時間：2023-03-15 15:00:28
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近日，隨著匯豐銀行以6億美元入股平安保險，以及花旗銀行入股中國人壽進入“關鍵”階段，保險公司在完成向外資招募股以后的下一個目標，上市，在沉寂了一段時間之后又引起了市場的關注。國外的股份制保險公司中有相當部分為上市公司，僅1998年美國《華爾街日報》統計出的全球前25家大保險公司中股份制上市公司就有16家，而在我國的滬、深股市上，現在還投有一家保險公司上市。目前，新華、平安、中國人保、中國人壽、太平洋、華泰天安、大眾等公司都已經積極表示了明確的上市意向，而且國內已有7家保險公司的上市輔導期已滿，中國保監會也表示將支持中國人壽改制上市。那么，上市對于保險公司來說意義何在？可能會有什么風險？
一、保險公司上市的收益
上市給保險公司帶來的最直接、最基本、也是最低層次的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力和償付能力，進而提高國際競爭力。
首先，即將在2003年開始實施的新修訂的《保險法》第99條規定：“經營財產保險業務的保險公司當年自留保險費，不得超過其實有資本金加公積金總和的四倍”；第100條規定：“保險公司對每一危險單位，即對一次保險事故可能造成最大損失范圍所承擔的責任，不得超過其實有資本金加公積金總和的百分之十”。也就是說，當公積金相對無法改變時，保險公司的承保能力是與其資本金成正比的，資本金數額越大，保險公司能夠承保的單項業務或業務總和就能夠越大，它的承保能力就越強，在市場上的競爭力就越大；反之，資本金數額小，即使面對優質客戶，也可能因為這項業務所需的資本金要求無法滿足而不能接受，或被動地選擇再保險以降低風險自留額，這勢必限制了業務的拓展。當前中資保險業的資本總額尚不足國外一家大型保險公司的資本總額，資本金數額偏低直接影響到中資保險公司難以有效提高承保能力，進而影響到與外資保險公司的競爭力。
公積金主要來源于稅后利潤。公積金的增加是一個相對緩慢的積累過程。而且，由于公積金的數額限制了公司開展業務的能力，在某種程度上來講也就限制了利潤的獲取，這又直接影響了公積金的積累。因此，這成為一個循環的過程，承保能力與公積金二者互相牽制，只能將資本金作為突破點。如果保險公司能夠上市，就有可能快速進行資本的集中，相應地提高承保能力，保險公司也就有可能獲取更多的利潤，這樣，在其他因素不變的情況下，就能形成一個良性循環。國外很多成功的保險公司都是通過上市，利用資本市場實現資本的追加而拓展業務發展空間，實現跳躍式發展的。
其次，通過上市拓寬資本金融資渠道還可以提高保險公司的償付能力。一些保險公司，尤其是壽險公司經過多年經營，積累了一定的不良資產與嚴重的利差損問題，償付能力現狀不容樂觀。眾所周知，壽險公司銷售的傳統型產品都有預定利率，承諾將來按這個預定利率在約定的期限期滿后，或保險事故發生時進行給付。90年代以來，中國保險業采取了數量擴張型的戰略，保費收入連創新高，但在1997年底之前，各公司壽險產品的預定利率一直為央行給定的8%左右，1997年底，央行將壽險產品的預定利率調整到4%～6.5%的范圍，這是數年內保險業唯一一次調整預定利率。與此同時，銀行利率大幅下調，使得保險產品的預定利率大大高于銀行利率。
保險公司的償付能力通過其資產與負債的差額來反映，銀行降息的直接后果是擴大了這個差額，使得壽險公司資產小于負債，所有者權益為負數。之所以這樣，是因為我國對保險公司資金運用的渠道一直嚴格限制，保險公司的資產收益率和銀行利率高度相關。目前，保險資金雖能夠間接進入股票市場，但因為我國股票市場尚不成熟，價格浮動多受政策面影響，隨機性較大，也無法保證保險公司能夠獲得高回報。據統計，1996年之后由于降息和利息稅的原因，使壽險公司實際利率和預定利率的差額平均高達3%.因此，在業務大規模擴張的幾年內銷售的固定利率產品所承諾的回報幾乎都難以兌現，由利差損而導致的償付危機成為中國保險業面臨的最核心的問題。
但由于我國的保險業尚處于發展階段，我國的資本市場也是發展中的市場，因此償付危機可能在發展中化解。對資本金進行補充就是這種化解能夠成功實現的關鍵。如果企業由于所承保的標的物遭受巨額損失、投資嚴重失誤或發生其他不可測的事故時，一旦所提取的準備金無法應付支付，資本金的重要作用就會顯現出來，資本金的充足性可以使公司的信用得以保證。
對于中資保險公司來說，目前擴充資本金的渠道有私募、合作與尋求外資參股等手段，但這些途徑募集數量有限。內部問題嚴峻，外部又有諸多客觀制約，這幾乎成為當前我國保險業發展的“瓶頸”。如果保險公司能夠上市，就可以通過直接融資籌集新的資本金，取得新的優質資產注入企業，有效提高資本充足率，而相應的承保能力的增加也可以間接地為緩解償付壓力提供余地，從而提高企業償付能力，并進一步提高國際競爭力和抵御風險的能力。
2.改制收益。
上市給中資保險公司帶來的改制收益具有更深層次的現實意義。實際上、渚如粗放型模式等許多經營風險的形式以及微觀經營機制低效歸根結底就是由于目前中資保險公司的公司治理結構不完善，這其中以產權模糊最為突出。
對于國有保險公司來說，相當于100%的國有股，例如中國人壽就只有總經理，沒有董事長。從法律上講，國家，也就是全體人民是產權的所有者，但由于實際上全體人民在經營上很難行使所有權，作為國家權力執行者的政府就自然成為產權的者，而政府又委托經營者來實際履行經營職責，這樣就形成了兩級的委托——關系——而委托一的鏈條越長，矛盾就可能越多。因為委托人和人的目標并不總是一致當目標發生沖突時，問題就出現了，這就會造成對產權的保護低效或無效。股份制保險公司也面臨相似的問題，這些公司的國有股在總股份中占據了絕大部分比例，股權過于集中。此外，董事長、總經理的選派多為行政任命，與股東沒有資本聯系，也會處于對行政負責和對投資者負責的矛盾之中。
在這樣的產權結構下，公司追求資本回報的壓力不足，經營效率和經營效益低下，資本的保值增值能力也較弱，產權制度不適合現代企業發展的需要。公司上市以后，國有獨資保險公司要進行股份制改造，而國有股份制公司也要引入新的社會股東，產權結構將發生重大變化，建立起多元的股權結構以及真正意義上的股東大會、董事會和監事會，各個層次之間職責界定清晰，形成規范的委托關系。這體現著一種合理的制度安排；這種制度安排和公司所處的市場經濟環境相適應，發揮著重要的信息傳遞功能和激勵約束功能。
具體來說，上市提高了公司經營活動的透明度，強化了行業監督與外部監管。目前保險公司一些問題和隱患還隱藏在企業內部，社會公眾對此并不十分清楚，潛在風險或多或少地被忽略了。如果一旦發生類似日本“日產生命”破產的突發事件，不僅被保險人和投保人的利益難以得到保障，對保險行業的發展和整個社會的穩定勢必造成極大的沖擊。保險公司上市以后，其運作不僅要嚴格遵守《公司法》的規定，受到證券市場運作機制和規章制度的規范，還要受到來自投資者、投資咨詢機構、審計、會計、律師事務所等多方面的廣泛監督與關注。這些來自外部的壓力會促使公司進行科學決策，避免粗放型的經營方式和短期化行為，建立在市場上的誠信形象，在經營管理、金融創新；服務質量等方面積極開拓
3.資本營運收益。
長遠地看，上市可使保險公司在融入資本以后，通過資本運作進行大規模的兼并重組，擴大規模，增加實力，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發展。這也正是保險公司上市的所有收益中的最終期望。
綜上所述，無論改革的措施怎樣，最終的目標都是改善公司經營，增強公司實力與競爭力，使得我國保險業持續發展，更好地為消費者服務。上市也不例外，所有的收益都將圍繞這一最終目標。
二、保險公司上市的風險
雖然從表面上看，中資保險公司上市的收益是主流，但上市帶給保險公司的并不是絕對的收益，角色的變化中也隱含著一定風險。
1.財務風險。
所謂財務風險是指公司因籌措資金而產生的風險，即公司可能喪失償債能力的風險。財務結構的不合理，往往會給公司造成財務風險。保險公司上市后可能會面臨的財務風險主要表現為再籌資風險，即由于公司的負債經營導致公司負債比率的加大，相應降低了公司對債權人的債權保證程度，從而限制了公司籌資的能力。形成財務風險的因素主要有資本負債比率、資產與負債的期限、債務結構等因素。一般來說，公司的資本負債比率越高，債務結構越不合理，其財務風險越大。
財務風險直接影響到上市以后的保險公司籌集資金的能力。
首先，在上市之初，公司能夠慕集資金的數量是和原有資本有關的，并不能拋開這個問題而一廂情愿地制定預期數量。根據投行業的經驗，監管部門有一個不成文的慣例：新發股票慕集資本一般不超過原有資本的兩倍。例如新華人壽現有資本12億元人民幣，如果真的要如預期的那樣，再公募30億～40億元人民幣，監管部門是否會特別批準？
其次，一旦公司獲準上市，其信息披露的方式，也將適應保險行業的特殊性而與以往有所不同。比如，投資者也許將不能直接從招股說明書或者上市公告中，看到“每股收益率”這樣的概念：監管部門出臺的新的監管指標，如（最低）償付能力、保費收入、賠付金（率）等，也將出現在有關的上市公司文件中。如果保險公司在上市之前做好準備工作，致力于提高自身信譽，其股票一旦上市流通必將成為廣大投資者優先選擇的投資對象，這樣就可以按更大的溢價幅度發行，由此形成一筆較為豐厚的資本公積金，進一步提高償付能力。反之，對上市抱有盲目的樂觀態度，認為只要能夠上市就是成功，則有可能使得目標與實際情況相去甚遠。例如，如果因為異常風險的發生等原因而使得公司在短期內的資本負債比率有較大波動，信息傳遞到市場上可能會引起投資者心理的波動。又如，在當前廣大消費者對保險公司及保險產品并不是十分了解的情況下，在一些產品的推介中沒有嚴格遵照誠信的原則，最終破壞了保險在消費者心目中的形象，這種情況就不象前例那樣只是一種短期的危機，而可能是長期的影響。這些情況都有可能引起公司股價和資信水平的變動，危及到保險公司上市的籌資目標。
2.經營風險。
保險公司上市雖然是解決償付能力不足和提高承保能力的有效途徑，但問題并不僅因此而迎刃而解。如果一個公司歷史負擔較重，資本結構較單一，技術條件和信譽條件不夠完備，而單純依靠上市來解決資本充足率問題，那只能是短期的。沒有資產質量的改善和盈利能力的提高來配合上市，就無法真正達到擴充資本金的效果。
保險公司上市的根本目標之一是完善公司治理結構，進而提高企業的盈利水平，而這是一個利用外部環境主動完成的工作，并不僅是上市的形式就能夠解決的。中國國際金融公司2000年的一份研究報告顯示，中國保險公司的平均資產收益率只有1.19%，遠沒有達到2.1%的國際行業平均標準。上市能否使得這個數字得以提高，關鍵還在公司的經營決策以及發展戰略。與其他產業的上市公司相比，保險公司投資面狹窄，且公司本身就擁有巨大的資金存量，尤其是在中國保險業仍處于分業經營、保險業務與其他金融業務分業比較嚴格、保險公司不能從事其他金融業務的情況下，就更應防止保險公司上市目標僅停留在籌資層面，如果上市后只注重籌資收益，僅為“圈錢”而上市，或者認為這是上市最主要的目的與收益，而不主動采取配套措施來改善內部結構，使公司產權制度和經營制度發生實質性變化，那么，結構的調整就只是流于形式，并不能真正有效地發揮作用，保險公司上市的長遠目標就會落空，嚴重情況下還有可能成為垃圾股公司，最后陷入破產境地。
