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關鍵詞 英國初級衛生保健制度 社區 家庭醫生制服務
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）16-0015-04
A revelation of British primary health care system
to the family doctor system service conducted in Shanghai
TANG Chun-hong
（Jiangchuan Community Health Care Service Centre of Minghang district, Shanghai, 200240）
ABSTRACT Shanghai Health Bureau organized some general practitioners to go to British for training, who learnt a lot about the British primary health care and family doctor’s service. Some successful experiences and methods were summarized. Combined with the actual situation of the local community health service, the suggestion and opinion on establishing and developing Shanghai family doctor system service were put forward.
KEY WORDS British primary health care system; community; family doctor system service
2011年5月8日至6月11日上海市衛生局組織全市部分全科醫生赴英國考察家庭醫生服務，我有幸成為赴英培訓的18名學員之一。英國皇家全科醫師學院（Royal College of General Practitioners，簡稱RCGP）制訂了詳盡的培訓計劃，培訓內容包括診所實踐、理論授課和實地考察。通過4周的學習，親身感受英國家庭醫生的便捷和規范，但也存在著家庭醫生短缺的困難。本文就英國的初級衛生保健制度，結合上海市社區衛生服務的現狀，對上海市發展家庭醫生制服務提出建議和對策。
1 上海市全科醫師赴英培訓概況
1.1 倫敦診所見習
我所在的診所位于倫敦的 Hammersmith and Fulham 區，這個區一共有4家大型綜合醫院、6家社區中心、30家診所、40家藥房、30家牙科和15家眼科診所。我所在的診所Ashville Surgery坐落在Parsons Green Lane，租用的是一座二層樓的白色洋房，整體風格和周圍的居民別墅住宅融合協調。診所內設置了候診區、兒童游玩區、健康宣教櫥窗及9間獨立診室。診所內共有18人，3名合伙全科醫生，另雇傭了2名全職全科醫生、1名兼職全科醫生、4名護士、3名前臺工作人員、1名健康管理助手、1名經理人和3名辦公室文員。
診所內每位全科醫生和護士都有自己獨立的診室，每個診室面積10～15 m2 。配備電腦工作站、打印機、診查床等設施，環境布置非常溫馨。根據安排，每天我都會跟隨一名醫生或護士上班，無論醫生還是護士，對待患者都像自己的親人、朋友一樣，醫患之間的交流親切、融洽、絲毫沒有拘束感。診所內每位患者的就診時間有嚴格的規定，因為醫生、護士要帶教我，所以每位患者的就診時間從原來規定的10 min增加為15 min。
1.2 跟隨地區護士家訪
我所在的Ashville Surgery附近就有一所社區衛生中心，該地區配備了2名地區護士，地區護士由該區的初級衛生保健信托機構（PCT）雇傭，為診所及社區衛生中心管轄的居民提供上門服務，包括糖尿病患者胰島素注射、高血壓患者血壓監測、上門抽血、化驗尿常規、換藥、排藥（地區護士將一周服用的藥物按順序排放在藥盒內，將藥盒送至患者家中，指導患者每天按時用藥）。
1.3 集中全科理論培訓
在醫學院學習和臨床實踐期間，英國的GP醫生都會接受系統的溝通技巧、咨詢技巧的培訓，這次RCGP也為我們安排了這樣的課程學習，由專業的教授和全科醫師給我們進行了臨床溝通（Clinic Communication）、咨詢技巧（Consultation Skills）、反饋（Feedback）等課程的培訓。通過角色扮演和互動，了解了醫患之間可以通過利用語言交流（開放性問題、非開放性問題、提示語、總結）、非語言交流（面部表情，肢體語言，距離，接觸等）等建立良好的醫患關系。而作為管理者，應該學會善于傾聽下屬的反饋，多給予下屬以鼓勵，并及時有效地提出改進措施。
【關鍵詞】 社區； 實訓評估基地； 全科醫生
中圖分類號 R192.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）17-0145-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.079
近年來，我國醫療水平得到了較大的進步。為了進一步推進我國醫療水平的發展，加強社區診療工作便顯得極為重要[1]。在社區診療工作中，全科醫生是不可或缺的一部分，針對社區疾病患者，比如高血壓、糖尿病患者，全科醫生對診療工作的指導以及參與，能夠在一定程度上有效控制患者的病情。因此，需要針對全科醫生展開社區實踐培訓，以期提高全科醫生整體素質水平，進一步使全科醫生在社區醫療工作中發揮積極作用。本次將30名全科醫生納入研究，其目的是分析評價社區實訓評估基地的全科醫生培訓效果，現將研究成果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
此次納入研究的30名全科醫生中，男23名、女7名；年齡22～43歲，平均（28.6±1.3）歲；均于2015年2月前參與社區實訓評估基地培訓。
1.2 方法
對本次納入研究的30名全科醫生在社區實訓評估基地進行有針對性的培訓，其中涉及的專病實訓區共有五類，涵蓋了糖尿病實訓區、高血壓實訓區、腦卒中實訓區、冠心病實訓區以及骨關節病實訓區[2]。此外，還包括了1個“心理溝通”實訓室。進而針對全科醫生應具備的各項素質展開實踐培訓，具體內容包括：
1.2.1 理論知識 通過人機對話測試，了解全科醫生對疾病相關知識的掌握程度；進而使用計算機對考試試題隨機抽取，讓全科醫生在掌握相關知識的條件下，使自身理論知識得到有效強化。
1.2.2 操作技能 選擇高仿真全科教學模具作為教學器材，以提高全科醫生基本操作技能為目標，進而使全科醫生操作技能水平得到有效提升。
