時間：2022-08-26 10:28:30
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇住院醫生總結，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
為期一個月的崗前培訓，就像是校門外的另一個課堂，所不同的是，在這里我們學會了什么是醫院文化，怎么做才是正確的工作禮儀，進行有效的醫患溝通需要注意什么，每一步都是我們踏入臨床工作前的序曲延伸。一場華麗麗的匯報演出之后，我正式進去了“傳說太久”的臨床工作中去，沒有片刻遲疑。XXX科，XX醫院的重點科室，是大家公認的最忙、最累的科室之一。“爭分奪秒救助生命”是我們科室的理念，大家都知道，來看X診的病人都是相對危重的，所以需要我們膽大心細、靈活多變的對待每一位患者。心肺復蘇、急性心肌梗死、中毒洗胃全部都在急救室里集合了，還有一堆發燒、腹痛的患者在門外候著，對于這樣的場面，初來乍到的我著實有些慌亂，這個英俊瀟灑的哈薩克族小伙——我的上級醫師消除了我隱隱作怪的膽怯心理，用有力的臂膀讓我在臨床實踐工作去勇敢往前闖。在書本中尋求答案，在實踐中尋找問題，知識的積累、工作的歷練就是這樣一步一步的成長的。感謝第一個帶教的庫老師，雖然現在他已經不從事臨床工作，但是必須承認的是他把我帶我帶進醫學的大門，我的啟蒙老師。
我科也肩負著XXX市XX中心的重任，XX電話，就像是一條通往健康的生命線，每一次撥打、每一次求助，都是對我們寄予了多少的信任和重托，就像通訊網絡的廣告詞——打通一個電話可以挽回的最高價值是生命。氣喘胸悶無法下床、車禍司機被困駕駛室、低血糖昏迷、夫妻吵架大打出手、醉酒后倒在路邊等等等等，每每這樣的現場，總能聽到XX車的警鈴和我們忙碌的身影。隨著人們越來越關注和重視健康，XX電話的響鈴頻率開始不斷攀升，可以有3-4個出診小組同時出診，出發的身影們在同一時間為大家的健康甚至生命操勞著。讓我印象里最深刻是2012年冬天的深夜四點多，一位女性抽泣著給我們打來電話：我老公不行了，你們快來救救他吧!我們快速準備，XX車閃著警燈像一支離弦的箭奔向出診現常護士穿著厚重的棉衣，我背著沉重的出診包，護工抱著監護儀，一口氣爬到四樓。被家屬包圍的患者早已沒有了生命跡象，面色紫紺的讓人不寒而栗，我迅速接過護士準備好的導管予以經口氣管插管，同時護工予以持續性胸外按壓，護士予以快速建立靜脈通道，搶救的同時我詢問病史才知道：患者為40多歲男性，有夜間入眠打鼾的習慣，妻子突然有3分鐘的時間沒有聽到鼾聲，開燈一看，發現人早已叫不醒了。患者弟弟聞訊趕到，跪在地上雙手抱住我的大腿，大哭的說：求求你們，一定要救救他們!那一刻，我們覺得自己好偉大，也覺得自己擔子更重了!我們這邊奮力的搶救著，光線的另一邊患者弟弟早已癱軟在地上了。不一會兒，汗水浸濕了我們的衣服，功夫不負有心人，患者恢復自主心率，拉回急救室繼續搶救。可是最終，患者在一場夢中沉沉的睡去了，再也沒有醒過來。患者家屬撕心裂肺的哭泣聲，震撼著我們每一位工作人員——生命太脆弱，有時候我們能做的太少，但是只要有1%的機會，我們都會付出100%的努力。
住院醫師規范化培訓，讓我有幸到心血管內科、呼吸內分泌科、急診ICU等內科臨床科室輪轉。敬佩那些認真專注、嚴謹負責的帶教醫生，是你們一個個榜樣的力量支撐起我前進的腳步，讓我知道什么是仁醫仁術，什么是問心無愧，因為做學問之前請先學會做人，這是努XXXX醫生傳授給我的精神財富。在急診ICU輪轉兩個月后，劉XX主任讓我單獨值班，做我的二線聽班，即使轉過了那么多的科室，我還是對急危重癥的病人有些措手不及的，病情變化、急診會診我都會電話請示劉XX主任，無論是她的午飯時間還是午夜時分。我在她的指導下成功完成了一例中心靜脈穿刺術，高興的同時還有感謝，因為我深深的記得那晚是月圓的中秋節。其實，要感謝的人很多，就讓我一一記在心底吧。
為了保護和改善我區草原生態環境，轉變生產經營方式，增加牧民收入，促進牧區經濟社會穩定，現將新一期生態獎補工作開展情況匯報如下：
一、任務完成情況
已與XX戶牧民簽訂XX年《禁牧責任書》，簽訂完畢后，將XX年草原補獎資金通過惠農一卡通發放到牧民手中。
二、資金發放情況
自2011年以來，XX區按照XX市禁牧政策的要求，在全區范圍內實行全面禁牧，制定了《2016年至2020年XX區禁牧工作實施方案》，成立禁牧執法大隊，加大專項執法檢查工作力度。
XX區XX年草原禁牧補獎面積XX萬畝， XX年中央為我區下撥草原生態保護補助獎勵總資金為XX萬元。通過與牧民簽訂禁牧協議書，對牧民進行補貼從而達到全面禁牧，XX年草原生態保護補助獎勵資金正在發放中。資金發放情況說明如下：
XX區現有牧民XX戶，結合草原確權工作，經實地勘驗測量，符合發放條件的牧民XX戶，發放草原生態補獎資金XX元；其余XX戶牧民不具備發放條件，暫緩發放草原生態補獎資金，現將有關情況報告如下：
1、拒領生態獎補資金：涉及牧民XX戶（畢力格），該牧民堅持要求按照原XXXX年發放的第一輪草牧場使用證確認草場面積， 與XXXX等牧民草場面積重疊面積較大，且大部面積已被廠礦企業占用，現狀為非草地類型。XXX持有XX年XXX農場發放的第一輪草牧場使用證，矛盾無法調解。XXX從一期獎補起一直拒領生態補獎資金。
