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關鍵詞：高校圖書館 辦公室人員 職業困惑
中圖分類號：G251 文獻標識碼：A 文章編號：1672-1578（2017）02-0040-02
在高校圖書館辦公室工作人員工作是一項既繁瑣又忙碌的輔、復雜性的系統性工作，是高校圖書館的管理和運行的重要組成部分。
本文所言及的是工作人員通常指D書館組織建制下辦公室的組成人員，平時工作行為相對獨立，且扮演者多重角色，即使院系領導與圖書館溝通的參謀和助手，也是各個職能部門與圖書館交流的橋梁，更是圖書館內部管控“上情下達”、“承上啟下”的有效途徑。從某種意義上說，辦公室工作人員能否高效率的工作，一定程度上是高校圖書館提高服務質量，保障圖書館有序進行，促進圖書館健康發展的重要保證。
然而，在筆者說接觸到的院校當中的實際工作者當中，辦公室工作人員卻常常面臨著一些尷尬的職業困惑。“在實際工作中，必然會因為自身工作的特殊性而產生一些職業困惑。這些職業困惑是由目標、角色、責任和利益沖突等引發的。”[1]比如，工作任務繁忙卻不受重視；作用不小卻不能得到同事的職業認同；工作壓力大但是待遇相對不高等等。相應的，圖書館辦公室工作人員因為以上的困惑導致在日常的工作中的情緒和效能，致使二者相互影響和相互拖累。
解決高校圖書館辦公室工作人員面臨的職業困惑不僅有利于維護圖書館內部人員的秩序穩定，也有助于提高圖書館內部人員的組織力和執行力。
1 高校圖書館辦公室工作人員的職業困惑
1.1 圖書館辦公室工作人員角色定位失衡，有責無權
高校圖書館是高校最基層的行政和教輔單位，也是高校發展和建設的“三大支柱”之一。其中辦公室工作人員是連接學校各個職能部門，各個業務部門，師生讀者，周邊社區之間重要的橋梁和樞紐。與其他部門相比較，圖書館辦公室工作人員不僅工作任務重，項目繁雜，遠沒有外界想象中的“清閑”，而且面對的讀者受眾眾多，工作且兼有機械性、重復性和特殊性的特點。
近來，由于各高校圖書館在各類評估檢查中占有很重要的系數指標的分值，因此，越來越多的受到各個高校的總是，尤其是在檢查評估的過程中，尤為突出。但是在實際的積累量化過程中，高校辦公室工作人員的工作存在一定的誤區。很多人將工作人員在潛意識當中將其定位為“勤雜工”、“打雜工”、“跑腿的”。認為只要認真仔細的人，不管那男女老少都可以勝任，只要“唯命唯上”就可以了，甚至認為在圖書館當中，沒有科研能力，沒有管理能力，沒有學問能力的人都是可以來充任辦公室工作的。而辦公室工作人員往往有責無權，只做事不管事，除了充當“上傳下達”的傳聲筒外，幾乎就成為圖書館領導指令的忠實傳達者，任務的快速執行者和突發事件的“救火隊員”和工作人員輪換的“備胎”。更多的是工作業績歸于平凡和繁瑣，而且一旦出現傳達信息不暢，突發事件應急響應溝通不當等事故，首先問責的就是辦公室工作人員。
1.2 長期超負荷工作，出現身心疲勞懈怠現象
筆者工作的院校為新升本科院校，在筆者工作的院校當中，還處于高職高專院校向學術型或者職業型本科院校過度的初始階段，圖書館面臨的內外變化都需要各方面組織和人員相互的改進和適應。這其中很大的工作都需要辦公室工作人員來協調各個部門，協助館內領導完成。通常他們還要兼任信息輿情員和圖書館檔案管理員。
在日常的程序工作中，他們不僅要負責館內領導與院系領導之間的溝通，傳達信息到各位館員，還必須要做好各種學校要求的各種工作計劃、新聞稿件、黨務材料、工作總結、館內人員基本情況上報匯總等材料的三角和驗收。這些工作看似瑣碎，其實都是非常重要的基礎性工作。任何閃失都可能影響到每一位館員的切身利益以及圖書館的正常運轉。所以，圖書館辦公室工作人員的心理壓力都非常大，尤其是長期超負荷并且簡單重復機械的工作使得工作人員的職業倦怠的現象和身心亞健康狀態越發突出，值得院級和館內領導的關注和警示。
1.3 付出和回報不成正比，造成工作人員的心理失范
圖書館辦公室工作人員的工作看似出現在前臺，但是更多的是從事的是幕后的工作，無論是在物質層面還是在精神層面，他們的付出因為難以考量和量化，因此很難用績效數量來衡量，也就很難得到相應的物質和精神回報。
從物質層面看，圖書館館內閱覽廳館員可以通過書籍借閱量和科研成果數量來體現和決定收入，辦公室人員雖然花了大量時間和精力從事本職工作，看似“車水馬龍”、“迎來送往”，但是由于這些工作是繁雜的，瑣碎的，很難進行定量考核，自然就難以在收入上有所體現和區別。
從精神層面看，辦公室工作人員的工作大部分工作都是針對院系和館內領導的服務性和輔工作，有著參與性和幕后性的特點。能在臺前表現的機會不多，取得榮譽和獲得利益的途徑自然就不多，特別是在專業技術職稱評聘上，教輔部門已經是處于學校總體的從屬地位，而辦公室工作人員無論走何種職稱系列，都會被限定在圖書館系列的范疇里。與其他部門行政人員一起參與評比。在業務上不占優勢，在業績上不突出，往往更加處于劣勢。這樣就更加導致了辦公室工作人員本就孤寂的心靈更加沒有成就感，沒有職業歸屬感，難免進一步造成心理上的失范。
1.4 專業進修機會少，業務能力難以跟上圖書館情報信息化的步伐
由于長久以來圖書館辦公室工作人員對于工作的認識和各種積習，使得圖書館辦公室工作人員整日忙于日常瑣碎的繁雜工作，很少有時間來考慮自己的職業規劃問題。雖然也算是行政坐班人員，但是很少有時間“坐下來”。另外，因為個人缺少業務技能培訓和金貴不深造的機會，許多工作人員缺乏最基本的現代管理意識以及先關的圖書館情報信息化運行的能力，再加之年齡偏大，信息化知識不足，難以在短時間內適應高校圖書館現代化管理事務的運行模式。
同時，關注自己前途規劃的辦公室工作人員對工作崗位的職業認同感不強烈，也導致了工作人員流動性大，不安于現狀的現象經常發生。
2 解決途徑
2.1 認清角色，增強職業崗位認同感
“圖書館職業的社會價值.受社會大環境和內部小環境兩方面的影響。”[2]圖書館工作人員自身要轉變現代職業觀念，努力提高自身職業崗位認同感。充分認識到圖書館辦公室工作的重要意義。圖書館辦公室工作人員是圖書館乃至全校讀者閱讀的服務者、管理者、引導者和參謀者，不是可有可無的勤雜人員。辦公室工作人員面對的給你做必須清楚自己的耐心細致和心胸開闊的重要性，明確自己的工作崗位職責，要不斷提高自己的業務水平和職業修養，熟悉各種辦公流程和規章制度，充分做好各種工作的前提準備工作，預留工作量，以便使工作做的更加得心應手。
2.2 以人為本，增強服務意識
圖書館辦公室起到的是組織建構中承上啟下的作用，院校各級領導包括圖書館領導都要充分的總是辦公室工作的重要性，要尊重他們的勞動成果，要給予他們以人為本的服務讀者大眾的意識，并且給他們進行積極的定期心理調適，消除心理障礙，在主動提高自身業務素質的同時，提高工作服務效能和意識。
2.3 建立合理的獎懲機制，調動人員的工作積極性