1.2.3 體格檢查 將學員自身以及志愿者作為體格檢查對象，讓全科醫生通過檢查了解人體體格基本情況。通過考評人員觀摩了解全科醫生體格檢查的水平，并加以指導。
1.2.4 醫患溝通 “兩兩”成組，構建病患情境，角色一為社區醫生，角色二為患者，通過情境的構建，讓兩個角色人員進行相關疾病知識的對話，讓全科醫生了解換位思考的重要性，并提高全科醫生的醫患溝通能力。
1.2.5 臨床技能 構建有效教學平臺，以專家對疑難雜癥的示范診療為主，在對專病案例進行具體分析、總結的條件下，使全科醫生的臨床診療技能水平得到有效提高。
1.2.6 心理服務能力 在“心理溝通室”進行培訓，以加強全科醫生心理服務能力為目標，針對高血壓、糖尿病以及冠心病等常見病患者的心理狀態加以了解，并結合以往臨床具體溝通案例，從而使全科醫生心理服務能力水平得到有效提高。
1.3 評價指標
在社區實訓評估基地培訓前對納入研究的全科醫生各項素質指標水平進行評估，進而展開有針對性的實踐培訓工作。實踐培訓時間為1個星期，培訓結束后，再次對全科醫生各項能力水平進行評估。評估內容主要包括六大項：理論知識、操作技能、體格檢查、醫患溝通能力、臨床技能、心理服務能力。每項總分為100分，分數越高表示全科醫生此項能力水平越高[3]。
1.4 統計學處理
使用SPSS 19.0軟件對本研究相關數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，數據比較使用t檢驗，以P
2 結果
培訓后全科醫生的理論知識評分、操作技能評分、體格檢查評分、醫患溝通能力評分、臨床技能評分、心理服務能力評分較培訓前均明顯升高，差異均有統計學意義（P
3 討論
社區醫療工作的開展不能缺少社區全科醫生，對于社區全科醫生來說，與普通醫生比較，在各項醫療服務水平上院方均提出了更高的要求。為了使社區醫療工作能夠順利開展，便有必要針對醫院的全科醫生展開有針對性的培訓工作[4-5]。
對全科醫生進行培訓之前，通常需評估全科醫生在各個方面的能力水平，比如對相關疾病涉及的理論知識的掌握水平、臨床診療水平、醫患溝通水平以及心理服務水平等等。在評估全科醫生各項能力水平的基礎上，才能夠了解全科醫生基本情況，進而展開有針對性的培訓措施。就現狀而言，針對全科醫生在實訓基地進行評估及培訓尚且存在一些難度，一方面體現為實訓教學工作人員偏少，另一方面體現為“實訓評估”，“再實訓再評估”的模式較為陳舊[6]。本次納入研究的30名全科醫生在社區實訓評估基地進行了相關能力水平的評估及培訓。評估過程中，很好地利用了計算機、仿真教學器材以及“心理溝通室”等，在我國這樣的評估模式較為先進，且得到了各大醫院的肯定及支持。有學者經研究表明：對全科醫生在社區實訓評估基地進行培訓，可使全科醫生各方面的知識水平、能力技巧得到有效提高，進而為社區診療工作的順利開展提供保障；本研究得出了與該學者基本一致的研究成果[7-8]。
本次研究結果顯示：實踐培訓前，全科醫生理論知識評分為（73.2±1.5）分、操作技能評分為（62.9±2.4）分、體格檢查評分為（59.8±1.3）分、醫患溝通能力評分為（65.2±3.2）分、臨床技能評分為（64.3±4.2）分、心理服務能力評分為（56.3±3.2）分；實踐培訓后，全科醫生理論知識評分為（93.4±1.4）分、操作技能評分為（93.3±2.1）分、體格檢查評分為（89.6±2.5）分、醫患溝通能力評分為（91.2±4.3）分、臨床技能評分為（93.1±3.2）分、心理服務能力評分為（89.4±1.1）分，各項能力水平都得到了有效提高。
綜上所述，基于社區實訓評估基地對全科醫生進行培訓有顯著效果，能夠使全科醫生理論知識、操作技能水平以及醫患溝通能力等均得到有效提高，進一步為社區診療工作的順利開展提供有效保障。
參考文獻
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建設具有重要影響。
【關鍵詞】醫院建設；全科醫生；醫療培訓；現狀；解決方法
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.850文章編號：1004-7484（2013-10-6271-01
近年來，隨著社會醫療水平的總體發展，醫療衛生事業已經得到了全面的提升，在當前時期，社會生活質量不斷上升的同時，人們對于醫療衛生方面的需求也提出了更高的要求，這就要求醫院等醫療部門在發展過程中必須著力培養新型醫療人才，不斷增強社會服務理念，以培養全科醫生帶動醫院綜合醫療實力的增長。但就當前我國主要醫療形勢來看，醫院?？漆t生很多，但全科醫生隊伍建設表現出人才匱乏，尤其是基層醫院和社區醫院等小型醫療單位，全科醫生的數量更少。全科醫生數量的不足，嚴重制約了當前醫療技術和醫療服務的發展，全科醫生的培養既需要政府部門的支持，也需要醫院等醫療機構的密切配合，共同為全科醫生的培養創造良好的條件?，F將國內醫院全科醫生培訓現狀以及存在問題報道如下：
1全科醫生的培訓目標定位
全科醫生培訓相關課程起步和發展都比較緩慢，因此當前階段對全科醫生的培訓目標與工作職責定義還沒有準確的解釋。近年來，全科醫生作為醫學人才中備受關注的焦點，雖然很多在職醫生通過了多門科室的專業培訓，接受過較為系統的醫學教育，但在實際工作中對于自身能力定位不準。當前對于全科醫生職業定義擁有自身學科的定義范圍，主要是以研究健康問題為職業核心，并且對疾病的預防、診斷、控制以及康復護理等階段都有專業技能組合的復合型人才，對患者進行風險因素評估和疾病管控。
根據國內醫院對全科醫生在職工作的崗位計劃分析，全科醫生在職崗位主要職責分為：①收集和建立患者健康檔案資料；②對當前醫院轄區內的多發病以及社會重點防控疾病進行會診；③對本院危重患者進行入院前的急救工作；④對醫院轄區內的疾病易感染和易發人群進行健康跟蹤；⑤對本院轄區內的慢性病患者進行長期健康管理；⑥進行醫院疾病控制以及疾病防治的延伸服務；⑦對醫院轄區進行常見病、多發性疾病知識的防治與治療知識普及；⑧定期開展醫院傷殘患者的康復診療與觀察；⑨配合醫院轄區計生委進行計劃生育宣傳；⑩對疾病和疫情的防控進行團隊協商、交流，提供轄區內的醫療保健服務。
2全科醫生的認定
全科醫生作為醫療系統中的新興職業，全科醫生在待遇方面需要與其他醫生擁有相同的經濟價值，因此，醫院必須對全科醫生的職業價值進行充分認可，為全科醫生崗位提供合理的經濟待遇才能留住全科醫生，也才能夠開拓更為廣泛的渠道吸收優秀人才加入到全科醫生的行列之中。對于全科醫生價值方面的認定首先體現在待遇問題上，其中包括全科醫生的薪資水平、晉升機會和發展空間等諸多綜合性因素。只有在全科醫生的待遇問題上與其他醫生具有相同的發展機會，才能不斷激發全科醫生的工作積極性，因此醫院需要在全科醫生的認定表尊與考核標準方面制定具體的方案，并且將全科醫生的職業認定納入醫院績效獎勵范疇之內，促進醫院以及附屬轄區的衛生服務工作水平不斷得到提升。
