時間：2022-10-31 22:13:37
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇醫保論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
1.1職工醫保參保質量有待提高
一是應保未保人數還有較大比重。2013年，本市常住人口1472萬人，其中，城鎮從業人員664萬人，鄉村從業184萬人。分別剔除再工作的退休人員、從事第二職業人員等其他從業人員18.9萬人，保險關系在外省市的駐津單位從業人員20萬人后，城鎮企業、私營個體經濟組織從業人員中應參保資源為624.9萬人。而同期，職工醫保參保人數493萬人，缺口131.9萬人，參保擴面潛力和空間仍然很大。二是參保結構不合理。2013年底，職工醫保參保繳費人數315.9萬人，退休人員177.3萬人，醫保在職退休負擔比為1.8∶1，低于全國醫療保險平均在職退休負擔比3∶1。參保結構不合理問題加重了醫保基金支付壓力。三是中斷繳費人數具有相當的比例。由于國企改制等歷史原因以及個人參保、續保意識不強等諸多因素，仍存在有歷史繳費記錄但現實中斷繳費的情況。本市約有35萬人中斷繳費，其中許多人即將退休，補繳費壓力較大。四是選擇繳費基數下限的人數占比較大。按繳費基數下限（職工平均工資的60%）繳費人員143萬人，占繳費總人數的35%。造成整體繳費基數下降，拉低了基金池的“水面”高度。
1.2居民醫保參保結構有待改善
一是參保的繳費檔次結構不盡合理。城鄉成年居民可以按照高、中、低三檔選擇參保繳費，2013年，按高檔繳費人數8.4萬人，中檔20.2萬人，低檔283.7萬人，三檔結構比為1∶2∶34，高檔和中檔繳費總量小，僅30萬人左右，低檔繳費比重達到90%。由于居民的醫保待遇水平與繳費檔次直接掛鉤，所以往往是參保時選低檔，患病住院時吃后悔藥。二是政府繳費補助比例較高。2014年，居民醫保人均籌資標準為600元，其中政府補助520元，個人繳費80元，政府補助占比86%。2015年，天津將連續第5年提高政府補助標準，由520元提高至670元，個人繳費標準提高到90元。調整后，人均籌資達到760元，政府補助的比重達到88%。三是尚未建立常態化的參保機制。居民醫保參保工作階段性特征突出，每年的第四季度開始組織下年度的參保工作，已經成為慣例。從管理角度看，每年要發文啟動一次，每次要組織行政、經辦、鄉鎮、村居干部集中開展參保推動工作，并同步進行動員、培訓和宣傳，導致參保組織成本高。
1.3職工醫保和居民醫保轉接機制尚未形成
當前，職工、居民兩項醫保制度獨立運行，基金單獨核算，城鄉居民當期繳費、現收現付，沒有年限激勵機制。當居民轉為職工身份參保時不計算之前居民醫保參保年限，城鄉居民通過單位就業、自謀職業、自主創業提高醫保待遇積極性不高，缺乏對擴大職工醫保參保數量，壯大基金規模的正向激勵。
2提升醫保參保規模和質量的對策
黨的十提出，要“建立更加公平可持續的社會保障制度”。解決醫保持續發展面臨的難題，要著眼完善參保機制，在促進應保盡保、公平享有方面下功夫，推進醫保事業的科學持續發展。
2.1深化實施目標責任制考核，提升參保效能
落實推進參保擴面的主體責任，統籌發揮市、區縣各級各類管理部門的職能作用。一是完善目標考核責任制，將擴面指標納入各級政府經濟社會發展考核指標，一級抓一級、層層抓落實。二是增強擴面指標分解科學性，充分考量區域經濟社會發展實際，分行業、分類別下達擴面指標，提升指標針對性。三是加大指標考核督導力度，建立日常檢查推動工作機制，常態化推進參保工作。
2.2強化依法參保，增強參保強制性和約束力
黨的十八屆四中全會確立了依法治國的總方略，推進醫保事業發展也要遵循依法治國、依法行政的總要求。要嚴格落實社會保險法、行政處罰法、行政強制法等法律法規，建立勞動保障監察、社保稽核、醫保監控三位一體的長效行政執法機制，強化與公安、檢察、法院機關的司法聯動，加大對不參保、少繳漏繳行為的執法懲處力度。特別要運用好社保法賦予的查詢賬戶、強制劃撥、擔保以及查封、扣押、拍賣等法律措施，著力解決惡意不參保、少繳漏繳等問題，用法律的剛性約束力，推進制度可持續發展，維護百姓醫保權益。
2.3加強制度改革創新，全面推進應保盡保
作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會保障廳
完善預警體系的基本原則
當前，我國的醫療保險制度建設正從“量的擴張”向“質的提升”轉型。要實現“質的提升”就必須做到“精確管理”，而構建完善的醫保基金風險預警體系是實現“精確管理”十分重要的一環，是從“經驗管理”向“科學管理”的重要轉變，是整個醫保體系安全運行、健康發展的重要保障。根據現代風險管理理論和我國醫保制度建設的現實狀況，構建完善的醫保基金風險預警體系應當遵循一些基本原則。科學性預警體系應當能夠準確把握醫保基金的運行規律，通過量化的數據指標來判斷客觀運行狀態，盡量避免主觀影響，用嚴格的管理制度保障體系的順暢運行。及時性預警體系應當能夠在問題發生的第一時間或者是風險即將出現的時刻，及時預報示警，以便對暴露出的問題快速做出反映，做到早發現、早處理，防患于未然。動態性我國建立基本醫保制度僅十多年時間，雖然制度框架已相對穩定，但具體的政策標準仍在不斷探索和調整當中，如籌資模式、付費方式。另外，與醫保體系密切相關的醫療服務體系、藥品供應保障體系等也在改革當中。因此，預警體系應當是一個動態的、開放的系統，能夠通過指標項目、界限數值等的調整，適應醫保政策的變動、運行環境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫保管理部門的工作基礎，指標設置不宜過于復雜、項目不宜過多，系統操作應當簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預警體系的順暢運行。
