時(shí)間：2023-03-06 15:57:35
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【關(guān)鍵詞】血液透析室；護(hù)理不良事件；原因分析及防范對(duì)策
護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件［1］。血液透析室是一個(gè)特殊的高風(fēng)險(xiǎn)科室，隨著透析模式的改革發(fā)展，透析治療的范圍逐漸加大，透析患者數(shù)量不斷增加，各項(xiàng)血液透析室標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程的出臺(tái)。近年各省透析室發(fā)生的重大不良護(hù)理事件的報(bào)道，透析患者維權(quán)意識(shí)更加增強(qiáng)，透析室護(hù)理人員工作壓力也不斷增大。所以合理而有效控制血液透析室護(hù)理不良事件，才能提高血液透析室的護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。下面對(duì)我科五年中出現(xiàn)的60例護(hù)理不良事件進(jìn)行原因分析，并提出相關(guān)防范對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：
1.資料與方法
1.1 一般資料：收集我科2006年10月至2011年10月發(fā)生的不良事件60例次，出現(xiàn)不良事件由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士進(jìn)行討論分級(jí)，0級(jí)和1級(jí)事件由科室自行討論并進(jìn)行整改，2級(jí)、3級(jí)及以上事件填寫不良事件登記表，詳細(xì)記錄不良事件的經(jīng)過(guò)及導(dǎo)致后果，經(jīng)全科護(hù)理人員討論后上報(bào)護(hù)理部。
1.2 方法：將我科自行登記處理和上報(bào)護(hù)理部并在科室進(jìn)行討論評(píng)定的不良事件進(jìn)行分析，篩選出近五年內(nèi)血透室護(hù)理人員在病人透析治療過(guò)程中的各種不良事件的內(nèi)容進(jìn)行分類：責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度落實(shí)不到位、技術(shù)操作不熟練、不熟悉機(jī)器操作流程、病情觀察不仔細(xì)、無(wú)菌觀念欠缺、健康宣教不到位、語(yǔ)言溝通不良、自我保護(hù)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠是導(dǎo)致不良事件的主要原因。
2.結(jié)果
血液透析室出現(xiàn)的不良事件的原因從高到低依次為：責(zé)任心不強(qiáng)、查對(duì)制度落實(shí)不到位、自我保護(hù)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠、病情觀察不仔細(xì)、技術(shù)操作不熟練、無(wú)菌觀念欠缺、語(yǔ)言溝通不良、健康教育不到位、不熟悉機(jī)器操作流程。發(fā)生不良事件的原因分析。
3.討論
3.1 發(fā)生護(hù)理不良事件的原因分析：
3.1.1 責(zé)任心不強(qiáng)是發(fā)生透析不良事件的主要原因：
3.1.1.1 透析上下操作過(guò)程中注意力不集中，邊說(shuō)邊做，導(dǎo)致血液入廢液袋還未接管，下機(jī)空氣進(jìn)入透析器及管道，無(wú)法完成回血。
3.1.1.2 無(wú)肝素透析不及時(shí)沖洗管道，又不觀察管路及透析器顏色，造成不完全凝血或全凝血，造成病人血液浪費(fèi)，引發(fā)糾紛。
3.1.1.3 透析中經(jīng)動(dòng)脈管路前補(bǔ)液管輸血輸液完成后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致空氣進(jìn)入透析器及管道。
3.1.1.4 穿刺后穿刺針不妥善固定，導(dǎo)致透析中穿刺針滑脫出血。
3.1.1.5 肝素泵注射器連接不牢固緊密，致血液從肝素泵端漏出。
3.1.2 查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)：
3.1.2.1 上機(jī)前不查對(duì)醫(yī)囑，肝素劑量應(yīng)用不準(zhǔn)確或錯(cuò)將生理鹽水當(dāng)肝素注射液使用，導(dǎo)致透析中凝血事故發(fā)生；透析前抽血標(biāo)本不查對(duì)姓名，抽取后不及時(shí)登記送檢，造成標(biāo)本浪費(fèi)；未按醫(yī)囑設(shè)置脫水量。
3.1.2.2 上機(jī)后不嚴(yán)格執(zhí)行自我查對(duì)，肝素泵夾子不開(kāi)或超濾鍵不開(kāi)，監(jiān)測(cè)皮管未放入監(jiān)測(cè)夾。錯(cuò)誤設(shè)置脫水量未發(fā)現(xiàn)，設(shè)置過(guò)多，導(dǎo)致病人透析中發(fā)生嚴(yán)重肌肉痙攣，設(shè)置過(guò)少，導(dǎo)致病人目標(biāo)脫水量未完成。靜脈腫脹了還調(diào)高流量，引發(fā)大血腫。
3.1.2.3 下機(jī)時(shí)不查對(duì)醫(yī)囑，忘記為病人注射藥物或用藥不看姓名，導(dǎo)致將甲病人藥物用到乙病人。下機(jī)消毒前不查對(duì)機(jī)器是否有消毒液就進(jìn)行消毒，導(dǎo)致機(jī)器異常報(bào)警。
3.1.3 技術(shù)操作不熟練。穿刺技術(shù)不過(guò)硬，內(nèi)瘺穿刺失敗，形成血腫。上機(jī)引血流量不足未及時(shí)妥善處理，機(jī)器靜脈壓監(jiān)測(cè)為0，沒(méi)有意識(shí)到病人透析器及管道發(fā)生凝血。
3.1.4 不熟悉機(jī)器操作流程，機(jī)器報(bào)警不能及時(shí)正確排除。
3.1.5 病情觀察不仔細(xì)：
3.1.5.1 生命體征不按時(shí)測(cè)量：病人血壓過(guò)高或過(guò)低不及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)血壓過(guò)高者給予降壓藥后不復(fù)測(cè)血壓。
3.1.5.2 糖尿病透析患者透析中發(fā)生低血糖反應(yīng)全身虛汗未發(fā)現(xiàn)。
3.1.5.3 深靜脈置管患者透析中導(dǎo)管流量不足，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，或處理方法不當(dāng)，為防止頻繁機(jī)器報(bào)警，將血泵流量直接降低，不進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)進(jìn)行治療，導(dǎo)致病人治療效果差或透析器及管路發(fā)生凝血。
3.1.5.4 動(dòng)靜脈流量不足患者前臂壓止血帶，不及時(shí)觀察內(nèi)瘺肢體情況，不定期松止血帶。
3.1.6 無(wú)菌觀念欠缺：
3.1.6.1 操作中不嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，隨意開(kāi)放管路接口不套小帽，導(dǎo)致熱源帶入管道。
3.1.6.2 深靜脈置管換藥中，準(zhǔn)備過(guò)早，物品污染。操作中拆污染敷料不洗手、換手套就進(jìn)行換藥操作，導(dǎo)致導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)增加、留置時(shí)間縮短。
3.1.7 健康宣教不到位。在回訪病人中不進(jìn)行有效宣教，病人不清楚哪些是高鉀和高磷食物，因飲食不當(dāng)而入院。未告知患者在透析間期如何控制干體重，導(dǎo)致過(guò)度增長(zhǎng)。對(duì)新啟用內(nèi)瘺的患者，下機(jī)時(shí)不告知患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺按壓力度和時(shí)間，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。發(fā)生穿刺腫脹的患者，未告知24小時(shí)內(nèi)只能冷敷，患者回家就熱敷，導(dǎo)致血腫加大。
3.1.8 語(yǔ)言溝通不良。操作時(shí)未向病人做告知，將藥物推注了，患者以為沒(méi)用，發(fā)生爭(zhēng)吵。透析中后發(fā)生低血壓的患者，不提醒注意內(nèi)瘺功能檢查，導(dǎo)致內(nèi)瘺發(fā)生閉塞患者未察覺(jué)。回答病人提出問(wèn)題過(guò)于簡(jiǎn)單或不做應(yīng)答。對(duì)不遵守科室制度的病人進(jìn)行反復(fù)指責(zé)，導(dǎo)致病人不滿意投訴。
3.1.9 自我保護(hù)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠。穿刺操作及插管手術(shù)配合被利器所傷。下機(jī)時(shí)二人操作傳遞針頭導(dǎo)致不經(jīng)意刺傷，隨意將利器放在血透機(jī)上，引發(fā)針刺傷。操作時(shí)有陪人在場(chǎng)引起誤解發(fā)生糾紛。不認(rèn)真評(píng)估患者心理狀態(tài)，隨意說(shuō)話，引發(fā)病人情緒過(guò)激反應(yīng)，發(fā)生護(hù)患矛盾。
3.2 護(hù)理不良事件的防范對(duì)策：
3.2.1 成立護(hù)理質(zhì)控小組，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作。護(hù)理質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)和3名高年資護(hù)士組成。嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，每班檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)記錄，寫出存在問(wèn)題、原因分析及整改措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良事件隱患，及早采取防范措施。對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分級(jí)討論，2級(jí)以上事件進(jìn)行全科室護(hù)理人員討論后上報(bào)護(hù)理部，避免不良事件再次發(fā)生。同時(shí)對(duì)本科工作流程和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次討論，提出進(jìn)一步改進(jìn)。
3.2.2 做好安全管理。安全管理是保障患者的身心健康、對(duì)各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效的控制［2］。安全管理是保障患者安全的必備條件，是減少護(hù)理不良事件，提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)科室護(hù)理人員定期進(jìn)行安全教育，每班排查存在的安全隱患并及時(shí)上報(bào)處理。對(duì)無(wú)視安全的護(hù)理行為予以制止并實(shí)施相應(yīng)經(jīng)濟(jì)懲罰。對(duì)由于責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致的護(hù)理不良事件予以最嚴(yán)重處罰，除經(jīng)濟(jì)處罰外，必要時(shí)予停職處理。
3.2.3 工作資歷較淺的護(hù)士業(yè)務(wù)水平較低，經(jīng)驗(yàn)不足易發(fā)生護(hù)理不良事件。對(duì)新入科的血液透析護(hù)士，制定嚴(yán)格的帶教計(jì)劃，使其熟悉工作環(huán)境，掌握血透室工作制度及工作標(biāo)準(zhǔn)，熟練各種操作規(guī)程和技能，熟練掌握專科應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)三個(gè)月帶教考核合格后予以定級(jí)上崗。定級(jí)后，再進(jìn)行相應(yīng)的血液凈化護(hù)士核心能力訓(xùn)練，逐步增強(qiáng)專科業(yè)務(wù)水平。班次上注意新老護(hù)士搭配，實(shí)現(xiàn)高年資護(hù)士對(duì)低年資護(hù)士適時(shí)有效的技術(shù)指導(dǎo)及技術(shù)把關(guān)［3］。在工作上遇到疑難及時(shí)請(qǐng)教匯報(bào)協(xié)助處理，不盲目求成或擅做主張。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)注意將制度和工作指引如何落實(shí)在操作中的貫徹進(jìn)行示范，使低年資護(hù)士應(yīng)變能力逐步增強(qiáng)。
3.2.4 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；上機(jī)前嚴(yán)格查對(duì)床號(hào)、姓名、透析模式、脫水量、透析器型號(hào)、抗凝劑用量、透析時(shí)間、透析液、機(jī)器運(yùn)行性能；上機(jī)后進(jìn)行自我查對(duì)，除上述內(nèi)容外，注意檢查體外循環(huán)管路的正確連接和密閉性及穿刺部位、血流量情況及病人治療的反應(yīng)。另外每班安排專人實(shí)行二次查對(duì)，防止因查對(duì)不當(dāng)或不到位引發(fā)護(hù)理不良事件。
3.2.5 透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人病情變化，及時(shí)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，對(duì)生命體征不穩(wěn)定的患者，實(shí)行心電監(jiān)護(hù)。對(duì)發(fā)生透析并發(fā)癥的患者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取有效的應(yīng)急處理。對(duì)透析中意識(shí)不清、煩躁不安患者派專人守護(hù)，并加床檔，對(duì)肢體進(jìn)行約束，同時(shí)加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，發(fā)生變化及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救治療，并實(shí)時(shí)做好記錄。對(duì)糖尿病透析患者，注意詢問(wèn)當(dāng)日注射胰島素情況，謹(jǐn)防低血糖發(fā)生。對(duì)老年透析患者和智力障礙患者、語(yǔ)言溝通障礙患者加強(qiáng)巡查、檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。
3.2.6 加強(qiáng)血透室護(hù)理人員職業(yè)道德教育，重視專業(yè)思想教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)血透室護(hù)士熱愛(ài)護(hù)理工作，善于控制工作中情緒，對(duì)待特殊性格的透析患者要有高度同情心，即便被誤解也不能爭(zhēng)鋒相對(duì)，始終想著自己的服務(wù)對(duì)象是病人，學(xué)會(huì)換位思考，站在病人的立場(chǎng)思考問(wèn)題，思想護(hù)理行為和語(yǔ)言該怎樣落實(shí)。同時(shí)要有高度的責(zé)任心和法律意識(shí)，工作中做好慎獨(dú)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。重視護(hù)理溝通，工作中與病人溝通時(shí)注意觀察病人反應(yīng)，不要隨心所欲，信口開(kāi)河，引發(fā)病人過(guò)激情緒或行為。操作時(shí)嚴(yán)格履行告知義務(wù)，讓患者理解為什么要這樣做，才能取得合作。在發(fā)生操作失誤，要態(tài)度誠(chéng)懇，及時(shí)致歉，要及時(shí)匯報(bào)協(xié)助處理，將病人損失降到最低。
3.2.7 做好健康宣教及病人心理護(hù)理。按照回訪制度落實(shí)要求，對(duì)自己分管的透析病人進(jìn)行全面評(píng)估，發(fā)放健康宣教手冊(cè)。指導(dǎo)透析患者如何做好飲食管理、水分控制、如何正確服用藥物、監(jiān)測(cè)血壓和觀察內(nèi)瘺功能，在發(fā)生不適時(shí)如何自救和求救。
總之，血液透析患者是一個(gè)比較特殊化的群體，在透析治療過(guò)程中有許多難以預(yù)測(cè)的病情變化，工作中稍有不慎就會(huì)制造護(hù)理不良事件。加強(qiáng)血液透析室安全管理，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，在不良事件發(fā)生后實(shí)施必要的懲罰和非懲罰相結(jié)合不良事件報(bào)告制度，能有效控制血透室不良事件發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量，避免護(hù)患糾紛的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
［1］ 劉偉琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學(xué)對(duì)護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，4（10）：94.