2、因涉法涉訴停發生態獎補資金：涉及牧民XX戶（XXX）。XXX因采取不正當手段取得一輪證換發了第二輪草原使用證，XX區政府吊銷其第二輪草原使用證，喬志高不服XX政府行政決定，提起行政訴訟，國家最高法要求自治區高院重新審理該案件，目前案件仍在重審中，因權屬不明，停發生態獎補資金。
XX因經濟糾紛，區法院執行局將其草場及草場收益凍結，目前，法院未解除凍結決定，暫緩發放生態獎補資金。
3、改變草原使用性質暫停發放：XX戶（XX），XX270畝草原已被廠礦占用，全部變為非草地類型，不予確權，不予發放生態獎補資金。XX草場基本被廠礦企業占用，部分在保護區內，如企業退出，恢復生態植被，可依據生態恢復情況再發，未恢復生態前，不予發放。XX草場基本被廠礦企業占用，全部在礦區綜合治理區域內，如治理結束，生態植被恢復，依據生態恢復程度再發，未恢復生態前，不予發放。
4、牧民對核減企業占用面積有疑義：XX戶牧民（XXX），牧民XXX部分草場被企業占用，我站占用面積進行實地測量，XX戶牧民對核減面積不認同，因面積暫時無法確認，暫緩發放，準備聘請第三方有資質的測繪單位，重新測量，確認面積，確認面積經牧民認可后，再行發放。
5、登記面積全部征收：XX戶（XXX），牧民XXX草場登記面積XXX畝，政府歷年征收面積XXX余畝，不予發放。
6、草場邊界糾紛導致無法核定補獎面積：XXX戶（XXX），牧民XXXX草場重疊面積較大，雖多次調解，牧民之間互不退讓，無法確定獎補面積。暫緩發放，現仍在組織調解中，如調解成功，確認面積，再行補發。
洗衣機 機內潮濕，容易附著和滋生霉菌、真菌、深紅酵母、綠膿桿菌、甲隱球菌等病菌。病菌在洗衣時被帶到衣物上，一旦人體抵抗力下降，特別是免疫力較差的老人和兒童，沾染上病菌很可能引發相關疾病。另外，還有一種白色念珠菌容易導致女性霉菌性陰道炎。在高溫、潮濕的環境下，這些病菌繁殖得很快。
解決辦法
1.用0.02%的含氧漂白水噴灑洗衣機內部，可以把細菌殺滅；霉菌對溫度很敏感，在35℃的水中生存率已很低，在45℃的水中幾乎為零。將洗衣機放滿水，兌上含氧漂白劑浸泡一個晚上，或者用45℃的熱水清洗均可有效殺滅霉菌。衣物同消毒液一起倒入洗衣機浸泡30～60分鐘，再用清水漂洗干凈。
2.平時注意每隔三個月進行一次清理消毒；不要將多人衣服一起洗，特別是要分開清洗健康人與病人的衣服；用完開著蓋，便于通風晾干，以減少病菌生成；衣服洗完后立刻晾曬，不要悶在洗衣機內。
淋浴噴頭噴頭四周常常有一些黏乎乎的東西，這些東西就是霉菌，它們最喜愛浴室潮濕的空氣和黑暗的環境，并向空氣中散發孢子。霉菌不僅能引起眼睛癢、喉嚨痛和鼻腔充血，還會引發流感等疾病。
解決辦法用漂白劑來清洗淋浴噴頭以殺死霉菌；淋浴時打開抽風機，減少浴室內的濕度。
浴簾室內游泳池上方的空氣中細菌含量要比其他地方的空氣細菌含量多60%，如果長期接觸這種高菌空氣，過敏體質的人就容易出現“救生員肺”的癥狀。浴室存在和游泳池相同的情況，浴簾、浴盆上方的細菌含量會嚴重超標。
解決辦法
經常打開浴室窗戶或排風扇，消除細菌生成的環境。平時每周清洗一次浴簾。
馬桶馬桶的細菌長期在衛生間的空氣中懸浮，很容易落在衛生間的墻壁、牙刷、漱口杯和毛巾上，須及時清理。
解決辦法
1.沖水時把馬桶蓋蓋上，減少氣旋，防止病菌或微生物對整個衛生間的污染。
2.及時清洗套在馬桶上的絨布墊圈。
3.洗馬桶時，注意清洗內緣出水口處和底座外側，用潔廁劑噴淋數分鐘后再用刷子刷洗干凈。
4.及時清潔廁紙簍。
5.用后的馬桶刷要及時洗凈，并定期消毒，然后掛在低處，不要隨便放在角落里，也不要放在不透風的容器里。
電冰箱溫度雖低卻不具備滅菌功能，有些細菌如耶氏菌和李斯特菌能在0℃左右大量繁殖。一些真菌和霉菌也可造成冰箱內食物的交叉污染和腐敗變質。解決辦法
節前大清理一次。平時注意；
1.存放食品與冰箱功能相宜：冷藏室存放水果、蔬菜、飲料、剩飯菜，水果蔬菜須洗凈后放入冰箱；冷凍室存放魚肉類，應洗凈后放入。
2.注意存放規則：魚類不超過兩個月，肉類不超過半年；飯菜須生熟分開，避免交叉污染；食物與冰箱壁之間要留有空隙，便于空氣流通；食品進入冰箱前要套上保鮮膜。
3.除異味：可使用冰箱專用除味品，也可用茶葉、炭制品等去除異味。把茶葉或炭裝進紗布袋內存放冰箱，定期拿出來晾曬，可以反復使用多次。
4.清洗冰箱：夏季最好每周清洗一次。清洗時須注意切斷電源，然后把冰箱內存入的食物全部取出，用市場上比較容易買到的“84”消毒液擦洗（用一般的餐具清洗劑也行）；要注意擦洗箱角箱縫等死角；將消毒液沖凈后再用濕布抹干，然后打開冰箱門充分晾干再使用。
5.不存食物以外的東西。不把化妝品、膠卷、鈔票等物放在冰箱里，以免污染食物。
抹布是我們在打掃衛生時使用最多的工具，如果每次使用抹布之后只用水來清洗是遠遠達不到真正衛生的。研究表明，抹布用得越久含菌數就越多，其中以沙門氏菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、霉菌等最多，洗碗抹布導致的傳染病，占疾病發生率的30％。因此，抹布應經常消毒。
