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惠州市中大惠亞醫院，廣東惠州 516081
[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病不同的診斷標準對妊娠結局的影響。方法 回顧性分析2011年美國糖尿病協會（ADA）制定的妊娠期糖尿病診斷新標準前后，臨床妊娠期糖尿病發病率及母兒妊娠結局的差異。結果 采用新標準后妊娠期糖尿病發病率（17.44%)較舊標準發病率（6.81%）明顯升高。但妊娠期糖尿病并發妊娠期高血壓疾病機率、初次剖宮產率、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥發生率新標準組均低于原標準組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 結論 妊娠期糖尿病診斷新標準雖致發病率大幅升高，但通過孕期積極的規范化干預，明顯降低母嬰并發癥的發生，更有利于改善妊娠結局。
關鍵詞 妊娠期糖尿病；診斷；母兒結局
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（c）－0100-02
[作者簡介] 劉婕（1973.7-），女，湖南邵陽人，本科，副主任醫師，主要從事妊娠期糖尿病方面研究，郵箱：liujie-73@hotmail.com。
妊娠合并糖尿病包括糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病二種情況，其中80%以上為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病是妊娠常見并發癥，但在相當長的一段時間，國內外學者對妊娠期糖尿病的診斷意見存在分歧。隨著國外多中心大樣本關于高血糖與妊娠不良結局關系研究（HAPO）結果出臺，修訂了糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病的診斷標準，且這一標準迅速在學術界達成共識[1-2]。該研究就妊娠期糖尿病診斷新標準前后其患病率，母兒近期妊娠結局進行臨床對比分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月1日—12月31日及2011年1月1日—12月31日在中山大學附屬第一醫院黃埔院區正規產檢并住院分娩的妊娠期糖尿病初產婦，分別為94例和280例。2009年孕婦年齡平均（30.7±3.7）歲，2011年孕婦年齡平均（31.1±3.4）歲。
1.2 方法
將2009年按原標準診斷[3]的妊娠期糖尿病患者分為a組，2011年按新標準診斷[4]的妊娠期糖尿病患者分為b組，兩組患者孕期均規范化予以糖尿病宣教、醫學營養治療、適當運動、必要時予胰島素治療。比較兩組患者妊娠期糖尿病發病率、并發妊娠高血壓疾病、剖宮產率、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等情況的差異。
1.3 統計方法
應用spss11.5軟件對數據進行統計處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。
2 結果
2.1 妊娠期糖尿病發病率
2009年共分娩1512例，診斷妊娠期糖尿病103例，其中初產婦94例，a組發病率為6.81%。2011年共分娩1 732例，診斷妊娠期糖尿病302例，其中初產婦280例，b組發病率為17.44%。二者間妊娠期糖尿病發病率，差異有統計學意義（P＜0.05）。
2.2 母兒妊娠結局
a組并發妊娠期高血壓疾病11例，剖宮產35例，巨大兒/大于胎齡兒21例，新生兒低血糖3例，新生兒高膽紅素血癥12例。b組并發妊娠期高血壓疾病16例，剖宮產64例，巨大兒/大于胎齡兒24例，新生兒低血糖6例，新生兒高膽紅素血癥23例。兩組間，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。
3 討論
該研究提示采用新標準后妊娠期糖尿病發生率大幅升高至17.44%，此與近年來生活方式改善，育齡婦女中肥胖和2糖尿病患者不斷增加，以及2011年ADA妊娠期糖尿病診斷新標準血糖切點下降，新標準中僅需1項值異常而非二項就可明確診斷妊娠期糖尿病有關。眾所周知，孕期嚴重的血糖升高可導致流產、胎兒畸形、胎死宮內、糖尿病酮癥酸中毒等危及母兒生命。然即使是輕度的血糖異常，通過孕期血糖的管理，該研究證實也可明顯降低母親胎兒新生兒不良妊娠結局如剖宮產、巨大兒/大于胎齡兒、新生兒低血糖等風險。此與HAPO研究結果一致，且大多數并發癥無風險閾值[5]。
目前提出的健康與疾病胎兒起源學說，認為成人慢性非傳染性疾病如心血管疾病，糖尿病，慢性呼吸系統疾病等發生的影響因素作用始于孕前配子的生長發育環境（配子質量取決于其祖父母的營養健康狀態），孕期(胚胎，胎兒的生長發育受到母體的多方面影響)和生后2年內的快速生長階段(營養供給和生長環境因素產生的作用)，且可持續至成年[6]。新生兒出生體重與其成年后患2型糖尿病的風險呈“U”形關系。胎兒暴露于高血糖，營養供給過剩，脂肪組織堆積均增加胰島素抵抗和心血管疾病的發病風險。目前我國孕期營養缺乏明顯減少，但營養過剩對胎兒乃至成年健康的影響值得重視。
鑒于妊娠期糖尿病日趨增加的發病率及對母兒健康的嚴重危害，一方面應加強對育齡及孕產婦宣教，使其積極主動的配合治療，更需要廣大醫務工作者重視孕期營養管理，提高對本病的認識與規范化的診治，從而改善妊娠結局。
參考文獻
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[5] The HAPO study cooperative research group， Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes[J].N Engl J Med， 2008，358:1991-2002.
