不是一句空話，要落實在行動上，醫院應制定相應的學習制度，臨床醫師可分期分批到中醫院校進修學習。從事臨床工作后很多醫師因為工作太忙忽視了業務的學習，導致醫療水平下降。有的甚至只知治病，不懂為什么要這樣治病，從機理上很難分析清楚。住院病歷、門診病歷書寫不規范；有的所記錄的臨床表現，治療大法，與用藥情況不符；有的對病人提出的問題不能自圓其說等等，理論知識的匱乏導致了這些弊端。實踐證明，在進行1～2年臨床工作后再到中醫院校有選擇性的學習一些理論知識，不但可以加深理解中醫理論，更能夠活學活用，提高分析、解決臨床病證的能力。20世紀80年代各地中醫院校經常舉辦短期中醫臨床大夫培訓班，請理論水平較高的教師講述中醫理論。歷史的經驗值得注意，這種“回爐”現象值得借鑒。實踐－理論－再實踐，會使臨床醫生的醫療技術和水平不斷提高，應對臨床各種病證的能力大大增強。否則，隨著時間的推移人們很快就會將原來學到的理論知識忘記，而沒有較高理論素養的醫師，醫療技術平平，見到疑難雜證，束手無策，往往草率行事，將病人打發了事，這樣做的結果是降低中醫威信，失去患者信任，對中醫的發展造成一定影響。
現在有一種現象，基層醫院派人外出學習，基本都是去醫院學習，而不主張，也沒有人愿意去學校進修學習，因為人們更注重的是實用，即快速見成效，什么藥治什么病，只要記住這些，就算有收獲，回去就能當好醫生。這就導致有些人去醫院學習，學會了用某方治某病，但為什么能治這種病？不能用理論進行深入剖析，不了解中醫個體化的診療特點，所以回去后不能把別人的經驗針對不同的人靈活運用，仍然于事無補。所以將有1～2年臨床經驗的醫生派到中醫院校再有選擇地學習非常必要。
中醫理論是與時俱進的理論，在整個科技文化轉型的時代中，中醫理論必然在歷史變革中創造新的價值體系，發揮其學術生命的原動力。在這些問題有效解決的同時將獲得新的理論產出，對中醫學術的整體發展產生推動作用，對中醫臨床實踐產生指導作用，體現實用性。現各學院都在進行教學改革，從學校畢業幾年后再回到學校就會發現，教科書又增添了不少新的內容，與臨床更加密切，尤其經典著作，幾乎每一個知識點都會講明它對臨床的指導作用。教師采用的教學方法有了改觀，多媒體的運用，實驗課的增加，討論課的設立，師生零距離的接觸，將臨床醫生從繁忙的醫療工作中又帶入一個較以前學習不一樣的全新環境，實踐證明許多臨床大夫非常珍惜再學習的機會，往往都會滿載而歸。
3正確對待臨床科研，不能顧此失彼
時代在進步，科學在發展，中醫要站穩腳跟，走向世界必須進行科學研究，但目前存在的問題是矯枉過正。當然有些問題并不在臨床醫生而是政策的制定者，現無論教學、醫療單位，科研是首務，課題成為聘崗的首要條件，而且必須是課題主持人。在晉升職稱中，醫生的醫療水平，患者就診率等理論上說作為考評的條件，但實質還是拿科研說事。眾所周知，職稱是患者衡量一個醫生水平高低的標準，職稱問題在任何單位均是讓人頭痛的問題，醫療單位更是如此。科研上不去，單位就不能上檔次，領導著急，群眾更著急，很多臨床醫生為解決職稱，不得不去想盡千方百計去搞課題，不管是不是自己感興趣或擅長的，只要上級能批就好，上上下下大家都在搞課題。申報課題的大夫上班憂心忡忡擔心課題不能被批準，批準了課題的大夫上班還在想著動物實驗效果如何？不理想應該如何去彌補？回家大量的時間花在寫標書，寫論文上，誰還有時間去看書去學習。醫生們被課題搞的筋疲力盡，被論文搞得暈頭轉向。人的精力是有限的，今天這個病人療效不好，為什么？醫生很少從自己找原因，下班后針對白天看病的結果去看書，去查找問題的癥結所在的人寥寥無幾。
