時間：2023-02-28 15:34:50
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇臨床見習報告，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
我是是醫學檢驗專業的一名應屆畢業生，多年的學習生活，鑄就了我勤奮誠實，堅忍不拔，積極熱情的性格，培養了我拼搏向上的精神，提高了自我判斷、策劃、協調等多方面能力，為今后的工作打下了良好的基矗。
在老師們的嚴格要求及個人的努力下，注重專業知識的學習，同時努力培養素質和提高能力，積極參加并組織院校的多項大型活動，從而積累了豐富的工作經驗，也很好的培養了自己的交際能力。經過兩年多專業課程的學習和一年的臨床實踐，已具備了較為扎實的專業基礎知識和臨床經驗，整體素質有了很大的有提高。我銳意進娶樂于助人的作風和表現贏得了領導、老師和同學們的信任和贊譽。在實習期間提高了獨立完成工作的能力，樹立嚴謹、踏實的工作態度，以細心、耐心、責任心對待標本，因此獲得主任的高度好評，也使我對未來更加充滿信心。
除了努力學習各門課程之外，同時很注重加強自身的社會工作能力，積極參加院、系組織的各項活動。在校期間，我曾任學生工作的多項職務。在工作中提高了我的組織協調能力和領導才能，并且培養了為人處事之道。因我在學生工作中上下運籌得當，所以深受老師的好評，得到了同學們的愛待與支持。
過去的已成為過去,未來需要我自已親手去創造。我熱愛檢驗事業，殷切期盼能夠在您的領導下為這一光榮事業添磚加瓦，并在工作中不斷學習、進步。相信我!我會盡心盡責，盡我所能，讓貴醫院滿意，讓患者滿我來自河北邢臺的一個農村家庭，大學生活和實習經歷鍛煉了我良好的動手能力、分析解決問題能力和與同學們的溝通能力。在校期間，我勤奮努力，贏得老師們的好評。
目前，我在北京西苑醫院(三級甲等)實習，我熟練掌握了各種儀器的操作，如全自動生化分析儀日立7600、全自動酶標儀、化學發光儀I2000、血液培養儀BD BACTEC9050及細菌培養與鑒定儀BD Phoebix100等大型儀器及血尿便，腦脊液，胸腹水等的常規鏡檢。在此期間，我勤學好問，得到各科室老師及主任的好評。我相信，如果能在貴院工作我會更加努力，用自己的能力為醫院的建設增添一份力量，一定不會讓各位老師領導失望。
【關鍵詞】高職高專；臨床醫學；實踐教學；改革
【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0788-02
醫學是一門實踐性很強的學科，隨著醫療體制改革的不斷深化和患者維權意識的增強，醫學生臨床實踐教學面臨越來越困難的局面。如何加強臨床醫學實踐教學，強化學生的臨床實踐技能，培養技能型人才，是醫學院校管理者和每一位醫學教育工作者必須認真思考和高度重視的問題[1]。筆者總結多年教學與臨床工作經驗，提出一些思考，探索高職高專臨床實踐教學體系的構建。
1 積極推進課程和教學內容體系改革，創新人才培養模式
針對目前臨床醫學實踐教學面臨的困境，如高職高專院校臨床實踐教學條件普遍較差、臨床教學資源緊缺、患者法律意識的增強及醫療工作的高風險等，積極推進課程和教學內容體系改革，創新型人才培養模式的運用已刻不容緩。把工學結合作為高等職業教育人才培養模式改革的重要切入點，引導課程設置、教學內容和教學方法改革。臨床醫學專業如何進行工學結合？教學內容突出基礎理論知識的應用和實踐能力的培養，基礎理論教學以應用為目的，以必需、夠用為度，重組課程結構，更新教學內容，適當減少基礎理論課學時，延長臨床實踐時間。這樣有利于強化學生的實踐技能，有利于學生在實踐中學習，培養自主學習的能力，避免了學習理論知識枯燥、乏味與不便于記憶的不足。
2 理論學習階段強化實踐教學
2.1 加強實踐教學內涵建設
為了解決目前學生臨床見習存在的問題，學校應高度重視，采取相應措施，包括加強師資隊伍建設，注意青年教師實踐技能的培養，對青年教師進行一對一指導，跟蹤聽課與考核，到附屬醫院輪崗，安排進修學習等；加快校內、校外臨床實訓基地建設，不斷完善實訓設施設備，增建多媒體教室等，改善實踐教學條件。
2.2 理論教學注重技能知識點的講授
按教學大綱要求，以集體備課的形式，明確各章節應掌握、熟悉的技能知識點，理論教學時注重強調技能知識點及理論知識的應用。學生普遍反映重點突出，學習目標明確，學習內容具體，易于接受，同時對今后的工作有很好的指導作用。
2.3 合理應用影像、多媒體教學
影像、多媒體教學手段使學生在課堂上接受信息由單純的語言、文字、掛圖等擴展到文本、圖像、動畫、視頻等，能把許多抽象、難懂的內容變得直觀、生動，把復雜的問題簡單化，無疑的試劑配制、標定和實驗器材的準備等，在規定的實驗時間內獨立完成各項實驗準備工作和實驗樣品的測定，并寫出分析報告[2]。為發揮好教師的主導作用，每次實驗前教師做好預實驗，并由主講教師組織課前討論，對實驗結果、內容提問、實驗時間安排、儀器設備調配、學生易出現的操作錯誤等情況進行討論，并對上次實驗中存在的問題進行交流、分析、總結，以避免再次出現類似問題，使實驗指導工作不斷得到完善。
3 高度重視臨床實習
臨床實習是培養醫學生臨床思維能力及實踐技能非常重要的教學階段，面對目前臨床實習的種種困境，怎樣加強臨床實習階段的學習，可采取以下措施。
3.1 實習前教育
為了使學生盡快適應新的學習環境及不同的學習方式，適應角色的轉變，防范醫療糾紛，實習前的教育必不可少。主要包括：強調臨床實習對今后工作的重要性及實習紀律；加強醫學倫理學教育，強化“以患者為中心，把患者利益放在首位”的服務理念；學習有關醫療法律法規及醫院各項規章制度，強化醫療風險意識；介紹醫院概況及工作流程，學習接診患者、與患者溝通技巧等[5]。
3.2 轉變思想認識，轉變教學觀念
面對新型醫患關系，教師和學生都要轉變思想認識。在臨床教學中對帶教病例的選擇必須事先征求患者或其家屬的意見，加強溝通，履行告知義務，只有在知情同意的基礎上，才能調動患者參與示教的積極性，建立良好的醫患關系有利于臨床實踐教學的順利進行。
3.3 加強對實習醫院帶教的督導