圖書館辦公室工作人員事物繁瑣，工作成績難以量化，在績效考核方面往往陷入兩難境地，要提高人員的工作效能，需要院館上級領導從多方面根據圖書館工作人員的工作特點，制定相對合理的政策，建立相應的獎懲制度，并且在職稱評聘、職務晉升等方面與其他行政崗位的人員享受同等條件和待遇。甚至可以與一線教師在薪酬管理方面看齊或者相對傾斜。只有對辦公室工作人員的業務績能做出公正、合理的評價。才能使大家安心工作，進一步使工作穩定持續的開展，是他們在既定的雙方欲求的前提下，自主完全的完成工作任務，同時，也激發她們的工作積極性和主動性。
2.4 為大家提供多種形式的學習進修機會
“傳統圖書館職業具有自身的特點，需要探討當前圖書館職業發展的困境和形成的原因。”[3]為了進一步提高大家的工作效能，學校和館內領導引導應當給適時的給辦公室工作人員提供繼續學習和進修的機會。開拓視野，提升見識，一是支持個人繼續深造，提高個人的學歷，優化個人的知識結構，充實知識的儲備。二是組織兄弟院校實地考察和學習，與同行多交流，了解圖書館情報學科前沿和動態。三是參加各種高級別的管理工作的理論水平學習，包括工作交流會議和論壇，增長見識，提高個人的理論水平。四是不定期進行校內崗位培訓的繼續教育，聘請同行專家和業內優秀人才來館講座和座談，提升大家的文化素養和業務素養。
3 結語
高校圖書館辦公室工作人員在圖書館的管理運行中有著舉足輕重的作用，在面對職業困惑的時候，需要高校領導層面和工作人員的共同努力，不斷努力增強圖書館職業認同感并樹立激勵機制和服務意識，才能為高校圖書館的運行和個人的發展做好更多的保障。
參考文獻：
[1] 劉榮軍.高校學報編輯的職業困惑及解決辦法[J].出版發行研究，2011年03期.
[關鍵詞] 關節鏡；切開術；類風濕性關節炎
[中圖分類號] R684.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0032-03
Efficacy comparison of arthroscopic and incision in treatment of rheumatoid arthritis
YU Hai-long
Spinal Joints Branch of the Third People′s Hospital of Hechi City in Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hechi 547000,China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic and incision in the treatment of rheumatoid arthritis. Methods 86 cases of patients with rheumatoid arthritis of the knee in our hospital from October 2009 to October 2011 were divided into incision group (43 cases) treated by open surgical synovectomy and the arthroscopic group (43 cases) treated by arthroscopic synovectomy.The hospitalization time,blood loss,postoperative functional exercise time were analysed.All patients were followed up for 6-24 months and the recovery of knee function were compared by using the HSS score. Results The exercise recovery time,the average length of stay in arthroscopic group was shorter than that of the incision group,and the mean blood loss was less than that of the incision group,the difference was significant (P0.05). Conclusion Arthroscopic and incision surgery can effectively recover joint function,is an effective method for the treatment of rheumatoid pared with incision surgery,the arthroscopic surgery has advantage of less trauma,less bleeding,shorter hospitalization time and patients should be preferred arthroscopy if they adapt to arthroscopic surgery.
[Key words] Arthroscopic;Incision surgery;Rheumatoid arthritis
類風濕性關節炎是一組臨床綜合征，發病原因至今尚未闡明。多項研究提示類風濕性關節炎與系統性自身免疫性疾病相關[1]，臨床表現為關節僵直、疼痛及腫脹，全球患病率為1%～3%，致殘率高達50%，嚴重影響患者的生存質量，也是社會勞動力資源減少的因素之一。早期手術干預可徹底控制關節內炎癥，改善患者的關節功能，阻止關節的進一步破壞[2]。近年來關節鏡被逐步應用于臨床類風濕性關節炎的治療，現對傳統切開直視下手術與關節鏡手術的療效進行比較。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院2009年10月～2011年10月就診的膝關節類風濕性關節炎患者86例，根據患者意愿分為兩組，切開術組43例患者49個膝關節采用切開直視滑膜切除術，其中男12例，女31例；年齡25～68歲，平均（46.7±14.3）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期7例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例；病程10年11例；單膝關節病變37例，雙膝關節病變6例。關節鏡組43例患者50個膝關節采用關節鏡下滑膜切除術，其中男13例，女30例；年齡26～69歲，平均（46.1±15.1）歲；Larsen分期分別為Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期4例；病程10年10例；單膝關節病變36例，雙膝關節病變7例。兩組患者的性別、年齡、Larsen分期、病程等資料比較，差異無統計學意義性（P>0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
入組患者均為保守治療效果不佳患者，Larsen分期為Ⅰ～Ⅲ期，浮髕試驗顯示為陽性或弱陽性；同時排除膝關節局部感染患者，膝關節有明顯骨質缺損患者。