此外，保險公司經營的是長期性的業務，一份產品售出后，責任可能長達幾十年，是否盈利很難一時確定，而投資者卻非常關注當期的利潤，如果公司上市后迫于股價的壓力做出一些短期行為，也會對公司的長遠發展產生不利。
3.分拆風險。
目前，無論是國有獨資保險公司改制上市還是股份制公司的上市，都擬采取先分拆重組后上市發行的做法。正在考慮的分拆模式主要有兩種。一種是按業務種類分拆，如曾有媒體報道：“中華聯合財產保險公司將在適當的時候分離出原有的人身保險業務，并對之組建絕對控股的子公司——中華聯合人壽保險股份有限公司；對此，業內專家預測，在上市的道路上，中華聯合財產保險公司可能會在剝離非主營業務后上市?！绷硪环N是按業務時間分拆，例如中國人壽的股改方案之一就是將以1999年為界限將中國人壽分成母子兩家公司，1999年之前的資產和保費收入歸母公司所有，1999年之后的歸子公司。這樣子公司就可以擺脫“利差損”的陰影，較為順利地吸引外資參股并實現上市。這些分拆模式一方面的確反映了資產質量欠佳以及融資規模過于龐大的保險公司在現階段實現整體上市還有一定難度，一方面也或許是前些年國企改制上市經驗的不可避免的思維慣性。分拆上市雖然是以往國企上市的重要實踐成果之一，但對于保險公司這樣的金融企業，這種形式就將隱含一定的風險。
一方面，作為分拆后上市的子公司與剩下的控股母公司之間難以避免的各種交易就會成為關聯交易。各證券市場對關聯交易都有嚴格限制，尤其是安然事件以來，各國監管層更是增加了對關聯交易的重視程度，要上市的企業會面對更為嚴格的上市資格審查和更加謹慎挑剔的投資者，還需要向監管機構和投資者做出充分詳細的信息披露，這可能使保險公司在向證券監管機構和海外投資披露和解釋關聯交易這個問題上遭遇前所未有的挑戰和難度。
另一方面，也是危及到保險公司上市的最終目標的一個方面是，分拆上市模式可能會給廣大的被保險人和收益人帶來重大的不利影響。雖然不可否認，僅就上市這一點來說，分拆具有很強的現實性，但這種模式有很大的局限性，沒有考慮到分拆后母公司償付能力下降對持有母公司保單的被保險人的不利影響，尤其對于一些壽險公司為說，將高達數百億的利差損失通過分拆重組轉移給母公司，在當前國內保險業利潤較低的情況下，母公司很難在短期內依靠自身利潤積累消化這些利差損失，對償付能力的負面影響是顯而易見的，而相當數量的被保險人也將在長期內承受這種影響。因此，除非另有安排，分拆方式從根本上違背了公司上市的目標、上市的收益——融資以提高償付能力、增強公司實力等也都將淡化，因為這些收益的隱含對象都是目前存在的公司整體，甚至是民族保險業。如果說以前保險業的某些經營方式是由于發展過快，沒有從長計議，那么現在的每一項重要的決策都不應再重蹈覆轍，因為發展的機會并不是無限的。
此外，中資保險業的規模本來就不大，分拆后的上市公司規模更小，而保險公司在國際競爭中是以規模大為優勢的，分拆只能削弱保險公司的實力，還有可能在今后的發展中面臨被兼并的風險。
因此，保險公司上市的模式應著眼于最終目標，著眼于民族保險業發展的大局，在引入外資股權的同時，更須注意民族保險業合力的形成，保險公司上市應有利于民族保險業競爭力的提高，有利于民族保險業的發展。
4.系統風險。
最后，由于目前我國的資本市場尚不成熟，投資者也不完全理性，保險公司在這個時候進入到證券市場中，就可能受到極大的系統風險和投資者不理性的影響。股價的漲落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能來自大盤的聯動效應或一些投機者的操縱。這些問題的解決還有待相關法律法規的制定和完善以及投資者的理性塑造，短期內風險很大，單憑某個保險公司的能力并不能完全防范。
三、結論
在當前的市場環境下，保險公司上市是必要而可行的。上市的最終目的是增強保險公司的實力與競爭力，使得我國保險業健康、可持續地發展。上市給保險公司帶來的最直接的收益就是能夠拓寬資本金融資渠道，充分利用資本市場籌集資金，以提高承保能力、償付能力與國際競爭力。此外，上市還有助于保險公司改善公司治理結構，提高管理水平與經營水平，實現有效的信息傳遞功能和激勵約束功能。在以上收益都能順利實現之后，長遠來說，上市公司還可以通過資本運營，向金融控股集團以及大型跨國公司的方向發展。
關鍵詞：醫療保險；道德風險；風險防范
一、引言
社會保障制度作為一種社會經濟制度，是公共選擇的結果，具有準公共產品的特點，即具有社會性、非競爭性和非排他性的特點；是社會經濟發展到一定階段的產物，并隨著社會經濟的發展和自身實踐活動的發展而不斷發展變化。完善的社會保障制度作為現代社會文明的一個重要標志，使它在社會生產和社會生活中起著“減震器”和“安全網”的作用。隨著社會主義市場經濟的發展，社會保障制度的作用也顯得越來越重要。
社會醫療保險是社會保障制度的重要組成部分，對維護社會穩定擔負著巨大作用，因而世界上絕大多數國家都非常重視醫療保險，政府以各種形式來組建、完善和提供社會醫療保險。在理想的情況下，醫療保險的提供不應改變被保險事件發生的概率和醫療費用的變化，也就是說，保險當事人的行為不應該影響保險事件發生的概率及增加醫療費用的支出。但是，在現實生活中，這一條件是很難滿足的。在醫療保險中，醫療費用并不是完全由個體所患疾病來決定的，它還受個體對醫生的選擇、就醫習慣和醫生提供的醫療服務內容等因素的影響。大量的事實表明，由于醫療保險的提供，它為患者提供了過度利用醫療服務的動機和激勵機制，也給醫療機構的過度供給創造了更多機會和條件。即通常會引發所謂的“道德風險”問題。
醫療保險中的道德風險是醫療保險機構所面臨的一個最重要風險，也是一個世界性的難題。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，卻值得我們認真去探討與研究。
二、道德風險及表現形式
在保險領域里，道德風險是任何一個保險人都必須面對的一個無法回避的風險。國家實行基本社會醫療保險制度后，使醫療機構和患者都成為“經濟人”，而“經濟人”在做決策時就會以自身利益最大化作為其出發點。我國的基本社會醫療制度推出時間較晚，醫療衛生體制也存在諸多的缺陷，醫療保險中的道德風險在我國就更為嚴重。如何對其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。
（一）道德風險的概念及其影響
道德風險最早源自于保險業，現在已經被廣泛應用到經濟生活中各個領域的各個方面，成為微觀經濟學的一個重要概念。道德風險亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無形的人為損害或危險，是市場失靈的一種形式。泛指市場交易中一方難以觀測或監督另外一方的行為而導致的風險。[1]在醫療保險領域，道德風險是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。
在經濟活動中，道德風險問題相當普遍。獲2001年度諾貝爾經濟學獎的斯蒂格里茨在研究保險市場時，發現了一個經典的例子：美國一所大學學生自行車被盜比率約為10%，有幾個有經營頭腦的學生發起了一個對自行車的保險，保費為保險標的15%。按常理，這幾個有經營頭腦的學生應獲得5%左右的利潤。但該保險運作一段時間后，這幾個學生發現自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因為自行車投保后學生們對自行車安全防范措施明顯減少。在這個例子中，投保的學生由于不完全承擔自行車被盜的風險后果，因而采取了對自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風險。可以說，只要市場經濟存在，道德風險就不可避免。
（二）不同角度下的道德風險
1、從時間的角度分析道德風險。道德風險來自于個人的機會主義傾向，機會主義傾向假設以有限理性假設為前提。[2]是指人們借助于不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。醫療保險中的道德風險以發生時間上的先后為依據，可以將道德風險分為事前的道德風險和事后的道德風險。事前的道德風險與事后的道德風險相互之間存在一定的聯系。
（1）事前道德風險。保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施會影響自身疾病發生的概率。事前道德風險會對被保險人疾病發生的概率產生一定的影響，從而增加保險人在醫療費用方面的支出，給醫療資源帶來更多的消耗。
心理風險是與人的心理狀態有關的一種無形的因素，它指由于人的不注意、不關心、僥幸或存在依賴保險的心理，以致增加風險事故發生的概率和損失幅度的因素。如企業或個人投保了財產保險后放松對保險財產的保護措施；投保人身保險后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對稱所造成的現象。逆向選擇是說一個制度的實施非但沒有把好的對象選出來，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說明此項制度是不合理的或者說是有待改進的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會承擔的風險隨著道德水平的下降而提高。心理風險直接影響個體的逆向選擇，也影響事后道德風險發生的概率。個體的心理活動必須通過其行動來實現其目的，但心理風險是個體的心理活動，法律無法對其加以控制，只能通過制定相應的規章制度對其具體行動進行約束來減少心理風險。事前道德風險的發生是制度安排不合理所造成市場資源配置效率扭曲的現象。
（2）事后道德風險。個體在患病后相應的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇。實際上，對于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中，事后道德風險的防范就顯得尤為重要。由于道德風險的發生與疾病費用的價格彈性有關，價格彈性大的醫療服務可能產生更大的道德風險。在這種道德風險的作用下，享受醫療保險待遇相對較高的個人可以靠玩弄道德風險來解決不能享受醫療保險或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問題。[3]因此，在經濟學中，將道德風險看作是人們醫療保健服務價格的需求彈性造成的經濟激勵機制的理性反應。
2、從微觀的角度分析。根據道德風險中不同主體在微觀上的表現，可以將醫療保險中的道德風險分為患者的過度消費引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求而引起的道德風險。
（1）患者的過度消費心理?；颊咴谕侗Ｖ?，其實際承擔的醫療費用下降導致其對醫療服務需求的上升現象。由于社會醫療保險的提供減免了個體所需支付的部分或全部醫療費用，造成個體對醫療服務的需求就會比沒有醫療保險時的需求量大，從而導致對醫療衛生資源的過度利用。
（2）醫療服務人員的誘導性需求。醫療服務人員利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。在誘導需求中，患者的不合理的醫療需求并非出于自愿，而是被醫療服務人員激發出來的。醫生兼具醫療服務的指導者和提供者的雙重身份，醫生與患者之間的信息又存在嚴重不對稱，醫療服務機構和醫生的收入與醫療費用的高低成正比，促使醫生對誘導需求產生強烈的愿望和動機。他們就會通過增加服務量和提高服務價格來實現自己目的。
