時(shí)間：2022-08-22 07:49:32
緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網(wǎng)為您精選了8篇醫(yī)保制度論文，愿這些內(nèi)容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院管理體系
提出了新的要求醫(yī)保對醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實(shí)施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報(bào)就診病人的費(fèi)用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費(fèi)系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計(jì)算機(jī)收費(fèi)的操作人員。目前，全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的收費(fèi)系統(tǒng)，起到了實(shí)時(shí)反饋參保患者費(fèi)用的作用。因?yàn)槊摍C(jī)處理不能及時(shí)了解患者保險(xiǎn)費(fèi)交納情況、就診資格、費(fèi)用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價(jià)格普遍不能令人滿意，價(jià)格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)度極高，尤其是大型城市。IC卡付費(fèi)系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費(fèi)系統(tǒng)互聯(lián)有一個(gè)十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計(jì)算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費(fèi)系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費(fèi)雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫(yī)院需要分別計(jì)算自費(fèi)部分和醫(yī)保費(fèi)用，向醫(yī)保部門上報(bào)病人費(fèi)用細(xì)目。病人在住院處建立計(jì)算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計(jì)算機(jī)，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)劃價(jià)收費(fèi)，病人出院時(shí)由計(jì)算機(jī)結(jié)算并打印費(fèi)用細(xì)目。患者持費(fèi)用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報(bào)審。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用計(jì)算準(zhǔn)確及時(shí)，同時(shí)強(qiáng)化了住院病人費(fèi)用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費(fèi)、檢驗(yàn)檢查的漏費(fèi)和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報(bào)審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；醫(yī)院管理體系
隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動(dòng)法》的普遍實(shí)施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費(fèi)醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。
1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系
舊的公費(fèi)醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費(fèi)用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險(xiǎn)法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費(fèi)者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個(gè)方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價(jià)廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時(shí)價(jià)格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實(shí)施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點(diǎn)就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。
2醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)院管理體系
20世紀(jì)30年代中期以后，為了應(yīng)對民眾日益面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，借鑒19世紀(jì)末期英國醫(yī)療保障制度模式，美國政府逐步建立起以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會醫(yī)療保障制度，其法律依據(jù)是1935年8月14日羅斯福總統(tǒng)簽署的《社會保障法》。該法案共計(jì)10章，其中第6章主要內(nèi)容就是公共衛(wèi)生工作。可是，當(dāng)時(shí)的公共衛(wèi)生只覆蓋城市居民，廣大農(nóng)民排除在這個(gè)保障制度之外。“二戰(zhàn)”結(jié)束以后的1945年11月，杜魯門總統(tǒng)向國會提出一項(xiàng)加強(qiáng)健康保險(xiǎn)立法的咨文。杜魯門認(rèn)為，美國醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)解決“醫(yī)生和醫(yī)院的數(shù)目及分配”、“鄉(xiāng)村缺醫(yī)缺藥”、“個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用太高”以及“因病致貧”等基本問題，為此，他主張應(yīng)當(dāng)爭取建立全國醫(yī)療健康保障體制，使每個(gè)人都能享受基本的醫(yī)療保障服務(wù)。
艾森豪威爾擔(dān)任總統(tǒng)后，他一方面反對建立全民醫(yī)療保障制度，認(rèn)為那是“社會主義”的醫(yī)療制度，另一方面他堅(jiān)持?jǐn)U大私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，認(rèn)為政府的責(zé)任在于引導(dǎo)民眾參加各種醫(yī)療保險(xiǎn)，使他們在自身無法控制的災(zāi)難面前有相應(yīng)的保障措施，并簽署了《印第安人健康照顧法》等法案。肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)后美國醫(yī)療保障制度繼續(xù)得到發(fā)展，從1961年起，他相繼向國會提交了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革問題的多項(xiàng)特別咨文，指出美國醫(yī)療保障制度的目標(biāo)就是要建立一種“社會保險(xiǎn)制度下的健康保險(xiǎn)計(jì)劃”。為了強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障中的國家責(zé)任，約翰遜總統(tǒng)在1965年1月還出臺了針對老年人的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是現(xiàn)在人們通常所說的“Medicare”與“Medicaid”。前者規(guī)定了“65歲以上老年人在生病期間可提供90天的住院服務(wù)”以及“100天的院外服務(wù)”等，而后者主要面向窮人及其他殘疾人提供必要的醫(yī)療救助。1970年尼克松總統(tǒng)先后頒布了《職業(yè)安全及健康法》、《健康維持組織法》等涉及到職工人身安全及各種工傷事故處理與賠償問題的法律。這一段時(shí)期，美國醫(yī)療保險(xiǎn)種類不斷增多、保險(xiǎn)對象不斷擴(kuò)大、保險(xiǎn)待遇不斷提高以及保險(xiǎn)法規(guī)不斷建立，從而逐步建立起比較完備的醫(yī)療保障法規(guī)及制度體系。
總體上看，美國醫(yī)療保障制度實(shí)行私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的辦法。私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成為美國整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，它由企業(yè)與職工共同出資組成，向醫(yī)療保險(xiǎn)公司集體購買，政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅以及社會保險(xiǎn)稅。而社會醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括“Medicare”以及“Medicaid”兩部分，前者為65歲以上老年人提供“Medicare”，而后者則向窮人和殘疾人提供“Medi-caid”，所需費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)。由此我們可以發(fā)現(xiàn)，整個(gè)美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。
事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱耍?0世紀(jì)70年代起，美國醫(yī)療費(fèi)用上漲問題已經(jīng)日益凸顯出來，1973年美國衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算占整個(gè)預(yù)算第一位，1975年衛(wèi)生費(fèi)用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美國醫(yī)療費(fèi)用年均增長10.2%，而其他消費(fèi)指數(shù)僅上升7.7%。”為此，在逐步提高醫(yī)療服務(wù)水平基礎(chǔ)上如何控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過快上漲就成了時(shí)代性難題。由于包括醫(yī)療在內(nèi)的整個(gè)社會保障所具有的剛性性質(zhì)，卡特總統(tǒng)當(dāng)時(shí)提出的控制醫(yī)療費(fèi)用上漲議案未能獲得通過。1980年，美國通過了《醫(yī)療保險(xiǎn)修正案》，規(guī)定凡住院者每次需自負(fù)180美元，60天后自負(fù)額減少到45美元，其目的就是為了適當(dāng)減少聯(lián)邦政府的開支。
20世紀(jì)80年代，里根總統(tǒng)在位期間繼續(xù)奉行醫(yī)療保障“不作為”政策，認(rèn)為更多的醫(yī)療健康費(fèi)用投入并不一定給民眾帶來更好的衛(wèi)生健康服務(wù)，正是這種醫(yī)療保障領(lǐng)域“無為而治”的思想使得聯(lián)邦政府衛(wèi)生健康支出持續(xù)有增無減。按照世界銀行的統(tǒng)計(jì)，美國醫(yī)療衛(wèi)生支出占聯(lián)邦政府支出總額“1972年為8.6%，1980年為10.4%，1982年為10.8%，1987年為12.2%，1989年上升到12.9%，1990年達(dá)到13.5%。”這種醫(yī)療費(fèi)用的增加必然會增加雇主及政府的負(fù)擔(dān)，從而直接增加民眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，最終使得很多人游離于醫(yī)療保險(xiǎn)之外，截止到1988年底，美國還有3530萬人沒有參加任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，占美國總?cè)丝诘?4.6%左右。
當(dāng)然，聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)的“不作為”政策理念并不等于各個(gè)地方以及其他團(tuán)體忽視醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題，它們結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革嘗試。例如，1980年新澤西州實(shí)行了由耶魯大學(xué)研制出來的“疾病分類定額付款”制度。他們將1.3萬多種病例分解成467種疾病診斷類型，根據(jù)患者的年齡、性別、手術(shù)內(nèi)容、并發(fā)癥、住院時(shí)間等制定出各種病例醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。1982年加州成立了“優(yōu)先提供者”組織(PreferredProviderOrganization)，該組織與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，參加保險(xiǎn)的患者一般自費(fèi)20%，其余80%由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，當(dāng)然作為回報(bào)，患者交納比較低的保險(xiǎn)費(fèi)。
二、美國醫(yī)療保障制度存在的問題及克林頓以來的改革
如前所述，以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心的美國醫(yī)療保障制度的資金主要來源于聯(lián)邦政府的稅收或稅收減免，政府實(shí)際上成了最終的“付費(fèi)人”，民眾承擔(dān)著極其有限的責(zé)任。因此，這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在長期的實(shí)施過程中必然會存在著醫(yī)療費(fèi)用上漲以及醫(yī)療服務(wù)濫用等問題，從而制約著美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