1.3 手術方法
1.3.1 切開術組手術方法根據患者情況分別采用膝關節正中切口或髕旁雙側切口，不論髕骨破壞到何種程度，均保留其中心部分不切除。切除包括后關節囊的滑膜組織和增厚的纖維層，修整髕骨外側和內側而使之成鷗翅狀形狀，同時對關節邊緣較大的骨刺進行修整，10例膝屈曲攣縮>20°的患者同時后關節囊切開，咬除脛骨、髕骨、股骨面骨贅，關節腔大量生理鹽水沖洗，止血后置引流管，并閉傷口，術后正規抗類風濕藥治療，2～3 d膝關節CPM儀鍛煉以盡快恢復關節功能。
1.3.2 關節鏡組手術方法設備為關節鏡系統（美國施樂輝公司）、雙極射頻治療儀。43例患者均采用前內側和前外側入路，先按照關節鏡檢查順序，從髕上囊、內側間溝、髁間窩、內外側脛股間隙依次對各個關節間室進行檢查，確定滑膜病變情況，探查半月板、軟骨及交叉韌帶受累情況。按髕上囊、膝內側間室、膝外側間室后關節間室順序依次進行病變滑膜切除，刨削后雙極射頻汽化儀消融、止血。13例累及半月板和軟骨的患者術中同時進行處理。術后正規抗類風濕藥治療，2～3 d膝關節CPM儀鍛煉以盡快恢復關節功能。
1.4 觀察指標
采用膝關節學會1989年膝關節評價標準（HSS評分表）對膝關節功能進行評價[3]，包括畸形、疼痛、膝關節活動度、穩定性、伸直延遲等五個方面，總分為100分，同時記錄患者恢復功能鍛煉時間、住院時間、術中出血量。
1.5 療效評價
優：HSS評分>85分；良：HSS評分70～84分；可：HSS評分60～69分；差：HSS評分
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組治療相關指標的比較
關節鏡組恢復功能鍛煉時間、平均住院時間均短于切開術組，術中平均出血量少于切開術組，兩組比較差異有統計學意義（P
表1 兩組治療相關指標的比較（x±s）
2.2 兩組膝關節功能恢復情況的比較
隨訪6～24個月，關節鏡組與切開術組優良率分別為80.00%、83.67%，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。
表2 兩組膝關節功能恢復情況的比較[膝關節數（%）]
3 討論
在類風濕性關節炎病情的發生與發展中，最先受侵犯的組織是關節內滑膜[4-5]，滑膜病變后出現肥厚增生，并在炎性介質作用下發生充血、水腫，在化學趨化因子和細胞黏附因子作用下，大量的B細胞、T細胞、單核細胞及漿細胞穿過血管內皮間隙進入滑膜間質[6-7]，形成局灶性類肉芽腫樣病變，最終導致關節軟骨破壞，因此，滑膜病變也是其他繼發損壞的病理基礎。
關節鏡與切開術治療類風濕性關節炎主要是切除病變的滑膜，控制關節內炎癥，阻止病變滑膜對關節內組織的進一步破壞[8]。兩種方法的效果顯示，隨訪6～24個月，關節鏡組與切開術組優良率分別為80.00%和83.67%，差異無統計學意義（P>0.05），提示兩種手術方法均可改善患者的關節功能。兩組治療相關指標結果顯示，關節鏡組恢復功能鍛煉時間、平均住院時間均短于切開術組，術中平均出血量少于切開術組，兩組比較差異有統計學意義（P
對類風濕性關節炎患者多年的治療中，筆者認為療效的影響因素是多方面的，其中病變滑膜的清除是否徹底是其主要的影響因素之一[9-10]。因此，在術中應嚴格按照順序，從髕上囊、膝內側間室、膝外側間室后關節間室依次徹底切除，術中仔細操作，避免遺漏，同時對毛糙的半月板和軟骨進行修整，注意保護后方的血管神經。兩組術后均給予規范的抗風濕治療和功能鍛煉，因此，療效差異無統計學意義。
綜上所述，關節鏡切除術的優點在于滑膜切除得較徹底，不影響術后功能鍛煉，而且對半月板和交叉韌帶無損傷，但臨床要注意適應證的選擇[11-13]。
[參考文獻]
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【關鍵詞】麻醉；髖關節置換術；臨床療效
髖關節置換術（HR：hip replacement）在臨床上是治療股骨頸骨折的有效方法[1]。髖關節置換術的術后并發癥較多，而且創傷相對較大，加上老年患者身體素質低下，常常伴有心血管疾病和呼吸系統疾病，因此選擇合適的麻醉方法對老年人身體健康至關重要[2]。在髖關節置換術中，常用的麻醉方式有兩種，一種是對患者進行全身麻醉，一種是對患者采用椎管內麻醉。兩種麻醉方式各有優點和缺點，都能在髖關節置換術中發揮一定的作用的同時存在一些不足。為了分析并探討兩種麻醉方式用于髖關節置換術中的具體臨床療效，本次實驗選取2013年1月～2014年1月期間來我院行髖關節置換術患者42例，探討兩種麻醉的不同臨床效果。結果滿意，現將本次研究結果進行報告如下。
1 資料與方法
1.1臨床資料
選取2013年1月～2014年1月期間來我院接受治療的行髖關節置換術患者42例。其中男23例，女19例，患者年齡52歲～86歲，平均年齡為（72.21±3.34）歲。受傷時間為8h～14h，平均受傷時間為（9.93±1.34）h。42例患者經檢查均符合髖關節置換術的手術指征，且無手術禁忌證，無麻醉禁忌者。現將42例患者隨機分為兩組，每組21例，分別為全身麻醉組與腰硬聯合麻醉組。經統計學檢查，兩組患者在性別、年齡、病情等方面無顯著差異（P>0.05）。
1.2實驗方法
全身麻醉組選用全麻的方式進行麻醉：誘導麻醉用咪達唑侖0.03mg/kg、丙泊酚1mg/kg、舒芬太尼0.4μg/mg，然后麻醉維持選用丙泊酚8～10mg/h泵注、舒芬太尼每次5μg間斷推注以及維庫溴銨每次1mg。腰硬聯合組：首先在L3-4處進行穿刺，0.75%布比卡因用藥1.0～1.2ml，使用腦脊液稀釋后逐漸緩慢推注，麻醉平面要控制在T10以下，硬膜外置管平臥5min～10min改變手術，手術中使用曲馬朵50～100mg/次、咪達唑侖0.02mg/kg行靜脈注射。觀察并記錄兩組患者在入室、術后1h～5h患者的心率血壓變化，以及蘇醒時間、出院時間和精神癥狀發生率[3]。
1.3統計學檢驗
將本次研究所得結果輸入SPSS19.0統計學軟件，對實驗所得的數據進行分析統計，采用χ2檢驗和t檢驗，P
2 結果
2.1兩組患者心率對比
兩組患者在麻醉后心率均顯著下降，全麻組下降更加顯著（P
3 討論
股骨頸骨折在臨床上好發于老年患者，而髖關節置換術是一種有效的治療方案，但由于老年患者常常合并其它系統疾病，因此手術對老年患者造成的創傷相對較大。而采取有效的麻醉方式對幫助老年患者手術的順利進行提高手術質量至關重要。臨床上，常應用于髖關節置換術的麻醉方式主要有兩種，一種是采取全身麻醉的方式，一種是采用椎管內麻醉，兩種麻醉方法均能有效的控制患者在手術中以及術后患者的血壓與心率，起到顯著的臨床效果。然而兩種麻醉方式也存在各自的優勢與劣勢。因此，在對老年人實施髖關節置換術的時候，要綜合考量患者的各項生命指征和身體素質，結合臨床經驗為患者選擇一個最適合自己的個體化麻醉方式。
【參考文獻】
[1] 張化武，王棟，趙磊.三種術式治療老年人股骨頸骨折療效對比觀察[J].山東醫藥，2010，50（7）：48一49.