那么，如何解決呢？中醫的實驗難做，因為跟現代醫學的模式不同，而“因人制宜”是中醫一大治療原則，醫師應該把科研的重點放在自己如何運用辨證論治規律，通過實施個體化治療后取得的臨床療效上，運用各種現代化手段回訪病人，及時了解治療效果，及時完善治療措施，及時總結經驗，臨床醫師應該在自己專長和喜歡的工作中找課題，而不能為課題而工作。作為醫院應該為臨床醫師做這些工作提供一定的時間，上級組織在審批課題時也應該給予考慮。此外，中醫評定職稱也應有相應的傾斜政策，醫療水平高，技術全面，深受患者歡迎的臨床醫生在評定職稱時在同等水平中應該作為優先考慮的條件，或者發揮集體智慧，讓理論水平髙者協助他們總結經驗，申報課題，批準立項，從根本上調動臨床經驗豐富醫生的積極性，這對弘揚中醫有一定促進作用。
4治療任何疾病必須突出中醫學的基本特點
中醫和西醫都以人為研究對象，但二者形成的時代不同，采取的思維方法研究手段各異，形成兩種差異很大的醫學理論體系。中醫之所以歷經兩千多年仍被有效地運用于臨床，與它的理論的科學性不無關系。中醫學在漫長的歷史過程通過古代解剖，通過長期對生理病理現象的觀察，通過反復的醫療實踐形成獨具特色的理論體系，正是在中醫理論指導下中醫臨床才能產生卓著的療效。整體觀念，辨證論治是中醫學的基本特點，是臨床醫生治療疾病的有力武器，中醫治病如果失去這兩大法寶，將一事無成。比如現臨床出現的“三高”癥等，患者最大的心愿是降壓、降糖、降脂。作為中醫大夫，降糖、降壓等中藥可以運用，但不能刻舟求劍。目前中醫雜志上有很多用辨證論治的方法治療“三高”癥收效良好的報道，值得臨床醫生的重視和借鑒，有機會應該多看中醫報刊、雜志，了解中醫藥的進展和研究動態，不斷用中醫知識武裝自己充實自己，這樣才有利于提高自己，在臨床上實現自我的價值。
5注重理論研究者和臨床醫師之間的溝通
團隊精神值得提倡，中醫理論工作者與臨床工作者之間應該建立合作關系，現全國各中醫院校均有相應的教學醫院，這對雙方的互相學習奠定了良好的基礎，我們應該很好的利用這種條件，開展對疑難雜證進行會診的方式。教學醫院與教學單位掛鉤，每周進行一次病案討論，理論研究工作者提供理論依據，對病證進行分析，提供思路，臨床大夫談他們的經驗，理論與實踐的優勢互補，可以取得雙贏的效果。
1.1一般資料：
本組108例，男58例，女50例。3組的年齡、病程、肛瘺位置的方差分析P>0.05，3組之間并沒有明顯性的差異。
1.2手術方法
肛瘺患者術前晚口服緩瀉劑，術前清潔灌腸，對患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規消毒周圍會皮膚，鋪無菌孔巾，采用復雜性肛瘺的術式探討視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內口和瘺管走行。術后保持大便通暢，常規應用抗生素3—5天，如大便困難者適當給予緩瀉劑，換藥時生理鹽水沖洗內口，引流通暢，常規換藥至痊愈。
1.2.1切開掛線術:
