時間：2023-03-02 15:02:05
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【關鍵詞】 醫學；臨床實習；內科學；考核
臨床畢業實習是醫學院校學生將理論應用于實際，并在實踐中全面訓練和提高臨床能力的關鍵時期，是培養學生成為高素質醫生的重要途徑。臨床實習的質量，直接關系到醫學生今后能否成為一名合格的醫務工作者。為查找醫學實習生在臨床技能方面存在的主要問題，并提出改進意見和建議，我們對正在進行畢業實習的2002級臨床醫學專業五年制本科生的內科、外科、兒科、婦科臨床技能進行了考核。下面對內科臨床技能(包括病歷書寫、查體)的考試成績進行分析。
1 對象與方法
1.1 考核對象
為廣西醫科大學臨床醫學專業五年制本科2002級實習生，正在桂林市及柳州市五所三級甲等醫院內科實習的學生56名。按不同的實習醫院分為桂林1組8人，桂林2組8人，柳州1組15人，柳州2組20人，柳州3組5人。
1.2 考核內容
內科學主要考核體格檢查及病歷書寫。體格檢查主要考核心血管系統檢查及腹部檢查。心血管系統檢查要求規范地望診，準確觸及心尖搏動及其他瓣膜聽診區、觸震顫、準確叩出心界并測量、區別收縮期、舒張期雜音。腹部檢查要求規范地望診，掌握幾種觸診手法，作肝脾觸診及測量，腹部移動性濁音的檢查及聽診順序等。查體從、順序、系統性、手法、準確性、熟練程度、服務態度等方面來評分，病歷書寫從主訴、現病史、其他病史、體格檢查、輔助檢查、病歷摘要、診斷、規范文字等方面來評分。
2 結果
56名在醫院進行畢業實習同學的實際技能考核成績，見表1。表1 五年制醫學生畢業實習實際技能考核成績 (略)
從表1結果進行比較發現，病歷書寫桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，體格檢查也是桂林1組的成績最好，柳州3組的成績最低，總分也是如此，兩組比較差異有高度顯著性（P
3 存在的問題
3.1 體格檢查成績最低
有的學生檢查內容完成不全面、普遍不能在規定的時間內完成，手法不規范，定位不準確，程序不嚴謹。比如：心界叩不準，心臟聽診位置不準確，漏聽其他瓣膜聽診區有無雜音， 腹部觸診普遍不能掌握深部和淺部觸診法，肝脾觸診不準確，腹部移動性濁音叩不出等，或重要檢查項目遺漏或顛倒或描述不準確，或無中生有，背書或照搬。
3.2 書寫病歷的基本功差
學生書寫的病歷，相當數量是參考或照抄老師已寫好的病歷，缺乏自已的思維和見解，體現問診和診斷水平的主訴、現病史寫得混亂，不能如實反映疾病發生和演變過程。
3.3 理論和實踐脫節
實習是從書本理論到實踐的過程，是學習過程中重要的一環。學生缺乏自我動手能力，前后知識連貫性差，死背書本應付考試，所學知識掌握不牢。如讓學生指出病人的心尖搏動位置，學生都未對病人進行望診就直接說出心尖搏動位于左側第五肋間鎖骨中線內1cm，明顯是在背書。
4 思考與建議
床教學中如何提高醫學生的臨床技能，是提高臨床教學質量的一個關鍵。對學生能力的培養的重要性，已是一個無可爭議的問題，但更為重要的是培養什么能力，如何培養等實際問題［1］。醫學實習結束前的教學檢查考試，是一個評估學生臨床實習質量的重要手段，或者說是對培養結果的一個檢查和驗收。通過考核不僅可以發現臨床教學中的偏差或失誤，更重要的是今后能夠有針對性地采取相應的改進措施。根據對考核成績的分析，以及平時臨床教學工作中發現的問題，對今后的醫學生臨床技能培訓提出如下建議：
4.1 加強對體格檢要性的認識
技能屬于實踐的范疇，形成技能的唯一有效途徑就是練習［2］。實踐性教學環節是培養學生理論聯系實際和提高知識應用能力的重要環節。我們認為體格檢查是臨床實踐能力的重要組成部分，絕不可忽視。由于科學技術的發展，各種先進的診斷及輔助診斷設備在臨床應用，使得臨床實踐工作中對病人進行詳細體格檢查的比例大為降低，再加上少數帶教醫師自身的臨床技能也不高，對學生的指導不足，就造成了學生臨床鍛煉機會少，訓練不足的情況，這些都是造成學生臨床技能掌握不好的主要原因。因此，在臨床教學工作中應該加強對體格檢要性的認識，爭取給學生更多的全面查體機會，同時應選派臨床技能精湛的醫師擔任帶教老師，言傳身教，正確指導學生實踐，及時糾正體格檢查中出現的錯誤。何志紅［3］的研究發現，以“糾錯法”帶教，可提高體格檢查的正確性。
4.2 優秀病歷的示教
帶教老師必須認真修改實習生寫的病歷，對于病歷書寫中的個性問題，要采取面對面的帶教修改，指出不足，提出修改的意見和理由，從而不斷提高實習生分析問題和解決問題的綜合思維能力。還應定期組織病歷書寫的理論考試。還可收集帶教老師書寫的優秀病歷和實習生書寫的優秀病歷，定期給實習生分析優秀病歷的特點和寫法，通過講解、參閱及反復練習，促進和提高實習生病歷的書寫質量和病歷的內涵質量。雷鳴［4］的研究發現，通過嚴格訓練、制訂各項管理制度可提高實習生書寫病歷的質量。
4.3 強化臨床教學管理
臨床實習階段是學生容易自我放松、教學秩序難以管理的時期，一方面是學校要管卻是鞭長莫及，另一方面醫院想管卻力不從心。這樣學校與醫院都管卻都難以管好，在對學生的教育管理上存在一個真空。而且，有的醫院對學生疏于管理，特別是對紀律和醫療工作缺乏監督、指導，忽視臨床帶教過程。在本研究中發現，實習醫院對實習生嚴格要求、經過強化訓練的桂林1組的成績最好，而實習醫院對實習生不進行培訓及考核的柳州3組的成績最低，說明對實習生管與不管結局不一樣。因此，對于教學管理部門，不僅要為臨床教學和提高教學質量制定出目標任務和執行程序，還要在臨床教學實施過程中不斷獲取反饋信息，及時糾正偏差和錯誤，適時調整目標和執行程序。
4.4 完善教學檢查考核項目
臨床實習的考核是檢查教學效果的一種手段和方法，它是保證和控制教學質量的重要環節。姜莉鳴［5］發現，通過反復考核，強化技能訓練，可以有效提高醫學生檢體診斷能力。林建榮［6］也發現，強化訓練，是提高醫學生臨床應用能力及實踐技能水平的有效方法。目前很多學校沒有一套有效的約束機制來控制醫學生的臨床實習質量，包括臨床技能水平，從而導致臨床技能考與不考、考好與考差一個樣的結果。因此，完善教學檢查考核項目十分必要。
【參考文獻】
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孫梯業，朱錫光，陳自強.淺談醫學實習生臨床實踐能力的培養［J］.醫學教育，2004，12（6）：48-50.