第一，美國醫(yī)療保險(xiǎn)“第三方付費(fèi)”制度導(dǎo)致美國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。眾所周知，醫(yī)療市場是一個(gè)非常特殊的市場，醫(yī)患雙方始終處于貝克爾所說的“信息不對稱”狀態(tài)之中，醫(yī)院及醫(yī)生如果想多收費(fèi)用，就很容易利用這個(gè)原理實(shí)現(xiàn)自身的目的，這是包括美國在內(nèi)的所有國家都面臨的現(xiàn)實(shí)問題。就美國而言，由于美國實(shí)行的是“第三方付費(fèi)”制度，醫(yī)院及醫(yī)生很清楚患者自己不需要支付醫(yī)療費(fèi)用，他們往往非常容易地讓患者做過多的檢查，開過量的藥方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能與天性”。任何一個(gè)患者一般都傾向于選擇那些名氣大、設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)優(yōu)良的醫(yī)院，傾向于選擇知名的醫(yī)生，由于不是患者本人自己直接付費(fèi)，這種情況往往就會轉(zhuǎn)化為患者的理性行動(dòng)，使得“無病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保險(xiǎn)費(fèi))這樣看來，似乎直接付費(fèi)的企業(yè)尤其是保險(xiǎn)公司最為反對這種制度，最有動(dòng)力采取措施制約醫(yī)患雙方的理性行動(dòng)了。然而，事實(shí)上不是如此!因?yàn)閷τ诒ｋU(xiǎn)公司而言，醫(yī)療費(fèi)用的增長可以通過增加保險(xiǎn)費(fèi)的方法得以彌補(bǔ)，對于公司企業(yè)來說，由于政府規(guī)定公司企業(yè)用于其雇員醫(yī)療保險(xiǎn)支出的資金免交所得稅以及社會保險(xiǎn)稅，公司企業(yè)實(shí)際上交納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也比較少，而對于美國民眾尤其是沒有失業(yè)的民眾而言，適當(dāng)提高個(gè)人交費(fèi)比例不僅不會給他們的生活帶來多大困難，而且還會給他們帶來良好的健康保障。這樣，醫(yī)院、醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司以及公司企業(yè)各得其所、各取所需，結(jié)果只能導(dǎo)致民眾醫(yī)療費(fèi)用支出的逐年增加以及國家稅收的減少及稅收負(fù)擔(dān)的增加，給國家財(cái)政背上沉重的負(fù)擔(dān)。世界銀行為此曾這樣評價(jià)道：美國“某些類型的保險(xiǎn)計(jì)劃看來是造成醫(yī)療費(fèi)用上升的原因；第三方保險(xiǎn)尤其如此”。
第二，醫(yī)療服務(wù)的濫用加劇了醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長，增加了政府以及納稅人的負(fù)擔(dān)，引起了民眾的廣泛不滿。一次由美國醫(yī)學(xué)會發(fā)起的調(diào)查表明，“大約有40%的醫(yī)生承認(rèn)，他們所開出的不恰當(dāng)處方可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增長，他們對患者所建議的一些額外檢查可使醫(yī)療費(fèi)上升50%左右。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國有10%的外科手術(shù)從全身癥狀看是不必要的。從患者的角度看，患者一般存在著“價(jià)格高的往往是好藥”心理，存在著“盡快減輕痛苦、醫(yī)治好疾病”心理，患者也就內(nèi)在地認(rèn)同醫(yī)療服務(wù)的適度濫用，而“第三方付費(fèi)”制度無疑又強(qiáng)化了這種認(rèn)同。從實(shí)際情況來看，美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但是醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來美國醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右。1992年美國醫(yī)療費(fèi)用支出總額為8385億美元，占GNP的14%，2000年更是高達(dá)GNP的15%。人均醫(yī)療費(fèi)方面，1990年為2476美元，1992年上升到3340美元，占居民個(gè)人實(shí)際收入的17%。2002年美國人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一。田根據(jù)美國國會推算，照此下去，僅醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)，21世紀(jì)前葉就將達(dá)GNP的30%之多。
第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源享受與分布不均勻，引起社會其他階層的普遍不滿。美國主要實(shí)行各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，民眾和公司企業(yè)交納保險(xiǎn)金、政府給予稅收減免，特殊群體由社會醫(yī)療保險(xiǎn)給予關(guān)懷或援助，以此來試圖擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，減輕民眾疾苦。事實(shí)上，也正因?yàn)槿绱耍瑩碛兴饺撕蜕鐣t(yī)療保險(xiǎn)的人口比例已從1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，這也意味著還有10%左右的人群即大約3000萬中低收入者無法享受任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而引起這部分群體的嚴(yán)重不滿。同時(shí)，由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度占據(jù)主導(dǎo)地位，因此，那些患有慢性病、遺傳性疾病以及其他疑難雜癥等適齡患者很容易被拒保，而社會醫(yī)療保險(xiǎn)保障標(biāo)準(zhǔn)偏低、享受標(biāo)準(zhǔn)比較嚴(yán)格，無法解決困難群體的醫(yī)療救助問題。此外，即便參加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也常常難以應(yīng)付日益高漲的醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)蘭德公司的一項(xiàng)調(diào)查，美國20%的家庭付不起醫(yī)療費(fèi)，其中3／4竟是投保者。
美國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布存在著城鄉(xiāng)差別。盡管美國政府為了鼓勵(lì)醫(yī)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)為鄉(xiāng)村民眾提高醫(yī)療服務(wù)，并為此出臺了一系列政策與措施，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠(yuǎn)地區(qū)工作一段時(shí)間以后可以免除上學(xué)期間的學(xué)費(fèi)等。但是，醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)差別仍然普遍存在，生活在邊遠(yuǎn)地區(qū)的民眾不僅無法享受精湛的醫(yī)療水平以及良好的醫(yī)療設(shè)施服務(wù)，而且他們中很少有人參加醫(yī)療保險(xiǎn)。
另外，美國醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著階層差別。15%的私人醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備、條件和醫(yī)療技術(shù)明顯好于35%的公立醫(yī)院，它們?yōu)橛绣X人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)社會效益顯著，而公立醫(yī)院主要為軍人、殘疾人以及其他窮人提供免費(fèi)的、相對低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，必然引起這些群體的不滿。加上還有大約50%的非營利性醫(yī)院，雖然營利不是它們的主要目的，但為了生存和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，仍然保持著較高的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。所有這些，導(dǎo)致民眾對醫(yī)療保險(xiǎn)制度越來越不滿意，改革呼聲越來越高。為此，20世紀(jì)90年代以來美國政府深化了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。
克林頓入主白宮以后，在醫(yī)療保險(xiǎn)方面面臨著兩個(gè)非常棘手的問題。一是控制持續(xù)上漲的高額醫(yī)療費(fèi)用支出問題。1992年美國年醫(yī)療費(fèi)用總開支已占到GNP的14%，為西方國家之最。就個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用而言，美國比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英國的4倍”，位居西方國家之首。二是如何提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率問題。與醫(yī)療費(fèi)用支出列各發(fā)達(dá)國家第一相比，美國并沒有能夠?qū)嵭腥襻t(yī)療保險(xiǎn)，而英國、原西德以及加拿大、日本等發(fā)達(dá)國家都給予其本國所有公民以普遍的社會醫(yī)療保險(xiǎn)。克林頓擔(dān)任總統(tǒng)初期，美國仍然有3700萬人缺乏任何形式的醫(yī)療保障。
為此，克林頓上臺后，于當(dāng)年的11月份向美國國會提交了長達(dá)1300頁的《健康照顧改革法案》，強(qiáng)調(diào)“要以能控制費(fèi)用上漲和促進(jìn)可靠的健康保險(xiǎn)實(shí)踐的方式，通過為所有美國人提供健康照顧，來確保個(gè)人和家庭的安全，保護(hù)所有美國人的健康權(quán)。”首先，要求雇主必須承擔(dān)雇員80%的醫(yī)療保險(xiǎn)金，否則必須向政府多交納雇員工資的8%。其次，引入市場機(jī)制，促使商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的競爭，以此來降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。再次，實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員精簡政策，將節(jié)省下的費(fèi)用投入到衛(wèi)生事業(yè)中。最后，設(shè)立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，解決農(nóng)民醫(yī)療保障問題，爭取到1998年讓每個(gè)美國人享受永久的醫(yī)療保險(xiǎn)等。但是，當(dāng)時(shí)他的改革方案并沒有獲得國會通過，直到1996年美國國會才通過了克林頓醫(yī)療改革方案的修正案。修正案強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，到1998年的目標(biāo)不是100%而是95%，不強(qiáng)求雇主必須承擔(dān)雇員80%的保險(xiǎn)金，并且要給予小公司更多的優(yōu)惠等。
克林頓之后，布什總統(tǒng)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的主張集中體現(xiàn)在他所發(fā)表的國情咨文中。2003年1月29日，布什在國會發(fā)表國情咨文，提出要在未來10年內(nèi)增加4000億美元努力“為所有美國人提供高質(zhì)量的、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保健體系”，讓“所有美國人都能享有良好的保險(xiǎn)，自主選擇醫(yī)生，老年人和低收入者可以得到需要的幫助。讓那些官僚、辯護(hù)律師和保健組織靠邊站，讓醫(yī)生、護(hù)士和患者重新負(fù)責(zé)美國的藥品”。
2004年，布什在國情咨文中呼吁，“控制醫(yī)療保健成本，擴(kuò)大醫(yī)療福利受益面”，“通過實(shí)行稅收優(yōu)惠和建立私營企業(yè)健康保險(xiǎn)體系來降低美國人的健康保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。”2005年，布什再次發(fā)表國情咨文，把醫(yī)療保障作為整個(gè)社會福利制度一個(gè)有機(jī)組成部分加以關(guān)注，布什特別指出美國現(xiàn)行的社會福利制度有可能走向“破產(chǎn)”，必須進(jìn)行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入階層退休之后享受社會保險(xiǎn)，將社會保險(xiǎn)開支和通貨膨脹掛鉤”，“允許美國人將其繳納的工資稅中的一部分轉(zhuǎn)入特設(shè)的個(gè)人賬戶進(jìn)行投資，以減輕社會保障支出負(fù)擔(dān)”等，布什政府的改革目前還在努力進(jìn)行之中。
三、美國醫(yī)療保障制度改革的啟示
回顧美國醫(yī)療保險(xiǎn)幾十年的改革歷程，我們可以獲得如下幾點(diǎn)有益的啟示，以便更好地服務(wù)于當(dāng)前中國正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革。
第一，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的整個(gè)醫(yī)療保障制度涉及到千家萬戶，關(guān)乎到每個(gè)民眾的健康問題。因此，任何關(guān)于醫(yī)療保障制度的改革必須以健全的法律作為堅(jiān)強(qiáng)后盾，從而使醫(yī)療保障有法可依、有法必依，使醫(yī)療保障成為國家意志的一部分。就實(shí)際情況來看，美國不僅制定了整個(gè)人類社會保障史上具有里程碑意義的《社會保障法》，而且這部法律成了后來美國完善醫(yī)療保障制度的準(zhǔn)繩。也正是注重法制建設(shè)、堅(jiān)持依法行政這樣一個(gè)傳統(tǒng)，美國自羅斯福、杜魯門一直到現(xiàn)在的克林頓以及布什總統(tǒng)對醫(yī)療保障制度的改革與完善都是通過立法來推動(dòng)的。另外，從整個(gè)國外醫(yī)療保障制度發(fā)展?fàn)顩r來說，各個(gè)國家雖然國情各不相同，但是都通過立法來進(jìn)行改革，這對于建立健全中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度具有重要借鑒價(jià)值。