在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于外括約肌的外側向外延長，為了充分引流，切口長度要以瘺道深淺大小而定。內口兩側黏膜用絲線結扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導管。管道穿過肛直肌環側內口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內口在6點位，用探針尋找后側齒線處內口或可疑肛竇，再與后側一并切開。用彎鉗對瘺道主管和支管分開，食指輕松出入為準，用刮匙刮除所有壞死及肉芽組織后，用2cm寬的橡皮引流條懸掛，再用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后換藥方便，只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道內的壞死組織帶出。
1.2.2瘺管曠置術：
用手指及探針再次探查明確內口部位后，用鐮形刀將內口及內口處部分瘺道的前壁做縱形切開，其長度自內口稍上方至皮膚線為止，深度以切開瘺道前壁為宜，用刮匙充分搔刮內口部位。再從外口插入刮匙，輕輕搔刮瘺道內壁，使之成為新鮮刨面，用生理鹽水反復沖洗瘺道。將加壓墊放置于瘺管外側皮膚上，用7號絲線于瘺道旁皮膚進針，繞過瘺道后壁至對側穿出，如此方法等距離每間斷1cm貫穿1針，用縫線將加壓墊加壓固定于瘺道前壁的皮膚上。若半馬蹄型肛瘺則同時切開后問隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應作多個切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。
1.2.3解剖學肛瘺切除術結合掛線療法：
依據高野正博氏括約肌保存術基本術式操作，但腸壁的內口部分不切除.對全馬蹄型或半馬蹄型肛瘺，在完整切除肌間瘺管困難時，可附加分段對口引流，引流口掛以橡皮引流線：對高位肌肉部分位則結合傳統的中醫掛線療法掛以橡皮筋，慢性切割，以防止失禁。但如原外口不在膿腫的最低位，還應在膿腫的最低位另外開窗引流，以利排膿通暢。
2結果
療效標準：痊愈：肛瘺內外口完全閉合，開放創面完全修復，隨訪6月無復發。未愈：肛瘺內外口未閉合．管道內仍有分泌物流出或6月內復發。療效：本組病例隨訪6個月一3年，切開掛線術37例，復發2例，平均愈合時間(20．42士5．25)d；瘺管曠置術34例，復發5例，平均愈合時間(28．48士10．75)d；解剖學肛瘺切除術結合掛線療法38例，復發0例，平均愈合時間(19.22土8.65)d。3討論高位復雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大。本組病例采用3種術式，通過臨床隨訪結果分析：
（1）切開掛線術具有手術操作簡便，損傷小；引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復，并使創面處于有氧環境以利創面修復；換藥時只需拖動乳膠橡皮條，就可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，減少了換藥時取填紗布疼痛。因為組織在橡皮筋內，疼痛較重往往持續24h或更久，有異物感。
（2）瘺管曠置術保留括約肌，減少組織損傷，缺點是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復發，愈合時間長。本組病例中34例行瘺管曠置術，復發5例，其中為對側瘺管及引流不暢引起。
（3）解剖學肛瘺切除術結合掛線療法結合了肛瘺的解剖學根治術和國內掛線療法使得治愈率和治愈時間大大地提高，無復發、嚴重失禁及狹窄等。但是對技術要求較高。
同時筆者認為需要注意以下幾點：
（1）準確找到內口，內口要引流通暢。