醫學院校應加強對實習醫院帶教的指導和實習學生的管理，掌握實習情況，發現問題并及時處理。帶教教師應認真負責，愛崗敬業，嚴格規范操作，用精湛的醫術、正確的臨床思維、良好的醫德醫風及自己的言行去指導和影響學生。帶教教師應給學生創造動手操作的機會，做到放手不放眼，及時糾正不規范的操作。
總之，臨床實踐教學是培養醫學生實踐技能的關鍵環節。如何構建完善的高職高專臨床醫學實踐教學體系，有待于每一位醫學教育工作者共同努力、不斷探索。
參考文獻：
[1] 張華英.婦產科l臨床教學面臨的困境與對策探討【J】.攀枝花學院學報，2005，22（4）：123-124.
[2] 高珊，李連煥.在婦產科教學中正確運用多媒體輔助教學手段田.井岡山醫專學報，2005，12（3）：51-52.
[3] 王冬梅，殷艷，李芳.由醫療糾紛引發的對醫學生婦產科臨床實習的思考【J】.中國高等醫學教育，2006，9：93-94.
[關鍵詞]TGcholHDL-C高脂血癥冠心病
血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(chol)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)定量分析,對高脂血癥的早期發現和治療以及冠心病的防治有著極為重要的意義。
1調查對象
來院門診及住院患者180例,空腹靜脈取血3ml檢測,男107例,占59.40%;女73例,占40.60%。年齡30歲以下10例,占5.56%;31～40歲48例,占26.67%;41～50歲39例,占21.67%;51～60歲57例,占31.67%;60歲以上26例,占14.44%。
2調查方法
2.1試劑:由北京中生生物高科技公司提供并按其說明方法進行操作。
2.2儀器:美國產BECKMAN-700型全自動生化分析儀[1]。
2.3方法:使用全自動生化分析儀終點法測定血清TG和chol,用磷烏酸-鎂(PAT-mg2+)測定法沉淀后,上清液為高密度蛋白,用酶法測定[2]。
3調查結果
3.1男女例數血脂含量增高百分率:在180例血脂含量中有49例血脂含量呈現不同程度增高。男107例,血脂增高32例,增高率占29.90%;女73例,血脂增高17例,增高率占23.29%。男女之間有比較顯著的差異。男性增高率高于女性,這可能是男性嗜煙酒或肥胖等因素對血脂增高的影響。
3.249例血脂含量增高的人數年齡:30歲以下2例,占4.08%;31～40歲4例,占8.16%;41～50歲13例,占26.53%;51～60歲24例,占48.98%;60歲以上6例,占12.25%。說明血脂含量的增高程度從51到60歲年齡組高于其它年齡組。在49例增高人數中血脂含量增高分布情況,如果要說明哪個年齡組血脂含量高,則必須用年齡組增高人數與被檢測人數比值來表示。
3.2各年齡組血脂含量增高人數所占百分率:30歲以下檢測10例,增高2例,占20.00%;31～40歲檢測48例,增高4例,占8.33%;41～50歲檢測39例,增高13例,占33.33%;51～60歲檢測57例,增高24例,占42.11%;60歲以上檢測26例,增高6例,占23.08%。
3.4在血脂含量高的同時具有HDL-C減少4例,占8.3%;同時在血脂含量正常中HDL-C減少3例,占1.7%。
4結果分析及討論
4.1檢測結果中有49例血脂含量有異常改變,占總檢測人數的27.22%,可以看出在180例血脂含量檢測所占比例較高,而這49例中伴有不同程度的TG和chol增高,并在血脂含量增高的同時具有HDL-C減少4例占8.3%,而血脂含量正常中HDL-C減少3例占1.7%。
4.241～60歲之間血脂含量高于其它年齡,而且男性異常高于女性,經統計學處理,P
4.3檢測中影響血脂含量的因素:血脂含量可隨攝取脂肪食物過多而有所變動,而且幅度很大。如,攝入高脂肪食物后,血脂含量可暫性大幅度上升,通常要6小時才趨于正常。因此,臨床檢測血脂含量時,應在禁食12小時后采集血樣進行分析,必須注意這一影響因素,分析結果才能為臨床可靠的反映人體內血脂的真實情況。
4.4高密度脂蛋白含量與動脈管腔狹窄程度,冠心病發病率呈顯著負相關,檢測血清中TG和chol即使正常,血清中HDL-C的含量降低,仍是臨床冠心病的先兆。
[參考文獻]
關鍵詞：檢驗科 血液生化檢驗 報告時間 臨床調查
Inspection department to blood biochemistry examination time of report clinical diagnosis
Duan Yunzhi
Abstract:Objective:Understood the basic unit hospital blood biochemistry examination report sends out time. Methods:Designs a repayment time (TAT) data sheet,uses a working week to spot-check my courtyard outpatient service and in-patients biochemistry examination from draws blood the time which the report sends out needs. Results:Total TAT most is short is 70min,the most length is 220min.The conventional biochemistry examination may in front of 12:00 complete and send out the report generally in the morning. Conclusion:Compares with the large-scale hospital,basic unit hospital blood biochemistry TAT quite is quick.