順義區婦幼保健院婦產科，北京 101300
[摘要] 目的 分析國際妊娠與糖尿病研究組織（IADPSG）妊娠期糖尿病（GDM）診斷標準對母兒結局的影響。方法 回顧性分析采用NDDG診斷標準的2011年住院分娩的產婦116例（NDDG組）和采用IADPSG診斷標準的2012年住院分娩產婦805例（IADPSG組）的母兒結局，從孕婦并發癥、分娩方式及新生兒結局三分面對比分析。結果 兩組孕婦羊水過多、胎膜早破、產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05），兩組羊水過少、剖宮產率、巨大兒、早產兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發生率存在統計學差異（P＜0.05）。結論 采用IADPSG診斷標準GDM能有效降低母兒不良結局的發生率。
[
關鍵詞 ] 妊娠期糖尿病；診斷標準；孕婦并發癥；分娩方式；新生兒結局
[中圖分類號] R714
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）05（a）-0032-02
妊娠期糖尿病是指在妊娠期出現的糖耐量異常，妊娠前糖代謝正常。目前全球糖尿病的患病率逐年上升，糖尿病已經成為危機人類健康的主要疾病之一，我國妊娠期糖尿病的患病率達1%~5%，近年來有明顯增多趨勢[1]。長期以來，妊娠期糖尿病的診斷標準在國內外未達成一致，在我國妊娠期糖尿病的診斷標準也隨之在我國歷經了改變。鑒于此，我國衛生部于2011年12月對我國統一實施國際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）制定的新的GDM的新診斷標準[2]，北京市順義區婦幼保健院于2012年1月1日起開始采用了這一新的診斷標準。為了解新的診斷標準應用以來GDM孕婦的孕期管理及母兒結局的情況，我們回顧性分析了我院2011年1月1日—2012年1月1日以來的相關病例，也為我們以后對GDM的管理及相關圍產期結局的改善提供更多的提示和指引。
1 資料與方法
1．1 一般資料
2011年1月1日—2011年12月31日在我院共5558例孕婦住院分娩，其中采用美國糖尿病資料小組(National Diabetes Data Group，NDDG)推薦的GDM診斷標準，診斷GDM的孕婦429例，入組NDDG組116例；2012年1月1日—2012年12月31日共6195例孕婦住院分娩，采用IADPSG診斷標準，診斷GDM的孕婦1942例，入組IADPSG組805例。入組病例除外以下因素：在院外分娩，同時合并其他內、外、婦科疾病、性傳播疾病、妊娠期高血壓、人工助孕、骨盆異常等，排除其他因素對圍產結局的影響。兩組孕婦入組年齡18~47歲，平均年齡（24.26±3.35），分娩孕周32~41周，平均孕周（39.12±1.65）兩組孕婦在年齡、孕周、孕產次等方面比較，差異均無統計學意義（P＜0.05，表1）。以下從母嬰圍產期相關并發癥進行分析比較。
表1 兩組孕婦一般情況（x±s）
1.2 方法
孕婦篩查范圍在孕24~28周行糖篩試驗(glucose challenge test, GCT)，50 g葡萄糖粉溶于200 mL水，5 min內服入，1 h后測血糖，如≥7.8 mmol/L，為糖篩陽性，進一步行口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose challenge test, OGTT），即空腹8~12 h后（上午9點前）取肘靜脈血測定空腹血糖后，將75 g溶于300 mL水中口服后測定1、2、3 h血糖。
1.3 診斷標準
1.3.1 NDDG診斷標準 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.8、10.6、9.2、8.1mmol/L，如任何兩項高于正常值，診斷為GDM,如一點高于正常值，診斷為糖耐量受損（impaired glucose test, IGT）。
1.3.2 IADPG診斷標準 空腹、服糖后1、2、3h血糖上限為5.1、10.0、8.5 mmol/L，有一項或一項以上高于正常值即診斷為GDM。
1.4 統計學處理
