時間：2022-07-15 08:46:28
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循證醫學作為一種新的臨床思維模式或理念，是1972年由英國內科醫生、流行病學家Archie Cochrane創立。經過幾十年發展，循證醫學的理論體系、技術體系逐漸形成，其實踐應用更是隨著國際Cochrane協作網的建設和微機網絡技術的突飛猛進而不斷完善、并在臨床醫學領域迅速發展，成為當前國際臨床醫學的熱點之一。
1 循證醫學的定義及特征
循證醫學(evidencebased medicine， EBM)是指在疾病的診治過程中有意識地、明確地、審慎地利用當前的最佳證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案。其核心思想是醫務人員應該認真、明智、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新的、最有力的科學研究信息來診治病人。同時EBM要求醫生把個人臨床經驗與最新臨床試驗研究成果相結合，用于指導臨床實踐［1］。循證醫學與以往的經驗醫學模式相比，在評價結果的指標、證據的來源、研究方法以及樣本量有不同的要求。它更強調利用發表的文獻證據解決臨床問題，對證據進行嚴格分級，對醫學文獻評價分級的實踐指南提供指導，并充分考慮病人的需求和意愿解決具體臨床問題。EBM越來越重視解決臨床問題的特殊方法，那就是要認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的愿望，對病人作出醫療決策，其內容包括三個基本要素：（1）最好的臨床研究證據;（2）醫師自己的工作能力;（3）病人的意愿和選擇。如果脫離了 “三要素” ，那就不是循證醫學，而是經驗醫學。證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預后等方面的研究。
2 循證醫學實踐
2.1 循證醫學實踐的類別 循證醫學實踐可分為兩種類型，即循證醫學最佳證據的提供和最佳證據的應用。證據提供者參與制造、收集與評價文獻，提供最佳證據，主要是由一批頗具學術造詣的臨床流行病學家，各專業的臨床學家，臨床統計學家，衛生經濟學家和社會學家，醫學科學信息工作者，共同協作，根據臨床實踐中的問題，通過大規模、長期、雙盲、隨機對照等實踐行為產生大量的數據和結果，對文獻進行收集、分析、評價及綜合最佳研究成果，為臨床醫生提供證據［2］。證據使用者是從事于臨床醫學的醫務人員、醫療管理和衛生決策的決策者。
2.2 循證醫學實踐過程 循證醫學的主要實踐過程主要為五個基本實踐步驟:（1）針對具體病人提出臨床實踐中需要解決的問題；（2）高效率尋求解決問題的科學依據；（3）嚴格評價證據的真實性和可行性；（4）依據研究結果，結合患者具體情況制定相應的醫療決策；（5）對臨床實踐后的效果進行評估。
3 循證醫學證據來源
3.1 目前有大量可供醫學信息資源可供查詢，循證醫學信息資源按其資源類型可分為原始資源和整合資源。原始資源是進行醫學循證不可或缺的基本資源、主要通過檢索醫學文獻數據庫而得到。如：MEDLINE（美國國立醫學圖書館開發的一個大型書目型數據庫）、EMBASE EMBASE（國際著名出版公司Elsevier Science編輯出版的大型生物醫學及藥學文獻書目數據庫）、中國生物醫學文獻數據庫(CBMdisc)、中國醫院知識倉庫（CHKD）、循證醫學數據庫、CochraneLibrary（Cochrane協作網創建的獲取循證醫學資源的重要的數據庫）。
3.2 循證醫學期刊 刊載以循證醫學方法進行二次研究文獻為主的雜志有：美國《循證醫學雜志》、美國《內科醫師學會雜志俱樂部》、英國《循證護理雜志》、《中國循證醫學》和《循證醫學》等。
4 我國循證醫學發展的現狀
中國循證醫學中心（中國Cochrane中心），自1996年開始籌建，1999年正式批準注冊成為國際Cochrane協作網的第十五個中心。1999年中國中心主任被選為世界Cochrane協作網指導委員會成員。目前，國內臨床醫學模式仍停留在傳統的經驗醫學模式，多數醫療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結的水平，臨床研究方法十分混亂，方法學比較落后，研究水平很難跟基礎研究相比。EBM在我國臨床診治實踐、撰寫論文、開展臨床科研等方面的應用還非常薄弱。但就目前國內的總體現狀來看，EBM還是一個新領域，特別是在如何提供證據、產生證據方面，所開展的臨床科研工作遠不能滿足EBM方法學的要求。
5 存在的問題
5.1 循證醫學研究結論與客觀實際存在差距 醫學研究同其它科學研究一樣，都是為了揭示客觀世界的秘密。盡管循證醫學比經驗醫學有更大的樣本，用隨機對照分組的辦法以及統計分析數據的手段，使研究樣本的意義最詳盡地反映出來。但是，不管樣本多大，方法如何科學，與研究對象所代表的實際情況，必然存在或多或少的差異。第一是由于原始性研究存在各種缺陷，以及發表文章的偏倚和研究者的偏倚，再加上課題本身常常存在設計上的缺陷，所以目前循證醫學所提供的 “證據”，都有一定的偏倚。第二所謂的 “證據” 并非不可改變，而是隨著時間的推移和更多文獻的發表，可能有很大的變化。
5.2 功利因素對循證醫學的干擾 由于循證醫學研究要求的大樣本、雙盲、對照的研究方式，使研究的規模相當龐大，耗資巨大。由于每開發一個新藥制藥公司均要投入巨資，一旦失敗經濟損失常常高達數億美元。制藥公司受巨大的利益驅動，導致不少陰性結果被刻意隱瞞，難以為世人所知，故其所得結論的真實性具有一定的局限性。所以，功利的干擾必然在課題設計、實施和對結論的解釋等許多方面表現出來［3］。由于功利的干擾使得研究結論不能展示全貌。
5.3 中醫藥運用循證醫學的困擾 傳統的臨床評價多依賴中醫專家和醫師在臨證實踐過程中對個案病例或系列病例的經驗總結，缺乏嚴格設計的前瞻性試驗研究，其明顯的不足在于偏倚難以控制，結果經不起重復。中醫藥臨床試驗20余年來呈不斷增長趨勢。但這些年的臨床研究中仍存在不少問題［4］。這些問題包括:研究設計與報告的質量不高，隨機方法應用不當，沒有足夠的樣本量，觀察指標不明確，易于發生偏倚，所以無論是證候或是療效判斷指標都難以達到規范化和量化;報告的療效可重復性低且療效指標多為臨床癥狀等 “軟” 指標，缺乏長期隨訪所獲得的終點 “硬” 指標(如病死率、致殘率等)。這些問題均影響了研究結果的可靠性，因此其試驗的科學價值很難得到國際認可。導致中醫藥隨機對照試驗文章在設計、實施和報告中均存在一些問題諸如隨機分組方法的描述、盲法的使用、依從性及療效定義等方面。
循證醫學仍不成熟，還面臨如何與臨床實踐融為一體的巨大挑戰。全世界的研究者要進行大量的研究工作，來摸索如何運用高質量原始研究生產相應證據，而這將是一項艱辛的工作。在研究產生相應證據的基礎上制定循證指南并且在確保臨床決策符合患者價值觀和喜好確保循證實踐的實施將是未來循證醫學的發展方向。系統評價和Meta分析原理用于衛生政策領域并且持續增長也將是循證醫學發展的另一個趨勢。
參考文獻
［1］ HaynesB，HainesA.Barrier，sandbridge stoevidence based diracal practice［J］.BMJ，1998，317(3153):273，276.
［2］ 藍群.循證醫學與臨床實踐［J］.中國臨床康復，2003，7(3): 370371.