（2）切開掛線術中掛線，盡量保護好肛管直腸環，以防失禁；引流通暢，以引流物的多少決定取橡皮條和橡皮筋，避免造成創面愈合不良。
（3）瘺管曠置術搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。
1.急性左心衰竭的臨床表現：
1）急性左心衰的癥狀主要有：胸悶，咳嗽并伴有白色或粉紅色的泡沫痰，心悸，胸悶，勞力性呼吸困難，夜晚時需要直直坐起才能夠呼吸
2）體征：呼吸急促，嘴唇發紺，血壓偏高，頸靜脈怒張或者充盈，心跳速度過快，有雜音，兩肺出現哮鳴音及濕羅音，雙下肢浮腫，，，肝偏大。
2.詢問病史
1）詢問陪同家屬是否存在什么疾病，一般情況下患有如下疾病的可能性居多，如高血壓、先天性心臟病、冠心病、心肌炎、風心、瓣膜病及心律失常等。
2）詢問陪同家屬由什么因素造成此次心衰，一般可能的原因為肺部感染，上呼吸道感染，勞心，輸液過快，情緒激動，心律失常。
3）詢問陪同家屬患者是否有VitB1 缺乏，肺栓塞，甲亢或貧血等，來判斷主要的影響因素為什么。
4）然后需要匯總病人的血常規，肌鈣蛋白, 心電圖, 生化，D-二聚體, BNP，心肌酶譜，胸片,的結果。
5）如果想要更加確定此次心衰的原因還需要病人去做胸部 CT，冠脈造影，心超。
3. 急性左心衰竭的基本治療原則
1）讓患者保持半臥位或者坐位，并且兩腿自然下垂。
2）為患者連通吸氧裝置，給患者進行吸氧。
3）為患者注射鎮靜藥物。
4）讓患者保持小便的通暢，必要時可以用一些利尿的藥物。
5）給患者進行酚妥拉明、硝酸甘油、硝普鈉針靜脈滴注或微泵，以使擴充血管。
6）用0.4mg的可地蘭并加入20ml液體緩慢靜脈注射15分鐘，來強心。
7）對患者進行微泵或氨茶堿靜脈滴注。
8）對患者的四肢進行輪流結扎。
9）對患者進行靜脈放血200毫升。
10）醫生應該積極的去對原發病進行治療，合理使用抗生素以防止肺部受感染。
4.處理程序
1）讓患者吸氧、讓患者的靜脈流通，并且對患者進行心電監護；
2）應該始終幫助患者保持坐位或半坐位；
3）注意患者血常規、生化、淀粉酶、心肌酶學、肌鈣蛋白、BNP、PT、APTT、乳酸、血氣分析，D-二聚體的結果及其變化；
4）觀察留意患者的心電圖。
5）在治療過程中，應該注意讓患者保持小便通暢，降低患者的血壓，解痙，清化患者體內的痰，適當的使用激素，加強患者的心跳。
6）為患者做胸部 CT及心超。
5.醫囑
在治療過程中應該注意患者高血壓、急性左心衰竭、糖尿病、房顫等疾病。
1）長期醫囑
<1>對患者進行EICU 特護
<2>按照EICU 護理常規對患者進行護理
<3>需要長期監測NBP,ECG,HR,R,SP02 的值
<4>可以用進食管給病人進行一些流質食品的注射。
<5>對患者進行尿液的引流。
<6>經鼻氣管插管
<7>用呼吸機輔助患者呼吸
<8>用溫控毯給患者降溫
<9>對患者進行深靜脈穿刺護理
<10>注意患者的飲食，飲食應該低脂低鹽。
<11>吸氧時注意，吸氧量應該控制在 2-8L/min。
<12>臨床常用藥物有：
2）臨時醫囑：
<1>在治療過程中應該注意患者是否有支氣管哮喘、肺心病、肺性腦病等。
<2>治療過程中，應該隨時注意患者的血壓情況，以防患者低血壓和休克。
<3>治療過程中防止患者顱壓增高、昏迷，以及顱腦疾病。
<4>嚴重肝腎功能不全的患者治療時應該特別小心。
種中醫中用針灸治療急癥的方法。
二、中風的臨床治療