[關(guān)鍵詞] 血液透析； 空氣栓塞； 風(fēng)險(xiǎn)因素； 防范對(duì)策
[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1005-0515（2012）-01-165-01
空氣栓塞是指空氣進(jìn)入人體引起的血管栓塞，是血液透析中不常見(jiàn)但很嚴(yán)重的并發(fā)癥，常有致命性危險(xiǎn)，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，患者會(huì)迅速死亡。所以做好防范工作至關(guān)重要。作者回顧總結(jié)2009年10月-2011年10月189例血液透析病人的臨床資料，分析空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)因素和防范對(duì)策。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 臨床資料 本組共189例，其中男114例，女75例；年齡18-88歲，平均52.18歲；每例每周血液透析1-3次，每次4-4.5h，血流量180-300ml/min。血液透析機(jī)為費(fèi)森尤斯4008S和金寶，血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或頸內(nèi)靜脈、股靜脈單針雙腔導(dǎo)管。其中慢性腎小球腎炎腎病92例，糖尿病腎病41例，多囊腎腎病11例，痛風(fēng)性腎病6例，其余有39例。本組189例患者血液透析安全順利，無(wú)空氣栓塞發(fā)生。
2 風(fēng)險(xiǎn)因素分析
2.1 管道因素 透析管道破損漏氣，尤其是泵前管道破損，使氣體從破損處進(jìn)入人體。
2.2 血透機(jī)因素 血透機(jī)空氣報(bào)警系統(tǒng)失靈或除氣設(shè)備失靈，當(dāng)肝素注射器漏氣、透析液內(nèi)空氣隨著溫度溶解度發(fā)生變化被釋放出來(lái)，循環(huán)管路中出現(xiàn)空氣，由于空氣報(bào)警系統(tǒng)或除氣設(shè)備失靈使空氣彌散人血[1]。
2.3 護(hù)理人員的因素 ①上機(jī)前管道預(yù)沖未及時(shí)關(guān)閉夾子，使空氣進(jìn)入管道或內(nèi)瘺針、透析管道、透析器內(nèi)空氣未排盡，聯(lián)機(jī)循環(huán)后空氣被推入血中。②上機(jī)時(shí)管道連接不嚴(yán)密，接口松動(dòng)或穿刺針周圍漏氣、雙腔導(dǎo)管部分脫出未發(fā)現(xiàn)。③上機(jī)后未及時(shí)連接或打開(kāi)報(bào)警裝置；靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸不緊密未及時(shí)處理。④血液透析途中透析管路上輸血輸液，結(jié)束后未及時(shí)夾住輸液器。⑤下機(jī)回血速度過(guò)快，血流量超過(guò)100ml/min,來(lái)不及夾住管道或下機(jī)回血護(hù)士分神，未聚精會(huì)神，致使空氣進(jìn)入人體。總之，空氣栓塞的發(fā)生與臨床護(hù)士未認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程、未認(rèn)真仔細(xì)巡視觀察、工作經(jīng)驗(yàn)不足、責(zé)任心不強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄密切相關(guān)。
3 防范對(duì)策
3.1 加強(qiáng)管道的管理 每次使用前檢查透析管道及透析器的包裝，生產(chǎn)日期、有效日期。要確保包裝完好無(wú)損，在有效日期內(nèi)。預(yù)沖管道時(shí)應(yīng)詳細(xì)檢查管道是否嚴(yán)密、有無(wú)漏氣漏液，一旦異常及時(shí)整套更換。
3.2 加強(qiáng)血透機(jī)的管理 血透機(jī)有工程師定時(shí)主動(dòng)檢查、維護(hù)。護(hù)士保持血透機(jī)的清潔，在常溫中工作,如有異常及時(shí)報(bào)告、通知維修，確保空氣報(bào)警系統(tǒng)和除氣設(shè)備的正常，防止風(fēng)險(xiǎn)意外的發(fā)生。
3.3加強(qiáng)護(hù)理人員的管理
3.3.1 全面提高護(hù)理人員的專業(yè)技能 護(hù)士是血透室的主要技術(shù)力量，是終末期腎病患者的守護(hù)神。因此血透室護(hù)士，要有兩年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，一年以上腎科工作經(jīng)驗(yàn)，三個(gè)月以上血液透析從業(yè)培訓(xùn)合格[1]。加強(qiáng)操作程序和專科技能的考核，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，新知識(shí)新技術(shù)培訓(xùn)，全面提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)，使他們更多看到問(wèn)題的本質(zhì)，看到事物的內(nèi)在和全局[3]。從而防患于未然。
3.3.2 護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程 ①上機(jī)前預(yù)沖管道要細(xì)心，可輕拍透析器，排盡內(nèi)瘺針、管道和透析器內(nèi)空氣。②上機(jī)時(shí)管道接口要嚴(yán)密牢固，確保空氣捕捉器液面在3/4處，連接并打開(kāi)空氣報(bào)警裝置，靜脈檢測(cè)器污染要及時(shí)更換。③血液透析途中要加強(qiáng)巡視，做到一絲不茍，特別是輸液輸血要專人看護(hù)，完畢后及時(shí)夾住管道。確保機(jī)器各項(xiàng)參數(shù)在正常范圍內(nèi)，及時(shí)處理機(jī)器的報(bào)警。④下機(jī)回血要集中精力、全神貫注，血流量控制在80-100ml/min,最好有生理鹽水回血，到靜脈壺及時(shí)關(guān)泵，然后利用重力回血，回血完畢后方可卸下管路，要有高度的責(zé)任心，防止意外發(fā)生，確保患者安全。
3.3.3 加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育 護(hù)理人員要充分認(rèn)識(shí)到空氣栓塞的嚴(yán)重性和危險(xiǎn)性，掌握空氣栓塞的臨床表現(xiàn)和應(yīng)急流程,若發(fā)生意外，有條不紊的采取措施及時(shí)進(jìn)行搶救。少量空氣緩慢進(jìn)入，可溶解入血或由肺呼出，不發(fā)生癥狀。氣泡過(guò)大，漏氣速度較快，一次進(jìn)入5ml以上，可發(fā)生明顯的空氣栓塞癥狀，表現(xiàn)為血壓迅速下降、發(fā)紺、抽搐、昏迷甚至死亡。空氣續(xù)緩慢進(jìn)入，會(huì)出現(xiàn)胸悶、氣促、刺激性咳嗽，喉頭阻塞感，頭疼，暈厥[1]。一旦發(fā)生空氣栓塞：①立即夾住靜脈管道，停止血液透析，安置患者頭低足高左側(cè)臥位，使空氣積在右心房頂端，避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，切忌按壓心臟。②囑患者鎮(zhèn)靜，深呼吸，通知醫(yī)生。③高流量吸氧，確保氣道通暢。清醒病人用面罩吸氧，意識(shí)喪失病人氣管插管行機(jī)械通氣。④遵囑于地塞米松、右旋糖酐等，預(yù)防腦水腫，改善微循環(huán)。⑤出現(xiàn)嚴(yán)重心臟排血障礙，應(yīng)考慮右心室穿刺抽氣。⑥高壓氧倉(cāng)。
3.3.4 加強(qiáng)護(hù)理人員法律法規(guī)學(xué)習(xí) 護(hù)理工作的特殊性決定了護(hù)理行為中存在法律風(fēng)險(xiǎn)，提高法律意識(shí),規(guī)范護(hù)理行為,降低護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn),既維護(hù)患者的健康和合法權(quán)益,也保護(hù)了自己[2]。
4 小結(jié) 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、損害性、不確定性特性[4]，但也有可預(yù)防性。血液透析是體外循環(huán)，具有高科技性、高風(fēng)險(xiǎn)性，專業(yè)性很強(qiáng)，對(duì)護(hù)理人員和設(shè)備的要求非常高，因此加強(qiáng)護(hù)理人員、機(jī)器、管道的管理，提高護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、法律意識(shí)、工作能力、技術(shù)水平，從而提高護(hù)士抗風(fēng)險(xiǎn)的能力，防止空氣栓塞的發(fā)生，使患者血液透析在安全、有序、穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境中順利進(jìn)行。
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血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。今天小編給大家為您整理了血液科護(hù)士年終總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。
血液科護(hù)士年終總結(jié)范文一：2020年，血透室在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的關(guān)心支持重視下，在科內(nèi)護(hù)士的共同努
力下，較好的完成了自己所承擔(dān)的各項(xiàng)工作任務(wù)，現(xiàn)將工作總結(jié)如下：
1明確血透室的崗位職責(zé)，工作流程，操作規(guī)范，并制訂了透析緊急突發(fā)事件的處理預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)，要求血透護(hù)士都能熟練掌握，但是集體培訓(xùn)效果不佳，特別是新護(hù)士要花了時(shí)間，但效果不佳。最好是一對(duì)一授課，鼓勵(lì)她們多看書，工作中針對(duì)問(wèn)題反復(fù)提問(wèn)，直到搞清楚。
2血透室病人多，機(jī)器不足，經(jīng)常加第四班，護(hù)士長(zhǎng)時(shí)疲勞工作，加上病人都是重病人透析過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)各種意外，增加了安全隱患，科室現(xiàn)急需增加機(jī)器和護(hù)理人員。日常透析過(guò)程中相互協(xié)作，急診透析時(shí)能夠在第一時(shí)間趕到，無(wú)論是晚間急診還是周日透析從沒(méi)有推諉現(xiàn)象，也不因加班而影響次日正常工作。
3.建立以人為本的護(hù)理管理模式強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，親近而有耐心的語(yǔ)言溝通，使患者有一種安全感，細(xì)心的講解透析知識(shí)，消除患者的恐懼心理，增強(qiáng)其治療的信息，盡量減輕患者的負(fù)擔(dān)，減輕心理壓力，更好地配合治療，提高生存質(zhì)量，在沒(méi)有家屬陪.伴時(shí)，我們承擔(dān)其家屬的責(zé)任，遞水，喂飯，攙扶，更衣，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中感化病人。
4力求工作認(rèn)真細(xì)致，血液透析具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，作為護(hù)理操作者，既要樹立正確積極的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)法制觀念，又要發(fā)揮主觀能動(dòng)性，做到最大限度的控制和避免風(fēng)險(xiǎn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為病人服務(wù)。
5注重護(hù)士業(yè)務(wù)水平的提高：隨著透析患者的不斷增多，依賴透析生存時(shí)間的延長(zhǎng)，患者要求我們的服務(wù)質(zhì)量與水平也在提高，所以我們一方面要做到更細(xì)致入微的服務(wù);另一方面要不斷的學(xué)習(xí)鞏固基礎(chǔ)知識(shí)與扎實(shí)基本操作，同時(shí)還要拓寬視野更新知識(shí)，掌握先進(jìn)技術(shù)，不斷的與其他醫(yī)院同行進(jìn)行交流，積極參加院內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，支持鼓勵(lì)護(hù)理人員參加大專，本科學(xué)習(xí)，今年8月派送一名護(hù)士參加省血液凈化專科護(hù)士培訓(xùn)已取得專科證書。以及輪流選派護(hù)士參加各種短期培訓(xùn)班，提高護(hù)士的綜合素質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，使她們豐富知識(shí)，開(kāi)闊眼界。，
6.做好護(hù)理質(zhì)量安全管理工作，透析時(shí)患者血液處于體外循環(huán)中，護(hù)理安全工作為重中之重，所以要求每個(gè)護(hù)士都要嚴(yán)格堅(jiān)守工作崗位，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格按透析處方設(shè)置各參數(shù)，并按一人操作一人核對(duì)，每班兩人固定，護(hù)士分工并密切配合來(lái)完成透析患者的前，中，后護(hù)理工作，特別要保證患者透析過(guò)程中的時(shí)時(shí)巡視與生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析不良反應(yīng)，機(jī)器異常報(bào)警，穿刺部位滲血等情況并能及時(shí)處理，確保患者生命安全。
6.做好水機(jī)、透析機(jī)的日常清潔與保養(yǎng)工作，做到醫(yī)、護(hù)、技隨時(shí)溝通，保持機(jī)器正常安全運(yùn)轉(zhuǎn)，保證患者安全和較高質(zhì)量透析。
7.保證透析液配置的無(wú)菌、濃度與質(zhì)量。