何志紅，計浩翔.以“糾錯法”帶教 提高體格檢查的正確性［J］.中等醫學教育，2000，18（7）：33-34.
雷鳴.兒科診斷基礎教學中教師的導向作用［J］.廣州醫學院學報，1999，27（1）：34-35.
【關鍵詞】腎臟內科；PBL教學模式；臨床實習
【中圖分類號】R69-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0810-01
臨床實習是醫學教育的重要組成部分，是形成臨床思維模式和學會獲得、總結、歸納知識的必要之路。內科學是一門專業性、實踐性很強的臨床學科，臨床實習效果如何直接關系到醫學生能否順利完成向一名合格醫生的角色轉變，而傳統的以教師講授為主的灌輸式教學模式，不利于學生自主學習能力及臨床實踐能力的培養。以問題為中心的教學模式（problem-based learning，PBL）具有以病人疾病問題為基礎，以學生為中心、教師為引導，學生自主學習的教學特點。這種教學方法對培養學生的創新能力，提高其解決問題的能力及發掘教師自身創造潛能大有裨益，目前已成為國際上十分流行的一種教學模式。在培養學生獨立解決實際問題的能力和開發創造性思維等方面具有明顯的優勢 ，與傳統教學方法相比，PB方法在拓寬教師和學生的知識面，培養學生自主學習及互助、合作的團隊精神，獨立解決實際問題的能力等方面都有著明顯的優勢。
1 PBL教學法的內涵和和特點
PBL教學模式是1969年美國神經病學教授Barrows在信息加工心理學和認知心理學的基礎上創立，此模式在各地教育機構不斷采用。教學中PBL強調把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，通過讓學習者合作解決真實性問題，來學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能。其基本含義是首先提出一個臨床問題，以小組討論會的形式進行學習，體現以學生為中心、以教師為引導的學習理念，達到解決問題的目的。PBL教學模式的特點：以重能力培養代替知識傳授，有利于發展學生終身學習能力；以綜合課程代替以學科為基礎的課程，模糊各學科界限，突出相關學科的橫向聯系；以學生為教學活動主體代替以教師為教學活動主體，學生充分利用現代科技手段進行自學，主動參與，從而提高學習效果；以學生組成學習小組，自學和交互討論代替傳統的大班授課，便于密切師生聯系，形成雙向交流；以“提出問題，建立假設，收集資料，討論假設，總結”的五階段教學新方式代替“組織教學，復習舊課，上新課，鞏固新課，布置作業”的傳統教學方式，來培養學生以病例為中心內容的發散思維和橫向思維，靈活運用知識，并逐步具備一名合格醫生的素質。
2 PBL教學法的具體實施
2.1 加強教師培訓
PBL教學法的核心是以學生為中心的啟發式教學方式，它強調學生的主體作用，同時要求教師對授課內容有更深的理解，能把握重點，使學生在討論問題的過程中掌握所學知識并靈活應用于臨床工作。此外，教師還要具備引導和控制討論問題的能力。因此，要有效實施PBL教學法，首先必須對教師進行培訓，使其了解PBL方法的內容和重點，掌握PBL教學方式并能在臨床實習教學中貫徹實施。傳統教學中，教師無疑是教學活動的主角，學生只是被動接受。PBL教學模式中教師與學生的主次角色關系發生了變化，教師和學生可圍繞一個共同問題暢所欲言。例如：在尿毒癥臨床實習中，學生經常會就“尿毒癥腎臟替代治療應采取血透好還是腹透好”等發生爭論。此時，學生成為教學活動的主體，教師應充分尊重學生的主體作用，并鼓勵學生爭論，讓學生為自己的判斷提供充分的依據，最后再回歸到以教師為主的總結階段。通過教師的分析總結，學生們加深了對理論知識的理解。這種教學方式改變了長期以來教師講、學生聽的教學模式，幫助學生將理論知識與臨床實踐相結合，掌握臨床思維的方法。
2.2 組織討論
在病例實習過程中，教師應精心挑選典型的教學病例。課前教師可利用較短時間介紹疾病的基本概念、發病機制、臨床表現及診斷治療，并提出2～3個問題。學生則以自愿組合為原則，3人組成一個小組，分工合作，采集病史，進行體格檢查，并查看化驗結果、查閱相關資料。每個學生要根據問診和體檢的結果寫一份病歷。然后，教師組織學生進行小組討論，各小組推舉一人匯報病史，給出初步診斷及治療措施并回答相關問題，其他學生可以做進一步補充，對于不同的觀點允許學生展開辯論。教師應以問題的形式提出學生出現的遺漏，如對急性腎衰竭無尿的病人，學生在體檢中有時會遺漏對膀胱的檢查，而膀胱充盈尿潴留是鑒別腎后性和腎性急性腎衰竭的重要體征。對于這種情況，教師可以通過提出問題來提醒學生，如：在教科書中腎后梗阻性和腎性急性腎衰竭的主要鑒別診斷要點是什么等，以此促使學生發現問題，并進一步檢查補充，從而加深對這一體征的印象。最后，由帶教老師詳細總結病史，引導學生積極討論，對一些共性的問題和有爭議的問題進行詳細分析，總結歸納重點難點，并指出學生詢問病史和體格檢查過程中容易遺漏的地方和常見錯誤，最終達到實習要求。以小組為單位共同解決問題的方式還培養了學生之間相互交流與溝通的技巧及互助合作的團隊精神，活躍了學習氣氛。
2.3 教學效果評估