使用spss 16.0統計軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，理論頻數＜5采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組孕婦主要的并發癥
羊水過多、胎膜早破、產后出血發生率無統計學差異（P＞0.05），IADPSG組羊水過少發生率明顯低于NDDG組（P＜0.05），見表2
2.2兩組孕婦分娩方式
IADPSG組剖宮產率顯著低于NDDG組，見表2。
表2 兩組孕婦圍產期結局[n（%）]
注：兩組相比，*P＜0.05。
2.3新生兒結局
IADPSG組巨大兒、早產兒、新生兒畸形、新生兒高膽紅素血癥發生率明顯低于NDDG組，見表3。
3討論
隨著妊娠進展，妊娠早中期血糖水平逐漸降低，妊娠中晚期孕婦對胰島素敏感性下降，此時若胰島素代償性分泌不足，易發生GDM[3]。在我國，由于對于GDM公眾教育缺乏，孕婦飲食結構不合理，不重視體重的控制，更多的孕婦發展為GDM。GDM的胎兒長期曝露于宮內高糖環境，胎兒發生肥胖、糖尿病、高血壓等風險相應升高[4-5]，通過圍產期對孕婦血糖的管理和控制，可以降低母兒近遠期結局。為此，GDM的診斷標準也在為了這個目的，經歷了多次的變革。2011年IADPSG診斷標準被采納為新的診斷標準以來，北京大學第一醫院對院內14593例GDM孕婦做了回顧性分析提示IADPSG診斷標準的GDM發生率明顯增加，按該標準診斷的GDM孕婦如未經管理和控制其圍產期并發癥明顯增加[6]。
在本研究中，雖然更多的孕婦被納入了GDM人群，經過合理的飲食調節、運動鍛、胰島素綜合治療，本研究中雖然孕婦并發癥發生率除羊水過少外無明顯統計學差異，剖宮產發生率顯著降低，新生兒合并癥明顯降低，讓更多的母兒避免了不良的結局的發生，也說明了IADPSG診斷標準的采用行之有效。孕婦并發癥發生率未有效降低，是否與對孕婦孕期管理、教育、孕婦自身的配合及重視程度等方面存在問題，有待我們在不斷改進和完善GMD診療的工作中去得到答案。
綜上所述，IADPSG診斷標準雖然增多了GDM管理人群，也給我們醫務人員增加了更多的工作量，但其有利于降低母兒結局，提高全民的生命質量。這就要求我們在提高對該病的診療水平的基礎上，加強對孕婦的教育和管理，最終讓更多的人受益。
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參考文獻]
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【關鍵詞】糖化血紅蛋白；糖尿病
Of glycosylated hemoglobin as a diagnostic criteria of diabetes
Pan lin
（Dazhu County in Sichuan Province People's Hospital (635100)
【Abstract】Objective To investigate the glycated hemoglobin value as diagnostic criteria for diabetes. Study the past 2 years to our hospital oral glucose tolerance test (OGTT) and 286 patients with HbA1c checks. Results The sensitivity of OGTT confirmed diagnosis of diabetes was 70%, specificity of 82.55%, positive predictive value of 90.32%. Conclusion The diagnosis of the curve connecting points more meaningful
【Key words】glycosylated hemoglobindiabetes
1對象
為了更進一步的理解糖化血紅蛋白作為糖尿病診斷標準診斷意義，我們收集了就HbA1c作為糖尿病診斷的價值進行探討。研究2008年1月－2009年12月到我院為確診糖尿病而進行OGTT及HbA1c檢查的就醫者286人。其中男性160例，女性126例。年齡56±11.78歲，32歲－82歲。
診斷標準：血糖標準按照1997年ADA診斷標準：空腹血糖≥7mmol/L和（或）餐后2小時血糖≥11.1mmol/L.