關鍵詞：數學教學；專業知識；有效結合
職業高中的數學教學與普通高中相比，最大的特點是：它不僅要使學生掌握必要的數學基礎知識和基本技能，而且要為學生學習專業知識，掌握專業技能，終身發展奠定基礎，是一門非常重要的學科。可現實是職業高中的學生大都數學基礎差，數學學習能力低，且對數學學習的必要性和重要性認識不到位，他們只重專業課，忽視數學課。甚至一些學生認為數學課可有可無，這種認識直接導致了學生不能正確地對待數學學習，更談不上有效地運用數學知識去學習專業知識，結果是雖然學生喜歡專業課，但成績不理想。因此，職業高中的數學教學改革應該走一條與專業知識學習相結合的路，這樣既可以提高數學課堂質量，又能為學生學習專業知識打下良好基礎，很好地解決了職業高中數學課堂上學生學得煩，
教師教得苦的問題。以下就是筆者關于職業高中數學教學與專業知識學習有效結合的幾點思考：
一、清醒認識職業高中數學教學的現狀和面臨的問題
職業高中的生源主要是中考分流而來的學生，從數學來看，學生基礎薄弱，學習興趣不足，對數學學習不重視甚至完全放棄。而現行職業高中數學教材更注重數學知識的系統性、完整性，不能很好地與學校開設的專業教學相配套。在以就業為導向，以服務為宗旨的指導思想下的職業教育，強調的是大眾數學的教學理念：人人學有價值的數學，人人都獲得必要的數學知識，不同專業的學生在數學學習上得到不同的發展。夠用為原則，可何為夠用？因人而異，沒有統一的標準，教師很難操作。況且為提高學生的動手操作能力，學校大幅縮減數學教學課時，教師任務重、時間少。面對現狀，使得長期從事職業高中數學教學的教師都感覺到職業高中的數學教學越教越難了。
二、數學教師應該做好三方面的改變
1.數學教師應改變學生，使其樹立科學的數學學習觀
學生的許多社會認知包括對自己所學專業的了解，大多依靠長輩告知、網絡以及影視作品等的學習，親身實踐極少。他們錯誤地認為所學數學知識對自己專業學習和將來的工作、生活沒有任何作用。針對這些阻礙學生正確認識數學學習的現象，數學教師應該多與學生進行課上、課下的交流，讓學生發現數學知識存在于社會生活中，存在于專業學習中。從而產生學習數學的興趣，認識到如果專業課是刀，那么數學課就是磨刀石，“磨刀不誤砍柴工”，要
想專業這把刀快，磨刀石就得好。由“要我學數學”的數學學習觀，改變為“我要學數學”的數學學習觀。
2.數學教師專業觀念要改變
作為數學教師，首先，要認識到數學教學改革的必要性和重要性，不受傳統教學的影響和束縛，打破常規，求新求變，堅定改革的信心，以飽滿的熱情積極投入到教學改革的實踐中。其次，要認識到職業高中數學教學要做到與專業知識學習真正有效結合，數學教師必須具備一定的專業知識，不能只擁有單純的數學知識。但數學教師大都是師范院校畢業，知識結構單一，專業知識匱乏，為了適應教學改革，這就需要教師通過社會培訓學校、網絡、相關圖書資料的閱讀學習等形式進行專業知識的學習，使自己不僅精通數學知識，而且對不同專業的知識都有所了解，具備既能教授數學知識也能很好地把握專業學習中應用數學知識能力的培養，使數學教學自然和諧地與專業學習零距離結合，從而讓學生養成自覺應用數學作為工具的意識，培養學生的能力，激發學生的學習興趣，順利地完成教學任務。否則數學教學與專業知識學習有效結合就變成了一紙空文。
3.數學教師要改變傳統教學方法
我們從教學內容上選擇了適合學生持續發展、成長的知識，當然這還不夠，它還需要教師用科學、正確、有效的教學方法展示在學生的面前，否則教學效果就會大打折扣，畢竟學生是經過中考分流成績較低的學生，他們厭學情緒嚴重，學習能力低且興趣不濃，長期以來在“老師講，學生聽”的傳統教學模式中他們多是失敗的學習經歷，學生更需要教師多鼓勵、多引導，原有的教學方法不再適應新的教學要求。也就是說，教師不能單純地“教”學生，而應該是“導”，以學生為主體，以教師為主導，課堂上充分讓學生去思考、發現、討論、總結，營造濃厚的學習氣氛，做到把數學問題專業化，運用各種教學方法，例如，實驗法、討論法，去重新培養學生的學習興趣，再樹立學生的學習信心，努力培養學生自主學習和創新的能力，使學生具備在未來工作、生活中獲取知識的能力，更好地適應社會的發展。
三、在實施數學教學與專業學習有效結合時，我們還應該注意以下幾點
1.作為專業背景下的職業高中的數學教學，教師在主動思考專業需要的同時，還要注意不同專業對數學知識要求的區別。例
如，財會專業需要強化概率的學習，計算機則需要強化二進制的學習，教學內容的選取和目標的制訂，要根據專業特點，不能搞一
刀切。
2.注意全面了解各專業的專業學習所需數學知識與數學教學順序的矛盾，及時進行調整，一定要讓學生先掌握好相應的數學工具，不能滯后于專業學習。當然同時還要關注職業高中數學知識的系統性和完整性。
3.注重培養學生的學習方法和良好的學習習慣，學生學習差的原因很多，但沒有適合自己的學習方法和不良的學習習慣是重
要的原因之一，數學教師在改變自己的同時，應該幫助學生改變，讓其學會學習，擁有適合自己的學習方法，養成良好的學習習慣，達到事半功倍的效果，也為學生繼續學習和終身發展奠定了基礎。
總之，職業高中教育的培養目標主要是技能型人才，因此職業高中的數學教學改革要體現“職”的特點，做到不僅傳授給學生數學的基礎知識、基本技能，更要為專業知識學習服務，不斷提高數學教學質量，為國家培養出高素質的職業人才。
南京醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，江蘇南京 210011
[摘要] 目的 比較分析經輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）治療輸尿管上段結石的臨床療效。方法 2010 年1 月—2013 年7月該院收治的45例輸尿管上段結石患者隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例），USL組患者采取USL治療，RLU組患者采取RLU治療，比較分析兩組患者手術成功率、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。結果 USL組患者手術成功率為84%，RLU組患者手術成功率為95%，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03） d，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者術后并發癥發生率為12%，RLU組患者術后并發癥發生率為5%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 RLU治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而USL具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。
[
關鍵詞 ] 輸尿管鏡；鈥激光；后腹腔鏡；輸尿管結石
[中圖分類號] R699
[文獻標識碼] A
[文章編號] 1672-5654（2014）12（b）-0163-02
[作者簡介] 薛珺（1978-），江蘇鎮江人，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿系結石。
隨著手術微創技術的不斷進步，在治療輸尿管結石時微創手術已逐步取代開放式手術，目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術（ureteroscopic holmium laser lithotripsy, USL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治療輸尿管結石較常見的微創手術方式[1]。但在治療輸尿管上段結石時，因術中結石會上移而降低手術成功率[2]。2010 年1 月—2013 年7 月該院收治的45例輸尿管上段結石患者，該研究分別采用USL和RLU進行治療，比較其臨床療效，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