解決辦法
1.消毒：每周將抹布煮沸或放在微波爐里滅菌1～2次，之后在陽光下暴曬一天后再使用。
2.專“布”專用：洗碗的、擦桌子的、衛生間的、起居室的等等，做到抹布各施其“職”，專“布”專用，減少
細菌污染。
3.定期更換抹布。
4.根據用途來選定不同質地、顏色或風格的抹布，以便區別使用。
菜板 在廚房里，切菜板是細菌最容易聚集的地方之一。據有關部門檢驗，每平方厘米的切菜板上有葡萄球菌200多萬個，大腸桿菌400多萬個，還有其它的細菌。生、熟食物交叉污染是發生食物中毒的主要原因之一。
解決辦法
1.生熟分開：要備兩塊砧板，加工生食、熟食時分開使用。
2.及時清洗：每次用完，要擦洗干凈，放于透氣通風處，保持干燥。
3.定期使用消毒液，將砧板擦拭沖洗干凈，確保菜板衛生。
飲水機空氣中的大量細菌在放水時隨之進入飲水機。飲水機里的水、空氣、合適的溫度又給細菌的繁殖提供了合適的條件。一般經過15～30天時間使用的飲水機里，有一層淡土黃色的東西，手摸有黏滑感，這就是細菌生長繁殖時產生的污垢。污垢為細菌提供了營養，生成越來越多的細菌。
解決辦法
1.拔去電源插頭，取下水桶，打開飲水機后面的排污管，排凈余水（此水可導致二次污染）。然后，再打開其他開關放水。
2.用鑷子夾住酒精棉花，仔細擦洗飲水機內膽，去除污垢，為下一步消毒做準備。
3. 將300毫升消毒劑溶解到2升水里，裝滿整個飲水機內膽，并放置10～15分鐘。
4.打開飲水機的所有開關，包括排污管和飲水開關，排凈消毒液。
5.用7～8升的清水連續沖洗整個腔體，打開所有開關排凈沖洗液體。
6.用酒精棉花擦洗開關處的后壁。
7.消毒完后，可能有微量的消毒液殘留，不能馬上飲用。可放出一杯水，聞聞有無氯氣味。如果有，應該再放水，直到聞不出氯氣味為止。
開關、插座、燈罩、普通燈泡清理辦法
電燈開關留下手印痕跡，用橡皮一擦，即可干凈如新。
電插座如果沾染了污垢，可先拔下電源，然后用軟布蘸少許去污粉擦拭。
燈罩清潔帶有皺紋的布制燈罩時，用一種毛頭較軟的牙刷做工具，不易傷燈罩；清潔用丙烯制的燈罩，可抹上洗滌劑，再用水洗去洗滌劑，然后擦干。
普通燈泡 用鹽水擦拭即可。
吃喝有度保護腸胃
一般人家春節都會安排去酒店餐館聚餐，家庭宴會這一形式使小孩高興、大人輕松。有的家庭則安排在家聚會，在餐館預定幾道大菜，在家準備拿手的部分佳肴，合家團圓其樂融融，皆大歡喜。美食佳肴，觥籌交錯，這對我們的肝臟、胰腺和腸胃來說，都是極為沉重的負擔，尤其是女性，更容易因此患上膽囊炎，何況無節制的飲食帶給你的只是幾公斤多余的體重。
第一個忠告 不要暴食暴飲，吃對身體有害的食品，提倡均衡適量的多元化飲食。
腸對于過量進食的承受力要稍強一些，但如飲食過量將會引起腸扭轉、腸梗阻和其它腸道慢性病的惡化，如便秘、腹瀉。輕的腸道病便是細菌感染了，多喝新鮮酸奶、服用抗生素制劑便可治愈。
鹽分過量和腌制過度的許多食品對心臟病患者危害極大，容易引起血壓高，加劇心臟供血不足。
辣食物和酒精將導致痔瘡和某些生殖泌尿系統慢性炎癥的加重。
第二個忠告飲食低脂化。脂肪的消化是個復雜過程，腸內完成這一任務的是膽汁，要消化許多脂肪需要分泌大量膽汁，容易使膽囊炎加重。
第三個忠告飲食清淡化。清淡食物要比辛辣食物對人體更有益。盡管各種香料、調味品會令菜肴增色不少，有的甚至還能促進胃液分泌，幫助消化，但同時也刺激胃腸黏膜，不僅會使胃炎、胃潰瘍加重，還會引起包括腸炎、結腸炎和痔瘡在內的所有腸道疾病。
第四個忠告 少食“脹氣”的食物。節日里，應盡量少吃蘑菇、豌豆、玉米和豆制品等，因為它們進入腸道后便開始發酵，容易引起消化功能紊亂。
別忘呵護肌膚
做好如下心理準備：旅途勞累、通宵熬夜、暴飲暴食――其后果就是人體免疫功能紊亂、皮膚組織免疫功能失常，皮膚變得暗沉、失去光澤、松弛，局部產生發炎反應，痤瘡和粉刺增多，產生眼袋和黑眼圈，總之，一個節日下來，你好像病了一場呢！如果你不想讓自己過這樣一個憔悴的節日，那么：
每天在凌晨12點之前結束一切活動，讓肌膚得到充足的休息。
防止肌膚水分流失，做好肌膚保濕補充工作。
不管多么勞累，臨睡前一定不要忘記卸妝、清潔皮膚、保養皮膚三件事。
為消除疲勞，恢復肌膚光澤與彈性，最好每天做15分鐘的面膜保養。
外出旅行時，可選用多功能的保養產品，如卸妝、清潔二合一的清潔用品，以便于攜帶而不至于中斷保養程序。
萬一出現問題，馬上采取補救措施：
1.用熱敷消除黑眼圈用棉花蘸熱水，或將濕毛巾用膠膜包起，放入微波爐加熱后敷在眼上即可消除黑眼圈，化妝時再用粉底膏掩飾。
2.冰冷的化妝水消除眼睛浮腫用冰冷的毛巾或棉花敷在眼睛四周，化妝時宜用灰色等收縮色的眼影來掩飾浮腫，切忌采用棕色，否則會增加負面效果。
3.冷熱交替，改善膚色臉色欠佳時，用熱毛巾敷臉，令毛細孔完全打開，同時為了防止脫妝，需再用冰冷的化妝水拍打臉部使其收縮，用這種方法還可消除臉部浮腫。化妝時宜采用淡粉色系。