三、醫療保險中道德風險分析
醫療服務具有準公共性及專業性的特點，決定了其在提供服務價格和數量時，可能偏離市場的實際需求水平，造成醫療費用的過快增長。經濟學對醫療服務的觀念，在于強調醫療服務的需求是強調醫療服務是消費者用于生產健康的投入要素。世界衛生組織認為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會幸福的完好狀態。由于疾病風險的不確定性，醫療服務又具有高度專業性，這導致消費者和醫療服務的提供者之間的信息嚴重不對稱。信息不對稱使得醫療服務的供給方缺少內在的成本約束機制和激勵機制，甚至可以造成供給方的誘導性需求，必然使醫療費用上漲的趨勢得不到有效抑制。
確立醫療保險制度，其初衷在于分散疾病風險，減少因醫療費用開支過大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護社會穩定。但是，醫療保險制度的實施，客觀上提高了對醫療服務的需求水平，加大了對醫療衛生資源的消耗。我們必須看到，醫療保險制度在其實施過程中，不可避免的造成了消費者的道德風險意識，使得人們對醫療服務產生過度消費，進而導致全社會醫療費用開支不合理的過快上漲。
醫療保險領域所涉及的醫院（醫生）、患者、醫療保險機構三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會盡量維護自己的利益，相互之間就形成了一個微妙的博弈關系，于是，道德風險也由此而生。在醫療保險運行過程當中，無論是醫療機構還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來支付的，因此造成道德風險的概率就大大增強。
四、道德風險產生的途徑
探討如何防范醫療保險中的道德風險，必須首先對道德風險產生的途徑進行分析，才能對如何防范道德風險提出有針對性建議。醫療保險市場與普通的市場相比有它的特殊性，醫療保險市場實際上存在三個主體，即：保險人、被保險人和醫療服務提供者。醫療保險中的道德風險也來自這三個方面，即：一是被保險人（患者）；二是醫療服務提供者（醫院）；三是保險人（醫療保險機構），醫療保險機構的職能是直接由法律、法規規定的，因而其實質上屬于醫療衛生體制范疇。在我國，由于體制原因而給醫療保險帶來的道德風險更為嚴重。
（一）患者的道德風險
作為醫療保險的需求方，患者就診時醫藥費不需要自己支付，而由第三方（即醫療保險機構）來支付，患者的醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院等現象。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療服務的需求就不可避免。這種因醫療服務的提供使社會邊際成本大于邊際收益而形成的過度使用醫療服務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加，甚至虧損，正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮?；颊邔︶t療服務需求的膨脹主要體現在以下幾個方面：
1、對預防的忽視從而增加疾病發生概率。眾所周知，良好的生活習慣、合理的飲食結構、自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。參加醫療保險后，被保險人往往認為自己參加了保險，患病時醫藥費可以報銷，不需要自己掏錢，對如何避免風險的工作可能就會較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施，從而改變疾病發生的概率，增加了醫療費用的支出，導致資源配置效率低下。短期內雖然無法觀察到，從長期上看卻增加了醫療衛生費用的支出。
2、患者的“過度消費”心理。參加社會基本醫療保險后，患者就診時不需要自己付費或付費很少，部分患者會提出要求給予過度檢查及選擇昂貴治療方案?！斑^度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費動機。許多患者會提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復健康，而使用何種方案取決于醫生的偏好和患者個人的意愿，在提供社會醫療保險的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會覺得自己吃虧，因此往往會放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現醫療費用不合理增長的現象，從而影響醫療保險機構的成本控制。
（二）醫療服務提供者的道德風險
在醫療衛生服務過程中，醫、患雙方的信息不對稱以及患者對醫療知識的匱乏，使患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力，缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。國家不允許其他資本進入醫療市場，醫療行業具有較高的壟斷性，造成醫療服務提供者的道德風險是各類道德風險中最為嚴重的。
1、醫療機構對醫療服務的壟斷性。醫生在其提供醫療服務的整個過程中，掌握著主動權，對醫療技術又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時不能討價還價，難以控制衛生消費的種類與數量，加上疾病具有突發性和需求缺乏彈性的特點，患者的被動地位非常明顯。病人在接受醫療衛生服務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式來進行選擇。醫生則可以通過抬高醫療費用，或降低收治標準或分解住院套取結算單元等方式增加醫療機構收入。在醫療衛生市場，病人獲得的信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的服務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，病人對醫療服務的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫療服務提供結束后才能知道。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。
2、醫療服務的過度供給創造了需求。較高的專業性使醫療服務常常處于壟斷地位，醫院具有醫療服務供給的排異特權，不允許外行提供醫療服務。在信息不對稱嚴重存在的情況下，醫生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫生為了保護自己，減少醫療事故發生的風險，存在著不適當服務現象，醫務人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來自醫療服務提供者的道德風險表現為醫療服務提供者的“過度供給”行為，也就是在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療服務提供方因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，醫生的收入與其提供服務量的多少是成正比的，這種經濟利益上的好處往往鼓勵醫療服務提供者提供過多的或昂貴的醫療服務，從而誘發了需求。并且醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時，在利益驅動下，開大處方、小病大醫等就成了一種必然出現的現象。由于醫療行業的特殊性，通過更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過去價廉、療效高、實用的藥品變為價格昂貴的藥品。這就是所謂的醫療服務領域的“薩伊定律”：醫療供給創造醫療需求。[4]
（三）醫療衛生體制造成的道德風險
我國長期實行的計劃經濟體制以及城鄉二元結構下的醫療衛生體制，也使我國醫療衛生領域道德風險更具有復雜性。實行醫療衛生體制改革后，對基本醫療保險政府在認識上存在誤區，認為醫療衛生服務不創造經濟效益，為減少醫療衛生費用的支出而把醫療衛生事業市場化、產業化，許多道德風險也由此而生。
1、“第三方支付”制度
醫療服務提供者的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關，醫療服務的費用不是由被保險人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點和結果是：（1）患者（被保險人）和醫生（醫療服務機構）在“交易”過程中的感覺是“免費的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫療費用在交易過程中金額可能很大，但他們雙方在整個“交易”過程中都面臨著“零”成本；由于醫療服務的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫生事實上是被保險人和保險人這兩個委托人共同的人，在這復雜的委托關系中，由于信息嚴重不對稱，醫療機構、保險機構、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標準和治療的效果與其他服務相比很難界定和度量。所以，“健康”這個標準就難以寫進合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個體之間在體質上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規定了。由于醫、保、患三方權利義務的不對等，醫務人員和投保人為了各自的利益可能聯合起來對付保險機構。[5]
2、衛生資源配置不合理
我國對衛生資源的配置過多地集中在東部地區、大城市、大醫院，集中在醫療上，而不是公共衛生和廣大農村基層，造成了衛生資源分配的不合理狀況。受市場經濟作用的影響，衛生資源的重復配置所形成的閑置和浪費，加上醫療機構基礎設施的改造、醫療補償機制不完善所引發的誘導需求等因素。[6]
表1
衛生總費用
年份衛生總費用
(億元)衛生總費用構成
(%)城鄉衛生費用
(億元)衛生
總費
用占
GDP%
合計政府預
算衛生
支出社會
衛生
支出個人現
金衛生
支出政府
預算
衛生
支出社會
衛生
支出個人
現金
衛生
支出城市農村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系調整后的測算數；②按當年價格計算；③2001年起衛生總費用不含高等醫學教育經費。
數據來源：衛生部《2005年中國衛生統計年鑒》
數據顯示，從1978年到2003年，衛生總費用占國內生產總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛生總費用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會和家庭。政府財政預算中用于衛生的總費用在全國的衛生費用支出中所占比重從1982年最高時38.9%下降到2000年最低時的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉差距越來越大。