腎內科實習結束后采用了問卷調查，結果表明絕大多數學生對教學改革的接受和認可程度較高。因為需要多方查閱資料，豐富了教學內容，學生不再認為討論課就是理論課的重復，而是通過解決實際問題的過程促進了知識的融會貫通，符合大學生善于思考、樂于創新的求知特點。把發言的機會更多地交給學生，加強了課堂的交流和互動，提高了學習的積極性和主動性，能夠更好地發揮學生的潛能，鍛煉臨床思維，提高分析能力和語言表達能力。同時，在以小組為單位共同解決問題的過程中，還培育了學生之間互助合作的團隊精神，活躍了學習氣氛，因此學生普遍對這種學習方式滿意度較高。
2.4 課后輔導、增加師生溝通和了解
要求代教老師重視學生的反饋信息，增進師生溝通，主動了解實習生的學習困難和問題，耐心解答疑問，有助于提高教學質量和效果。在實習教學中，我們發現實習生對腎臟疾病的整體把握不足，例如，在急性腎衰竭病例的問診中，實習生生偏重了解尿量和血肌酐水平，對治療用藥和透析感興趣，而不關心患者的急性腎衰竭病因、其他系統的臨床表現與需要鑒別疾病的表現。針對發現的不足，鼓勵學生課后深入腎病病房、血液凈化中心、移植中心實踐學習和隨訪病例，給予積極的輔導，對不同病情加以深層的分析與詳盡的解釋，深入淺出引導，加深對腎臟疾病的全面認識。同樣，課后注重核心內容與重點內容的考核，及時了解實習生對所學內容的接受程度和領悟能力，一方面教師對學生的學習程度有一定的了解，便于采取進一步的教學措施，另一方面也督促學生遵守實習紀律和主動學習，從而提高教學質量與效果。
3 PBL教學法的優點
1.1一般資料
選取2014年1月～2015年5月在我院心內科進行護理實習的護生72人進行研究，實驗組38例實習護生，年齡20～26歲，平均年齡為（23.1±1.4）歲，文化程度：6例為高中及以下，17例為大專，15例為大學及以上，全部都為女性。對照組34例實習護生，年齡20～25歲，平均年齡為（23.2±1.3）歲，文化程度：4例為高中及以下，16例為大專，14例為大學及以上，全部都為女性。兩組護生的基本資料沒有較大差異，無統計學意義（P＞0.05）。
1.2方法
對照組給予常規帶教的方法，實驗組給予“511”帶教，具體措施如下。
1.2.15個制度
第一階段為課件審核，自身醫護人員對課件質量進行嚴格審核，并對帶教目標給予進一步明確；第二階段為入科教育，讓帶教老師和護士長為實習護生進行心內科的環境地位、行為規范、收治病種、紀律要求和住院過程等方面的介紹；第三階段為理論授課，將心內科常見的病種資料進行整理，針對實綱的要求進行授課內容的安排。授課方法為：問題的提出、思考與解決，還要使實習護生認真閱讀心內科的住院過程管理，以及對急癥的護理流程，定期開展專科帶教的活動。第四階段為實際操作，首先對心內科護理操作制定計劃，然后帶教老師對每個項目進行安排，要及時檢查護生對每項任務的完成情況；第五階段就是雙向考評，一般安排在實習結束前，給予實際操作和理論知識結合的出科考試，帶教老師對學生評分，同時還要接受護生對工作性質評分，進行互評。
1.2.21本手冊
將專科護理的方法，每次的考核成績以及師生互評的內容進行收錄、整理，然后護士長要對護生階段性的學習目標和帶教老師的任務完成情況進行檢查，同時還要觀察護生操作的規范性。
1.2.31個會議
每周一下午都會有實習生的座談會，讓護生進行上周實習情況的匯報，然后帶教老師會給予反饋，并提出相應的參考意見，然后對本周的學習目標進行安排。
1.3調查和評定方法
實習結束的前一天，要求全組的護生來填寫問卷，全部收回，在調查問卷中操作和理論知識各占50分，有差、一般、好三個等級，主要進行綜合能力、代繳滿意度等方面的調查，分值高，則說明完成的情況好。
1.4統計學分析
對本文所得實驗數據均采用SPSS13.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1考核成績比較
實驗組護生的理論成績（42.9±2.7）分，操作成績（44.8±1.9）分，總分（87.2±4.2）分。對照組護生的理論成績（35.8±1.4）分，操作成績（38.2±1.9）分，總分（74.3±3.1）分。實驗組護生在理論成績、操作成績以及總分高于對照組，差異較大，比較有統計學意義（P＜0.05）。
2.2帶教滿意度
實驗組中37例好，1例一般，0例差，帶教滿意度為97.37%。對照組中22例好，6例一般，6例差，帶教滿意度為64.71%。實驗組的帶教滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
關鍵詞： 角色互動 腎臟內科 臨床實習
培養合格的醫生對我國的民生至關重要。臨床實習階段是醫學生教育的關鍵組成部分，其效果的強弱直接關系到職業素養的高低及能否培養出合格的醫務人員，甚至關系到整體醫療體系質量的高低。腎臟病學是內科學體系中的重要組成部分，是臨床實習中的重點。因其器官結構的精細及功能的復雜性，也成為實習中的難點[1-3]。本文旨在通過角色互動讓學生參與更多的工作，提高學生的實習熱情，從而強化實習效果。
1.資料與方法
1.1一般資料
自2014年7月至2016年7月在我院腎內科實習的本科生100名，所有實習周期為2周，年齡23-26歲，男性42人，女性58人，平均年齡（24±1.9歲）。參照隨機數據表將所有實習生隨機分為觀察組（角色互動組）和對照組（傳統教學組）各50例。2組學生的年齡、專業類型及學歷水平差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1傳統教學法：每位具有帶教資格的老師帶3-5名學生，講述課本理論知識，每日完成實習工作要求，包括書寫病歷、粘貼化驗單等。實踐操作以老師現場講述為主。