3全科醫生的發展現狀分析
當前全科醫生在醫療衛生事業中的所占比例還很小，全科醫生作為新興醫務工作者，是基于城鄉醫療衛生體制不斷健全和完善的作用下形成的，尤其是國家基層醫療衛生機構建設的不斷完善，數量不斷增加的情況下，對于基層醫院社會職能的發揮就需要聘用全科醫生，尤其是基層醫院在不斷完善醫療衛生建設的過程中，需要通過全科醫生對醫院轄區內提供優質的醫療服務，但當前各類醫院中全科醫生數量匱乏，很難滿足當前醫院服務的基本要求。當前時期，醫院全科醫生方面村扎起的問題組要表現為：基層醫院全科醫生的醫療素質不高，醫療衛生服務觀念落后，很難適應現代化的醫療服務；由于全科醫生屬于新興醫療職位，在崗位認定與薪資待遇評定方面沒有具體的標準，很多基層醫院對于全科醫生的薪資擬定不合理，使得很多醫院無法留住全職醫生人才。有調查表明，目前全科醫生隊伍總體素質不高、人才數量不足的問題依然突出，人員比例、學歷、職稱及專業構成比也不盡合理。此外，高等院校培養的全科醫生和基層衛生護理人員，無論在數量還是質量上都難以滿足當前基層衛生服務發展的需要。全科醫學生畢業后教育及各地全科醫學規范化培訓的師資、經費等問題也沒有很好的解決方案。
4全科醫生教育培訓建議
4.1結合實情，政府支持我國對于全科醫生的培訓是在上世紀80年代開始的，國家對于全科醫生的培訓以及課程擬定進行了長期的實踐探索，目前，全國很多城市大型醫療機構及其聯合會分別組建了全科醫生培訓班，結合全科醫生臨床治療應用的實際經驗，對全科醫生進行基層醫療服務以及全科醫療服務理念進行教學，對省市轄區內的醫院進行全科醫生專項培訓。由于各地區全科醫生服務條件與職責各不相同，因此對于全科醫生的培養需要結合本地區醫療條件與全職醫生需求空缺來確定全職醫生的服務職能，并通過各個醫療合作渠道來增強全科醫生的實踐服務經驗。
4.2培養標準國內醫院對在職培訓的全科醫生進行為其半年的全科課程學習安排，其中包括對全科醫生需要應用的醫療診斷技能的實際經驗培訓，全科醫生應當在醫院下去社會服務過程中表現出重要作用，因此主要培訓方向是對全科醫生進行服務于會診方面的綜合性醫療服務培訓，增強醫生的服務理念。
4.3加大投入國內全科醫生在當前階段還存在較大的空缺，因此在國家醫療衛生事業改革的過程中，需要通過政策導向以及資金投入傾斜等方式來加大對全科醫生培養的投入，尤其是在國內大中型城市通過與醫學類高校合作的方式，來切實加強全科醫生的技術支持，以各類大型醫院作為全科醫生的培養依托，不斷深化對國內全科醫生的投入。
5總結
全科醫生作為新興醫療職位，起步較晚，但在當前時期具有重要作用，對于擴大醫療衛生機構的社會服務職能，在建設服務型醫療體制的過程中，全科醫生對于醫院衛生機構的長遠發展具有重要作用。
參考文獻
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世界衛生組織建議每2000人擁有一名全科醫生才能滿足新世紀的健康需求。我國通過多種渠道培養全科醫生，以滿足《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》中提出的“到2020年培養30萬名全科醫生”的要求，全科醫生轉崗培訓是目前最有效的培養方式之一[1]。本院是國家認定的全科醫生規范化培訓三級甲等綜合醫院基地之一，于2012年正式啟動了全科醫生轉崗培訓工作，呼吸內科專業是內科學中最重要的分支之一，是全科醫生應該重點掌握的基礎課程。根據《基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓大綱》（以下簡稱《大綱》）的要求，本科臨床帶教醫生對轉崗全科醫生進行針對性培訓，取得良好的教學效果，積累了一些經驗和體會，現總結如下。
1 體現全科醫學理念與特色，明確呼吸系統專業培訓的要求
全科醫生轉崗培訓主要是針對符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，按需進行1～2年的轉崗培訓，以提升基本醫療和公共衛生服務能力為主。全科醫生的服務范圍主要是社區和家庭，主要職能是為居民和家庭提供初級醫療保健，包括基本醫療、預防、康復及公共衛生服務。根據全科醫師的工作特性，要求他們對醫療專業掌握應該是廣，而不是專。所以作為培訓老師，應該充分貫徹全科醫學的理念與特色，明確教學目的，結合實際需要，因材施教，以掌握臨床基本理論知識和實踐技能為主，提高常見病、多發病的診療水平[2]。就呼吸內科專業而言，體現的就更為明顯。因為呼吸道系統疾病涉及的病種多，常見易發病也多。根據全科醫生“寬、淺“的原則[3]，對培訓內容作了統一要求。①培訓內容應緊扣《大綱》要求：對大綱中要求掌握的，帶教老師對其內容要講透、講清，要求學生對此內容要融會貫通，并能運用于實踐。對要求熟悉的重點內容進行講解，要求學生對此內容在全面理解的基礎上抓住重點。對要求學會的基本技能，要求學生熟練其操作方法、步驟，并指導學生進行操作。通過呼吸內科的培訓，掌握呼吸系統常見病的診斷和處理原則；掌握吸痰術、胸腔穿刺術等操作的適應證；熟悉呼吸系統常見病的處理流程；了解胸部X線、肺功能、血氣分析等檢查的適應證；通過對呼吸系統常見病、多發病的基礎理論和基本知識學習，掌握病史采集、體格檢查、病歷書寫的方法，胸部X線、常用臨床檢驗及輔助檢查結果的判讀；具有正確評估及處理重癥呼吸系統疾病的能力，識別疾病的不穩定狀態及高危狀態，掌握轉診指征，并能在上級醫生的指導下給予及時、正確的急救與轉診[4]。②對培訓的內容進行擴展和延伸：轉崗培訓時間短，涉及內容多，轉崗全科醫生基礎水平差異較大，對不同地區服務需求不完全一樣，大綱培訓內容很難進行針對性的考慮，與實際工作需要還有一定的差距。采用一對一的“導師制”，一個指導老師只帶教一名學生，根據全科醫生的實際情況，制訂出不相同的教學計劃，因人施教，因材施教，進行針對性教學[5]。如全科醫生來自的地區肺癌發病率很高，帶教老師即在肺癌的發病、流行病學、診斷、治療及預防方面給予重點培訓，增加肺癌診治的新進展尤其介入診治、靶向治療等方面的相關內容。如果來自礦區的全科醫生，帶教老師在慢性阻塞性肺病、塵肺等與粉塵關系較密切的呼吸道疾病方面進行重點培訓，讓學生了解以上疾病的最新進展，尤其是預防和治療方面，指導學生進行簡易肺功能的操作、吸入裝置的使用、呼吸操的鍛煉等，以便以后工作中對患者及有高危因素人群的篩選、預防和指導。真正做到有的放矢，幫老百姓看好常見病、多發病，做好預防保健工作，真正發揮全科醫生的職能。
2 多種教學方式靈活結合