胃癌治療的轉變
根據過去臨床和基礎醫學的研究，醫學界總結出了對癌癥治療的一種模式或做法，先手術，后放療、化療以及現在采用的新方法――免疫療法。而且，醫學界認為，腫瘤能開刀的，首選開刀。這就如同先把大山（腫瘤主體）搬掉，再用化療、放療等把周圍的小土塊清理掉一樣，是卓有成效的治療模式，學術上稱為“去腫瘤負荷手術”。
但是，在國內外一些專家看來，這種治療模式已經落伍，至少是對晚期癌癥病人不能按這套模式來治療。上海瑞金醫院胃腸外科的胃癌診治與研究專家朱正綱提出，不能對晚期胃癌病人開刀，因為晚期病人開刀后沒多久就會復發，生存期很短。相反，要采取另一種方法，先化療，后手術。
這種新的治療觀念和做法是國外近幾年提出來的，稱為“轉化治療”，是在一些臨床研究的基礎上得出的。新的癌癥治療方法顛覆了傳統的腫瘤治療觀念，即先“轉化”腫瘤，把大腫瘤轉成小腫瘤，把晚期腫瘤轉化到中期、甚至早期，然后再手術切除，甚至達到根治的結果。
手術前的腫瘤轉化方式是化療，即“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”（NIPS），瑞金醫院試用這種新的治療方法有一年多，結果令人吃驚：原本大面積擴散的腫瘤細胞不見了，腹水不見了，拳頭大小的腫瘤縮小到豆粒大小……一批晚期患者在幾個療程的術前新輔助腹腔與全身聯合化療治療后，再接受腫瘤切除手術，存活至今。此前，醫生對他們的生存期預判僅為3～6個月。
基于這樣的結果，朱正綱認為開刀沒用，還會起反作用。而且北京協和醫院、上海中山醫院、上海腫瘤醫院、北京腫瘤醫院等大醫院的一些醫生也在轉變觀念，不輕易給晚期胃癌患者開刀。
但是，有些醫生并不認同這種觀點，朱正綱則認為，明明有更好的治療方法但太多醫生不了解或不敢嘗試，讓一些患者犧牲在“未進步”的醫生手里。
為什么朱正綱等醫生深信對晚期癌癥先化療再手術的治療方式才能更好地救治患者，因為這是近年來國外醫生在臨床上進行循證醫療所得出的結果，是有科學依據的。
循證醫學與治病救人
很多疾病是在試錯的過程中找到最好的治療方法，即花錢少，療效顯著，康復時間縮短和病人的預后較好（能獲得較長的生存時間和較有質量的生活），顯然，上述晚期胃癌的新療法就是獲得了證據才提出的，這就要引入一個現代醫學的觀念――循證醫學（醫療）。
循證醫學（EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，港臺地區也稱證據醫學，指的是醫療決策（即對病人的診斷和治療指南及醫療政策的制定等）應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視結合醫生個人的臨床經驗。
循證醫學是1996年由英國牛津大學約翰?拉德克利夫醫院國家衛生服務部（NHS）循證醫學中心臨床流行病學教授、流行病學家薩基特提出的，其代表專著就是《怎樣實踐和教授循證醫學》。
薩基特在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次把循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出對病人的治療措施”。
循證醫學的基本內容可以歸納為一個核心概念、兩個金標準證據、三個基本要素、四個基本步驟和五級證據梯度。
一個核心概念就是醫生治病要講證據和依靠證據，而證據來源于高質量的臨床研究，是相關最新而且可靠的文獻信息，這是相對于個人經驗的外部證據。
不過，證據有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的證據，也就是兩個金標準證據。一是多個隨機對照試驗（RCT）的系統評價（SR），即系統綜述或薈萃分析，二是單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗，這兩者是證明某種診療方法有效性和安全性的最可靠證據。
三個基本要素是指，臨床醫生對待不同的患者要依靠三個基本要素制定最佳診療方案，即收集到的最新最好的臨床研究證據、醫生熟練的臨床經驗和患者的個體情況及其意愿。
四個基本步驟是指，在臨床實踐中提出問題，在全世界范圍內尋找證據，對收集到的最新、最全面的證據進行評價，然后應用確認為最好的證據并進行再評價。
五級證據梯度是指，將研究證據按質量、可靠度分為五級，證據程度依次降低。一級為所有多個隨機對照試驗的系統評價，二級為單個樣本量足夠大的多個隨機對照試驗，三級為非隨機的對照研究，四級為無對照的系列病例觀察，五級為專家意見。
薩基特認為，在臨床治療中應首先考慮使用一、二兩級金標準證據，在沒有金標準證據的情況下可依次使用其他級別的證據，專家意見可信度最低。
按照上述循證醫療的理念，晚期胃癌或其他晚期癌癥的治療從先手術再化療到先化療再手術的治療方式的轉變應當有證據，按瑞金醫院的證據來看，現在應用術前新輔助腹腔與全身聯合化療方法已治療30多例晚期胃癌病例，手術轉化成功率達到70%，其中RO切除（相當于腫瘤徹底切除）達到77.8%。轉化治療后，患者生存期都已達到一年以上，生活質量也都不錯。
顯然，按照循證醫療的兩個金標準，多個隨機對照試驗的系統評價，即系統綜述或薈萃分析和單個樣本（病例）量是足夠大的隨機對照試驗來看，僅僅是第二條金標準――單個病例樣本要足夠大，瑞金醫院的證據也顯得分量不足，只有30多例。因此，還需要更多的病例來證明這種治療方式的有效性和對病人更大的益處。
不過，國外對此提供了較多的一、二兩級金標準證據。
美國國家綜合癌癥網絡的治療標準
要治好病人，還需要遵循醫學專業協會、權威的國家醫學研究中心或權威的國家衛生行政部門制定的治療指南，這些治療指南也是循證醫學研究的結果。
同樣以胃癌的治療為例，可以通過三個胃癌治療指南來理解醫生的治療是在遵循什么樣的科學標準進行治療，一是《美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）胃癌臨床實踐指南》2015年第3版，二是《美國國家癌癥中心（NCI）胃癌治療指南》（2011最新版）和中國衛生部的《胃癌診療規范（2011年版）》（最新版）。這些指南都是建立在大量的一、二兩級金標準證據基礎上的。
美國國家綜合癌癥網絡是由世界上25個著名的癌癥中心（包括美國的國家癌癥中心）組成的一個非營利聯盟組織，每年各種惡性腫瘤的臨床實踐指南，由于具有廣泛性和權威性，得到了全球臨床醫師的廣泛認可和遵循。美國國家綜合癌癥網絡的《美國國家綜合癌癥網絡胃癌臨床實踐指南》（簡稱NCCN指南）更新內容主要通過醫學生命科學數據庫檢索2013年6月27日至2014年6月27日收錄的關于人類胃癌的英文文獻，從檢索結果中選擇Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期臨床試驗和治療指南、隨機對照試驗、薈萃（Meta）分析、系統綜述等文獻，為臨床醫生診治胃癌提供指南。
“NCCN指南”提出，外科手術是早期胃癌的主要治療方法，但是手術前應用CT掃描（胸部、腹部和盆腔）對病變范圍進行臨床分期，可聯合或不聯合內鏡超聲檢查。手術的首要目的是達到切緣陰性的完全切除（R0切除），腫瘤的完整切除需要有足夠切緣（≥4厘米）。遠端胃癌首選胃次全切除術，這種手術治療的預后與全胃切除術相似，但并發癥顯著減少。
顯然，“NCCN指南”推薦的是對早期胃癌進行手術治療，同時“NCCN指南”又提出了不可手術切除的患者包括，進展期胃癌（指癌組織浸潤到黏膜下層以下的胃癌，即中期胃癌和晚期胃癌的總稱，又稱中晚期胃癌）、局部復發或存在遠處轉移的病人，同時把舊版指南中姑息性治療方案中的化學治療改為系統治療，系統治療包含了術前新輔助放化療、手術治療及術后放化療等一系列治療。也就是說，中晚期胃癌即便考慮手術切除，也要進行術前新輔助放化療，現在上海瑞金醫院的做法也可能是參考和接受這一指南進行的。