我國政府在醫療衛生方面的投入不斷地大幅度減少，個人支出自然大幅度增加。最后都表現為個人看不起病、吃不起藥。國家相對減少對衛生事業的投資和撥款，又對集資加以限制，鼓勵衛生醫療機構廣開財源，提高效益，采取的措施是把醫藥費收入與醫院利益掛鉤，把醫療衛生事業作為一個產業來經營，這一切都具有促使衛生保健系統進入市場，或使其逐步適應商品化的傾向。醫療機構對資源的利用極不合理，存在極大的浪費。
3、醫療保險覆蓋范圍太窄。目前，我國基本醫療保險覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實行的基本醫療保險也沒有為職工家屬和學生提供保障，在實際運作中更沒有覆蓋城鎮非正規就業的勞動者。從表2中我們可以發現，截至2003年底，基本醫療保險僅覆蓋城鎮職工人口的31.10%，其所占城鎮總人口的比例僅為20.81%（不包括全國農民）。基本醫療保險覆蓋面過窄，造成一種普遍的現象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫療保險卡）等中國特有的風險問題。
表2
我國城鎮社會醫療保險發展概況
年份參保職工
人數
(萬人)離退休人員
(萬人)基金收入
（億元)基金支出
（億元）參保人數占城鎮
就業人口%參保人數占城鎮
總人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
數據來源：根據各年度“勞動和社會保障事業發展統計公報”和《中國勞動統計年鑒》有關資料匯總
4、醫療制度不完善
具體表現為政府制定的“以藥養醫”政策，使醫療服務的提供者（醫院）必須依靠銷售藥品實現自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫務人員的收入也與開出藥品價值的多少相聯系。醫生的工資獎金與醫院的經濟收入掛鉤，想方設法從病人身上創收就成了醫生的本能選擇。部分地區出現平時不參加社會醫療保險，身體出現不適需要住院，就以自由職業者身份去參加醫療保險，出院后就停止繳費。也是制度上的缺陷。
常寧市中醫院的“經濟管理方案”，就是一種“以藥養醫”政策的具體體現。這種制度的存在更促使醫療機構想方設法從患者身上創收，并且這種制度并未觸犯現有的法律和政策。院方聲稱，經濟管理方案符合《勞動法》第47條和國家三部委2000年31號文件，具有明確的政策法律依據。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經成為主管部門縱容醫院亂收費的通行方式。政府一味鼓勵衛生行業去講究經濟效益，財政自給，這就相對地轉移開了對“預防為主”政策的關注，因為預防和保健在經濟上是不盈利的，因此出現了整個社會對預防保健和公共衛生事業越來越不重視的傾向，從而給未來的健康和醫療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復發抬頭的跡象，就是忽視預防和公共衛生事業的惡果之一。之所以出現這種情況，就是國家體制和政策造成的。
五、道德風險的防范
以上分析了道德風險產生的原因及其根源，道德風險給多方的利益帶來了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導致的一些不符合社會道德和法規的社會現象。加強對道德風險的防范也是勢在必行。如何防范道德風險自然應從其產生的根源著手。
（一）對被保險人的防范措施
1、適當提高醫療保險自負的比例。提高醫療費用的個人支付比例，可以鼓勵參加保險的患者參與成本管理，監督醫療供方道德風險并防止其與醫生合謀。但是，患者在醫療服務市場上處于劣勢，醫生對醫療費用的影響力遠遠強于患者，且患者的過度消費也必須通過醫生的配合才能實現[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。
2、基本醫療保險實行全民覆蓋。當前，我國應取消二元社會，不應該像現在這樣搞城鄉二元化的社會管治，通過戶籍管理制度強化社會等級身份等歧視性的制度，擴大醫療保險的覆蓋范圍，真正實現廣覆蓋。如果全社會中每個公民都享有基本的衛生醫療保健，根本就不可能也不會出現中國特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫療保險卡來冒名頂替的現象。國家應強制無論從事何種職業均應參加基本醫療保險，不允許“想保就保，不想保就不?！钡默F象。
3、提高全民的衛生保健意識。參加醫療保險后，參保人認為自己擁有保險，患病不需自己付醫藥費或只需支付其中很少的一部分，往往會放松對自己的衛生保健工作。針對此種情況，可以采取經醫療機構診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛生習慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費體檢等方法作為一種獎勵。鼓勵大家加強自我保健，增強體質，減少疾病的發生。城市以社區、農村以村莊為單位，定期舉辦衛生保健知識講座，提高人民的衛生保健意識。
（二）醫療服務機構道德風險的防范與控制
醫療機構是醫療服務的提供者，醫、患雙方的信息存在嚴重不對稱，現行的“以藥養醫”的醫療服務價格補償機制，醫務人員的個人收入與醫務人員為醫院創造的經濟效益掛鉤，也推動了醫療機構道德風險的滋生和蔓延。
1、改革醫療服務機構的管理部門。當前我國醫療機構的管理機關是各級衛生部門，而保險機構作為“第三方支付”者，沒有對醫療機構的管理權，起不到監督作用。應對衛生醫療體制進行改革，將醫療機構的管理權交給保險機構，衛生部門則監督醫療機構和保險機構相互之間業務往來關系，對醫療機構提供技術上的指導。
2、行使對醫療機構的檢查權。醫療保險機構要定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度。社會醫療保險機構、企業和病人對醫院服務質量、費用等有權進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費，索取賠償直至解除醫療保險合同。[9]也可以參照商業保險的做法，即在病人住院后的規定時間內，必須向醫療保險機構報案，否則，醫療費用將要被保險機構扣除一定的比例，醫療保險機構則應及時派人員到醫院進行實地檢查，予以核實。在患者治療過程還應不定期進行巡查。
3、切斷“以藥養醫”的渠道。政府及有關管理機構應該加大藥品市場改革力度，一方面，加大醫藥產品生產結構的改革，規定醫療機構采取招標采購，提高采購的透明度避免眾廠家競相向醫療機構推銷藥品，暗地給付醫生回扣，導致醫藥價格嚴重偏離成本；另一方面，可以借鑒國外經驗，實行醫藥分離，即醫生只擁有處方權，醫院只提供診療服務，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫生的處方在定點藥店購買藥品。在這樣的情況下，由于醫院和醫生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫藥費用的大量增加。
（三）改革現行的醫療衛生體制
現存的許多醫療道德風險從表面上看是醫院和患者兩方造成的。筆者卻認為，其實許多問題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負起應承擔的責任而引起的。必須對現行的醫療衛生體制進行改革。
1、改革藥品生產和流通模式。藥品由藥品生產企業流通到消費者身上時，是通過層層加價的方式進行的。我國生產藥品的企業有5千多家，存在藥品生產企業重復建設多、規模小、水平低，競爭激烈，藥品超額利潤多數被藥品經銷商所賺取，企業在銷售領域投入的經費過大，銷售成本過高，不利于企業的長遠發展。對現有的藥品生產企業進行兼并，減少企業數量，提高規模生產能力。藥品營銷企業更有1萬7千多家，同樣存在小而多的現象，相互之間為生存，不斷進行著惡性的競爭，經銷商為了使自己的藥品及醫療器械能推銷出去，采取給醫生藥品回扣、對招標方或醫療機構的人員進行商業賄賂等方式，成為醫療界的一個毒瘤?？梢詫嵭杏伤幤飞a企業直接參與投標，減少中間環節。也可以采取藥店直接由醫療保險機構經營，藥品生產企業只需要通過競標的方式與社會醫療保險定點藥店之間產生業務往來，有利于企業的長遠發展。
2、將事后按服務項目后付制改為按病種預付制。按病種預付制，就是根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據疾病輕重程度及有無合并癥、并發癥等將每組分為若干級，對每一組及其不同級別都制定相應的支付標準。[10]借鑒國外一些國家的成功經驗，按病種預付制強化了醫院降低成本的動機，使醫療服務提供者承擔了部分醫療成本風險，同時考慮不同病種和不同醫院的級別，議定各項服務的合理收費標準。美國和其他發達國家實施按病種定額預付制后，在促進醫院努力提高醫療服務的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預付制成為世界衛生組織竭力推薦的一種支付方式。
3、提高國家在衛生費用方面的投入。盡管衛生費用的總額增長較快，但衛生事業本身的發展卻趕不上國民經濟的發展速度。且這種增長是在國家投入不斷減少，個人支出不斷增長，個人在衛生費用支出所占的比重不斷擴大的情況下實現的。只要多數百姓自費就醫，看病貴就永遠是制度難解之痛；只要多數醫院還要直接向病人賺取維持運轉的費用，看病貴就是社會揮之不去的陰霾。不從根本上改革現行的醫療衛生籌資機制，不從分配制度上兌現憲法的承諾，看病難、看病貴的問題就會一直持續下去。因此，提高國家對衛生事業的投入是根本。
4、加強疾病的預防和保健工作。國家對預防和公共衛生事業的忽視，也體現了這種重眼前而忽視長遠的社會哲學。今天忽視了對慢性病發生和擴散的主要危險因素的預防，如吸煙、高血壓、食物構成、環境污染等，今后將要為此付出高昂的代價，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個研究報告預測，按照中國目前的人口、健康及政策狀況發展下去，衛生健康費用在國民生產總值中的比例將由今天的3.4%增長到2030年的24%。如果是加強預防，提高現有的醫學水平和服務效率，這個比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預防本身就可以把這個比例降低15%。可見預防對整個國民經濟是一種效益極高的投資，它對中國未來的健康衛生狀況、人民生活水平和社會經濟發展具有特殊的意義。建議將基層的衛生醫療機構改為保健康復機構，為本社區的居民提供醫療保健及預防知識。
六、結語
本世紀上半葉我國人口進一步老齡化，對現有的醫療保險制度的可持續性構成雙重的壓力。目前我國醫療保險制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問題，不深化改革就難以應對經濟轉型和人口老齡化的挑戰。我國醫療保險制度進一步改革的關鍵是更加有效和充分地提高醫療服務資源利用的效率，同時強化政府在保護消費者利益和為弱勢群體提供最后醫療保障等方面所肩負的職責。