轉崗培訓的全科醫師多來自城市社區和鄉鎮基層衛生服務機構，知識不夠全面，經驗不夠豐富，社區服務技能缺乏，服務意識淡薄，存在學歷低、職稱低和知識結構老化等問題[6]。據統計[7]，來本院培訓的全科醫生的學歷和基礎參差不齊，具有大專以上學歷者為73.6%，中專學歷為26.4%，工作3年以上約為52.1%，3年以下為47.9%。為了獲得好的教學效果，能夠讓不同層次的全科醫生更好地掌握學習內容，采取多種教學方式靈活結合，具體方式如下。
2.1 臨床具體病例講解
全科醫生參與病房病例管理，選取合適病例，實行負責制，參與討論，帶教老師對每個病例進行診治要點、鑒別診斷、治療方案的講解，包括該種疾病臨床注意事項、風險及預后評估，通過深入淺出的講解，理論與實踐相結合，讓學員對疾病有較明確的認識，并且與其他系統疾病相聯系，分清異同，不過分強調專業的獨立性和完整性，體現出全科醫學的理念及思維模式[8]。如胸腔積液的病因，要讓學員了解多種系統的疾病均可能導致胸腔積液，根據患者的臨床特點，結合胸腔積液的性質、輔助檢查，初步判斷最可能的病因，作相應的處理。
2.2 多媒體教學
通過多媒體視頻，能更直觀地了解呼吸系統專業的有關內容，除了呼吸系統體格檢查、胸腔穿刺、血氣分析、肺功能等基本操作的視頻外，還包括胸腔鏡、纖維支氣管鏡等更專業的學習[9]。另外呼吸系統最重要的影像學檢查如胸片、胸部CT等也可以通過多媒體進行學習和比較。讓他們掌握檢查和操作的適應證、禁忌證，了解患者應該選擇什么樣的檢查。對呼吸系統基本操作，多次看視頻，熟悉操作程序，在標準模型上進行反復練習，最后在帶教老師的指導下進行患者實際操作。
2.3 門診教學
全科醫學的本質和宗旨決定了門診服務是其醫療重點，轉崗全科醫生將來主要面臨的是門診患者，所以門診教學也相應成為全科教學的重中之重[10]。在培訓計劃中也明確規定全科醫師的門診輪轉時間。每周2～3個半天，主要以觀摩學習的形式，適當病例可以簡單問診和查體，最后和帶教老師共同診治。學員主要學習老師的診治方法和診斷思維，學習如何與患者溝通交流。
2.4 其他培訓方式
如每月1次的疑難病例討論，每周1次的業務學習，定期的社區實踐、義診、健康宣教等，都是學習的好機會。通過多種形式的培訓學習，學員的理論知識、技能操作、臨床診斷思維都得到很大提高，取得了較好的教學效果。
3 考核機制進一步完善教學體制
按照深化醫藥衛生體制改革的總體部署，結合我省實際，堅持“?；?、強基層、建機制”的基本路徑，遵循全科醫生培養規律，在政府主導下，發揮市場機制作用，逐步建立和完善符合國情省情的全科醫生制度，全面提高基層醫療衛生服務水平。
二、總體目標和基本原則
（一）總體目標。到年，在我省初步建立起充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式，基本實現城鄉每萬名居民有2—3名合格的全科醫生，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。
（二）基本原則。突出整體設計，堅持分步實施，逐步建立統一規范的全科醫生制度。著眼長遠目標，兼顧當前需要，多渠道培養全科醫生。突出培養質量，注重服務能力，統一全科醫生的培養和管理。健全激勵機制，轉變服務模式，引導全科醫生到基層執業。
三、主要任務
（一）建立全科醫生培養制度。
1培養模式。實行“5+3”培養模式，即先接受5年的臨床醫學（含中醫學）本科教育，再接受3年的全科醫生規范化培養。在過渡期內，3年的全科醫生規范化培養可以采取“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式，具體依照國家規定。
2培養方法和內容。全科醫生規范化培養以提高臨床和公共衛生實踐能力為主，在全科醫生規范化培養基地進行。具體按照國家《指導意見》和相關規定執行。
3執業準入條件。注冊全科醫師必須經過3年全科醫生規范化培養取得合格證書，并通過國家醫師資格考試取得醫師資格。具體按照國家《指導意見》和相關規定執行。
4參加規范化培養人員的管理。參加全科醫生規范化培養人員培訓期間享受培養基地住院醫師待遇，財政根據不同情況給予補助。規范化培養期間原則上不得向個人收取培訓（學）費。具體管理辦法按照國家《指導意見》和相關規定執行。
5大學基礎教育。臨床醫學本科教育要在現有基礎上加強全科醫學理論和實踐教學，增加醫患溝通、基本藥物使用、醫藥費用管理、公共衛生工作等內容。
6研究生教育。從年起，逐步擴大全科方向臨床醫學專業學位研究生招生規模，并按照全科醫生規范化培養要求進行培養。
7全科醫學專業學位授予標準。按照國家有關規定執行。
8繼續醫學教育。做好全科醫生繼續醫學教育管理，并將參加繼續醫學教育情況與崗位聘用、技術職務晉升和執業資格再注冊掛鉤。
（二）近期多渠道培養合格的全科醫生。
1轉崗培訓。選拔符合條件的基層在崗執業醫師或執業助理醫師，在全科醫生培養基地進行1—2年全科醫學轉崗培訓。轉崗培訓合格者，可注冊為全科醫師或助理全科醫師。
2訂單定向免費培養。對年入學的農村訂單定向本科醫學生，畢業后在全科醫生培養基地進行1—2年全科醫學轉崗培訓，培訓合格并取得執業醫師資格后可注冊為全科醫師。
3偏遠農村定向培訓。對到偏遠農村地區工作的3年制醫學?？飘厴I生，可在全科醫生培養基地經2年培訓合格并取得執業助理醫師資格后，注冊為助理全科醫師，但要嚴格控制比例。
4提升學歷層次?；鶎釉趰忈t生通過成人高等教育和在職研究生教育，符合注冊條件的可按程序注冊為全科醫師或助理全科醫師。
5城鄉幫帶。建立健全縣級以上醫院與基層醫療衛生機構的對口支援制度和雙向交流機制。支持醫院醫生（包括退休醫生）采取多種方式到基層醫療衛生機構提供服務。
（三）改革全科醫生執業方式，建立分級診療模式。
1鼓勵多種方式執業。取得執業資格的全科醫生一般注冊1個執業地點，也可以多點注冊執業。鼓勵組建全科醫生團隊，劃片為居民提供服務。具體管理辦法由相關部門制定。
2推行簽約服務。基層醫療衛生機構或全科醫生要與居民建立相對穩定的契約服務關系，服務責任落實到全科醫生個人。具體辦法由相關部門制定。
3建立分級醫療和雙向轉診機制。積極探索并逐步建立基層首診和分級醫療管理制度，明確各級醫院出入院標準和雙向轉診機制。
4加強全科醫生服務質量監管。建立以服務數量、服務質量、居民滿意度等為主要指標的全科醫生服務考核體系，嚴格考核，定期公布，并與勞動報酬掛鉤。
（四）建立全科醫生的激勵機制。
1按簽約服務人數收取服務費。全科醫生為簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，按年收取服務費。服務費由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔。具體由物價部門會同相關部門確定。
2規范全科醫生其他診療收費。全科醫生可根據簽約居民申請提供非約定的醫療衛生服務，并按規定收取費用；也可向非簽約居民提供門診服務，按規定收取一般診療費等服務費用。