Keywords:Inspection department Blood biochemistry examination Time of report Clinical investigation
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)12-0119-01
在臨床工作中，筆者經常碰到這樣的情況：某些就診病人甚至臨床醫生在病人抽血后10～30min左右就來檢驗科詢問生化結果。這種情況既干擾了我們的正常工作，又使病人因此時拿不到檢驗報告而對我們產生意見。為了解基層醫院生化檢驗結果的回報時間（TAT）及影響TAT的環節和原因，我們在這方面作了調查，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象。標本來源于2006年6月我院就診的遵醫囑做生化檢查的門診和住院病人，共260例，其中門診118例、病房142例，均空腹在我院門診抽血室或病房抽取靜脈血。
1.2 調查方法。設計一張TAT時間記錄表，其中包括抽血時間、接收標本時間、血液水浴凝固時間、離心分離時間、上機時間、審核打印報告時間、校對時間、報告發出時間。要求在該項調研工作中的當班人員按此表記錄各工作點時間，共調查5天（選擇常規工作周的周一～周五作為該項調查的時間段）。
1.3 檢測儀器。日立7060型全自動生化儀。
1.4 檢驗項目。我科所開展的生化全套共40多項，這些項目根據病情的需要或病人的要求，大致可分為下列組合:生化常規10項［鉀（K）、鈉（Na）、氯（Cl）、鈣（Ca）、磷（P）、二氧化碳（CO2）、尿酸（UA）、尿素（Urea）、肌酐（Cr）、葡萄糖（Glu）］；肝功能13項［丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、AST/ALT、r-谷氨酰基轉肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、球蛋白（Glo）、A/G、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）、間接膽紅素（Ibil）、總膽汁酸（TBA）］；血脂4項［總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］；心肌酶5項［肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、AST、乳酸脫氫酶（LDH）、a-羥丁酸脫氫酶（HBDH）］；風濕5項［抗鏈球菌溶血素O（ASO）、類風濕因子（RF）、C-反應蛋白（CRP）、UA、紅細胞沉降率（ESR）］；免疫6項［免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體C 3 （C 3）、補體C 4 （C 4）、CRP］；腎功能2項（Urea、Cr）。除這40項常規生化外，還開展了淀粉酶（AMS）、膽堿酯酶CHE）、鎂（Mg）等的檢測。
1.5 工作流程。從標本收集到結果報告的工作流程大致為:①收集標本。門診病人一般于上午7:30～10:30在門診抽血室抽血，我科大約每小時派人拿回標本一次。10:30后尚有個別病人抽血，則由護士負責送至我科，但不納入本次調查。住院病人一般于上午8:00前由該科護士將大部分檢驗標本送到我科，小部分標本在10:30前送到我科的也納入本次調查。②預備階段（檢驗單分類與標本預處理）。生化室人員在收到標本后，一邊按處方的組合進行分類、編號，一邊離心分離血清并對號入座將血清吸入檢測杯。③血清標本上機分析。一般于每日上午8:30開機，開機后先用省臨檢中心提供的質控物做室內質控，再行病人標本的檢測，單個項目和小組合先安排，大組合和生化全套后安排，如有急查項目則于急診程序優先檢測。④結果報告與審核校對。生化儀每完成一個組合的測定即給出結果，其結果實時傳送到南方醫學檢驗信息系統，通過在電腦屏幕上審核后打印出檢驗報告，再將此報告單與原檢驗單進行校對，確認無誤后方可發出生化室。
2 結果
生化檢驗TAT調查結果，這260例標本的生化組合分布情況為:生化全套64例，占24.62%；生化常規加肝功能48例，占18.46%；生化常規44例，占16.92%；肝功能38例，占14.62%；血脂（或加Glu）29例，占11.15%；其他組合共37例，占14.23%。
3 討論
一些農村和山區的病人、生意人或其他較忙的人，常抽時間來醫院門診部看病和檢查，迫切希望盡快拿到檢驗結果，減少就診時間。大多數醫生也為病人著想，常督促我們盡快發出檢驗報告。因此，檢驗結果的TAT是病人和醫生常常詢問和關心的問題。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2004年11月至2006年6月吉林省人民醫院住院患者。其中男47例，女21例，年齡24~71歲；本組檢查對象為影像學提示肺外周型腫塊及肺的彌漫性病變和縱膈腫塊，而3次痰細胞學檢查和支氣管鏡檢查陰性的病例共68例。