8布局的不合理，加上護(hù)理人員不足，對(duì)病人管理做得不到位，如病人等候期間進(jìn)入上廁所，年輕護(hù)士對(duì)病人的管理缺乏主動(dòng)性，怕引起紛爭(zhēng)，缺乏衛(wèi)生員導(dǎo)致大量工作讓護(hù)士去做，護(hù)士沒(méi)有精力去做宣教。影響工作質(zhì)量。
9..隨時(shí)征求患者及家屬的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)與提高。
隨著病人增加，儲(chǔ)物柜不足，通過(guò)向院領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)，及時(shí)增加了病人儲(chǔ)物柜，方便了病人
9.做好各項(xiàng)消毒隔離工作：接受血液透析治療的患者，是一類特殊人群，他們不但需要一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，更需要整套的無(wú)菌技術(shù)，所以護(hù)理人員要有嚴(yán)格的無(wú)菌意識(shí)，從透析液的配制，到治療物品、機(jī)器的準(zhǔn)備，再到瘺穿刺及上下機(jī)的各項(xiàng)操作都必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，各種消毒液的配制要固定班次，按需，按量，按濃度配制，專用試紙檢測(cè)濃度，嚴(yán)格按消毒時(shí)間，消毒方法執(zhí)行機(jī)器的內(nèi)外部，各種物品，空氣地面等的消毒，使各項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果達(dá)標(biāo)，并認(rèn)真及時(shí)記錄。
自2012年1月2020年11月30日透析次，其中血液灌流次。血液透析濾過(guò)次，CRRT11次，從未出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故，并在糖尿病人血液透析中如何觀測(cè)血糖，防止低血糖休克中取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)透析中低血壓進(jìn)行分析，采取防范措施，以保證透析的充分。除了努力與成績(jī)之外，本年度我們也存在一定的不足。新的一年，我們?nèi)谱o(hù)理人員要努力跟上醫(yī)院發(fā)展與改革的新步伐，以質(zhì)量管理為主線，力求全面提升力爭(zhēng)全新面貌，更好地為血透患者服務(wù)，為做好醫(yī)院的護(hù)理工作增添一份力量。
血液科護(hù)士年終總結(jié)范文二：血液透析科全體護(hù)理人員在院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的正確領(lǐng)導(dǎo)以及全體醫(yī)護(hù)人員的密切配合下，克服人員少，工作量繁重的重重困難，順利的完成了各項(xiàng)工作任務(wù)，得到領(lǐng)導(dǎo)和病人的肯定與好評(píng)，現(xiàn)將全年護(hù)理工作總結(jié)匯報(bào)如下：
一、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)工作制度，確保醫(yī)療護(hù)理安全。1.認(rèn)真組織學(xué)習(xí)各級(jí)護(hù)理人員的工作職責(zé)和護(hù)理工作制度，并落實(shí)到實(shí)際工作中。
2.根據(jù)護(hù)理部要求，改變排班模式，彈性排班合理安排工作時(shí)間，并進(jìn)行分級(jí)管理。
3.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，強(qiáng)化執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，上機(jī)時(shí)雙人核對(duì)醫(yī)囑和設(shè)置的各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，確保透析質(zhì)量和病人安全，并保證全年無(wú)護(hù)理差錯(cuò)、事故發(fā)生。
2.制定了科室新入職護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，根據(jù)計(jì)劃對(duì)新入科的兩名護(hù)理人員實(shí)行一帶一，為期三個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)血液透析理論知識(shí)及操作，力爭(zhēng)做到三個(gè)月可以單獨(dú)勝任血液透析工作。
二、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，重視提高護(hù)士整體素質(zhì)，優(yōu)化護(hù)理隊(duì)伍1.加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操作培訓(xùn)：認(rèn)真完成護(hù)理部組織的操作培訓(xùn)和考核，各項(xiàng)成績(jī)達(dá)標(biāo)。組織護(hù)理人員參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并做好學(xué)習(xí)筆記。
2.加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高血液凈化專業(yè)技術(shù)水平，積極參加北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心舉辦的《血液凈化規(guī)范化管理及基本知識(shí)》培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)水平有了很大提高，確保了患者透析質(zhì)量和醫(yī)療安全。
3.不斷更新護(hù)理知識(shí)，學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)新技術(shù)，以提高專業(yè)知識(shí)水平及實(shí)踐能力，完成繼續(xù)教育學(xué)分。
4.加強(qiáng)護(hù)理人員急救知識(shí)、搶救藥品、搶救儀器的使用等內(nèi)容的培訓(xùn)，達(dá)到人人熟練掌握和應(yīng)用。
三、轉(zhuǎn)變護(hù)理觀念，提高服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)護(hù)患溝通
積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，透過(guò)學(xué)習(xí)讓護(hù)士從內(nèi)心真正認(rèn)識(shí)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要意義，護(hù)理工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心。
1.我們透析科所面對(duì)的是一個(gè)特殊的群體，由于該疾病患病時(shí)間長(zhǎng)且不能徹底根治，易使患者產(chǎn)生失落感，對(duì)生活失去信心，同時(shí)由于透析時(shí)間長(zhǎng)，生活自理能力下降，還要擔(dān)負(fù)高額的治療費(fèi)用，更易產(chǎn)生輕生和絕望。
因此，我們首先做到用自己的真心和愛(ài)心，去愛(ài)護(hù)每一位患者，細(xì)心聆聽(tīng)患者傾訴，努力理解患者心理，善于掌握每個(gè)透析患者的心理特點(diǎn)，以良好的專業(yè)知識(shí)和嫻熟的交流技巧，贏得患者的尊重和信任。幫助他們樹立治療疾病的信心。并取得家屬的配合，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。使患者有良好的心態(tài)接受治療，以提高生活質(zhì)量。2.積極響應(yīng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”創(chuàng)建活動(dòng)，組織科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)，由被動(dòng)式服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，始終以病人為中心，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。平時(shí)工作中注意培養(yǎng)護(hù)士的應(yīng)急能力，對(duì)每項(xiàng)應(yīng)急工作都要做回顧性評(píng)價(jià)，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)變能力。提高護(hù)理人員責(zé)任心和敏銳的洞察力，讓其養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、敏捷、果斷的工作作風(fēng)。
四、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，認(rèn)真做好消毒隔離工作。1.加強(qiáng)醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范(2010版)》，加強(qiáng)消毒隔離檢查。
2.保持水處理間、治療室、透析室的清潔，每日按時(shí)消毒，做好水機(jī)、透析機(jī)的日常清潔與消毒保養(yǎng)工作。
3.嚴(yán)格按照血液凈化感染控制操作規(guī)程，每月進(jìn)行透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)及治療室空氣培養(yǎng)檢測(cè)并做好記錄，結(jié)果均符合要求。
4.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止院內(nèi)感染，透析機(jī)嚴(yán)格一人一用一消毒，透析器管路一次性使用，杜絕了交叉感染，保證了患者的治療安全。
透析消耗品、醫(yī)療廢物按規(guī)定集中處置。
五、定期考核檢查，提高護(hù)理質(zhì)量，做好教學(xué)工作1.今年為提高護(hù)理質(zhì)量，我科在護(hù)理部安排的每月質(zhì)控檢查外，每周進(jìn)行護(hù)理安全小組會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行反饋，及時(shí)提出下一步的工作及防范措施，對(duì)于檢查中存在的不足之處，進(jìn)行詳細(xì)地原因分析，并通過(guò)深入細(xì)致的思想教育，強(qiáng)化護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，及時(shí)更改工作中的薄弱環(huán)節(jié)。
2.重視安全教育，組織學(xué)習(xí)護(hù)理安全管理制度，加強(qiáng)督促指導(dǎo)，演練常規(guī)應(yīng)急預(yù)案的處理程序，確保護(hù)理安全，護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持嚴(yán)格督查各項(xiàng)工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)采取措施，使護(hù)理質(zhì)量事故消滅在萌芽狀態(tài)。
3.認(rèn)真完成護(hù)理部安排的教學(xué)工作，實(shí)現(xiàn)一對(duì)一帶教，確保護(hù)理安全，保證教學(xué)質(zhì)量。
回顧這一年來(lái)的工作，通過(guò)全科人員的共同努力，截止到11月，血液透析11469人次，血液透析濾過(guò)512人次，血液灌流964人次，床旁血液濾過(guò)223人次，且未發(fā)生任何差錯(cuò)事故。但是我們也清醒的看到了工作中存在的不足：
1.在管理意識(shí)上還要大膽創(chuàng)新，持之以恒;2.健康教育還流于形式;
3.在論文撰寫、護(hù)理科研方面幾近空白;
4.護(hù)理隊(duì)伍較年輕，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)欠缺;5.專科知識(shí)及溝通技巧欠缺。
在未來(lái)的一年我們將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、刻苦學(xué)習(xí)，為醫(yī)院的更好的發(fā)展而不懈努力。2020年透析室護(hù)理工作計(jì)劃
一.進(jìn)一步規(guī)范規(guī)章制度
1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程、操作流程，確保護(hù)理安全。
2.加強(qiáng)演練透析透析室各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，必須做到人人都能熟練掌握。
3.建立科室內(nèi)質(zhì)控小組，加大自查力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，定期查找護(hù)理隱患并進(jìn)行分析反饋。
二、加強(qiáng)護(hù)理安全管理
1.透析時(shí)患者血液處于體外循環(huán)中，因此護(hù)理安全工作為重中之重。
嚴(yán)格分組管理，認(rèn)真核對(duì)機(jī)器設(shè)定的治療參數(shù)是否準(zhǔn)確、抗凝劑及其他藥物的用量。密切觀察患者透析中的病情變化，時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析不良反應(yīng)，機(jī)器異常報(bào)警及穿刺部位滲血等情況并能及時(shí)處理，確保患者生命安全。
2.建立護(hù)理缺陷如實(shí)登記、報(bào)告制度和管理制度，對(duì)出現(xiàn)的護(hù)理缺陷分析發(fā)生原因，及時(shí)組織護(hù)理人員討論、學(xué)習(xí)，吸取教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。
護(hù)士長(zhǎng)堅(jiān)持嚴(yán)格督查各項(xiàng)工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)采取措施.