第二，降低醫(yī)療費(fèi)用支出、減少政府財(cái)政壓力是包括美國在內(nèi)的各個(gè)國家普遍面臨的現(xiàn)實(shí)問題，也是西方各個(gè)國家近年來進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革的重要目標(biāo)。就美國而言，事實(shí)上，自20世紀(jì)70年代“石油危機(jī)”所導(dǎo)致的“經(jīng)濟(jì)滯脹”以后，這個(gè)問題更加突出，美國政府采取了許多措施試圖進(jìn)行改革，但是總體上看效果不是十分明顯，美國人均醫(yī)療費(fèi)用支出仍然高居西方發(fā)達(dá)國家之首。醫(yī)療費(fèi)用支出問題成為政府“艱難的改革”以及最“漫長的革命”。從共性方面來看，醫(yī)療保障本身所特有的剛性性質(zhì)內(nèi)在地決定了降低醫(yī)療費(fèi)用、減少醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的困難性，同時(shí)，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、醫(yī)療設(shè)施的更新以及人均壽命的延長等也會誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用的上漲；從個(gè)性方面來說，就是由于美國沒有能夠?qū)Α暗谌礁顿M(fèi)”制度下的各個(gè)行為主體進(jìn)行有效地規(guī)范、制約與管理，加劇了醫(yī)療費(fèi)用支出的上漲、醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用，從而使得政府的改革阻力重重，舉步維艱，最終只能犧牲醫(yī)療保障制度的公平性來滿足美國人普遍追求的效率性。這就要求中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一定要與中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，制定合理而可持續(xù)的給付標(biāo)準(zhǔn)。我們一定要充分意識到醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的不科學(xué)、給付標(biāo)準(zhǔn)的不合理尤其是監(jiān)管的不嚴(yán)格將有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出呈兩位數(shù)的比例上升，從而有可能拖垮幾十年積累起來的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。
第三，堅(jiān)持效率的同時(shí)一定要注重公平，這是美國醫(yī)療保障制度給我們提供的另一個(gè)重要啟示。堅(jiān)持醫(yī)療保障制度的效率性，防止醫(yī)療資源的浪費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)的濫用是美國醫(yī)療保障制度改革的一條道路，同時(shí)，注重醫(yī)療保障公平性、擴(kuò)大醫(yī)療保障覆蓋面是美國醫(yī)療保障制度改革的另一條道路，盡管由于種種原因這兩條道路迄今為止都沒有真正實(shí)現(xiàn)。實(shí)際上，也正因?yàn)槿绱耍沟妹绹l(wèi)生負(fù)擔(dān)公平性列為全球191個(gè)國家中第54位，與伊拉克(列56位)基本相近，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于英國、德國、日本以及北歐國家。醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)不公平也就成為美國在野黨攻擊執(zhí)政黨的一個(gè)“靶子”，成了美國政治選舉的重要內(nèi)容，醫(yī)療保障的非全民性以及不公平性也引起了相關(guān)社會階層的嚴(yán)重不滿，成為美國社會不穩(wěn)定的誘因并引發(fā)政府的信任危機(jī)。當(dāng)前，中國正面臨著深刻的經(jīng)濟(jì)社會轉(zhuǎn)型，經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)的調(diào)整加劇了社會群體的分化，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)二元性成為中國經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展的障礙，必須引起我們高度警惕，努力加以研究，切實(shí)解決中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題，抵御他們面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)社會公正，真正實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會的和諧發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]黃安年.當(dāng)代美國的社會保障政策[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，1998.49—50，85，212，241，352.
[2]世界銀行.1993年世界發(fā)展報(bào)告：投資于健康[M].北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，1993.13.
[3]劉同奎等.美國醫(yī)療保障制度與衛(wèi)生體制改革概述閉.國外醫(yī)學(xué)管理分冊，1998，(4).
[4]秦斌祥.克林頓的醫(yī)療改革[J].美國研究，1994，(4)：23—38.
[5]李玲.簡析中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革[J／OL).http：//／view.jsp?oid=2359262.
[6]邱仁宗.克林頓的醫(yī)療改革方案[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，1994，(3)：47—48.
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)改革新醫(yī)療制度
一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀
1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國家財(cái)政為主，國家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一，實(shí)踐表明比較好的做法是，患者負(fù)擔(dān)一定比例的門診和住院費(fèi)用，年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額，超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是，這種做法一方面沒有全面推開，許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷的制度;另一方面，一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí)，還需自己籌措資金予以彌補(bǔ)，但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的，它沒有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外，公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來由公費(fèi)醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存，從全國來看，多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。
2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是：實(shí)行國家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān)，逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行，沒有涉及國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位，但是它為我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。
3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見》，并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn)，之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市，到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，“決定”將我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，決定頒布之后，全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。
二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問題
1.會帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)
新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用，所以，享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%，單位總共承擔(dān)墊，其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn)，也就是總數(shù)的1.8%，折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費(fèi)用。社會統(tǒng)籌還好，可是，要是得一場大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見肘了。
另外，新制度中沒有把小孩包括進(jìn)去，而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。
新醫(yī)療制度對預(yù)防問題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防，單位有定期的體驗(yàn)，有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門診的范疇。也就是說要從個(gè)人賬戶中花錢。這樣很可能導(dǎo)致：本來應(yīng)該看的病沒看，本來是小病結(jié)果耽擱成大病。
2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿
醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的，它牽涉到社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難，不是難在本身，而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。
醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別，就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說，就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多，服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多，建設(shè)成本高，收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高，醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會更高。
3.新制度規(guī)定中本身的漏洞
依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上，也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣，持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。
我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時(shí)期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。
三、針對問題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案
1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，提高使用效率。要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競爭準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對高檔醫(yī)療設(shè)備，國家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競爭機(jī)制，按照市場法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過度。
2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進(jìn)行評估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫，瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息，并公布國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費(fèi)用無疑是大有好處的。
3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。
參考文獻(xiàn)：
陳佳貴.中國社會保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001.77.
宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學(xué)出版社，2000.111.
陳佳貴.中國社會保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001.101.