另外，美國國家綜合癌癥網絡的新版指南重點突出了個體化治療和系統化治療的模式，提出應尊重病人的選擇，對“身體狀況差，不能耐受手術的病人”更名為不適合外科手術的病人，這就包含了“不能耐受手術病人和能耐受手術但不愿手術病人”兩類。這也使胃癌的臨床治療更人性化，也更充分尊重病人個人的意愿，體現了個性化的治療。
美國國家癌癥中心指南
美國國家癌癥中心胃癌治療指南也為醫生治療胃癌提出了指南或參考意見，并且對于各期胃癌的治療有比較具體的意見。
0期胃癌：該期腫瘤局限于黏膜層，在日本該期腫瘤診斷率較高，而且預后很好，根治性手術后超過90%的病人可以生存5年，美國的一個系列研究也證實了這一點。
Ⅰ期胃癌：由于該期胃周圍區域淋巴結可能有累及，該期病變需行區域淋巴結清掃，至少包括胃大、小彎側胃周淋巴結。如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），已證明該術式和全胃切除術有同樣的根治效果，而且手術死亡率較低。當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除術（D1）或全胃切除（包括足夠長度的食管，D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須行全胃切除術。
對于有區域淋巴結轉移（T1M0）或者病變侵及肌層者（T2N0）推薦術后行聯合放化療的輔助治療。一項前瞻性多中心的Ⅲ期臨床試驗證明，術后進行放化療聯合的輔助治療可以明顯提高病人的5年生存率，新輔助化療效果尚待明確。
歸納起來，Ⅰ期胃癌的標準治療選擇有兩種。一是適當的手術方案：包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術、近端胃大部分切除術和全胃切除術，不推薦進行常規脾切除。二是淋巴結轉移或有肌層侵犯的病人進行術后放化療聯合的輔助治療。
Ⅱ期胃癌：如果病變未侵犯到賁門或者彌漫地分布于整個胃，推薦進行包括區域淋巴結清掃的遠端胃大部分切除術（D1），當病變侵及賁門時，推薦進行包括區域淋巴結清掃的近端胃大部分切除或全胃切除（D1）;如果病變彌漫地侵及整個胃，則必須進行全胃切除術（D1）。無證據證明擴大的區域淋巴結清掃（D2）能改善患者預后，相反在某些試驗中該術式增加了手術死亡率。
此外，對Ⅱ期胃癌患者都推薦術后進行放化療聯合輔助治療，INT-0116試驗已經證明Ⅱ 期患者術后放化療聯合的輔助治療能夠明顯改善患者的預后，不但能減少復發率，而且能提高生存期。INT-0116試驗是由著名的北美胃癌治療協作試驗組進行的試驗，針對胃癌根治術后同期放化療獲益情況進行研究。
此外，歐洲研究人員評價了手術期間的化學治療的作用，在多中心隨機對照試驗中，病人被隨機分成兩組，一組為單純手術組，一組在手術前后各接受3個療程的化療，與單純手術組相比，手術期間化療組具有明顯生存優勢，5年生存率由23%提高到36.3%。
顯然，瑞金醫院的“術前新輔助腹腔與全身聯合化療”也符合美國國家癌癥中心胃癌治療指南的標準。
中國的胃癌治療規范
中國衛生部同樣了胃癌診治的指南，即《胃癌診療規范（2011年版）》（簡稱“中國規范”）。
“中國規范”首先提出了胃癌的總體治療原則，即采取多學科綜合治療（MDT）原則，根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和API特異生物免疫療法（A為主動免疫，P為被動免疫，I即個體化）等治療手段，以求根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善患者生活質量。
早期胃癌并且無淋巴結轉移證據，可根據腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。
復發/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當的時機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養支持等最佳支持治療。
“中國胃癌診療規范”詳細規定了手術治療的原則和適應癥，認為手術切除是胃癌的主要治療手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。胃癌根治性手術包括早期胃癌的內鏡下黏膜切除術（EMR）、內鏡下黏膜下層切除（ESD）、D0切除術和D1切除術等，還有部分進展期胃癌手術（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養管置入術等。
外科手術應當完整切除原發病灶，徹底清掃區域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3厘米;對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5厘米。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。
腹腔鏡是發展較快的微創手術技術，在胃癌的應用應當選擇Ⅰ期患者為宜。另外，“中國規范”提出，D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過黏膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。
姑息性手術僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。
此外，不適合進行胃癌根治術（根治性手術禁忌癥）的病人包括，全身狀況無法耐受手術;局部浸潤廣泛無法完整切除;已有遠處轉移的確切證據，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況;存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養不良等情況無法耐受手術者。
根據以上美國國家綜合癌癥網絡、美國國家癌癥中心、中國衛生部的胃癌診治指南，胃癌應采用綜合治療原則，并且要個體化，手術治療適用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，換句話說，手術適用于早期、進展期胃癌，并且有選擇性，輔之以化療手段，對于全身轉移的晚期胃癌以及身體狀況無法耐受的病人不宜進行手術。
探討一種基于醫院循證醫學小組信息服務的循證醫學實踐模式，以滿足醫務工作者對循證醫學信息服務日益增長的需要，對于醫院醫療質量的提高和醫師診療水平的提升有促進作用。
［關鍵詞］
循證醫學小組;信息服務;實踐模式
循證醫學是20世紀新興醫學的分支學科，對促進臨床醫學科學發展有著重要的價值，被認為是為每位患者做出最佳診療決策的一種醫療模式［1］，其實質是利用循證醫學方法對臨床研究后發表的大量論文和數據進行歸納總結，為疾病的治療找出最佳證據，從而幫助醫師進行臨床決策［2－3］。循證醫學價值的實現過程是運用臨床流行病學和統計學的原理和方法，檢索、閱讀和評價相關的醫學文獻，科學地尋找能有效解決臨床問題的最新科學研究成果，并將成果用于作為臨床診斷和治療決策，從而科學地指導臨床實踐。將循證醫學應用于臨床不僅使患者獲得最科學、合理和有效的治療，也會有助于提高醫師自學效果和診療水平，培養出更加優秀的醫師［4－5］。