中醫治療是中風患者的首選治療的方法。中風的起病急迫病情嚴重。如果在初診中處理不得當，就會試治療變得復雜，從而延長了治療的過程，嚴重時還會出現愈后不佳的結果。
1）面對中風患者時我們首先應該判斷他是閉癥還是脫癥，一般情況下患者出現氣促、面赤、無汗、身熱這些情況，屬于閉癥。而脫癥患者則會出現氣弱、面白、二便失禁、汗出，甚至汗出如油。不同的癥采取的治療方法也是不相同的。
2）如果為閉癥首選人中、內關二穴，其中人中應該用較強的刺激。刺完這兩穴之后，在中沖放血，當放血到無紫血、黑血流出時為完成。
3）接下來我們用粗的毫針開四關用合谷、太沖，采用瀉法。但是當病人處于半昏迷狀態時不可放血。假如閉癥中兼有脫癥或者是即將脫癥，則可配合關員、足三里用補法。
1.1一般資料
本文選取我院2009年1月～2011年6月我院收治的40例結核病患者，其中28例男性患者，12例女性患者；年齡為7～85歲，平均年齡為42歲；本組所選患者均沒有肝病史；25例患者為初次治療，15例患者為復發治療；進行痰涂片有22例患者為陽性；18例為陰性。患者住院治療時間均≥2個月，追蹤觀察時間≥10個月。所有患者均與“肺結核診斷與治療標準”中的診斷標準相符合。
1.2治療方法
在進行抗結核治療中，肝損害是最常見的副反應，故需要在治療初期進行肝功能復查1次/周，1個月后改為1次/2周，3個月后改為1次/月，在本組資料中有30例患者出現肝功能異常，最早1例是在用藥后2周的時候出現。在本組資料中有12例患者發生輕度肝細胞損傷，即其體內丙氨酸轉氨酶＞正常值，但是＜1.334μmol•s-1/L；有14例患者丙氨酸轉氨酶值在1.334～3.334μmol•s-1/L；有4例患者丙氨酸轉氨酶值＞3.334μmol•s-1/L。治療：給予有肝損傷的患者進行保肝治療：給予患者152～200mg的甘利欣或者是0.2g的凱西萊靜脈滴注，1次/d，給予護肝片5片口服，2次/d，連續服用2周。并跟進丙氨酸轉氨酶對抗結核治療方案進行調整。對于丙氨酸轉氨酶＜1.334μmol•s-1/L的患者仍然使用原治療方案，并進行肝功復查1次/周，若其肝功在升高則需要給予相應的治療；在1.334～3.334μmol•s-1/L之間的則需要將EMB、RFP停用，給予利福噴丁進行治療；＞3.334μmol•s-1/L是患者將所有抗結核藥物均停止使用。在本組資料中有16例患者出現胃腸不適，其中的大部分患者在給予10mg胃復胺，2片胃康靈，3次/d后病情得到好轉，有一小部分反應嚴重的患者在將INH減量或停用后病情得到好轉。在本組中有2例患者出現腎損害和聽力障礙，這都是由于鏈霉素所造成，在對其將SM停用，改為EMB后病情得到好轉。
2結果
在本組選取的40例患者中有30例患者出現肝功能損害，有16例患者出現胃腸不適，2例患者出現腎損害和聽力障礙，1例患者出現關節痛。對這些患者進行相應的對癥治療后，均有效的將病情控制住。
3討論
1、數據檢查
醫學資料必須淮確可靠，為保證數據的可靠性，對數據處理的第一步就是對數據進行核實。數據檢查常用邏輯法和計算檢查法。邏輯法：是根據兩指標間的一定聯系，粗略的判斷數據準確性的方法，如在身高欄內為4500px而體重只有50k8時，其數據的正確性則值得懷疑，此時應對數據進一步核實查證;計算檢查法：即驗算數據右無錯誤。
2、數據分組
將研究對象根據研究目的和研究現象的一定標識分為若干組，以便在歸納過程中更能揭示研究對象的成分和結構，有利于分析和推斷。分組務必注意以下四點：①分組只能在同質的基礎上進行。⑨在不明確研究對象變化規律時寧可光分細一些，匯總后再根據實際情況并組。③分組時要注意習慣，以便于資料的比較。④分組時界限要清晰和連貫，不能分組界限不清、或組間有重疊或組間有間隙。