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。具體流程設計：藥物、材料入庫申請醫生輸入藥試號申請藥物或材料打印申請單憑單據到科教處領藥物或材料科教處負責人員核對申請單和電腦申請進行出庫確認申請單醫生和科教處雙方簽字確認留存。說明：此流程不針對具體藥試者獨立申請，以藥試號關聯藥物和材料及申請醫生。即本醫生只能申請自己藥試號的藥物和材料。申請未確認的先進行庫存數量鎖定，經確認后方減少庫存。未確認的申請生有權刪除，一旦確認后不可修改和刪除。0庫存的不予申請。
2藥物發放
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。具體流程設計：醫生根據申領的藥物或材料形成自己的庫存選擇藥試人員進行發放申請打印發放清單受試者簽字確認。說明：此功能涉及到具體受試者，需針對受試者進行出庫操作。出庫后需打印清單，受試者需簽字。
3檢查電子申請
該功能模塊嵌套于目前本院的門診醫生工作站、住院醫生工作站。由于受試者可能是在院病人或健康志愿者，所以•藥物與臨床•*通訊作者：董瑞國，教授，碩士生導師，信息中心主任該功能嵌套于門診醫生工作站和住院醫生工作站。具體流程：a、門診流程：門診服務臺辦卡建檔進入門診醫生站輸入藥試號進入開單界面刷卡調入受試者信息開具檢查單打印申請單憑申請單前去檢查與檢查科室電子申請接口說明：檢查項目按照科室維護，采用樹形結構顯示，勾選開單。同時，根據藥試號分別維護該藥試號所對應的檢查項目。受試者需要一次建檔，無需掛號和重復建檔。醫生一旦申請過一次，即可根據歷史申請調入受試者信息，方便快捷。b、住院流程：此類受試者為在院人員，基本信息從HIS直接調入，無需登記，其他操作均同門診受試者相同，不再贅述。
4檢驗電子申請與部分儀器實現雙向通訊
此類申請情況與檢查申請相同，具體流程不再贅述，只說與檢查的不同點。由于本院部分儀器實現雙向通訊，如生化儀器、免疫儀器。因此，藥物申請檢驗項目采用條碼模式。本院條碼采用預制條碼模式，因此，醫生申請后采樣前需進行試管關聯操作。具體模式又分為門診關聯和住院關聯：a、門診關聯：醫生申請后，受試者到醫院采血中心，采血中心刷卡調入申請信息，進行條碼記錄的生成，掃入試管條碼進行關聯。b、住院關聯：醫生申請后，進入嵌套于住院醫生站的條碼生成關聯模塊，進行條碼生成，掃入試管條碼進行關聯。本院目前檢驗項目采用套餐方式申請，藥試申請并非按照套餐方式，因此，在維護檢驗申請項目時，增加到具體檢驗小項的維護。如：腎功能項目包括三個小項，但藥物試驗也許只做其中一項，這就需要在維護的時候到小項。條碼關聯的時候，需要進行申請項目與化驗項目的轉換。具體的說：申請小項為具體的收費項目，LIS系統的化驗項目并不是收費項目，需要進行項目的對照。這樣儀器在接收條碼的時候，會識別條碼，找到化驗項目進行檢驗，實現儀器的雙向通訊。化驗報告結果審核后，醫生可在醫生站報告查詢系統中進行打印。科教處管理人員亦可通過LIS報告查詢系統查詢打印報告，做到有效監管。
5總結
【關鍵詞】標準化病人;住院醫生;客觀結構化考核;醫學教育;醫學考評
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.261 文章編號:1006-1959(2010)-05-1265-02
我院自2005年以來,在博士、碩士研究生與八年制臨床醫學專業的外科學考試中采用客觀結構化考核(OSCE)。考生通過應用標準化病人(standardized patients,SP)進行實際臨床操作,并經歷多個考站的測試,最終得到較為客觀的臨床技能評價。為配合考核的順利進行,我們分別選擇了五年制、七年制和八年制臨床醫學生三批次共85人進行了SP培訓,并建立了53種外科疾病的SP素材庫。但由于學生畢業離校等原因,我們培訓的SP逐年流失,而每年培訓新的SP又代價昂貴、周期長,為此,我們對能否采用工作穩定,且臨床經驗、知識更為豐富的住院醫師進行SP培訓,建立穩定的SP庫,進行了初步實踐和探索。
1.SP的定義及產生背景
SP產生于20世紀60年代,又稱為模擬病人(simulate patients),指那些經過標準化、系統化培訓后能準確表現病人實際臨床癥狀的正常人或病人。經過系統化培養,合格的SP能夠按照規范化的病例腳本,逼真地表現出病人的各種主訴和癥狀,供受訓醫師進行接待、問診和體格檢查等各種練習[1]。SP的應用在1968年由Barrows首先報道。1990年Stillman首次將SP應用于醫學生的臨床技能評估,為SP提出了新要求,即不但需要逼真地扮演真實的患者,保證為每一位被評估者提供相同一致的病例,還應客觀地對被評估者的操作表現給予評分,最后給予考核人員信息反饋,指出該考生的優點、遺漏或錯誤之處。由于SP可以提供臨床教學中具有針對性的病例,同時提高考核的客觀性和可靠性,解決了以往臨床教學中碰到的諸多問題,該技術隨之被西方各國的醫學院校廣泛應用于OSCE中,并已成為醫學教育領域非常重要,甚至是不可或缺的因素之一[2]。
2.國內SP現狀及醫學生型SP存在的問題