3合理確定全科醫生的勞動報酬。全科醫生及其團隊成員屬于政府舉辦的基層醫療衛生機構正式工作人員的，執行國家規定的工資待遇；其他在基層工作的全科醫生按照簽約服務及向非簽約居民提供門診服務等獲得報酬。具體激勵和考核辦法由相關部門制定，同時要完善鼓勵全科醫生到艱苦邊遠地區工作的津補貼政策。
4拓寬全科醫生的職業發展路徑。政府舉辦的城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院必須有合理數量的全科醫生崗位。各地可按照有關規定設置全科醫生特設崗位，招聘優秀專業技術人才到基層工作。鼓勵各地依托現有資源組建區域性醫學檢查、檢驗中心，規范社會零售藥店發展，為全科醫生執業提供條件?；鶎訂挝蝗漆t生職稱晉升和縣級醫院與基層醫療機構雙向流動機制由相關部門專門制定。
四、實施步驟
分三個階段實施：
第一階段：年10月—年12月。
1完善政策，制定辦法。年底前，衛生、教育、人力資源社會保障、物價、財政等部門組織修訂完善現行法規政策，制定出臺相關工作辦法或實施細則，并報省政府審定。
2開展試點，逐步推廣。選擇寶雞市作為建立全科醫生制度試點單位，于年初正式啟動。寶雞市政府和省衛生廳盡快研究制定試點方案，并報省深化醫藥衛生體制改革領導小組審定。
3建設全科醫生培養基地。選擇我省現有五所高等醫學院校作為全科醫生規范化培養基地和全科醫學師資培訓基地，建設以三級綜合醫院和有條件的二級醫院作為臨床培養基地，以有條件的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院和專業公共衛生機構為實踐基地的全科醫生培養實訓網絡。具體建設標準和管理辦法按照國家規定執行。
4繼續實施“萬名醫師培訓計劃”，轉崗培訓全科醫生。
5啟動“千名待業醫學生規范化培訓計劃”。從年起，通過制定特殊用人政策，每年從臨床醫學（含中醫學）本科或大專畢業生中公開招聘200—400人，在全科醫生規范化培養基地進行2—3年畢業后規范化培訓，到年前力爭為偏遠艱苦地區定向培養約1000—2000名合格的全科醫生。具體辦法由省衛生廳牽頭制定。
6完成階段目標任務。到年，每個政府舉辦的城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。
第二階段：年1月—年12月。
1延續第一階段啟動的工作。
2總結試點經驗，逐步在全省推廣。年對寶雞市開展全科醫生首診和雙向轉診制度試點工作進行評估和總結，并逐步在全省推廣。
3推進和完善全科醫生制度建設，力爭到年底前在全省形成一定數量規模的全科醫生隊伍和基本的全科醫生制度體系，初步建立起首診在基層和雙向轉診服務模式。
第三階段：年—年。
繼續建立和完善全科醫生制度體系，全面實現總體目標。
五、保障措施
（一）加強組織領導。建立全科醫生制度工作由省深化醫藥衛生體制改革領導小組統一領導，省衛生廳牽頭負責，各設區市和縣（市、區）政府組織實施。各相關部門要根據本實施方案中承擔的職責和工作任務，落實責任，設定專人負責。
試點單位要高度重視此項工作，充分調研論證、積極穩妥推進，務求實效。
省醫改辦公室對各部門、各地實施情況要加強督導檢查，及時研究新情況、新問題。
（二）完善政策法規。各相關廳局要加強制度研究，注重政策銜接，形成口徑一致、便于操作的全科醫生制度政策體系。
一、培訓目標
2008—2010年，利用三年時間，對鄉鎮衛生院衛生技術人員開展以衛生適用技術和全科醫學知識為重點的在職培訓，進一步普及和提高農村基層防病治病能力，逐步建立一支能夠滿足農民基本醫療服務需要并具有較高專業素質的農村衛生人才隊伍，使農村居民能夠就近獲得質優價廉的醫療衛生服務，為新型農村合作醫療建設和農村居民身體健康提供人力支撐。
2008—2009年為第一輪培訓周期，年度目標如下：
1、遴選10項安全、有效、成熟、經濟的衛生適用技術，面向全市鄉鎮衛生院的在職衛生技術人員進行推廣。通過推廣應用衛生適用技術，帶動鄉鎮衛生院不斷更新技術，增加服務項目，提升服務水平，促進農村衛生服務工作深入開展。
2、對全市鄉鎮衛生院的在職衛生技術人員進行第一輪全科醫學知識培訓。通過培訓，培養其六位一體的全科醫療服務理念，使其熟悉社區衛生服務的功能與基本內容，掌握常見病、慢性病的社區防治和健康管理技能，全面提升綜合素質，不斷滿足廣大農村居民日益增長的健康需要。
二、培訓安排
（一）培訓對象
全市八縣三區鄉鎮衛生院的在職衛生技術人員。
（二）培訓內容、方式與時間
1、衛生適用技術推廣
（1）內容：根據省衛生廳的安排，從衛生部第二輪“十年百項”項目中遴選確定10項衛生適用技術（見附件2）。
（2）方式：委托好醫生醫學教育中心負責衛生適用技術視頻課件的制作，并借助其提供的視頻教學管理平成適用技術推廣培訓任務。教學點設在個鄉鎮衛生院，衛生院院長為教學點管理員。每項技術安排理論授課2學時，共計20學時。各教學點按照每周培訓1次，每次4學時的進度，根據實際情況自行安排學習時間。
（3）時間：2008年5月至2009年8月（工作進度見附3）。全市鄉鎮衛生院分5期完成培訓，每期培訓40-50所衛生院。
2、全科醫學知識培訓
（1）內容：省衛生廳組織編寫的基層衛生技術人員全科醫學知識與技能培訓教材。要求培訓對象人手一冊。
（2）方式：采用以集體自學、個別自學為主、教師授課為輔的方式進行培訓。
（3）時間：2008年4月至2009年9月（工作進度見附件3）。
三、培訓經費
省衛生廳安排的專項經費主要用于適用技術項目遴選、課件制作、視頻教學管理系統的建立與維護、教材編寫、師資培訓、考試考核及培訓管理與督查等，并為學員提供一定比例的全科醫學培訓教材購置補貼。工作經費由各縣區根據實際配套解決。
四、組織與管理
加強面向農村的衛生適用技術推廣和全科醫學知識培訓是提高農村衛生服務水平的重要內容和關鍵環節。各級衛生行政部門和有關單位應高度重視，密切配合，確保培訓的實際效果。
（一）指責與任務
1、市衛生局：負責培訓方案的制定，并配合省鄉村衛生教育中心負責全市培訓工作的組織、考核、督查等各項工作。配備一定數量的輔導師資，根據情況適時組織技術操作演示教學。每個季度向省鄉村醫生教育中心報告各教學點培訓和管理情況。
2、縣區衛生局：各縣區衛生局為培訓組織的樞紐環節，應密切配合市衛生局，做好本縣培訓的組織、考核、督查和總結等各項工作。每月須按要求將各教學點培訓和管理情況匯總并報市衛生局。
3、鄉鎮衛生院：鄉鎮衛生院為培訓組織的基礎單元，應提供專門場地和設備用于培訓，實行院長負責制，嚴格按要求組織落實每項培訓活動，并及時向上級主管部門報告培訓工作開展情況。同時還應充分利用上站時間，召集鄉村醫生參加有關內容的培訓與學習。
4、好醫生醫學教育中心：負責與項目產權持有人聯系課件制作和推廣事宜。
（二）考核與監督
1、考核