表面上看，患者、醫療機構存在的道德風險是信息不對稱造成的。根本的原因是國家對醫療衛生事業的管理與政策體制不符合醫療衛生事業。只有國家改變認識，改革目前的醫療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會效益還是從經濟發展的角度，國家都應該更加重視醫療保健事業，應該把預防疾病和公共衛生事業建設用法律的形式變成國家行政和財政支出固定的一部分。預防為主，免除后患。曾被聯合國稱贊的初級衛生保健網和公共衛生網是中國的長處，是中國能在短期內提高人民健康水平的法寶，應該保持和發揚。應該使公共衛生事業制度化、規范化、群眾化。當前，我國醫療保健的重點已不再是流行病和急性病，而是預防和治療慢性?。徊辉賰H僅是婦幼保健問題，而是越來越多的中老年人的健康問題；不再僅僅是飲食和水的衛生問題，而是綜合的環境污染和生活方式變遷所帶來的健康問題。
健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應該享有平等的受治療的權利，醫療衛生服務不論從經濟，還是從醫療的角度，均應體現“以人為本”的原則。國家理應實現全民醫保，不要再讓“人人享有衛生保健”只是一句口號。
參考文獻：
[1].趙小蘇、王永其、宋余慶、王建宏：“我國城鎮職工基本醫療保險的道德風險及其防范”，
《中國衛生事業管理》，2001年第8期
[2].陳永升：“醫療保險中醫療供方道德風險行為分析”，《新疆財經學院學報》，2002年第
4期
[3].趙曼：“社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避”，《財貿經濟》，2003年第2期
[4].賀巧知、慈勤英：“醫療保險道德風險的控制機制”，《中國衛生事業管理》，2003年第6
期
[5].張曉燕：“醫療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛生事業管理》，2004年第1期
[6].姜新旺、黃勁松：“社會醫療保險中醫方道德風險的防范與控制”，《軟科學》，2005年
第1期
[7].洪錚、李珍：“醫院和醫療保險的經濟學分析”，《衛生軟科學》，2005年第3期
[8].李瑋、黃丞、蔣馥：“存在道德風險的我國基本醫療保險體系中各市場主體行為分析”，
《預測》，2003年第1期
[9].鄧超、侯建明：“對醫療保險中道德風險及其約束機制的探討”，《金融與經濟》，2005
年第4期
[10].代志明、周浩杰：“試論社會醫療保險中的道德風險及防范”，《衛生經濟研究》，2005
年第5期
[11].余艷莉：“淺談健康保險中如何控制‘過度醫療’”，《經濟師》，2005年第6期
[12].史文璧、黃丞：“道德風險與醫療保險風險控制”，《經濟問題探索》，2005第2期
--------------------------------------------------------------------------------
[1]趙曼：“社會醫療保險費用約束機制與道德風險規避”，《財貿經濟》，2003年第2期，第54頁。
[2]趙曼、柯國年：“醫療保險費用約束機制與醫患雙方道德風險規避”，《中南財經大學學報》，1997年第1期，第113頁。
[3]張曉燕：“醫療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛生事業管理》，2004年第1期，第11頁。
[4]陳永升：“醫療保險中醫療供方道德風險行為分析”，《新疆財經學院學報》，2002年第4期，第35頁。
[5]張曉燕：“醫療保險中的道德風險分析與控制”，《江蘇衛生事業管理》，2004年第1期，第11頁。
[6]李凱峰、王小平、張越、林世昌：“現行醫療保險制度的缺失及對策”，《中國衛生經濟》，2005年第6期，第11頁。
[7]莫林浩：“收入不如門衛，醫生良心的逆淘汰”，載《中國青年報》，2006年7月27日。
[8]史文璧、黃丞：“道德風險與醫療保險風險控制”，《經濟問題探索》，2005第2期，第62頁。
金融業的對外開放和快速發展，推動了社會的進步，在國民經濟運行
中發揮越來越重要的作用。保險業作為金融業的重要組成部分，在穩定社會、保障民眾、資金融通等方面發揮了積極作用。保險業目前實行超常規發展，困擾其發展的瓶頸即投資問題.在保險資金投資渠道放寬后引起的效益問題、風險問題、資源有效配置等問題，對保險業的長期運營和社會穩定將產生深刻影響，應引起關注和重視。
一、我國保險資金運用現狀
按我國《保險法》規定，保險資金的運用，限于在銀行存款、政府債券、金融債券、企業債券、投資基金和國務院規定的其他資金運用形式。目前，我國保險資金運用有以下特點：
1.投資渠道狹窄，滿足不了保費快速增長的需求
據有關資料顯示，截止2003年底，各保險公司保險資金運用余額為8739億元，其中：銀行存款為4550億元，占52.06%；購買國債1400億元，占16.1%；購買金融債券占9.48%；購買投資基金占5.23%；其他投資占17.13%。保險公司持有的企業債券已占債券總量的一半，持有的證券投資基金占封閉式基金的26.3%，保險公司正逐步成為資本市場主要的機構投資者。
2.投資收益降低，形成較大的利差損
保險資金投資收益逐年下降，2001年度為4.3%，2002年度為3.14%，與以前年度保單預定分紅率5%、6%相比，出現了較大的利差損。保守估計，保險公司以前年度累計利差損高達數百億元，已成為企業經營的歷史包袱，制約企業的長期、穩定發展。
3.經營方式粗放
目前，保險投資還處在粗放經營階段，面對龐大的經營資產，沒有形成成熟的管理思想，憑經驗投資，靠天吃飯的情況比較普遍。國外比較普遍運用的資產負債管理、投資組合理論在國內保險投資領域還處在探討、摸索階段，金融衍生工具的使用為空白，沒有避險工具，在股票市場對保險投資開放后可能出現的風險因素應引起足夠的關注。
粗放經營的結果是投資收益呈現大幅波動，不斷走低。首先是保險公司收益下降，有些公司甚至出現虧損，引起股東不滿，股東信心下降，對公司長期經營會產生不利影響；其次，客戶也不滿意，因為投資收益下降，造成投資連結保險客戶賬面價值降低，甚至出現較大虧損，購買分紅產品的客戶分不到預期紅利，出現部分客戶投訴保險公司誤導的情況；第三，由于保險公司效益下降，出于成本考慮，將會減少為客戶提供附加價值服務，對客戶服務的深度、廣度和質量也會降低等等。這些情況在社會上將造成不好的結果，既影響保險公司的信譽，對保險行業也是一種傷害，甚至還會影響社會的穩定，使保險失去保障民眾、造福社會的作用。
二、國外投資趨勢
1.發展趨勢
國外保險企業發展的趨勢之一是規模大型化、經營集團化，充分發揮資本并購、投資的積極作用，走上快速成長之路。1998年，美國花旗銀行和大型保險公司旅行者集團合并，成立新花旗集團，服務范圍涉及商業銀行、保險、投資銀行、資產管理、基金等金融業務；1999年，德意志銀行收購美國銀行家信托公司，形成了超大型金融集團；1999年，日本富士銀行、興業銀行和第一勸業銀行合并，成立了全球最大的金融集團—瑞穗金融集團；2000年，大通曼哈頓公司收購J．P摩根，成立摩根—大通公司等。歐洲發達國家的金融企業購并潮此起彼伏，特別是美國《1999年金融服務現代化法》的實施，促進了金融的混業經營，形成了全球金融系統中具有重大影響的超大型跨國金融集團。保險業在這種繁榮的大背景下，迎來了良好的發展機遇。
2.盈利模式
國外保險業經營、承保利潤越來越低，而資金運用投資收益穩定，已成為保險企業彌補承保虧損、產生利潤的主要來源。例如在1975年-1992年間，美國、英國和瑞士三國的承保盈利率在—8%左右，而綜合盈利率還分別達到5.8%、4.5%和3%。在1996年-1999年間，美國、加拿大、英國，法國、意大利的承保虧損率分別為6.5%、5.7%、7.9%、8.3%、14.1%，而由于投資收益率分別為7%、8.3%、9%、5.8%、7.8%，從而保證了保險公司的穩健經營。
從傳統的承保盈利模式向投資盈利模式的轉變，標志著保險業的發展進入了一個新的發展階段。金融工具的不斷創新，大量金融衍生產品的涌現，使金融投資具有廣闊的選擇范圍。新經濟浪潮的出現，特別是IT技術快速發展，突破了地域限制，使各種金融工具之間的轉換更加便利。保險業順應世界經濟發展潮流，實行管理創新的技術創新，改變了保險投資的作業方式，呈現出良好的發展態勢。國外保險業的發展趨勢對國內保險業的發展方向將產生深刻的影響。
三、我國保險投資方式的創新
國務院《關于推進資本市場改革開放和穩定發展的若干意見》的出臺，為我國資本市場的發展注入了強大活力，促進了金融業的改革開放，對保險投資將產生長期而深刻的影響。支持保險資金直接投資資本市場、提高人市比例，以機構投資者的身份成為資本市場的主導力量，明確了保險資金運用主渠道、經營方式和市場地位。
資本市場以其高流動、高收益、高風險的特性吸引了大量資金參與，融通大量資金支持了社會各產業的發展，同時為市場流通資金提供了盈利機會。保險投資深度參與資本市場，與其產生交互相關性，國外成熟的資本市場如此，國內新興的資本市場亦然。保險資金投資渠道放寬后，經營方式將發生重大改變，以下幾方面將成為重點選擇：
1.股票投資
截至2003年末，國內上海交易所、深圳交易所上市公司1285家，數量逐年增加。目前，香港部分銀行開通了人民幣業務，在內地資金投資香港股市的政策明確后，保險資金還可以投資香港股市。股票市場容量擴大，投資品種增多，保險公司作為機構投資者，對股票選擇有了更大的空間。
在國外，股票是保險資金重要的選擇。在日本、歐洲等國家，股票投資占保險公司總資產的20%-30%，在美國甚止占保險公司總資產的50%，由此可見，股票市場是保險資金重要的投資場所，保險資金促進了股票市場的繁榮，同時，也提高了自身的經濟效益，不斷創造社會財富。
2.直接投資
按《保險法》規定，保險資金不能設立證券經營機構、不得用于設立保險業以外的其他企業。全球金融混業經營的大趨勢，國外保險集團迅速進入我國保險市場，對我國保險業單一經營的模式提出了巨大挑戰。我國保險公司目前正在經營轉型，保險資金的直接投資有了很快的發展。保險公司轉型方向有兩個方面：一種是建立保險、證券、銀行、信托等功能齊全的金融控股公司，發揮全能金融集團的規模優勢、范圍優勢，占領市場份額，以規模求效益、保數量促質量，如中國人壽、平安保險等建立了集團公司，部分發展迅速的保險公司也正在積極申請組建保險集團，拓展經營范圍，促進了企業效益的提高；另一種是建立專業化的保險公司，利用專業優勢，在行業細分市場上深耕細作，擴大其局部優勢，如中國再保險集團等。
保險公司在集團化經營時，要著重解決兩方面的問題。一是練好內功，在集團內部建立產險、壽險、健康險等門類齊全的保險子公司，并迅速擴充市場廣度、充分挖掘市場深度，把保險根基打牢，這是與其他金融企業、國外保險集團競爭的基礎。在保險業務沒做好的情況下，盲目建立綜合性集團，有舍本逐末之憂，根基不牢，難成大事，正所謂“皮之不存、毛將焉附”。二是要充分利用其他競爭企業的資源和優勢，在共同發展中求得保險業更快的發展。如各保險公司都在建立自己的資產管理公司，思路是對的，但要注意充分發揮基金、證券公司、銀行的委托理財作用。特別是基金公司，有長期經營的理念，有專業的市場、行業研究人員，有素質較高的基金經理，在2004年一季度的股市行情中，部分基金獲得了10%，甚至是20%以上的收益率。保險公司可以充分利用基金公司的專業優勢，委托經營良好的基金公司進行理財。
