時間：2022-06-26 09:19:45
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了8篇醫院心肺復蘇培訓總結，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
[關鍵詞] 院前急救；心肺復蘇；流程；進展
[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（c）-0196-03
[Abstract] In order to study the pre hospital emergency treatment process， the future development trend is discussed. Through access to relevant information， firstly summarized the development status of cardiopulmonary resuscitation， and then the specific process of pre hospital emergency were analyzed and summarized， finally discusses the safety of long cardiopulmonary resuscitation， CPR， cardiopulmonary resuscitation， route of administration， and to carry out scientific training on cardiopulmonary resuscitation skills. Expectations through continuous improvement of CPR， improve the survival rate of patients， at the same time， with the growing awareness of safety， can gradually increase the intensity of training of cardiopulmonary resuscitation， so as to improve their national consciousness of emergency.
[Key words] Pre hospital first aid； Cardiopulmonary resuscitation； Process； Progress
院前急救心臟驟?；颊叩某晒β蔥1]，是評估院前急救水平的重要標志之一，努力提升心臟驟停患者的院前復蘇成功率，對展現院前急救醫療水平具有重要意義。心臟驟停指的是[2]，心臟忽然間停止跳動，導致患者心肌功能排血停止，引發身體各個臟器官，包括心臟等主要器官缺血缺氧，從而引發患者忽然死亡，因此心肺復蘇很重要。心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation，簡稱為CPR），指的是，對呼吸與心跳忽然停止的患者進行人工呼吸與胸外急救按壓的急救措施。在院前急救中[3]，呼吸與心臟驟停是常見病癥，心肺復蘇則是有效的急救手段。心肺復蘇的宗旨是支持基本生命與高級生命，使大腦功能得到修復與保護，延長患者的生存時間。有研究資料顯示，心臟停止跳動10 min后施行心肺復蘇的成功率幾乎為零，每提前1 min進行心肺復蘇，可以使成功率提高10%，因此，正確開展心肺復蘇能對提高急救成功率具有重要影響。該文下面對CPR的急救流程與進展展開綜述。
1 心肺復蘇的研究
1.1 心肺復蘇的發展歷史
急救復蘇術最早出現于，公元800年前的《圣經》中[4]，它介紹了通過口對口換氣，挽救在死亡邊緣的幼童，從而被定義為最早的心肺復蘇術。我國古代醫學家張仲景，曾經在《傷寒雜病論》中記載，口對口呼吸可以治療自縊癥患者。1958年，美國人Pater Safar 使用了人工呼吸[5]，成功急救了一名新生兒。這之后的兩年時間里，Safar確認了人工呼吸與胸外按壓聯合使用進行心肺復蘇，從而實現了現在心肺復蘇的醫學基礎。1973年，美國心臟病協會（AHA）頒布了心肺復蘇指南[6-7]，想要在群眾中普及心肺復蘇。2000年，AHA制定了《心肺復蘇與心血管急救指南》，并在之后的2000年、2005年、2010年對改指南進行修訂。每次頒布新指南，都會引起社會廣泛關注，這不僅改變了醫生對心肺復蘇的認知，還促進了心肺復蘇的發展。
1.2 心肺復蘇的流程進展
2010年頒布的心肺復蘇指南讓心肺復蘇這項技能變得更加流暢，流程也更加簡潔，有利于提升醫護人員對CPR的操作技能，使培訓效果變得更加突出，并且，該指南強調心肺復蘇成功的關鍵在于盡早使用心肺按壓，以及使用心電除顫。2000年頒布的心肺復蘇指南將檢查脈搏流程做出了簡化，只要確定患者沒有呼吸、咳嗽或是身體動作，就可以判斷該名患者心臟驟停。2005年頒布的心肺復蘇指南進一步提出[8]，即便患者有間隙的咳嗽，醫護人員也應該警醒患者已經出現心臟驟?，F象，需要進行心肺復蘇。2010年頒布的心肺復蘇指南從中剔除了呼吸時常用的聽、看、感覺等流程，這些判斷耗時較長，醫護人員強調在發現心臟驟停后立即實施急救，對沒有呼吸或是呼吸異常的患者馬上使用胸外按壓。同r，在2010年頒布的心肺復蘇指南中最大的變化是，專家將氣道-呼吸-胸外按壓流程轉變成胸外按壓-氣道-呼吸流程，減少心臟從驟停開始到胸外按壓的時間。有研究資料顯示，要想提高心臟驟?；颊叩某晒β?，關鍵在于胸外按壓與除顫。早期胸外按壓的頻率為60～80次/min，1988年之后更改為100次/min；按壓深度逐漸從4～5 cm改為至少5 cm。最新頒布的心肺復蘇指南注重胸外持續按壓，盡量減少停頓時間。所以，團隊合作能夠使心肺復蘇操作高質量地進行，這也是提高心肺復蘇成功率的關鍵。一些醫學使用心肺復蘇儀，相較于人工胸外按壓而言，有效性大大提升了。最新頒布的心肺復蘇指南中指出，盡早開放氣道也是提高心肺復蘇成功率的關鍵。有資料顯示，器官插管可以大大增強患者的救治成功率，保證患者的生命質量。
1.3 心肺復蘇后的電除顫
1960年，胸前錘擊這個詞首次面世[9]，但是錘擊效果并沒有準確記錄，錘擊后33.3%的室速轉變為竇性心律，33.3%沒有任何反應，33.3%轉變為室顫。所以，2010年推出的心肺復蘇指南中明確指出，胸前錘擊不適用沒有目擊者的院外急救中。由于心臟驟?；颊弋a生室顫的幾率高達80%，電除顫是治療室顫最佳方式。有研究資料顯示，除顫時間每拖延1 min，心臟猝死的幾率就會高達7%～10%，如果15 min后進行除顫，那么幾乎不可能搶救成功。所以電除顫需要爭分奪秒地進行[10]。除顫器主要分為兩種，一種為單相波形、一種為雙相波形，以往的除顫方式主要是單相波形，直到1996年，美國學者首次推出雙相波形。單相波形的除顫計量建議為360 J，雙相波形的除顫計量可以選擇120～200 J。有研究資料顯示，雙相波形的除顫效果明顯優于單相波形的除顫效果。2000年，專家一致認為，當目擊或是發生院內心臟驟停時，應立即為患者提供電除顫；當未目擊或發生院外心臟驟停時，特別是快速反應超過5 min者，建議在心肺復蘇后5 min，再使用電除顫。
1.4 心肺復蘇的藥物使用
心肺復蘇技術與電除顫操作只能維持患者重要器官血液的暫時供應，所以需要輔以藥物治療，這樣才能讓患者保持自主呼吸，使血液流動異常得以治療，所以，使用心肺復蘇治療過程中，藥物治療是必不可少的。一線復蘇藥物[11]，如靜脈注射1 mg腎上腺素，并且每隔3～5 min重復使用一次；靜脈注射40 U血管升壓素；使用胺碘酮治療室顫，使用300 mg治療首次室速，如果沒有效果，3～5 min第二次給予150 mg的胺碘酮，最大劑量為2 200 mg/d，每次注射時加入5%的葡萄糖500 mL稀釋，靜脈滴注。當心臟驟?；颊叩男姆喂δ芑謴妥灾餮h后，維持血壓與組織灌注可以使用多巴胺，控制劑量在20～60 mg/d之間，并且加入5%的葡萄糖250 mL，靜脈滴注。當患者出現呼吸衰竭時，可以靜脈滴注山梗菜堿與尼可剎米。
2 心肺復蘇技能培訓的發展現狀
有資料顯示，我國民眾對心肺復蘇這項技能的掌握還不完全，很多民眾沒有接受過正規心肺復蘇急救知識的培訓。這意味著，在大多數情況下，很多“第一目擊者”，沒有辦法在最佳黃金時間為心臟忽然停止跳動的患者提供心肺復蘇，從而失去了最佳搶救時間，所以，在我國民眾中廣泛普及心肺復蘇知識是十分必要的。現如今，我國對民眾普及心肺復蘇技能主要通過以下途徑實施：①建立并完善培訓機構，主要由急救中心與紅十字會聯合完成民眾的培訓任務。②利用互聯網建立急救機構，在醫院、紅十字會、急救中心等場所設置培訓體系，將醫療救治機構中符合資質的人員以社區為基本單位，實施網絡優化培訓，接受培訓并完成考核的優秀人員可以通過相互教育將心肺復蘇技能傳遞給其他社區成員。③將急救知識并入教育體系中，在高等院校中開設急救課程，定期聘請專業人員進行課程講解與模擬練習，讓每位學生都能熟練掌握心肺復蘇技能，對社區今后開展心肺復蘇知識與技能的普及起到傳播與推廣的作用。④將心肺復蘇操作流程不斷簡化[12]，讓接受培訓的人員更好地掌握操作方法。⑤根據培訓人員的具體情況，設置個性化的培訓方針。⑥與傳統教學相結合，利用電子設備、發宣傳冊、媒體推廣、現成模擬等多樣化形式，讓培訓人員在不斷練習中，使知識得到鞏固。
3 總結與展望
沒有呼吸與心跳停止，是院前急救最危急的狀態，大約75%的患者死于院前，40%的患者死于發病后15 min內，30%的患者死于發病后2 h，所以掌握及時、有效的心肺復蘇技能可以使患者的生命得到有效延續?，F如今，國內只有一些一線城市在機場、港口、車站等地方配備符合國際標準的自動體外除顫器等醫療設備，同時對相關急救人員提供現場技能培訓。隨著醫療技術的不斷發展，以及心肺復蘇指南的不斷完善，我國應加強各個地方的院前急救措施，在民眾中普及心肺復蘇技能，讓心肺復蘇的操作變得更加簡潔、有效，向著人性化發展，從而使心臟驟停患者的生存率得到有效提升。
[參考文獻]
[1] 鳳爾穩，倪莎，李光輝，等.潮氣末二氧化碳分壓在心肺復蘇中應用的研究進展[J].創傷與急危重病醫學，2015，3（5）：318-320.