關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度，制度設(shè)計(jì)，籌資模式
一、中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況現(xiàn)狀分析
我國目前進(jìn)入了老齡化時(shí)期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達(dá)1.43億，占總?cè)丝诘?1%，21世紀(jì)中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況令人堪憂，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)瀕臨解體，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計(jì)，1/3能夠發(fā)展（國務(wù)院發(fā)展研究中心，2005），農(nóng)民抵御重大疾病災(zāi)害的能力十分脆弱。
嚴(yán)格的城鄉(xiāng)戶籍制度造成了我國分明的城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民收入差距甚大，國家對城鄉(xiāng)間醫(yī)療保障制度的安排也不合理，而城鄉(xiāng)居民面對的是統(tǒng)一的藥品定價(jià)和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，造成了在中國農(nóng)村普遍存在的因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。有研究表明，醫(yī)療消費(fèi)在中國農(nóng)村有著奢侈品的性質(zhì)，農(nóng)民對醫(yī)療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫(yī)療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛(wèi)龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內(nèi)地六省310個(gè)村莊進(jìn)行了直接入戶方式的調(diào)查訪問，結(jié)果顯示，有79.7%的調(diào)查對象反映，他們所在村莊存在農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象（岳書銘，2005）。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，在中國農(nóng)村的貧困戶中，因病致貧的戶數(shù)占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，2004）。更有學(xué)者認(rèn)為，在中國的不同地區(qū)，疾病導(dǎo)致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理性分析
合作醫(yī)療制度能夠提高整個(gè)社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和公平性，這一點(diǎn)已經(jīng)得到研究證實(shí)。合作醫(yī)療能為大多數(shù)農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與自費(fèi)看病相比，參與農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在花費(fèi)相同成本的條件下能享受更多的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)聯(lián)合國兒童基金會對中國10個(gè)貧困縣進(jìn)行的調(diào)查，合作醫(yī)療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫(yī)療的同等收入人群有更高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用率，他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（個(gè)人在醫(yī)療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫(yī)療提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個(gè)社會的福利水平。另外，以歷史的觀點(diǎn)考察我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演進(jìn)，發(fā)現(xiàn)合作醫(yī)療符合我國的實(shí)際情況，并且執(zhí)行層有歷史經(jīng)驗(yàn)可循，在制度探索方面可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。根據(jù)[2003]3號文件《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》的規(guī)定，農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。保大病即在農(nóng)民患大病的時(shí)候給予醫(yī)療費(fèi)用保障，防止農(nóng)民因看不起病而陷入貧困，有利于實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源在不同收入水平農(nóng)戶之間的合理分配。這種觀點(diǎn)認(rèn)為，農(nóng)村民眾更加關(guān)注醫(yī)療合作制度對大病的保障程度。補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時(shí)也是農(nóng)民當(dāng)前所需要的。關(guān)于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認(rèn)為這一問題還有待進(jìn)一步研究。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的缺陷及建議
下面分析實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構(gòu)建簡單評價(jià)社會總體福利效益的模型：建立三維坐標(biāo)體系，分別以X軸表示參合的居民人數(shù)，Y軸表示社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數(shù)）軸與Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫(yī)療保障的全部資金；在X（參合的居民人數(shù)）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構(gòu)成的二維平面中，把從消費(fèi)社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)額外的數(shù)量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設(shè)Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）=0時(shí)，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據(jù)邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫(yī)療費(fèi)用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數(shù)關(guān)系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數(shù)）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實(shí)行保大病不保小病的模式，醫(yī)療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數(shù)與全體參合居民人數(shù)的比值（0Q2.結(jié)論為實(shí)行保小病不保大病的醫(yī)療保障模式比實(shí)行保大病不保小病的醫(yī)療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。
定位于保大病的機(jī)制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續(xù)性。農(nóng)村新型合作醫(yī)療設(shè)立了嚴(yán)格的起付線，只有大額醫(yī)療費(fèi)用或住院治療費(fèi)用才能納入補(bǔ)償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，中國農(nóng)村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵(lì)農(nóng)民積極參加，而且這種設(shè)置在很大程度上阻止了人們獲取以預(yù)防、初級保健為重點(diǎn)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續(xù)。而保小病有利于刺激農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性，同時(shí)真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，保小病可以有效防止許多農(nóng)村居民因無錢醫(yī)治小病而拖延成了大病。
所以，要根據(jù)我國實(shí)際國情和生產(chǎn)力發(fā)展水平，充分考慮我國不同地區(qū)農(nóng)民收入水平的差異，采取不同的醫(yī)療制度安排，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行保大病不保小病的模式，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)實(shí)行既保大病又保小病的模式，確保把農(nóng)村居民中無力支付合作醫(yī)療費(fèi)用的低收入者納入到農(nóng)村醫(yī)療保障體系當(dāng)中。四、籌資措施
從2006年開始，國家提高了中央和地方財(cái)政對“參合”農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，中央財(cái)政的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由目前每人每年從10元提高到20元，地方財(cái)政也相應(yīng)增加10元，這樣政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，而農(nóng)民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。然而，即使政府給每位農(nóng)民補(bǔ)助提高到40元，仍然不能滿足農(nóng)村居民醫(yī)療保健的費(fèi)用支出，全國農(nóng)村居民家庭平均每人每年醫(yī)療保健支出96.61元，其中發(fā)達(dá)地區(qū)120～270元，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)100～119元，經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)60～99元（王向東，2004）。農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個(gè)焦點(diǎn)，農(nóng)村醫(yī)療保障費(fèi)用的籌措成為推進(jìn)農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度發(fā)展的瓶頸。