四、我國保險資金運用應關注的問題
保險公司經營目標、經營方式的轉變，給保險資金運用帶來了很大的挑戰。保險資金運用范圍的擴大，在提高效益的同時，也會出現相關問題。比較突出的問題表現在以下三個方面：
1.經營創新
經營創新表現在經營思路、投資工具創新。在保險集團內部，資金運用要制訂長期的經營目標，避免短期行為。一是保險是我國重點發展的金融服務業，國家支持其長期穩定發展，有利于人民生活質量的提高和國家改革開放政策的順利實施；二是保險資金以10年期、20年期的長期資金居多，從資金的性質來看，也要求保險公司資金以長期投資為主。
要樹立長期經營的思想，保險公司內部要調整相應的政策，如考核、評價政策等。目前，多數保險公司的考核、評價以短期考核為主，以一時一事的成敗論英雄，嚴重束縛了保險投資人員的經營思想，使他們不敢也不愿意去長期經營。從保險涉及的社會公眾來說，也應有長期經營思想，不要看到投資賬戶盈利就眉飛色舞，虧損了就不肯善罷甘休。其實保險投資也存在經營風險，但從長期來看，會有比較好的盈利機會與前景。保險資金長期經營對保險公司、社會公眾和其他利益相關者都有利。
投資工具創新是指針對新型的投資品種，選擇合理的證券、資產組合，完成獲取收益與控制風險的過程。由于保險公司不能直接投資保險業以外的企業，研究項目投資信托化就顯得很有必要，如電力、高速公路、城市供水、供氣等基礎設施項目，收益穩定、風險較小，非常適合保險資金投資。保險資金不能進行這些項目的股權投資，但如將資產證券化，變成一個個信托產品，保險資金就可購買。諸如此類的金融創新不僅可以解決項目建設資金不足的問題，而且也開辟了保險資金的投資渠道。
2.資本經營
行業的發展過程就是業內公司不斷設立、消亡、兼并與資產重組的歷程。我國保險業發展至今，各保險公司發展不平衡，在業務規模、資產質量、經濟效益等方面存在巨大差異，本身存在兼并沖動。國外金融集團的進入，加快了兼并與重組的步法。20世紀90年代以來，保險業的兼并風起云涌，造成了德國安聯、荷蘭ING等大型保險集團的出現。我國保險業做大做強有兩個標準，一是保險市場規模足夠大，有很大的容量，在金融領域甚至在國民經濟體系中有較大的影響；二是保險集團公司的規模足夠大，造就具有國際競爭力的保險“巨無霸”，積極參與國際保險市場競爭，融人全球金融一體化發展進程。從發展的眼光看，規模是特別重要的，如果要保證競爭優勢，規模也是必須的?？梢哉f保險業的兼并與重組是大勢所趨，是發展的必然。
保險業的兼并與重組的過程，也是錘煉保險投資能力的過程。保險投資除了有短期獲利能力外，出色的資本經營能力也是一個很重要的方面。資本市場的風風雨雨，更多的是股權的爭奪與喪失，資本在流通中變化，在變化中尋求增值機會。保險資本同樣具有逐利性以及與之相伴隨的風險性，這是保險資金投資時需面對的客觀現實。
3.風險控制
保險行業本來就是集聚風險、分散風險的，轉移風險、控制風險是保險公司的責任。保險投資作為風險高發區，對風險的控制就顯得尤其重要。保險投資風險控制程序分為風險預防、風險識別、風險發生、風險消除等。風險預防首先要建立風險預警系統，對投資品種進行指標評價，如設置證券購買的最大數量、最高價格等，進行諸如威廉指數、乘離率、AR指標等相關的技術指標分析，對風險進行跟蹤監控，預防風險發生。盡管監管部門對保險公司投資品種有數量監督、金額管制，那是監管性約束，是不能違反的，但企業應結合自己的實際情況，確定風險控制金額，一旦超過，便是高風險區，必須降低倉位，作減壓處理。其他指標的控制也應做類似處置。
債券在保險投資中占有的比例較高，到2003年末，國內保險公司對國債和金融債的投資金額已達到2230億元，占保險資金運用總額的25.43%。2003年，交易所市場22只國債現券中，只有12只的年回報率為正數。2003年最后4個月內，絕大多數參與國債交易的機構都難逃賠錢的厄運。從票面上粗略計算，全行業的損失金額應在400億元—500億元之間。
保險資金參與國債交易，也遭受了巨大損失，因此，保險公司應進行利率風險管理研究，回避風險。2004年2月，中國銀監會頒布了《金融機構衍生產品交易業務管理暫行辦法》，為金融產品創新和利率風險管理提供了政策依據。保險公司具有高超的利率風險管理水平，不僅能減少損失，還能為保險賺取可觀的收益。
關鍵詞：農村低保群體，商業保險，新型農村合作醫療
疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來的新農合在幫助低保人員克服疾病的過程中發揮了應有的作用，但是新農合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過低和基金運行效率安全等問題，這無疑給農村低保群體的基本醫療需求雪上加霜?！蛾P于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，要積極發展商業健康保險。論文寫作，農村低保群體。鼓勵商業保險機構開發適應不同需求的健康保險產品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監督的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。當前政府為農村低保群體購買商業醫保是在制度上的創新，它能較好地利用商業保險的優勢解決社會保險所存在的問題。論文寫作，農村低保群體。
1.當前農村低保群體醫療保險所存在的問題
農村低保對象參與新農合是免交參保費的，其參保費是由財政部門專項安排。一旦困難群眾患病住院將由新農合和醫療救助按規定共同解決醫療費用。對于低保對象來說，新農合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問題:一是保障水平低，難以滿足農村低保群體的基本醫療需求。首先體現在補償比例上，一般大額醫療費用的補助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過低，一般是在2萬元左右。高昂的醫療費用和迅速增長的醫療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標難以實現。二是合作基金運行效率低，管理能力薄弱。衛生部門缺乏專業技術人才和風險控制能力，技術無效率將增加制度運行成本，同時缺乏控制供方醫療服務行為的激勵措施會導致基金使用無效率。
2.商業保險參與新農合的成功經驗
商業保險參與新農合的成功經驗的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險公司受政府委托提供經辦服務，并收取適當的管理費用。新農合的基金赤字和基金透支風險均由政府承擔，基金結余轉入下一年度。政府和有關部門負責新農合方案制定、組織協調、宣傳發動和資金籌集等工作。論文寫作，農村低保群體。這種模式的成功實施，取得了較好效果。主要表現在以下方面：第一，保證基金的運行安全，實現了新農合的“征、管、監”分離。保險公司作為第三方機構承辦新農合的業務管理，這樣既可有效利用保險公司現有資源和技術，又能促進政府職能有效轉變。第二，降低了新農合的運行成本。在江陰市由政府辦理新農合日常報銷等事務的管理成本800萬，相比保險公司的管理費用不到400萬，費用開支縮減達到一半。[1]新鄉市農村合作醫療移交中國人壽新鄉市分公司后，全市從事這項工作的財政供養人員從544人減少到50人，運營經費從1038萬元減少到300萬元以下，加上政府支付給人壽保險公司管理費100萬元，政府支付的管理費總額大體為400萬元，節約了至少600萬元左右。[2]第三，提高了新農合的業務管理和服務水平。論文寫作，農村低保群體。保險公司利用管理經驗和精算技術及風險管控技術，規范審核、補償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺，從而提高了服務質量。論文寫作，農村低保群體。[3]
3.政府為農村低保群體購買商業醫保的方案設想
在借鑒了商業保險參與新農合的成功經驗基礎上，提出商業保險參與農村低保群體醫療保險的方案設想，即政府制定政策，民政部門負責監管和資金籌集，保險公司經辦業務，定點醫療機構提供服務的“征、監、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農村低保群體醫療保險的方案，承擔低保戶醫?；鸬某嘧趾屯钢эL險，并組織相關部門配合有關工作的落實；民政部門與財政部門設立低保基金專戶，實行專款專用，用財政性經費支付參保費和管理費，民政部門還應該監督整個業務操作流程，保證農村低保戶的權益，同時與衛生部門共同確定試點醫療機構；保險公司成立專業服中心，負責報銷、結算、審核等業務，并向政府收取管理費和參保費；在基金運作方式上，財政部門通過專項基金撥付給保險公司，保險公司按照收支兩條線進行資金管理和財務預算，并定期向民政部門報送相關報表。
4.商業保險參與農村低保群體醫療保險所存在的問題
作為一項新的制度，在實施過程中難免會遇到各種問題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國家對低保戶的政策保證其基本生活，而商業保險是一種福利性質的保險，這會造成政府養懶，以致使政策出臺的隨意性，進而影響保險公司參與的積極性。二是農村醫療保險市場的風險控制問題，商業保險公司作為獨立的第三方，沒有與醫院形成利益共同體，以致造成賠付過程中的信息不對稱，最終使保險公司難以控制醫療費用的不合理支出。三是政府與保險公司的關系問題，保險公司在辦理低保險的過程中，會考慮到怎樣與地方政府協商好管理費與參保費，同時保險公司也不愿意地方政府的過多地干預。
5.商業保險參與農村低保群體醫療保險的完善措施
5.1在法律上和政策上支持商業保險參與社會保險
盡快通過法律形式，明確“征、管、監”相分離的運作機制的核心--政府、民政部門及保險公司三方的權利、義務及責任，同時對基金的運作和監管作出相應規定。保險公司應該保持有限參與的原則，積極接受有關部門的監督，在政策上，對保險公司參與社會保險給予稅收優惠政策，并寫入稅法中。
5.2建立保險公司和醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制
保險公司應該在有關方面加強與醫院的合作，建立起保險公司與醫院之間的風險共擔、利益共享的合作機制，比如在藥品價格的協商以及保險公司可以利用自身優勢幫助地方醫院來加強合作。
5.3完善保險機制，推動模式創新
在商業保險參與低保險的過程中，保險公司可能無法掌控保險費，對于定點醫院難以監控，并且保險公司的支付業務很可能受到政府的干預。[4]]為此，應該進行制度創新，采取層級管理模式，即將低保險分為兩個層次：基本保險層次和補充保險層次。論文寫作，農村低保群體?；颈ｋU層次按基金管模式運作，補充保險層次的醫保基金按商業化模式運作，由保險公司承擔風險，自負盈虧。[5]
參考文獻：
[1]夏莉艷．我國商業保險公司參與新型農村合作醫療問題研究[J]．經濟縱橫，2006；（01）．
[2]關于保險業參與新型農村合作醫療情況的函保監廳函[2005].152號，2005.8.19.