3.加強(qiáng)急救藥品及搶救儀器的管理工作，每周認(rèn)真核對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，保證搶救物品處于完好備用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)維修，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查并記錄。
4.組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，增強(qiáng)護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)。
三、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理，認(rèn)真做好消毒隔離工作。1.嚴(yán)格按照北京質(zhì)控中心要求對(duì)透析用水、透析液定期檢測(cè)并做好記錄。
2.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止院內(nèi)感染，定期進(jìn)行培訓(xùn)。
順利通過(guò)明年北京市質(zhì)控檢查。
四、加強(qiáng)護(hù)理人員專科知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)
1.爭(zhēng)取今年再派護(hù)理人員參加血液凈化專科護(hù)士培訓(xùn)。
2.全體醫(yī)護(hù)人員參加北京質(zhì)控中心組織的血液透析規(guī)范管理培訓(xùn)班。
3.由專科護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行課內(nèi)小講課。
4.加強(qiáng)護(hù)理人員考試考核，要求理論考試合格率95%、護(hù)理技術(shù)操作合格率95%。
5.加強(qiáng)和落實(shí)血液透析規(guī)范操化作流程，嚴(yán)格按流程進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作。
血液科護(hù)士年終總結(jié)范文三：時(shí)光過(guò)的如流水般飛逝，在血液科的實(shí)習(xí)即將結(jié)束。在此，我非常感謝護(hù)士長(zhǎng)和教員們?cè)诹芷陂g對(duì)我的關(guān)心和照顧以及幫助。在老師的辛勤教導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐，我受益匪淺。回顧這些日子，是苦是樂(lè)，是酸是甜，相信每個(gè)人心中都有一種屬于自己的味道，即將要出科了，卻有好多的不舍。對(duì)于我們的實(shí)習(xí)，科里的老師們都很重視，每周的實(shí)習(xí)安排也謹(jǐn)然有序，從而讓我們循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。
在實(shí)習(xí)期間，我嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室的規(guī)章制度，認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)，嚴(yán)格要求自己，尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，踏實(shí)工作，關(guān)心病人。不遲到，不早退，努力做到護(hù)理工作規(guī)范化，技能服務(wù)優(yōu)質(zhì)化，基礎(chǔ)護(hù)理靈活化，愛(ài)心活動(dòng)經(jīng)常化，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，并做到理論學(xué)習(xí)有計(jì)劃、有重點(diǎn)，護(hù)理工作有措施、有記錄。
在老師的帶教下，我基本掌握了一些常見(jiàn)病的護(hù)理及基本操作，使我對(duì)血液常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療有了重新的認(rèn)識(shí)和提高，在突發(fā)病方面，學(xué)到了應(yīng)對(duì)的知識(shí)和技巧。微笑迎接新病人并做好入院評(píng)估;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并規(guī)范記錄;正確采集血、尿標(biāo)本;積極配合醫(yī)生治療;嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì);認(rèn)真執(zhí)行靜脈輸液……總之，在血液實(shí)習(xí)的日子里，在護(hù)士長(zhǎng)和教員們理論知識(shí)扎實(shí)和操作技能熟練的帶教下，我受益匪淺，像她們一樣，雖然我還只是學(xué)生，我的能力有限，但我會(huì)不斷摸索，用微笑溫暖病人心田，用努力充實(shí)我的知識(shí)與技能。溫故而知新，用實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證及鞏固所學(xué)醫(yī)。
在此，感謝護(hù)士長(zhǎng)以及各位教員們對(duì)我的關(guān)心與教導(dǎo)，在此實(shí)習(xí)期間包括以后，我都把你們的教誨深深記在心中。我一定要把學(xué)到的只是應(yīng)用到下一實(shí)習(xí)科室。不斷地學(xué)習(xí)進(jìn)步。同時(shí)，我感謝本科室的患者，他們很配合的讓我做治療，俗話說(shuō)：病人就是老師。
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1 參訪醫(yī)院服務(wù)特色與護(hù)理理念
1.1 萬(wàn)芳醫(yī)院 萬(wàn)芳醫(yī)院走的是高端路線，其愿景是“達(dá)成最高品質(zhì)之國(guó)際一流大學(xué)醫(yī)院”，是大臺(tái)北南區(qū)唯一的醫(yī)學(xué)中心，唯一一家通過(guò)三次JCI評(píng)鑒的醫(yī)院，其服務(wù)宗旨是“以患者為中心的全人照護(hù)”。
1.2 北大附設(shè)醫(yī)院 北大附設(shè)醫(yī)院走的是專科化道路，設(shè)有39個(gè)專科、次專科，37個(gè)中心，是臺(tái)北醫(yī)大學(xué)生實(shí)習(xí)與基礎(chǔ)、臨床研究?jī)山Y(jié)合的教學(xué)研究基地，其愿景是“成為國(guó)際一流大學(xué)醫(yī)院”，服務(wù)宗旨是“以創(chuàng)新、卓越、尊重生命的理念，達(dá)成大學(xué)附設(shè)醫(yī)院教學(xué)、研究、服務(wù)之使命”。
1.3 天主教圣馬爾定醫(yī)院 天主教圣馬爾定醫(yī)院開(kāi)辟了山地醫(yī)療服務(wù)、部落健康措施、慢病管理、社會(huì)公益特色服務(wù)，其愿景是“建構(gòu)安全、健康、快樂(lè)的醫(yī)院”，護(hù)理理念是“優(yōu)質(zhì)服務(wù)、專業(yè)信賴、全人關(guān)懷”。秉持基督博愛(ài)之精神，從專業(yè)化醫(yī)療照護(hù)提升人類生命品質(zhì)與尊嚴(yán)。
3家醫(yī)院專業(yè)側(cè)重點(diǎn)不同，各具特色，但共同特點(diǎn)是秉承“全人照護(hù)，關(guān)愛(ài)大眾”的護(hù)理理念。
2 臺(tái)灣醫(yī)院護(hù)理管理特色
2.1 護(hù)理人力管理
2.1.1 人員培訓(xùn)與進(jìn)階制度 臺(tái)灣醫(yī)院非常重視護(hù)理人員在職教育，制定有嚴(yán)格的培訓(xùn)與“臨床進(jìn)階制度”。新到崗護(hù)士需在護(hù)理部培訓(xùn)一周方可下病房，一、二年級(jí)均有訓(xùn)練構(gòu)架，護(hù)理人員必須完成相應(yīng)職級(jí)的培訓(xùn)、通過(guò)考核才能進(jìn)一級(jí)。進(jìn)階制度和專科護(hù)理師制度是兩大特色。進(jìn)階制度通過(guò)N0到N4的級(jí)階培養(yǎng)和遞升，完成了護(hù)理人員從護(hù)校生到護(hù)士的角色轉(zhuǎn)變和實(shí)踐能力培養(yǎng)。N1為臨床工作滿1年，完成N1臨床專業(yè)能力訓(xùn)練且通過(guò)審查合格者，能執(zhí)行患者基本照護(hù)。N2為臨床工作滿2年以上，完成N2臨床專業(yè)訓(xùn)練且通過(guò)審查者，能參與重癥患者護(hù)理。N3為工作滿3年以上，能從事重癥患者的整體性護(hù)理，并有教學(xué)及協(xié)助單位品質(zhì)改進(jìn)的能力。N4是臨床工作滿4年以上，能從事重癥護(hù)理，有教學(xué)、參與行政及執(zhí)行單位品質(zhì)改進(jìn)工作的能力，并能從事科研設(shè)計(jì)及專科護(hù)理。另外，護(hù)理人員的職業(yè)路徑多樣化，護(hù)士個(gè)人的發(fā)展有保障。到達(dá)N4級(jí)別時(shí)，護(hù)理人員可以選擇臨床和管理兩條不同職業(yè)路徑：可以借助護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員考核，任專科護(hù)理師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行診療工作，彌補(bǔ)醫(yī)師數(shù)量的不足；可以走護(hù)士長(zhǎng)、督導(dǎo)長(zhǎng)及主管護(hù)理部主任路徑；還可以選擇如居家護(hù)士、社區(qū)護(hù)士等職業(yè)角色，不但延伸了護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容，也拓寬了護(hù)理人員的職業(yè)路徑。
2.1.2 排班模式 臺(tái)灣醫(yī)院倡導(dǎo)在護(hù)理長(zhǎng)監(jiān)督下，由護(hù)士或護(hù)理師排班，目的是讓其參與管理，也便于滿足護(hù)理人員個(gè)體需求，執(zhí)行三班倒的排班模式，保證雙夜班，這樣不僅保證了護(hù)理質(zhì)量，也調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性。
2.1.3 全方位的顧客照護(hù)理念 在服務(wù)外部顧客（患者及合作單位）的同時(shí)，臺(tái)灣醫(yī)院很關(guān)注內(nèi)部顧客的感受（醫(yī)療服務(wù)提供者）。感觸很深的是：服務(wù)公示牌上不僅有醫(yī)護(hù)人員還有工人照片，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)一體化，讓每位員工都充分被尊重。護(hù)理團(tuán)隊(duì)執(zhí)行有效雙向溝通即通過(guò)病房照護(hù)反應(yīng)系統(tǒng)的護(hù)理問(wèn)題討論區(qū)，護(hù)士大會(huì)等鼓勵(lì)員工發(fā)泄、抱怨，同時(shí)護(hù)理主管部門予以回饋。另外，實(shí)行不良事件主動(dòng)報(bào)告保密制度，并給以100元臺(tái)幣獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)院創(chuàng)建健康、營(yíng)養(yǎng)、安全的職工食堂，并通過(guò)開(kāi)設(shè)游泳社、書法社、舞蹈社、瑜伽社等來(lái)豐富大家業(yè)余生活，努力讓員工對(duì)醫(yī)院有歸屬感，減少醫(yī)療人才的流失。
2.2 護(hù)理品質(zhì)管理
2.2.1 品質(zhì)管理的方式 以良好的品質(zhì)管理來(lái)吸引更多的患者是臺(tái)灣各家醫(yī)院發(fā)展主流原則。醫(yī)院成立護(hù)理品質(zhì)管理委員會(huì)，主要利用科學(xué)的質(zhì)量管理工具如品管圈、護(hù)理專案、流程改善、根本原因分析（RCA）來(lái)提高護(hù)理品質(zhì)。護(hù)理質(zhì)量查檢標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)字化表單，有利于數(shù)據(jù)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、檢討、落實(shí)對(duì)策。PDCA循環(huán)貫穿在每一個(gè)護(hù)理工作中。
2.2.2 品質(zhì)管理新理念――探究制度的漏洞 臺(tái)灣提倡一個(gè)安全的、犯錯(cuò)率低的醫(yī)療環(huán)境是從政策、制度上給予了極大的支持。醫(yī)療安全管理的新理念是探究制度的漏洞，而不是指責(zé)誰(shuí)犯了錯(cuò)。思維方式已從“誰(shuí)犯了錯(cuò)”，轉(zhuǎn)向“為什么錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生”。
2.2.3 品質(zhì)管理特點(diǎn)――現(xiàn)代化管理 護(hù)理資訊系統(tǒng)非常發(fā)達(dá)且與醫(yī)療、藥劑及其他輔助部門全面鏈接，不僅作為快捷、方便的工具，還作為護(hù)理安全和規(guī)范的保證，如在危急值報(bào)告上，系統(tǒng)能給予提示并及時(shí)將危急值發(fā)送給診療組長(zhǎng)和開(kāi)單醫(yī)生，以便及時(shí)處置；條碼給藥安全，可看到藥品的圖片，有藥物不良反應(yīng)、危險(xiǎn)藥品、錯(cuò)誤給藥的提示。護(hù)士站配有多臺(tái)電腦，每個(gè)病區(qū)還配備多臺(tái)移動(dòng)護(hù)理“戰(zhàn)車”，功能強(qiáng)大，節(jié)省時(shí)間，便于護(hù)士操作。真正做到“資訊用于患者安全及品質(zhì)改善”。
2.2.4 提升品質(zhì)管理的推手――跨團(tuán)隊(duì)活動(dòng) 臺(tái)灣醫(yī)院管理人員隊(duì)伍相對(duì)較多，所負(fù)責(zé)的職能較細(xì)，跨團(tuán)隊(duì)活動(dòng)活躍，為醫(yī)院品質(zhì)的提升起到巨大推動(dòng)作用。
2.3 護(hù)理服務(wù)管理