3、材料的取臺
對研究結果可能完全同預期的一致或基本一致，有時也可能與預期的完全不一致。如出現實驗結果與預期不一致時，不能輕易舍去，應仔細分析實驗設計或理論依據，看實驗設計是咨合理以及實驗假設本身有無問題。在選樣材料時既要注意材料的說服力，是否支持主題以及與主題的聯系，如把與主題沒有聯系或關系木大的材料選人，則可沖淡主題;同時又安注意材料的全面性，應將與主題有關的各方面材料選人，才能從不同的角度閘叫主題觀點，只有這樣才可能寫出高質量的論文。
4、材料的深化
1.1臨床資料
我院鼻咽喉科收治72例慢性鼻竇炎鼻息肉患者。本組患者中有70例患者為2型1～3期，然后將70例患者隨機分成治療組與對照組。治療組有36例患者47側，男患者有23例，女患者有13例，年齡在21～70歲，平均年齡在35±11.2歲，其病程在1.5～21年；本組患者中有22例患者是首次接受手術，有14例患者有手術史；治療組患者采用鼻內鏡治療。對照組患者有36例36側，男患者有24例，女患者有12例，患者的年齡在19～68歲，平均年齡為32±8.6歲；本組患者中有23例患者是首次接受手術，有7例患具有一次手術史，有5例患者兩次手術史，有1例患者有三次手術史，每一次手術情況醫院都有記載，對照組的患者均采取傳統意義的上頜竇根治連同鼻腔內息肉圈套器摘除術。患者的72例患者在手術之前均檢查，經鼻竇CT水平為、冠狀位掃描確診為慢性鼻竇炎鼻息肉。
1.2治療
本組的72例患者在手術之前的一周每天給予30mg的強的松注射，且在手術前的一天、手術的當天以后手術之后的一天靜脈滴注10mg的地塞米松，患者在手術完成一周時間時候在手術部位噴伯克納400ug／d，同時還要口服2～3個月的辛芩顆粒。
對治療組的所有患者采取的麻醉方式為：全麻控制低血壓，按照吸切鉆的方式依次將鼻息肉吸除，接著再將患者的上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇依次開放，且還要將其內的鼻息肉摘除掉。對照組的所有患者均采用表面麻醉鼻腔加上阻滯上合神經以及眶下神經的方法；在患者在唇齦溝上做一個切口，在上頜竇的前壁開骨窗，然后將患者鼻竇內所有病變的、不能恢復的息肉及其粘膜等刮除，接著再將鼻腔內的息肉完全摘除并且還要開篩。
2結果
治療組與對照組的患者其治療效果均進行評定。
治愈：病癥完全消失，術后鼻竇口的開放較好，鼻竇腔內的粘膜上皮化，內未見膿性的分泌物等。
好轉：患者手術之后其癥狀明顯得到改善，鼻竇腔內的黏膜等部分區域出現了輕微的水腫、肉芽組織或者是肥厚等異常現象，不時還會流出一些膿性分泌物。
無效：患者在接受完手術之后其病癥未得到改善。
3結論
1.1一般資料
本文選取我院2010年1月～2011年6月收治的35例踝關節骨折患者，其中20例男性患者，15例女性患者，年齡為16～60歲，平均年齡為38歲。致傷原因：23例患者為交通事故傷，7例患者為高處墜落傷，該35例患者均屬于新鮮骨折。
1.2治療方法
對該35例患者均采用硬膜外麻醉，采用偏前弧形進行內踝切口，采用腓骨正中縱行口進行外踝切口；按照外踝、內踝、后踝和下脛腓聯合的次序對骨折部位進行固定：采用1/3管形鋼板或窄重建鋼板對外踝骨折進行固定；對于內踝骨折患者，采用張力帶鋼絲對其較小的骨片進行固定或交叉克氏針，在使用交叉克氏針時，需要注意垂直壓縮骨折應恢復踝關節表面的平整，塌陷關節面應撬起，采用半螺紋空心拉力螺釘對較大骨片進行固定；采用韌帶縫合修復對下脛腓關節進行分離，方法為在踝關節2～3cm處使用1枚皮質骨螺釘從腓骨正中自后向前穿過單層脛骨皮質進行固定。需要先透視，待到內、外、后踝及下脛腓聯合解剖復位確定以后，然后再閉合切口，并使用石膏對小腿中立位進行固定。