[2] 徐勝勇，于學忠.心肺復蘇的研究熱點和進展[J].中國中西醫結合急救雜志，2015，22（3）：330-333.
[3] 盧士云，周明浩，吉春風，等.中學校園普及心肺復蘇的重要性研究[J].臨床急診雜志，2014（11）：667-668.
[4] 李誼.有效建立開放氣道技術在心肺復蘇中的應用研究進展[J].中國當代醫藥，2016，23（2）：18-20.
[5] Berg RA， Hemphill R， Abella BS， et al. Part 9： post-cardiac arrest care： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：768-786.
[6] GD Perkins，IG Jacobs，VM Nadkarni，et al. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports： Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest[J].Circulation，2014，63（3）：233-249.
[7] Field J M ，Hazinski M F ，Sayre M R，et al. Part 1：executive summary：2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：640-656.
[8] 佳，劉靖圓，柯小娥，等.肝素在心肺復蘇過程中對重要臟器保護作用的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2016， （1）：4-6.
[9] 李偉，于學忠.高滲鹽干預心臟驟停后心肺復蘇的研究進展及前景[J].中國急救醫學，2015（7）：302-304.
[10] 林曉鴻，劉紅霞，張文馨，等.仿真模擬人在護生心肺復蘇教學中的應用研究進展[J].護理學雜志，2014，29（10）：92-94.
[11] 羅燕玲，蔣龍元.心肺復蘇與線粒體功能的研究進展[J].嶺南急診醫學雜志，2014（6）：353-355.
[關鍵詞] 規范心肺復蘇；搶救流程；搶救成功率
[中圖分類號] R459.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）16-0157-02
心跳呼吸驟停是由心腦血管疾病、猝死及創傷引發的一個危重的心臟急癥，心跳呼吸驟停嚴重威脅到患者的生命安全[1]。心肺復蘇（CRP）能夠顯著提升患者的生存率，然而心肺復蘇患者尤其是高齡老年患者死亡率仍居高不下，如何規范心肺復蘇搶救流程以提高救治效果成為目前迫切需要解決的問題[2]。為此，我院急診科在以往搶救經驗的基礎上做了一系列的改進措施，并取得了滿意的效果，現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年1月～2011年3月在我院急診科進行救治的呼吸心跳驟?；颊?00例，分為對照組與實驗組，各150例。對照組男81例，女69例，年齡20～59歲，平均（43.6±6.2）歲。疾病類型：腦血管54例，呼吸系統疾病28例，心血管68例，發現呼吸心跳驟停時間1.6～6.4 min；實驗組男77例，女73例，年齡19～61歲，平均（42.8±5.9）歲。疾病類型：腦血管51例，呼吸系統疾病30例，心血管69例。發現呼吸心跳驟停時間1.5～6.3 min。兩組患者的一般資料均無顯著差異（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組患者僅采取常規心肺復蘇搶救流程進行搶救。實驗組采用規范心肺復蘇搶救流程進行搶救[4]，具體內容包括：①專人管理負責復蘇的藥品與儀器：搶救所需的藥品由專人負責，定期進行檢查，及時去除過期藥品并添加最新的藥品；②將使用注意事項和操作規范編制成冊放于儀器附近，聘請專業技術人員進行定期檢查和維修；③建立規范合理易執行的心肺復蘇流程，鼓勵醫護人員形成搶救時的合作意識；④遵循國際心肺復蘇指南搶救流程，定期讓醫護人員學習，依照2010年AHA編制的新版復蘇指南建議將患者進行分類，按成人、兒童、嬰兒三類進行針對性救治；⑤定期讓經驗豐富的護士長為全體醫護人員進行搶救注意事項培訓；⑥建立考核機制，將患者滿意度納入考核標準，激勵醫護人員積極主動改良救治方案。
1.3 觀察指標
復蘇成功率：患者心肺復蘇成功率占所有被搶救的患者的百分率。實施心肺復蘇時間：從發現呼吸心跳驟停到開始實施心肺復蘇的時間；實施除顫時間：從發現室顫到開展電除顫的時間；氣管插管時間：從準備插管到成功插管的時間。心肺復蘇成功標準[5]：①患者面部、皮膚以及口唇色澤變紅潤；②患者能夠進行自主呼吸；③肱動脈收縮壓≥60 mm Hg；④瞳孔由散大恢復正常；⑤能夠觸及大動脈搏動。
1.4 統計學方法
采用SPSS18.0數據處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者復蘇成功率比較
見表1。
2.2 兩組患者實施心肺復蘇、除顫、氣管插管時間比較
見表2。
3 討論
心跳驟停是指血流不能自主地進入和流出心臟，呼吸驟停就是指心臟和肺部停止活動[4]。呼吸心跳驟停一旦發生，患者停止呼吸，心臟無法搏動[6]。呼吸心跳驟停能夠復蘇成功在于是否采取迅速的評估判斷和及時有效的搶救措施[7]。規范心肺復蘇搶救流程可以優化整合醫院的醫療資源，同時提升醫護人員的業務能力和綜合素質，使每位患者在享受最為及時有效的救治的同時，還能少承受救治過程的痛苦，為挽救患者生命創造良好的條件。
本組資料顯示，開展規范心肺復蘇搶救流程后救治的患者復蘇成功率（51.33%）明顯高于開展規范心肺復蘇搶救流程前（28.67%）（P < 0.01），這是因為規范心肺復蘇搶救流程大大提升了醫護人員的業務能力，鍛煉了其面對突況的判斷和處置能力，技術操作的實施也更為合理，搶救過程中的一系列可能出現的緊急狀況都可以得到及時有效的解決；并且我們定期進行培訓及檢驗評估，使得護士更加熟悉了解整個搶救流程，因此，醫生在作下一步搶救時，護理人員早已準備好所需的搶救物品，醫護配合完美，省去了備物時間，在實施每項搶救措施的銜接時，均能做到及時準確到位。
心肺復蘇實際搶救效果好壞關系復蘇搶救質量的提高與否。本研究在規范搶救流程后，醫護人員銜接配合更為默契，救治操作更為流暢，患者所承受的痛苦得以減輕，配合意愿大大提高，因此開展規范搶救流程后救治的患者氣管插管時間顯著短于對照組（P < 0.05），實施心肺復蘇時間和除顫所需時間極顯著少于實施心肺復蘇、除顫前（P均 < 0.01）。由此可見，規范心肺復蘇搶救流程對營救呼吸心跳驟停患者有著積極的促進作用。
綜上所述，實施規范心肺復蘇搶救流程促進了心肺復蘇各項操作流程銜接的科學化、系統化和規范化，有針對性地鍛煉了醫護人員對緊急情況的判斷和處理能力，規范化后的心肺復蘇搶救流程在實踐中提高呼吸心跳驟停的效果顯著，在提高復蘇成功率的同時，縮短了搶救時間，使患者免于承受不必要的痛苦，是一個理想的救治流程。
[參考文獻]
[1] 郭濤， 芮慶林. 國際心肺復蘇最新指南變化與進展[J]. 內科急危重癥雜志，2012，18（2）：112-115.
[2] 劉春峰， 宋國維. 關注國際心肺復蘇指南的變化 進一步提高復蘇成功率[J]. 中國小兒急救醫學，2012，19（2）：109-111.
[3] 張悅怡， 陳香萍，施劍斌，等. 2010心臟復蘇與心血管急救指南解讀[J]. 全科醫學臨床與教育，2011，9（1）：3-6.
[4] 莫鳳珍. 心跳呼吸驟停68例院前急救與轉運護理的分析[J]. 現代醫藥衛生，2011，27（13）：2037-2038.
[5] 葛小敏， 孫建華，孫艷萍， 等. 規范心肺復蘇搶救流程對醫院搶救成功率的影響[J]. 吉林醫學，2012，33（28）：6716-6719.
[6] 朱子銀. 淺談呼吸心跳驟?；颊叩膿尵扰c護理[J]. 中國療養醫學，2012，21（11）： 1054-1055.