1.2.2角色互動組：
1.2.2.1帶教學生的分配。選擇具有帶教經驗豐富且責任心較強的老師，每位老師最多帶2名學生，從入科直到出科，帶教老師固定不變。
1.2.2.2制訂帶教計劃及目標。按照教學大綱制訂的計劃，根據其所需掌握的知識點及操作，制訂教學計劃，分階段完成，并于出科時考核。
1.2.2.3角色互動教學實施過程：
第一階段：熟悉腎內科的環境、人員配置及工作流程。入科第一天，向學生詳細介紹科室的環境，及科室每個成員及其分工情況，講解科室各項規章制度，講述每日的工作流程，及實習醫生的工作職責。
第二階段：與每個學生深入交談，平等溝通，了解學生的個性，以及其對本科的興趣點。師生間建立起信任。
第三階段：學生參與帶教老師一天的工作，從上班開始，每一個環節均帶學生參與，包括早交班、查房、會診、病歷討論等，使學生深入了解腎內科醫生的工作。在此過程中鼓勵學生積極提問，老師需詳細解答，有理論知識不足的地方要求課后補足，隨時考查。
第四階段：經過熟悉過程及對本科有了詳細的了解后，要求學生作為主治醫師角色開始工作。包括交班、查房、接收病人、疾病的診斷及基本用藥、書寫病歷、處理病人病情變化、病歷討論、發表自己的觀點等。對于簡單的操作，可作為主要助手參與。為確保醫療安全，整個過程均需帶教老師監督。在此工作過程中，學生自己遇到問題，及時查閱資料或詢問帶教老師。如果能正常順利完成教學計劃，帶教老師就可與學生在其感興趣點上更深入地探討。
第五階段：考核階段。對于實習尾聲階段，可以采取隨時提問的方式和試卷、操作的方式進行考核。
1.3判定標準
考試成績由兩部分組成，即理論成績（基礎及腎內科專業）和操作技能考試成績。理論成績分為主觀題及客觀題。客觀題包括腎內科基礎知識及基本理論，主要考查其基本功是否扎實。主觀題是給一份具體的病歷，分析疾病的診斷及基本的治療方法及判斷預后。滿分為100分[4]。
1.4數據處理
應用SPSS13.0對數據進行統計分析，其中計量資料采用均數±標準差表示，符合正態分布的數據，采取t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2.結果
角色互動教學和傳統教學組相比，其理論成績、操作成績與出科前相比均明顯提高，且均高于傳統教學組，差異有統計學意義，P<0.05（表1，表2）。
與對照組比P<0.05;與入科前比#P<0.05。
3.討論
腎內科的知識結構相對復雜，專業性很強，其支持內容抽象，較難理解，這是腎內科教學所面臨的一個較大難題[5]。
我們采用了角色互動教學方法，在臨床實習帶教當中，每個老師固定帶有1-2個學生，這樣避免了傳統的輪流帶教中，帶教老師經常變動的特點，有利于建立良好的師生關系。在這種良好的關系中，學生更容易與老師溝通，有利于提高學習熱情。在教學過程中，教學目標明確。基于實綱的要求，結合我院的實際情況，針對腎內科疾病的特點，確保學生能夠掌握這些疾病的臨床知識，并且能夠應對腎內科絕大多數基本疾病。另外，使學生成為主治醫生角色，引導學生作為實習主體，通過臨床工作，主動發現工作中遇到的難點，積極主動彌補自身理論的不足。通過對病人的診治過程，對患者病例資料進行分析，鍛煉學生的臨床思維能力。通過處理疾病的病情變化及并發癥，提高學生的臨床應對能力。并且在此過程中，需要與病人及家屬溝通，通過這樣的交流訓練，大大鍛煉了學生的醫患溝通能力，為以后的工作打下了堅實的基礎。
這種教學方法，大大激發了學生的主觀能動性，保障了學生的主體性，經過一段時間的觀察后發現，學生處理臨床實際問題的實踐能力和自學能力均得到了大大的增強，并且學生對相關知識與能力的掌握非常深刻，能夠有效將這些知識能力應用到臨床當中。
通過參與實際工作，學生們學到了許多課本上所學不到的知識，體會到了醫患溝通的重要性，也體會到了團隊合作的重要性，這對于他們職業素養的提高至關重要。
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關鍵詞：留學生；臨床教學；呼吸內科
中圖分類號：G648.9 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）21-0121-02
隨著國際間醫學交流與合作不斷發展，留學生教育已成為我國醫學教育的重要組成部分。近年來，來華醫學類留學生數量保持較快增長勢頭，據不完全統計，2012年國內各高校共招收約4萬名醫學專業留學生。蘇州大學于2005年開始招收海外留學生，學制包括5年制（本科）及8年制（碩士研究生），生源主要來自印度、巴基斯坦、馬來西亞等南亞國家，官方語言為英語。我校高度重視師資隊伍建設，由外國語學院對各附屬醫院的相關授課及帶教教師進行了規范化培訓及指導，并分批次將骨干教師送至美國紐約州立大學進行語言及職業相關培訓，為克服教學過程中的語言溝通障礙提供了有力的師資保障。呼吸科為內科中的主要科室，呼吸系統疾病為內科學的重要章節，涉及的癥狀學多種多樣，胸部體格檢查歷來為臨床實踐與考核的熱點。我們在早期留學生教學過程中發現，盡管在理論課的課堂表現、成績測試中，留學生的表現參差不齊，但其中亦不乏有勤勉優秀之士。