（1）衛生適用技術推廣的考核成績包含2項：日?？己耍?0%，結業考試：70%。日常考核由視頻教學系統根據學員考勤和平時成績自動生成，結業考試采用隨機抽題形式，在培訓結束后通過視頻教學系統完成。好醫生醫學教育中心協助市衛生局進行成績統計分析。考核成績60分為合格，合格者頒發培訓合格證書，并授予省級繼續醫學教育Ι類學分5分。
（2）2009年8月，省鄉村醫生教育中心統一組織全科醫學知識考試，考試為全省統一命題。考試成績60分為合格，合格者頒發培訓合格證書。
（3）考核結果將作為鄉鎮衛生院衛生技術人員定期考核業務水平測試的主要內容。
醫院醫生進修個人總結
為期1年的進修學習剛剛結束，我又回到了我所熟悉的工作崗位。首先要感謝醫院、領導給予我這個寶貴的機會，還要感謝各位同事，因為他們的辛勤工作，使我安心完成學業。
我進修的單位是中國人民的解放軍第四軍醫大學唐都醫院呼吸科，它是我國首批碩士學位授予學科，陜西省優勢醫療學科，國家藥物臨床試驗機構，第四軍醫大學基層建設標兵科室，是西北地區支氣管鏡診治培訓中心、呼吸機培訓基地。陜西省醫學會呼吸結核分會主任委員單位和全軍呼吸學科副主任委員單位。呼吸內科共兩個病區，設有床位80張，另有過敏反應疾病研究室，肺功血氣室、支氣管鏡室、呼吸內科重癥加強病房及呼吸內科實驗室。是陜西省和西北地區呼吸內科技術、設備最精良的先進單位。這兒的老師醫德高尚、知識淵博、平易近人，不僅診療水平在國內名列前茅，而且十分重視后輩的培養，保持著強大的人才梯隊，桃李遍天下。
他們科室主任每周查房1次，三線每周查房2次。查房時感覺氣氛和諧，講求實事求是、重視循證醫學證據，很多原則性的問題已達成共識，但允許不違反原則的分歧。唐都醫院一向強調綜合治療，全科不定期組織有放射診斷科、病理科、外科、內科、放療科等多學科參加的聯合大查房。查房時，先由一線或進修醫生報告病史；上級醫生仔細閱片，分析可能診斷，進一步檢查及治療方案。這樣能系統的有計劃的使患者得到合理治療，同時年輕醫生了解很多相關知識。合理的綜合治療是唐都醫院高診療水平的重要因素之一。
科室要發展，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養。我參加的學術活動主要有：每周2次理論學習、治療新進展；每周1次科內學術討論；不定期的對外學術交流，包括國內外著名專家的講課、國內外的學術會議。長期高強度、自覺的學習、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
我也小有收獲。首先是系統學習了相關基礎知識、最新的診療技術，全面熟練掌握了呼吸科及相關科室常見并多發病的診斷治療，熟練掌握呼吸科常規操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經超聲、ct引導下經皮肺穿，基本掌握支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領。
再次，各學科人員的通力協作是提高診治水平的保證。各個科室都有技術專長，每位醫生也有技術專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。同時醫院各科室間的協作也很重要，如手術科室、病理科、診斷科等。綜合實力的突出，才能有診療高水平。
先進的設備及技術也給我留下很深的印象。在我們基層醫院有許多困擾我們的難題，有了先進醫療設備及技術，會讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術、設備，只要能規范的、合理的運用常規技術，開展力所能及的新業務、新技術，也可以使大多數患者獲得滿意的療效。
進修體會及建議：
1、科室要發展，醫院要強大，在競爭的醫療市場中立于不敗之地，必須要走?？苹ㄔO道路，學科門類齊全，科學在發展，學術有專攻，學科門類越分越細，必須加強各學科人才培養，必須重視再教育、再學習及后備人才的培養。
2、醫院要發展，必須要加強內科各亞科、外科各亞科、兒科、婦產科、放射科、ct室、超聲室、心電圖、肺功能室等各科室之間的合作，光有好的臨床醫生還不夠，必須有先進的設備和完善的輔助檢查，才能設計出理想的治療方案。才能有診療高水平，使更多的患者受益，更好地提高醫院的社會效益、經濟效益，提高醫院的知名度。
3、建議成立專門的呼吸內科，成立強大的胸外科，目前流行病學顯示，呼吸系統疾?。ú话ǚ伟┰诔鞘械乃劳霾∫蛑械?位，在農村占第3位，肺癌無論是發病率（120萬年）還是死亡率（110萬年）均居全球癌癥首位，在我國肺癌已超過癌癥死因的20%，根據疾病譜及我院目前情況，為了爭取這部分病員，為醫院創造更好的社會效益及經濟效益，建議盡快添置支氣管鏡、胸腔鏡等先進設備，并加快這方面人員的培養，開展新業務、新技術，胸外科、呼吸科沒有支氣管鏡是無法生存的，更不用談發展。加大及嚴格掌握使用呼吸機輔助呼吸治療重危病人的適應癥，可以挽救大部分呼吸科患者的生命，延長生命，提高生活質量。建議重危病人（尤其是呼吸科的病人）常規檢查動脈血氣分析，這樣可以更好的對患者病情預后有更好的判斷，同時也提高了設備使用率。暫時可以開展胸膜活檢、經皮肺穿等新業務，可以開展腫瘤的胸腔灌注治療等綜合治療?？梢蚤_展呼吸機治療。
4、建議醫院成立綜合急救中心，建立急救留觀室，合并撤銷輸液室，這樣也有利于留觀室的病人的管理及得到更好地治療，符合住院條件的建議患者應該收住院治療，同時也給醫院創造了更好的經濟收入。全院各科室醫務人員輪轉，急診科醫生不固定，讓急診科醫生也學有專長，學而有所用，讓全院醫務人員得到全面發展，讓住院部的醫生得到急診方面的培訓，掌握急救知識及技術。
以上是我對醫院的一點小小的建議，如有不妥，還望各位領導諒解，因為我是中醫院的人，院興我榮，我愛醫院。
醫院醫生進修個人總結
為期3個月的輪訓學習即將結束了，這次學習是在軍隊醫療制度改革的前提下，由基地、醫院、旅團相互協調、克服多種困難后實施的一次基層衛生干部輪訓機會?；仡欉@次學習的所學所得，感到受益匪淺。同時，也發現自身存在的不足之處。
現總結出一下幾點，向首長做出匯報：
1、理論基礎方面
由于基層衛生書籍有限，在衛生隊的5年里，自身的理論基礎只限于有限的幾本參考資料，遇到沒見過的臨床表現，沒有參考就不敢盲目下結論，最后只能轉診或后送。既浪費了時間又消耗了精力，得不償失。在此學習期間，我們利用醫院的各種醫療書籍資源學習理論知識，大大豐富了自身的理論基礎，為以后醫療工作打下一定的理論基礎。
2、實踐技能方面
在基層衛生隊，訓練外傷情況很多，一部分需要清創、縫合。有時也需要一些急救的'操作。由于監督機制不成熟，慢慢形成了許多操作的不規范，帶來一些后續的麻煩。此次學習加強了實踐技能操作的規范性，尤其時在急診搶救病人操作方面積累了一定經驗。還有如導尿術、胸腔穿刺、腹腔穿刺等小操作也得到了鍛煉，如果以后遇到類似的情況也能應急處理。除了小手術等操作，看病的整體思維，問診思路也得到了加強。平時在基層，戰士身體素質較好，病種單一，無并發癥，無基礎疾病，而在醫院，病號多為合并高血壓、糖尿病等，情況較復雜，必須有縝密的臨床思維。在不斷的問診，不斷的探索中，我們的經驗漸漸積累。