作者單位：063020唐山市河北省唐山鋼鐵集團有限責任公司醫院護理部
盧建麗:女，本科，主管護師
摘要通過對350名護理人員進行心肺復蘇術培訓，發現存在開放氣道不正確、按壓手法及頻率不正確等問題，分析出現的原因是護士對培訓重視不足、理論知識不扎實、實際練習少、培訓不規范，針對以上原因，采取一系列針對性的改進措施，如提高對心肺復蘇的重視程度、組織理論講課、重視細節、規范培訓等措施，我院護理人員心肺復蘇技術人人達標，并出現2名護士及時發現患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
關鍵詞 護士；心肺復蘇；培訓
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.051
心肺復蘇術（CPR）是對心跳呼吸驟?；颊咚捎玫淖畛?、最有效的急救措施。有研究表明［1］，院內患者心跳呼吸驟停發生時大部分是護士首先發現的，護士及時有效的復蘇措施能大大提高搶救成功率。但近年來國內文獻報道［2］，醫院醫護人員的CPR技術測試結果令人失望。為提高我院護理人員的復蘇水平，2011年護理部對全院護理人員進行心肺復蘇培訓，發現一些問題并進行分析，提出相應的護理措施?，F報道如下。
1一般資料
我院在冊護士363名，休假13名，最終參加培訓350名，年齡21~48歲。職稱：高級6名，占1.71%；中級122名，占34.86%；護師117名，占33.43%；護士103名，占29.43%；未取得資格證2名，占0.57%。學歷：本科67名，占19.14%；?？?73名，占49.43%；其他110名，占31.43%。培訓器材采用高級自動電腦心肺復蘇模擬人。根據《2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管疾病指南》制定培訓考核標準，考核分數≥85分為合格。
2結果
本次培訓中，存在問題最多的是人工呼吸方法不正確，占18.90%；其次為胸外按壓的手法不正確，占12.00%；開放氣道方法不正確，占6.57%；判斷復蘇效果不正確，占5.43%；未呼救或呼救聲音太小，占3.40%。其他少數護士在操作中動作粗暴，容易給患者造成二次傷害。因是培訓考核，沒有現場搶救的氣氛，有些護士只注重動作的標準性和是否能達到合格標準，加之練習的不夠熟練，整體操作顯得不緊湊，沒有搶救的緊迫感。
3原因分析
3.1重視不足
3.1.1個別科室護士長對心肺復蘇培訓重視不足。由于臨床護士人力資源不足和患者對護理服務要求的不斷提高，護理工作量大，個別護士長只重視完成本科室的護理工作，對護士重使用、輕培訓。一些低年資護士科室工作忙，沒有時間在工作時間參加培訓，業余時間因孩子小需要照顧等家庭生活原因不愿來院學習，對培訓有抵觸心理。
3.1.2有些護士認為病房有呼吸機、監護儀等設備，不需要護士進行徒手心肺復蘇，對復蘇的練習不夠重視，要點掌握不準確，操作不熟練。
3.1.3供應室等非臨床科室護士認為自己平時不會接觸到心臟驟停的患者，對CPR培訓存在應付心理，操作不熟練者居多。
3.2理論知識不扎實護士對心肺復蘇的操作步驟及操作要點不熟悉，對頸動脈解剖位置、胸外按壓的要求、復蘇有效指征等相關知識掌握不充分，操作中只知道模仿他人的動作和過程，不明白具體原因，不知道心肺復蘇的操作要點，更不清楚為什么要求要這么做。尤其是一些高年資護士知識更新不及時，對心肺復蘇步驟還停留在A-B-C次序，操作程序不熟悉，導致操作過程中動作不連貫。
3.3實踐練習少有些護士認為只要能熟練背誦操作流程和操作要點，就能將心肺復蘇做到合格，很少甚至沒有在模擬人上進行實際演練，導致考核過程中出現暫停操作或背誦操作流程，有時雖然會準確描述按壓手法，但實際操作中出現肘部彎曲、跳躍式、揉面式按壓等情況。
3.4重流程，輕質量本次培訓中，操作不合格護士多存在注重操作流程，不注意操作細節和質量的問題。比如在清理呼吸道分泌物時，有些護士沒有按要求做到一手打開患者口腔, 另一手示指沿口腔側壁深入口腔深部, 在示指移向口腔另一側時彎曲，順勢將異物勾出［3］，而是用紗布擦凈患者口唇，沒有達到清理呼吸道的目的；開放氣道時，雖然也用示指和中指上抬患者下頜骨，但是手指壓迫頦下軟組織，阻塞了氣道；判斷患者意識時拍單肩、在單耳呼喚，判斷瞳孔時只觀察一側瞳孔變化，易對腦疝、眼疾、偏癱或單耳失聰的患者造成誤判。
4對策
4.1提高對心肺復蘇的重視程度心肺復蘇是護士應熟練掌握的一項基本技能，要真正做到爭分奪秒，動作敏捷，判斷果斷，才能挽救患者生命，進一步提高其生存質量［4］。本次培訓中，我院先在護士長會上強調培訓的重要性，引起護士長的足夠重視，只有護士長從思想上重視，才能認真地培訓、督導。護理部成立考核小組，對全體護理人員進行考核?？荚嚥缓细裾哂煽剖抑匦屡嘤?，再次補考，其補考成績與本人及科室護士長績效掛鉤。護理部還通過組織單人徒手心肺復蘇術和團隊復蘇比賽等形式增加護士對心肺復蘇的興趣和重視程度。
4.2組織理論講課在全院范圍內進行講課，逐條逐項講解心肺復蘇的要點和注意事項，對每年復蘇培訓中經常出現的問題進行總結，重點講解，并講清楚出現錯誤的原因，使護士知其然也知其所以然，真正掌握復蘇要求。比如，講解胸外按壓時，講明按壓過程中減少停頓是為了增加患者的存活率［5］，按壓中斷頻繁，會使患者冠狀動脈平均灌注壓降低，存活率下降［6］；按壓位置太低會損傷腹部臟器或導致胃內容物反流，太高可傷及大血管，按壓深度至少5 cm比低于5 cm更有效；按壓頻率大于100次/min可以提高患者的存活率等［5］，使護士明白在胸外按壓中為什么要求用力按、不斷按、快速按。講課中采用幻燈、視頻等形式，提高護士學習的興趣和效率，增強學習效果［7］。同時將講課課件放到醫院局域網上，讓護士可以隨時學習。
4.3強調實踐的重要性開放護理示教室，要求所有護士必須在模擬人上進行實際練習。練習中，每個步驟均用動作準確地表現出來，而不是用語言表述。練習中采用由護士長或科室骨干進行現場指導，練習中護士互相觀摩、互相指正的互動練習形式，調動護士培訓的積極性，共同提高操作水平［8］。
4.4重視細節，規范培訓
4.4.1護理部首先將心肺復蘇考核標準在全院內組織學習和討論，按照標準對護士長和科室技術骨干進行培訓、考核，考核合格后再由其對科室成員進行培訓和考核。將考核標準下發到各科室，科室按照評分標準逐項考核，保證培訓和考核的規范化。
4.4.2培訓中，從護士開放氣道的手法、按壓的部位到呼救的聲音、判斷頸動脈的手法等逐項規范。護理部考核中，更是將護士的每項不足當場指出、現場改正。整項操作要求護士做到能快速評估、準確判斷、正確按壓，有效吹氣，整個復蘇過程熟練、緊湊、規范。
5小結
大量實踐證明［9］，對于心跳呼吸驟?；颊呷绻? min內進行有效的CPR，可能有50%的搶救成功率; 超過6 min，成功率僅為4%。臨床護士是與患者接觸最密切的，及時、迅速發現患者心臟驟停，正確實施CPR能挽救患者生命。經過培訓和考核，我院護理人員考核分數95分以上者167名，90分以上者122名，85名以上者38名，補考23名，補考者經再次培訓考核后均合格，做到了CPR技術人人達標，并出現2名護士及時發現患者心臟驟停，正確采取急救措施，將患者挽救成功的事例。
參考文獻
［1］宮雪梅，謝小華，陽世偉，等.心肺復蘇術操作培訓考核模式探討與效果評價［J］.護理研究，2008，22(11B) ：2982-2983.
［2］齊衛東，房兆國，汪翼.影響護理人員心肺復蘇成功率的分析研究［J］.中國護理管理，2009，9（10）：20-22.
［3］王佩燕主編.急診醫學［M］.北京:人民衛生出版社,2002：9.
［4］徐惠紅.心肺復蘇操作考核結果分析［J］.護理學雜志，2007,22（14）：61-62.
［5］邊波，萬征.AHA心肺復蘇指南更新：由ABC到CAB的意義與啟示［J］.中國循證心血管醫學，2011,3（2）：81-83.
［6］樸鎮恩主編.實用心肺腦復蘇術［M］.北京：人民軍醫出版社，2012：99.
［7］彭小燕，蒲雁，羅慧.多媒體技術在護士繼續教育培訓中的應用［J］.護理實踐與研究，2010,7（2）:92-93.
［8］孫娜，彭幼清，馬麗莉，等.社區護士心肺復蘇培訓方法的比較研究［J］.護理學雜志，2013,28（1）：63-64.
［9］李春盛，季憲飛.2010年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南解讀［J］.心腦血管病防治，2011，11(4):253-256.