留學生在技能培訓及考核中整體情況卻差強人意，遠低于理論課水平。究其原因，除去留學生的主觀能動性有待提高的因素外，可能與以下幾個主要因素有關：①語言障礙，由于留學生群體多未經過正規的漢語培訓，在采集病史、體格檢查方面存在語言障礙在所難免，常需要帶教教師充當“臨時翻譯”，這增加了學生的緊張情緒；②患者不配合，在臨床實踐的各個環節都有可能涉及詢問患者的隱私、接觸患者身體等，患者有權利拒絕非執業醫師的臨床診治，考慮到當下的醫療狀況，要讓醫學生尤其是海外留學生的所有臨床學習都能得到患者的配合并不現實；③考核標準不統一，為避免反復同一病例實踐引起的醫患矛盾，留學生常被分為若干小組分別進行考核及培訓，缺乏統一的衡量評估標準。臨床實踐階段包括臨床見習與臨床實習，是搭建醫學理論知識學習與臨床執業的橋梁，是培養醫學人才的必要環節。我們進行了以下的工作以改善呼吸內科海外留學生臨床實踐效果：①運用心肺聽診、觸診、電腦模擬人、橡膠人胸穿模型輔助教學；②加強醫患溝通，盡量爭取患者的理解與配合；③我科自2010年開始，成功招募并培訓標準化病人（standard patient，SP），在輔助留學生呼吸內科臨床實踐中發揮了重要作用。本文結合我科的實際情況，談談運用SP的一些教學實踐與體會。
一、SP的發展及應用概況
標準化病人，又稱模擬病人（Simulated Patients），最早由南加利福尼亞大學神經病學教授巴羅斯（Barrows）于1963年提出，指經過訓練，能恒定、逼真地模擬臨床病人情況，在臨床能力測試中扮演病人、教師和評估者等多重角色的正常人或病人。SP模擬教學法通行于歐美各國，目前，美國、加拿大的很多醫學院校已將SP廣泛應用于臨床教學、課程評估和（或）技能認證中。美國執業醫師考試（USMLE，United States Medical Licensing Examination）第二階段考試便是圍繞病史采集、體格檢查、病例討論與分析等內容進行，其中SP已成為考核的重要手段[1]。我國于20世紀90年代在有條件的醫學院校如協和醫院、華西原醫科大學等開始試點，進行SP醫學教育改革模式的探索，至今已逾20年。但由于院校教研水平差異、地域經濟等諸多因素限制，SP模式缺乏廣泛的應用及深入的研究[2]。
二、SP的培訓與招募
招募專業的SP需要進行醫學相關知識培訓，針對海外留學生漢語水平不高的現狀，在我校開設留學生漢語強化課程的基礎上，我科指定2名醫師對SP進行醫學英語的普及教育工作，并參考劍橋大學主編的《English in Medicine》（第三版），由本專業臨床醫生編寫情境劇本，模擬臨床病例表現，指導SP創造情境式的臨床教學環境。鑒于SP需要具備一定的醫療知識，SP篩選工作在醫院護工、留學生群體、我國實習生及我科青年醫生中進行。我們觀察發現，護工及實習生群體參與熱情較高，但流動性強，限制了其在呼吸科臨床實踐中的運用。留學生志愿者作為SP時，培訓及演練時間成本較高，且實踐過程懸疑性減弱，留學生反應平淡。目前，我科重點培養青年醫師作為雙語SP，既保證了SP具備各項基礎素質，滿足留學生臨床實踐的需要，又鍛煉了青年醫師的外語水平及隨機應變能力，能實現教學相長的目標，具有一定的推廣價值。
三、SP輔助呼吸內科實踐
呼吸內科診斷學的內容主要包括癥狀學、肺及胸膜體格檢查、實驗室及器械檢查等。SP能模擬常見的咳嗽、胸痛、呼吸困難等臨床表現，輔助留學生進行誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、診治經過等病史采集，并提供病歷書寫所需的既往史、個人史及家族史的內容。由SP提供臨床常見癥狀或典型疾病的病史，經問診后，SP將學生問診內容與精心設計好的評分表上應取得的資料進行比較。此法可全面考察留學生采集病史的完整性、條理性，并初步實踐留學生醫患溝通的技巧。
現代醫學的發展日新月異，胸部CT、電子支氣管鏡等輔助檢查極大提高了呼吸系統疾病的診治水平。然而，體格檢查仍是呼吸內科醫生需掌握的基本功，部分疾病如哮喘等僅需結合患者癥狀及體征即可診斷，而輔助檢查常為陰性結果。因此，肺及胸膜體格檢查是醫學留學生臨床實踐的重點。由于我科收住的患者以慢性病老年患者為主，不少患者有多發的夾雜癥及并發癥，患者不宜長時間暴露體檢范圍、反復變動、重復接受系統的體檢（視、觸、叩、聽）。受制于上述因素，傳統的見習實習模式通常是由留學生進行重點陽性直接檢查，而忽視檢查的系統性及完整性，由于病人病種之間存在較多個體差異，留學生在接觸不同患者時常出現手法不規范、檢查次序顛三倒四，不利于培養醫學生的整體觀念，甚至引發不必要的醫患矛盾。SP體檢可重復性高，教學依從性好，可反復接受留學生全面而有序的體格檢查，可有效地把理論知識轉化為臨床實踐，是醫學生成為一名合格的醫生必須打下的堅實的基本功。