1.2 CT診斷機及穿刺針 應用美國GE公司生產的CT/e型全身螺旋CT掃描機、穿刺針采用日本18 g與21 g細針，外徑0.8 mm,內徑0.6 mm,長170 mm,引導針外徑1.3 mm,內徑1.0 mm,長90 mm。
1.3 定位及針吸活檢方法
1.3.1 經皮針吸細胞檢查 采用美國GE公司CT/e螺旋CT機進行胸部平掃，縱膈和肺門病狀須增強掃描，根據病壯位置選擇仰臥位、俯臥位或側臥位，靠近胸壁采用仰臥位，靠近后胸壁采用俯臥位，靠近側胸壁采用側臥位。避開胸骨、肋骨、肩胛骨及大血管，確定行針路徑，測量深度，角度及進針距離，常規消毒鋪洞巾，2%利多卡因10 ml稀釋后局部麻醉，使用日本18 g與21 g細針，按預算角度及深度進針，確定針尖抵達病狀進行取材。
1.3.2 經皮穿刺吸取組織標本采用穿刺切割法 在CT導引下，將21 g切割針插到腫物邊緣處。此時提拉針栓呈負壓狀態，予以固定，保持負壓，針芯回縮露出針尖切割緣，將針尖刺入腫物內，旋轉以離斷組織塊。
1.4 細胞學檢查分極 Ⅰ級為良性細胞；Ⅱa級細胞核具有輕度異型性；Ⅱb級細胞核呈較明顯異型性，但合肥市屬良性；Ⅲ級為可疑惡性細胞；Ⅳ級為高度可疑惡性細胞，V級為肯定惡性細胞。
1.5 統計方法 本文計算敏感性、特異性、準確性的方法及公式如下：
TP真陽性 FP假陽性
TN真陰性 FN假陰性
敏感性=TPPT+FN×100%
特異性=TNTN+NP×100%
總準確率=TP+TNTP+FP+TM+FN×100%
2 結果
本組68例穿刺吸出物全部做細胞涂片，根據適應證選擇其中40例，同時吸取組織塊做石蠟切片。本組涂片經細胞學診斷為惡性腫瘤者40例，其中鱗癌11例，腺癌12例，細支氣管肺泡癌4例，小細胞癌7例，惡性腫瘤細胞不能確定類型者3例，縱膈淋巴瘤1例，肺淋巴瘤1例，轉移性肉瘤1例，良性病變28例。40例吸取組織塊石蠟切片病例診斷，其中惡性腫瘤26例(包括肺腺癌5例，細支氣管肺泡癌2例，鱗癌7例，小細胞癌7例，肺淋巴瘤1例，小細胞間皮瘤1例，低分化癌3例)，良性病變14例，本組細針活檢后行胸手術者4例，術后病理診斷縱膈平滑肌瘤1例。
68例經細胞學，40例細胞學及組織學兩種方法共檢出43例惡性腫瘤。細胞學診斷為惡性腫瘤的有40例，良性病變28例(其中有3例假陰性，這3例病例類型為高、低分化腺癌及未分化癌各1例，而細胞學報告均為Ⅱb級)［1］。經吸取組織塊作病理檢查和術后病理診斷，包括臨床治療觀察與隨訪證實，細胞學檢查敏感度為93%，特異性100%(無假陽性)，總準確率95.6%與文獻［1］報道一致。
3 討論
過去胸腔內腫瘤術前或化療前得病理診斷主要依靠痰細胞學檢查，纖維氣管鏡活檢及X線透鏡下穿刺活檢［23］。但是痰液細胞學檢查陽性率很低，外周肺部腫塊時纖維支氣管鏡不易到達，X線透視下穿刺活檢時氣胸發生率高，氣胸10%，血胸為44%。CT導向經皮胸腔細針吸取活檢，迂于實質性結節、腫塊及彌漫性病變。由于采用細刺其口徑小，組織操作也小，故并發氣胸、出血機會少。CT導向經皮肺穿刺是在熒光屏上連續顯示刺針行徑和針尖到達的位置，可嚴格控制穿刺的深度，使針尖始終在肺部腫塊內，近似直視下穿刺，故一般不會損傷肺組織而造成氣胸等并發癥，本組68例穿刺后復查胸片無一例出現合并癥。
盡管采用細針穿刺并發癥少，但由于針細只能吸取少量細胞，有時存在一定數量的假陰性。正如本組中的3例，因取材不當，細胞成分少，而誤診為Ⅱb級，且事后復閱原細胞涂片仍未見腫瘤細胞，故我們認為，當病例穿刺結果與臨床及影像診斷不符時，應重復穿刺或與病理對照。細支氣管肺泡癌與肺的普通腺瘤不同，其組織發生、組織學分型及病理形態，診斷標準等均自成一格，所以針吸細胞形態亦往往有特點。本組中BAC 4例，針吸細胞涂片中見癌細胞分化均較好，細胞為小圓形，卵圓形，散在分布，有成團者，通常數個細胞相聚。緊密排列，相互重疊。細胞與核輕度大小不等，異型性不明顯，梁色質輕度增多并見雙核細胞，核仁易見。仔細觀察細胞核漿比例增大。在涂片中有時可發現單個散在惡性細胞。BAC孤立結節型者因手術切除率高，預后較好；而其多結節和彌漫型則預后較差。彌漫型常呈現肺炎樣形態，臨床上確認BAC有時頗為困難。本組1例X線報告“雙肺間質病變，肺內陰影”；CT報告為右肺彌漫性病變考慮結核播散；后徑細針針吸檢查細胞學診斷BAC。
根據國內外學者對身體各部位的腫塊進行細針吸取細胞學的觀察，尚未發現有明確的腫瘤沿針道擴散的例證。因此發生腫瘤種植的可能性極小，實際工作中不必過于憂慮。
總之，我們認為經皮胸腔針吸活檢是一種方法簡便、迅速、安全而又頗為準確的檢查方法，它為支氣管鏡難以觀察到的胸腔內良惡性腫瘤以及痰性腫塊的診斷與鑒別診斷提供了一種非常有實用價值的檢查手段，但必須指出的是，它既然是細胞學診斷，就難免有一定的局限性，應充分結合臨床情況，并輔以穿刺的病理結果，再做最后判斷為宜。
參 考 文 獻
［1］ Wu. HH,ChiDc, JongYH, et al. V1trasoundguided Finenmeedle aspiration biopsyof ing Cancers.J ChinV1frasound,1996,24:255232.