SP自20世紀90年代初被引入我國后,華西醫科大學、浙江醫科大學和九江醫學專科學校受美國中華醫學基金會(CMB)資助又將OSCE引入。此后,OSCE廣泛應用于醫學生的臨床技能測試,已成為臨床醫學重要的教學及考核手段。
近年來,隨著一系列醫療法規的出臺,患者的法律權利受到進一步重視,加之全社會的醫患關系正處于一個較為緊張的狀態,目前相當多的患者不愿意配合醫學生的實習教學活動,使得臨床教學常常陷入尷尬境地。而且,通過患者進行臨床教學,現實中一旦引發醫療糾紛,可能成為醫院的棘手問題,因此,為了減少各種麻煩,教學的重要性往往會讓步退位,使醫學生常常得不到很好的臨床技能訓練。而SP教學可提供更多的技能訓練機會,并完全回避了臨床教學中可能產生的法律問題,同時還極大地緩解了因醫學院校大量擴招導致的臨床教學資源緊缺。
目前,國內醫學院校SP的來源主要是在校高年級醫學生和社會非醫學專業人員。招募非醫學專業人員進行SP培訓,應由專業的培訓機構以及專業的團隊來實施,需耗費大量的人力和物力,SP考核合格后,還受到工作報酬、工作滿足感等多種因素的制。因此,結合我國國情,國內醫學院校大多選擇了臨床高年級醫學生作為SP的培訓對象,并遵循以下原則進行SP的選擇和培訓。實踐證明,選擇高年級醫學生作為SP的來源,相比招募社會非醫學專業人員進行培訓,有疾病認知較深、易于培訓、易于組織管理等優勢。
但是,通過將高年級醫學生扮演的SP應用于研究生和長學制醫學生的多站式考核,我們發現醫學生型SP的培訓和使用存在著以下諸多問題:
2.1 高年級醫學生通常較快面臨畢業就業問題,而作為軍事院校,大部分學生在畢業后分配到部隊工作,留校或繼續進行研究生學習的僅占少數,因此,通過培訓,一名成熟的SP只能擔任1-2年的工作,往往剛剛培訓成熟的SP,尚未參加OSCE便畢業離校,使我們不得不每年招募新SP并進行長時間培訓,以補充SP的流失,大大增加了工作強度和費用。
2.2 高年級醫學生處于臨床實習階段,仍缺乏臨床實踐經歷,雖然經過一系列培訓可表演部分疾病表現,但畢竟缺少經驗的積累,其扮演SP模擬相似度較低,難以逼真地展現所有體征,同時,由于平時缺少對于臨床資料的收集,學生扮演的SP只能模擬疾病的主觀部分,對于疾病的客觀表現,如實驗室檢查、影像學檢查等,只能通過事先錄制的聲音或多媒體資料進行補充。
2.3 高年級醫學生忙于臨床實習工作,本身又要參加很多考核,難以集中精力投入SP工作中。SP的參與態度、水平參差不齊,容易引起OSCE考生對于考核成績公平性的擔憂。
因此,總結以往的經驗教訓,我們認為,完全依賴于醫學生,難以保證SP建設的完整和穩定性,OSCE的客觀性和公平性也將受到影響。
3.住院醫師型SP的探討
由于醫學生型SP制度的局限性和不足,大量來自于臨床一線的住院醫生進入了我們的視野,他們可成為SP招募重要甚至首選的來源。住院醫生中包括從醫學院校畢業后剛剛開始獨立進行臨床工作,在各科室進行輪轉的低年資住院醫生和已經確定科室,開始深入接觸本專業知識的高年資住院醫生。目前,國外醫學院校已普遍采用擇優選拔低年資住院醫生作為SP來源的方法,住院醫生專業的多樣性和工作較小的流動性保證了SP素材庫建設的全面和穩定。此外,我們認為,住院醫生作為SP的來源,還具有以下一些特點:
3.1 住院醫生已經經過了臨床實習的鍛煉,雖然臨床工作年限不長,但大多已經通過國家執業醫師資格考試,基本熟練掌握了臨床常規技能,對理論知識的掌握比較全面和牢固,具備了一定的臨床經驗,能夠迅速地接受和理解各種SP病例,通過短期培訓后即能很好地勝任SP的工作。
3.2 在SP應用于學生的練習和考核時,住院醫生能夠更好地隨機應變,在模擬病人的過程中,住院醫生充當被檢者、評估者和反饋者,看到學生錯誤的手法、生硬的問診方法等缺陷,在考核后能夠及時產生反饋,有利于醫學生體會真實患者的心情,進一步提高自身處理醫患關系的能力,形成良好的職業態度和習慣,且對于考核中出現的錯誤印象深刻,有力增強了自身素質。
3.3 由于大部分住院醫生在日常臨床工作中,都作為醫學生的帶教老師,交流機會多,這種非考核時的相互學習與指導,使醫學生的學習活動延伸到了課外,SP的橋梁作用更好地得到了發揮,使大量的問題能夠在師生間交流,從而形成互動式的良性教學模式。
3.4 進行非醫學專業人員或醫學生型SP的培訓,不僅需要大量時間及人力,而且需要支付較高的培訓費用,這一部分的花費占據了整個教學考評支出的很大比例,導致OSCE整體成本的提高。由于住院醫生有接受臨床規范化培訓的要求,同時參與臨床教學也是其日常工作的一部分,因此,選取住院醫生作為SP,可以在保證SP質量的同時,大幅降低培訓、考核成本的支出。
綜上所述,醫師型SP的出現,是在繼承了群眾型和醫學生型SP的醫學教育及考核模式基礎上的深化與改革,其目的是為了更好地培養醫學生的臨床思維及實踐能力。經過多年的實踐和探索,我院已開始逐步進行SP主體由高年級醫學生向住院醫生的過渡,住院醫生型SP是否能真正顯示出其相對與其他類型SP的巨大優勢和應用價值,還需要在今后的臨床教學考核中作進一步觀察和研究。
參考文獻
[1] 路中,戚麗,李貴新,等.標準化病人教學模式存在的問題及解決措施探討[J].醫學教育探索,2009,(5):482-483.