1傳統循證醫學實踐存在的問題
循證醫學必須通過醫學工作者的循證實踐才能實現，這就意味著醫師需要敏感地發現問題并根據問題檢索資料和評估文獻，得到現有最好的證據并應用于臨床實踐，這也是早期循證醫學的重點任務。經過20多年的實踐證明，依靠醫學實踐者自己檢索文獻、獲取證據的方式在循證醫學實踐中存在諸多問題，并不是實現循證醫學最有效的方法［6］。①隨著網絡化、數字化技術的不斷發展，循證醫學信息資源越來越豐富，同時新的診療方法和藥物制劑研究文獻也層出不窮，醫學文獻出版量每天達到8000篇［7］，但文獻質量存在良莠不齊、駁雜分散的問題［8－9］，由于檢索平臺和模式也不盡相同，這就使得在浩如煙海的文獻信息中篩選出最恰當和最優質的證據成為循證醫學實踐要解決的核心問題之一。②作為主要循證醫學實踐者的醫院醫務人員，其首要任務是將有限的時間和精力放在醫學實踐，而不是放在收集、整理和評估文獻。有調查顯示，大部分醫療實踐者更希望由專業的循證醫學評價人員或者高職業素質的圖書館情報人員進行證據檢索和評價工作［10］。③循證醫學實踐者大多沒有足夠的時間檢索文獻［11］，并且缺乏各種平臺和檢索方法技巧，無法收集和選擇循證醫學信息資源［12］，甚至無法找到循證醫學資源的出處。這種矛盾必然導致現行醫學模式仍然停留在經驗醫學的狀態，嚴重阻礙臨床實踐向循證醫學模式過渡的進程。
2循證醫學教育及實踐在國內外差異
歐美醫學生培養體系是精英式教育［13］，需要經過11年甚至更長的學制，經過嚴格的實習和資格考試才能夠成為具有處方權主治醫師［14］。在長學制的精英式教育中，醫學生需要規范地學習流行病學、統計學、文獻檢索和循證醫學方面的知識［15］，以便掌握搜索、評價醫學文獻的技能，為未來的臨床循證決策打下良好的知識和技能儲備。由于歐美就醫大多實行預約制［16］，臨床醫師每周就診量相對較少，所以除了診療工作，醫師有相對充裕的時間針對臨床問題進行循證醫學研究，以發現解決臨床診療問題的方法。在我國，醫學生在經過5年的本科學制、3年的碩士學制和3年的博士學制學習后，工作一年后，如通過臨床醫師資格考試，就可以進行臨床診療。我國醫學教育中的大多數的情況是，文獻檢索是選修課，流行病學和統計學雖然是必修課，但是學時都比較短［17］，循證醫學課程也是在21世紀后才逐漸開設［18］。這些情況使得本科學歷的醫師很難具備循證技巧用于臨床決策診療，所以當面對臨床問題時，常常向專家咨詢后做出決策。碩士和博士學歷的醫師雖然因更深入的學習和研究，掌握更多的科研思維和技巧，由于我國高級別醫院的門診量大和工作量繁重的原因，高學歷醫師沒有時間查閱文獻，常常根據經驗或者向上級醫師、專家或者導師咨詢后進行決策［19］(表1)。
3基于醫學圖書館循證醫學信息服務模式的局限性
醫學院校的圖書館有著豐富的數據庫資源和網絡資源，是獲取現代醫學信息的主要場所［20］。同時，循證醫學證據收集與傳統的醫學檢索相比，不僅需要較高的檢索方法和技巧，并涉及圖書情報方面的技術，而醫學圖書館員具有圖書情報專業的優勢和長期工作積累豐富的檢索經驗，所以圖書館為循證醫學服務的模式得到很多專家學者的支持［21－23］。循證醫學實踐服務過程需要具有臨床醫學、流行病學、統計學和檢索方面的知識的人員共同參與完成。而圖書館情報人員在知識背景、檢索和評價專業技能、外語水平和循證醫學資源等方面還存在局限性，特別是缺乏臨床醫學、流行病學和統計學的背景［21］。循證醫學實踐要求圖書館員積極參與到醫療活動中，提供切實可行服務。要成為合格的服務醫學實踐的臨床醫學圖書館員，不僅要為臨床醫師提供高質量的證據信息，還要參與查房、病歷討論，幫助臨床醫師妥善解決問題，更要針對醫師的信息服務要求，主動提供咨詢服務，以滿足臨床醫師應用最新證據進行治療決策和管理決策的需要。顯然，圖書館循證醫學信息服務模式尚不夠完善，難以滿足廣大醫務人員日益增長的循證醫學信息服務需求。
4基于醫院循證醫學小組醫學信息服務的模式的探討
4．1醫院循證醫學小組的素質要求基于臨床循證過程所涉及的專業領域，建議建立專業化的循證醫學小組為臨床提供信息服務，這個小組應具備以下要求。①有一定的臨床醫學背景，對循證醫學理解更透徹;②扎實的流行病學、統計學知識，能對證據等級有充分的認識，能按照證據評價標準對醫學證據進行科學的評價;③具有良好的文獻檢索基礎，能對檢索要求進行針對性的搜索。同時，循證醫學小組要建立在醫院，這樣小組人員可以定期參加臨床查房工作，依據臨床實際診療情況進行科學的證據的評價，也便于小組人員及時與臨床醫師對循證過程進行商討和調整。臨床查房工作不僅有利于提高小組人員的臨床知識水平，也有利于培養和提高醫護人員的循證醫學意識和思維。
4．2醫院循證小組信息服務流程建立在醫院的循證醫學小組醫學信息服務模式國內尚未見報道。將以往的循證醫學信息服務模式流程與實際醫院的臨床工作相結合，提出基于醫院循證醫學小組的信息服務流程。①循證小組成員參加臨床醫師的定期查房工作，了解臨床方面的知識，并主動提供最新的臨床診療信息;②臨床醫師進行查房討論，發現診療問題，循證小組人員參與查房討論，便于后續提供高質量的證據提供服務，臨床醫師制定PICOS(PatientInterventionCon-trolOutcomeStudydesign)并提交給小組成員;③小組根據PICOS制定檢索策略，依據“5s”證據等級金字塔［3］(系統、總結、摘要、綜述、研究)，從上至下尋找最佳證據;④對檢索證據結果進行篩選和評價;⑤如果沒有公認的最佳證據，如臨床指南、《臨床證據》等，對原始研究證據進行定性或者定量分析，并形成初步總結;⑥與臨床醫師對總結進行商討，形成最終書面報告;⑦臨床醫師依據循證報告，做出最終臨床決策(圖1)。
5循證醫學服務的改進方面
5．1循證醫學的全方位檢索需要豐富的數據庫資源［24］現在，只有醫學院校圖書館擁有大量的醫學信息資源［20］，而大多數醫院圖書館經費有限，資源不是很充足［25］，限制循證醫學證據的獲取。此外現有的被動的服務模式已經難以滿足循證醫療實踐的需要。
5．2強化醫務人員循證醫學知識的普及醫務人員需要有循證醫學思維，以便有利于循證醫學小組與臨床醫師對決策報告進行探討，所以應采取多種多樣的形式增加醫務人員的循證意識，做到廣泛宣傳、全員培訓、積極引導。建議可以通過系統規范的醫院培訓班向醫師傳授循證醫學知識。
6總結
發展形勢令人鼓舞
循證醫學在我國的起步要追溯到上世紀80年代，那時我國連續派出數批臨床醫師到加拿大、美國、澳大利亞等國家學習臨床流行病學，而且有多名醫師跟隨著循證醫學創始人之一薩克特查房，學習怎樣運用流行病學觀點解決臨床問題，這是循證醫學的雛形。同時我國在上海醫科大學和華西醫科大學分別建立了臨床流行病培訓中心，開展這方面工作。1996年四川大學華西醫院引進了循證醫學和Cochrane系統評價，創建了中國循證醫學中心，1997年該中心獲得衛生部正式批準，1999年正式注冊成為國際Cochrane協作網的第十四個成員國，這是中國也是亞洲第一個中心。Cochrane協作網這一國際性組織，通過制作、保存、傳播和更新醫學各領域的系統評價，為臨床治療實踐和醫療衛生決策提供可靠的科學依據。參與國際Cochrane協作網后，促進了循證醫學在我國的實現與發展，可幫助政府衛生決策者做出科學決策以及改善臨床實踐質量，提高醫療服務水平，保證有限衛生資源的合理使用，對我國乃至世界都有著重要的價值和意義。
中國循證醫學中心負責收集、翻譯本地區發表的和未發表的臨床試驗報告，建立中國循證醫學臨床試驗資料庫，為中國和世界各國提供中國的臨床研究信息；開展系統評價、隨機對照試驗、衛生技術評估以及循證醫學有關的方法學研究，為臨床實踐和政府的衛生決策提供可靠依據；該中心還提供循證醫學方法與技術培訓，為我國培養高質量、全方位的循證醫學骨干人才，傳播循證醫學的學術思想，推動了循證醫學在中國的發展。