輸尿管上段結石患者共45 例，均為單側輸尿管結石，左側25例，右側20例。結石最大直徑8~20 mm，病程4~16 周。其中2 例曾行體外沖擊波碎石術治療一次，5 例曾行體外沖擊波碎石兩次或以上，隨機分為USL組（25例）和RLU組（20例）。USL組男性19例，女性6例，平均年齡為（44.80±13.00）歲，結石長徑平均為（1.41±0.47）cm，結石橫徑平均為（0.64±0.18）cm，輸尿管直徑平均（2.05±0.42）cm；RLU組男性16例，女性4例，平均年齡為（45.90±12.85）歲，結石長徑平均為（1.64±0.39）cm，結石橫徑平均為（0.73±0.22）cm，輸尿管直徑平均（2.28±0.50）cm。術前全部患者通過泌尿系超聲、泌尿系CT平掃或靜脈腎盂造影（IVP）等檢查，提示輸尿管梗阻明顯，合并中、重度腎積水，輸尿管梗阻段無明顯扭曲，同時排除合并高血壓、糖尿病、膿腎、腎功能不全等其他疾病，無手術禁忌癥。兩組患者一般臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。
1.2手術方法
1.2.1 USL組 腰麻聯合硬膜外麻醉下，取截石位，調整至頭高腳低位，選用Wolf 8/9.8 F 硬性輸尿管鏡、愛科ACU-H2C鈥激光碎石系統、電視攝像系統等設備。置入硬性輸尿管鏡至膀胱內，尋找輸尿管開口，在50 mL注射器低壓沖水輔助下，3F輸尿管導管或斑馬導絲引導采用“下壓、上挑”進入輸尿管，緩慢進鏡至結石下方，撤出輸尿管導管或導絲，置入鈥激光光纖，從結石邊緣按“蠶食法”將結石打碎。術中將結石碎片碎至1~3 mm，以利于術后結石排出，碎石后留置雙J 管一根，出院前復查KUB明確結石殘留及雙J管位置情況，術后2 周，復查結石排凈后拔除。術后視術中尿液混濁程度及有無發熱等酌情應用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU組 患者全麻下，健側臥位，于腋中線髂嵴上2.0 cm腋后線肋緣下（A點）橫行切開皮膚2.0 cm，分離肌層，切開腰背筋膜，伸入食指于鈍性分離并將腹膜推向內側。經該切口放入自制氣囊，充氣700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出氣囊，置入觀察鏡鞘和觀察鏡，監視下于腋后線（B點）、腋前線肋緣下1 cm（C點）作穿刺，分別置入5 mm鏡鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2氣體，氣壓維持10~15 cm H2O柱。B點和C點置入操作器械。于腰大肌前內側作鈍性分離，找到并游離輸尿管上段結石部位，于輸尿管粗細交界處可觸及結石，控制結石上方以防結石上移腎盂，切開結石上方輸尿管，鉗出結石，自輸尿管切口置入輸尿管雙J管。可吸收線縫合輸尿管切口。結石裝入標本袋取出。自C點置入傷口引流管。撤除套管，縫合通道筋膜及皮膚。術后留置導尿管1周，雙J管2~4周拔除。
1.3 觀察指標
比較分析兩組患者手術成功率（USL組無直徑＞3 mm結石殘留及直徑＞4 mm結石上移至腎內為治療成功；RLU組結石一次性取凈為治療成功）、手術時間、術中出血量、術后住院時間以及并發癥情況。
1.4 統計方法
采用spss 21.0統計軟件進行統計學處理，計量資料的比較采用獨立t檢驗，計數資料構成比采用χ2檢驗。
2 結果
USL組患者手術成功19例，一次成功率為76%，RLU組患者手術成功20例，一次成功率為100%，RLU組患者手術成功率高于USL組，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL組患者手術時間、術中出血量、住院時間均少于RLU組，組間差異有統計學意義（P<0.05）；USL組患者術后并發高熱4例，給予抗生素素治療好轉，1例出現腎絞痛，對癥治療癥狀緩解，并發癥發生率為20%，RLU組患者術后無一列并發癥出現，發生率為0%，組間差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2、表3。
3 討論
治療輸尿管上段結石的方法較多，例如開放式手術、體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、經輸尿管鏡鈥激光碎石術、后腹腔鏡輸尿管切開取石術等，在諸多的治療方法中，哪種方法為首選方法尚存爭議[3]。目前經輸尿管鏡鈥激光碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術是治療輸尿管上段結石較常見的微創手術方式[1]。該文對兩種方法進行了比較研究。
近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，后腹腔鏡輸尿管切開取石術成為治療輸尿管上段結石的一種有效治療方法，該方法有術野放大作用，能夠很好辨認術中血管及周邊臟器的情況從而避免損傷引起的并發癥，且術后患者疼痛少，近年得到廣泛應用[4]，該研究中經后腹腔鏡輸尿管切開取石術一次性手術成功率為100%。但后腹腔鏡輸尿管切開取石術不是利用人體自然腔道，手術創傷仍較大[5]，該研究經后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療的患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于經輸尿管鏡鈥激光碎石術組，這與施華娟等[4]學者研究結果基本一致。對于此方法，我們認為如何準確找到輸尿管是手術成功的關鍵，必須比較熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖學特點，術中以腰大肌、腎下極及腹膜腹壁交界線作為標志，將輸尿管于腎下極平面分離出，同時須注意分離過程中防止結石上移。另外成功留置雙J管也是該術的一個關鍵操作步驟之一。
隨著輸尿管鏡技術的發展，目前已成為治療輸尿管結石常用方法之一，其具有創傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等特點，是輸尿管中下段結石治療的首選，但位于上段結石容易發生上移或因輸尿管迂曲、狹窄致上鏡困難，成功率不高[6]，鈥激光具有組織損傷小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢復快等優點而被廣泛應用[7]，該研究經輸尿管鏡鈥激光碎石術組患者，手術時間、術中出血量、術后住院時間分別為（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，但該方法一次性手術成功率為76%，低于經后腹腔鏡輸尿管切開取石術組，主要原因為結石上移以及進鏡困難，這與田豐等[5]學者研究結果基本一致。有效防止結石的移位及提高進鏡技術，可能會有效地提高碎石效率，對此，應進一步進行相關研究。
總之，在輸尿管上段結石的治療上，后腹膜輸尿管切開取石術和經輸尿管鏡鈥激光碎石術均是治療輸尿管上段結石的有效手術方法，兩者各有優缺點，后腹膜輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石手術成功率高、并發癥少，而經輸尿管鏡鈥激光碎石術具有術中出血少、手術時間短，住院時間少等優點。
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參考文獻]
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[4] 施華娟,耿和,張濤,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術和后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的臨床療效比較[J].現代生物醫學進展,2013,13(10):1941-1943.