【關鍵詞】人瘤病毒；薄層液基細胞學；宮頸癌；宮頸上皮內瘤變
High-risk HPV screening combined liquid-based cytology in the screening of cervical cancerGUAN Guoqin1， WU Keping2， XU Bin3. 1. Family Planning Publicity and Technical Guidance Station of Changxing County， Huzhou 313100， China； 2. Department of Obstetrics and Gynecology， Changxing County Maternal and Child Health Hospital， Huzhou 313100， China； 3. Department of Obstetrics and Gynecology， Huzhou Central Hospital， Huzhou 313100， China
【Abstract】Objectives： To investigate the clinical significance of combined detection of TCT （TCT） and high-risk human papillomavirus （HPV） in the screening of cervical cancer and precancerous lesions. Methods： 986 cases of women were regarded as the research object， who were performed TCT， high-risk HPV and colposcopy pathological examination respectively. By using pathological examination as the “gold standard”， TCT， HPV and TCT + HPV joint inspection were methodologically evaluated. Results： Among the 986 cases of research objects having received TCT examination， there were 31 cases of ASC-US， 27 cases of ASC-H， 49 cases of LSIL， 21 cases of HSIL and 9 cases of SCC； in HPV examination， there were 201 cases of high-risk HPV-positive and 19 cases of low-risk HPV-positive； by using pathological examination as the “gold standard”， sensitivity （86.9%）， Youden index （0.67） and negative predictive value （97.4%） of TCT and HPV joint inspection were improved to a different degree. Conclusion： The joint screening of TCT and high-risk HPV is of important clinical significance for cervical cancer prevention and treatment.
【Key words】Human papillomavirus； TCT； Cancer； Cervical intraepithelial neoplasia
【中圖分類號】R737.33【文獻標志碼】A
宮頸癌在女性生殖系統惡性腫瘤的發病率僅次于乳腺癌，在我國每年的新發病例將近全世界新發病例的1/3，且年輕化趨勢日益明顯，形勢不容樂觀[1]，大量流行病學及臨床研究顯示，高危型人瘤病毒（high risk -human papilloma virus，HR-HPV）持續感染與宮頸癌及癌前病變發生相關[2，3]。宮頸上皮內瘤變（cervical inteaepithelial neoplasia，CIN）為宮頸癌發生及進展重要階段，臨床宮頸癌的防治關鍵在于早期診斷，CIN及高危HPV的篩檢是對宮頸癌高危人群篩查的重要手段。我們回顧性分析我院婦科986例婦女薄層液基細胞學（TCT）、高危型HPV篩查及陰道鏡病理學診斷情況，旨在探討TCT及HPV聯檢在宮頸癌及癌前病變篩查的臨床意義
1研究對象與方法
1.1研究對象
986例研究對象均來自2012年1月至2012年12月間我院婦科以白帶異常、宮頸炎、接觸性出血、陰道流血就診患者及正常體檢婦女，年齡21～64歲，平均（34.9±7.2）歲，分別行TCT及高危HPV檢查，以病理學檢查為“金標準”對TCT、HPV及TCT+HPV聯檢進行方法學評價，研究對象均有性生活史，就診前一周內無抗生素使用史，排除宮頸錐切、子宮切除及有盆腔放射史患者。
1.2方法
1.2.1薄層液基細胞學檢查用特制的塑料毛刷取樣器采集宮頸外口和宮頸管的脫落細胞：①時間上避開月經期，取材前24h不上藥，24h避免性生活；②分泌物較多與有出血時，取材前，用棉球輕輕擦去，不可用力擦；③取材應用直接觀察下進行，保證宮頸刷對所取部位有一定的壓力，宮頸刷的尖端放入頸管內，兩邊緊貼宮頸的外口，以取得足夠的細胞成分；④取材過程中宮頸出血時，應立即停止。細胞學診斷按照2001年TBS報告系統[1]分別為：①正常范圍（WNL）；②鱗狀上皮細胞異常，不典型鱗狀細胞（ASC），包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ASC-US）和不除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H），鱗狀上皮內病變（SIL）包括低度鱗狀上皮內病變（LSIL）和高度鱗狀上皮內病變（HSIL），鱗狀細胞癌（SCC）；③腺細胞異常，不典型腺細胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細胞，宮頸管原位癌（AES）、腺癌。細胞學診斷≥ASC，可判斷為陽性。