另外，隨著各種循證醫學專著、循證醫學普及讀物、循證醫學雜志、循證醫學信息以及循證醫學網頁等傳播載體的相繼出現，對我國的循證醫學迅速發展發揮了重要的推動作用。
中藥有了循證的“金鑰匙”
可以開啟國際“鎖”
循證醫學對藥物療效評價的科學性、公正性和客觀性，能真正為醫生和患者提供可以信賴的用藥依據。因此，專家們指出，循證醫學的發展是讓我國中醫藥療效得到世界認可的一個重要契機，中醫藥學有了循證醫學這把“金鑰匙”就可以開啟國際“鎖”，真正實現國際化。北京協和醫院肖新華教授就曾經滿懷信心地指出：“如果中藥治療能經循證醫學證明，在（治療）指南中得以體現，我們的一些中藥品種有可能像阿司匹林一樣成為常規用藥。”
【關鍵詞】循證醫學；教學；臨床
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。
目前， 循證醫學已發展成為臨床醫學實踐中的一門新興臨床交叉學科。 其核心思想就是任何醫療決策的制定均應遵循和應用科學證據，用科學的證據指導臨床實踐，同時結合臨床醫師的實踐經驗，尊重病人的選擇，制定出適合個體的治療方案。 近年來，循證醫學的科學性和有效性已得到國內外臨床醫師的公認，并被廣泛地運用于臨床實踐、科研及教學，為醫學各個領域的發展帶來了新的啟示與機遇，也為醫學高等教育人才培養模式的轉變、教學內容、教學方法的創新提供了新的方法和手段，同時也預示了現代醫學的發展方向。
1 循證醫學引入臨床教學的意義
循證醫學是遵循證據的醫學，2000年加拿大著名臨床流行病學家David Sackett教授將其定義修訂為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫生的個人專業技能與多年臨床經驗，考慮到患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合，制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫學模式明顯不同于傳統經驗醫學模式，但不是對傳統醫學模式的全盤否定，而是對傳統經驗醫學模式的補充和發展，其目的是要把最新的研究成果與當前的臨床實踐相結合，以最可靠的證據來剔除無效的、昂貴的和危險的醫療決策或治療方案，同時提供最新、最佳的證據供醫務工作者參考，以滿足不斷提升的醫療服務和社會醫療保險的迫切要求。它強調以患者為中心，一切為了患者，尊重患者的價值和愿望，體現了良好醫德的基本要求。
1.1 循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點
循證醫學作為一種新型的醫療理念，提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗客觀的科學研究證據及患者的意愿結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計集成后服務于每位具體患者。正是循證醫學理念強調以人為本，注重證據，批判吸收，持續學習，符合當代醫學教育改革要求，加上當前計算機、現代通訊技術和生物醫學信息學的飛速發展，為開展循證醫學教學提供了條件，循證醫學逐漸成為醫學教育改革的焦點。
1.2 循證醫學教學促進學生能力培養
將循證醫學的思想引入醫學教育體系，教會學生如何查證用證，使學生由被動記憶知識轉變為探究知識、從知識的被動接受者轉變為學習的主動設計者，充分發揮求知的積極性、主動性和創造性，形成終生教育觀。用傳統經驗教學培養的醫學生雖然掌握基本理論較好，但實踐能力、創新精神和創造能力不足，在思維的活躍性、深刻性和廣泛性等方面往往存在缺陷。循證醫學教學法和經驗醫學教學法的。學習實踐循證醫學是以解決臨床實際問題為出發點，全面培養醫學生在實踐中發現問題、分析問題，充分利用當達的互聯網資源廣泛收集信息。
2 循證醫學在教學中存在的問題
教育部和衛生部制定的《本科醫學教育標準――臨床醫學專業（試行）》中明確提出了醫學院校要在整個教學期間實施科學方法及循證醫學原理的教育，使學生養成科學思維，掌握科學研究方法。 但現實中，將循證醫學引入高等醫學教育尚存在諸多的困難與不適應，需要我們積極面對，采取有效措施。
2.1 教學內容和方式的改革提出新要求
循證醫學的主要教學內容包括概論、文獻嚴格評價、證據檢索、臨床問題構建、臨床決策、系統評價，及循證醫學中的生物統計學原理、臨床流行病學原則、臨床研究設計和研究技能改進、臨床指南評價等，教學方式多以小組討論為主。目前，我國的本科醫學教育標準明確提出了醫學生應具有運用循證醫學原理，針對臨床問題進行查證、用證的初步能力。 這就要求醫學生必須把其所掌握的計算機和網絡技術、外語和醫學知識等充分結合起來， 要能夠依據現代技術手段和科學的方法及時獲取國內外最佳醫學科研成果， 把握醫學專業學科發展動態，并以此為指導解決臨床實踐中的具體問題。
2.2 對循證醫學教學理解不夠深入
隨著計算機網絡應用的普及和進修學習機會增多，學習循證醫學相關知識、方法的渠道越來越豐富，部分教師具備了開展循證醫學臨床實踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫療壓力重，沒時間去收集和選擇循證醫學信息資源外，相當一部分教師則高、大、全思想較重，一味追求高質量、全面的臨床證據，一味機械地照搬硬套，片面地認為目前我院一方面可利用的醫學數據庫太少，很難獲取高質量的文獻，而且某些地區病人經濟條件較差，遵醫行為差，即使有好的證據也難以應用。更多的教師則強調本科生基礎較薄弱，在教學中開展循證醫學活動困難；基于這樣的認識，循證醫學用于臨床實踐者少，而用于教學者更少。
2.3 開展循證醫學的教學資源相對缺乏
主要體現在師資缺乏，進行循證醫學課程教學的教師大多未受過正式、規范的循證醫學師資培訓，并且人數少，能在工作中全面開展循證醫學實踐的更少；此外教師外語水平整體較低，語種單一，學校醫學信息庫較少，獲得高質量全文醫學文獻（尤其是外文文獻）的能力有限，這也是客觀事實。
3 討論
循證醫學教學對傳統的醫學教育產生了強烈的沖擊。我國的高等醫學教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學、重教科書學習，培養的醫學生存在創新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學能力和創造能力不足等弱點。循證醫學注重學習方法和科學思維的培養，使學生從被動學習者轉變為主動學習者。開設循證醫學專業課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫學實踐教學，使醫學生根據所提出的問題，查找最佳的研究證據，評價證據的真實性、重要性和適用性，運用證據并后效評價循證實踐過程，能夠提高醫學生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。
總之，臨床醫學本科中開展循證醫學教學是高等醫學教育發展的必然，這應該引起我們足夠的重視，在教學過程中應不斷傳播循證醫學理念并結合學校或醫院的實際情況逐步開展循證醫學實踐。
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【關鍵詞】 循證醫學; 臨床醫療模式; 個體化醫學; 辨證論治
Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.
Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment
世界衛生組織（WHO）指出21世紀的醫學將從疾病醫學向健康醫學發展，從群體治療向個體治療發展。個體化醫療的模式，反映了醫療衛生領域學科發展的前沿，在未來醫學發展中具有舉足輕重的作用。個體化醫療也是傳統中醫診療實踐的基本方法。
1 中西醫兩種醫療體系下個體化醫療的含義
中西醫兩種不同的醫療體系對個體化醫療的理解不同。西方醫學中，個體化醫療的概念最早于20世紀70年代提出，相繼出現了個體化醫學（inpidualized medicine）、個體化治療（inpidualized treatment）、個體化醫療（inpidualized care）、個體化醫療保健（inpidualized health care）和客戶訂制治療（tailormade medicine）。20世紀90年代末期，西方醫學領域再次提出了個性化醫療（personalized medicine）的概念，首先是針對腫瘤的靶向治療。其始動因素是由美、英、日、法、德和中國參與的人類基因組計劃，個體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯，尤其是單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發現對預測個體對藥物的反應發揮重要作用［1， 2］；為疾病個體化診療提供了科學基礎，由此也產生了所謂的轉化醫學（translational medicine），即從實驗室（試管）過渡到床旁實踐。目前個體化醫療在臨床的實際應用領域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。
許多發達國家相繼啟動了國家級的個體化醫療項目，如日本在2003年啟動了個體化醫療計劃（personalized medicine project），啟動相關計劃的國家還有美國、英國、瑞典等。西方的個體化醫療計劃的主要研究內容包括建立高質量的生物資源（如疾病易感基因）數據庫（Biological Bank）和臨床信息數據庫。在重大疾病個體化診療中的目標旨在發現疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預測個體化醫療的重要遺傳信息；研究基因環境相互作用，并將之用于疾病的預防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應當充分認識到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運用尚有相當的距離，因為對人類基因序列的研究尚處于結構的解讀，而從結構到功能的表達是一個更為復雜的問題，現代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿病），單靠基因分型是難以預測其發生和發展的。
另一個始動因素為醫療模式的轉變，從生物醫學模式向生物心理社會環境模式轉變，強調人的個性屬性、社會屬性和人與環境的相互作用。個體的差異決定了診療的個體化和個性化。個體差異體現在生物學（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個性、心理、價值觀差異。根據人體基因分型，人們可以進行更具有針對性的靶向治療（如腫瘤的個體化治療）。而根據人的心理和氣質特征，自古以來就有分類，如古希臘著名醫生希波克拉底就提出了4種體液的氣質學說，把氣質分為多血質、膽汁質、黏液質和抑郁質。中醫把人的體質分為9種類型：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、瘀血質、痰濕質、濕熱質、氣郁質、特稟質［6］。
中醫臨床實踐是最典型的個體化醫療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫的精髓。個體化診療是基于規范基礎上的個體化實踐，如《內經》因時、因地、因人制宜的個體化診療特點，《傷寒論》每個方證中都有其反映個體化診療特點的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價值。中醫天人相應整體觀，重視人的稟賦、體質、七情以及社會環境、自然環境對人體健康與疾病的影響。
然而，近些年來，綜合性中醫醫療機構中的個體化診療實踐存在一定不足。首先是廢醫存藥現象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導原則》開發的中藥新藥難以反映中醫臨床實踐的特點；其次，中醫與針灸治療分離，如大型綜合醫院將中醫與針灸分設為兩個不同的科室；再次，在中西醫結合醫療過程中逐漸喪失了中醫的自身特點，辨證論治的實踐已不再受重視。因此，如何在現代醫療體系中實現傳統中醫的個體化診療，是當前中醫面臨的一個不可忽視的問題。
2 循證醫學與個體化診療的關系
循證醫學與個體化醫療的關系是宏觀與微觀，群體證據與個體應用的關系，兩者實際上是相一致的。循證醫學強調臨床實踐應基于科學證據，促進證據使用的全球化，促進經驗實踐向循證實踐轉化，并將有效治療推廣運用，使更多患者受益；同時也強調，醫療決策應當本土化，即應用證據時應結合患者的具體情況做出明智、合理的個體化診療決策。從經典的循證醫學定義可見，人們在做出決策時，需要慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施［8］。可見，證據本身并不是決策的唯一依據，而且，在使用證據時并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹慎、準確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實際情況。
臨床流行病學用于臨床研究證據的產生，包括設計、測量與評價，而循證醫學則是介于證據與實踐之間的橋梁，力求將證據應用于臨床實踐，影響個體的診療決策和政府的醫療衛生決策。循證醫學與個體化醫療理念相通，目標相同，相輔相成，互為補充。例如，基于群體大樣本證據的高血壓治療藥物，在具體應用時需要進行調適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據基礎之上的個體化治療。缺乏證據的個體化治療又回到了傳統的經驗醫學模式，而只強調證據不考慮患者具體情況的醫學則不是循證醫學。
應當指出，循證醫學的證據并不僅僅限于臨床研究證據，還包括基礎研究，如基因分型和SNPs分析能夠發現個體對藥物治療的敏感性，進而決定藥物治療的效果和毒副反應［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經得到初步應用［10］。
3 中醫辨證論治的內涵與外延
中醫學診療最具特色、最能體現個體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過程就是審證、查因、明性、定位的過程，而論治則是權衡利弊、選擇標本、遣方用藥的過程［11］。循證醫學應用于中醫個體化辨證論治研究，可以使證的內涵與外延得到新的解釋，包括表象的、疾病的、心理的、精神的、環境的、社會的、經濟的因素，而辨證的過程需要體現中醫理論并綜合上述因素，論治的過程需要考慮臨床科研證據，體現干預的動態時空和人文關懷。當然，中醫并非完全是個體化的，中醫也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對應即是在長期醫療實踐中總結出來的規律的基礎上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。
拓展中醫證的內涵和外延，就不會造成無證可辨的情況。根據人體病因、病機和功能狀態的不同，將辨病、辨證、辨體相結合使用。在亞健康狀態，可以通過辨體調理進行未病先防。此外，證的研究也可以與現代生物醫學研究相結合，尋找某證的生物特征標記物，為證的客觀化研究提供科學證據。
4 循證醫學在中醫個體化診療實踐中的作用
循證醫學在個體化診療實踐中可以發揮以下幾方面的作用：（1）促使經驗實踐向循證實踐轉化；（2）提升中醫辨證論治的科學內涵；（3）創建體現中醫特色的實踐模式——整體醫療聯合人文關懷；（4）促進中醫臨床療效評價客觀化；（5）制定中醫優勢病種臨床診療指南；（6）采用整合醫療的模式，以病人為中心，針對患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進行綜合調理，結合研究的證據，制定綜合醫療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。