[5] 田豐,董杰,王龍信,等.輸尿管鏡鈥激光碎石與后腹腔鏡輸尿管切開取石治療上段輸尿管結石的臨床效果比較[J].東南國防醫藥, 2014,16(4):370-372.
[6] Cui Y, Cao W, Shen H,et al. Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones[J].PLoS One,2014,9(2).
【中圖分類號】R635 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)05-0204-02
人工髖關節置換術是目前髖關節疾病和骨折的最佳治療手段，能夠很快緩解患者的病痛，可早期下床活動，提高患者的生活質量[1]。傳統對髖關節置換術患者的護理模式是實施常規護理，雖然有健康教育，但內容不夠系統、全面，教育方式過于簡單，康復效果不夠理想。為了增加人工髖關節置換患者術后髖關節功能和自我護理能力，達到提高生活質量，防止假體脫位，延長假體的使用期限的目的，我院對髖關節置換術患者除了常規護理外，還實施階段性健康教育，取得了滿意的效果。現介紹如下。
1 資料與方法
1．1 一般資料:選取2008年1月至2010年8月在本院住院的髖關節置換術患者50例，按住院號順序隨機分為對照組和干預組各25例。對照組男l0例，女15例，年齡55～85歲，平均(65．45±15．19)歲，全髖關節置換術8例，人工股骨頭置換術17例。干預組男12例，女13例，年齡60～80歲，平均(66．56±12．85)歲，全髖關節置換術10例，人工股骨頭置換術15例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型及病情、手術類型差異無顯著性(P>0．05)，有可比性。
1．2 方法:兩組患者均實施常規護理，干預組在常規護理的同時,實施系統的階段性健康教育，比較兩組的康復效果。
1．3 健康教育方式:對干預組患者于入院后發放問卷進行調查，根據調查所顯示的信息，采用健康教育小冊子、口頭講解、示范、演示等方法，分別于入院時、手術前、手術后、出院前進行健康教育，出院后定期回醫院復診和電話隨訪。出院時再發放相同的問卷調查，評價健康教育前后患者對健康教育知識的掌握情況。
1．3．1 入院時:通過護理評估，收集患者生理、心理、社會等方面的資料，了解其健康狀況和護理的需求。制定個體化的護理計劃，決定合適的教育形式、語言及方法對患者進行持續性、階段性的健康教育。
1．3．2 手術前教育:
1．3．2．1 心理護理:患者多數為中老年人，行動不便，患髖疼痛，想通過手術解除疼痛，恢復肢體功能。但因對手術的效果和安全性不了解，擔心手術能否取得成功及假體脫位。另一方面又擔心子女多花錢。針對患者的這種心理狀態，我們特別注重心理護理，通過全面溝通，利用教育小冊子，用患者易于接受、理解的言語介紹手術的相關知識。請曾做過同類手術的病友介紹手術的經歷及經驗，解除其思想顧慮，增強配合手術治療及康復訓練的信心。
1．3．2．2 手術前的準備:術前指導患者練習床上大小便，以適應術后的排便方式；要求吸煙者戒煙，指導患者進行深呼吸及有效咳嗽排痰的動作，以防肺部并發癥。
1．3．3 手術后康復訓練:
1．3．3．1 指導:術后當天取平臥位，患肢置于外展150中立位，兩腿問放置等腰梯形枕或大枕頭，避免外旋、內收及內旋等危險，以防假體脫位。術后第2、3天即可搖高床頭取半坐臥位，但抬高床頭不可超過45°；術后第5、6天抬高床頭不可超過60°。
1．3．3．2 手術后飲食指導:術后6 h麻醉完全清醒后，可試飲水，無不適可鼓勵患者正常進食高熱量、高維生素、高蛋白軟食，但忌油膩及會引起腸脹氣的食品。多吃蔬菜、水果，多喝水。術后盡快恢復正常口服飲食是快速康復的一個重要環節[2]。
1．3．3．3 疼痛控制:術后充分止痛有利于減少手術的應激反應，是早期下床活動的必要前提[2]。如果沒有充分止痛，患者就會因怕痛而拒絕進行早期功能鍛煉，或功能鍛煉的動作不能做到位而影響鍛煉的效果。本組患者術后使用口服止痛藥，必要時肌注止痛藥止痛，沒有因疼痛而拒絕功能鍛煉。
1．3．3．4 皮膚護理:鼓勵患者多做抬臀動作，以利于局部通風，防止過熱。保持皮膚清潔干燥，床單位平整無碎屑，防止壓瘡的發生。
1．3．3．5 肢體功能鍛煉:術后當天生命體征穩定后，在有效鎮痛的情況下進行踝泵運動，以促進血液循環，防止深靜脈血栓的形成。術后第1天可進行股四頭肌的等長收縮鍛煉、腓腸肌訓練、股二頭肌訓練、臀大肌訓練。以上各組動作每天2～3次，每次做3組，每組做10次，根據患者的情況可逐漸增加時間及頻率。引流管拔除后可在醫護人員指導下做膝關節及髖關節的被動活動，但髖關節屈曲不可小于90°。
1．3．3．6 下床活動:下床活動的時間根據假體類型、手術操作和患者體力恢復情況等而定。首次下床活動應在醫護人員的看護下扶助行架進行。大多數患者在起床后都有頭暈，因此可先協助患者做下床站立練習，每天2次，待適應后再練習行走[3]。
1．3．3．7 上下樓梯:上樓梯時為健肢先上，拐杖隨其后或同時跟進，而下樓梯為拐杖先下，患肢隨后，健肢最后下。
1．3．4 出院前健康教育:
1．3．4．1 正確的防脫位姿勢:禁止髖關節內收、內旋位時自坐位站起；禁止雙膝并攏和雙足分開時，身體向患側傾斜取物、接電話；不翹二郎腿和坐位時穿鞋；如廁時應使用高便桶；任何時間雙下肢都不交叉，不盤腿，不下蹲，不坐矮凳，坐時患肢要自然下垂。
1．3．4．2 控制體重:嚴格控制體重，避免重體力勞動；避免在不平整、不光滑的路面行走，以延長假體的使用壽命。
1．3．4．3 預防并控制感染:拔牙或嚴重的感染需看醫師時，應告知醫師曾做過關節置換手術，以便醫師根據需要使用抗生素，防細菌隨血運傳播而致關節感染。出現患側髖關節的異常情況，應及時到醫院復查或咨詢醫生。