[3]鄒龍.商業保險參與新型農村合作醫療的現狀與思考[J]．金融經濟，2009，（10）：117～118.
[4]李留法．新型農村合作醫療商業化保險運作模式探討[J]．投資于理財（理論版），2007，（05）．
[5]姚?。虡I保險參與新型農村合作醫療的定位、模式與路徑研究[J]．農村經濟，2008，（7）：99～101.
9月16日，國家勞動和社會保障部召開新聞會，公布了《國家基本醫療保險和工傷保險藥品目錄（2004年版）》（以下簡稱《醫保目錄》）。這是2000年來的第一次調整。
據統計，我國醫療保險參保人數從1998年的1969萬人迅速提升至2004年8月的11847萬人；這一億多人是最有購買力的人群，醫保支出從1999年至2003年，復合增長率達到65%；醫保支出占全國藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%?？梢娖錆摿?。
藥品消費醫院占到了70%－80% 的市場份額，而醫保品種基本上是在醫院實現銷售的。以上海為例，2002年全市醫保籌資110億，其中徐匯區就有20多億，僅該區年終還超支2億多。
從銷售收入增長的路徑來看，能夠進入《醫保目錄》對于制藥企業是一個極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進入到《醫保目錄》，助推了它們主營業務收入的逐年提升。其中云南白藥，主營業務收入的復合增長率達到了16.38%；而天士力的養血清腦顆粒在去年底被增補到老版本的《醫保目錄》中，使得公司產品銷售收入大幅增長，2004年上半年實現銷售收入4619.59萬元，較去年同期增長了212.43萬元，增長了118.69%。
二、進入醫保后營銷該怎樣做
1、對初次進入醫保目錄產品的生產廠家來說，應調整營銷戰略
如果的企業生產的產品以前沒有進入醫保目錄，這次是第一次進入的話，那么你就要調整營銷模式，轉換營銷資源分配結構，這應是一項營銷戰略的轉型，較難一蹴而就，對其預期要長遠，否則可能帶來的是失望。因為現在的醫院市場面臨的是白熱化的同質化競爭，你要做好醫院產品的營銷最少要花很長一段時間，來做好以下之事。 ? 突破重重關卡：
“物價局備案、招標、藥事會、藥房、大夫、商業公司、衛生局、工商局，免不了競爭對手還來份舉報。各個擺平，花錢，花錢，再花錢。
就是說，進入醫療保險，只是說院線產品具備了在醫院營銷上量的基本條件之一，但對于營銷來說，這只是萬里走完了第一步。你最好面臨10幾個進入醫院銷售的關口。 ? 面臨政策風險：
“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加?！?/p>
這說明了國家政策對廠家醫藥代表給醫院醫生處方費的限制和目前轉入更隱蔽的現狀。但是不給推廣費是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風辦發現是找死。如果你的產品不能單獨定價，價格不高（不是價格越低越有競爭力），各環節費用不夠，那你最好就別碰醫院，否則只能是找死。
政策風險還有就是政府限價，尤其是醫保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來越小，形成政策性風險。 ? 建立銷售網絡：
原來你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業網絡，目前絕大多數地區，醫院商業網絡和OTC商業網絡是兩條線，覆蓋醫院的商業網絡的建立需要一些時間和花費的。 ? 組建優秀隊伍和創新銷售方法：
“你開報告會，我搞聯誼會；你專家講座，我權威；你贊助學術，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總?！哂猩叩溃斢旋斅贰?。”
如果你的企業以前有了醫院網絡，由于這次醫保目錄增加的品種多達714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫院藥品銷售競爭的進一步加劇。
企業必須組建更優秀、更有經驗的銷售隊伍，醫院銷售的醫藥代表隊伍比OTC銷售隊伍更難組建。
你必須試用更創新的銷售方法，否則常規的方法聰明的醫藥代表們都用過了，肯定是邊際效應遞減的，醫生絕對不愿接受一個陌生廠家陌生醫藥代表的所謂推廣費，即使別人20%，你給30%，醫生也不會在短期接受一個新的醫藥代表。因為對他們來說拿得安全是第一位的。
2、開始第二步：進入各省醫保目錄
這次國家醫保兩個目錄，與以往相同，把進入國家目錄的產品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費用按規定由基本醫療保險基金支付，在全國所有統籌地區都應保證支付。但是國家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區、直轄市可以根據經濟水平和用藥習慣進行適當調整，醫療保險基金支付比例由各統籌地區根據當地醫療保險基金的承受能力確定。勞動與社會保障部規定各省最少有15%的調出與調入權。
因此，如果你的產品僅進入乙類目錄，那你就還得在各省的相關部門間做工作，花費用讓其進入所在省的目錄中。否則進入國家目錄并不是你在所有身份的通行證。
3、進入第三步：破解招標難題
不論你是獨家品種還是普通的非獨家品種，都必須先進行招標，盡管招標業內頗多非議，但作為操作方有權有利可圖，自然是不會輕易放過招標這一工具為己牟利的。 如果不是獨家品種，可能有些還要面臨二次公關。
三、新進入醫保目錄品種營銷新思路
1、 做深做透醫保定點藥店
現在全國每個城市都有醫保定點藥店，比如上海有約120家社保定點藥店，而且幾家批價藥品超市也納入了醫保定點藥店。在定點藥店一般的OTC品種，只要是在醫保目錄中，都是可以刷卡購買的，而且，刷卡是消費者可以任意刷卡，沒有醫院一個處方對藥量的限制，這樣對營銷反而有利，你可以加強定點藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫保品種上量。
2、 農村包圍城市：強力開拓中小醫院市場
以二三級中小醫院、企事業單位醫院、醫務室為突破口，通過訂貨會、推廣會、登門拜訪、協助醫藥公司送貨上門等方式，大力開展中小醫院的醫保目錄品種營銷。
3、以臨床研究為手段，廣泛把產品先進入中小醫院
以贊助各中小醫院醫生出論文、或者企業自己收集論文、協同行業協會、學會或者雜志社舉辦研討會的方式，讓產品進入醫院銷售。
關鍵詞：豐城市，低保群體，醫療保障，商業醫保
從當前制度設計上看，我國初步形成了較全面的多層次的醫療保險體系，構建了較完備的醫療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫療保障。但在實踐過程中，低保群體最容易滑入醫療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現象也是屢見不鮮。碩士論文，醫療保障。
一、低保群體醫療保險的基本狀況及分析
現以豐城市原始調研數據為依據，分析我國低保群體的基本狀況及低保群體醫療保障體系中存在的問題。
1.調查基本情況與初步分析
我們共調查了豐城市100戶低保家庭，城市和農村各50戶。（1）年齡結構：低保群體多數是中老年人，60歲以上高達38%。說明低保群體老齡化問題相當嚴重，給國家帶來低保救濟和老人供養的雙重壓力。碩士論文，醫療保障。碩士論文，醫療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動力早逝、下崗、家園遭受自然災害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來自政府發放的低保金及子女給予的贍養費。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風險，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫療費用：在100戶被調查低保戶中，有一半以上的被調查者的年平均醫療費用在500元左右，超過四分之一的被調查者的年平均醫療費用超過1000元，其中有三戶超過5000元以上。
2.存在的問題：（1）醫療費用報銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問題。在調查的100戶中，平均每年的醫療費用支出在1000元左右，而這些醫療費用支出是在城鎮基本醫療保險、新農合和城鄉療救助報銷之外的。據被調查的低保戶反映，其醫療費用的報銷比例在40%～60%之間。對于大部分的低保戶來說，這部分報銷之外的醫療費用是一個沉重的負擔，占其生活總支出的35%以上。（2）報銷范圍過小，只能在定點醫院才能報銷。報銷醫療費用的范圍僅僅局限于國家規定的醫藥目錄，很多疾病的相關治療藥物被排除在報銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報銷醫療費用，而住院各項醫療費用又比外面一些診所貴，即使報銷了一些費用也不劃算。在豐城，定點醫院偏少，僅有豐城市人民醫院、豐城市中醫院以及豐城市紅十字會醫院三家是醫療保險定點醫院，對于地理位置相對偏僻的地方，特別是農村地區來說，“看病難”問題十分突出。碩士論文，醫療保障。（3）報銷手續過于繁雜，報銷花費時間過長。調查發現，低保戶對現行醫療保險體制不滿意的一個主要原因是手續太多、程序太繁，他們希望政府能簡化手續，減少程序。比如，豐城市的醫療救助首先要向居(村)委會申請，然后通過鄉鎮、縣市民政以及醫保、新農合等相關部門的審核，手續繁瑣，審批時間長達一個多月。
二、政府為低保群體采購商業醫保的政策設計
1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農村醫保就由太平洋保險公司江陰支行管理，實行27元保費，2萬元補償的方案，太保可以從醫保基金中提取10%的管理費，征繳、管理、監督三權分立。（2）河南新鄉模式：自04年起河南新鄉的新農合作就委托中國人壽保險公司新鄉分公司管理，當時國壽提取的管理費為保費的1%，07年為2%。2008年新鄉開始將城鎮居民和職工基本醫保委托給壽保公司經辦或部分經辦。
2.政策設計及建議：（1）政府通過招標方式引入商保競爭機制，與實力雄厚，專業化水平高的保險公司合作，將低保群體的醫療保險循序漸進地委托給商保公司管理，由商保公司根據各地的實際情況采集原始數據并通過精算確定保費率及補償額。（2）實行“征、管、監”分離制度，政府負責醫保方案制定和出臺相關政策等工作；民政部門負責資金籌集，向保險公司支付保費和監督等工作；保險公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫保運行管理中的報銷，結算和審核等工作。（3）政府規定保險公司可以從醫保基金中提取1%—10%的管理費用，具體比例由各地根據實際情況確定。（4）政府將低保群體的醫保基金劃撥到保險公司專項賬戶，采用信托方式運作，實現醫保基金和政府其他資金的有效隔離。保險公司按照收支兩條線統一管理，實現專項資金和分公司其他費用分開核算。
三、政府為低保群體采購商業醫保的政策論證
1.政策成本分析：09年我國低保總人數為7107萬人，根據豐城市的調查數據，低保戶期望的醫療費用報銷比例為80%，每人平均每年醫療費用支出約為1000元，則
總成本：71.07億元
低保戶期望報銷額：56.856億元（71.07×80%）。
其中：城鎮基本醫保和新農合負擔額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國平均水平）
其他補充，如城鄉醫療救助等負擔額：17.0568億元（56.856×30%）
商業醫保負擔額：11.3712億元（56.856×20%）
即政府實行為低保群體采購商業醫保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。
2.政府財政可承受性分析
低保戶自繳保費：0.94547億元（城市2347.7萬人×20元/人=0.46954億元；農村4759.3萬人×10元/人=0.47593億元）。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以精簡政府機構，減少工作人員，節省財政經費：按河南新鄉模式，工作人員由544人減少到50人，財政經費由千萬以上較少到不過150萬元，可測算節省額至少有2億元。
政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后，可以降低不合理的醫療費用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫療費用從一般水平的30％下降到了15％，可以測算節省額至少有1千萬元。
其他，如社會慈善捐助：1億元。碩士論文，醫療保障。
則政府財政還需負擔7.32573億元。
可設計，中央財政負擔60%：4.395438億元；地方財政（省級）負擔40%：2.930292億元。
《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》測算2009—2011年各級政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購商業醫保政策后由政府財政負擔的7.32573億元，可以得到確實保障。
參考文獻:
[1]惠忠.江陰：商業醫保進農村[J].江蘇農村經濟，2004,(6)：44-45.