1.3判定標準
優：踝關節功能完全恢復正常，沒有出現腫痛畸形，經查X線發現骨折愈合，踝穴正常。良：踝關節功能恢復尚佳，但是若長時間行走，則會出現輕度酸痛，經查X線發現骨折愈合，踝穴正常。可：踝關節功能恢復尚佳，雖然行走時仍有疼痛出現，但是在可忍受范圍，經查X線發現骨折愈合。差：踝關節活動功能受限，關節部位存在腫痛，跛行，經查X線發現骨折畸形愈合。
2結果
對本組35例踝關節骨折患者術后進行6～24個月的隨訪，26例患者判定為優，6例患者判定為良，2例判定為可，1例判定為差，優良率為91.43%，療效滿意。
3討論
作為人體最大的負重關節的踝關節，其缺乏軟組織的保護，是由內側結構(內踝，三角韌帶，距骨內側面)，外側結構(腓骨遠端，外側韌帶復合體，距骨外側面)以及下脛腓聯合(下脛腓韌帶)對其進行穩定。在手術過程中需要對內、外踝解剖復位固定及下脛腓聯合復位固定特別注意。在對踝關節復位固定中最重要的一步是對腓骨的復位固定。
3.1踝關節骨折手術治療原則
若踝關節骨折有移位或不穩定情況，在對進行切開復位及堅強內固定時，應當對踝關節解剖結構恢復情況、關節面平整情況以及關節的穩定性進行注意，這樣對于踝關節功能的早期恢復是非常有利的，同時也可以對創傷性關節炎并發癥的發生得到減輕和避免。
3.2手術時機
在患者病情允許的條件下，通常在傷后12h內是對開放性骨折脫位進行手術治療的最佳時期；而在明顯腫脹之前采取急診手術或在其腫脹高峰期后采取手術時對閉合性踝關節骨折脫位進行手術選擇的依據。在本組資料中，該35例患者均屬于開放性骨折，并均在12h內進行手術，術后患者恢復情況均良好。
我院腫瘤科2009年1月——2009年12月住院的晚期胃癌病例38例，均為晚期不能手術的胃癌患者，所有病例均經CT、胃鏡、病理組織學確診。52例晚期胃癌患者中男性26例，女性12例。所有病例均無嚴重心臟病、營養吸收障礙、精神神經疾病、消化道梗阻、糖尿病。且在化療前患者血液分析、肝腎功能、腎功能、心電圖及心功能均無明顯異常，所有患者無明顯化療禁忌癥。
1.1方法
口服替吉奧按體表面積計算。成人首次給藥劑量的基準量（1次劑量），一天2次，于早飯后和晚飯后各服1次。體表面積1.5m2，基準量60mg/次。連服28天，停藥14天，42天為一個周期，共用兩個周期。兩個周期后評價療效。每周期化療前后檢查血液分析、尿糞常規、肝功能、腎功能和心電圖。
1.2療效評價
可測量病灶按WHO標準分為CR、PR、SD、PD。不良反應按WHO抗癌藥物常見毒副反應分級標準0~Ⅳ度。
2結果
2.1療效
全組38例患者均可評價客觀療效，CR5例，PR12例，SD9例，PD12例,有效率達44.74%。
2.2不良反應
主要的不良反應為皮膚色沉、消化道癥狀和骨髓抑制，不良反應多為Ⅰ度和Ⅱ度。
3討論