2方法
受檢者于晨空腹進行OGTT。先收集空腹靜脈血漿標本，隨后口服葡萄糖75克，2小時后再次收集靜脈血漿標本，分別測定空腹葡萄糖（FPG）及餐后2小時血糖（2hPG）和HbA1c值。血糖測定采用葡萄糖氧化酶法，HbA1c采用膠乳增強免疫比濁法。
3統計學處理
根據1997年ADA診斷標準發現病例數，再以HbA1c≥6.5%及≥6%兩切點，利用公式進行計算其診斷的敏感性、特異性及陽性預測值。
4結果
286例受檢者進行OGTT，其中單項FPG≥7mmol/L者15例；單項2hPG≥11.1mmol/L者19例；FPG及2hPG均達到診斷標準者166例。未達到診斷標準者86例。
經OGTT確診為糖尿病200例患者中，再按HbA1c≥6.5%為切點，符合者112例；未達到診斷標準者86例。未達到診斷標準者86例，仍以HbA1c≥6.5%為切點，符合者7例。利用公式進行計算發現其診斷敏感性為56%，特異性為91.86%，陽性預測值為94.11%。再以HbA1c≥6%為切點，診斷符合140例。86例未達到糖尿病診斷標準者中符合19例。對糖尿病診斷敏感性為70%，特異性為82.55%，陽性預測值為90.32%。
5討論
糖尿病的診斷近30年來巳經歷了3次大的變革。1979年美國糖尿病數據組（NDDG）基于血糖值與糖尿病明顯代謝失調及糖尿病癥狀的相關性，提出了以FPG≥7.8mmol/L,2hPG≥11.1mmol/L的血糖值為診斷標準。隨后，由于對血糖水平與糖尿病慢性并發癥的深入研究，專家委員會在總結分析了幾宗大型流行病學的研究后，發現某個血糖值水平以下的糖尿病視網膜病變（DR）發生率低，這些數據顯示了血糖和DR的風險之間存在明確的相關性。從而提出了替代以前把發生有癥狀的糖尿病的風險的血糖什作為糖尿病診斷的依據的觀念。1997年由ADA提出將以往診斷糖尿病空腹的血糖值降為7mmol/L,餐后血糖值未作變動。
HbA1c作為糖尿病的診斷指標，能更好地反映長期血糖水平與慢性并發癥的關系。HbA1c作為糖尿病的診斷指標，能更好地反映長期血糖水平與慢性并發癥的關系。由于HbA1c檢測的穩定性，可以隨時取血，不受空腹與進食的限制，具有很大的靈活性。基于與視網膜病變的相關性，專家委員會選擇HbA1c的切點為≥6.5%,需要二次測量以確認。對于切點問題，學術界還未達成共識，專家組認為6.5%＞HbA1c≥6%可以作為糖尿病高危性的標志。把在我院經OGTT明確診斷的糖尿病與同期檢測的HbA1c的值進行比較，發現若以HbA1c6.5%為切點，診斷糖尿病的敏感性為56%，特異性91.86%，陽性預測值為94%。以HbA1c6%為切點，則敏感性為70%，特異性82%，陽性預測值為90.32%。
結論，血糖與HbA1c相比，用血糖值診斷糖尿病以某“一點”對糖尿病進行診斷，似有不足之處且血糖在體內代謝中波動較大。而采用多點聯合診斷價值較大，故以前以OGTT，連接幾點的曲線進行診斷意義更大。若能聯合FPG、2hPG共同診斷糖尿病，將更加全面及準確。特別是在臨床有癥狀，而HbA1c＜6.5%時，更應該多查幾次空腹及餐后2小時血糖以減少漏診。
參考文獻
患者在早晨行空腹抽血后喝葡萄糖水，并在隨后的30分鐘、1小時、2小時分別取靜脈血一次，再留取尿液做尿糖定性試驗……這讓很多不符合空腹采血要求以及不愿意接受口服葡萄糖耐量試驗的糖尿病患者望而卻步。有沒有一種方法，既能不受檢測時間、進餐時間以及短期生活方式改變的影響，又能有效評價糖尿病控制水平呢？其實，這個方法一直存在，只是在2010年才被列為糖尿病診斷及篩查的標準之一。這就是糖化血紅蛋白的檢測。該方法的優勢在于方便、易行、不受進餐時間以及短期生活方式改變的影響，變異性小，反映出的血糖情況相對穩定。
近年來，已有學者建議將糖化血紅蛋白這個評價糖尿病血糖控制水平的監測指標引入到糖尿病診斷領域。2009年6月，美國糖尿病學會、國際糖尿病聯盟和歐洲糖尿病學會組成的國際專家委員會建議將糖化血紅蛋白≥6.5%作為診斷糖尿病的標準。2010年美國糖尿病學會指南已將糖化血紅蛋白≥6.5%列為糖尿病的診斷標準之一，將糖化血紅蛋白≥6.0%作為糖尿病的篩查標準之一。