關鍵詞：新醫改；醫院財務管理；效率；途徑
中圖分類號：F235 文獻標志碼：A 文章編號：1000-8772（2013）15-0178-02
一、引言
醫院財務管理主要是指醫院要進行相關資金收集、使用以及分配等等財務活動中所涉及到的計劃組織、控制協調以及財務考核等等內容的總成。高效的財務管理能夠促進醫院的可吃素發展，也是醫院運行過程中不可缺少的—個環節。在新醫改背景下，我國醫療管理制度以及監督體制在不斷地完善，居民醫藥費用的負擔也因為新醫改而得到減輕，切實解決了居民看病難、看病貴的問題。進行新醫改，為的就是能夠建立起全面覆蓋的城鄉居民基本醫療衛生制度，為全中提供方便廉價而又安全的醫療衛生服務。
二、新醫改背景下提高醫院財務管理效率的主要途徑
（一）加強監督，提高資產管理效率
1、進行全面的預算管理，做好財務預算的編制。隨著社會經濟的不斷發展，醫院財務管理方面也面臨著許多的危機。醫院財務部門應該要能夠結合醫院具體經營情況，及時的進行全面的財務預算，要能夠制定出長期以及短期的財務管理規劃，讓醫院的財務管理目標量化，每個部門，每個科室都有著財務管理的目標。另外，還要能夠進行科學的預算，不斷提高醫院財務預算管理的水平。預算編制是醫院經營發展目標在業務收支方面的計劃，所以，一定要做好預算編制，提高醫院財務部門整體的預算管理水平。
2、進行分級成本核算。財務部門要能夠使用一定有效的管理手段，對醫院的成本進行全民的預算，為的就是能夠對于醫院的資源潛力做到心中有數，進行合理的資金使用，減少資金的浪費。醫院還應該要能夠根據實際的情況，對于臨床、醫療科室等等責任單位進行目標成本管理，對于消費的定額以及目標成本都要制定出統一的控制標準。除此之外，還需要能夠增加對于年末醫療成本的考核，對于各個科室部門的實際使用的醫療成本與成本預算進行比較，將其作為評價各部門業績的一項重要依據。
3、對醫保資金進行管理。隨著新醫改的實施，醫院的主要收入來源中又增加了醫保資金這一項。醫院財務部門應該要能夠醫保部門一起共同對醫保資金進行管理。將醫保管理制度作細化處理，財務人員還應該要能夠根據相關的政策，對不同級別的醫?；颊哌M行有針對性的管理；對醫保資金的輔助賬以及總賬之間的核對都要做到細致準確，提高醫院醫保資金的回款的速度。為了防止醫保管理部門在進行醫?；乜顪贤ǖ倪^程中出現問題，醫保部門的資金一旦發生滯留，那就應該要在各個科室設立醫保報賬人員，對醫?；乜钍马椷M行定期的整理，以便能夠減少醫院資金周轉的壓力。
（二）建設財務管理隊伍建設，提高其積極性
醫院進行財務管理，最主要的力量還是財務管理人員，所以，財務管理人員的素質對于醫院財務管理的效率有著重要的影響。所以，各個醫院尤其是一些規模比較小的醫院，要能夠加強對于財務管理人員的培訓，同時還可以對外引進一批具有過硬的專業技能、素質較高的財務管理人員，與內部財務人員一起，組成財務管理團隊。在新醫改過后，社會群眾對于醫療費用的降低有著很高的期望，醫院財務管理人員更應該要不斷提高自身的服務意識，做好成本以及費用兩個方面的管控。各個醫院也要能夠建立起懲罰機制，對于財務管理人員職稱的評定方面，要能夠考慮到財務管理人員工作的特殊性的同時，也要做到獎懲分明。醫院是事業單位，通常工作人員的職稱考評，都是要要求被考評者發表一些技術性的論文，主持一些課題的研究，或者要有一些基本的著作，可是對于財務管理人員來說，很少有機會接觸到醫學方面的具有技術性的工作，所以，還是要在財務人員工作的具體情況進行考察之后，根據工作的態度和日常的表現來進行考核，從中挑選優秀人員進行職稱的評定，這樣才能夠充分調動財務工作人員的積極性。
（三）進行財務風險評估，建立起風險預警機制
所有的財務活動只要開展，那就會存在一定的財務風險，財務風險是客觀存在的，對于醫院的財務活動來說也是如此，財務風險不可避免。所以，各個醫院還需要進一步進行財務風險的防范，對財務風險進行評估，建立起財務風險預警機制，減少醫院財務風險的發生。在醫院財務管理的實踐中，財務管理人員應該要能夠樹立風險意識，然后財務部門要能夠建立起科學的投資決策機制，加強醫院信息化建設，提高財務的透明度，逐漸建立起完整的財務風險預警機制。在這基礎之上，還需要進行合理的風險評估，這樣一來就可以對于醫院的一些財務指標的變化進行掌控，一旦發現有非正常的變化，就需要及時進行分析，做出相關的處理。總之，財務風險預警機制應該要圍繞醫院的財務管理的環境以及所有不確定的因素，在節約經營成本的同時，也要給與醫院一定的緩沖時間，這樣，醫院才能夠更健康，更持續的發展。
（四）推進改革，構建現代財務管理體系
對于醫院來說，要想獲得發展，就一定要堅持并且不斷深入醫院的改革，建立起現代的財務管理體系，這樣才能夠激發出醫院的活力，提高醫院的競爭力。醫院財務管理體系通常包括有三個方面，分別是藥品管理體系、收費管理體系以及住院收款體系。建立起現代醫院財務管理體系，就是要能夠讓這些體系不僅能夠獨立的完成各自的本職工作，還能夠互相配合，互相監督，共同推進醫院財務管理工作的開展。同時這些體系要能夠高效的完成，并不是其中一個體系進行現代化的發展就可以實現的，還是需要對這些體系都進行改革，要能夠實現全面的現代化。首先對于藥品管理系統中，要能夠極力發展電算化管理，不斷提高藥品管理的效率和水平；對于住院收款系統，就需要加入一定的現代化手段，完善系統的建設；收費管理系統中不僅要提高收費人員的基礎技能，還需要提高其電算化軟件的使用熟練程度?，F代財務管理體系十元開展內涵式發展的重要舉措，另外，建設現代化的財務管理體系更能夠幫助醫院提高自身的競爭能力，同時應變風險的能力也能夠進一步的提高，醫院整體運營效益得到提升，有力的保障了醫院戰略目標的實現
關鍵詞：醫療保險；道德風險；防范；規避
引言
社會保險制度是我國一種基本社會經濟制度，是社會經濟發展到一定社會階段的必然產物。近年來隨著醫保費用支出的持續高漲，道德風險問題越來越引起人們的高度關注。道德風險的存在導致醫療保險費用的不合理增長和醫療衛生資源的浪費，對于社會醫療保險事業發展具有較為嚴重的影響。
1社會保險體系下道德風險的具體表現形式
道德風險最早源于20世紀80年代西方的經濟哲學概念，是經濟領域中普遍存在的問題。當前我國社會保障領域已經成為道德風險高發區，風險發生頻率高，風險分布廣泛，因道德風險所造成的社會損失也最為嚴重。在我國醫療保險市場中，基本醫療制度所涉及到的利益群體較多，各主體之間的相互聯系更為復雜，醫療服務產品表現出的異質性、不可逆性和專業性等特點進一步加劇了醫療保險領域道德風險問題的嚴重性。從時間角度來分析，道德風險包括事前道德風險和事后道德風險。保險對于被保險人的行為可能會產生一定的影響。事前道德風險主要是對被保險人的疾病發生概率產生影響，會導致被保險人將更多的支出用于醫療費用方面的支出，從而造成醫療衛生資源的過度消耗。在被保險人患病以后，所產生的醫療費用往往是不固定的，患者面臨多種醫療方案的選擇。而患者對醫療方案選擇的盲目性可能會造成對醫療衛生資源的浪費，這種情況下的道德風險就是事后道德風險。相對而言，事后道德風險的防范顯得更加重要。從微觀角度來看，道德風險又可以分為患者過度消費而引起的道德風險和醫療服務人員的誘導性需求引起的道德風險。被保險人在投保以后，患病治療期間所產生的醫療費用對于醫療服務需求將會產生影響，由于社會醫療保險在一定程度上減輕了投保人的醫療費用負擔，因此容易造成患者在選擇醫療方案時超出實際的醫療需求，產生醫療衛生資源過度利用的問題。另一方面，醫療服務人員在為患者提供醫療服務的時候存在利用信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的問題，這從本質上是由于醫療服務人員和患者之間的信息不對稱所造成的。