從當代人體健康管理的角度，中醫可以在治未病領域充分發揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數疾病是可以預防的，如70%的腫瘤是可預防的。從國家醫療衛生資源的有效利用來說，投入疾病預防所獲得的投入產出比最高。因此，近年出現了健康風險評估和健康管理的概念，就是從個體水平對健康風險進行判斷和干預。中醫藥可以通過體質辨識，干預亞健康，達到促進健康、預防疾病的目的。二是已病防變：通過辨證論治，提高患者的生活質量，治療疾病，促進疾病康復。
個體化醫療將改變醫生和患者的角色，要求醫療服務從疾病治療向醫療健康管理轉變，包括篩查、早期治療和預防。醫生需要學會使用電子醫療記錄信息和決策支持系統；醫療體系要求政府部門、制藥業、生物技術、診斷技術、信息技術、醫療服務行業、患者組織、企業、學術機構等進行整合，建立創新的個體化醫療體系［13］。
5 循證醫學在中醫個體化診療研究中的作用
促進個體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結構化的電子病例系統，實現個體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類系統、亞健康人群的體質辨識系統及分類診斷標準；（3）選擇中醫具有優勢的病種開展辨證論治療效評價研究；（4）制定循證的臨床實踐指南。
對于中醫的療效評價應當從不同的角度分別進行。首先應當加強中醫醫療衛生服務研究，對療法的評價優先于對一方一藥的評價。中醫個體化診療的療效評價離不開循證醫學的方法，其研究的思路應當從日常醫療的個案開始，通過對個案信息的收集、觀察，通過回顧性病例對照研究、前瞻性隊列研究和非隨機的臨床試驗，直到實用型隨機對照臨床試驗，在實施隨機對照試驗之前，觀察性研究的結局評價十分重要。個體化診療效果的評價是基于個體基礎上的評價，但要形成可推廣的證據，基于群體的評價方法必不可少。單純采用生物醫學模式，從假說開始，或進行從Ⅰ期臨床試驗到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗的模式似乎不適用于中醫的個體化診療療效評價，應當從實踐的診療活動開始，然后采用前瞻性隊列研究或實用型隨機對照試驗進行基于療法的評價，最終才是基于復雜干預各構成要素的組分評價，即安慰劑對照的雙盲隨機對照試驗。此外，可以在群體水平上從醫療衛生服務層次對健康進行監測、干預和隨訪評價。評價干預療效的層次應當在個體水平之上，形成群體水平的證據。
引入社會學領域的定性研究方法也十分重要。通過定性研究中的參與觀察法已經發現，中醫辨證論治的過程是動態的，集中于功能狀態評估和復雜性干預，其構成要素包括把握疾病的衍生和發展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預（論治）。中醫歷來重視養生調護，因此應當把疾病預防作為優先研究的領域。
個體化療效評價要有創新的研究思路，采用多學科交叉的方法，比如臨床流行病學、循證醫學、醫學統計學、社會學、心理學的方法；此外，系統生物學方法（基因組學、代謝組學、藥理學、蛋白質組學的方法）可能也有助于中醫體質類型和證候類型的分類，解釋個體對于治療效果應答的差異，以及對藥物不良反應的差異。
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循證醫學（evidenced-basedmedicine，EBM）顧名思義即遵循科學證據的醫學，其核心是任何醫療決策的確定，應該基于客觀的臨床科學研究證據．循證醫學是近年來國際上在臨床醫學領域內迅速發展的新學科．著名臨床流行病學家DavidSackett[1]教授將循證醫學（EBM）定義為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據來確定病人的治療措施”．其定義擴展為“慎重地、準確和明智地應用當前所能取得的最客觀的研究證據，同時結合臨床醫生的專業技能和臨床經驗，參考患者的要求，將2者合理的結合，制定出患者的治療措施”，更加豐富了循證醫學的內涵[2，3]．它的出現，使臨床醫學研究和臨床醫學教學實踐發生了深刻的變革，由目前的經驗醫學向循證醫學的轉變已成為現代醫學發展的必然趨勢．國外在70年代便開始了EMB的研究，發展速度迅猛，尤其在發達國家，EMB的研究成果已經在臨床醫療實踐、衛生決策等方面得到應用．
在目前的臨床教學環節中，應該看到，循證醫學是一種以問題為中心的教育模式，其興起和發展將對傳統醫學教學模式的變革產生深遠的影響[4]．眼科作為實踐性十分強的學科，近年來也大量引入循證醫學進行眼科醫療、科研實踐活動的指導[5-7]．研究生作為科研和臨床教學實踐的重要力量，在科研和臨床教學實踐環節中也有必要推廣采用循證醫學的手段進行教學手段的改革與探索，培養學生的創新能力和面對復雜臨床病例的處理能力[8].眼科學是一門涉及學科多，專業性強的臨床醫學學科，近年來由于分子生物學、遺傳學的飛速發展新理論、新診療手段和技術層出不窮，對眼科醫學的素質提出了更高的要求，而我國目前的傳統經驗醫學的教學體系中，眼科學的課堂理論知識學習和臨床實踐教學環節均不如外、內、婦產、兒科等大學科．在傳統經驗醫學模式獲取的知識往往在新問題面前受到巨大的挑戰，對相同病例，依醫生職業素質和職業能力的差異，個性化診療習慣的差異，會形成差異化巨大甚至相反的治療意見．有必要在眼科研究生中開展EBM的教學，來指導眼科研究生的科研和臨床實踐活動[9，10]．
1循證醫學能夠有效地搭建理論教學與臨床實踐的橋梁
現階段醫學教育模式實施過程中，講授醫學基礎理論時，需要導入臨床意識、臨床思維和實踐案例，在臨床與基礎理論教學之間貫通橋梁，循證醫學以解決臨床實際問題為出發點，提出一整套發現問題，尋找并評價證據，綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，使得臨床醫學的決策更加科學化．臨床科研方法，應用RCT證據，Meta-分析等多種臨床科研方法大量進入到臨床中，大量病例的研究發現，單純通過推理或病理、生理學基礎知識指導眼科的臨床實踐有時并不可靠，理論上認為有效的治療手段，在臨床實踐中的效果往往值得認真商榷．在現行的醫學教學模式下，臨床教學存在諸多弊端，培養方案、教學大綱和教學計劃的制定往往存在一定的滯后性，不能完全反映新診療技術和手段，對一些新發的病癥也不能做及時的跟蹤與講授，教材的編寫也必須突出知識和理論的系統性等要素，對一些尚無明確結論的、還處于研究階段的病癥和診療手段也不能大篇幅的闡述，因此利用循證醫學的基本手段，使學生在面對實際問題時檢索證據，并對證據進行評價等步驟，能夠跟蹤到最近的研究進展．同時應該看到，臨床教學涉及面廣、病種繁多、內容繁雜，而且課堂教學的學時有限，使得學生參與實踐的機會較少，師生互動少、往往出現重理論知識講授與學習，輕實踐能力與醫生職業素質培養，導致理論教學與實踐環節脫節．而通過EBM的教學過程，可以實現理論知識與臨床實踐充分結合的效果．
2改變傳統醫學教育模式，自我教育，終身教育，構建創新性醫學教育體系
目前傳統的醫學教育模式已經不能適應新形勢下對醫生的職業素質要求，在傳統醫學教育模式下，或是由于教育理念的影響，或是受制于實際環境和條件，往往存在重視課堂教學，實踐教學環節重視程度不夠的問題，同時，醫學生畢業后的繼續教育和繼續學習脫節的問題也比較突出，在當今社會，知識更新的速度遠遠超過以往任何一個歷史時期，特別是醫學這樣一個站在科學和社會發展金字塔頂層的學科，對醫生更新和完善知識體系，適應新病癥和新診療手段和技術的要求更加突出：（1）診療方法的局限性：病例數的局限，觀測周期的局限，臨床研究缺乏嚴格的科學設計；（2）診療中的決策依據通常是教科書、權威參考書，出版時間滯后，并不能完全反映診療的最新進展和研究成果．循證醫學的教育模式，由于是基于問題的一種學習模式，在教學過程中，對學生發現問題，并進行證據的搜尋和判斷，并應用獲取并經過評價的證據進行應用并自我評估結果等方面的能力進行了大量的訓練．學生一旦掌握了循證醫學的基本知識，并經過培訓掌握了循證醫學的基本能力，對于實現醫學生自我教育，終生教育，以及構建創新性醫學教育體系，均能起到十分很重要的作用.