2.3.1 打造環(huán)境突顯人文關(guān)懷 臺(tái)灣醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)“三化”服務(wù)文化，即門診大廳賓館化、空間布置藝術(shù)化、病房服務(wù)家庭化。走進(jìn)臺(tái)灣醫(yī)院，門診大廳寬敞明亮，光線柔和，給人一種寧?kù)o、有序和溫馨和諧的氛圍，如果不是看到與就診有關(guān)的標(biāo)示，筆者還真以為走進(jìn)了賓館。臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院非常重視人文藝術(shù)，在管理上突出人性化、科學(xué)化。醫(yī)院將輕松時(shí)尚的鋼琴音樂(lè)、面包房、小超市、銀行、圖書角、藝術(shù)陳列、美術(shù)畫展等引入，將醫(yī)院變成一個(gè)配套設(shè)施齊全藝術(shù)館。萬(wàn)芳醫(yī)院在這方面就是個(gè)典范，如：專門開(kāi)辟以 “萬(wàn)芳美館”免費(fèi)提供展位展出學(xué)生和自由畫家的作品，把候診室變成“藝術(shù)空間”，降低病患就診時(shí)的焦慮情緒。而“超市”的引進(jìn)為患者提供生活方便，購(gòu)物的商亭從吃到穿一應(yīng)俱全。病房的設(shè)計(jì)接近家庭化，為患者提供微波爐、洗衣機(jī)、沙發(fā)等，甚至還有病員會(huì)客室，家的感覺(jué)無(wú)處不在。
2.3.2 溫馨的細(xì)節(jié)服務(wù) “以患者為中心”的服務(wù)理念滲透了臺(tái)灣醫(yī)院的每一個(gè)角落。醒目的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌、溫馨提示、衛(wèi)教宣傳欄遍布于醫(yī)院的各個(gè)角落，種類繁多但不凌亂；醫(yī)院配備接送車，免費(fèi)接送患者及家屬；電梯內(nèi)均設(shè)有患者專業(yè)位置；大廳及所有過(guò)道均設(shè)有無(wú)障礙通道；有專為殘疾人設(shè)計(jì)的專業(yè)窗口、衛(wèi)生間和洗手池；高矮不一放置的公用電話；廁所位置有紅燈提示，并有吊瓶掛鉤、緊急傳呼鈴及心肺復(fù)蘇操作流程圖。
臺(tái)灣是一個(gè)具有深厚人文內(nèi)涵的地區(qū)，醫(yī)院充分尊重每一位患者，為其創(chuàng)造創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。為保護(hù)患者隱私，病房門口懸掛著“尊重他人隱私，進(jìn)門前請(qǐng)敲門”這樣的溫馨提示，在病房門口進(jìn)行交班，無(wú)存檔的患者信息的資料均丟進(jìn)碎紙機(jī)，規(guī)定在未征得患者同意的情況下絕不能進(jìn)病房參觀或拍照；為給患者換提供安靜的環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員總是面帶微笑，柔聲細(xì)語(yǔ)，走路輕盈，醫(yī)院還安裝了噪音測(cè)試器，一旦超過(guò)規(guī)定的噪音分貝，護(hù)理部就會(huì)給病區(qū)護(hù)理長(zhǎng)反饋以便及時(shí)改進(jìn)；電動(dòng)床、洗頭洗澡機(jī)，升降平車等設(shè)備的應(yīng)用，大大增進(jìn)了患者的舒適度。
2.4 特色護(hù)理服務(wù)
2.4.1 安寧療護(hù) 臺(tái)灣醫(yī)院以尊重生命的理念對(duì)晚期癌癥患者提供以患者與家屬為中心的醫(yī)療服務(wù)。在病區(qū)醫(yī)護(hù)人員與患者共同種植生命樹，每一片樹葉上有來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，也有病友之間的鼓勵(lì)，讓患者及家屬感受到“全人、全家、全程、全隊(duì)”的照顧；醫(yī)院還設(shè)立了臨終關(guān)懷場(chǎng)所，在北大附設(shè)醫(yī)院時(shí)，筆者看到了精心的布局與設(shè)計(jì)展示了他們團(tuán)隊(duì)的智慧與創(chuàng)新，他們利用有限空間為患者建立空中花園，花園的通道考慮到了輪椅、病床的進(jìn)出，而且巧妙地運(yùn)用寬敞明亮的窗戶精心設(shè)計(jì)為陽(yáng)光通道，一眼望去滿目翠綠，給人以生的希望，他們還根據(jù)不同患者的信仰設(shè)置有“彌撒室”，在臺(tái)灣將這特殊區(qū)域稱之為“緩和醫(yī)療”，提出醫(yī)療人員為患者“幽谷伴行”，使每個(gè)臨終患者都能“生時(shí)燦如夏花，死時(shí)美如秋葉”。
2.4.2 月子中心 以休閑中心的方式提婦最大限度的舒適度，并由其決定住多久，產(chǎn)后康復(fù)（如瑜伽等）、保健、育兒、營(yíng)養(yǎng)餐全面提供。
2.4.3 護(hù)理之家 由于老齡化及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)需要，護(hù)理之家應(yīng)運(yùn)而生。有禱告室、花園、老人活動(dòng)中心、懷舊陳設(shè)、舊照片墻，農(nóng)作物模型；開(kāi)展各類節(jié)日包括：聯(lián)誼會(huì)、卡拉OK比賽、旅游活動(dòng)等；每個(gè)患者的床邊卡都有一個(gè)呢稱，病房溫馨得更像幼兒園。
2.5 護(hù)理安全管理扎根醫(yī)患心中 臺(tái)灣醫(yī)院非常重視患者安全，切實(shí)落實(shí)十大安全目標(biāo)。制定了醫(yī)療安全作業(yè)指引及建立了標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序。醫(yī)療品質(zhì)暨病人安全委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議以推動(dòng)患者安全工作的發(fā)展。醫(yī)院有不同的應(yīng)急系統(tǒng)組織，如急診大量傷患―急診333、嬰兒失竊――全員666。通過(guò)定期進(jìn)行火災(zāi)、大量傷患等演習(xí)及應(yīng)急系統(tǒng)培訓(xùn)，來(lái)訓(xùn)練員工及時(shí)應(yīng)變突發(fā)事件的能力，保障患者安全。為鼓勵(lì)患者參與安全管理，圣馬爾定醫(yī)院還開(kāi)展安全知識(shí)回答抽獎(jiǎng)活動(dòng)，普及安全知識(shí)，提高全民安全意識(shí)。
2.6 延伸的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù) 針對(duì)需要長(zhǎng)期照護(hù)的患者，設(shè)置了專門的出院準(zhǔn)備服務(wù)中心，由護(hù)理師、專科醫(yī)生、康健師、藥師等各類人員組成。出院前對(duì)家屬進(jìn)行照護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并幫助辦理各項(xiàng)手續(xù)，如果需要居家護(hù)理，護(hù)理師會(huì)和家屬共同確認(rèn)所需服務(wù)的種類，定期組織相關(guān)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，提高持續(xù)，解決患者后顧之憂[1]。
3 對(duì)深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的啟示與借鑒
3.1 換位思考，轉(zhuǎn)變護(hù)理服務(wù)理念 護(hù)理服務(wù)理念反映了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理服務(wù)道德的理性認(rèn)識(shí)，而全新的服務(wù)理念能引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行思維方式的變革，從而促進(jìn)服務(wù)行為的創(chuàng)新[2]。參訪人員在院、科兩個(gè)層面將臺(tái)灣“以人為本，視病猶親”的人性化服務(wù)理念和舉措予以介紹和推廣，更新大家的觀念；醫(yī)院通過(guò)開(kāi)展“假如我是患者或家屬”的親身體驗(yàn)活動(dòng)，促進(jìn)員工換位思考，主動(dòng)積極解決患者的實(shí)際需求，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
3.2 主動(dòng)思變，因地制宜，創(chuàng)造良好的服務(wù)環(huán)境 全員上下齊動(dòng)，緊緊圍繞臨床，服務(wù)臨床。后勤部門主動(dòng)到臨床征求意見(jiàn)，再次改進(jìn)了下收下送物質(zhì)的流程，各臨床科室也根據(jù)患者需求增加更新了設(shè)施設(shè)備，如平車、輪椅、翻身床、電子血壓計(jì)、移動(dòng)護(hù)士站等，收費(fèi)科主動(dòng)改變服務(wù)流程，讓計(jì)費(fèi)員到病房收費(fèi)，把時(shí)間真正還給護(hù)士，護(hù)士還給患者。利用建筑長(zhǎng)廊，醫(yī)院還精心的大造出“醫(yī)院文化街”，內(nèi)有醫(yī)院文化發(fā)展史、醫(yī)患動(dòng)態(tài)、職工繪畫與攝影等，呼吸內(nèi)科打造出溫馨的“康乃馨”病房環(huán)境，兒科病房用卡通圖案裝扮成具有特色的兒童診治區(qū)，減少患者就診時(shí)的焦慮、恐懼心理。
3.3 進(jìn)一步完善崗位管理進(jìn)階與人員培訓(xùn)制度，推進(jìn)“NPA”彈性排班方式 本院在護(hù)理管理構(gòu)架上實(shí)現(xiàn)了護(hù)理部垂直管理，為護(hù)士提供公平成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，建立360度考評(píng)機(jī)制。建立護(hù)士分級(jí)進(jìn)階體系，將護(hù)理崗位分三專（專業(yè)化、專科化、專家型護(hù)士）三檔十級(jí)（分A、B、C三檔，C1～C4、B1～B3、A1～A3十級(jí)），不斷拓展探索靈活用人機(jī)制，優(yōu)化護(hù)理資源配置。護(hù)理部成立了護(hù)士在職教育管理委員會(huì)，制定不同層級(jí)護(hù)理人員的培訓(xùn)與考核制度，學(xué)習(xí)形式也由原來(lái)的講座模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)、視頻、遠(yuǎn)程教育等多種學(xué)習(xí)形式。全面推廣“NPA”彈性排班，減少交接班次數(shù)，同時(shí)還增加夜班人次，實(shí)行雙人夜班，保證了夜班質(zhì)量與安全。
3.4 實(shí)施人本管理，尊重關(guān)愛(ài)護(hù)理人員 護(hù)士群體工作壓力大，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和工作要求高，護(hù)理管理層應(yīng)充分理解、尊重關(guān)愛(ài)和幫助她們。護(hù)理部通過(guò)制定職業(yè)規(guī)劃，并探索護(hù)士績(jī)效管理和激勵(lì)措施，努力提高護(hù)士待遇，讓護(hù)士安心的工作。醫(yī)院的護(hù)工也參加“心肺復(fù)蘇”技能大賽和專業(yè)人員共同被評(píng)為崗位能手排列在光榮榜上，讓每個(gè)人都得到尊重。本院還開(kāi)展了心理驛站活動(dòng)，免費(fèi)為患者和工作人員提供心理輔導(dǎo)，舒緩焦慮與工作生活壓力。人本管理充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和主觀能動(dòng)性，為患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
3.5 應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù)，簡(jiǎn)化護(hù)理流程 醫(yī)院成立了護(hù)理信息管理小組，配合醫(yī)院信息管理部門建立護(hù)理資訊系統(tǒng)。目前形成了入院評(píng)估單、風(fēng)險(xiǎn)篩查單、危急值報(bào)告、不良事件上報(bào)系統(tǒng)等，正在建設(shè)中的還有衛(wèi)教系統(tǒng)、交接班系統(tǒng)等，醫(yī)院身份識(shí)別等系統(tǒng)已進(jìn)入條碼化管理。病區(qū)準(zhǔn)備全面配備移動(dòng)護(hù)理車，這將簡(jiǎn)化護(hù)理工作流程提高工作效率。
3.6 科學(xué)管理工具的運(yùn)用，確保護(hù)理品質(zhì)，提高了滿意度 護(hù)理部成立了品質(zhì)管理委員會(huì)，還邀請(qǐng)瀚化大講堂就醫(yī)院全面質(zhì)量管理與質(zhì)量工具的運(yùn)用進(jìn)行培訓(xùn)，通過(guò)推行“品管圈”活動(dòng)，改善和解決很多護(hù)理問(wèn)題。如血透中心的“馬拉松圈”就“如何減少了門診血透患者的透析次數(shù)”均取得了很大的成效，康復(fù)科的“成長(zhǎng)圈”就如何提高低年護(hù)士資崗位勝任能力形成了規(guī)范流程并在全院推廣。胃鏡中心運(yùn)用5S（五常法）規(guī)范物質(zhì)管理，運(yùn)用根因分析法（RCA）進(jìn)行不良事件分析等，通過(guò)質(zhì)量工具與PDCA質(zhì)量管理方法的運(yùn)用護(hù)理質(zhì)量不斷提高，患者的滿意度得到了提高。
3.7 注重細(xì)節(jié)，處處為患者著想 “視病尤親，呵護(hù)患者從細(xì)節(jié)做起”，臺(tái)灣醫(yī)院給筆者留下很深的印象，值得學(xué)習(xí)與借鑒。在很多方面筆者做了改進(jìn)，比如：進(jìn)一步規(guī)范了標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，各種溫馨提示更是隨處可見(jiàn)：內(nèi)分泌科給外出散步的病員留下“回來(lái)請(qǐng)及時(shí)找XXX”，護(hù)理操作時(shí)拉上隔簾并有溫馨提示以保護(hù)患者隱私；實(shí)行一站式服務(wù)；健康教育處方在門診大廳方便可取；乳腺外科還給帶引流管的患者準(zhǔn)備了“愛(ài)心包”，以方便下床活動(dòng)。員工自覺(jué)用心把工作做細(xì)、做實(shí)、做到位，受到了患者及家屬一致好評(píng)。
【關(guān)鍵詞】托管醫(yī)院;護(hù)士培訓(xùn);臨床核心能力