【關鍵詞】 心肺腦復蘇； 氣管插管通氣； 氣囊面罩通氣
心臟呼吸驟停是臨床最兇險的急危癥，早期心肺復蘇是搶救的關鍵，腦復蘇是復蘇的難點。心肺腦復蘇成功率受多種因素影響，但在院前急救過程中筆者發現，早期除了給予有效胸外心臟按壓、電除顫、開放氣道、人工通氣、建立靜脈通道、合理應用復蘇藥物外，選擇合適的人工通氣方式也是復蘇成功與維持正常腦功能并改善預后的關鍵。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧2008年1月~2011年6月筆者所在科院前急救心臟呼吸驟停患者279例，除去腫瘤晚期20例以及22例因各種原因未完成氣管插管改用氣囊面罩人工通氣的患者，實際統計235例。其中男131例，女104例，年齡18~90歲，平均（57.1±11.5）歲。心臟驟停原因：循環系統疾病122例，嚴重創傷20例，急性腦血管意外19例，各種中毒9例，呼吸系統疾病44例，過敏性休克3例，電擊傷3例，不明原因17例。將復蘇過程中采用經口氣管插管通氣方式設為觀察組，共119例；采用氣囊面罩通氣方式的設為對照組，共116例。兩組患者一般情況及病種比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 依照2005年國際心肺復蘇指南的要求進行搶救。兩組搶救方法的共同點：現場診斷成立即行心肺復蘇。胸外按壓、開放氣道、電除顫、建立靜脈通道，注射腎上腺素及抗心律失常藥物等，同時對因和對癥治療。不同點：觀察組通氣方式選用經口氣管插管通氣，對照組選用氣囊面罩通氣。
1.2.2 心肺復蘇人員情況 心肺復蘇人員由1名醫生、1名護士、1名急救員組成，全體成員均接受鄭州市緊急醫療救援中心心肺復蘇、氣管插管專項培訓，氣管插管時間均＜2 min。
1.3 心肺復蘇成功標準 （1）瞳孔由大變小。（2）面色（口唇）由青紫轉為紅潤。（3）頸動脈搏動可觸及。（4）意識恢復，有眼球活動、睫毛反射和對光反射出現或手腳抽動［1］。
1.4 腦死亡標準 深昏迷，腦干反射全部消失，無自主呼吸，首次確診腦死亡后觀察12 h無變化［衛生部腦死亡判定標準起草小組頒布的《腦死亡判定標準及技術規范（成人）（征求意見稿）》］。
1.5 統計學處理 計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用SPAA 13.0 For Windows軟件進行統計處理，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
經搶救后，觀察組患者的復蘇成功率高于對照組，腦死亡率低于對照組。見表2。
3 討論
回顧心肺復蘇術發展歷史,不難看出心肺復蘇術在生命搶救方面已發揮了重要作用,但也有一些不可回避的事實――心肺復蘇術的實施應用與救治成功率方面比較相差甚遠，以美國為例每年約有35萬人死于心臟停止跳動而成功復蘇存活出院者僅占5%［2］。雖然各國都在臨床實踐中不斷更新心肺復蘇指南，但無論院內還是院外心跳驟停的預后改善都不盡如人意。探討和總結心肺復蘇（CPR）每個細節，是每個醫務人員的責任，對提高心肺復蘇的成功率是有意義的。
院前急救的一個重要的核心內容是基本生命支持，在心肺腦復蘇的過程當中，急救人員以最快的速度建立循環和呼吸支持,為后續的高級生命支持創造有利條件。盡快開放氣道,并進行有效的人工通氣，改善患者缺氧和二氧化碳潴留，恢復有氧循環是提高其成功率的關鍵環節。院前急救醫生如何適應心肺復蘇（CPR）時錯綜復雜的情況，做到合理選用人工通氣方法，直接影響到CPR的效果和患者的預后，這無疑是院前急救醫生必須正視的問題。
大量的醫療文獻表明，氣管插管是建立人工通氣最有效的方法。本次研究筆者發現，院前采用氣管插管通氣的復蘇成功率為24.37%、腦死亡率為55.17%，采用氣囊面罩通氣的復蘇成功率為10.34%、腦死亡率為66.67%，兩組患者復蘇成功率和腦死亡率相比（P
早期氣管插管的優點還在于，第一現場建立可靠和有效的通氣機制，能夠使患者低氧或無氧血液變成有氧血液，維持大腦、心、肺等重要臟器基本功能。同時氣管插管能夠及時吸出氣管內分泌物或異物，防止異物進入呼吸道，保持呼吸道通暢；對已經出現氣道梗阻或呼吸衰竭患者則更為有效。另外,氣管插管后人工通氣較面罩加壓氣囊人工通氣安全，插管后簡易呼吸機輔助通氣時，不必專人加壓氣囊通氣，護士可以協助醫生給藥復蘇，所以只要心臟停搏時間在10 min以內，現場醫護人員就須積極插管復蘇［4］。筆者的臨床體會是，能否為心臟呼吸驟?；颊咛峁┌夤懿骞艿男姆螐吞K操作，決定了心肺復蘇的成功率。
院前急救人員掌握氣管插管術的熟練程度，對心肺復蘇的成功起到關鍵作用。筆者所在科全體醫護人員均接受氣管插管專項培訓，氣管插管時間＜2 min，是開展氣管插管通氣的基礎。根據現在的文獻報道來看，院前和院內的CPR質量都存在嚴重問題，或是在早期有一半的時間未行CPR，或是急救人員未能規范操作。提倡標準化、規范化、高質量的CPR，在我國相當長的時間內都是有重要意義的，可以幫助克服輕視，普及此項救命技術的現狀，脫離“一說都會，一做便錯”的窘境［5］。
總之，氣管插管術是院前急救人員必須要掌握的技術。每一位醫生和護士都應熟練地掌握。同時在院前急救中要應盡可能對心臟呼吸驟停患者行氣管插管，以提高搶救的成功率及遠期療效。
參 考 文 獻
［1］ 王一鏜，劉中民，張勁松.心肺腦復蘇［J］.上海：上?？茖W技術出版社，2001:300.
［2］ 李春盛.目前心肺復蘇存在的問題及對策［J］.中華急診醫學雜志，2005,14（5）：362-363.
［3］ 鄧春發，丁祥武，孟憲明.有效人工通氣時機對心肺腦復蘇的影響［J］.中華急診醫學雜志，2004，13（11）:772-773.
［4］ 張群力.現場氣管插管在院前急救中的應用［J］.中國現代醫生,2007,45（21）:36.