從歷史上看，中國農(nóng)業(yè)對工業(yè)貢獻(xiàn)的主要受益者是全民所有制企業(yè)和城市，表現(xiàn)為勞動(dòng)積累和資本積累，以及城市擴(kuò)張的用地。全民所有制企業(yè)和城市理應(yīng)成為反哺成本的首要承擔(dān)者。自從全民所有制企業(yè)更名為國有企業(yè)后，農(nóng)民對原有的全民所有制企業(yè)的積累貢獻(xiàn)被淡化，在國有企業(yè)改制的過程中呼吁保護(hù)工人權(quán)益的同時(shí)也淡化了全民中所包含的農(nóng)民成分。由于國家具有強(qiáng)制力和財(cái)政資源的支配權(quán)力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)行為的政府反哺，應(yīng)當(dāng)是工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)中最基本也是最重要的反哺。有學(xué)者研究了政府反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制和社會化反哺實(shí)現(xiàn)機(jī)制，認(rèn)為工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)視為農(nóng)業(yè)對工業(yè)的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權(quán)收益”和工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付給農(nóng)業(yè)的生態(tài)建設(shè)基金（朱四海，2005）。農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)獲得對工業(yè)的歷史投資所形成的期權(quán)收益以及農(nóng)民應(yīng)當(dāng)參與國有企業(yè)（改制后的全民所有制企業(yè)）利潤分紅，同時(shí)農(nóng)業(yè)應(yīng)當(dāng)為提供生態(tài)產(chǎn)出而獲得工商業(yè)提供的生態(tài)投入及生態(tài)建設(shè)的基金。
農(nóng)業(yè)為工商業(yè)提供生態(tài)產(chǎn)出，工商業(yè)為農(nóng)業(yè)提供生態(tài)投入，生態(tài)消費(fèi)者支付生態(tài)生產(chǎn)成本，這就是工業(yè)化背景下分?jǐn)偵鷳B(tài)責(zé)任的基本邏輯、基本思路。當(dāng)今社會，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生態(tài)環(huán)境有不斷惡化的趨勢。中國經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展的生態(tài)環(huán)境成本不斷提高，生態(tài)環(huán)境的惡化主要是由于工業(yè)化的進(jìn)程造成的。工業(yè)對農(nóng)業(yè)有負(fù)的外在性。工業(yè)發(fā)展過程中伴隨著自然資源耗費(fèi)、生態(tài)破壞、環(huán)境污染等種種后果。農(nóng)業(yè)在承受工業(yè)發(fā)展帶來的生態(tài)惡化惡果的同時(shí)卻沒有得到應(yīng)該得到的補(bǔ)償。單純對生態(tài)環(huán)境的作用而言，農(nóng)業(yè)對工業(yè)具有正的外在性，農(nóng)民在進(jìn)行農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的同時(shí)，不僅在從事生產(chǎn)實(shí)際的農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的工作，而且改善了農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民共同生活的自然生態(tài)環(huán)境。生態(tài)環(huán)境具有明顯的非排他性，農(nóng)村居民在享受自己創(chuàng)造的良好生態(tài)環(huán)境的同時(shí)并不能阻止城鎮(zhèn)居民享受，因而農(nóng)民無法向城鎮(zhèn)居民收取應(yīng)該得到的生態(tài)建設(shè)資金，城鎮(zhèn)居民無償?shù)叵硎芰擞赊r(nóng)村居民生產(chǎn)的良好生態(tài)環(huán)境。所以應(yīng)該由國家強(qiáng)制執(zhí)行這一操作，以實(shí)現(xiàn)工商業(yè)為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付的生態(tài)建設(shè)基金。這樣不僅可以為農(nóng)村保障制度進(jìn)程的推進(jìn)籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的社會總成本，有效解決外在性導(dǎo)致的無效率。當(dāng)工業(yè)對農(nóng)業(yè)存在負(fù)的外在性時(shí)，工業(yè)的邊際社會成本大于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，差額就是邊際外部成本。工業(yè)為了實(shí)現(xiàn)行業(yè)利潤最大化需要行業(yè)平均價(jià)格等于行業(yè)邊際生產(chǎn)成本，而有效的生產(chǎn)應(yīng)該是行業(yè)平均價(jià)格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產(chǎn)的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農(nóng)業(yè)對工業(yè)的正的外在性也會造成社會生產(chǎn)的無效率，增加社會總成本。所以發(fā)展農(nóng)業(yè)必須從過去單純注重其經(jīng)濟(jì)意義向經(jīng)濟(jì)意義和生態(tài)意義并重的方向轉(zhuǎn)變，工商業(yè)必須為獲取對農(nóng)業(yè)生態(tài)產(chǎn)出的消費(fèi)而支付生態(tài)建設(shè)基金。
社會化反哺機(jī)制是對政府反哺機(jī)制的補(bǔ)充。社會化反哺就是發(fā)揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實(shí)現(xiàn)反哺目標(biāo)，并對政府反哺進(jìn)行補(bǔ)充和完善。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償
一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險(xiǎn)市場最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場接近20%的年保費(fèi)增長率是極不協(xié)調(diào)的。
醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國家通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。
(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要
盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在維護(hù)和實(shí)現(xiàn)患者利益方面具有無可比擬的優(yōu)勢，但醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)卻面臨極為尷尬的境地。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力不足已嚴(yán)重影響到受害人損害賠償請求權(quán)的實(shí)現(xiàn)，這就需要通過一定的保險(xiǎn)制度予以解決。事實(shí)表明，現(xiàn)階段我國絕大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)模偏小，經(jīng)濟(jì)效益不高，自我積累不足，有的甚至長期處于虧損狀態(tài)。在發(fā)生醫(yī)療事故后這部分醫(yī)院可能由于無力承擔(dān)賠償責(zé)任，而使受害人得不到充分的救濟(jì)。通過責(zé)任保險(xiǎn)制度來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害的賠償已成為社會的共識。另一方面，盡管醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)已推行多年，但在自愿投保的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在機(jī)會主義選擇而拒絕投保，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)無法在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，患者在發(fā)生醫(yī)療損害后仍面臨索賠艱難、損害難以得到彌補(bǔ)的困境。
基于醫(yī)療損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在和患者損害賠償無法兌現(xiàn)的現(xiàn)狀，有必要通過立法確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的法定義務(wù)，建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，以充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在保障患者合法權(quán)益、防范醫(yī)療糾紛方面的作用。
(二)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是分散醫(yī)院賠償風(fēng)險(xiǎn)、降低賠償壓力的需要
由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，現(xiàn)行醫(yī)療損害賠償模式的另外一個(gè)突出弊端是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)高度集中，從而承受較大的賠償壓力和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。尤其是隨著醫(yī)療侵權(quán)訴訟舉證責(zé)任倒置、損害賠償范圍的擴(kuò)大與賠償標(biāo)準(zhǔn)的提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償風(fēng)險(xiǎn)和壓力將進(jìn)一步加劇。為此，應(yīng)建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，通過保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)損害賠償?shù)霓D(zhuǎn)移，即把集中于一個(gè)醫(yī)院的侵權(quán)賠償責(zé)任分散于社會，做到損害賠償社會化，以降低醫(yī)院的賠償壓力。
盡管如此，不少醫(yī)院和醫(yī)生對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)缺乏認(rèn)識和了解。有的甚至根本就不知道醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的存在；有的醫(yī)院盡管對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)比較感興趣，但仍持觀望態(tài)度，或者因缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識而對醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)抱僥幸的態(tài)度，或者是基于短期內(nèi)的成本效益分析而拒絕投保。在自愿投保不積極的情況下，通過強(qiáng)制手段推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展，有利于建立和健全醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)纳鐣瑥亩Ｕ厢t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