在公立醫(yī)院改革中，醫(yī)院托管是其中的一種重要形式。托管實(shí)質(zhì)上是在被托管方產(chǎn)權(quán)不變的情況下，實(shí)現(xiàn)所有權(quán)和管理權(quán)分離的一種模式［1］。近年來(lái)隨著醫(yī)改的發(fā)展及與醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，托管醫(yī)院這一新舉措逐漸被多家大型綜合醫(yī)院所采納，這種形式是人事結(jié)構(gòu)調(diào)整的一項(xiàng)舉措，有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化和配置，切實(shí)解決基層老百姓看病難、基層醫(yī)院醫(yī)療資源欠缺等問(wèn)題，并可提升托管醫(yī)院的知名度和競(jìng)爭(zhēng)力。從2013年12月我們對(duì)固始縣中醫(yī)院進(jìn)行托管后，即對(duì)全院護(hù)士實(shí)施核心能力訓(xùn)練，通過(guò)訓(xùn)練，使醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士的個(gè)人技能都有了很大的提高。現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
我院托管的固始縣中醫(yī)院為一所二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位500張，共有臨床科室14個(gè)，護(hù)理人員159名，年齡20～52歲;護(hù)齡1～33年;學(xué)歷:本科及以上38名，大專100名，中專21名;職稱:副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師16名，護(hù)師44名，護(hù)士97名，助理護(hù)士5名。將手術(shù)室、血透室、ICU、急診科、新生兒科設(shè)定為特殊科室，護(hù)理人員共54名(1名男性);年齡21～46歲，平均29.2歲;工作年限1～25年，平均13.0年。
1.2方法
1.2.1護(hù)士核心能力訓(xùn)練的實(shí)施1.2.1.1成立護(hù)理核心能力評(píng)估小組由本部下派的分管護(hù)理院長(zhǎng)進(jìn)行總負(fù)責(zé)，成立以護(hù)理部主任為組長(zhǎng)，1名護(hù)理部培訓(xùn)干事和1名具有專科護(hù)士資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，另外選派理論知識(shí)豐富、技能扎實(shí)的護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干作為小組核心成員。同時(shí)，各臨床學(xué)科設(shè)立護(hù)理教學(xué)組長(zhǎng)，選拔相關(guān)人員共17名，配合各專科護(hù)士長(zhǎng)做好科內(nèi)的教學(xué)及培訓(xùn)工作。1.2.1.2層級(jí)定位針對(duì)醫(yī)院原有管理模式中的護(hù)理崗位設(shè)置不合理，護(hù)士的層級(jí)設(shè)定與工作內(nèi)容、責(zé)任、工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)不匹配等現(xiàn)象，護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行分層并實(shí)行每年定期考評(píng)，采用動(dòng)態(tài)管理的方式，在分層中既注重資歷、職稱，也結(jié)合個(gè)人的工作表現(xiàn)、工作經(jīng)歷。借鑒我國(guó)目前各醫(yī)院分層的實(shí)際情況，結(jié)合我院的實(shí)際，將臨床護(hù)士崗位設(shè)為四級(jí):N1級(jí)～N4級(jí)。N1級(jí):(新上崗護(hù)士或成長(zhǎng)型護(hù)士)為工作0～5年護(hù)士，能負(fù)責(zé)病情較輕患者的護(hù)理。N2級(jí)(熟練期):工作3年或5年以上的護(hù)士，職稱多為護(hù)師，臨床負(fù)責(zé)病情較重患者的護(hù)理。N3級(jí)(精通型):多具有主管護(hù)師職稱或獲得專科護(hù)士資質(zhì)的護(hù)士，能完成危重患者的護(hù)理及教學(xué)工作。N4級(jí)(專家型):指導(dǎo)協(xié)助危重患者的護(hù)理，解決疑難問(wèn)題，并承擔(dān)護(hù)理門診、院內(nèi)護(hù)理會(huì)診以及護(hù)理科研等工作［2］。1.2.1.3訓(xùn)練內(nèi)容訓(xùn)練內(nèi)容根據(jù)不同層級(jí)護(hù)士所需具備的核心能力標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定。護(hù)理部及核心能力評(píng)估小組結(jié)合各學(xué)科特點(diǎn)，根據(jù)各級(jí)核心能力的要求，包括基礎(chǔ)知識(shí)和基礎(chǔ)理論、專科技能、教學(xué)培訓(xùn)能力、護(hù)理實(shí)踐等4個(gè)模塊，制訂相應(yīng)的理論和技能課程，每項(xiàng)課程都規(guī)定具體的學(xué)時(shí)數(shù)，在技能的訓(xùn)練中則模擬臨床場(chǎng)景進(jìn)行。同時(shí)在訓(xùn)練中，不同的層級(jí)的護(hù)士訓(xùn)練內(nèi)容也不同，如護(hù)士有晉級(jí)或降級(jí)時(shí)，則會(huì)根據(jù)更改后的層級(jí)進(jìn)行訓(xùn)練(見(jiàn)表1)。1.2.1.4訓(xùn)練方式①計(jì)劃訓(xùn)練法:主要針對(duì)新護(hù)士，根據(jù)制定的培訓(xùn)內(nèi)容按計(jì)劃授課，并定期評(píng)估效果。強(qiáng)調(diào)在崗前培訓(xùn)中，課程設(shè)置上要注重臨床技能的提高和知識(shí)的即時(shí)性，以提高護(hù)士核心能力為核心內(nèi)容，使新上崗護(hù)士盡快適應(yīng)工作狀態(tài)，快速完成從崗前培訓(xùn)階段到各分階段培訓(xùn)的銜接。可重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理制度、護(hù)理安全、院感防控及急救等方面的培訓(xùn)力度。②分層級(jí)訓(xùn)練法:各科護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的的年培訓(xùn)計(jì)劃框架，根據(jù)各層級(jí)護(hù)士的特點(diǎn)制定科內(nèi)培訓(xùn)方案和內(nèi)容，并經(jīng)護(hù)理部審核通過(guò)，科內(nèi)培訓(xùn)嚴(yán)格每月按培訓(xùn)計(jì)劃進(jìn)行，護(hù)理部定期指導(dǎo)及檢查培訓(xùn)效果。在各層級(jí)的課程設(shè)置上，N1級(jí)的培訓(xùn)內(nèi)容以基礎(chǔ)課程為主，護(hù)理操作為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)專科基礎(chǔ)訓(xùn)練，著力提高臨床應(yīng)對(duì)能力。對(duì)N2、N3級(jí)護(hù)士進(jìn)行專科及專業(yè)能力加強(qiáng)訓(xùn)練，注重專業(yè)型人才的培養(yǎng)方向。③理論授課與實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練相結(jié)合法:在理論授課上可采取多種形式:如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、疑難病例討論、護(hù)理專科小組活動(dòng)、醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房等。對(duì)于難度大、不易掌握的課程，在授課教師的選擇上，選擇教學(xué)能力及綜合能力高的優(yōu)秀教師，來(lái)確保教學(xué)質(zhì)量。即時(shí)訓(xùn)練可在護(hù)理會(huì)診、床邊查房、臨床觀摩中進(jìn)行。④實(shí)踐訓(xùn)練法:由各科的教學(xué)組長(zhǎng)及護(hù)理技能組長(zhǎng)實(shí)行一對(duì)一的訓(xùn)練。保證每名護(hù)士都能接受到訓(xùn)練，并及時(shí)有效的評(píng)估訓(xùn)練結(jié)果，利于培訓(xùn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。如每月根據(jù)不同層級(jí)制定的技能操作項(xiàng)目以及應(yīng)急預(yù)案的實(shí)踐演練、每月護(hù)理安全不良事件的分析探討，提高規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的能力和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)將突發(fā)事件的處理能力納入訓(xùn)練中。1.2.2核心能力的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)內(nèi)容包括專業(yè)理論和專業(yè)知識(shí)、實(shí)踐技能、臨床護(hù)理實(shí)踐的效果評(píng)價(jià)。不同層級(jí)的護(hù)士核心能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不同(見(jiàn)表2)。考核時(shí)間:在訓(xùn)練初期(2014年1～6月)與訓(xùn)練后期(2014年6～12月)對(duì)核心能力的認(rèn)知及完成情況進(jìn)行評(píng)分。分值越高說(shuō)明核心能力越強(qiáng)。評(píng)價(jià)結(jié)果也作為護(hù)士崗位定級(jí)(N1～N4)的重要指標(biāo)，與護(hù)士績(jī)效、晉級(jí)掛鉤。1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以x±s表示，前后結(jié)果用t檢驗(yàn)分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2結(jié)果
訓(xùn)練前后各層級(jí)護(hù)士的病區(qū)管理能力、專科技能、教學(xué)能力及組織能力的評(píng)分比較見(jiàn)表3。
3討論
3.1臨床核心能力訓(xùn)練對(duì)個(gè)人職業(yè)生涯的發(fā)展的影響力
縣級(jí)醫(yī)院實(shí)行托管體制后，通過(guò)上級(jí)醫(yī)院派出的護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)引用新的護(hù)理管理理念，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，也對(duì)護(hù)士個(gè)人的核心能力有了很大提高，通過(guò)本部醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，快速提升了托管醫(yī)院的人才培養(yǎng)。護(hù)士核心能力是指護(hù)理教育應(yīng)著重培養(yǎng)的、護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最主要的能力［3］。護(hù)士的核心能力反映了完成臨床基本工作所需要的知識(shí)、技能、判斷力、理解力、認(rèn)知［4］。縣級(jí)醫(yī)院中大部分護(hù)士初始學(xué)歷為專科學(xué)歷，并且由于就醫(yī)患者的人數(shù)和類型的限制，護(hù)士相對(duì)三級(jí)醫(yī)院比較缺乏臨床實(shí)踐訓(xùn)練及科研和規(guī)范的培訓(xùn)。護(hù)士的職業(yè)生涯經(jīng)歷也是一個(gè)動(dòng)態(tài)與成長(zhǎng)的歷程，護(hù)士的個(gè)人和職業(yè)發(fā)展必須經(jīng)歷初級(jí)護(hù)士、高級(jí)護(hù)士再到專科護(hù)士(專家型)的過(guò)程。在管理中，只有將不同層級(jí)的護(hù)士根據(jù)各自的特點(diǎn)分別進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練后，并且設(shè)置不同的課程和學(xué)時(shí)，才能將核心能力明顯提高，本訓(xùn)練中，N1～N4級(jí)和層級(jí)護(hù)士的專業(yè)理論和技能在培訓(xùn)前后相比結(jié)果有明顯的差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，但訓(xùn)練是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，并需持續(xù)發(fā)展。這一過(guò)程將貫穿在護(hù)士的整個(gè)護(hù)理職業(yè)生涯中。
3.2核心能力訓(xùn)練對(duì)護(hù)理質(zhì)量的影響
醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和質(zhì)量始終是患者最關(guān)注的問(wèn)題，安全、有效這一理念體現(xiàn)了醫(yī)療的核心，而護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣是體現(xiàn)這一核心的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)核心能力的訓(xùn)練，提高護(hù)士臨床思維和獨(dú)立判斷和解決護(hù)理問(wèn)題的能力，有利于護(hù)士快速形成評(píng)估、判斷、決策、行動(dòng)的臨床思維模式，能力的提高勢(shì)必能快速提高各專科的護(hù)理質(zhì)量，來(lái)保證護(hù)理安全［5］。同時(shí)隨著護(hù)士核心能力的提高，護(hù)理專業(yè)的價(jià)值和獨(dú)立性逐漸體現(xiàn)，也更能滿足臨床實(shí)踐和患者的需要等各項(xiàng)目標(biāo)。通過(guò)訓(xùn)練課程的設(shè)置與考核，使護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)工作有了明確的指引，更貼近并且符合臨床特點(diǎn)。在獨(dú)立分析問(wèn)題能力、搶救水平的提高方面顯著提高，和以往內(nèi)容單一、無(wú)分層級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容的培訓(xùn)方式相比較，核心能力的提高也對(duì)護(hù)理人員掌握知識(shí)和技能提供保障，護(hù)理質(zhì)量得到穩(wěn)步的提高。本訓(xùn)練將縣級(jí)醫(yī)院以往按單一按工作年限、職稱、學(xué)歷等進(jìn)行劃分培訓(xùn)做了改革與嘗試，并且制定的核心能力培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)更有助于護(hù)士個(gè)人專業(yè)技能的發(fā)展，提高護(hù)士的核心能力。