[關鍵詞] 醫護合作；電子醫囑；培訓
[中圖分類號] R197.324 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）12（b）-170-02
Cooperation of doctor and nurse solving faculty electronic medical order input question
YANG Li, SUN Shuchun
Department of Gastroenterology, Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100053, China
[Abstract] Objective: To investigate how to regulate the method and technique of input of faculty electronic medical order through cooperation of doctor and nurse, to reduce the errors of rotating resident physician′s medical order input and doctor-nurse coupling nursing mistakes and improve the efficiency of dealing with the medical order in nurse. Methods: The rotating resident physicians were divided into two groups, training group and no-training group. The training group was received training about how to input electronic medical order, the other group was not, then counted the errors of medical order input in each group. Results: The errors of medical order input of the no-training group accounted for 29.12% of total medical orders, and that of training group accounted for 0.58% after training, the errors of medical order input were decreased (P＜0.001). Conclusion: Through the training, the errors of medical order input were decreased obviously. The efficiency of nurse handling and executing medical order is improved, and the occurrence of medical treatment and nurse errors is reduced.
[Key words] Cooperation of doctor and nurse; Electronic medical order; Training
醫囑為整個病歷各組成要素最核心的部分，是醫生根據患者病情需要，下達的書面醫學指令，需由醫護人員合作完成[1]。我院從2005年6月開始使用HIS系統進行醫囑網絡管理。網絡管理在我院已經運行了5年多，逐漸形成了正規化、規范化的模式。在實際運行過程中，雖然醫院進行了電子醫囑統一培訓，但缺乏專科性，處理醫囑時護士需要多次糾正醫囑錯誤。有人指出：護理差錯與醫療差錯有很強的不可分性，有些護理差錯的發生正是以醫療差錯為誘因的[2]。因此，醫囑錯誤是引起護理差錯的危險因素之一。我院是三甲醫院，住院醫生每3個月輪轉科室1次，進行專科學習，因此筆者發現輪轉醫生在進入一個新科室時，輸入電子醫囑錯誤較多，影響了處理和執行醫囑的工作效率。為了使患者能夠及時得到更安全、迅速、準確的治療和護理，我科主治醫師、護士長和主班護士對每次新輪轉醫生進行專科電子醫囑輸入培訓，使輪轉住院醫生盡快掌握專科醫囑輸入方法與技巧，保證了病房醫療護理工作的正常運行。
1 資料與方法
1.1一般資料
2008年12月~2010年6月輪轉到我科的住院醫生共121人，隨機分成未培訓和培訓組各6組。其中，未培訓組59人，不參加培訓；培訓組62人，參加培訓。輪轉醫生均為工作3年以內首次進入到我科的住院醫生。
1.2方法
培訓組由主治醫師、護士長和主班護士對新入科醫生進行集中專科電子醫囑輸入培訓，將以往輸入電子醫囑時容易出現的問題進行總結，逐一講解，重點問題反復強調，加強記憶，以引起各位醫生的重視。使新輪轉住院醫師能夠盡快掌握專科電子醫囑的輸入方法與技巧，避免重復錯誤發生。 未培訓組醫生進入科室后不進行專科電子醫囑集中培訓，其他與培訓組相同。兩組進行電子醫囑錯誤發生率比較。
1.3 輸入電子醫囑常見錯誤