完善預警體系的主要工作
統籌地區經辦機構作為預警體系的管理主體，要將這項工作列為業務管理的日常內容之一，明確承擔這項職能的部門，確定工作人員、建立相應的工作制度，為體系的正常運轉提供組織保障。構建監測預警一體化的指標體系對醫療保險運行過程的監測是預警的基礎，預警是監測的進一步應用。預警的目的是防止基金發生赤字風險；監測的重點是定點醫療機構住院和門診大病（慢性病）醫療費支出，而這也是預警體系的重要內容之一。因此，應當構建監測預警一體化的管理體系。構建預警體系的第一步也是核心內容，是建立科學的風險預警指標體系。就是通過對醫療保險的社會經濟環境、政策設計和歷史運行效果進行深入剖析，分析產生基金風險的各類因素，提取若干可以量化的指標，建立預警指標體系。隨著市級統籌的實現，醫療保險在一個省域內地區間的政策差異正逐步減小，因此應當建立全省（市、區）統一的預警指標體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫保理論專家、風險預警專家、醫療管理專家和醫療保險業務骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規范、基礎數據齊全、運行時間較長的若干統籌地區，以其近年的運行數據為基礎，結合文獻數據，制定科學的基金風險預警指標體系。指標體系應當包括三個部分：一是警情指標，現階段一般將基本醫保統籌基金累計結余可支付月數作為核心。二是警兆指標，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費基數、住院率、次均住院費用、人均統籌基金支出額等指標。三是警源指標，主要包括費率、財政收入和補助水平、統籌基金支付比例、最高支付限額等指標，人口年齡結構和預期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫療服務價格等外部環境指標。眾多指標中，有的與風險形成的關系密切，即導致風險的概率高，有的與風險的形成不太密切。因此，還需依據指標與風險成因的關聯度確定每一項指標在基金綜合風險值中的權重。對每一項指標還必須確定警限，也就是“閾值”，當這項指標的運行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時，把它作為風險信號進行預警。根據各項指標的權重，測定基金綜合風險的“閾值”。開發應用軟件在確定風險預警指標的基礎上，要建立預警模型，開發應用軟件。可采用兩種方式：一種是開發獨立的醫保基金風險預警信息系統，預警體系與醫保業務管理系統應當兼容，通過交換庫從業務系統中提取所需數據，與其他外部數據共同建立預警數據庫。這種方式的好處是有獨立的數據庫，便于全省聯網，但操作起來不太方便。第二種是在醫保業務管理系統中增加預警模塊，好處是與業務系統結合緊密，操作簡單，但對外數據交換比較復雜。綜合比較，第一種方式具有一定優勢。建立警情分析和報告制度統籌地區經辦機構應當定期制作基金風險預警報告書，召開風險研判會，對基金征繳收入、統籌基金支付及結存等靜態狀況作出判斷，對變化趨勢作出預測，對可能的風險發出警示并提出應對措施。要建立公開、透明的醫保基金風險報告系統。省級經辦機構應當收集基金運行過程中的各種風險案例，通過案例研究，分析判斷基金風險的成因、危險程度，再通過采取相應的預警措施防范基金風險，保障基金安全運行。還應當建立基金風險的輔助報告系統，就是參保人員和基金利益相關者對威脅基金安全事件的舉報系統。這兩個報告系統的基礎不同，傾向性也有所區別，可以相互補充，確保相關信息的完整搜集。重視風險預警結果的應用高度重視風險預警結果，及時采取應對措施，化解或緩解風險。這是建立風險預警體系的目的所在。對政策設計因素引起的風險（如繳費比例過高引起的靈活就業人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應當及時調整相關政策規定；對制度運行因素引起的風險（如實行總額預付方式引起的轉外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費基數降低），要及時研究改革運行機制，加強稽核檢查和內控建設；對外部環境引起的風險（如醫療服務價格上漲，退休人數快速增加），要及時向同級政府提出應對建議。另外，對相關措施的實施效果要進行跟蹤評價，總結經驗，不斷完善基金風險預警體系。
作者：齊剛 單位：河北大學人事處