然而，應用糖化血紅蛋白診斷糖尿病的切點存在種族差異。上海市第六人民醫院賈偉平教授帶領的團隊，在上海市社區人群中進行了相關研究，并對空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗以及糖化血紅蛋白檢測在診斷糖尿病時的效率進行了比較。研究結果顯示，在社區普通人群中糖化血紅蛋白≥6.3%的診斷效率等同于空腹血糖≥7.0 毫摩爾/升；而在糖尿病的高危人群（包括年齡≥45歲、體重指數≥24千克/米2）中糖化血紅蛋白≥6.3%的診斷效率明顯優于空腹血糖≥7.0毫摩爾/升，也優于用糖化血紅蛋白≥6.5%診斷糖尿病的效率。
關鍵詞：妊娠合并糖尿病；篩查；葡萄糖耐量試驗；診斷
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM），GDM是指在妊娠期首次發現或發生的任何程度的糖耐量異常。隨著國內外學者對妊娠合并糖尿病認識的不斷提高，妊娠合并糖尿病的診治不斷得到重視。妊娠前糖尿病已確診稱為糖尿病者妊娠。本文主要介紹目前國內外對妊娠期糖尿病的篩查和診斷。
1 糖尿病者妊娠的診斷
這部分孕婦妊娠前糖尿病已診斷。非孕期糖尿病診斷標準依據WHO推薦的75g 葡萄糖耐量試驗（OGTT）標準：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分別為7.0mmol/L，11.2mmol/L，任何一項達到上述標準可診斷為糖尿病，或有多飲、多食、多尿及消瘦等自覺癥狀，隨機血糖≥11.2mmol/L。
2 妊娠期糖尿病的篩查與診斷
2.1妊娠糖尿病的篩查 GDM的危險因素：ADA確定的GDM高危因素有：孕婦肥胖（BMI≥25） ， 年齡≥25歲；屬糖尿病高危種族；一級親屬有糖尿病病史，本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大兒、死胎、死產及畸胎史），此外還有多孕多產史；甲亢史；貧血史；反復念珠菌陰道炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性； 慢性高血壓病史；I級親屬患高血壓，高血壓家族史；月經稀發（月經周期≥40d）[2]。
2.1.1篩查時間的選擇 隨孕周增加，胎兒對營養物質需求增加。孕早期空腹血糖約降低10%[3]，在12w達到最低水平，并維持到分娩。又由于胎盤分泌的各種影響胰島素敏感性的激素于24～28w上升，32～34w達到高峰，故目前大多孕婦行初次50gGCT時間為孕24～28w。國外學者[4-5]研究表明早期篩查可以減少妊娠晚期并發癥。IADPSG[6]對妊娠婦女的研究表明高危人群在最初就診中能確定為糖尿病。楊慧霞[2]等對全國18個城市的16286例孕婦進行統計分析，結果提示應對GDM高危孕婦進行早期篩查。
目前國內對具有多飲、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反復陽性及具有糖尿病高危因素者建議在首次孕期檢查時進行篩查，結果正常或有一項異常者需在24～28w重復篩查。沒有以上癥狀，常規篩查時間為24～28w，如果篩查正常但又有糖尿病高危因素存在，應在妊娠32～34w復查。
2.1.2 50g GCT界值的選擇 受試日上午空腹，將50g葡萄糖溶于200ml水中。5min內服完，從開始服糖計時1h ， 取靜脈血測血糖值。
國內大部分醫院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作為界值，血糖值≥7.8mmol/L應近一步行75gOGTT。國內中世芳等[7]對1257例孕婦進行50gGCT試驗，結果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之間者應結合有無GDM高危因素考慮是否需做OGTT。韓紅敬、劉向蕊[8]對1157例孕婦作50gGCT試驗，結果提示可以以7.2mmol/L為界值。Bonomo[9]對糖篩查界值作了研究，當篩查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L時異常篩查結果分別為33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈線性增長，并認為7.84mmol/L作為糖篩查界值是合適的。張麗紅等[10]對1861例孕婦進行了研究，尋找50gGCT預測GDM的最佳界值，提示7.8mmol/L為較適宜值。魏玉梅、楊慧霞[11]對1628例孕婦的GCT結果進行統計分析，提示據我國目前的衛生經濟情況，以7.8mmol/L作為50g糖篩的界值是合理的。