3、擴展知識方面
基層衛生隊以多發病、常見病為主，病種單一簡單。工作時間久了，所學的知識就退化了。如果遇到一些稍特殊的病例就不敢處置，只能后送。通過輪訓學習，多數病例都是基層難以見到的復雜病例，開始真不知道從何處下手處理，慢慢的看的多了，做的多了，知識得到了擴展，再遇到一些復雜病例也能得心應手了。
4、思想意識方面
在基層，由于多發病、常見病較多，用藥也比較安全，時間久了，服務意識和風險意識逐漸麻痹。但在醫院，面對的主要是地方病人，要求我們必須有更高的服務意識和風險意識。如果服務質量不好，態度較差，不夠熱情就有可能被投訴，更不用說出現搶救不及時或小過失。所以我們必須養成微笑主動，真切熱誠的服務意識和謙虛謹慎，認真負責的工作作風。這些對回到部隊工作幫助很大。
5、輪訓交流方面
此次來輪訓學習的都是基地各旅團衛生隊的醫生，畢業院校、所學專業各不相同，基層工作經驗更是豐富。由于以前沒有這樣的平臺，相互之間都不認識，各旅團的衛生經驗得不到交流?，F在平時大家聚在一起相互交流基層工作經驗，探討基層衛生建設情況，相互學習，相互促進，增長了我們的工作激情，更加深了彼此間的友誼。
差距與不足
在學習到更多的經驗與知識的同時，我也總結出自身更多的不足之處，看到自身存在的差距。
首先就是在基層工作時間久了，自己的理論基礎知識越來越少，由于平時很少用到，大學學到的知識就逐漸淡忘了。有時候偶爾用到，也沒有資料可查。來醫院輪訓學習后才發現基層醫生與醫院醫生之間的差距有多大。老師問我們一些基礎知識，回答不出來；問一些專業知識，更回答不出來。不是不知道，是很久不用淡忘了。所以，在輪訓學習的3個月里，我抓緊復習理論基礎知識，差卻補漏，把醫學基礎差不多重學了一遍。
其次是自身知識的停滯不前。通過此次學習發現自己的知識還時只局限在大學教科書中的內容?；鶎俞t療信息閉塞，只能通過幾本醫學專業雜志了解最新醫學動態，太過局限也太過專業，不懂也無法查詢。醫學技術不斷進步，知識不斷更新，我們卻沒能跟上腳步。感謝這次輪訓學習，使我們的知識和技術得到了更新與發展。
我覺得這次輪訓機會難得，豐富知識，成效明顯，堅定了我繼續扎根基層，服務基層的信心，以實際行動為新時期軍隊建設做出自己的貢獻。希望像這樣輪訓學習的活動多開展，不斷擴展基層衛生干部的理論與技術。
以上是我對此次輪訓學習的總結，好的方面我會積極保持，差的方面努力加以改進。請首長批評指正。
醫院醫生進修個人總結
一年來，我院在上級衛生主管部門的領導下，通過大家的共同努力，圓滿完成了20xx年全科醫生轉崗培訓任務，取得了一定成效。20xx年我院接收15名基層醫生進行全科醫生轉崗培訓，安排十七位有帶教經驗的老師帶教，通過理論講座、臨床輪轉等一系列培訓和考核，所有參加培訓醫生，提高了診治能力，達到了全科醫師水平。
一、 組織健全，管理規范
我院成立了全科醫生轉崗培訓管理領導小組，分工明確，醫教科長直接負責轉崗培訓管理工作。有獨立教學場地和教學設備，管理人員和帶教老師分別接受了國家和省級相關培訓機構培訓并通過了帶教資格認定。 制定了全科醫生轉崗培訓規定，考核辦法，獎懲管理制度，明確了相關部門人員的職責和任務，并督促醫生、學員認真執行。建立了齊全的學員檔案，將學員從開始培訓到結業一整套資料全部整理歸檔。醫院為保證全科醫生培訓工作正常開展，制定了經費的使用辦法，購買了必備培訓器材。
二、過程管理嚴密
為保證培訓工作順利進行，醫院嚴格按照國家規定，制定了培訓管理人員和帶教老師培訓管理制度，并定期對其進行考核。安排帶教老師參加上級師資培訓，目前管理人員和帶教老師已全部通過了上級部門的考核認定。醫院還對帶教老師進行多次院內培訓，并召開經驗交流會，進一步提高了他們教學能力。
基地領導對全科醫生培訓十分重視，每季度都來聽取全科醫生轉崗培訓工作匯報，并作出重要批示。醫院按照培訓大綱要求，制定了詳細的輪轉表，學員出科帶教科室均按計劃和考核方案嚴格進行考核。
上海嘉定區中心醫院教學辦，上海201800
[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科醫生教育中臨床思維能力的培養方法。方法 通過院校聯合辦學方式，從臨床課教學階段開始，通過轉變教師教學觀念，改革教學方法、改變考試模式等，提高學生分析問題、解決問題能力，使其具備較強的獨立工作能力，最終取得滿意效果。結果 6年來通過院校合作共同培養醫學?？飘厴I生417人，規范化培訓嘉定籍助理全科醫生98人，初步緩解了本地區基層衛生人才匱乏狀況，通過問卷調查用人單位對畢業生的滿意度評價，結果顯示滿意率達96%以上。結論 初步形成院校合作辦學的“3+2”助理全科醫生培養模式,對指導助理全科醫生臨床教學具有現實意義。
[
關鍵詞 ] 助理全科醫生;教育;臨床思維能力;培養
[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
臨床思維能力是醫學生分析解決問題的核心能力,是臨床教學工作的重點。社區醫生肩負著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛生服務，兼有醫生、護士、防保人員等多科性需求，工作更強調綜合性和基層性[1]?；鶎俞t療服務要求社區醫生必須具備較獨立的思維能力，所以對他們的培養應從早開始，即從臨床課教學開始就應注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫藥高等?？茖W校（下稱醫高專）的附屬醫院，2007年起承擔醫高專醫學專科學生后2年臨床課教學和實習帶教任務，并承擔助理全科醫生的規范化培養工作。該院通過培訓帶課教師，應用問題教學法（PBL）、小組討論學習法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養學生主動學習意識和探索問題的方法，在提高醫學生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫院已和醫高專共同培養醫學?？飘厴I生417人，規范化培訓嘉定籍助理全科醫生98人，初步緩解了本地區基層衛生人才匱乏狀況。通過問卷調查了解用人單位對2010、2011屆畢業生的滿意度評價，結果顯示滿意率分別為96%和99%，現總結如下。
1授課教師轉變觀念，改變教學模式