目前醫療保險住院報銷主要依據藥品目錄來區分醫保報銷比例，醫保患者不論病情大小，住院起付金標準相同，起付金以上部分按藥品目錄分類計算報銷比例，這容易導致部分醫保患者“小病大養”，同時也讓部分經濟困難的醫保患者對大病治療承受不起。保定市目前采用的藥品目錄為《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）》，其中甲類藥報銷比例為70％，乙類藥報銷比例為65％。藥品目錄對指導醫保患者就醫和控制統籌基金支付起著重要的作用，但作為唯一報銷比例依據，不能充分提高統籌基金的使用效率。城鄉居民享受醫療保險的待遇相差甚遠，有失公平。盡管在農村推行的是與城鎮醫療保險體制不同的合作醫療制度，但由于農民收入、鄉級財政等諸多限制，實施狀況令人擔憂，看病難的問題并沒有得到很好地解決。我國現行醫療保障制度是按城鎮職工、城鎮居民、農村居民分別設計的，造成城鄉居民在參保繳費標準、報銷比例、報銷范圍、就醫選擇等方面待遇不一，農村居民的合作醫療保障水平偏低。以保定市為例，保定市城鎮職工和居民在一級、二級、三級醫院住院起付金標準上不同，但住院報銷比例均為70％；農村居民在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院不設起付金，分兩檔報銷，300元以內（縣外醫院為20000元）報銷比例分別為40％、30％、20％，300元以上（縣外 醫院為20000元）報銷比例分別為55％、40％、35％。農村居民的醫療保障水平明顯偏低，致使農村居民多發生因病致貧、因病返貧的現象。補充醫療保險與商業醫療保險未發揮其應有作用。根據我國目前生產力發展水平，基本醫療保險推行“低水平、廣覆蓋”的保障原則，這是客觀經濟條件所限。隨著經濟的發展，人口結構和疾病結構的變化，城鄉居民越來越迫切需要不同層次、不同需求的醫療服務保障，補充醫療保險和商業健康保險在保險設計上可靈活設計，對基本醫療保險形成有益補充。補充醫療保險和商業醫療保險的保障特點就是“多層次、差異化”，符合市場經濟發展需要。目前保定市開辦的補充醫療保險僅限于公務員醫療補助、大病保險等少數險種，企業補充醫療保險、商業健康保險開展不普遍。醫療救助未充分發揮自身功能。醫療救助是醫療保險體系的托底機制，醫療救助對象主要為具有當地常住戶口的城鎮低保戶、農村低保戶和農村五保戶。保定市目前總人口為1100萬人，城鄉低保戶30余萬人，農村五保戶3萬余人，救助對象占總人口的3％。隨著經濟的發展，低保和五保對象會逐步減少，但城鄉低收入家庭重病患者，尤其是重大疾病的醫保患者，也同樣面臨應當救助而無法救助的尷尬局面。醫療救助作為社會醫療保險體系的一部分，救助功能未 得 到 充 分發揮。統籌基金籌資水平比較低，醫療保險保障水平有限。醫療保險目前已基本實現了全民廣覆蓋，但由于政府與個人對醫療保險的投入不足，醫保統籌基金籌資水平仍然比較低，保定市目前城鄉居民統籌基金使用率均在90％以上，當年統籌基金基本無結余。在整體繳費水平不變的前提下，醫保統籌基金無法提高和改善個人醫保待遇。只有大力拓寬統籌基金的籌資渠道，才能逐步改善和提高個人醫保待遇水平。
科學設計個人賬戶資金使用范圍，提高統籌基金保障水平。可以改革城鎮職工個人賬戶資金的使用范圍，利用個人賬戶資金設立門診報銷與小型住院報銷新的統籌基金，既解決了新醫療保險業務統籌基金的資金來源問題，同時也改善了個人醫療費用實際負擔問題，由“活期”個人賬戶轉變為“定期”個人賬戶，實現醫保個人賬戶的充分利用。適當擴大醫療保險統籌基金使用范圍，將門診治療費用與低于住院起付標準的醫療費用一并納入支付統籌基金范疇，根據個人賬戶資金的劃轉金額予以一定比例配套補貼，不僅可以提高統籌基金醫療保險保障水平，同時也能控制個人賬戶資金非正常支出。研究設 立 疾 病 目 錄 報 銷 辦 法，提 高 統 籌基金使用效率。對于普通疾病，一般通過普通治療就能康復，而且花費總額不高，報銷比例可以適當調低；但對于重大疾病，一般醫療費用較高，即便統 籌 基 金 可 以 報 銷 約70％部 分，個 人絕對負擔金額仍然較 高，適 當調高重 大疾病報銷比例，可有效解決老百姓“看病難，看病貴”的問題。研究制定疾病目錄辦法，由單一的依靠藥品目錄確定醫保報銷比例，改 革為 依據藥品目錄與疾病目錄確定醫保報銷比例，這不僅 提高了統籌基金的使用效率，而且促進 了醫療 衛生資源的合理分配。推動城鄉居民醫保一體化建設，提高醫保統籌層次。推動居民醫保制度城鄉一體化是醫療保險體系建設的未來趨勢，這是均衡城鄉醫保待遇，促進社會公平的改革措施。對于尚不具備城鄉統籌的地區，可在保證正常統籌基金支付的前提下，適當增加醫療保險基金盈余額，建立市縣醫療保險基金調劑互助機制，為市縣統籌管理做好基礎準備。在提高醫保統籌層次的基礎上，建議由衛生部門統籌管理城鎮職工、城鎮居民和農村居民的醫療保險工作以及醫療救助工作。衛生部門直接管理衛生機構，天然具備管理優勢，統一部門管理有利于醫保政策的協調和規范。大力加強補充醫療保險與商業醫療保險建設。醫保機構應充分發揮醫療保險舉辦人的優勢，合理利用自身資源，為廣大城鎮職工、城鎮居民和農村居民提供切實可行的、大眾化的補充醫療保險途徑。有條件的大型企事業單位要主動與醫保機構或商業保險公司協商合作、參與補充醫療保險建設。應對不同層次的醫療保險需求，需要引導商業保險公司參與醫療保險體系建設。商業保險公司參與醫療保險體系建設，不僅為醫療保險體系建設提供強大的資金支持，分擔政府壓力，并且幫助醫保機構抑制患者過度消費和醫療機構違規收費等不合理醫療行為，通過在大額補充醫療保險環節發現的不合理醫療行為，及時彌補在基本醫療保險環節發生的漏洞，減少醫保基金的不合理支出，提高醫療保障體系整體抗風險的能力。