此外，我們嘗試采用SP結合以問題為基礎的教學模式（problem-based learning，PBL）進行典型病例教學。建構主義理論認為，教學目標應具有整體性而避免概念化、抽象化，所強調的是“情境”、“會話”、“協作”、“意義構建”四大重要元素[3]。PBL是目前國際流行的一種教學模式，其目的在于采用基礎學科和臨床實踐結合的教學方法，通過以問題為中心的學習和訓練，使學生樹立整體的醫學觀，訓練其正確的臨床思維能力[4]。教師采用拋磚引玉的方式提出問題，學生以小組方式圍繞問題展開討論分析。采用SP結合PBL教學法進行典型病例教學，現場模擬門診及住院患者就醫的流程。SP生動、準確、真實地再現病人實際罹患疾病的真實場景，留學生對典型患者進行重點問診和查體，模擬典型病例分析，并引入SP參與臨床診治的各個環節。引導留學生綜合運用已掌握的理論知識，融會貫通，情境感非常強，能夠激發學生學習熱情，加深對理論知識的理解與掌握。在以講授為主的理論教學以及在人體模型上進行的技能培訓過程中，留學生面對的是抽象的文字解說和冷冰冰的人體模型，無法感知病人對疾病的情感反應。對SP的模擬診治，有助于留學生在醫療實踐中逐步樹立“尊重生命，關愛病人”的崇高理念，使他們認識到，生命是一個整體，學會換位思考，鼓勵醫學生從感性角度去理解“醫者仁心”的醫德理念，有利于構建和諧的醫患關系[5]。
綜上所述，SP輔助留學生呼吸內科實踐教學的具有一定的優勢：①能模擬大部分呼吸系統疾病的癥狀，提供部分臨床體征，提高留學生呼吸內科學習的積極性，加深對醫學理論的理解；②可緩解臨床教學資源不足的矛盾，克服了病人不合作、不能多次利用的缺點，不僅有利于解決患者就醫與醫學院教學之間的矛盾，而且有利于病人健康和醫學科學發展；③利用SP設置有關心理、道德、倫理等方面的問題，能提高留學生綜合素質和臨床思辨能力，促使學生更快適應醫生角色；④有助于形成客觀統一的考評機制，教師可以給學生提供統一病例和標準化評分，提高了評估結果的可靠性。SP臨床應用的局限性主要在于：①無法提供一些特征性病例及異常體征，如氣胸、干濕性啰音等；②國內缺乏針對留學生醫學教育的統一SP培訓規范，SP培訓周期長，成本高，培訓的病種也有限，很難全面考查學生知識掌握情況以及不能完全代替臨床實踐等。總之，SP本身并不能作為獨立的教學方法，與傳統見習實習、理論講授、多媒體教學手段相結合，是當代醫學模式和醫療環境下科學、有效地開展留學生臨床教學的必然趨勢。
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【關鍵詞】神經內科；護生；臨床帶教
【中圖分類號】R712【文獻標識碼】B【文章編號】1007-8231（2011）05-0140-01
在護理人才的培養過程中，臨床帶教工作受到越來越多的重視。隨著護理學的發展及教育事業的改革，傳統的帶教模式已不適應優秀后備人才的培養之需，提高護理帶教質量已成為當今醫學護理院校及教學醫院的當務之急。
1制定計劃，實施神經內科臨床帶教
1.1確立目標：培養護生神經內科專科護理知識及操作技能，掌握本科常規基礎護理操作，提高護生與患者的溝通能力，對患者實施護理，完成護理大綱內容及神經內科帶教計劃。
1.2帶教方式：一對一帶教。
1.3教師選擇:臨床帶教老師必須具有較豐富的臨床帶教經驗，愛崗敬業，專業技能嫻熟,理論知識扎實,具有高度的責任心及親和力，能用現代護理觀念進行臨床帶教的高資歷護師。
1.4實習內容安排
1.4.1崗前教育：護生到科后向她們介紹科室各項規章制度、工作環境、實習要求及計劃、帶教老師情況，還要強調醫德醫風、服務態度、職業道德、護士禮儀等內容，同時加強法律法規教育，使護生樹立法規意識，用制度、法規約束自己的行為。
1.4.2主管護師每兩周進行一次授課。講課內容包括護理操作、疾病的護理、各種儀器的使用方法等。
1.4.3每日小講課，時時有提問，強化護理操作。每個同學有固定的老師，老師根據教學大綱和神經內科教學計劃，以問題為基礎的教學方法，讓學生探求知識，并運用知識分析和解決問題，激發學習動力［1］，使護生很快熟悉神經內科基本業務。加強護理操作培訓，嚴格遵守各項操作規程，做到放手不放眼，從而提高護生的技能。
2實踐目標帶教
2.1訓練期:在帶教老師的帶領下，參加各種操作。帶教老師嚴格指導，規范操作，根據每個護生的特點，有側重點地講解，此期分三步進行。第一步以老師操作為主，護生看學。第二步學生與老師一起做。第三步學生做，老師看。
2.2實踐期:帶教老師堅持“放手不放眼”的原則，對于護生能掌握的基本操作，以提問的方式強化護生的理論知識，從而做到理論與實踐相結合。爾后護生參與疾病的護理,遇到突發事件，指導護生進行搶救配合，提高護生的應急能力。
2.2.1帶教中及時掌握護生心理動態: 剛進入臨床的護生心理壓力非常大，帶教老師要及時進行心理疏導，緩解心理壓力，提高他們的自信心。善于捕捉護生的心理動態，工作中多與他們進行交流與溝通，深入了解他們的想法，正確對待他們的心理問題，盡量滿足他們的心理要求［2］。
2.2.2盡快適應神經內科的護理工作:神經內科有許多患者生活不能自理，甚至伴隨情緒性格的改變，給護理工作帶來挑戰和困難，所以不僅要做好專科護理，生活護理也十分重要。如翻身、扣背的重要性及技巧性、翻身時如何節力又達到效果、吸痰的重要性及方法、鼻飼的注意事項等［3］。操作中嚴格無菌觀念，同時講解操作技巧 。
2.2.3 注意培養護生的觀察能力和分析判斷能力:實習初期注重觀察能力的培養，主要觀察本科常見病的臨床表現，疾病的進展、治療、護理要點等。觀察由淺入深，觀察能力有所提高后就要培養分析判斷能力 。通過提問可以使她們養成主動分析問題的習慣，提高判斷的準確性。
2.2.4學習溝通技巧，營造和諧關系:帶教老師要注重培養護生與患者、同事的溝通能力。