帶教老師的素質直接影響到教學質量[2]。醫院加強臨床授課教師的培訓，采取送出去、請進來等多種形式和渠道培訓帶課教師。根據全科醫學師資培養需求，以臨床師資和基層實踐師資為重點開展培訓[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學習先進的教學方法；參加各種教師培訓學習班；請市內知名專家來院講課等。樹立以學生為主體的教育觀，變傳統的灌輸式為啟發引導式教育，培養學生主動探索精神。應用PBL教學法，使學生在接觸臨床課程時，即開始以問題為導入的思維方法學習，要求教師將PBL教學法貫穿在整個教學過程中，充分調動學生的學習主動性。
2 學生思維能力培養方式
2.1嘗試采用“三導教學”模式，發揮小組學習優勢
應用小組討論學習法，嘗試“三導教學”模式，在學生進臨床實習前期，通過“學長引導、案例導入、學生主導”教學模式，針對學過的常見病內容進行病史采集、體格檢查及病例分析練習，幫助學生完成理論學習向臨床實習的過渡。學長引導，規范化培訓階段的學長主持并擔任主講，實習階段學長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實際案例，以小組形式展開討論。主講導出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計劃。每個項目由一位同學承擔，小組同學對不足之處提出補充，最終學長公布答案并進行總結。
2.2 加強過程帶教，培養學生對疾病的綜合處理能力
“全科醫生首先是醫生”“社區衛生機構的主要服務內容是醫療服務”這樣兩個顯而易見的事實在經過數年的爭論后才隨著國家提出“大力發展社區醫療”的觀念后得到認同[4]。社區醫生是基層衛生保健網的網底，并承擔雙向轉診的橋梁作用，必須具備對常見病、多發病的診斷處理能力及疾病危險狀態的判斷能力。學生進科即分管床位，在帶教老師指導下負責病史采集、體格檢查、輔助檢查結果判斷及診療計劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發揮教學查房作用，主治、主任查房時，負責管床學生匯報病史，做必要的體格檢查，提問相關知識，帶教老師點評，培養學生主動思考的習慣和獨立處理問題能力。
2.3開展病例討論和全科沙龍，培養學生橫向思維能力
鼓勵學生參加醫院和科內組織的各種病例討論，醫院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規范化培訓階段學員提前對提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會發言。臨床思維能力是每一位臨床醫師的基本功，僅學習書本知識是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實習醫師臨床思維能力的培養，由縱向思維到橫向思維，擴展思路，不產生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。
2.4 改變考試模式，應用臨床操作技能評估方法考評教學質量
2.4.1改革考試形式、內容期中、期末和畢業考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學生對疾病的基本理論知識的掌握情況，增加臨床實際應用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關的操作技能等。畢業考核的技能考核參照執業助理醫師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫德醫風。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實際案例。
2.4.2 嚴格臨床各階段學員出科考，分層次組織考核內容該院為多所院校附屬醫院和臨床教學醫院，還是上海市住院醫師規范化培訓基地，臨床實習、培訓學生數量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫院設立臨床教學辦公室，分管院長負責統一管理，成立院教學督導專家組，設立臨床教研室和教學小組，專人負責教學管理工作，根據不同階段和培訓要求分解帶教任務和考核內容。對規范化培訓階段學員的出科考核，應用臨床操作技能評估方法考核學員和評估臨床帶教質量。臨床操作技能評估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評估住院醫師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫師協會（RCP）設計而成，現已在多個國家、地區的各臨床領域推廣使用[6-8]。作為一種發展式的評估方法，可同時進行臨床技能的教學與評估，其目的在于了解住院醫師進行臨床操作時存在的問題與不足，通過實施反饋進一步提升住院醫師能力[9]。院教學督導專家組不定期巡查督導，對存在問題及時反饋各科室。
2.4.3 組織執業考考前輔導,提高臨床綜合思維能力每年全國執業醫師考試前，根據全國執業醫生考試大綱內容要求，組織全院師資，對規范化培訓階段學員進行考前輔導。通過規范的操作示教和訓練，在提高考試合格率的同時，培養學員縝密的思維能力和規范的臨床操作技能。每年執業考過后,征求學員意見,改進不足。2011、2012屆畢業生首次參加全國執業助理醫生考試，合格率分別達到63.3%和54.3%，遠高于本地區和全國同類醫學生水平。
2.4.4 面向社區，探索培養合格的助理全科醫生方法面向社區，培養一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫生，積極探索形式多樣的社區教學方式，包括專題講座、以問題為基礎的教學方法、全科-?？坡摵喜榉?、病例教學法、標準化病人等[10-13]。成立導師團隊帶教小組，對規范化培訓學員實行一對一帶教。
3小結
醫學是一門實踐性很強的學科，一名合格的醫生必須經過實踐—認識—再實踐—再認識的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實踐和認識中鍛煉和提高。培養面向基層，具有高尚職業道德和良好職業素質、掌握全科醫學知識和技能[14]。要將一名醫學生培養成一名合格的醫生，需要對教育方法和教學過程不斷改進，樹立以學生為主體的教育觀，激活學生的學習熱情，培養學生主動學習的能力，提高學生探索未知的技巧，通過加強對學生思維能力的培養，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強的獨立工作能力。全科醫生的培養離不開繼續醫學教育,要重視并建立現代社會繼續醫學終身教育體系[15]。最終達到建立起一個城鄉結合、上下結合、急慢結合、防治結合的醫療衛生服務體系。
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