改革醫療救助對象管理，發揮醫療救助功能。在優先對低保和五保人員實施救助的基礎上，應逐步將低收入家庭重病患者和無力承擔個人醫保費用的參保人員，納入醫療救助的對象。對于中低收入的城鄉居民家庭而言，重大疾病的醫療費用是難以承受的，許多家庭因無力支撐醫療費用而放棄治療。醫療救助基金可以通過多種渠道籌集資金，根據社會經濟發展的需要，適當擴大救助范圍，為更多確需救助的人提供幫助，確保社會醫療保險體系健全發展。探索養老保險與醫療保險的統籌基金調劑使用機制，提高醫療保障水平。城鄉居民的醫療衛生需求與個人的養老問題息息相關，沒有健康保證做前提，養老也就失去意義，當發生醫保患者無力支付住院醫療費用的同時，還要繼續繳納個人養老保險就顯得很無奈。這時，對于患者而言，醫療是第一位的，養老就退居次要了。在目前整體社會保險籌資水平不高的前提下，可以探索建立養老統籌基金調劑醫療保險統籌基金的機制，這部分調劑資金可以通過降低個人養老待遇與補償繳納養老金的方式解決，以達到醫療保險統籌基金的更大支付比例。
據統計，2010年灤平縣人均住院花費金額大約為3500元左右，在2011年時有所增加，大約人均住院花費4300元左右，此后的幾年里，全縣人均住院花費金額都在不斷增加，截止到2014年，全縣人均住院花費金額已達到5168元，因此，我們可以看出該縣的人們的住院金額醫療費用過高。因此，醫療保險機構有必要對定點醫院是否存在著亂收費和不合理收費的情況進行仔細的核查。由于參保住院病人的醫療費用比普通病人住院的醫療費用普遍要高，我們有理由相信一些定點醫院存在著濫用藥、亂檢查的現象。如果這種現象得不到改變將會對我國醫療保險基金帶來嚴重的浪費。因此，醫療保險機構在進行醫療費報銷時必須要嚴格遵循簽協議、稽查、審核、結算“四步曲”，做到環環相扣，步步到位，防止我國的醫療保險基金的浪費。
二、基金的支付現狀
據統計，在2010年時，灤平縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為57.4%，2011年度報銷比例為60%，此后的幾年里也都在以不同的幅度增加，截止到2014年，全縣參保住院病人醫療費用的平均報銷比例為69%。綜合分析數據，我們可以得知，在醫療保險政策剛開始啟動時，醫療保險制度還不夠完善，能夠報銷的比例超過半數，但隨著政策的不斷成熟和完善，到2014年已達到了69%的報銷比例，同時也說明了國家在醫療保險這方面的資金投入正在逐年增大。但是我們也從醫療保險政策實施過程中發現了存在著一些非重癥病人頻繁住院、小病大養的情況，這種現象會導致病人的住院費用增加，同時在報銷時也可以增加報銷金額，但是過度醫療和不必要的醫療不僅會造成醫院物資的浪費，還會導致國家醫療保險基金的流失，這就要求我們要加強對醫院的管理。可以考慮由現在的首次支付起付標準調整為分次支付起付標準，比較有利于醫療保險的管理和健康發展。
三、結論
作者：秦喆 單位：遼寧省社會保險事業管理局
保費征繳績效對比分析
歷年醫療保險費征繳情況對比分析近年來，各級地稅部門和社保經辦機構密切配合，建立了擴面征繳聯動機制。2011年，全省醫療保險參保人數達到2120.1萬人，比2006年增加1160.8萬人。其中，城鎮職工1499.4萬人，城鎮居民620.7萬人，分別比2006年增加540.1萬人和620.7萬人。2011年，醫療保險參保繳費率達到98%，比2006年增加1個百分點，年均增加0.2個百分點。2011年，醫療保險費征繳收入達到252.7億元，比2006年增加163.3億元，年均增加32.7億元。2.2各征繳部門征繳情況對比分析目前，實行地稅部門征收的地區（包括地稅、社保機構共同征收地區）有7個，實行社保經辦機構征收的地區（包括地稅、社保機構共同征收地區和地稅部門委托社保征收地區）有8個。地稅部門征收地區2011年醫療保險參保繳費率達到96%，比2006年提高3個百分點，年均提高0.4個百分點；征繳收入161.7億元，比2006年提高107.4億元，年均提高21.5億元。社保經辦機構征收地區2011年醫療保險參保繳費率達到99.3%，比2006年提高2個百分點，年均提高0.5個百分點；基金征繳收入67.2億元，比2006年提高41.2億元，年均提高8.24億元。各征繳部門征繳效果對比分析近年來，地稅部門依托地方稅征收體系，堅持稅費并舉的原則，加大醫療保險費行政征收力度，在單位保費征收方面成績顯著，但也面臨一些矛盾和問題：一是體制不順，各級地方政府是社會保障的責任主體，而地稅部門實行本系統省內垂直管理，在征收實施過程中，經常出現職責不清、地方政令不暢等問題；二是特殊群體征繳難度大，當前醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，參保群體復雜程度明顯加劇，地稅部門對于個體工商戶及其從業人員、靈活就業人員、城鎮未就業居民、農民工、大中小學生及學齡前嬰幼兒醫療保險費的征收存在一定難度，這也是造成醫療保險費征繳二元體制及其各種模式的根本原因。醫療保險費征收是醫療保險管理體系中的關鍵環節，與參保登記、繳費基數核定、個人賬戶管理、待遇支付結算等環節相輔相成、密不可分。因此，社保經辦機構征收保費，能保證制度的完整性和體系的嚴密性，使參保、繳費與享受待遇有機地結合起來，這不僅能對參保單位和參保人員履行繳費義務有很強的制約性，而且對維護參保人員的權利提供了有力保障，尤其是在解決無單位群體參保方面具有明顯的職能優勢。在實際工作中，社保經辦機構征收的地區提供“一站式”服務，并且依靠勞動保障監察和社會保險稽核提升行政征收強制力，依托經辦大廳以及銀行、街道、社區等廣泛的外延服務平臺提供方便快捷的繳費服務，贏得了群眾的一致認可。以上分析顯示，遼寧現行征繳體制依然發揮了重要作用，醫療保險參保人數和繳費率同步增長，征繳收入呈現連續上升勢頭。但在醫療保險二元征繳體制的各種模式下，社保經辦機構實際征收的地區要多于地稅部門征收的地區，地稅部門和社保經辦機構征繳能力基本相當，社保經辦機構略占優勢。