1.2.2高危型HPV篩查采用基因芯片法檢測18種高危亞型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、83、HPVMM4）和5種低危亞型（11、42、43、44、6）共23種HPV基因型，全自動基因擴增儀為ABI7300，試劑由珠海賽樂奇生物有限公司提供。
1.2.3病理學檢查宮頸組織學檢查對所有研究對象患者進行陰道鏡下宮頸組織病理學檢查，進行多點活檢（0點、3點、6點、9點），標本給予10%中爾馬林固定后送病理學檢查，組織病理診斷≥CINⅠ為陽性。
1.6統計學處理
數據分析處理應用統計學軟件SPSS13.0進行，對方法學進行靈敏度、特異度、約登指數、符合率及陰（陽）性預測值評估。
2結果
2.1TCT陽性患者陰道鏡下組織病理診斷結果
986例研究對象TCT檢查ASC-US 31例、ASC-H 27例、LSIL 49例、HSIL 21例、SCC 9例，其與病理學診斷結果比較詳見表1。
3討論
宮頸癌在女性惡性腫瘤發病率較高，僅次于乳腺癌，且近年新發病例以2%～3%的速度遞增[4]，成為嚴重威脅女性健康的公共衛生問題，宮頸癌病因明確，在臨床可以預防，早期診斷是關鍵所在[5]。宮頸脫落細胞學檢查對宮頸癌的早期診斷、防治有重要臨床意義，液基細胞學檢查為近年應用于臨床的細胞學檢查方法，在取樣簡捷性、制片清晰度及病變陽性檢出率有較大的優勢[6]，近年逐漸取代了傳統巴氏涂片細胞學檢查成為宮頸癌及癌前病變的主要細胞學檢查手段。巴氏涂片陽性率低，且假陽性較高，取材、制片質量及閱片經驗均對結果有較大的影響，液基細胞學在上述方面均有明顯的改善[7]。但脫落細胞仍然僅反映當時的細胞形態，尚無法取代病理學診斷。在我們的研究中液基細胞學檢查診斷結果表現為與病理學診斷符合率較高，雖然靈敏性相對巴氏涂片有較大改善[8]，但仍有一定的局限性。
高危型HPV持續感染為宮頸癌及癌前病變較為明確的因素之一[9]，對高危型HPV檢查宮頸癌及癌前病變病因學篩查手段，HPV病毒主要感染生殖道黏膜，病毒DNA可通過整合方式進入宿主細胞基因組，病毒E6及E7蛋白可破壞機體P53抑癌功能，導致細胞癌變[10]。并不是所有HPV病毒感染均發展成宮頸癌，大部分HPV感染存在一過性，患者可自愈[11]。HPV感染導致宮頸癌與HPV型別及感染持續性有關[12]。HPV病毒目前發現將近200種型別， 5%女性可呈現持續性感染為宮頸癌的高危人群[13]。我們研究數據顯示：986例研究對象，高危型HPV感染201例，低危型19例，其中病理學明確診斷CIN以上病變80例，高危型HPV檢查與病理學檢查符合率較低，考慮HPV感染大多數患者一般呈一過性[14]，患者可無任何臨床癥狀，另一方面HPV少見類型的感染也是造成HPV檢查假陰性結果的原因。
高危型HPV感染及液基細胞學聯合檢查可大幅提高宮頸癌及癌前病變的檢出率，在三種方法的方法學評價中，聯檢靈敏度達86.9%，陰性預測值達97.4%，數據說明兩種方法檢測均陰性則宮頸癌及癌前病變的發生率機率較少。
癌前病變發展為宮頸癌需要較長時間，宮頸癌也是臨床唯一可以預防的惡性腫瘤[15]。早期診斷是關鍵，液基細胞學檢查與高危型HPV的聯合篩查，可較大幅度的提高宮頸癌及癌前病變的檢出率。對高危人群進行臨床干預治療，阻斷宮頸癌進程度，可達到宮頸癌預防的目的。
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關鍵詞:養陰軟堅;非小細胞肺癌;生活質量;生存期
中圖分類號:R734.2 文獻標識碼:B 文章編號:1673-7717(2010)01-0171-02
Clinical Observation of "YangYin RuanJian" on the Quality of Life in Non-Small Cell Lung Cancer
YAO Quanbao1,WANG Lixin2,NI Wei3,SHEN Yili1,ZHU Yan1,ZHENG Xin1
(1.Shanghai First People’s Hospital Branch Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200081,China;
2.Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200071,China;
3.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)
Abstract:Objective:To observe the clinical effects of "YangYin RuanJian" on the quality of life,sarviral time in non-small cell lung cancer.Methods:86 subjects were randomized into two groups:control group in which 43 cases and treatment group in which 43 cases,were treated wich chemotherapy plus "YangYin RuanJian",The quality of life,survival time were observed.Results:The quality of life,1 year survival time was better in treatment group than in control group.Conclusion:"YangYin RuanJian" can improve the quality of life,survival time in patients with advanced non-small cell lung cancer.