(三)強(qiáng)制投保是解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足的有效手段
當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足。原因是多方面的，其中固然與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)自身不足有關(guān)系，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的原因也不可忽視。首先，不少醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識，認(rèn)為自身的醫(yī)療技術(shù)水平過硬，不太可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，因而也就缺乏通過保險(xiǎn)機(jī)制分散風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。其次，在醫(yī)患雙方地位的不平等、醫(yī)療訴訟敗訴概率小、賠償金額低的情況下，醫(yī)院普遍對于醫(yī)療損害賠償存在僥幸心理，從而缺乏購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的內(nèi)在動(dòng)力。最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)需求的錯(cuò)位也抑制了對責(zé)任保險(xiǎn)的市場需求。很多醫(yī)院不僅希望通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的一切損害賠償，而且希望實(shí)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的轉(zhuǎn)移，使自身從醫(yī)療糾紛的困擾中解脫出來。很明顯，醫(yī)院對醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的期望存在錯(cuò)位，實(shí)際上超出了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所具有的功能。
對于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場需求不足的問題，固然可以通過培育市場、完善市場競爭、更新產(chǎn)品逐步予以解決，但這種模式完全依賴市場的自我演進(jìn)，故發(fā)展緩慢而缺乏效率。在體制轉(zhuǎn)軌和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)代，市場需求的培育、競爭機(jī)制的完善都離不開國家的適當(dāng)干預(yù)。因此，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場的發(fā)育和完善，國家運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和法律手段進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)是不可或缺的。通過立法將醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)規(guī)定為法定保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保，能夠從根本上解決自愿投保模式下所存在的市場需求不足的問題，從而迅速推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展。
(四)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)適應(yīng)了現(xiàn)代侵權(quán)行為法歸責(zé)原則客觀化、損害賠償分擔(dān)社會化的發(fā)展趨勢
現(xiàn)代侵權(quán)法已由損害分散的思想逐漸成為侵權(quán)行為法的思考方式，認(rèn)為損害可先加以內(nèi)部化，由創(chuàng)造危險(xiǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)擔(dān)，再經(jīng)由商品或服務(wù)的價(jià)格功能，或保險(xiǎn)(尤其是責(zé)任保險(xiǎn))加以分散。可見，現(xiàn)代侵權(quán)法在追求損害彌補(bǔ)的同時(shí)，更加關(guān)注損害賠償風(fēng)險(xiǎn)的分散，即如何實(shí)現(xiàn)將集中在侵害人身上的風(fēng)險(xiǎn)通過一定的途徑由多數(shù)人承擔(dān)。對于高度風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)和職業(yè)而言，具備一定的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是至關(guān)重要的。如果仍然將醫(yī)療過程中產(chǎn)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)全部由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，無疑會提高醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展都是不利的。在這種背景下，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為主體的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會化的必然要求。
(五)發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的需要
當(dāng)前，我國政府已將推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革和全面推動(dòng)社會發(fā)展的重要組成部分。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、藥品流通體制改革、醫(yī)療價(jià)格體制改革緊密相連。僅僅通過價(jià)格機(jī)制轉(zhuǎn)移醫(yī)療賠償風(fēng)險(xiǎn)，不僅會直接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的上漲，從而損害醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性，更會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化和矛盾的尖銳。在這種情況下，建立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險(xiǎn)的社會化分擔(dān)，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推進(jìn)。
二、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的具體構(gòu)想
關(guān)鍵詞：貿(mào)易報(bào)復(fù)；301條款；貿(mào)易壁壘調(diào)查
貿(mào)易報(bào)復(fù)是指兩國之間發(fā)生貿(mào)易爭端時(shí)，一國為迫使另一國改變其對外貿(mào)易政策，而采取的一種報(bào)復(fù)性的經(jīng)濟(jì)手段。貿(mào)易報(bào)復(fù)實(shí)質(zhì)上是一種貿(mào)易制裁手段，它主要是出于經(jīng)濟(jì)上的目的，以進(jìn)口抵制的方式迫使被報(bào)復(fù)國取消貿(mào)易保護(hù)，打開國內(nèi)市場。國際間的貿(mào)易報(bào)復(fù)主要是通過關(guān)稅和非關(guān)稅壁壘進(jìn)行的，如征收關(guān)稅、進(jìn)口配額、許可證制等等。其中加征高額關(guān)稅是最主要和最直接的一種方式。下文將首先對貿(mào)易報(bào)復(fù)做出一般性的闡釋，然后對中美歐三國的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度進(jìn)行比較分析，并提出完善我國貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的立法建議。
一、貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性問題
國際社會對貿(mào)易報(bào)復(fù)是否具有合法性，存在很大的爭議。有的學(xué)者認(rèn)為貿(mào)易報(bào)復(fù)迫使他國讓渡了部分經(jīng)濟(jì)，是一種不合法的經(jīng)濟(jì)行為，但是我們確實(shí)可以從法律體系中找到貿(mào)易報(bào)復(fù)的合法性依據(jù)。貿(mào)易報(bào)復(fù)在某些國家的外貿(mào)法律制度中有著明確的規(guī)定，如美國貿(mào)易法中著名的301條款，該條款就授予了美國總統(tǒng)有對影響美國商業(yè)的一切不合理、不正當(dāng)?shù)倪M(jìn)口限制進(jìn)行報(bào)復(fù)的權(quán)力。在國際法制層面，WTO有著“經(jīng)濟(jì)聯(lián)合國”的稱謂，它規(guī)范著世界貨物貿(mào)易總額的90％以上的貨物貿(mào)易活動(dòng)以及與貿(mào)易有關(guān)的投資措施、服務(wù)貿(mào)易和知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)措施。根據(jù)WTO《關(guān)于爭端解決的規(guī)則與程序的諒解》(以下簡稱《諒解》)的規(guī)定，貿(mào)易報(bào)復(fù)只要滿足一定的條件就具有了合法性。
WTO體制下的貿(mào)易報(bào)復(fù)應(yīng)遵循以下先決條件：(1)違法成員的有關(guān)行為仍出于非法狀態(tài)。即專家組或上訴機(jī)構(gòu)裁定有關(guān)成員方未遵守對其適用的協(xié)議，因而產(chǎn)生了對另一成員利益的喪失或減損，而違法成員在一定的“合理時(shí)間”(reasonableperiodoftime)內(nèi)并未履行DSB的建議或裁決。(2)爭端當(dāng)事方未在“合理時(shí)間”到期后的20天內(nèi)達(dá)成雙方都能接受的補(bǔ)償協(xié)議。(3)請求報(bào)復(fù)成員(申訴方)獲得DSU的授權(quán)，而報(bào)復(fù)的方式也要視報(bào)復(fù)的作用和效果而定，報(bào)復(fù)的程度也應(yīng)當(dāng)?shù)扔谄淅鎲适Щ驕p損的程度。另外，貿(mào)易報(bào)復(fù)只是一種臨時(shí)措施，在違法措施已被撤銷、被訴方對申訴方所受的利益損害提供了解決方法、爭端當(dāng)事方達(dá)成了相互滿意的解決方法的情況下，報(bào)復(fù)措施應(yīng)當(dāng)被終止。可見，當(dāng)WTO的成員間發(fā)生爭端時(shí)，當(dāng)事方應(yīng)按照《諒解》的規(guī)定尋求爭端的妥善解決，任何單邊的、未經(jīng)授權(quán)的報(bào)復(fù)性措施是WTO體制所禁止的。值得我們注意的是，《諒解》并沒有直接使用“報(bào)復(fù)”一詞，而是使用這一術(shù)語——“中止對有關(guān)成員實(shí)施適用協(xié)定項(xiàng)下的減讓或其他義務(wù)”。