提高征繳績效水平的建議
保費征繳是保證醫療保險制度穩健運行的根本前提。基于以上分析，現從如何完善征繳體制和在現行體制內如何提高征繳績效提出兩方面建議。完善醫療保險費征繳體制隨著醫療保險制度的完善，醫保費征繳體制問題已經成為制約事業發展的瓶頸，特別是社會保險法頒布實施以來，各項配套法規、規章將會陸續出臺，不可避免地要涉及征繳問題。因此，理順征繳體制是國家不容回避、必須觸碰的重大問題。社會保險費的征收不是簡單、孤立的收費，而是與制度的各個環節緊密聯系，牽一發動全身。社會保險費由誰負責征收不是取決于哪個部門或機構的特殊權力，而是取決于誰能保證醫療保險制度整體運行達到最優效果。針對目前二元征收體制格局，國家應當根據社會保險事業可持續發展的要求，理性思考，盡快決策，切實維護社會保險制度的嚴肅性、完整性和統一性。因此，建議盡早進行頂層設計，抓緊完善醫療保險費征繳體制，明確征繳主體，我們傾向于由社保經辦機構征收醫療保險費。同時，無論由誰來征收保費，都要在明確征收主體的同時，進一步理順管理職能，明確法律責任，建立依法征收、依法繳費的征繳機制。在現行體制下提升征繳績效提高征繳績效水平是系統工程，非單純依靠征繳本身能夠解決和考量，需要社保部門拿出一系列措施來推動。加大擴面繳費力度。遵循“大數法則”，只有足夠大的覆蓋面才能保證足夠多的資金來源，從而有效分散和化解制度運行風險。目前，醫療保險未保、漏報、斷保現象嚴重，其主要原因是政策問題。中國社會科學院教授鄭秉文認為，“一個制度的好壞，不在于強制力如何，而在于吸引力如何。制度如果沒有吸引力，就是讓公安局來征都沒有用”。下一步應在提高政策吸引力方面下功夫，比如根據基金支付能力提高統籌基金支付比例，把基金結余控制在合理范圍；全面實現一卡通，實行醫療保險費自動續繳，針對不同群體制定更加靈活和有針對性的參保繳費辦法，等等。通過強化政策激勵，引導各類群體自覺、積極、長期地參保繳費。提升基金籌集管理使用效率。提高征繳績效，必須提升基金管理和使用的整體效率。一是在現行征繳體制框架內，通過明確征繳責任、加強績效考核、強化部門配合等措施，進一步加大征繳力度，保證費源穩定并逐步擴大。二是加強對征繳和支付的稽核監管，推動醫療保險付費制度改革，努力尋求提高基金使用效益與降低基金風險的平衡點，建立基金支付預警機制。三是提高醫療保險統籌層次，在完善市級統籌的基礎上逐步向省級統籌過渡，增強基金的統籌調劑和化解風險的能力。四是健全公共財政體系，調整財政支出結構，進一步明確各級財政責任，加大財政投入力度。五是研究醫療保險基金增值辦法，探索將歷史結余的醫療保險基金投資于國家法律或政策允許的投資渠道，實現最大程度的保值增值。健全管理服務體系。醫療保險費征繳績效需要社會的評價，而社會評價來自于外在的感受。因此，必須加強醫療保險管理服務體系建設。要以信息化為支撐，著力創建服務方式多樣化、管理服務一體化的經辦管理服務新格局，提供更加人性化、個性化的服務。一是擴大社會保險經辦服務網點，拓展銀行、郵局、街道、社區等外延服務網點，使醫療保險參保繳費窗口離群眾最近。打破行政區劃或隸屬管理的限制，實現任何一個服務窗口都可以受理同一統籌地區不同行政區劃和隸屬關系參保人員的社保業務。二是實行綜合柜員制，引入自助式服務模式，推行網上醫保業務，使參保人員通過柜臺、電話、網絡等多種方式隨時隨地辦理參保繳費業務。三是提高各級醫療保險窗口的服務水平，推動標準化建設，樹立一致的服務形象，打造優良的服務品牌，提高參保人員對醫療保險的滿意度和認可度。
1.醫保監督機制還不成熟。由于現階段陽煤醫保的各定點醫療機構屬于公立性醫院，各醫療機構為了生存與發展，為了獲取更大的醫療保險經費，有些醫院就會發生違規行為的現象。對這些違規醫院，醫保機構不會取消其資格，這就極大地加重了監督的困難，使得醫保機構出現監管不力的現象，造成了資金的流失。
2.對醫院約束和管理力度不夠。醫保機構對醫療機構實行總量控制，定額支付制度，限制了醫藥費用總額，確保了醫療統籌資金不超支。但對醫藥費用的結構，醫藥費用發生的效率以及所產生的效益，考核管理不足，導致醫院更愿意將醫藥費用用在成本低，而利潤高的治療費、檢查費以及其它已投資設備的各種項目上，藥費所占的份額被盡可能壓低，造成職工診療用藥單一。
3.存在免費醫保卡泛濫使用和冒卡就醫的問題。為滿足離休干部、符合離休條件的建國前參加工作的退休老工人、四級以上退休工殘人員這些企業中的特殊群體就醫的需要，企業為他們辦理了免費醫保卡，即就醫過程中的所有項目都是免費的，全免人員看病、開藥無論花多少錢，自己不花一分錢。一些不自覺的人認為“這是自己的待遇不花白不花，花起來很隨便”，滋長了免費醫療卡濫用的不正之風。一方面一人全免全家受益，小病大養，空掛床住院，醫生給患者開大處方等等；另一方面將磁卡借給親戚朋友，而醫院由于就醫者數量多，對醫保卡的管理不成熟，醫院很難做到核對是否是本人持卡就醫。因此，出現了許多沒有醫保卡的員工或非本企業人員借用醫保卡的現象，冒名開藥、冒名檢查、冒名住院的現象比較嚴重。造成了醫療費用的大幅增長，不僅給社會帶來不正當的風氣，也給企業增加了醫保費用上負擔，造成醫療統籌金的大量流失和浪費。