2.2葡萄糖耐量試驗（OGTT） OGTT的方法：測試前禁食8～14h，然后服75g或100g葡萄糖的300ml液體，分別留取空腹、服后1h、2h、3h靜脈血測血糖。檢查期間靜坐，禁煙，應用降壓藥、利尿劑、磺胺類和長時間應用β腎上腺素受體興奮劑者試驗前應停藥。
2.2.1選擇75g葡萄糖還是100g葡萄糖 2002年美國糖尿病學會（ADA）的GDM指南中推薦使用75g葡萄糖，服用75g葡萄糖的不良反應小，易為孕婦接受。國內潘長玉、李輝[12]對75g和100g方法OGTT作了對比研究，認為75g負荷劑量可以達到試驗目的，患者容易耐受。目前WHO和《中國糖尿病防治指南》推薦使用75g葡萄糖作為負荷量。
2.2.2 世界各國的OGTT診斷標準 見表1。
2.2.3糖耐量試驗檢測次數在妊娠糖尿病診斷中的意義 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰，此后血糖迅速下降，約3h接近正常。但孕婦懷孕后由于妊娠生理的改變，做糖耐量試驗血糖峰值延遲到達且恢復緩慢。Sack，DA[13]對45245例沒有達到NDDG標準的孕婦進行了調查，結果證明了1h血糖的重要性。國內吳琦嫦、羅平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖與服糖后1h、2h、3h血糖值呈顯著的正相關，提示可以考慮降低空腹血糖的診斷標準，提高服糖后的診斷標準。我國楊慧霞等[15]報道省約第3h是可行的。李偉等[16]應用ADA標準對1506例50GgGCT陽性孕婦進行OGTT試驗，結果提示FPG對GDM的診斷影響最小，可考慮省去。國內池鴻斐、陳麗瑋等[17]對糖耐量試驗次數對GDM的診斷作了對比研究，使用的是樂杰的診斷標準。分為四點法組，一點法組：取消空腹測量。二點法組：取服糖后1h、2h血糖值。其血糖都是≥2項測量結果異常即診斷為GDM。研究提示：三點法組GDM診斷率97.9%基本可以代替四點法。
3 選用何種OGTT診斷標準
目前國內外尚未統一，由于種族和飲食習慣會使糖代謝產生一定差別，國內外臨床觀察結果有差異。馬紅梅、王桂如等[18]用NDDG標準與樂杰標準對432例妊娠婦女妊娠結局進行分析，結果提示樂杰標準的敏感性高于NDDG標準。章小維、周世沒等[19]對Fernando和董志光的OGTT標準作了對比研究，結果提示采用董志光的OGTT標準會使治療人群增加，而用Fernando的標準有4.35%的GDM被漏診。王志群、武巧珍等[20]在南京地區對比了GDM的不同診斷標準：提示日本標準與NDDG無顯著差異，ADA標準優于其他它四種。王慰軍等[21]將ADA標準與NDDG標準進行比較，發現前者的敏感性及陽性預測值較高。Cokel等[22]研究也表明ADA標準在預測巨大兒發生方面敏感。魏玉梅、楊慧霞等[23]對全國18個城市的16286例孕婦進行統計分析，結果提示ADA標準適合我國GDM的診斷。國內許多學者在研究GDM對妊娠結局影響的對比研究中普遍采用樂杰標準和ADA標準。
綜上所述，雖然國內外運用的診斷標準不一致，但目前比較公認的GDM的診斷概括為： 50g葡萄糖負荷試驗1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖試驗（FBG），若FBG≥5.8mmol/L則直接診斷為GDM；GCT>7.8mmol/L且
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長期以來，糖尿病的臨床診斷標準主要是依據是空腹血糖、餐后2小時血糖作為診斷標準。而在第69屆美國糖尿病學會的年會上，由美國糖尿病學會、國際糖尿病聯盟與歐洲糖尿病研究學會共同組成國際專家委員會決定推薦將糖化血紅蛋白作為診斷糖尿病的新指標與新手段，這一決定將對糖尿病的診斷更具有科學依據以減少誤診。糖化血紅蛋白的指標過去主要是了解3個月內糖友血糖控制水平好壞的依據，而新的獨立診斷標準為糖化血紅蛋白≥6 . 5時即可診斷為糖尿病。為了防止誤診，需要重復檢測一次，以進一步明確診斷。如癥狀比較明顯，并且血糖水平≥11.1毫摩爾時則可不必再測而明確診斷。