盡管WTO為解決成員之間的貿(mào)易爭端，建立了一套較為完整的爭端解決機(jī)制，并以貿(mào)易報(bào)復(fù)手段作為最后的保障。但是WTO爭端解決機(jī)制程序旨在解決成員之間的爭端，要賦予本國私人請求本國政府對另一國家進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)的權(quán)利，仍然需要國內(nèi)立法。因此，美、歐等國，相繼在國內(nèi)法中設(shè)計(jì)了貿(mào)易報(bào)復(fù)制度，以尋求通過國內(nèi)救濟(jì)方式，更好地維護(hù)自身的利益，并將國內(nèi)的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度和WTO的爭端解決程序較好的銜接起來，建立起符合WTO規(guī)則的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度。
二、中美歐三國貿(mào)易報(bào)復(fù)制度概述
(一)美國貿(mào)易法301條款美國貿(mào)易法301條款，是美國貿(mào)易與法律實(shí)踐中使用報(bào)復(fù)手段的典型代表。最初，301條款主要作為實(shí)施關(guān)貿(mào)總協(xié)定的權(quán)利的手段，但后來《1988年綜合貿(mào)易與競爭法》增加了特別301條款和超級301條款，301條款實(shí)質(zhì)上演變?yōu)閷Q(mào)易報(bào)復(fù)的授權(quán)與實(shí)施的法律規(guī)定。根據(jù)一般301條款的規(guī)定，美國主要對以下做法采取報(bào)復(fù)措施：(1)外國的做法違反國際協(xié)定，或否定了美國依據(jù)國際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國不公正的做法(unjustifiablepractices)，造成美國商業(yè)的限制。所謂不公正的做法是指外國的立法、政策或做法侵犯了美國的國際法律權(quán)利或與其不一致，例如外國有違反國民待遇、最惠國待遇以及保護(hù)知識產(chǎn)權(quán)的立法、政策或作法；(3)外國的不合理的做法(unreasonablepractices)，造成美國商業(yè)的限制。據(jù)美國法，如果外國某一特定立法、政策和做法沒有侵犯美國的國際法權(quán)利或與其不一致，但確屬對美國私人不公平或不公正(unfairorunquotable)，即是不合理的。(4)外國歧視性做法(Discriminatorypractice)，包括外國的立法、政策和做法在適當(dāng)時(shí)拒絕給予美國產(chǎn)品、服務(wù)或投資國民待遇或最惠國待遇。
根據(jù)301條款，美國貿(mào)易代表可以采取法律明確授權(quán)的措施進(jìn)行報(bào)復(fù)，除了法律明確授權(quán)的制裁措施之外，貿(mào)易代表還可以行使總統(tǒng)在其權(quán)限范圍內(nèi)指示采取的其他措施。針對不合法或不公正的外國行為，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)采取報(bào)復(fù)措施，又稱為“強(qiáng)制性報(bào)復(fù)”(mandatoryaction)。外國的不合理做法或者是歧視性做法，貿(mào)易代表則可以自行決定是否進(jìn)行報(bào)復(fù)。具體的報(bào)復(fù)措施包括實(shí)施數(shù)量限制，中止關(guān)稅減讓，取消優(yōu)惠待遇，與外國簽訂協(xié)定以取消立法、政策和做法或?qū)γ绹峁┭a(bǔ)償?shù)鹊取?/p>
(二)歐盟的《貿(mào)易壁壘條例》(TradeBarriersRegulation,以下簡稱TBR)至于美國在其貿(mào)易法中引入了301條款，歐盟也成了美國利用301條款打擊的主要對象。歐盟雖對此頗有抱怨，但同時(shí)也感受到了301條款的威力和作用。1983年，歐委會向理事會提交了關(guān)于《新貿(mào)易政策工具》(NewCommercialPolicyInstrument，以下簡稱“NCPI”)的建議，以保護(hù)在第三國市場上遭遇貿(mào)易壁壘的歐盟出口產(chǎn)品。但在采納歐委會建議的同時(shí)，理事會努力使NCPI與美國的301條款保持距離，要求歐盟所采取的任何措施均需與其國際義務(wù)保持一致，避免體現(xiàn)過強(qiáng)的單邊性和攻擊性。NCPI最終于1984年9月17日正式頒布，其目標(biāo)是在遵守國際義務(wù)和程序的前提下，回應(yīng)第三國的不正當(dāng)貿(mào)易做法，并消除該做法對歐盟利益帶來的損害；同時(shí)，確保歐盟依據(jù)多邊規(guī)則對第三國的貿(mào)易做法充分行使相應(yīng)的權(quán)利。但NCPI的實(shí)施并未根本遏制第三國實(shí)施或維持的貿(mào)易障礙，其規(guī)定的行動(dòng)步驟在實(shí)踐中也被證明并不完全有效。1984～1989年間，NCPI程序僅被啟動(dòng)3次，而同期美國提起的301條款調(diào)查案超過70起。
1994年10月，歐委會欲使NCPI在調(diào)查和消除國外貿(mào)易壁壘方面發(fā)揮更強(qiáng)有力的作用，向歐盟部長理事會提交了NCPI的最終修改建議，并欲將其作為歐盟一攬子執(zhí)行烏拉圭回合協(xié)議框架的一部分。同年12月22日頒布了《貿(mào)易壁壘規(guī)則》(TradeBarriersRegulation，以下簡稱“TBR”)，取代了NCPI。根據(jù)TBR，歐盟企業(yè)、產(chǎn)業(yè)以及成員在外國遭遇貿(mào)易壁壘，影響其進(jìn)入第三國市場或歐盟統(tǒng)一大市場時(shí)，可以要求歐委會對有關(guān)不公平貿(mào)易措施開展調(diào)查，決定是否存在貿(mào)易壁壘。若存在貿(mào)易壁壘，則可以采取以下救濟(jì)方式：(1)啟動(dòng)國際磋商或爭端解決程序；(2)接受第三國單邊措施；(3)按《歐共體條約》第113條與第三國談判；(4)采取報(bào)復(fù)性的商業(yè)政策，包括暫停或撤銷商業(yè)政策談判達(dá)成的減讓；提高現(xiàn)行的關(guān)稅或征收其他新的進(jìn)口費(fèi)用等；作為一種新的貿(mào)易政策工具，TBR實(shí)為歐盟保護(hù)其產(chǎn)業(yè)在進(jìn)入他國市場時(shí)不遭受阻礙，而提供的一種進(jìn)攻型的法律機(jī)制，該機(jī)制也確保歐盟充分享有其在國際貿(mào)易規(guī)則框架中的權(quán)利，尤其是WTO協(xié)定賦予它的權(quán)利。
(三)我國的《對外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》我國《對外貿(mào)易法》第47條規(guī)定：“與中華人民共和國締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國家或者地區(qū)，違反條約、協(xié)定的規(guī)定，使中華人民共和國根據(jù)該條約、協(xié)定享有的利益喪失或者受損，或者阻礙條約、協(xié)定目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，中華人民共和國政府有權(quán)要求有關(guān)國家或者地區(qū)政府采取適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施，并可以根據(jù)有關(guān)條約、協(xié)定中止或者終止履行相關(guān)義務(wù)”。這可謂是中國的301條款，它是符合WTO《爭端解決諒解》要求的貿(mào)易報(bào)復(fù)條款。另外，我國還進(jìn)一步制定了《對外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》(以下簡稱《規(guī)則》)。依據(jù)《規(guī)則》，申請人可向商務(wù)進(jìn)出口公平貿(mào)易局申請貿(mào)易壁壘調(diào)查；被指控的措施被認(rèn)定為構(gòu)成貿(mào)易壁壘，商務(wù)部應(yīng)視情況采取以下措施：(1)進(jìn)行雙邊磋商；(2)啟動(dòng)多邊爭端解決機(jī)制；(3)采取其他適當(dāng)?shù)拇胧Ｉ暾埲隧毷桥c被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的產(chǎn)業(yè)或企業(yè)。《規(guī)則》對申請書的內(nèi)容要求比較寬松，對申請人提交的證據(jù)材料的規(guī)定也具有一定彈性。可見，該立法在調(diào)查申請方面的指導(dǎo)思想即降低申請要求，方便申請的提出。另外，如果商務(wù)部認(rèn)為確有必要，也可自行立案，進(jìn)行貿(mào)易壁壘調(diào)查。
三、中美歐貿(mào)易報(bào)復(fù)制度之比較
綜觀三國國內(nèi)法，貿(mào)易報(bào)復(fù)措施均有著一整套完整的規(guī)則和程序，具體內(nèi)容包括對申請人、受理機(jī)關(guān)的規(guī)定、調(diào)查的程序性要求和最后的救濟(jì)手段等等。一國最終決定是否要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施，勢必要根據(jù)本國的法律規(guī)定，嚴(yán)格遵循法定的程序做出決定。但中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)制度不論是若干實(shí)體問題還是調(diào)查程序上均存在著一定的差異，相比之下，我國確實(shí)需要取彼之所長，補(bǔ)己之所短。
(一)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中實(shí)體問題的比較分析
1．適用范圍。中美歐的貿(mào)易報(bào)復(fù)措施都適用于貨物貿(mào)易、服務(wù)貿(mào)易、知識產(chǎn)權(quán)以及投資等領(lǐng)域，也都適用于進(jìn)口貿(mào)易和出口貿(mào)易這兩種貿(mào)易形式。下面主要討論進(jìn)口貿(mào)易的問題。考察美歐的實(shí)踐，進(jìn)口救濟(jì)主要集中在兩方面，其一是打擊外國政府的出口限制做法。如外國(地區(qū))政府實(shí)施某些措施，限制特定產(chǎn)品(如原材料)向本國的出口，進(jìn)而影響了本國相關(guān)產(chǎn)業(yè)的利益，即發(fā)起調(diào)查，如阿根廷進(jìn)出口限制案就是這方面的成功案例。另外就是用于打擊外國政府對出口本國產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)貼的做法。旦三國對進(jìn)口貿(mào)易的規(guī)定也有著不同之處。TBR適用于進(jìn)口救濟(jì)時(shí)，申請人只能以產(chǎn)業(yè)的名義而不能以企業(yè)的名義向執(zhí)委會提起申請，這就相對減少了申請人的數(shù)量；而301條款和我國的《規(guī)則》對進(jìn)口貿(mào)易時(shí)對申請人資格的要求與適用于出口貿(mào)易時(shí)對申請人資格的要求相比較，并不存在特別的限制與不同。也就是說TBR用于進(jìn)口救濟(jì)方面只起補(bǔ)充作用，歐共體其他貿(mào)易救濟(jì)工具則起主要作用，而我國和美國的做法則是把救濟(jì)工具的選擇權(quán)賦予了申請人。
2．法律依據(jù)。在貿(mào)易報(bào)復(fù)制度中，有關(guān)機(jī)關(guān)面臨的首要問題是對外國(地區(qū))的某一做法進(jìn)行判斷，判斷其是否構(gòu)成貿(mào)易壁壘，并最終決定是否需要采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。而如何進(jìn)行判斷，也就是我們在這里討論的對貿(mào)易壁壘認(rèn)定的法律依據(jù)問題。
美國的301條款對貿(mào)易代表采取強(qiáng)制行動(dòng)的條件及其例外，以及采取任意行動(dòng)的條件均做出了規(guī)定。從“不公平貿(mào)易做法”的構(gòu)成認(rèn)定的角度考察，美國貿(mào)易代表采取行動(dòng)的要件也就是貿(mào)易代表據(jù)以認(rèn)定外國政府的法律，政策或做法的法律依據(jù)。如前所述，“不公平貿(mào)易”做法可進(jìn)行如下劃分：(1)外國的做法違反國際協(xié)定，或否定了美國依據(jù)國際協(xié)定所享有的權(quán)利；(2)外國不公正的做法，造成美國商業(yè)的限制；(3)外國的不合理的做法，造成美國商業(yè)的限制；(4)外國的歧視性做法。