Key words:"YangYin RuanJian";non-small cell lung cancer;the quality of life;sarviral time
筆者近年開展了中藥姑息治療晚期NSCLC的臨床觀察,顯示出對提高生活質量具有一定作用。本研究是對2005年9月-2008年9月上海市第一人民醫院分院中醫科和呼吸科等收治的肺癌病人運用養陰軟堅法(試驗組)干預后晚期肺癌生活質量及生存期等的變化,與未干預組(對照組)比較,以明確中醫養陰軟堅治療肺癌的臨床療效及可能機理,為進一步深入研究奠定基礎。
1 資料及方法
1.1 診斷標準 參照文獻制定[1]。根據病史結合以下檢查:可疑影象學表現;痰或胸腔積液找到癌細胞;淺表淋巴結、纖支鏡或肺及胸膜穿刺活檢找到癌細胞;支氣管鏡對氣管內病變部位取材活檢病理學診斷確診;同位素掃描,特別是PET掃描對發現病灶和轉移灶較為敏感和特異;血清學神經特異性烯醇化酶(NEC)對小細胞肺癌、癌胚抗原(CEA)對肺腺癌、鱗癌相關抗原(SCC―Ag)對診斷有一定價值;仔細查體,以發現隱匿性轉移灶。其中任一細胞學、組織學檢查陽性結果或病史結合影像學、同位素掃描檢查等可以確診。
分期標準:采用美國癌癥聯合委員會制定的TNM分期系統。
1.2 納入標準 符合上述診斷標準,經病理或細胞學診斷確診,TNM分期屬于Ⅲ、Ⅳ期;估計生存期超過3個月;沒有手術適應癥;卡氏評分≥60分;年齡18~95歲;患者及家屬充分了解本試驗的目的、意義、實施方法、可能的不良反應及補救措施,自愿參加本試驗并簽署知情同意書;按試驗要求服藥,依從性好者。
1.3 排除標準 不符合納入標準;妊娠期或哺乳期婦女;合并嚴重的心腦血管疾病,或精神障礙等疾病;依從性差者。
本研究的總病例數為86例,隨機數字表法單純隨機分為兩組,其中試驗組43例,對照組43例。2周洗脫期后開始進入研究觀察。
1.4 臨床資料 見表1～2。
兩組性別、年齡、吸煙史、家族史、收入等經卡方檢驗,差異無統計學意義,具有可比性。
兩組體重、主要病理類型及分期等經卡方檢驗,差異無統計學意義,具有可比性。
1.5 治療方法
化療方案:諾維本25mg/m2。第1、8天靜推,或長春地辛3mg/m2第l、8天靜滴;順鉑20mg/m2第l、5天靜滴,3周為1療程,共3療程。對不能化療者用支持治療及對癥治療。
中藥處方:南沙參12g,北沙參12g,天冬12g,麥冬12g,天花粉15g,象貝母9g,玄參9g,牡蠣15g,干蟾皮15g。每天1帖,水煎30min,煎為500mL。
加減:有氣虛者加炙黃芪15g,黨參15g;陽虛火旺者加龜板9g,鱉甲9g;陽虛者加羊霍15g,仙茅15g;惡心、嘔吐者加代赭石15g,生姜9g。
兩組均基礎應用西醫化療方案,試驗組加服養陰軟堅方水煎劑,每日2次,每次250mL,早、晚飯后半小時頓服。30天為1療程,連服3個療程。
觀察指標:生活質量評分按文獻方法卡氏評分,分為改善>20分,改善10～20分,改善
1.6 不良反應終止或撤出試驗病例的剔除和脫落安全性評價標準質量控制與質量保證 按《中藥新藥治療支氣管肺癌的臨床研究指導原則》進行。
1.7 統計學分析 在觀察結束后,先檢驗兩組數據的分布正態性、方差齊性及效應的可加性,然后用SPSS 12.0統計軟件計算機完成統計分析,計量資料采用單因素方差分析,等級資料用秩和檢驗,計數資料采用卡方檢驗。
2 結 果
見表3～4。
生存大于6個月者與小于6個月者比較,χ2=1.40,P>0.10,兩組差異無顯著統計學意義。
生存大于1年者與生存小于1年者比較,χ2=37.46,P
試驗組在觀察期間有5例出現大便稀薄,大便次數增多,但無腹痛等伴隨癥狀,不影響繼續臨床觀察,未采取任何治療措施,結束觀察后大便恢復正常;沒有出現其他不良反應。
3 討 論
肺癌是嚴重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤,其中非小細胞肺癌(NSCLC)占80%以上。其發病率和病死率居男性惡性腫瘤第1位,在女性居第2位,預后極差。據報道,NSCLCⅢA、ⅢB期患者的5年生存率分別為15%～30%和10%～20%,80%在診斷后1年內死亡[2]。由于被確診病例大部分是晚期,多已失去手術等最佳治療機會,而且對于ⅢB、Ⅳ期患者,手術意義不大[3]。化療、放療、生物靶向治療、支持治療等成為其主要選擇,化療是最常用的治療方法,對于失去手術機會的晚期患者及手術后患者均有價值,療效比較肯定,有報道晚期肺癌患者僅做最佳支持治療,中位生存期約4～6個月;如果用第三代含鉑方案,中位生存期可延長到8～10個月。據報道大多數肺癌患者經過3～4個周期化療后,再增加治療周期益處十分有限,只能選擇支持治療等姑息治療方法。
NSCLC相當于中醫“肺積”、“息賁”、“咳嗽”等范疇[4],本病是因正氣不足,陰陽氣血失衡,臟腑功能紊亂,使機體喪失抗病能力,邪氣乘虛而入所致,正如《醫宗必讀》所說:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”,正氣虛為本,邪氣為標。筆者觀察到,臨床肺癌病人多表現為干咳、少痰、痰少而黏,或痰中帶血,口干咽燥,低熱盜汗、舌質紅或紅絳,少苔或苔剝,脈細數等陰虛、或陰虛火旺證;且肺為嬌臟,喜潤惡燥,最易受燥熱痰毒損傷,肺癌是肺或支氣管有形邪氣結聚而成,《丹溪心法》有“人上中下有結塊者,多屬痰”,是燥熱痰毒凝聚而成。