關鍵詞：護理 模擬人 臨床護理 培訓考核
隨著醫療體制的改革患者安全意識和法律意識的提高，以及三級甲等醫院的要求，我院護理部對護理操作技能的要求越來越高，護理人員的壓力和風險越來越大。這就要求護理人員不但要有耐心、責任心，還要規范操作流程、嚴格遵守無菌操作原則。年輕護理人員在患者身上操練的機會越來越少，技能培訓練習成為臨床技能培訓考試中心面臨的一大難題，為尋求提高臨床技能操作水平的方法，模擬人輔助訓練技術應運而生。我院2007年購置了國內高級的護理模擬人，去年又購進一批先進的多功能護理模擬人，逐步將其應用于臨床教學培訓練習與考核，可以模擬多種不同的臨床場景。現將我院臨床技能培訓考試中心護理模擬人應用于臨床實踐技能培訓練習與考核的影響與價值探討如下。
一、培訓考核對象和方法
1.培訓考核對象
內蒙古醫科大學附屬醫院45歲以下在職護理人員，護理部要求保證每人每年必須參加一次心肺復蘇和50項臨床基本技能操作的培訓考核，護理人員以科室為單位每月按比例隨機抽取人數，2009年3月～2012年3月共抽考1758人次，實際考核1635人次，（90分為及格線）請假、缺考123人。
2.培訓考核方法
（1）培訓載體。我院臨床技能培訓考試中心為護理人員提供形象逼真的培訓練習考核場景，以護理模擬人作為載體對護理人員進行臨床基本技能操作培訓練習考核，可以直觀顯示實施心肺復蘇救治后的反應和效果。
（2）培訓方式。以最新版《心肺復蘇指南》為指導，分為理論講授和技能操作兩部分。
培訓時老師首先進行簡短的理論知識講解。主要內容包括基礎生命支持、高級生命支持、院內外常見的意外事故處理以及心肺復蘇后治療與維持，重點結合心肺復蘇流程圖講述基本的操作步驟及要領。
然后應用護理模擬人講解基本技能流程演練的操作技巧。培訓人員先在護理模擬人上反復進行技能操作訓練，包括人工呼吸、胸外按壓。整個模擬訓練中老師指導并糾正錯誤的姿勢和手法，引導完成整個技能操作規程。操作完畢可通過回放錄像進行點評，對操作錯誤環節有針對性地進行糾正。
3.考核方式與教學評估
培訓前設計好技能操作考核評分標準和問卷調查表。
技能操作考核包括兩部分：一部分是基本技能操作考核，重點考察護理人員是否熟練掌握操作要領，能否在有效的時間內合理使用相關儀器；考察護理人員能否對病情作出正確的判斷，急救措施是否準確有效，另一部分是并發癥的判斷和相應的措施。在最新版心肺復蘇技術操作考核表的基礎上我院根據實際情況略有改動細化了自制評分標準表：
心肺復蘇技術操作考核表
如判斷意識這句話：“術者食指和中指指尖觸及氣管正中相當喉結部位1分、旁開兩指1分、至胸鎖乳突肌前緣凹陷處1分。”還有確定部位：胸骨中下1＼3交界處或術者右手中指、食指沿肋弓上沿至胸骨下切跡向上兩指的上緣，按壓方法：指指交叉1分、雙臂關節伸直并與胸部垂直2分。特別明確細化了容易出錯的地方，目的是希望護理人員注意牢記掌握，而不是應付考試。護理部規定90分及格，低于90分的人員要與科室效益掛鉤，酌情扣分扣錢，所以科主任護士長以及護理人員非常重視?，F場抽考現場打分并公布成績，體現公平、公正、公開的原則。
問卷調查主要反映護理人員對這種培訓練習考試方式的認可程度，給予的評價效果和評估，現場回收，回收率100%。
二、結果
通過護理模擬人對護理人員培訓練習考試，心肺復蘇技能操作考試通過率為96.8%，見附表1。
附表1 護理模擬人技能考核結果（N=545）
問卷調查回收率100%，結果顯示：96.6%的護理人員培訓練習考核后認可這種新型的模擬培訓考核體系，更能調動護理人員積極學習的熱情，大多數護理人員利用中午休息時間和公休日參加培訓練習，顯著提高了臨床基本技能操作的能力，見附表2。
附表2 護理模擬人培訓考試后問卷調查結果（N=545）
三、分析與討論
傳統的醫學護理模式已不能適應現代醫療體制改革的要求，尤其是年輕護士雖然能掌握護理基本理論知識，但缺少臨床實踐技能操作經驗，真正面對患者時不知所措，近年來在患者身上進行技能操作與訓練的機會越來越少，內蒙古醫科大學附屬醫院臨床技能培訓考試中心購買了國內外先進的護理模擬人應用多媒體技術顯像和監控記錄儲存、電視閉路系統回放錄像等功能，以護理模擬人為載體進行培訓練習考試，為護理人員提供良好的實戰場景。
護理模擬人不但在教學和培訓中功不可沒，在臨床護理基本技能操作考核中亦發揮重要的作用，通過幾年來對我院在職護理人員的培訓練習考試，絕大部分護理人員的動手能力大大提高，縮小了理論與實踐的差距，熟練掌握了50項臨床基本護理技能操作方法。我們在考核后問卷調查結果顯示96.6%以上的護理人員認為這種應用護理模擬人培訓練習考核方法更能調動學習積極性。
護理模擬人是理論學習與實踐技能之間不可缺失的橋梁。值得肯定的是護理模擬人在臨床護理工作基本技能操作中的優勢：（1）真實性：設定真實的“實戰”場地，模擬真實的現場，給人以身臨其境的感覺；（2）時間隨意性：它可以隨時隨地安排訓練和學習；（3）反復糾錯性：本系統不怕操作錯誤，可回放全部操作過程供老師學生探索研究，反復操作直到正確為止；（4）安全性：不會對患者構成威脅，更不會有侵權行為，從而減少護患矛盾的發生；（5）過程可控性：系統具備記錄和回放的功能，操作過程完全記錄下來，訓練完畢師生可以一起觀看或檢查記錄，進行探討點評。
近幾年醫療體制改革和《醫療事故處理條例》的實施，模擬醫院模擬病房的創建勢在必行。護理模擬人的運用會更加廣泛，其功能亦會更加形象逼真。但是護理模擬人并非真人，仍有一定的局限性，臨床上各種復雜危急重癥護理模擬人無法模擬，雖然在臨床基本技能培訓練習考試中值得應用推廣，住院醫師規范化培訓也可借鑒，但護理模擬人有待于進一步完善。
參考文獻：
[關鍵詞] 心臟驟停;心肺復蘇;急救分析
[中圖分類號] R459.7[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)07(a)-228-02
心臟驟停(CA)是院前急救中最緊迫的臨床急癥,目前我國心肺復蘇綜合搶救成功率較低[1],為10%左右,遠遠低于發達國家的水平。規范的心肺復蘇技術是急診醫護人員的必備技能,是搶救心臟驟停的重要措施。如何提高心肺復蘇成功率,有效地挽救患者的生命,成為當今急診工作者面臨的最主要的難題。本文回顧性分析本院急診65例院前CA患者的資料,以期達到提高本院院外心肺復蘇搶救成功率的目的。
1 資料與方法
1.1 一般資料
65例心臟驟?；颊咧?男性42例,女性23例;年齡28～85歲,平均65.1歲。病因:心血管疾病包括心功能不全、心肌梗死等26例(40%),呼吸系統疾病12例(18.5%),外傷包括顱腦外傷、創傷失血性休克11例(16.9%),腦血管疾病10例(15.4%),中毒包括有機磷農藥中毒、毒鼠強中毒5例(7.7%),溺水1例(1.5%)。
1.2 復蘇方法
所有患者均采用2005版國際心肺復蘇指南推薦的基礎生命支持及高級生命支持進行操作,確認心跳呼吸停止后立即開放氣道行人工呼吸,繼而胸外心臟按壓,頻率為100次/min,單人救治時按壓通氣比例應為30∶2,必要時行氣管內插管或球囊―面罩通氣輔助呼吸,心室顫動時持續心電監測,按藥物按壓電除顫進行,除顫能量為200、200～300、360 J,同時開放靜脈通道,及時合理使用復蘇藥物(腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、胺碘酮等),CPR持續時間1～40 min。
1.3 心臟驟停判斷標準
①突然意識喪失或伴抽搐;②大動脈搏動摸不到;③心音聽不到;④血壓測不出;⑤呼吸微弱或消失;⑥瞳孔散大[2]。 1.4 復蘇成功標準
①患者顏面、口唇及皮膚轉紅潤,意識逐漸恢復;②可觸及頸動脈和股動脈搏動;③心跳恢復;④血壓在90/60mmHg以上;⑤自主呼吸恢復;⑥散大的瞳孔隨之縮小。
1.5 統計學方法
采用SPSS 14.0軟件,結果以平均值±標準差(x±s)表示,計數資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,以P
2 結果
2.1 開始復蘇的時間對復蘇結果的影響
65例患者,復蘇成功12例,復蘇失敗53例,復蘇成功率為18.5%,復蘇開始的時間越早,復蘇成功率越高。開始復蘇的時間對復蘇結果的影響見表1 。
2.2早期除顫對復蘇結果的影響
見表2。
3 討論
心肺復蘇技術經過了40多年的探索和研究取得了很大發展,當今隨著120在各大城市的普及以及急救救治網絡(EMMS)體系的不斷完善,院前復蘇成功率較前已有了一定的提高。但目前我國的整體復蘇水平仍低于國外發達國家,而復蘇能否起效除受原發病影響外,還受諸多因素如是否有目擊者、CPR知識和技術水平、院前急救裝備狀況等多方面的因素,因此在長時間內,國內廣大的醫務工作者需要投入更多的時間與精力去研究這個難題。
3.1 病因因素
從心臟驟停發生的疾病譜上可知,心血管疾病是主要危險因素,也是影響CPR成功率的重要因素,本文資料中心血管疾病占40%。心血管疾病的一、二級預防對減少心血管事件的發生已經實驗證實。但目前公眾對心血管疾病的認識很片面,因此推廣規范的治療,降低心血管疾病誘發的心臟驟停顯得至關重要。
3.2 復蘇開始的時間和早期除顫
心跳呼吸驟停發生在院外時,初始復蘇時間無疑是心肺復蘇成功的關鍵。美國提出“生存鏈”概念,即“快速接近,快速心肺復蘇,快速除顫,快速高級生命支持”,緊急搶救的同時,設法通知相應的醫療機構。國際規定的“急救反應時間”是5～7 min ,大量的資料表明:復蘇開始越早,存活率越高[3],4 min內開始復蘇者50%可救活,4～6 min開始復蘇者10%可救活,10 min以上開始復蘇的存活率很小。因此心跳呼吸驟停后,要在第一時間迅速進行規范的人工CPR,胸外按壓時心臟內有氧合的血液,可使循環血流在一定程度上得以維系,即使出現室顫也會在幾秒內恢復正常,而且胸外按壓及其后的胸廓回彈有助于肺通氣。本文復蘇成功的12例患者中有7例在1～4 min內開始復蘇,再次證明時間是CPR成功的首要環節。