2.2.5因材施教:根據護生的學歷、技能操作水平、知識需求等方面，實施臨床帶教。
3教學評價和學習質量
3.1了解教學計劃實施情況，督促老師提高“教”的質量。
3.2要求護生每天記筆記，包括一日的工作程序、一些重要的規章制度及護士的職責，一周小結一次，有疑難問題及時請教老師。
3.3查看學生筆記，了解學生真正學到什么及掌握什么，對于理解能力或動手能力較差的同學，及時采取補救措施，反復多講，多提供參加操作的機會，促進學生自我提高。
3.4實習結束前，進行一次理論和操作考核，對護生臨床實習從知識、技能、態度3個方面進行評價，做出鑒定。
3.5科室組織討論會，分別對帶教老師和學生進行考核評價，包括教師素質、知識水平、臨床實踐、帶教方法和態度，了解護生的要求及帶教中存在的問題，不斷改進帶教工作。
4總結
通過臨床護理帶教，建立和諧的師生關系、護患關系，結合本科的特點在今后的帶教工作中，不斷總結經驗，完善帶教方法，提高帶教質量，從而培養出一批批具有高品質、高素質的神經內科護理人才。
參考文獻
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1.提高帶教醫師的綜合素質
隨著當前醫學一體化形勢的不斷加強，醫學學科之間的聯系日益緊密。一個合格的血液內科帶教醫師,在具備完善專業知識與良好師風的同時，還要對其他醫學學科知識有所涉獵。隨著醫學事業的不斷發展,許多新的診療手段開始興起。帶教醫師需要做到與時俱進，能夠及時更新自身的專業知識，同時將其合理運用到臨床帶教當中去。醫院的血液內科要逐步提高帶教醫師的綜合素質，有效強化帶教醫師的帶教實踐水平。血液內科需要定期與不定期組織帶教醫師開展相關教學研討會和業務學習，不斷研究學科的進展。與此同時,在教學研討會上互相交流帶教經驗,討論帶教結果，能夠逐步達到優勢互補、互相進步的目的。
2.加強對實習生的醫德醫風教育
目前來看些醫院還存在相關醫療糾紛，醫療糾紛的存在，不僅阻礙了醫院正常開展診療工作，還嚴重影響了醫院的社會形象。因此,在實習生進入血液內科開始,就需要加強對他們的醫德醫風教育，讓他們在具備良好專業素養的同時，能夠有效與患者進行溝通交流,學會進行角色轉換,將自己置于患者與家屬的位置,從而減少醫療糾紛事件的發生。在醫院的血液內科之中，不可避免的就是與患者及家屬交流溝通。因此，醫院的血液內科需要將培養實習生良好的醫患溝通能力提上日程。目前來講，醫院血液內科的實習生中，存在較為明顯的一個問題就是，實習生不具備較好的醫患溝通技巧，在面對患者時，缺乏相應的自信。在血液內科之中，有許多腫瘤病人,這些病人具有情緒不穩定、精神緊張、心理壓力大等特點,這就需要帶教醫師在開展血液內科臨床教學的過程中，鼓勵實習生與患者進行溝通，能夠去傾聽患者的心聲,給患者力所能及的關懷與溫暖,從而有效緩解患者的緊張情緒。除此之外,帶教醫師還要引導實習生向患者及家屬做一些疾病解釋,讓他們意識到這種疾病并不是無法治愈的，從而使他們積極配合治療,營造了良好的醫患關系。
3.培養實習生的臨床實踐能力
血液內科是一門實踐性較強的醫學學科，帶教醫師不僅要給實習生傳授專業知識,還需要重視培養實習生的臨床實踐能力。在實習生剛來血液內科時,帶教醫師首先需要對實習生開展相應的入科教育，同時合理安排好實習生值班,讓實習生掌握急救與無菌物品的擺放位置與正確使用方法。與此同時,還要帶教醫師能夠制定詳細的講課計劃，教授實習生掌握一些基本的診療方法與具體的診療操作,像進行骨穿與腰穿時的一些注意事項、具體步驟等。實習生要在帶教醫師的指導下按照病歷規范的基本要求來填寫各類醫療文件，同時跟隨帶教醫師做好對分管病床病人的診療工作，同時制定相應的治療方案,并開出相關醫囑。另外，實習生還要在帶教醫師的引導下記錄各種治療操作,有效整理病人的出院病歷等全套工作。除此之外,實習生還要熟記各項臨床檢查的正常值與臨床意義，明確一些常用藥物的具體劑量，這是有效提高實習生臨床診療水平的關鍵環節。
4.關懷與愛護實習生
血液內科帶教醫師在開展臨床實習教學的過程中，要學會關懷與愛護實習生，深入了解實習生的現實需求,及時掌握實習生的心理變化。帶教醫師要逐步做到多與實習生溝通,在教學中多給實習生一些鼓勵,從生活上關心實習生，進而為實習生營造一個寬松和諧的實習氛圍。另外，當實習生在臨床學習過程中出現了失誤時,帶教醫師不能一味的指責與批評他們，要鼓勵實習生找到出現失誤的原因，從而避免下次發生同樣的問題。一名優秀的臨床帶教醫師不僅要教授實習生相關專業知識,還需要有效激發實習生開展血液內科臨床學習的積極性,從而達到較好的實習效果。在實際帶教時，帶教醫師要注重培養實習生的創造性思維能力，鼓勵實習生自行開展查房工作，讓實習生逐步了解病人的實際情況,進而提出自己的診斷、治療方法與預后措施等等。之后，還可以采用集體討論的形式來讓實習生各抒己見,讓每個實習生都能夠參與其中，最后再由帶教醫師做合理的點評。這種人性化的實習帶教方法可以讓實習生擁有較高的學習興趣,從而營造了一種人人向學的實習氛圍。