近70年來全球范圍內胃癌呈下降趨勢，遠端胃癌發生率下降，而食管——胃結合部癌發生率卻在上升。而我國胃癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國其發病率居各類腫瘤的首位。在胃的惡性腫瘤中，腺癌占95%這也是最常見的消化道惡性腫瘤。我國胃癌死亡率為25.2/10萬（男性：32.8/10萬，女性：17.0/10萬），占全部惡性腫瘤死亡的23.2%，占惡性腫瘤死亡的第一位。（男性是女性的1.9倍）。中國胃癌的世界人口調整死亡率：男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，分別是歐美發達國家的4.2～7.9倍和3.8～8.0倍。其發病原因不明，可能與多種因素，如生活習慣、飲食種類、環境因素、遺傳素質、精神因素等有關，也與慢性胃炎、胃息肉、胃黏膜異形增生和腸上皮化生、手術后殘胃，以及長期幽門螺桿菌（HP）感染等有一定的關系。胃癌可發生于胃的任何部位，但多見于胃竇部，尤其是胃小彎側。胃癌早期癥狀常不明顯，如捉摸不定的上腹部不適、隱痛、噯氣、泛酸、食欲減退、輕度貧血等部分類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎癥狀。有些病人服用止痛藥、抗潰瘍藥或飲食調節后疼痛減輕或緩解,因而往往被忽視而未做進一步檢查。所以胃癌確診時大多都進入晚期，失去了手術的最佳機會，從而化療成為晚期胃癌患者的主要治療方法。傳統的胃癌化療藥有5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素等，其有效率多>15%。近年來的一些治療胃癌的一線用藥包括紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康和卡培他濱等，其有效率多在17%——30%。但以上藥物因為經濟、副作用及病人的耐受情況，影響了其在臨床的應用。替吉奧于1999年被日本批準用來治療晚期胃癌。多年的臨床應用證明，替吉奧是安全有效的抗癌藥物。
據統計，日本目前晚期胃癌的化療，有80％以上的病例使用替吉奧，治療有效率（CR＋PR）可達44.6%。[1]替吉奧是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，它包括替加氟（FT）和以下兩類調節劑：吉美嘧啶（CDHP）及奧替拉西（Oxo）。其三種組分的作用如下：FT是5-Fu的前體藥物，具有優良的口服生物利用度，能在活體內轉化為5-Fu。CDHP能夠抑制在二氫嘧啶脫氫酶作用下從FT釋放出來的5-Fu的分解代謝，有助于長時間血中和腫瘤組織中5-Fu有效深度，從而取得與5-Fu持續靜脈輸注類似的療效。Oxo能夠阻斷5-Fu的磷酸化，口服給藥之后，Oxo在胃腸組織中具有很高的分布濃度，從而影響5-Fu在胃腸道的分布，進而降低5－Fu毒性的作用。替吉奧與5-Fu相比具有以下優勢：①能維持較高的血藥濃度并提高抗癌活性；②明顯減少藥毒性；③給藥方便。國外研究表明與本品有關的不良反應發生率為83.78%，其中主要為血液系統和消化系統，發生率分別為68.47%和46.85%。治療中應注意（1）若出于治療需要而必須縮短停藥周期，則必須確認不出現與本品有關的臨床檢查值（血液學檢查、肝腎功能檢查）異常及消化道癥狀，無安全性問題。停藥周期至少不得少于7天。對于不能手術或復發性乳腺癌患者縮短停藥周期的安全性尚未確立（無使用經驗）。（2）為避免發生骨髓抑制、重癥肝炎等嚴重的副作用，于各周期開始前及給藥期間每2周至少進行1次臨床檢查（血液學檢查、肝腎功能檢查等），密切觀察患者狀態。發現異常情況應采取延長停藥時間、減量、中止給藥等適當措施。特別是在第1周期及增加劑量時應經常進行臨床檢查（參照臨床試驗項）。