1.3.1對電子醫囑操作程序和流程不熟悉 ①執行次數錯誤，見于臨時醫囑開成長期醫囑，長期醫囑開成臨時醫囑，護理級別應開成持續護理，錯開成持續醫囑。②藥品劑量和領量不一致，如卡絡磺鈉劑量每支為20 mg，醫生要給患者使用60 mg，因醫生輸入醫囑后沒點擊確認，所以領量仍默認是20 mg，護士只能領回20 mg卡絡磺鈉，造成少藥。③執行科室選錯，見于輸入檢查或化驗時未把執行科室改成相關科室，造成對方科室不能確認收費。④化驗檢查項目選錯，如便找霉菌應選普通細菌涂片及染色5元，確選了特殊細菌涂片及染色10元，造成多收費。⑤自備藥，未標注自備或囑托造成領藥，見于中藥和許多自備藥開長期醫囑時，醫生忘記費用標志輸入“自備”，造成藥品上賬并多次領藥。⑥醫囑停止時間錯誤，見于醫生要在執行時間之前停止患者某項治療，而輸入醫囑時未更改時間，停在了執行時間之后，造成患者多接受一次治療。
1.3.2專科電子醫囑操作流程和制度不熟悉 ①常規給藥時間錯誤，見于專科個別口服藥“tid”應選“8 am―12 n―4 pm”，被錯選成“8 am―4 pm―12 mn”。②備注不全，見于注射胰島素醫囑，未備注餐前30 min注射等，造成醫囑不嚴謹。
1.3.3 查對制度執行不嚴格 ①醫囑開錯，見于輸入藥品或檢查化驗醫囑時選錯患者。如應該給一床開美士靈皮試醫囑，卻開給了二床。②申請單已開而醫囑未輸入電腦，見于檢查單或化驗單已開好并交給了主班護士，但醫囑未輸入電腦。③給藥方式錯誤，見于口服藥物用法開成領藥，這樣就打印不出口服執行單；肛入藥物用法開成輸液。④藥品名稱開錯，見于醫生輸入藥名錯誤，領回的藥品不是患者需要的。
1.4 統計學方法
采用SPSS 14.0統計學軟件進行數據分析，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
其中未培訓組醫生輸入的電子醫囑共3 307條，錯誤條數為963條，占醫囑總條數的29.12%；培訓組醫生輸入的電子醫囑共4 825條，錯誤條數為41條，占醫囑總條數的0.58%。未培訓組和培訓組醫囑錄入錯誤比較 ,差異有高度統計學意義（χ2=1 449.07，P＜0.001）。見表1。
表1 未培訓組和培訓組醫囑輸入錯誤比較
3討論
曾有人提出，醫生應具有高度的責任心和仔細的工作態度，下醫囑時應盡量排除外界干擾，使注意力高度集中，仔細檢查，把差錯消滅在醫囑本上[3]。強調輪轉住院醫生輸入電子醫囑時要嚴格按照規范流程進行操作，認真核對。經過統計對比分析發現，未參加培訓的醫生，由于對專科常規電子醫囑和專科藥品不熟悉，輸入醫囑不嚴謹，保存醫囑前未進行再次核對，甚至由于粗心將醫囑開錯患者，造成醫囑輸入錯誤。出現此類醫囑，需要處理醫囑的護士需具有高度的責任心，并完全了解患者的各種治療檢查情況，才能避免錯誤的發生。培訓組醫生，及早掌握了專科常規醫囑輸入方法，并對輸入電子醫囑時容易出現的問題，有了全方面的了解，使輸入醫囑的錯誤率有了明顯的下降，提高了護士處理和執行醫囑的速度，使患者得到及時、安全、有效的治療和護理。
綜上所述，在三甲醫院輪轉住院醫生進入各專科時，首先進行電子醫囑輸入問題崗前培訓是有必要的。專科電子醫囑崗前培訓，對于提高醫療和護理質量有重要意義。
[參考文獻]
[1] 張瑞香,常桂娟.醫囑單中存在問題的調查與分析[J].光明中醫,2008, 23(3):396-397.
[2] 靳士英,高萬良.護理失誤意外與防范[M].2版.北京:人民軍醫出版社,1989:8.
(一)教學內容
由項目主持者制作急診醫學臨床思維課件，根據急診醫學思維方法，選取急診科典型病例，涉及不同病種，特別是在診療過程中有過失誤和教訓的病例，針對每一病例，設置5-8個問題。結合國內外進展制作相關內容診治進展課件，進行一次小講座。
(二)教學方法
1．授課:將進入急診科的住院醫生包括研究生(含七年制本碩生)、輪轉醫師及急診科進修醫師作為研究對象，在入科的第一周由指導教師集中授課，講授“急診醫學的臨床思維方法”。
2．自學:每兩周一次將急診科典型病例，事先發給每位醫師，針對提出的問題，要求每位學員運用急診臨床思維方法，查閱相關文獻資料，進行思考。
3．集中討論:兩周后將學員集中，圍繞病例從診斷、組織會診、急診處理及如何與家屬溝通等環節進行討論，隨后由指導老師結合病例進行一次小講座。
4．測試:兩月為一培訓周期，在第一次集中時及5次集中后分別進行題型及難易程度相當的測試，每次測試要求學員不寫姓名，僅寫明是在讀研究生或輪轉醫師或進修醫生。
5．統計學方法:將兩次的測試得分匯總，進行比較，運用SPSS17．0統計軟件進行統計學分析，P＜0．05為有顯著統計學意義。
二、研究結果
本研究共納入學員34人，其中研究生8人，輪轉住院醫生21人，急診科進修醫生5人，分3組，每組10-12人，有30人參與了全部兩次測試，有4人因值班未能參與第二次測試，以電子郵件發送到郵箱，完成后上交。研究顯示二次測試得分有顯著統計學差異(P＜0．001)，但不同教育背景的學員之間無顯著差異。
三、討論
急診醫學的臨床思維模式與專科的思維模式有著很大的不同，這取決于急診醫學的范疇和特點的不同。急診醫學的范疇包括現場急救，危重病醫學，災害醫學及其他各科急癥，其中各科急癥和危重病的救治是院內急救的重要一環。醫療事故和糾紛往往發生在危重癥或潛在的危重病人上，由于未及時識別及救治，往往延誤搶救時機，導致病人病情加重，甚至死亡。所以住院醫師階段，不論是否為急診專業的醫師，對他們進行急危重癥工作理念的培養，使他們認識到危重癥救治成功與病情的判斷、搶救時間、處置流程密切相關，提高年輕醫生對急危重癥的識別及救治水平。急診醫學的培養首先應從急診醫學思維方式的培養入手，使住院醫師在剛接觸到急診工作時對急診急救工作程序有一認識，在接下來的工作中能起到事半功倍的效果。急診醫學思維方法概括起來包括以下幾點:(1)救急，以穩定生命體征為主的思維方式。(2)動態的思維方式。(3)全面的、整體的思維方式。(4)從癥狀學入手的思維方式。(5)“降階梯”的思維方式。這些思維方式已有許多急診專業的專家進行過深入的總結和闡述，為廣大急診工作者所認可。本研究針對急診醫學臨床思維特點，通過病例討論形式，結合國內外相關進展舉辦系列小講座，讓學員既了解了急診急救的思維方法又掌握了急診危重病醫學專業最前沿的基礎和臨床知識。通過為期2月的住院醫生培訓，取得了滿意的效果，培訓前后兩次測試得分有顯著差異。