3現代醫學模式的改變由傳統的生物醫學模式轉變為生物-心理-社會醫學模式，疾病譜由單因素疾病向多因素疾病轉變
循證醫學強調三方面的協調平衡，即最佳證據、醫生通過專業技能及臨床經驗進行判斷，以及患者的要求和價值取向．而傳統醫學經過長期的發展，盡管已經形成了相對完善的知識結構和體系，但通常局限于傳統的生物醫學模式．隨著時代的進步和社會的發展，現代醫學模式已經從單一的“生物醫學模式”轉變為“生物-心理-社會醫學模式”，臨床醫療終點發生了巨大的變化．同時，威脅健康的疾病譜也發生了變化，從單因素疾病向多因素疾病轉變．傳統的醫學模式和知識結構已經不能滿足實際需要．為適應新形式的發展，就要求醫學生更新和完善知識體系．而循證醫學的教育模式對于醫學生完善知識體系，適應現代醫學模式有著很好的指引作用．
4利用循證醫學手段，改變培養模式，造就創新人才
在建設創新型國家目標的引領下，培養具有創新意識和創新能力的人才，已經成為教育的重要目標之一．而研究生作為今后知識創新的主要力量之一，在教學和培養過程中更應該重視其創新能力的培養．但是目前我國研究生的教育和培養環節普遍存在學生研究興趣不濃、自主學習能力不強、發現問題能力欠缺、創新能力較低的癥結．這既有學生主觀上的因素如就業壓力大、職業選擇的趨利性、缺乏長期從事或者終身從事所學專業的動力等，也有客觀上條件的約束，如教育資源投入的不足，傳統教學手段的局限性等導致的對研究生創新能力培養不足等因素．解決這個問題是一個長期的工作，需要全社會的共同努力．而在研究生教育和培養過程中，應用循證醫學的手段和觀念，改革傳統教學模式、實施基于發現問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養的研究生教學手段，注重研究創新能力和研究成果展現能力的培養．通過把課堂教學轉變為研究中教學，把學習和研究的壓力實際傳遞到學生，同時創造出利于學生主動學習和研究的環境和條件．實現學生的主動學習和主動研究，教學中以實際課題研究或實際病例為導向，以提高發現問題、提出問題、分析問題和解決問題的能力為主要目標，教師負責進行業務指導并創造相關環境和條件，由學生分組進行自主學習和研究，同時積極開展師生間、學生學習小組間的討論交流，以及共性問題的共同討論，個性問題的個別指導等措施，樹立學生循證醫學基本理念、培養學生循證醫學基本思維、掌握循證醫學基本方法、從而提高研究能力，達到教學的目的．#p#分頁標題#e#
5循證醫學實踐過程培養學生醫患溝通意識、強化自我學習能力，固化終身學習能力，強化職業素質和能力
醫學生在接受醫學教育過程中，應該完成基本醫學訓練、掌握基本臨床技能，并具備終身學習能力和良好職業素質．而教師在教學環節中，應該貫穿始終要注重培養學習的職業素質、溝通能力、學習能力和創新精神．在目前的社會背景下，患者及其家屬維權意識較強，同時對醫學生的醫療實踐活動的配合程度較差，客觀上對醫學生的實踐能力的提高造成了一定的障礙，影響了實踐教學環節的進行，長期來看對提高醫學生的培養質量是不利的，對提高醫療行業從業人員的整體素質也是不利的．解決這個問題的有效途徑之一，就是培養醫學生的醫患溝通意識、強化醫患溝通手段．通過有效溝通，讓患者及其家屬配合醫療過程，不排斥醫學生參與到醫療活動中．同時強化醫學生自我學習能力，提高職業素質和能力，讓患者及其家屬了解患者所患病癥現有的治療水平和治療手段，并理解一些目前采用的有效治療手段在治療過程及恢復期間的所產生的副作用，并愿意承擔這些副作用，在兼顧安全的前提下，采用有效的治療措施．循證醫學教學模式是培養醫患溝通意識，強化醫學生自我學習能力和提高職業素質和能力的有力手段．
6循證醫學教學將單一課程教學轉變為構建知識體系網絡在傳統醫學教學模式下，教學的重點集中在課堂教學中，而學生的培養計劃和教學大綱的制定過程中，盡管已經考慮的構建全面的、適應性強的知識體系，但是學生在學習過程中往往不能充分理解課程設置的意義，而把大量精力投入到單門課程的學習和考試中，往往忽視了課程之間存在的相互依托、相互承接的銜接關系，這對培養學生全面和相對完善的知識體系是不利的．而在循證醫學的教學過程中，學生不再面對單一問題的求解過程，而是要對一個問題做出全面的判斷，而且判據也需要進行搜尋和評價，并最終應用到實際病例中．這就要求在解決問題的過程中，學生必須具備較為全面的知識體系．通過循證醫學教學模式的培養，利于將單一課程教學模式轉變為構建知識體系網絡．
7循證醫學教學過程即是知識創新的過程
[關鍵詞] 循證醫學；醫學圖書館
[中圖分類號]G258 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-131-01
循證醫學（evidence base medicine, EBM）即遵循證據的醫學。作為一門新興的臨床方法論――循證醫學，已成為21世紀新的臨床醫學模式，這是現代醫學發展的必然，循證醫學的發展也對醫院圖書館提出了新的挑戰，帶來了新的任務，醫學圖書館作為循證醫學最佳證據提供者之一，迫切需要參與到循證醫學工作中，并主動為臨床醫師提
供高質量的情報信息服務。
1 循證醫學實踐與醫學圖書館的關系
循證醫學實踐過程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關醫學文獻；③嚴格評價文獻；④應用最佳證據，指導臨床決策；⑤通過實踐提高臨床學術水平和醫療質量。循證醫學所要解決的核心問題是：如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出針對臨床醫師所面臨的臨床問題的最恰當和最優的證據。循證醫學的主體是臨床醫務人員，而文獻檢索是循證醫學實踐中不可缺少的一環，由此可見，循證醫學實踐與醫學圖書館工作息息相關。
2 醫學圖書館參與循證醫學實踐的必要性與可行性
2.1循證醫學發展的需要
循證醫學強調所有醫療活動都應以科學證據為基礎，要求臨床醫師在掌握專業知識及傳統技能的基礎上，能準確認識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息，采用先進的手段進行高效檢索，選擇最佳有關研究成果，并運用循證醫學原理判斷信息的有效性。對于每天忙碌于臨床工作的醫師來說，從浩如煙海、無限無序的醫學文獻中迅速、準確地查找可遵循的最佳證據，顯然是勉為其難，因此，急需一個專業機構為他們解決這些問題，而醫學圖書館是醫院的信息中心，擔負著醫學信息服務的任務，其中就包括醫學文獻檢索服務，另外，醫學圖書館擁有豐富的數據資源、網絡資源和專業的文獻檢索人員，所以，無論是在文獻檢索方法和技巧的掌握與運用上，還是在時間上，醫學圖書館都具有臨床醫師所無法比擬的優勢，醫學圖書館在循證醫學實踐中的作用將越來越明顯。
2.2圖書館自身發展的需要
21世紀，人類進入信息時代，在循證醫學環境下，信息質量服務是醫學圖書館生存和發展的前提，是醫學圖書館的主要目標和服務宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質的復合型館員參與循證醫學實踐，使醫學圖書館館員以“信息咨詢員、網絡導航員”的角色立足于社會。循證醫學給醫學圖書館帶來了新的挑戰，也給醫學圖書館帶來了新的機遇，它將一掃過去的那種只是書刊借閱場所的舊形象，成為醫學臨床學證據中心的全新形象，成為醫學臨床工作中的重要組成部分，醫學圖書館應抓住機遇，充分發揮其在循證醫學實踐中的作用。
3 循證醫學環境下醫學圖書館員應具備的素質
3.1具有良好的專業知識，努力成為復合型人才
專業知識是一個醫學圖書館員自身素質的基礎，開展優質服務的前提，當前醫學信息工作者應具備以下專業知識：醫學知識、圖書館學、情報學的基礎理論與基本技能；公共外語、圖書情報外語及醫學專業外語知識；醫學信息相關學科與新興交叉學科知識；信息技術知識。
3.2學習和宣傳循證醫學知識
醫院圖書館員應率先學習循證醫學的理論和方法，了解循證醫學的一般知識，參與循證醫學的各項培訓，為達到共同提高認識，更新觀念的目的，可在醫院主辦的內部刊物中開辟循證醫學專欄，及時提供最新的循證醫學培訓班信息，使臨床一線的醫務人員，受到不同層次的培訓，掌握循證醫學資源庫如Cochrane等的信息檢索技能。
3.3掌握先進的信息技術
為使臨床醫療工作者使用到最好的醫療證據，圖書館員應掌握先進的信息技術，利用網絡信息技術及各種數據分析與檢索等技術，進行信息的采集、鑒別、篩選、評價與合成，全面、快速、準確地找到臨床醫師所需的有用證據。
總之，循證醫學要求醫學圖書館積極參與到實踐活動當中，提供優質的服務。醫學圖書館應抓住機遇，拓寬服務范圍，充分發揮自身優勢，與時俱進，不斷創新，樹立終身教育觀，更好地為臨床醫學服務。
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