心臟驟停初始時以心肌室顫多見,而室顫最有效的救治措施就是電除顫,其成功率隨時間延長而減小[4]。目前已證實,電除顫時間每延遲1 min,復蘇成功率下降3%～4%[5]。在猝死發生1 min內實施電除顫,患者存活率可達90%。Elsenberg等比較了早期除顫與否的兩組院外心臟驟停者的最初復蘇和最終存活出院情況,一組從現場至運送到急診室除顫的過程中連續做標準CPR,另一組則由受過除顫訓練的醫技人員或急診援救人員在現場立即除顫,發現僅用CPR方法者只有23%到達醫院時尚存活,7%活著出院[6];相反,在現場立即除顫組中53%到達醫院時尚存活,26%活著出院,提示開始除顫的時間對室顫引起的心臟驟停的預后起決定作用。目前,一些歐美政府和醫療機構在院外的公共設施中逐漸普及自動除顫儀,便于公眾在急救過程中早期除顫積極互救,為醫護人員的專業心肺復蘇提供更多的搶救時間和機會。因此,我國政府在考慮科學配置急救站點的同時,也應該考慮全民培訓及急救設備的配備問題。
3.3 普及全民急救知識
任何人、任何時間、任何地點都可能發生心跳、呼吸驟停,但能正確熟練實施心肺復蘇的人少之又少,在現實生活中,絕大多數人手足失措只會在撥打“120”后等待救護車,錯過第一現場復蘇的黃金時間,整體復蘇有效率大大降低。這就需要全民掌握急救知識,以便于積極互救。中國急救專家李宗浩教授曾提出,中國目前最為重要的是將急救知識向社區普及,因為真正的急救強調“第一目擊者”。目前全國有1.3億人患有高血壓病,這能直接導致心腦血管意外甚至死亡,其中大多數患者生活質量直線下降,造成嚴重的社會和家庭負擔。普及全民急救知識,讓“第一目擊者”盡快實施CPR,達到院前、院內一體化模式,實施無縫隙鏈接,讓早期CPR患者及早轉送醫院進一步搶救,是提高復蘇成功率的關鍵。有調查發現66.3%的公眾表示非常愿意掌握CPR急救知識,可見社區公眾對急救知識存在主觀需求。
可喜的是,我國現階段通過傳媒,利用廣播、電視、報刊等對廣大公眾進行急救知識和技能的普及;一些有條件的小區還邀請醫療人員在小區內進行急救知識的講授,并利用小區的宣傳欄向社區居民講解常見的相關急救知識。同時,紅十字會、急救中心和一些醫學院校也對公眾開展了積極有效的院前急救培訓,通過多種途徑的普及,公眾的急救知識和技能有了顯著的提高。但目前我國在公眾的院前急救培訓上還存在著非標準化的問題,沒有統一的院前急救教材和考核辦法,形成一套統一的院前急救體系迫在眉睫。
總之,心臟驟停搶救的關鍵是心肺復蘇開始的時間,同時提高全民的急救意識,加強心肺復蘇技術的普及,完善急救設備,建設城市住宅急救通道,是有效提高復蘇成功率的根本途徑,同時也將是一個漫長的過程。
[參考文獻]
[1]秦偉毅,蘇磊,周偉梁,等.專職化院前急救對心肺復蘇成功率的影響[J].中華急診醫學雜志,2006,15(4):377.
[2]張文武.急診內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:1043-1045.
[3]王一鏜.急診外科學[M].北京:學苑出版社,2002:45.
[4]景炳文,王一鏜.心肺復蘇救治中爭議問題的商酌[J].中華急診醫學雜志,2004,13(3):212.
[5]White RD,Bunch TJ,Hankins DG.Evolution of a community wide early defibrillation programme experience over 13 years using police/fire personnel and paramedics as responders[J].Resuscitation,2005,65(3):279-283.
生命之吻賜予錫安平35年的生命，錫安平已于2002年去世，湯姆森仍然健在。生命之吻的先驅，納粹集中營的幸存者，美國醫生莎華，也已于2003年去世了。物是人非，人非物易，生命之吻享受了50多年的榮耀，成為急救手段心肺復蘇術的經典內容之一，無數被搶救的生命曾被歸功于這一簡單的操作。
心肺復蘇術(CPR)指當呼吸終止及心跳停頓時，合并使用人工呼吸及心外按摩來進行急救的一種技術。是針對由于各種原因導致的心搏驟停，在4～6分鐘內所必須采取的急救措施之一。心肺復蘇術適用于心臟病突發、溺水、窒息或其他意外事件造成的意識昏迷，并有呼吸及心跳停止之狀態。
在1966年10月，美國科學院組織的特別專家小組在《美國醫學會雜志》上報告，將心肺復蘇術總結為ABCD四大步驟，A是Airway――維持氣道通暢，B是Breathing――人工呼吸，c是Circulation――維持循環，D是Definitivetherapy――后續決定性的搶救措施(包括診斷、藥物、除顫與進一步治療)。
最早的心肺復蘇術
現代醫學意義上的心肺復蘇術最早可追溯到1 9世紀末。那時，現代醫學在細胞細菌學說的推動下，正處在醫學史上的加速期，外科滅菌術與麻醉技術的產生，讓外科手術成為潮流，外科醫生在不停地擴展他們的執業范圍――當時不受任何醫師法的限制。外科醫生時常被麻醉意外困擾，當品過量時，病人會猝死在手術臺上，以當時的急救技術，大多數的病人因此而喪失生命。肺復蘇在溺水病人上的成功使之逐漸成為急救的常規，醫生發明的急救技術多是針對產生人工呼吸作用的。比如1883年的一本外科教材就指導外科醫生在急救時以呼吸節奏按壓心臟部位，其目的仍然是通過按壓胸部產生人工呼吸作用。
1891年，德國醫生弗里德里希?馬斯還是一個外科學徒，一個9歲的男孩欲進行兔唇手術，發生了麻醉意外，他按前述的急救辦法按壓胸部產生人工呼吸作用。在當時，如果急救成功，大多會在5分鐘～6分鐘恢復自主呼吸與心跳，但半小時過去了，男孩的情況更加糟糕，他被醫生放棄了，移出了手術室，只有馬斯帶著絕望的心情繼續做毫無希望的按壓呼吸。出于激動，馬斯加快了按壓速度，他留意到男孩的瞳孔在縮小，驚訝之余，他加快了節奏，半個小時之后，男孩蘇醒過來了。數天后馬斯再次面臨同樣的場景，一個18歲的患者出現麻醉意外，馬斯在嘗試傳統方法無效后很快就轉用他的新方法，這一次，患者只用了25分鐘就蘇醒了，比前一患者少了35分鐘。馬斯推薦按壓速度為120次／分鐘。 在醫學界不明白病理生理學的背景下，馬斯的方法未得到推廣。1903年～1904年美國外科醫生喬治?克賴爾在研究腎上腺素的作用時成功地先在動物，后在人身上施行了心臟按壓術?？速嚑柺且晃蛔坑谐删偷耐饪漆t生，他是外科輸血的先驅，美國著名的克利夫蘭診所的創始人之一，著述甚多，影響極大，但心臟按壓術仍然只在小范圍內傳播，沒得到重視。
胸外心臟按摩術的誕生
1879年，愛迪生發明電燈泡，電器逐漸走入普通家庭，高壓線路迅速鋪設到每一個角落。電能發光，同時也是很危險的，一件令電力公司頭痛萬分的事情就是其電工經常觸電，在電擊下，人的心臟發生室顫，心肌細胞各自為政，收縮不協調，導致心輸出量為零，受害人迅速死亡。1947年心外科醫生克勞德?貝克首次用電極除顫成功。
20世紀50年代，科學界有了更規范的研究標準，“霍普金斯三杰”借助現代醫學的證據力量與系統理論，成功地奠定了心肺復蘇術的基礎，將急救推進到科學時代。“霍普金斯三杰”分別是威廉?考恩霍文、蓋伊?尼克博克、與詹姆斯?裘德?？级骰粑氖菍煟峥瞬┛耸遣┦可?，他們的專業是電氣工程學，考恩霍文當時獲得愛迪生電力研究所與國立衛生研究院的資助，繼貝克發明除顫器后，研究發展移動除顫器。
當時的除顫器十分笨重，在一次實驗中，尼克博克發現心臟停跳的狗在壓上重達15磅的銅板電極時血壓顯著上升，這一發現為他實驗中的一個難題提供了解決思路。在建立電擊室顫模型后，狗的血壓迅速降低，在他們還來不及除顫時，狗就不可逆地死亡了，因此他們為維持動物血壓而絞盡腦汁。尼克博克的發現使他們找到了維持血壓的方法，不停地按壓胸壁。尼克博克與考恩霍文將他們的方法命名為胸外心臟按摩(External Chest Massage)。當時實驗室主管阿爾費雷德?布萊洛克醫生(著名的先天性心臟病先驅)并不太相信他們這項技術，但還是派了裘德醫生協助他們。
其實早在1874年，德國外科醫生莫里茨?希夫報道了用胸內心臟按壓技術維持發生麻醉意外的狗的血循環。1880年后，許多醫生在人身上進行了嘗試，均以失敗告終，到1902年醫學界逐漸形成一致意見，認為胸內心臟按摩無效，建議外科醫生放棄它。在1901年挪威醫生克里斯蒂安?依格日露成功地施行了第一例胸內心臟按摩術，但鮮為人知。1902年威廉?阿比特諾一倫爵士成功地為一位65歲男性進行了胸內心臟按摩急救術，其結果在倫敦麻醉師協會會議上交流引起了廣泛興趣，重新激發了醫生對這項技術的熱情。其后成功案例迅速增加，到“霍普金斯三杰”重新發現胸外心臟按摩術時，胸內心臟按摩術已逐漸成為麻醉意外猝死的半標準處理手段。
裘德醫生接觸到尼克博克與考恩霍文的研究，馬上意識到胸外心臟按摩的巨大醫學價值。無論是依格日露的經胸心臟按摩，還是阿比特諾一倫的經腹心臟按摩，都有巨大風險與缺陷，手術切口易于感染，操作不易，切口過程本身也會延誤時間。如果胸外心臟按摩可以維持血壓，完全可以取代通行的胸內心臟按摩，使得手術室急救更加快捷有效。
在尼克博克與考恩霍文繼續用實驗方式證明胸外心臟按壓的有效性時，裘德開始了在人身上的實驗，1959年7月裘德成功地使用這一方式挽救了一位35歲出現麻醉意外的女性。一年后，裘德等人在《美國醫學會雜志》上報道了20例胸外心臟按摩(此時英文
改稱Closed-chest Cardiac Massage)，14例成活，成功率70％，其中13例同時進行了人工呼吸。
人工呼吸成為醫療常規