1．3．5 出院后復診計劃和電話隨訪:出院后應分別于術后1個月、3個月、6個月及1年定時回醫院復查。于出院后的第1周、第2周及第4周分別電話隨訪。以詢問回家后的生活情況，有問題及時進行指導、糾正。
1．4 評價標準:兩組患者均采用國際公認的HaMs髖關節評分表[4]評價髖關節功能康復程度。包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形四個方面，總分為l00分，得分越高，功能康復越好。而日常生活能力采用Barthel指數(BI)評定表∞0評價，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉移(床椅)、活動(步行)、穿衣、上下樓梯、洗澡等10項內容，根據是否需要幫助及其程度分為4個等級，滿分為100分。評價時間為術前、術后2周、術后3個月、術后6個月及術后1年。隨訪時問為術后1、3、6個月及術后1年。
1．5 統計學方法用SPSS 13.0統計軟件，行t檢驗。
2 結果
2．1 兩組患者HaMs髖關節評分比較:兩組術后Harris髖關節評分差異有顯著性(P
2．2 兩組患者日常生活能力Barthel(BI)指數評分比較兩組患者術后日常生活能力Barthel(BI)指數評分差異有顯著性(P
2．3 干預組患者受教育前后醫學相關知識知曉情況調查 問卷得分比較干預組患者受教育后醫學相關知識知曉情況調查問卷得分(95．25 4±4．75)高于受教育前，差異有顯著性(P
表1 兩組患者Harris髖關節評分比較X±S
項目例數術前術后2周術后3個月術后6個月術后1年
干預組2520.51±15.4380.56±10.8588.75±9.3393.28±7.2595.84±6.33
對照組2521.12±12.3365.25±12.2170.19±11.2182.55±10.4985.43±9.372
P值>0.05
表2 兩組患者Harris指數(BI)評分比較X±S
項目例數術前術后2周術后3個月術后6個月術后1年
干預組2531.67±15.4563.33±18.1980.36±12.9982.88±10.2697.78±5.25
對照組2530.86±14.6452.45±15.8961.33±12.1276.43±9.3788.66±6.21
P值>0.05
3 討論
本研究結果充分說明，干預組髖關節功能恢復程度(HaMs髖關節評分)和日常生活能力恢復程度(Barthel指數)均明顯高于對照組，差異有顯著性(P
【關鍵詞】 肝內膽管結石； 肝切除術； 膽腸吻合術； 療效
膽管結石為臨床多發病之一，按照結石的發生部位可將其劃分為肝內膽管結石和肝外膽管結石。肝內膽管結石多發生于膽總管下端，肝外膽管結石則彌散分布于兩葉的肝內膽管或僅僅局限于某葉膽管范圍內[1]。目前手術是治療肝內膽管結石的主要方法，且術式種類繁多。近年來，隨著對肝臟的解剖特點及膽管結石分布特點研究逐漸深入，規則性肝段切除術日益受到重視，在治療中不斷運用發展，使得肝內膽管結石的治愈率出現較大的提升。肝內膽管結石的手術治療術式主要有部分肝切除術和膽腸吻合術等[2-3]。本研究選取本院收治的120例肝內膽管結石患者作為研究對象，以分析對比部分肝切除術與膽腸吻合術治療肝內膽管結石的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2010年12月收治入院的120例肝內膽管結石病患者。研究對象納入標準：（1）所有患者均經X線造影確診；（2）研究前確保患者知曉研究的主要內容，并簽署同意書。排除標準：（1）合并膽腸吻合術和部分肝切除術禁忌證的患者；（2）在隨訪過程中丟失的患者。將120例患者按實施手術方式不同分為對照組與觀察組，每組60例，分別采取不同的術式治療。兩組患者在性別、年齡及病情等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法 觀察組實施部分肝切除術，其中左外葉切除術28例（46.7%），左半肝切除術17例（28.3%），右前葉切除術2例（3.3%），右后葉切除術4例（6.7%），右半膽切除術5例（8.3%），左外葉及右前葉切除術2例（3.3%），左外葉及右后葉切除術2例（3.3%）。對照組實施膽腸吻合術，手術術式均為皮下空腸盲袢型膽腸Roux-en-Y吻合術。具體方法如下：切開肝外膽管，如發現肝門部有狹窄，予以膽管整形術；通過膽道鏡取石，切除病變的肝臟；將膽腸吻合的輸入空腸袢移至皮下，以銀夾標記。
1.3 隨訪 患者在術后進行膽道造影和/或膽道鏡檢查及其他影像學檢查，將術后結石殘留率作為手術的近期效果指標。另外對患者進行隨訪，時間為3個月～6年。術后結石復況均以膽道造影或膽道鏡檢查等檢查結果作為判斷依據，將結石復發率作為手術的遠期評價效果指標。
1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為11.7%，對照組為13.3%，兩組比較差異無統計學意義
（字2=2.972，P>0.05）。見表1。
表1 兩組術后并發癥發生率比較 例（%）
組別 腹腔
感染 膽漏 重癥膽管炎 膽道
出血 合計
觀察組（n=60） 4（6.7） 2（3.3） 1（1.7） 0 7（11.7）
對照組（n=60） 4（6.7） 2（3.3） 1（1.7） 1（1.7） 8（13.3）
2.2 兩組結石殘留率及結石復發率比較 觀察組的結石殘留率與復發率為6.7%和15.0%，明顯低于對照組的23.3%和31.7%，兩組比較差異均有統計學意義（P
表2 兩組術后結石殘留率與復發率比較 例（%）
組別 結石殘留率 結石復發率
觀察組（n=60） 4（6.7） 9（15.0）
對照組（n=60） 14（23.3） 19（31.7）