目前,我國超過80%的患者就診時已屬晚期,面對大批失去手術機會的患者,放療和化療成為了主要的治療手段。然而放化療在縮小腫瘤的同時,其嚴重的毒副反應常給患者帶來極大的痛苦,使身體機能受到嚴重的打擊,生活質量急劇惡化,生存期延長也十分有限。近年來,生活質量在腫瘤學領域的研究越來越受到重視,成為衡最和評價療效的重要指標之一,為治療方案的選擇和療效的評價提供了依據。在臨床中應用中醫治療腫瘤通過調整患者的機體狀況,調動內在抗病能力來達到穩定瘤體,改善癥狀,“帶瘤生存”的目的。其與西醫比較,最大的特點是瘤體縮小不明顯,但自覺癥狀好轉,生存期延長,生活質量提高。中醫藥治療晚期肺癌具有一定的臨床療效,且遠期療效具有一定優勢[5]。本研究采用養陰為主的治療方藥以扶助正氣,而輔以化痰散結解毒消除瘤邪,結果顯示,兩組生活質量評分差異有非常顯著統計學意義,1年以上生存期有非常顯著性差異。提示在必要的放化療基礎上,應用中醫養陰軟堅治療非小細胞肺癌提高了患者的帶瘤生活質量,并且可延長患者生存期,具有積極的意義,顯示了中醫的優勢,值得臨床進一步研究。
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【中圖分類號】R331.1+41【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-101-02
妊娠期高血壓疾病是產科常見疾患，占全部妊娠的5%-10%，所造成的孕產婦死亡約占妊娠相關的死亡總數的10-16%，是孕產婦死亡的第二大原因。主要表現為血壓升高，下肢和腹壁水腫，蛋白尿，頭痛頭暈，惡心嘔吐，視力模糊甚至抽搐昏迷若沒有得到相應的治療控制則可出現諸如心腦血管疾病等一系列嚴重的并發癥甚至死亡。所以對已妊高癥的預防與研究十分必要，造成妊高癥的原因很多，包括有滋養細胞侵襲異常、免疫調節功能異常、內皮細胞損傷、遺傳因素和營養因素，常涉及胎兒，胎盤，母體，環境，飲食等多種因素。其中血管內皮損傷是導致妊高癥的重要因素，血脂又與血管內皮損傷有著直接相關性，所以研究脂類對妊高癥影響極其重要。對于妊高癥必須早預防，早治療，盡量把疾病控制在早期，因此對于妊高癥的病程要十分了解才能制定出合理的治療方案。妊高癥主要表現為患者血壓增高，而血壓升高常伴有血容改變，紅細胞比容直接反映了血容的變化，可從側面反映妊高癥的程度。所以我們選擇血脂與紅細胞比容作為本次研究對象。
1材料與方法
1.1研究對象
選擇2011年6月份至2013年3月份本院收治的孕婦。在重度妊高癥患者中隨機抽取30例為妊高癥重度組，孕周30～40周，年齡23～34歲。在輕度妊高癥的患者中隨機抽取30例為妊高癥輕度組，孕周30～40周，年齡23～35歲。隨機選擇同期體檢的正常孕婦30例為對照組，孕周25～40周，年齡22～35歲。 所有研究對象均無其他會影響結果的病史和藥物服用史。
1.2研究方法
所有受試者需空腹12h抽靜脈血兩份一份4ml分離血清，采用全自動生化分析儀PUZS-300測定血脂水平包括TC，TG，LDL-C，HDL-C，apoAI，apo-B，另一份2ml于真空采血管EDTA抗凝管混勻，用貝克曼COULTER LH 780/LH 785血液分析儀測紅細胞比容，所有操作都嚴格按照產品說明與試驗規范進行。
1.3研究內容
比較妊高癥患者重癥組，輕癥組與正常對照組TC，TG，LDL-C，HDL-C，apoAI，apo-B與HCT結果比較，從中找出差異。
1.4統計方法
采用用均數±標準差（X±S）表示，用SPSS12統計軟件進行分析，數據成正態分布，采用x2檢驗，P
2結果
2.1血清脂比對
妊高癥重度組TC=6.45±1.17mmol/L、TG=2.32±0.85mmol/L、apoB=1.16±0.32g/L LDL-C=3.77±1.05mmol/L，這幾項結果都比對照組高，差異較明顯（t=26.95 p
2.2HCT比對
妊高癥重度組HCT=33.20±8.22，對照組HCT=37.85±4.08普遍妊高癥孕婦HCT明顯低于正常對照組（p
3討論
在妊娠期間為了維持妊娠，以及胎兒的正常發育，產后哺乳等的需要，需要大量的脂肪儲備，自妊娠第13周開始血脂便有明顯提高，從而造成生理性高脂血癥，在正常妊娠時TC，TG，LDL-C，HDL-C，apoAI，apo-B檢測結果均偏高。而妊高癥孕婦TC，TG，LDL-C，apo-B偏高，apo-AI，HDL卻較正常偏低。由于LDL（apo-B為LDL的標志性蛋白）主要將肝中產生的膽固醇運抵肝外組織，而膽固醇直接刺激血管產生血管粥樣硬化，所以LDL的升高會導致TC的升高造成血管的破壞。而HDL會將血液中膽固醇及磷脂轉運回肝進行代謝保護血管。由于HDL對LDL制衡作用，所以正常孕婦雖然血脂升高但血管不會遭到破壞。而妊高癥患者胎盤螺旋動脈存在廣泛的動脈硬化，而且妊高癥的程度與動脈硬化程度呈正相關，提示妊高癥與LDL的升高有正相關。（正常妊娠與妊高癥疾病血脂系列指標變化的探討）
HCT，紅細胞比容，反映紅細胞占血液的百分比，它的降低常反應各種貧血，升高則反映脫水情況臨床上常用于補液的參照。以前的研究表示妊高癥常有HCT的降低，但實驗表明只有在妊高癥合并貧血是才會出現HCT的明顯降低，現在由于營養關系，在妊高癥中HTC卻出現了不同程度的升高，實驗中HCT的改變與子癇的出現有一定的聯系，說明HCT與妊高癥的程度上有一定的相關性。在臨床上應給與HCT較高的病人以解痙擴容的治療，并發現在給予上述治療后患者有明顯的好轉。
綜上所述，妊高癥是一個發病率高，癥狀嚴重，嚴重影響的患者及胎兒的生活質量及生命安全。做好產前檢查尤其是在妊娠36周以后由于妊高癥常伴有血清脂及脂蛋白的升高每周血清脂及脂蛋白的測定及監測對于妊高癥患者的發現與預防具有重要意義。對于已發現有輕度妊高癥的孕婦應盡量使其心情放松，規律飲食嚴格控制鈉鹽攝入量，密切監測病情，由于HCT與妊高癥的輕重程度有直接的相關性，因此其對于妊高癥患者監測HCT十分有必要，對于臨床治療上有重要的指導意義。
參考文獻
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