口對口人工呼吸在溺水、上吊病例中的有效性早已成為經典，日益增加的外科手術也讓它在麻醉搶救中成為半標準常規，許多產科醫生、助產士都知道用口對口(鼻)吹氣可以挽救沒有呼吸的新生兒。各個方向的醫學實踐已經逐漸匯聚成一個潛在的醫療常規，所缺的是一個關鍵性的推動人物，在“霍普金斯三杰”建立胸外心臟按摩有效性的同一時代，“人工呼吸雙雄”應運而生，他們是紐約羅斯韋爾?派克紀念研究所(現稱癌癥研究所)的詹姆斯?伊拉姆與巴爾的摩城市醫院的彼德?莎華。
1946年，伊拉姆在回顧了有關人工呼吸的文獻之后第二天，他剛好遇到護士與搬運工推著一名兒童沖向急救室。由于對有關人工呼吸的急救印象深刻，他毫不猶豫地對著面色發青的兒童進行了口對口人工呼吸，成功地驗證了有關說法，也激發了他進一步研究與推動口對口人工呼吸的興趣。
此后，經過對呼吸長達數年的研究，伊拉姆發明了當時通用多年的羅斯韋爾?派克呼吸機。伊拉姆的呼吸研究讓他首次通過實驗證實了口對面罩人工呼吸可以讓病人維持足夠高的血氧濃度，這項實驗結果于1954年5月發表在《新英格蘭醫學雜志》上。隨后在1956年美國麻醉師協會會議之后，伊拉姆碰巧在返途中跟莎華同車，他說服了在巴爾的摩城市醫院做麻醉主管的莎華。莎華隨后設計了更多的實驗證實了口對口人工呼吸的作用。
莎華設計的實驗證實了直接口對口而不用面罩的人工呼吸的效率，證實了單純胸外按壓與當時常用的抬手輔助呼吸的無效性，以及非醫務人員進行口對口人工呼吸的效果。莎華還進一步研究了昏迷病人氣道的通暢情況，提出急救的第一步是清理氣道，保證患者呼吸道暢通。
伊拉姆與莎華嚴格的實驗研究迅速地贏得了醫學界的承認。芝加哥大學的阿徹爾?戈登是最先改變信奉的，他象圣徒保羅一樣，最初是傳統方法的激烈擁護者，但他親自實驗驗證了雙雄的結論后，他成了肺復蘇最堅定的擁護與傳播者。在1994年戈登去世時，美國媒體稱他為心肺復蘇之父。心肺復蘇術的正式提出與廣泛運用
1957年美國軍方系統最先采納了肺復蘇方式，隨后在1958年美國醫學會正式為之背書，肺復蘇不再受到質疑，而挑戰是如何在更大范圍內推廣這一技術。1960年莎華、考文霍恩與裘德一起出席馬里蘭州醫學會的會議，很快他們就意識到心肺復蘇是有機不可分的整體，莎華隨即在大會上提出了心肺復蘇術的概念。1961年5月莎華等在《美國醫學會雜志》首次報道了使用心肺復蘇術技術的結果，他們證實，單純用胸外心臟按摩的方式不能產生足夠的呼吸效率，提倡同時心肺復蘇?，F代醫學的心肺復蘇技術由此誕生。
[關鍵詞] PDCA循環管理模式；個體化培訓；心肺腦復蘇技術
[中圖分類號] R197.32；R605.97 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）07-0132-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA cycle management model with individualized training on the improvement of cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology. Methods 20 cases of nurses worked in our hospital from May 2011 to May 2016 were selected， these nurses were divided into PDCA circulation management model with individualized training group （united training group， n=10） and traditional training group （n=10） according to the training methods， the traditional training group were given traditional training， while the united training group were given PDCA cycle management model with individualized training， then the examination results， relevant theoretical knowledge， cardiopulmonary-cerebral resuscitation results of the two groups were statistically analyzed. Results The examination results of the two groups after training were significantly higher than before training（P0.05）， the examination result of the united training group after training was significantly higher than that of the traditional training group（P
[Key words] PDCA circulation management model；Individualized training；Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technology
心肺X復蘇技術（Cardiopulmonary-cerebral resuscitation technique，CPR）屬于一項急救技術，對生命進行挽救，在心臟驟停的救治措施中最為有效，因此護士很有必要對CPR進行積極學習和有效掌握[1]。傳統培訓方法采用示范―自己練習―參加考試的形式，雖然在示范過程中重點闡述了護士常犯的錯誤，對準確的操作方法進行了規范，但是護士在考試時仍然會出錯[2]。為了讓護士對該項操作技術進行切實有效的掌握，本研究比較了PDCA循環管理模式配合個體化培訓與傳統培訓對提高心肺腦復蘇技術的作用，發現前者較后者具有顯著優勢，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年5月～2016年5月在我院工作的護士20名，納入標準：所有護士均為女性，均知情同意；排除標準：將無法有效配合研究的護士排除。依據培訓方法將這些護士分為PDCA循環管理模式聯合個體化培訓組（聯合培訓組，n=10）和傳統培訓組（n=10）兩組。聯合培訓組護士年齡19～36歲，平均（23.3±3.0）歲；護齡0～16年，平均（3.0±1.2）年。在學歷方面，1名護士為本科，6名護士為大專，3名護士為中專。傳統培訓組護士年齡20～36歲，平均（23.8±3.3）歲；護齡0～16年，平均（3.2±1.0）年。在學歷方面，2例護士為本科，5名護士為大專，3名護士為中專。兩組護士的一般資料比較差均不顯著（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 傳統培訓組 傳統培訓組護士接受傳統培訓，應用帶教組長統一示范―自己練習―參加考試這一傳統模式，帶教組長對規范的CRP操作進行示范，詳細講解所有分解動作，同時對護士的提問進行耐心解答，然后護士自行練習，隨時向帶教老師或帶教組長提問有疑問的地方，帶教組長完成實習前1周對護士進行統一考核。
1.2.2 聯合培訓組 聯合培訓組護士接受PDCA循環管理模式配合個體化培訓，具體操作為：
1.2.2.1 PDCA循環管理模式 （1）計劃階段（Plan）。首先，對現狀進行分析，將問題尋找出來。護士在校已經學習過CPR，但是在校只對徒手心肺腦復蘇進行了學習，只在院外急救中適用，而醫院采用的是徒手心肺腦復蘇聯合呼吸囊式心肺腦復蘇的模式，護士對該操作進行學習的時間和臨床實習時間之前的間隔較長，大部分護士已經將操作步驟過程基本甚至全部忘記。其次，對問題出現的原因進行分析。召集所有護士，帶教組長及帶教老師和護士一起分析上述問題產生的原因，然后擬定出解決方案，擬定過程中嚴格依據護士共性問題，設定出護士訓練結果應達到的目標；（2）實施階段（Do）。首先，統一護士的操作手法。為了有效的避免一些原則性的錯誤，帶教組長集中所有護士，對相關理論知識進行詳細講解和分步驟示范，使護士深刻理解。其次，充分練習、逐個指導。督促護士充分練習，然后再其他護士面前示范，讓其指出其中的錯誤，最后帶教組長對其進行補充性指導。再次，找出關鍵動作領頭人，讓其帶領其他護士進行小組練習，過程中仍然依據將操作錯誤找出來，對錯誤發生的原因進行分析，總結出避免方法--對錯誤進行更改--對效果進行檢查--對效果進行總結的PDCA模式，如在一個護士發生某一動作錯誤時，相關動作領頭人對其進行示范，督促其反復練習，直到完全掌握；（3）檢驗階段（Check）。帶教組長在護士進行1周的練習后召集所有護士對動作進行再次演示，詳細記錄錯誤操作并向護士反饋，督促其通過不斷練習有效糾正自身錯誤；（4）應用階段（Action）。帶教組長對護士進行隨機考核、統一評分，然后對考試中的失誤原因進行討論，在此過程中以小組的形式，然后進行綜合分析，在此過程中嚴格依據討論意見，之后將相關領頭人組織起來對不合格原因進行討論，在此過程中嚴格針對普遍、重復出現的錯誤項目，將下一個循環的監控焦點設定為擬定出的糾正、持續改進策略。