4.如何監督醫療行為和收費的問題。完全依靠患者自己去監督醫療行為和收費，不可能也不現實。由于醫患雙方的信息不對稱,即患者缺乏對醫療服務的質量和數量進行事先判斷的知識和能力,在求醫的過程中,患者缺乏對醫療服務的提供者所提供服務的質與量是否符合自己病情的準確信息。另一方面患者在接受治療時不能討價還價,其偏好與選擇同在市場上選購其他物品與服務不一樣,對醫療衛生服務的選擇完全處于一種被動狀態,很難控制醫療服務的種類與數量。在這種情況下,當醫院和醫生的收入與其所提供的醫療服務數量相聯系時,在利益驅動下,醫院提供過度服務、亂收費，醫生給患者開大處方、小病大醫就成為一種必然出現的情況。
5.醫院的醫療收費缺乏監督。雖然山西省有醫療收費標準，國家有藥品最高限價，但是除了物價局和藥品監督局每年一次的象征性檢查外，其它時間就沒有了監督。導致醫院在利益驅動下，擅自提高標準，巧立名目亂收費、隨意收費等。
二、醫保管理的對策
1.建立實時有效的監督管理機制。在醫院的運營過程中，大多數醫院實行“以藥養醫”的制度，這種機制為醫保管理工作造成了很大的難度。此外，由于大多數患者缺乏醫藥知識，難以擺脫對醫生的依賴，而這就會造成醫保基金的大量浪費，醫保部門必須對這種狀況形成有效的監督控制和實時的跟蹤，建立有效合理的監督機制。對社會反映大，問題多的病人，重點病種進行重點檢查，對有疑問且難以確定的問題，應進行全面跟蹤檢查，在實行過程中發現違規的問題應及時做好登記，做好監督工作。
2.更新醫保觀念，不斷開拓新思路。由于醫療政策的不斷調整和完善，定點醫療機構的醫療服務觀念往往隨著政策調整發生變化，在管理工作中醫療保險機構也應根據醫保政策的調整和醫療機構服務觀念的變化而不斷探索管理工作新思路，調整管理辦法，研究新措施，不能停留在原始的管理辦法上。否則就不可能發現新問題、新矛盾，管理工作就會處于被動的局面。
3.建立全免人員的激勵政策。對離休干部、符合離休條件的退休老工人、因工全殘退休職工給予一定的健康激勵政策，除個人賬戶外每年另加注4000元的年度醫療金，用于住院押金和醫療費用結算，年度醫療金余額到當年12月底結清，余額的50%獎勵給本人。
4.不斷完善醫保的信息平臺，建立實時動態監測平臺。為了滿足“實時管理”的需要，必須完成計算機“實時管理”系統，對住院病人的醫療、檢查、用藥情況實行監察，對反復住院病人進行監控，對特殊病種、特殊治療隨時備案登記。
（1）設立醫院藥品量化管理功能，醫保藥品在最初錄入時按照藥品最小規格進行了處方量的控制，計算機系統對所有醫保藥品的最大處方量自動設限（急性病用藥3日量，慢性病用藥15日量），系統自動計算用藥天數并做記錄，職工開醫保藥受到量化限制，在系統記錄時間內，不得重復開藥。這樣就使大處方、冒名開藥、亂開藥的現象明顯減少。
（2）設立慢性病系統化管理監控。職工患指定的慢性病，醫保中心根據按國家慢性病診斷標準進行確認后錄入計算機系統，系統對慢性病與特定用藥進行對應，未登記慢性病的患者，就醫對相應的特定用藥不予劃價，合理地管理了特殊藥品。
三、小結
作者：吳曉峰 單位：上海第一婦嬰保健院
社會醫療保險為保證“經營”不虧損，除了力求保費測算準確的同時，只有重視出險前風險的預防和管理，出險后的賠付管理(保險結算)方能合理和節省。那么，如何來做好醫療保險的風險預防和管理呢?所謂醫療保險的所保危險(風險)，是指疾病和因治療疾病而引起的財產上的損失。保險的風險預防在醫療保險中，則直接體現為在尊重疾病這一風險發生的客觀規律的前提下，通過各種科學、合理和有效的方式手段，促使消除(滅)疾病，不發生治療費用，或者即使發生了治療費用，也將其限制在合理的范疇之內。醫療保險重視風險預防，則必然與醫療衛生發生緊密的聯系我們可以看到，“促使不發生疾病及其有關治療的費用”，在醫學上表現對有關預防醫療的研究，屬于醫療衛生的政策決策范疇，如重視預防衛生，加大公共衛生投入等;對“將發生的費用限制在合理的范疇之內”的研究，與如何規范和控制醫患雙方就醫行醫行為及其相關費用的發生有關，則涉及衛生經濟、衛生管理和醫學倫理學等多個角度方面的研究領域，其也與醫療衛生政策決策范疇有所交叉，如醫療機構的經濟補償問題，對醫療機構規范化、制度化管理和建設等。因此，醫療保險對所保風險加強預防管理的發展趨勢，必然會因此而導致與醫療衛生發生千絲萬縷的聯系，它必然也會涉及對醫療衛生政策的研究和制定。正是因為考慮到了醫療保險風險預防的這一特點，政府舉辦國家醫療保險或者是社會醫療保險，應當也必須從公共利益的角度出發，從政策上乃至機制和體制上，在保險方面將醫療保險的風險預防和出險給付進行有機的“統一”，將醫療保險和醫療衛生的發展緊密結合。西方發達國家的醫療保險，在運作體制上堅持醫療保險和醫療衛生的緊密性，在政策上也始終堅持預防(投入)和醫療(投入)的協調，費用保險給付與醫院管理和改革的統一，如美國醫療保險中的健康維護組織(HMO)模式，是私營保險機構在運作體制上追求社會化、一體化的體現。有些國家因為有相當的財力作保障，將預防(公共衛生)直接納入保險范圍中，稱之為健康保險，如1993年美國健康保健法令(theAmericanHealthSecurityAct)規定中的免疫接種、身體檢查、健康教育課程的給付。其投入政策將預防和治療一體化，以使在經濟上促使人們更主動地接受各種預防的觀念，“檢點”自己選擇有助健康的行為。