這一新的獨立診斷標準的確定主要考慮兩方面問題：一是傳統的空腹或餐后兩小時的血糖檢測，不能完整地反應病人血糖的真實情況，因為血糖本身受晝夜飲食、運動、情緒等的影響，存在生理性的波動，另外受外傷、感染、藥物等也可引起病理性的血糖波動。另外，糖化血紅蛋白的指標是近3個月血糖的平均水平，比空腹或餐后血糖更能說明血糖的具體水平，比空腹或餐后血糖更能說明血糖的具體水平，同時精確度較高，在體內的變異性較小，不受其他因素影響，因此可以認為是評價血糖控制的金標準。這也是臨床醫生為什么要求糖友要每3個月檢測糖化血紅蛋白的原因。況且，檢測糖化血紅蛋白不需要空腹，因此，世界權威糖尿病專家提出檢測糖化血紅蛋白作為新的獨立診斷標準是有科學根據的。
作為糖友，為了控制血糖和預防合并癥的發生，一定要每3個月檢測一次糖化血紅蛋白，以便于對自己的血糖控制好壞有一定的了解，然后從飲食、運動、用藥等方面采取相應的措施。
另外，對于糖化血紅蛋白在5.7%~6.4%之間的空腹血糖增高或糖耐量受損等所謂的糖尿病前期的預備隊員或后備軍，在臨床上過去診斷為糖尿病前期病人，在這次學術年會上更名為糖尿病風險增加種類范疇。對這類人群，雖然尚未戴上糖尿病的帽子，但是由于糖化血紅蛋白異常或空腹血糖增高或糖耐量受損等人群，應從改變不健康的生活方式開始，管住嘴，邁開腿，戒煙限酒進行干預，并定期復查糖化血紅蛋白，空腹及餐后兩小時血糖，才有可能擺脫糖尿病的陰影，尤其是肥胖、超重、酗酒及有糖尿病遺傳基因的人群更要警惕。
目前我國已成為世界第一糖尿病大國，9240萬糖友，而上面說到的糖尿病高危人群估計約3000萬人，而且呈年輕化的趨勢，因此，定期體檢與全方位的干預是十分必要的。編輯/譚明
【關鍵詞】 早期糖尿病腎病 加味參芪地黃湯 中西醫結合療法
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥，及早治療十分重要。筆者采用中西醫結合方法治療糖尿病腎病28例，療效較好，并與單用西醫常規治療28例進行對照，現報道如下。
1臨床資料
1.1一般資料臨床診斷為2型糖尿病合并早期腎臟損害共56例，隨機分為治療組28例，男16例，女12例，年齡46～70歲，平均(57.8±8.3)歲，糖尿病病程3.1～14年。對照組28例，男18例，女10例，年齡48～68歲，平均(58.7±7.9)歲，糖尿病病程3.5～14年。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2診斷標準西醫診斷標準參照1999年世界衛生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準，糖尿病腎病診斷標準采用國際通用的Mogensen分期標準，尿微量白蛋白排泄率20～200μg/min，即糖尿病腎病Ⅲ期，排除其他因素導致的腎臟損害，無嚴重心、肝功能不良及嚴重高血壓者。中醫診斷標準采用中華中醫藥學會糖尿病分會辨證診斷標準[1]，明確中醫證候分型為氣陰兩虛兼血瘀證者。
2治療方法
兩組均在糖尿病、低鈉、低蛋白飲食(
3治療結果
3.1療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]及《糖尿病性腎病》[3]制定。①顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，尿微量白蛋白恢復正常或較前下降50%以上;②有效：臨床癥狀改善，尿微量白蛋白較前下降30%~50%;③無效：臨床癥狀、尿微量白蛋白未達到有效標準。
3.2結果
治療組28例中顯效13例，有效12例，無效3例，總有效率85.7%;對照組28例中顯效7例，有效11例，無效10例，總有效率64.3%。治療組療效明顯優于對照組(P
3.3不良反應臨床治療過程中兩組均未有不良反應和過敏現象發生。
4討論
糖尿病屬中醫“消渴”范疇。糖尿病腎病發病之初，病在肝腎，多表現為氣陰兩虛、絡脈瘀結[4]，益氣養陰、活血化瘀是其主要治則。筆者以《沈氏尊生書》之參芪地黃湯化裁組成中藥復方。方中三陰并補，以收補腎治本之功，配之三瀉以瀉腎降濁利水，合黃芪、黨參益氣利水消腫，加丹參、川芎活血祛瘀。諸藥合用，共奏益氣養陰，益腎化瘀降濁之效。實驗證明，加味參芪地黃湯[5]既能擴張腎血管，改善腎微循環，修復微血管損傷，又可提高機體免疫力，改善腎小球通透性，從而有效地防止和減少白蛋白尿，逆轉或延緩糖尿病腎病的發展。本組結果顯示，中西醫結合療法可以明顯降低糖尿病腎病尿微量白蛋白，使早期微量白蛋白尿得以逆轉，且臨床觀察基本無毒副作用，是一種較為理想的治療方法。
參考文獻