目的探究在心血管內科臨床實習教學中循證醫學思想的應用情況。方法 選取2014年7-9月我院的心內科實習生100例，按照隨機分組原則將實習生分為對照組和觀察組，對照組實習生進行傳統教學，觀察組實習生則在傳統教學的基礎上結合循證醫學進行教育，對比兩組實習生在我科實習的理論和技能考核成績，同時調查實習生對心內科教學方法的滿意度情況。結果 兩組實習生的理論考試成績無顯著差異，而觀察組實習生的臨床技能考核成績顯著高于對照組，差異有統計意義(P<0.05)同時觀察組實習生對心內科教學方法滿意度88.0%(44/50)明顯高于對照組68.0%(34/50)，差異有統計意義(P<0.05)。結論 在心血管內科臨床實習教學中結合循證醫學思想能夠顯著提升實習生的臨床操作技能，同時提升實習生對心血管內科臨床知識學習的滿意度，值得在臨床上推廣應用。
關鍵詞:心血管內科；臨床實習；教學；循證醫學思想
傳統的臨床實習是一種思維很被動的臨床實習教學模式，實習生的管理較差，容易出現很多被動性、懶惰性問題。循證醫學作為一種新的醫學模式，在臨床思維的學習中應用較為廣泛，同時循證醫學進展迅速，尤其是在很多慢性病的防治中應用較為突出，其地位也較為明顯，循證醫學依據富含專業知識和經驗，在臨床教學中緊密結合患者的臨床需求[1]。在現代醫學教育中結合新的教學模式能夠在傳統教學基礎上提升其臨床應用可行性，值得在臨床上應用探討，該研究對一段時間內在我院心血管內科實習的學生進行循證醫學思想的應用探究，取得了顯著效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2014年7-9月我院的心內科實習生100例，按照隨機分組原則將實習生分為對照組和觀察組，分別50例。對照組中男20例，女30例，年齡20~23歲，平均年齡21.8歲；觀察組中男18例，女32例，年齡19~23歲，平均年齡21.7歲。兩組實習生的年齡、性別及基礎理論知識掌握度等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
對照組實習生進行傳統教學，帶教老師進行教學大綱的講解，同時結合疾病進行常規查房、經驗和技能傳授，結合專題講座和病例分析討論鞏固學習，另外指導實習生進行臨床診斷和分析治療[2]；觀察組實習生則在傳統教學的基礎上結合循證醫學進行教育，在診治過程中要讓流程環環相扣，同時對循證醫學的證據進行詳細講解，并且有針對性的引導實習生進行復習和疾病相關資料的查詢，對患者的臨床表現和診治依據有更全面的認識，組成相應的實習小組，每組5人進行查房，對患者進行常規體格檢查，同時實施輔檢查，在查房過程中提出的問題認真解答，并且對臨床診治依據進行重點講解；在基礎理論知識的同時對臨床收集資料進行總結[3]；帶教過程中實習老師要帶有引導和歸納性地讓學生學習，同時讓實習生對學習的主次問題有一個系統認識。兩組實習生均進行為期兩個月的實習，對比兩組實習生在我科實習的理論和技能考核成績，同時調查實習生對心內科教學方法的滿意度情況。其理論考試是從題庫中選取，均為客觀考核題，在技能考核中則包括文獻查閱、病例分析和臨床問題解決三方面內容，三部分內容所占權重相同，其總分為100分[4]。
1.3統計學方法
該研究數據采用SPSS18.0軟件包進行分析，計量資料采用x-±s表示，組間資料對比采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有顯著統計學意義。
2結果
對照組與觀察組實習生的理論考試成績分別為83.5、84.3分，無顯著差異，而觀察組實習生的臨床技能考核成績（89.5分）顯著高于對照組（80.1分），差異有統計學意義(P<0.05)；同時觀察組實習生對心內科教學方法滿意度88.0％(44/50)明顯高于對照組68.0％(34/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。
3討論
臨床實習是醫學教育的重點內容，不僅包括臨床技能的學習，還包括臨床思維的形成，因此打好臨床實習基礎非常關鍵，也是心血管內科學習的重要內容。心血管內科的臨床實習教學中傳統的教育模式依然占主導地位，其在知識的累積和臨床鏈接中起重要作用，需要綜合知識的完整性和連貫性，同時對學生的臨床知識做一個初步引導，傳統教學模式很容易導致學生出現自主學習能力不佳，臨床操作技能低下，同時創新精神不足等問題[5]。循證醫學教學方法則是結合臨床問題進行有針對性的講解，其真實性和可行性較高，通過讓學生進行文獻查找、然后制定相應的解決方案[6]。進行臨床診斷和治療，作為一種全新的臨床應用教育模式，在樹立準確的科學學習觀，將新式循證醫學教育模式融入到臨床實習中，在臨床實習中要求學生學會利用網絡獲取有效信息，結合病例進行評估，并且在帶教實習中授課為輔，討論學習為主，結合綜合評估確定治療原則。循證醫學教學模式是一種符合醫學發展的教學新模式，不僅提高了學生的文獻查閱和總結能力，還讓學生形成獨立分析問題、解決問題的思維[7]。本研究中，兩組實習生的理論考試成績無顯著差異，而觀察組實習生的臨床技能考核成績顯著高于對照組，差異顯著具有統計學意義(P<0.05)同時觀察組實習生對心內科教學方法滿意度88.0％(44/50)明顯高于對照組68.0％(34/50)，差異顯著具有統計學意義(P<0.05)。因此，在心血管內科臨床實習教學中結合循證醫學思想能夠顯著提升實習生的臨床操作技能，同時提升實習生對心血管內科臨床知識學習的滿意度，值得在臨床上推廣應用。
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