1.2.2.2 個體化培訓 （1）成立個體化培訓領導小組。成立培訓領導小組，成員為重癥監護室（Intensive care unit，ICU）護士長及?？谱o士，負責對培訓計劃、培訓內容、培訓教材進行制定、確定、選編，培訓期間、培訓前后考勤、考核等。本次培訓的指導教材為《2010 美國心臟協會心肺腦復蘇及心血管急救指南》[3]；（2）培訓。首先，制定科學培訓內容。理論培訓內容包括對急救成人生存鏈、基礎生命支持技術（《2010 美國心臟協會心肺腦復蘇及心血管急救指南》）的重點內容進行主要講解，對心肺腦復蘇、氣管插管及復蘇藥物應用等相關理論知識進行進一步闡述。其次，對心肺腦復蘇、氣管插管等的操作步驟進行分解，將其進一步詳細講述給護士。再次，組織護士，讓其對新版心肺腦復蘇的操作視頻錄像進行觀看。操作培訓內容包括球囊面罩給氧、心臟按壓、簡易呼吸器應用等。最后制定合理的培訓方法。應用集體授課的形式向護士講解心肺腦復蘇理論知識，然后帶教老師和護士、護士和護士之間討論互動。應用小組形式進行操作，指導過程中采用一對一的形式，操作示教及指導過程中采用智能型高級綜合模擬人急救護理模擬；（3）制定嚴格的考核程序，考核內容分為兩部分，一部分為理論知識，另一部分為實踐技能。相關醫學研究表明[4]，促進護士心肺腦復蘇操作水平的顯著提升，應該在培訓后第一時間反饋信息，6周后再次考核。據此，領導小組成員組織評委團，完成培訓后第一時間、6周分別進行一次考核，考核合格后將相關證書頒發給護士，使其持證上崗。
1.3 觀察指標
培訓前后分別對兩組護士的出科考核成績進行評定并詳細記錄。同時，對兩組護士的相關理論知識掌握情況進行統計。此外，對兩組護士的心肺腦復蘇結果進行觀察。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0進行統計學分析，兩組護士的出科考核成績等計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，兩組護士的相關理論知識掌握情況、心肺腦復蘇結果等計數資料采用率[n（%）]表示，用Fisher確切概率法檢驗，P
2 結果
2.1 兩組護士培訓前后的出科考核成績變化情況比較
兩組護士培訓后的出科考核成績均顯著高于培訓前（P0.05），培訓后聯合培訓組護士的出科考核成績顯著高于傳統培訓組（P
2.2 兩組護士的相關理論知識掌握情況、心肺腦復蘇結果比較
聯合培訓組護士的相關理論知識掌握率、心肺腦復蘇成功率90.0%（9/10）、70.0%（7/10）均顯著高于傳統培訓組[50.0%（5/10）、40.0%（4/10）]（P
3 討論
目前，我國還沒有成熟的護士規范化培訓發展。相關醫學研究表明[5]，很多醫院在培訓護士的過程中缺乏清晰的層次和突出的重點，缺乏規范化、系統化的培訓。在不同的培訓管理方法的作用下，各醫院的培訓效果必然會受到不同影響。規范化培訓一方面在新從業的護士身上適用，另一方面也在具有一定護理經驗的從業護士身上適用[6]。在生活及社會的影響下，護士缺乏充足的對新知識進行主動學習的積極性，進而缺乏足夠快的知識更新速度。在舊思想、舊觀念的影響下對新觀念、新觀點持排斥態度。同時，缺乏充足的操作規范化制度，發生這一現象的原因為之前缺乏有效的規范化培訓，所有這些均極易成為護患糾紛的隱患[7]。在這種情況下，臨床必須對護士進行規范化培訓，從而促進護士素質及護理質量的進一步提升[8]。傳統培訓方法m然在示范過程中重點闡述了護士常犯錯誤，但并未針對性地糾正不同護士細節方面的不規范操作[9-12]。
個體化培訓有效克服這一缺點，給予護士有針對性的培訓和指導，使其對心肺腦復蘇操作規范進行熟練掌握[13-15]。而PDCA教學法則具有系統性，計劃階段（P）對護士CRP操作熟悉程度進行分析，找出護士的共性問題，帶教組長及帶教老師共同討論提出護士的共性問題解決方案，設定教學目標，從而使教學的針對性、目的性更強；實施階段（D）帶教組長對標準、正規的CRP操作進行統一演示，同時將其和理論有機結合起來進行講解，使護士將理論和實踐有機結合起來。訓練過程中給予護士一對一的指導，為個體化教學的實施提供良好的前提條件。由較好操作的護士擔任領頭人示范關鍵動作，充分調動護士的積極性；檢驗階段（C）帶教組長在培訓1周后對護士操作情況進行檢驗，為進一步加強練習提供良好的前提條件；應用階段（A）帶教組長對護士進行隨機考核、統一評分，對考試中的失誤原因進行討論，在此過程中以小組形式，能夠為督促護士進一步練習提供良好的前提條件[16-20]。本研究結果表明，兩組護士培訓后的出科考核成績均顯著高于培訓前（P0.05），培訓后聯合培訓組護士的出科考核成績顯著高于傳統培訓組（P
總之，PDCA循環管理模式配合個體化培訓較傳統培訓更能有效提高護士的出科考核成績、相關理論知識掌握率及心肺腦復蘇成功率，從而有效提升護士的心肺腦復蘇技術，值得在臨床推廣使用。
[參考文獻]
[1] 徐云香.不同培訓方式對低年資護士心肺復蘇技能培訓效果的影響[J].吉林醫學，2013，34（32）：6797.
[2] 方潔新，邵瑞芳，張英，等.運用PDCA 循環管理規范門診重點部門護理工作[J].中國醫療前沿，2011，6（1）：75.
[3] Mary Fran Hazinski.2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南[D].美國：美國心臟協會，2010.
[4] 吳菲，葉菲，代穎，等. 不同工作年限護士核心能力現狀調查與分析[J].中國實用護理雜志，2010，26（3）：15-17.
[5] 鄧麗麗.在職護士繼續教育規范化培訓的構建[J].全科護理，2012，10（2A）：339.
[6] 李玲，張楓，朱敏，等. 成功智力理論對臨床護理教學的啟示[J].當代護士，2012，11（10）：155-156.
[7] 林海青. 護理人員心肺復蘇技能培訓方法及效果[J].齊魯護理雜志，2013，19（6）：118.
[8] 陳柳紅.多形式開展門診護士急救護理技術訓練的探討[J].中國社區醫師，2010，12（253）：219.
[9] 王仕國，許必華，王建寧. PDCA 循環在醫院門診管理中的應用[J].江蘇衛生事業管理，2013，24（135）：42-43.
[10] 郎玉玲，朱仁英，王莉莉. PDCA 循環在新任護士長角色轉換中的應用研究[J].護理研究，2010，24（6A）：1473-1474.
[11] 婁小平，茍建軍，譚偉麗.門診患者突發意外急救系統的構建及管理[J].中國實用神經疾病雜志，2010，13（16）：74-75.
[12] 鄭文君. “心肺腦復蘇術”仿真情景模擬教學設計“說課”[J].中國現代醫生，2011，49（20）：120-121.
[13] 張慶東. 心肺腦復蘇研究進展[J].中國現代醫生，2013，51（27）：16-18.
[14] Guillaume D，Matsuura TR.，Bartos JA.，et al. Sodium Nitroprusside-enhanced cardiopulmonary resuscitation facilitates intra-arrest therapeutic hypothermia in a porcine model of prolonged ventricular fibrillation[J].Critical Care Medicine，2015，43（4）：849-855.
[15] Stefos KA，Nable JV.Implementation of a high-performance cardiopulmonary resuscitation protocol at a collegiate emergency medical services program[J].Journal of American College Health，2016，64 （4）：329-333.
[16] Dan Sebastian D，Natalia H，Theodor B，et al. The effectiveness of using medical students for training high school students in cardiopulmonary resuscitation[J].Acta Medica Marisiensis，2016，62（2）：202-204.
[17] Waninger KN， Goodbred A，Vanic K，et al. Adequate performance of cardiopulmonary resuscitation techniques during simulated cardiac arrest over and under protective equipment in football[J]. Clinical Journal of Sport Medicine Official Journal of the Canadian Academy of Sport Medicine，2014，24（4）：280-283.
[18] Jiheum Park.Manikin-Integrated Digital Measuring system for assessment of infant cardiopulmonary resuscitation techniques[J].Biomedical and Health Informatics， IEEE Journal of， 2014， 18 （5）：1659-1667.
[19] Je Hyeok Oh，Chan Woong Kim，Sung Eun Kim， et al.One-handed chest compression technique for paediatric cardiopulmonary resuscitation： dominant versus non-dominant hand[J].Emergency Medicine Journal， 2015， 32 （7）：544-546.