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筆者根據中醫辨證結合臨床經驗，研制成糖脈通膠囊，用于治療糖尿病足獲得良好效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
100例糖尿病足患者來自本院糖尿病門診及病房，均確診為糖尿病，同時合并糖尿病高危足或糖尿病足無骨質破壞者。治療組50例，男性39例，女性11例；平均年齡(58.2±7.8)歲；病程最短9個月，最長26年。對照組50例，男37例，女13例；平均年齡(44.6±11.2)歲；病程最短11個月，最長27.5年。2組病例一般情況差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。1.2 中醫診斷標準
參照鄭莜萸主編的2000版《中藥新藥臨床研究指導原則》有關消渴病診斷標準。中醫辨證參照原中國中醫藥學會消渴病(糖尿病)專業委員會1992年通過的消渴病(糖尿病)中醫分期辨證治療的有關內容，結合臨床制定氣陰兩虛、脈絡瘀阻證標準如下：下肢麻木疼痛，足端發紫或蒼白或潰瘍紅腫或壞疽，伴口干口渴、肢倦乏力，舌黯有瘀斑，脈細澀或弦細。 1.3 西醫診斷標準
1.3.1 糖尿病診斷標準
參照1999年世界衛生組織(WHO)糖尿病專家委員會公布的糖尿病診斷標準，即有糖尿病癥狀，2次或2次以上空腹血糖大于或等于7.0 mmol/L，或有糖尿病癥狀，任意時間血糖均大于或等于11.1 mmol/L。
1.3.2 糖尿病足診斷標準
參照1999年WHO糖尿病專家委員會公布的糖尿病足定義：糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染，潰瘍形成或深部組織破壞。糖尿病足的分級標準參照常用Wagner分級法。0級：有發生足潰瘍危險因素的足，尚無潰瘍；1級：表面潰瘍，臨床無感染；2級：較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級：全足壞疽。
1.4 納入標準
①符合中醫消渴病診斷標準，中醫辨證屬氣陰兩虛、脈絡瘀阻證者。②符合WHO糖尿病及糖尿病足診斷標準。③糖尿病足無嚴重骨髓炎或嚴重敗血癥患者；無嚴重心、肝、腎功能損害者；無糖尿病酮癥酸中毒者。
1.5 排除標準
①通過飲食控制，運動鍛煉，空腹血糖小于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于11.1 mmol/L；②因下肢動脈閉塞癥等其他原因致壞疽或單純性糖尿病無神經血管病變者或糖尿病足已有明顯骨質破壞者；③未滿規定觀察期而中斷治療無法觀察療效者。
1.6 治療方法
2組患者均在糖尿病教育的基礎上，積極控制血糖；合并感染者據藥敏試驗選用抗生素。治療組服用糖脈通膠囊。藥物組成：當歸100 g，川芎75 g，地龍75 g，蜈蚣10條，黃芪100 g，葛根100 g，桂枝30 g，天花粉150 g，麥冬75 g，赤芍125 g，桃仁50 g，紅花50 g，神曲50 g，水蛭45 g。上藥粉碎入膠囊，每粒0.4 g，每次4～6粒，每日3次。1個月為1個療程，治療1～2個療程觀察效果。對照組給予糖脈康(成都中匯制藥有效公司生產，批號Z10970026)治療，每次1包，每日3次，1個月為1個療程。
1.7 觀察指標及方法
1.7.1 安全性指標
①三大常規、肝功能、腎功能；②不良反應。
1.7.2 療效性指標
①臨床主要癥狀變化；②空腹血糖(FBG)和餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，用美國強生公司的微量血糖儀測定；③血液流變學指標；④神經傳導速度：丹麥DISA1500型肌電圖儀。以選擇肢體優勢側腓總神經、正中神經分別測定；⑤下肢血管彩超。
1.8 療效標準
1.8.1 糖尿病療效評定標準
根據臨床癥狀、體征及化驗檢查，參考原中國中醫藥學會消渴病專業委員會1992年通過的消渴病(糖尿病)中醫分期辨證治療療效評定標準及1999年WHO糖尿病專家咨詢報告制定。顯效：治療后癥狀、體征基本消失，FBG
1.8.2 疾病綜合療效評定標準
顯效：臨床癥狀、體征總積分值下降≥2/3，實驗室指標檢查基本恢復正常，或較治療前改善30%以上；有效：臨床癥狀、體征總積分值下降
1.9 統計學方法
數據以x±s表示，治療前后及組間比較用t檢驗。
2 結果
(見表1～表4)表1 2組患者治療前后FBG、2 hPG、HbAlc比較(略)注：與本組治療前比較，P
3 討論