醫療保險與醫療衛生中的現代醫學目的社會發展到今天，許多原有的觀念和理念已經變得傳統，而在醫學領域，這種變化更是明顯。在醫學目的的討論中，我們更能看到這種變化。原先醫學目的明了而直接，即“治病救人”。但現今，由于新老傳染病的不斷出現，慢性病如心血管疾病等日益升至疾病譜的前列，醫療資源分布和使用極不均衡，使得更多的學者和醫學人士提出了“醫療衛生的優先戰略從治愈疾病和高新科技向預防疾病和公共衛生轉移”的主張。醫學目的轉化，必然影響對醫療保險制度的探討，如保險對象應當是哪些人，是健康人(預防)還是老年人(高發病群體)或是低收入(無支付費用能力)的人;保險范圍應當是高費用疾病還是中低費用疾病，是慢性病還是常見病;基本醫療如何界定，是按照就醫時的舒適程度來界定，還是以接受的醫療服務商品的貴賤來界定。而一旦保險決定給付什么或者給付多少，則必然會相應在衛生資源的配置發揮重要經濟調整手段的作用，從而又加劇、影響或者引導醫學目的的研究和討論，并使之更為深入。例如，在德國，其法定醫療保險的發展目標:“預防優于復原，復原優于賠償”便賴于其新的醫學目的確立［2］;又如我國臺灣地區，其實施的全民健保的目的是提供疾病時免于經濟障礙，又是為得以恢復健康創造條件，故其主張在成本效益的前提下，推行初段、次段、三段預防的可能［3］。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學模式醫學目的的轉換和人們健康觀念的轉換是同步的。如今，人們的健康觀念已從傳統的生物醫學模式向生物－社會－心理醫學模式轉化;醫學模式已從原單一的治療向生命照顧的全過程轉變，衛生已是集預防、保健、醫療、康復為一體的概念，在一定發展階段下，治療、預防等已經變得很難區分。如，德國將人與人之間的交流看作人的基本需要，故他們認為護理醫療在疾病治療中必不可少，從而在養老、醫療、失業和意外事故保險4種社會保險外又設立了護理保險［2］。其法定的醫療保險也當然地包括了許多醫療的預防措施，如重視工作能力，增加健康醫療(醫師治療、休息治療、輔助治療、語言治療、疾病療法、專人護理)的費用。同樣，目前在上海推行的面向個體人群、家庭和社區的社區衛生服務以及全科服務，不但是對疾病進行治療，同時還有針對性地對病人進行健康教育，提供健康和疾病的咨詢服務。新醫學模式和新的就醫方式的出現，必然影響著醫療保險，哪些應當納入醫療保險，哪些不應納入，標準如何界定，納入與否對它們的發展有何積極或者消極影響，都需要醫療保險管理者和衛生管理者進行思考和決策，而這種思考和決策決不能是互相孤立和割裂的。醫療保險與醫療衛生中的現代醫學技術現代科技正在日新月異地向前發展，作為科學技術中的生力軍，醫學科學技術的進步也是大勢所趨。目前，現代醫療技術在分子生物學、電子技術的綜合應用、介入治療和大器官移植等方面已經有了突破性發展，在肯定其積極療效的同時，也面臨著在一定發展階段的醫療成本的大量增加。現代醫學技術特別是高新、高費用技術發展，必然會引起醫療保險的高度“警覺”，必然會進行選擇。但醫療保險如何進行取舍，則不但是涉及到經濟上的問題，還會涉及醫療質量和醫療技術發展等醫療衛生問題。片面或者簡單地將這些技術拒之于保險給付之外，可能會求得保險給付的一時平衡，但單純為節約成本而不考慮療效的提高，則低療效的醫療技術服務往往會需要額外的醫療服務(發生額外費用)來彌補。譬如一些用于預防接種，如針對“慢性支氣管炎”的生物疫苗(生物制品，藥品中的一種)，雖然價格較貴，但對比所預防的疾病的治療費用，經濟效益顯而易見，降低醫療費用的作用就很大。此外，高療效的現代科學技術如得不到臨床上一定范圍的應用，也會失去其降低成本取代陳舊技術的機會，其本身的價值也無從體現。
因此，醫療保險與醫療技術發展間的關系并不是絕對的、簡單的，而是相互關聯的。醫療技術的發展離不開醫療保險的經濟保障，因為目前的醫療保障水平是在過去資源保障體系下的產物，而現有的醫學技術發展又時刻“困擾”著醫療保險的決策。醫療保險與醫療衛生中的現代醫院管理醫療消費行為的最大特點在于第三方付費，醫療保險的人群覆蓋率多少和給付范圍的大小，將直接影響公立醫療機構的現有收入結構;針對醫療行為的不確定性和以往給付無法合理監督而采取的第三方的監督控制手段(解決“如何支付”)如包干人頭的方式定額給付，總額預算，按項目、服務量付費等，必然會使今后的醫院改變管理的價值取向。同時，在醫療保險的直接和間接作用下，還會強調醫院的區域規劃布局，改變服務體系和功能定位，加強醫院內涵建設，推廣醫院信息化建設，變革醫院的價格服務體系等，從而實施更深層次的醫療改革。當然，醫療保險與醫院管理的作用影響也是雙向的，如高覆蓋率和高給付當然能解決醫院的補償，但經濟上是否允許，從生產力水平上是否可行，同時給付方式在什么階段以服務后收費為主，何時以總量控制為主，何時以點數方式支付，都應當根據醫院管理的不同階段的特點而定，而不能脫離醫院的現狀。綜上所述，筆者認為，從保險風險防范的角度而言，一個先進、有效和成熟的醫療保險制度在發展到一定的階段，為減少經營損失和保險給付，必當重視保險風險的預防和防范，并必定會由此與醫療衛生發生不可分割的聯系，甚至達到最終的整合。而且，保險制度對風險的預防和防范，也在自覺或者不自覺地追求著“消滅疾病”這一風險管理最終淵源的目的。從這點看，它同醫療衛生發展的目標又可說是殊途同歸的了。同時，醫療衛生在就醫模式、醫學目的和醫療技術發展的趨勢，決定了醫療衛生的發展應當尊重社會的經濟性，醫療保險的發展也應當順應醫療衛生發展本身的科學性方向。