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doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.15.038 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）15-0070-02
隨著血液凈化治療技術(shù)的不斷提高，血液透析患者的生存期逐漸延長(zhǎng)。但由于患者需要依賴血液透析治療生存，而血液透析又不能完全替代腎臟本身的功能加上患者并發(fā)癥多，從而帶來(lái)一系列生理、心理、社會(huì)問(wèn)題，在誘導(dǎo)期血透患者身上尤其明顯。誘導(dǎo)期血液透析是指患者開(kāi)始血液透析治療的初期階段，是患者從未經(jīng)血液透析過(guò)渡到維持性血液透析的階段，對(duì)患者進(jìn)行短時(shí)、低效、多次的誘導(dǎo)透析[1]。這階段的患者由于前期保守治療和腎功能的進(jìn)一步惡化，身體狀況差，同時(shí)精神壓力大，有恐懼心理、精神抑郁、不安全感等癥狀，生存質(zhì)量并不理想，這期的患者缺乏必要的健康知識(shí)，導(dǎo)致患者治療信心不足，治療依從性差。因此做好誘導(dǎo)期血透患者的健康教育，使患者?解焦慮緊張恐懼情緒，保持良好心態(tài)，順利進(jìn)入維持性血液透析階段，顯得尤為重要。筆者所在科在2016年1-11月對(duì)誘導(dǎo)期血液透析患者采用多元化健康教育模式，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2016年1-11月在筆者所在科行誘導(dǎo)期血液透析的患者60例，男38例，女22例，年齡22～82歲，平均64.02歲。其中糖尿病腎病10例，高血壓腎病9例，慢性腎小球腎炎36例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病2例，多發(fā)性骨髓瘤1例。文化程度：高中及以上18例，初中34例，小學(xué)8例。入選標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)始血液透析1個(gè)月內(nèi)，神志清楚，溝通無(wú)障礙，同意合作者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者年齡、性別、文化程度、原發(fā)病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)健康教育方式方法（主要口頭）對(duì)誘導(dǎo)期血透患者進(jìn)行指導(dǎo)，如告知患者及家屬血透原理和血透注意事項(xiàng)、飲食禁忌等；詢問(wèn)患者疾病史及有無(wú)過(guò)敏；保證醫(yī)療器械正常工作；密切關(guān)注患者生命體征等[2]。
1.2.2 觀察組 由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士共同組成健康教育小組。（1）小組成員查閱文獻(xiàn)及上網(wǎng)檢閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)關(guān)于血液透析患者的醫(yī)療和護(hù)理方面的最新報(bào)道：如血液透析患者的醫(yī)療、護(hù)理新進(jìn)展，用藥、飲食、并發(fā)癥防治的新動(dòng)向等。健康教育小組對(duì)這些資料歸類、討論和分析，請(qǐng)專科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)，擬定血液透析健康教育手冊(cè)。在進(jìn)行健康教育前首先對(duì)患者的個(gè)人情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，利用直接評(píng)估法―與患者及家屬交談，發(fā)放誘導(dǎo)期血透患者對(duì)健康教育內(nèi)容的需求情況調(diào)查表；間接評(píng)估法―觀察患者的非語(yǔ)言表現(xiàn)，閱讀病歷，分析病史進(jìn)行評(píng)估患者的身體狀況、情緒狀況、心理社會(huì)狀況及目前已掌握的知識(shí)，進(jìn)而選擇合適的宣教方法和宣教內(nèi)容。（2）宣教方式：包括口頭宣教，發(fā)放健康教育手冊(cè)，醫(yī)務(wù)人員示范演示等一對(duì)一個(gè)性化宣教；播放健康宣教視頻，進(jìn)行專題講座，腎友會(huì)，每月一次公休座談會(huì)以及同伴教育，建立微信群等多元化的宣教形式。（3）宣教內(nèi)容：制定誘導(dǎo)期血透患者健康教育臨床路徑執(zhí)行單，包括7個(gè)宣教時(shí)間段：血液透析前訪視、首次透析、第二次透析、第三次透析、第四次透析、第五次透析和第六次透析。將血透室規(guī)章制度、血液透析基礎(chǔ)知識(shí)、血管通路的維護(hù)、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、休息和運(yùn)動(dòng)等方面作為教育項(xiàng)目，根據(jù)這些項(xiàng)目擴(kuò)展教育內(nèi)容。采用時(shí)間-內(nèi)容矩陣格式，將整個(gè)誘導(dǎo)期的全部健康教育工作明確列出，縱向?yàn)樾虝r(shí)間段，橫向?yàn)榻】到逃齼?nèi)容、形式和效果確認(rèn)。執(zhí)行單附在透析病歷中。責(zé)任護(hù)士依次按照時(shí)間完成其宣教內(nèi)容，每完成一次注明宣教日期、宣教方式并簽名。下一次宣教前分別以上一次的宣教內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)知識(shí)掌握程度，分別為掌握、熟悉、了解和不了解并簽名。護(hù)理組長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)至少每周督查一次。同時(shí)進(jìn)行患者家屬的健康教育，因?yàn)榛颊呒覍僭诨颊叩目祻?fù)過(guò)程中起著重要作用。患者家屬的焦慮、恐懼、抑郁情緒會(huì)影響患者的心情，因此對(duì)患者家屬進(jìn)行心理指導(dǎo)，告知基本的護(hù)理知識(shí)，可以提高患者的治療效果。在患者和家屬的候診休息大廳循環(huán)播放健康宣教視頻，內(nèi)容與健康教育臨床路徑執(zhí)行單的內(nèi)容相一致。還設(shè)置健康教育宣傳欄，實(shí)物模型（內(nèi)瘺繃帶，食物模型等），血透相關(guān)知識(shí)的書籍。多元化式宣教，使用口頭、文字、圖表、視頻等多種形式，從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)上增加患者和家屬的感官刺激，滿足不同年齡、不同學(xué)歷層次的患者和家屬的需要，通俗易懂又不易遺忘。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
比較兩組的血透依從性、血液透析相關(guān)知識(shí)掌握程度、焦慮評(píng)分和護(hù)理滿意度。
1.3.1 患者治療依從性 飲食及液體攝入行為、內(nèi)瘺及靜脈置管自我護(hù)理行為、服藥行為、休息與運(yùn)動(dòng)，目前依從性的測(cè)量方法還沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)，普遍采用的是Kianoosh等在文獻(xiàn)回顧中提到的主觀測(cè)量法和客觀測(cè)量法，以個(gè)體依從性保證90%以上為健康教育有效[3]。
1.3.2 血液透析相關(guān)知識(shí)掌握程度 采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括血液透析基本知識(shí)及血液透析過(guò)程中的配合和注意事項(xiàng)，血液透析急性并發(fā)癥的應(yīng)急處理及預(yù)防，控制干體重的意義和方法，血管通路相關(guān)知識(shí)，飲食相關(guān)知識(shí)和常用藥物相關(guān)知識(shí)。達(dá)到80%為知曉率較好。
1.3.3 焦慮評(píng)分 采用問(wèn)卷調(diào)查方法，利用焦慮自評(píng)定量表（SAS）獲得兩組患者的焦慮評(píng)分。
1.3.4 護(hù)理滿意度 每個(gè)月護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)護(hù)理部統(tǒng)一制定的“患者滿意度調(diào)查表”，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，選擇有3種，滿意、較滿意、不滿意。滿意率95%以上為有效。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者血透依從性和血液透析知識(shí)掌握程度比較
在誘導(dǎo)期前兩組血透依從性和血液透析知識(shí)掌握程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；誘導(dǎo)期后觀察組患者血透依從性、知識(shí)掌握程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組患者焦慮狀態(tài)總分、焦慮特性總分評(píng)估結(jié)果比較
在誘導(dǎo)期前兩組焦慮狀態(tài)總分、焦慮特性總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；誘導(dǎo)期后觀察組患者焦慮狀態(tài)總分、焦慮特性總分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 兩組護(hù)理滿意度比較
?^察組患者的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
健康教育是一項(xiàng)有目標(biāo)、有計(jì)劃、有系統(tǒng)、有評(píng)價(jià)的教育活動(dòng)，促進(jìn)人們自覺(jué)地采用有利于健康的行為[4]。本研究表明兩種健康教育方式都可以使患者掌握一定的血液透析相關(guān)知識(shí)，提高血透依從性，改善焦慮情緒，多元化健康教育效果比常規(guī)健康教育效果更為顯著。傳統(tǒng)的健康教育模式是單向的知識(shí)傳輸過(guò)程，忽視了患者年齡、文化、身體條件的個(gè)體差異，一概而論，缺乏針對(duì)性[5]。“多元化”健康教育就是健康教育的普及化、擴(kuò)大化、書面化、人性化、個(gè)性化、榜樣化、示范化、及時(shí)化、反饋化和可持續(xù)化。是根據(jù)患者不同文化層次、社會(huì)背景、年齡特點(diǎn)、醫(yī)學(xué)知識(shí)水平和接受能力不同，制定適合于患者的并能為其所掌握的教育計(jì)劃。
2018年是艱難的一年，在面對(duì)醫(yī)院各科停業(yè)、醫(yī)護(hù)分流的情況下，僅我科在獨(dú)立運(yùn)行，我科醫(yī)護(hù)人員堅(jiān)守在工作崗位上，面對(duì)困難迎難而上，并于10月27-28日順利搬遷到新醫(yī)院，在新醫(yī)院，仍是僅透析室開(kāi)展工作，沒(méi)有其他科的保障護(hù)航，加之交通非常不便，醫(yī)院設(shè)施不全，但我們醫(yī)護(hù)人員及患者沒(méi)有怨言，大家都積極配合工作，加強(qiáng)科室和患者的管理，做不了檢查外送上級(jí)醫(yī)院，保證了醫(yī)療安全，科室全年無(wú)醫(yī)療事故和糾紛發(fā)生，僅流失了幾名患者，目前透析機(jī)基本處于飽和狀態(tài)。現(xiàn)根據(jù)年初制定的計(jì)劃進(jìn)行如下總結(jié)。
一、2018年各項(xiàng)指標(biāo)分析
2018年全年年維持性透析病人共57人，由于透析機(jī)處于飽和狀態(tài)，全年無(wú)新入病人，其中腎移植1人，死亡1人(腦出血),轉(zhuǎn)出5人（有2人為沁源患者轉(zhuǎn)出，有3人因身體原因、新醫(yī)院交通不便，路程太遠(yuǎn)轉(zhuǎn)出），有1人因“股骨頭置換術(shù)并發(fā)癥”在市醫(yī)院住院治療，絕大部分患者還是克服困難留在了新醫(yī)院。目前維持性血液透析病人共50人，較去年減少7人，全年1-12月份共透析次數(shù)HD6512人次;2017年1-12月份透析人次6643人次,較去年同期減少131人次;其中HDF270人次;高通1248人次；血液灌流31人次;門診715人次；
2018年透析病人急診加透3人次，高鉀6人次,其中1人出現(xiàn)2次心律失常,1人出現(xiàn)意識(shí)障礙,均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),共住院20人次，住院病種包括肛瘺手術(shù)1人，肺部感染及心衰3人次，內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)3人次，甲狀旁腺手術(shù)4人次,骨折2人次及其他疾病7人。
目前我科開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血液灌流、序貫透析，基本滿足了透析患者的需要。
二、科室管理方面
保障崗位設(shè)置，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。2018年科室人員進(jìn)行了調(diào)整，我科目前醫(yī)護(hù)人員共10人，醫(yī)生3人，護(hù)士7人,有血液凈化上崗證7人。
§ 醫(yī)院自5月份出現(xiàn)各科停業(yè),醫(yī)護(hù)分流,僅我科工作正常運(yùn)行,制定應(yīng)急預(yù)案,上報(bào)領(lǐng)導(dǎo),對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn),保證醫(yī)療安全.