字2值 28.643 20.735
P值
3 討論
肝內膽管結石病（Hepatolithiasis）的發病具有顯著的地域差異，亞太國家發病率較高，而在西方國家則較少見。中國大陸和臺灣是此病的高發地區。臺灣地區的肝膽管結石病發病率占到了全部膽石病的30%～50%。在大陸，20世紀80年代經普查數據為16.1%，90年代降至4.7%[4]。肝膽管結石病因復雜，病程常呈明顯的階段性，且容易反復，最后往往導致肝硬化甚至肝功能衰竭，同時肝膽管結石病和肝內膽管癌的發病已被證明具有顯著的相關性。
肝內膽管結石的發病原因復雜，肝內感染、膽汁淤積和膽道蛔蟲等均可導致肝內膽管結石病的發生。其發病部位既可局限于某個肝葉或肝段內，亦可彌漫整個肝內膽管。其中由于左肝管較長，呈水平走向，且與肝總管之間角度較小，容易引發膽汁潴留，因此肝內膽管結石以肝左葉最為常見。由于右后葉的膽管彎曲度較大，膽管易發生引流不暢，因此發生于右葉的肝內膽管結石多見于右后葉[5]。
肝內膽管結石的主要病理特點為結石、感染及狹窄，三者相互促進，互為因果，導致本病的發病病程長，病情易反復，且治療難度較大。肝膽管結石常呈節段性分布，病變區域常伴有肝組織的纖維化或萎縮，與正常肝組織分界明顯，因此部分肝切除術對本病治療有良好療效[6]。同時由于肝內膽管結石較少局限于某一肝葉或肝段，而通常情況下對于肝臟的切除范圍有限，因此對于病變較輕的肝葉或肝段治療原則上應在取盡結石的前提下予以保留，因此膽道鏡在治療中發揮著重要作用，如術中B超聯合應用則更加有利于結石的清除。
隨著近年來對肝內膽管結石病研究的深入，其治療方法有了明顯改進，但治療原則已得到初步統一。通常認為，在治療過程中，解除梗阻是肝內膽管結石手術的重要組成部分，清除病灶則是根本，其中包括清除膽管內的結石和產生結石并發病理變化的膽管和肝組織[7]。部分肝切除術與膽腸吻合術均符合以上手術原則。自1957年黃志強將肝切除術應用于療肝內膽管結石以來，肝切除術在治療肝內膽管結石中的作用已逐漸被認可，并成為目前治療肝內膽管結石的最有效方式[8-9]。在本研究中，筆者將120例肝內膽管結石患者分為觀察組與對照組，分別施以不同的手術方式，結果顯示兩組患者的并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的結石殘留率及復發明顯低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P
綜上所述，部分肝切除術是目前治療肝內膽管結石較為安全有效的術式，術中應用膽道鏡等輔助手段可提升結石清除率，預留皮下盲袢可為結石復發的處理提供便利性。
參考文獻
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【關鍵詞】 腹腔鏡手術；開腹手術；膽結石；臨床效果
以在我院進行治療的80例膽結石患者為例，對腹腔鏡手術和開腹手術的臨床治療效果進行分析，其結果報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取在我院進行治療的80例膽結石患者隨機分成兩組，每組40例，其中一組采用開腹手術，為對照組；另外一組采用腹腔鏡手術，為觀察組，其中32例男性，48例女性，年齡為36-78歲。心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級。
1.2 手術方法
1.2.1 開腹組 運用氣管插管全麻或連續硬膜外麻醉，在右上腹經右肋緣下或腹直肌切一個5-12cm的口，將腹壁各層切開，進入腹部，將術野暴露出來。在對膽囊進行切除，然后依據患者的具體情況決定是否在患者體內放置引流管。
1.2.2 腹腔鏡組 運用器官插管全麻進行麻醉，在臍上或臍下緣切一個1cm的口，將二氧化碳氣體注入其中，設定充氣壓為12-15mmHg，行膽囊切除術時運用常規“四孔法”。首先，在腹腔鏡下對腹腔進行探查，并對臟器情況進行認真細致的檢查，對粘連進行分離，將膽囊全貌暴露出來，然后對手術風險進行有效的評估。手術之后將一根腹腔引流管常規放置在患者體內，從右肋下緣戳空引出，并對患者合理使用抗生素，時常為3-5天[1]。
1.3 統計學處理 運用SPSS17.0統計學軟件對所有數據進行處理。用均數±標準差（χ±s）表示一般資料，用t檢驗計量資料。P
2 結 果
觀察組患者的手術室時間、術后排氣時間、下床活動時間以及住院時間都要少于對照組，兩組差異比較具有統計學意義（P
3 討 論
3.1 腹腔鏡治療膽結石的手術細節 首先，如果膽囊和周圍組織粘連的情況較為嚴重，應該從對右肝下緣的解剖開始，先將膽囊底部找到，再緊貼膽囊用電凝剪或電凝鉤對粘連進行認真細致的分離；其次，如果膽囊充血水腫，壁變得比原來厚，并且具有較大的張力，這是鉗夾和牽引就會變得十分不方便，我們可以先行膽囊穿刺減壓以有利于鉗夾；如果患者合并了頸部嵌頓結石，可以用無損傷鉗輕輕擠壓膽囊底部方向，或在結石處切開將結石取出，然后再對膽囊管進行解剖處理[2]；最后，如果Calot三角粘連較嚴重時，應該盡可能地遠離肝總管，進行解剖分離時沿著Hartmann袋的中部側面，也可以在行膽囊切除術時采用逆行或順逆結合的方法。
3.2 腹腔鏡手術治療膽結石的優勢 在膽結石的治療中，傳統的開腹手術具有較大的手術切口和創傷，患者通常具有較為明顯的疼痛感；而腹腔鏡手術具有較小的手術切口和創傷，患者具有較小的痛苦、較短的住院時間和較少的術后并發癥等，安全可靠，患者極易接受[3]。
本研究結果顯示，和開腹組相比，腹腔鏡組具有明顯較短的手術時間、術后排氣時間、下床活動時間和住院時間及較少的術中出血量，充分說明了腹腔鏡手術治療膽結石具有無比的優越性。
參考文獻
[1] 白鐵成，呂春梅.腹腔鏡及膽道鏡聯合治療膽道結石（附50例報告）[J].臨床外科雜志，2007，15（7）：496-497.