一、我國商業醫療保險的道德風險控制能力不足
商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，其潛在的市場規模巨大，在今后很長一段時間內將是各大保險公司爭奪的焦點。但從現狀來看，較高的道德風險，導致保險公司對于商業醫療保險產品的開發持觀望態度。商業醫療保險的道德風險是指投保人（被保險人）、醫療機構或其他有關人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖，故意使風險事故發生，以致造成損失結果；或者風險事故發生后故意擴大損失程度，從而給保險人帶來損失。醫療保險市場中三方的復雜關系，使得保險公司不但要控制投保人（被保險人）的道德風險，還要監督醫療機構提供不必要的醫療服務的道德風險。
二道德風險控制能力不足的原因
（一）信息不對稱
在商業醫療保險市場中，信息不對稱現象是普遍存在的，主要表現為兩種形式：事前的信息不對稱表現為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現為道德風險問題。事實上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實告知義務等情況會給保險公司帶來的道德風險。事后的信息不對稱可能會出現被保險人故意捏造保險事故、偽造證據，騙取保險賠償；醫患雙方互相勾結，“小病大治”和“大處方”等現象，由此產生道德風險。
（二）現行醫療保險運行模式的弊端
買單式醫療保險模式是我國商業醫療保險目前采用的經營模式。所謂買單式醫療保險就是投保人（被保險人）向保險公司繳納保險費后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務提供者按照提供的醫療服務收費，被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。買單式醫療保險模式導致醫療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫療服務，導致道德風險的控制無法得到醫療機構的配合。因此，現有的買單式醫療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。
三、提高商業醫療保險道德風險控制能力的思路
（一）加強保險公司內部的規范業務管理，提高道德風險控制能力
1、加強承保環節的管理
承保是保險經營環節中的重要一環，承保質量的高低直接影響保險公司的經營穩定性。首先，保險展業人員必須具備相當的專業知識，通過一定的資格考試，才可上崗；其次，要建立完善業務質量的考核制度，人的收益要與保單持續率、退保率、短期內死亡、傷殘、重大疾病賠付率等相掛鉤；最后，對違背人管理規定的人應嚴格處罰，如辭退、在行業內部網上公告、終身取消其保險人資格等。從而杜絕投保逆選擇、防范道德風險的發生。
2、建立與營銷機制相配套的風險核保機制
核保旨在對保險標的進行評估和分類，把好承保關，拒絕不可保風險，并確定承保可保風險的合理費率和條件，維護保險經營的財務穩定性。客觀上要求核保部門成立專門的資料搜集中心，運用現代電腦通訊等加強同各方的信息交流；核保人員還應對投保人的投保歷史、保險經歷、財務狀況、損失記錄、職業環境、信用程度等加以關注，做出準確的核保結論；設計科學規范的核保標準和核保流程，減小核保人員在工作過程中的行為不確定因素；建立核保人員考核考評體系，建立責任人責任追究制度，根據核保人員的情況，進行不同層次的培訓，提高核保人員的從業素質和專業技術水平，實行動態核保權限的授權。
3、加強理賠環節的風險控制機制，杜絕道德風險的產生
道德風險的潛在性使理賠環節也應具備風險防范的功能。理賠工作應當確立風險控制目標，不斷追求高品質的理賠服務。
（二）對投保人（被保險人）道德風險的控制
投保人（被保險人）的道德風險，會產生額外的醫療服務需求，造成醫療資源的浪費。為有效控制因過度需求造成的醫療費用過快增長，可讓被保險人負擔一部分醫療費用，增加被保險人的費用意識和需求彈性，減少道德風險。
（三）加強對醫療機構的道德風險控制能力
在所有導致醫療費用上漲的因素中，醫療機構的道德風險是最重要的因素。醫療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制兩種。雖然預付制可以降低醫療機構的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫療機構提供給病人的醫療服務的審查，可以減少保險公司與醫療機構二者之間的信息不對稱程度，增加對醫療機構提供醫療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫療機構道德風險的產生。