§ 在其他科停業(yè)情況下，科室人員思想不穩(wěn)定，牢騷多，嚴(yán)重影響科室的安全，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題積極上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，爭(zhēng)取科室人員的利益得到保證，穩(wěn)定思想，保證醫(yī)療安全。
§ 建立了患者病情交接本,每日上機(jī)前對(duì)病人進(jìn)行查房、檢查，處理各種并發(fā)癥，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行隨訪，每月進(jìn)行月小結(jié)，隨時(shí)調(diào)整治療方案，保證透析質(zhì)量。
§ 為進(jìn)一步加強(qiáng)全科人員專科知識(shí)培訓(xùn)，參加了省市舉辦的腎臟疾病培訓(xùn)班，血液透析相關(guān)知識(shí)等培訓(xùn)。
§ 每月底召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議對(duì)工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、匯總，提出改進(jìn)措施。
§ 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，了解每個(gè)人的動(dòng)態(tài)，三個(gè)月進(jìn)行大化驗(yàn)一次，對(duì)所有患者進(jìn)行分析處理，重整醫(yī)囑，調(diào)整治療方案。
§ 組織科室應(yīng)急演練4次。
三、設(shè)備管理質(zhì)量
1、透析液、透析用水的質(zhì)量管理
透析用水的質(zhì)量管理關(guān)乎著整個(gè)透析患者的生命安全，我們對(duì)透析液、透析用水按照要求進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)，新醫(yī)院搬遷前安裝水處理機(jī)后先進(jìn)行透析用水的細(xì)菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素監(jiān)測(cè),回報(bào)合格,透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)回報(bào)合格,然后在透析機(jī)工程師的幫助下順利搬遷，搬遷后對(duì)所有的透析機(jī)透析液進(jìn)行內(nèi)毒素、細(xì)菌培養(yǎng)的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格，保證了患者的安全。
搬入新醫(yī)院后透析液均更換為為A液B液成品液。
2、水處理機(jī)、透析機(jī)維護(hù)管理
水處理機(jī)已運(yùn)行8年，老化，電導(dǎo)度偏高，存在安全隱患，搬入新建透析室后更換為30床的新水處理機(jī)。
透析機(jī)運(yùn)行8年多，故障不斷，特別是自5月份醫(yī)院停業(yè)后，故障增多，機(jī)器頻繁出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員加班加點(diǎn)，影響患者的透析。上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)，給予10臺(tái)透析機(jī)上維保，對(duì)存在隱患的機(jī)器進(jìn)行更換，保證了機(jī)器正常運(yùn)行。
四、透析病人質(zhì)量管理
1、病人來(lái)源：維持性透析患者目前49人，均為郊區(qū)合醫(yī)患者。
2、今年我科維持性透析病人中經(jīng)過(guò)健康宣教部分病人透析次數(shù)增加， 6人3次/周， 30人5次/2周，14人2次/周，無(wú)一周一次的患者，一周2次透析人次也明顯減少。
3、建立病人電話聯(lián)系本和患者透析微信群，反復(fù)加強(qiáng)宣傳教育，糾正不良生活、飲食習(xí)慣，控制高磷、高鉀食物，透析間期體重不超過(guò)5%；
4、根據(jù)每個(gè)病人情況制定個(gè)體化透析方案，有一人進(jìn)行了甲狀旁腺手術(shù)，術(shù)后使用1.75mmol/L的高鈣透析，后根據(jù)血鈣調(diào)整，正常后停用高鈣透析液針對(duì)三高患者使用西那卡塞治療，根據(jù)情況調(diào)整治療方案；
5、搬入新醫(yī)院后護(hù)士進(jìn)行了分區(qū)，分為A、B區(qū)，護(hù)士進(jìn)行了相對(duì)固定。
6、定期對(duì)病人進(jìn)行各項(xiàng)檢查，半年行乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病系列檢查，因醫(yī)院停業(yè)影響，6月份外送項(xiàng)目不能化驗(yàn)，后經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)，9月份PTH、鐵蛋白進(jìn)行了化驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行了用藥調(diào)整，對(duì)高磷高鈣的患者建議辦理慢病特藥審批，即非含鈣磷結(jié)合劑思維拉姆治療；
7、11月份對(duì)所有患者進(jìn)行了BCM監(jiān)測(cè)，對(duì)每個(gè)人的水負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行了評(píng)估。
8、今年危急值共5人（無(wú)12月份），去年危急值18人，較前明顯減少，其中主要是高鉀血癥。可能與醫(yī)院科室停止運(yùn)行，未及時(shí)報(bào)告有關(guān)。
9、搶救危重病人5例，為高鉀導(dǎo)致心律失常和昏迷患者，充分體現(xiàn)了我科的搶救水平及參加搶救時(shí)的協(xié)調(diào)能力，更好地為我區(qū)透析患者提供更高的醫(yī)療保障。
五、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制，保證醫(yī)療安全
1、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，每月一次。
2、對(duì)所有病人進(jìn)行相對(duì)固定透析機(jī)、床位，中午進(jìn)行清場(chǎng)，通風(fēng)，防止了交叉感染。
3、對(duì)所有病人使用了護(hù)理包，下機(jī)及兩班之間使用了一次性消毒紙巾，為上機(jī)后、下機(jī)后，保證了醫(yī)療安全。
4、透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)急演練一次，并進(jìn)行了學(xué)習(xí)；
5、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，特別是上機(jī)、下機(jī)時(shí)的無(wú)菌操作，不同病人之間的手消毒，兩班之間的消毒；每月進(jìn)行一次手衛(wèi)生依從性調(diào)查，因醫(yī)院停業(yè)，手衛(wèi)生調(diào)查也未按時(shí)進(jìn)行，僅進(jìn)行口頭強(qiáng)調(diào)。
6、中心靜脈導(dǎo)管共1例，余均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，未發(fā)生感染。
7、每個(gè)月開(kāi)展環(huán)境微生物檢測(cè)，透析室空氣培養(yǎng)均正常，物表培養(yǎng)正常。
8、根據(jù)透析區(qū)消毒要求，配備了6臺(tái)新循環(huán)風(fēng)機(jī)器，進(jìn)行了培訓(xùn)。
9、根據(jù)要求進(jìn)行透析液透析用水監(jiān)測(cè)，均回報(bào)正常。
10、科室感染質(zhì)控小組，將每月檢查問(wèn)題總結(jié)一次，在科務(wù)會(huì)上分析原因，提出改進(jìn)措施。
六、加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平建設(shè)，不斷提高科室技術(shù)水平。
科室醫(yī)生積極參加各種培訓(xùn)班，特別是市醫(yī)院每月定期請(qǐng)北京專家講課，受益匪淺。與各大醫(yī)院腎內(nèi)科、透析室聯(lián)系，積極為病人解決各種疑難問(wèn)題。2018年首個(gè)醫(yī)師節(jié)，我科李慧麗主任獲得了市級(jí)“青年杰出醫(yī)師獎(jiǎng)。劉瑞醫(yī)師獲得了市級(jí)“先進(jìn)個(gè)人”稱號(hào)。
關(guān)鍵詞：護(hù)理管理 醫(yī)院感染 控制
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，控制院內(nèi)感染的問(wèn)題已越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的重視和關(guān)注，因?yàn)樗坏苯佑绊懥酸t(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全，還會(huì)給患者增加許多不必要的痛苦和負(fù)擔(dān)[1]。醫(yī)院感染預(yù)防及控制是醫(yī)院管理的重要課題，護(hù)理管理在醫(yī)院感染管理中起著關(guān)鍵作用，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，醫(yī)院感染控制與預(yù)防貫穿護(hù)理活動(dòng)的全過(guò)程。實(shí)踐證明，護(hù)理管理參與醫(yī)院感染控制，借助其行政管理職能，對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染起著十分重要的作用。
1 健全制度，強(qiáng)化管理
1. 1 深刻認(rèn)識(shí)監(jiān)控醫(yī)院感染的重要性
醫(yī)院感染伴隨著醫(yī)院的產(chǎn)生和發(fā)展而存在，護(hù)理工作貫穿于病人從入院到出院的全過(guò)程。護(hù)理人員因職業(yè)特點(diǎn)與病人及其家屬接觸頻繁，若稍有疏忽，就可能造成醫(yī)院感染的發(fā)生，甚至暴發(fā)流行。由此可見(jiàn)，護(hù)理工作也是造成醫(yī)院感染和控制醫(yī)院感染發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)措施都離不開(kāi)護(hù)理工作，如消毒隔離技術(shù)、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)院常見(jiàn)部位感染(中心血管導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸相關(guān)性肺炎、尿管相關(guān)感染等) 、物品的消毒與供應(yīng)、病房管理、病人的生活護(hù)理、一次性醫(yī)療用品用后的管理等無(wú)一不涉及醫(yī)院感染內(nèi)容，所以，在預(yù)防和控制醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)過(guò)程中，護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染與護(hù)理工作息息相關(guān)是十分必要的。
1. 2 加強(qiáng)組織管理，健全規(guī)章制度
病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)是科室領(lǐng)導(dǎo)及科室醫(yī)院感染控制小組的成員之一，在護(hù)士隊(duì)伍中具有組織分工、非權(quán)力影響及醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理職能。周邊及醫(yī)技各科室均配專職的感染控制護(hù)士，其職責(zé)是對(duì)各種制度落實(shí)情況的檢查及上報(bào)科室發(fā)生與感染有關(guān)的問(wèn)題。院感辦將醫(yī)院感染控制方面的規(guī)章制度、預(yù)防和控制醫(yī)院感染等知識(shí)手冊(cè)下發(fā)到每個(gè)科室，人手一冊(cè)，便于學(xué)習(xí)，院感相關(guān)材料統(tǒng)一放置在固定抽屜內(nèi)，外面以?? 院感專用 標(biāo)示，便于查找及檢查。
2 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高預(yù)防醫(yī)院感染管理意識(shí)
2. 1 強(qiáng)化培訓(xùn)，提高護(hù)理人員素質(zhì)
有報(bào)道，醫(yī)院感染中30% ~ 50%主要來(lái)源于不正確的護(hù)理[2] ，護(hù)士在單獨(dú)執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)是否遵守?zé)o菌操作規(guī)程，所有的操作、處置是否符合要求，都關(guān)系到醫(yī)院感染是否發(fā)生，所以，加強(qiáng)護(hù)士素質(zhì)教育是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵因素[ 3]。我院開(kāi)展職業(yè)道德教育、規(guī)范護(hù)理行為準(zhǔn)則，培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神，加強(qiáng)護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練，統(tǒng)一操作規(guī)程，護(hù)理部有計(jì)劃地定期組織科室?guī)Ы倘藛T培訓(xùn)，采取循環(huán)播放光盤與現(xiàn)場(chǎng)操作示范、答疑等方式，使各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范化，有效地提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)。
2. 2 提高預(yù)防醫(yī)院感染知識(shí)水平
定期對(duì)全體護(hù)士舉辦各種類型的感染知識(shí)培訓(xùn)和專題講座，; 對(duì)新上崗的護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格方可上崗，考核不及格通過(guò)再學(xué)習(xí)，再考核，使全體護(hù)士深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，人人都有醫(yī)院感染控制管理概念，都能熟練運(yùn)用醫(yī)院感染管理技能。
及時(shí)了解和掌握醫(yī)院感染管理新技術(shù)、新知識(shí)，請(qǐng)?jiān)焊泄芾碚咧v課，不斷更新知識(shí)、提高管理水平。同時(shí)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，護(hù)理部針對(duì)職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)進(jìn)行回顧和分析，認(rèn)為存在護(hù)理人員職業(yè)安全技術(shù)培訓(xùn)不夠，缺乏系統(tǒng)的知識(shí)這一薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)此首先在全院護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量分析會(huì)上，將護(hù)理職業(yè)暴露情況逐一進(jìn)行分析，找出存在問(wèn)題的關(guān)鍵，提出并制定改進(jìn)措施。
3 落實(shí)管理措施是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵
3. 1 護(hù)理實(shí)踐與感染控制息息相關(guān)
要做好感染控制，切實(shí)通過(guò)護(hù)理實(shí)踐降低醫(yī)院感染率，需要處理好幾個(gè)關(guān)系，即護(hù)理部與醫(yī)院感染管理辦公室; 臨床護(hù)理規(guī)范與醫(yī)院感染控制指南; 護(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)與醫(yī)院感染管理考核指標(biāo); 感染控制專業(yè)人員與臨床護(hù)理人員之間的關(guān)系[ 4] 。在處理以上幾種關(guān)系上，分別采取了多種方式: 負(fù)責(zé)醫(yī)療主管院長(zhǎng)每周召開(kāi)1次醫(yī)療、護(hù)理協(xié)調(diào)會(huì)，包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及院感辦全體成員，其主要內(nèi)容是各部門負(fù)責(zé)人、各成員將1周工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)，達(dá)到各部門相互交流、溝通，從中及時(shí)掌握醫(yī)院感染管理的新動(dòng)向，特別是在疫情暴發(fā)、預(yù)防疾病大范圍流行期間，院感人員隨時(shí)將一些新理念、信息盡快地貫徹到每位參會(huì)者，會(huì)后護(hù)理部成員分別下科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。護(hù)理部在制定相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)，如呼吸機(jī)使用過(guò)程中及終末的消毒、嬰兒暖箱消毒等，既要參考醫(yī)院感染控制指南制定護(hù)理考核要求，又要征求院感辦意見(jiàn)最終定稿; 特殊專科( 包括血透室、產(chǎn)房、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、干細(xì)胞移植室、亞低溫室等) 新建或裝修，科室提整體方案，護(hù)理部、院感辦親自到場(chǎng)三方溝通，使臨床需求與標(biāo)準(zhǔn)要求、臨床護(hù)理規(guī)范與醫(yī)院感染控制指南在整體上達(dá)到一致性。真正提高控制醫(yī)院感染護(hù)士的參與度，密切科室合作，包括落實(shí)人員、會(huì)議制度、問(wèn)題報(bào)告與反饋; 將復(fù)雜的感控指南轉(zhuǎn)化為易行的護(hù)理實(shí)踐規(guī)范; 有計(jì)劃地實(shí)施技術(shù)改進(jìn)，確保改進(jìn)效果;多渠道鼓勵(lì)護(hù)士參與醫(yī)院感染控制。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，增加必要的消毒及隔離設(shè)備。
3. 2 將醫(yī)院感染控制管理納入護(hù)理綜合質(zhì)量管理控制考評(píng)
護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。護(hù)理工作貫穿于預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)工作、各個(gè)環(huán)節(jié)中。護(hù)理工作質(zhì)量和護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平與病人安全、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院工作效率息息相關(guān)[5] 。作為護(hù)理管理者，應(yīng)注重各項(xiàng)工作流程，實(shí)施動(dòng)態(tài)追蹤管理。日常工作中護(hù)理部、院感辦分別下科室巡查環(huán)節(jié)質(zhì)量，遇到問(wèn)題兩部門及時(shí)溝通，以使護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量始終處于受控狀態(tài)，護(hù)士不能有絲毫的松懈思想，
總之，護(hù)理部通過(guò)主動(dòng)配合醫(yī)院感染科，采取健全組織、完善制度、落實(shí)措施、規(guī)范護(hù)理技術(shù)操作程序及護(hù)士行為等措施，醫(yī)院感染率明顯下降[ 6]。醫(yī)院感染管理是一個(gè)涉及多學(xué)科、多部門的系統(tǒng)工程，同時(shí)醫(yī)院感染也是醫(yī)療高新技術(shù)開(kāi)展的主要障礙之一。而護(hù)理人員承擔(dān)著大量的臨床日常工作，在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中起著主力軍作用，因此，作為護(hù)理管理者要高度重視，明了抓好醫(yī)院感染工作的重要性，發(fā)揮其在醫(yī)院感染管理中的監(jiān)控作用。護(hù)理部行使行政管理職能，配合醫(yī)院感染辦，參與醫(yī)院感染預(yù)防監(jiān)控，確保醫(yī)院感染管理工作有序進(jìn)行。
參考文獻(xiàn)
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