本研究以病例為切入點，事先設置若干問題，讓學員自由討論、自行查閱資料，從而解決問題。本質上類似于以問題為主導的教學法(Problem-BasedLearning，PBL)。有研究表明學生對PBL教學法滿意度較高，當學生或住院醫生接受調查時，他們對PBL課程更感興趣;會提高學生的學習效率和學生的滿意度。我國學者也進行了以臨床問題為主導對實習醫師及低年資住院醫師的臨床思維培養的探索，取得了一定的經驗和效果。盡管有許多優點，PBL教學法也有其缺點。研究表明部分學員難以將從一個案件中學到的基本概念推廣應用到其他的情況之中。為了解決這個缺點并保留PBL教學法的優點，Ghosh對一年級學員的生理課課程突破傳統教學模式，采用課堂集中授課與病例導向的教師指導下解決問題的模式相結合，使學員既學到了生理學基礎理論又使之與臨床相結合，解決實際問題，此種教學模式很受學員歡迎。本研究結合國內外專家的教學經驗，對住院醫師急診醫學臨床思維方式的培養也是從臨床思維的概念開始。例如，針對急診科一例重癥肺炎，感染性休克的案例，因值班醫生未能判斷病情的嚴重性，而延誤搶救時機，最后死亡的病例。給出問題是:(1)請問:此案例醫生有沒有責任?(2)醫生的問題出在哪?(3)如果是你，該如何處理?為什么?(4)最可能的診斷是什么?應與哪些疾病鑒別?(5)為明確診斷應緊急做哪些輔助檢查?(6)此病例涉及哪些急診思維方法?通過問題的討論，引導學員正確有序的思考與處理，最后由指導教師進行膿毒癥治療新進展講座，重點是與急診相關的6小時內集束化治療，強調急診科在拯救膿毒癥運動中的重要性。使學員對膿毒癥有一系統了解，在以后的實際工作中不論在何場合遇到此類病人不至于延誤搶救時機。本研究雖在一定程度上占用了臨床教師的時間，但極大的提高了住院醫師的病例分析能力，較好的掌握了急診領域里的常見病癥的思維方法，本課題不足之處是未進行受訓學員的臨床實踐能力的測評，有待今后進一步完善。
四、結論
用于模擬培訓的模擬人為挪度公司生產,功能齊全,有各個年齡階段的模擬人,包括新生兒。除了常見的生命體征的監測,氣道可以氣囊加壓呼吸,氣管插管,呼吸音比對,心音和大脈搏的聽診和觸診外,模擬人的瞳孔可以有對光及藥物做出反射,口唇甚至可以根據血氧飽和度的高低顯示出發紺的體征,模擬各種哭聲,可以靜脈,骨髓注射各種藥物,而且模擬人可以根據藥物做出不同的反應,例如給予肌松藥后,病人會停止呼吸。可供除顫,做各種穿刺操作,旁邊的顯示屏可以根據需要顯示心電圖,X線以及各種血液檢查的結果。
二、資源共享
模擬教學的設備先進,價格昂貴,并不是每個醫院都能夠負擔的起,而且老外也不愿意資源浪費,因此在整個BC省只有在VancouverGeneralHospital的培訓中心有模擬培訓實驗室,各家醫院各個專科可以根據需要租借。BCChildrenHospital的急診兒科每周四下午固定的半天simulation課程培訓。
三、病例設置
導師事先設置了各種急診常見的病例(場景scenario),同一病例針對不同年資的醫生設置不同的難易處理情況,每個在急診輪轉的住院醫生均要求完成所有病例的培訓。對fel-low(相當于國內的高年資住院醫生)要求參與設計和協助導師完成部分病例編排的工作。編寫病例的過程中其實也是一個學習的過程,必須要預想到學員可能的處理措施,以編排相應的臨床結果。
四、角色扮演
與國內搶救和診治病人不同,國外對病人的診治是由一個團隊來完成的,因此在模擬培訓的時候是一個治療小組為單位參與的,參與治療的有醫生和護士共6人,每人扮演不同角色(roleplay),各個角色輪換扮演,導師會扮演病人或家屬。其中最重要的角色是扮演leader的醫生,他對全局發號施令,其他成員可以給他各種建議。老外似乎個個都是天生的演員,在培訓期間每個角色的扮演都很投入,不會有人嘻哈玩笑。
五、交流合作
團隊的交流和合作也是培訓的一個重要內容。因為學員來自各個醫院,還有護士參與,大家可能并不認識,開始之前每人要講寫有自己名字的紙條貼在胸前,并自我介紹。曾見到有一個場景要求各個成員不許說話,只能用筆在紙上交流,目的就是在實際工作將自己最關鍵的說給leader聽,以減少不必要的信息,以免干擾leader的決定。除了學員之間的交流,和家屬的交流培訓也是一個重要的環節,有時候甚至設計成為醫療糾紛的處理,讓學員意識到說什么話容易引起糾紛,學會怎樣運用語言的魅力達到治療的效果也是培訓的目的。
六、反饋討論
每個病例模擬完成后最重要和印象深刻的是debrief(反饋,事后解說)階段,場景模擬期間會錄像,學員可以看到自己的表現,討論的時候每個參與的人都積極發言,都會認真總結自己以及其他人的優缺點,甚至旁觀的人也要求對每個參與者的表現作出評價,所謂“旁觀者清”。學員可以討論非常熱烈,不僅僅是對臨床治療過程進行討論,其他的如合作,交流的好壞也在討論范圍內,導師只是起到穿針引線的作用,引導話題,并最后總結。