根據(jù)TBR第2條第1款規(guī)定，“貿(mào)易壁壘”必須是國際貿(mào)易規(guī)則賦予了受影響的成員對其采取行動(dòng)的權(quán)利的做法，而這種行動(dòng)的權(quán)利要么存在于國際貿(mào)易規(guī)則明確禁止該做法，要么是指上述國際貿(mào)易規(guī)則賦予受影響的成員尋求消除該做法的權(quán)利。可見，依TBR認(rèn)定某一外國(地區(qū))作法構(gòu)成貿(mào)易壁壘，其法律依據(jù)是“國際貿(mào)易規(guī)則”(internationaltraderule)。根據(jù)TBR第2條第2款第2句的規(guī)定，國際貿(mào)易規(guī)則既可以被規(guī)定在調(diào)整歐共體與第三國間貿(mào)易關(guān)系的任何貿(mào)易規(guī)定中，也可以被規(guī)定在以歐共體為一方的調(diào)整歐共體與第三國間的任何非貿(mào)易規(guī)定中。但是，無論如何，歐共體與第三國之間都存在明確的國際法義務(wù)。從美國和歐盟的上述規(guī)定可以看出，其都將WTO的各項(xiàng)協(xié)議作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)，為爭端解決的國內(nèi)程序和國際程序的銜接提供了基礎(chǔ)，有利于本國國民通過國內(nèi)程序啟動(dòng)國際爭端解決程序。而我國認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)主要是《對外貿(mào)易壁壘調(diào)查規(guī)則》的第3條，與美歐相比較，我國規(guī)定主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：第一，從貿(mào)易壁壘認(rèn)定依據(jù)的角度考察，我國認(rèn)定貿(mào)易壁壘的法律依據(jù)既可以是國際法上的依據(jù)，即外國(地區(qū))政府與我國共同參加的多邊貿(mào)易條約或與我國簽訂的雙邊貿(mào)易協(xié)定；也可以是我國國內(nèi)法，即《規(guī)則》第3條第2款所作的規(guī)定，即使外國(地區(qū))政府與我國之間不存在上述多邊貿(mào)易條約或雙邊貿(mào)易協(xié)定，只要其做法滿足此規(guī)定，也視為貿(mào)易壁壘。這種立法與301條款相同而異于TBR。第二，將貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定而非以貿(mào)易規(guī)則作為壁壘認(rèn)定依據(jù)，這點(diǎn)類似于301條款而不同于TBR。
本文認(rèn)為，歐盟采取貿(mào)易規(guī)則，而非貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)定的做法，有其優(yōu)越性。因?yàn)槟承┍煌鈬?地區(qū))所違背的國際貿(mào)易規(guī)則完全有可能被規(guī)定在一些非貿(mào)易條約或者協(xié)定之中。根據(jù)我國現(xiàn)行立法，外國(地區(qū))作法雖然違背了對其有約束力的國際貿(mào)易規(guī)則，只要這些規(guī)則不是與我國締結(jié)的經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約或協(xié)定，則不能該規(guī)則作為認(rèn)定貿(mào)易壁壘的依據(jù)，這顯然不利于貿(mào)易報(bào)復(fù)制度充分發(fā)揮其作用。值得一提的是，美國雖然以規(guī)則體系作為不公平貿(mào)易做法的認(rèn)定依據(jù)，但是有關(guān)“不合理”的做法的認(rèn)定依據(jù)的范圍是相當(dāng)寬泛甚至是存在爭議的，我國若借鑒歐盟的做法可能更為妥當(dāng)。
3．損害的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。損害主要是指貿(mào)易壁壘對調(diào)查國經(jīng)濟(jì)所造成的不利影響或者是傷害，損害認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、明確性以及與WTO既有損害標(biāo)準(zhǔn)的一致和相悖，都直接影響著整個(gè)調(diào)查制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而影響到最終是否需要采取救濟(jì)措施，包括貿(mào)易報(bào)復(fù)措施。
美國301條款規(guī)定，外國法律政策或做法滿足“不公正”、“不合理”或者“歧視性”的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，還必須同時(shí)考慮是否對美國商業(yè)造成了限制，若不滿足后者，便不構(gòu)成不公平貿(mào)易做法。根據(jù)“限制”標(biāo)準(zhǔn)，申訴人應(yīng)當(dāng)證明對美國進(jìn)口的增加，或者其在外國失去了市場機(jī)會。但是301條款最初的設(shè)計(jì)就是為了便于美國的私人進(jìn)入國際爭端解決程序，如WTO爭端解決程序而設(shè)計(jì)的國內(nèi)程序。所以，當(dāng)外國政府法律、政策和做法致使美國依WTO各項(xiàng)協(xié)議的享有的權(quán)利或利益遭到否定時(shí)，301條款并不要求申請人證明外國做法給美國商業(yè)造成了限制，此時(shí)只需證明外國政府的做法違反了WTO協(xié)議，或者美國依協(xié)議享有的利益遭到否定即可。
歐盟的TBR依據(jù)不同的申請程序分別采用了兩個(gè)概念來表述第三國的貿(mào)易壁壘對歐盟產(chǎn)業(yè)所造成的損害。在以歐盟產(chǎn)業(yè)名義提起申請的程序中采用的是“損害”(injury)這一概念，在以歐盟企業(yè)名義提起的申請程序中采用的則是“不利貿(mào)易影響”(adversetradeeffect)。根據(jù)TBR的規(guī)定，“損害”是指貿(mào)易壁壘在歐盟市場上在貨物或者服務(wù)方面對歐盟產(chǎn)業(yè)造成或者威脅造成的任何“重大損害”(materialinjury)。“不利貿(mào)易影響”是指，貿(mào)易壁壘在任何第三國市場上再貨物或者服務(wù)領(lǐng)域給歐盟企業(yè)造成的不利貿(mào)易或者有造成不利影響的威脅，并且對歐盟經(jīng)濟(jì)或者歐盟境內(nèi)區(qū)域性經(jīng)濟(jì)或者經(jīng)濟(jì)活動(dòng)造成“實(shí)質(zhì)性影響”(materialimpact)。而且。TBR對如何確定“損害”和“不利貿(mào)易影響”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，以便申請人掌握和執(zhí)委會操作。具體表現(xiàn)為TBR的第2條第3款、第10條第1-3款(關(guān)于“損害”的規(guī)定)，和第2條第4款、第10條第4款和第5款(關(guān)于“不利貿(mào)易影響”的規(guī)定)。
我國的《規(guī)則》涉及損害標(biāo)準(zhǔn)的條款主要有第3條以及第7條，在不涉及貿(mào)易條約或貿(mào)易協(xié)議時(shí)的對損害的界定用語為“造成阻礙或限制”和“負(fù)面貿(mào)易影響”，但并無細(xì)化的規(guī)定，我國應(yīng)當(dāng)借鑒美歐立法對損害的標(biāo)準(zhǔn)予以細(xì)化，并盡量給出定義，使《規(guī)則》的可操作性得到加強(qiáng)。
4．國家或地區(qū)利益。根據(jù)美國的301條款，整個(gè)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度的運(yùn)作都必須嚴(yán)格服從美國的國家利益，而并不應(yīng)當(dāng)以特定當(dāng)事人的利益作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。貿(mào)易代表決定是否報(bào)復(fù)和如何報(bào)復(fù)時(shí)，必須衡量是否適當(dāng)(appropriate)，如果外國已經(jīng)采取令人滿意的措施或者已經(jīng)采取行動(dòng)補(bǔ)償美國；以及采取301條款的報(bào)復(fù)措施對美國經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的不利影響將大于報(bào)復(fù)措施所得的利益時(shí)；又或者是采取貿(mào)易報(bào)復(fù)措施將損害美國的國家安全時(shí)，均不應(yīng)進(jìn)行貿(mào)易報(bào)復(fù)。當(dāng)然在要求行為國提供補(bǔ)償時(shí)，301條款也會兼顧到相關(guān)企業(yè)和消費(fèi)者等的利益。TBR第12條第1款則規(guī)定如果采取行動(dòng)不符合歐共體利益，執(zhí)委會不得采取行動(dòng)；執(zhí)委會必須將采取行動(dòng)可能帶來的后果與它對歐共體更加廣泛的經(jīng)濟(jì)利益和商業(yè)利益的影響進(jìn)行權(quán)衡掂量。可見，歐共體利益在調(diào)查中也起著至關(guān)重要的作用。而我國的“規(guī)則”并沒有直接提及“國家利益”這一概念，只是在終止調(diào)查程序時(shí)規(guī)定到，若終止調(diào)查程序不符合“公共利益”，則不能終止調(diào)查程序。但公共利益并不等于國家利益，我國應(yīng)借鑒美歐做法，在立法中明確提出“國家利益”的概念，以凸顯其重要性。
(二)貿(mào)易報(bào)復(fù)制度前期調(diào)查中程序問題的比較分析
1．申請者的范圍。我國的《規(guī)則》第5條規(guī)定：“國內(nèi)企業(yè)、國內(nèi)產(chǎn)業(yè)或者代表國內(nèi)企業(yè)、國內(nèi)產(chǎn)業(yè)的自然人、法人或其他組織(以下統(tǒng)稱申請人)，可以依照本規(guī)則的規(guī)定向商務(wù)部提出貿(mào)易壁壘調(diào)查的申請。”前款所稱的“國內(nèi)企業(yè)、國內(nèi)產(chǎn)業(yè)”，是指在被訴貿(mào)易壁壘涉及的產(chǎn)品生產(chǎn)或服務(wù)供應(yīng)有直接關(guān)系的企業(yè)或產(chǎn)業(yè)。與此相對應(yīng)的，美國301條款允許任何利害關(guān)系方提起申請；而TBR第2條第5款則將“共同體產(chǎn)業(yè)”定義為所有共同體生產(chǎn)者與供應(yīng)者，包括：生產(chǎn)或供應(yīng)與被訴貿(mào)易壁壘設(shè)計(jì)的產(chǎn)品或服務(wù)相同或類似的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；生產(chǎn)或供應(yīng)與前述商品或服務(wù)相競爭(competingdirectlywiththatproductorservice)的生產(chǎn)商或服務(wù)供應(yīng)商；消費(fèi)、加工被訴貿(mào)易壁壘涉及產(chǎn)品或消費(fèi)、使用被訴貿(mào)易壁壘涉及的服務(wù)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商；合作生產(chǎn)的生產(chǎn)商、服務(wù)供應(yīng)商，如果其合作生產(chǎn)量已經(jīng)在該產(chǎn)業(yè)的生產(chǎn)總量中占了較大比例。顯然歐盟、美國對于提起申請者的定義范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)寬于我國規(guī)定的“有直接關(guān)系者”。為了便于使有關(guān)方得到及時(shí)、公正的救濟(jì)，本文認(rèn)為應(yīng)在未來的立法中，放寬可提起申請者的范圍。
2．有關(guān)證據(jù)的規(guī)定。TBR第3條第2款、第4條和第2款和第6條第2款都要求申請人提出申請時(shí)必須提交充分的證據(jù)(sufficientevidence)，包括貿(mào)易壁壘的存在及其對歐盟產(chǎn)業(yè)或企業(yè)產(chǎn)生“損害”或“不利貿(mào)易影響”的解釋性清單(illustrativelist)。如果申請人未能提供充分證據(jù)，執(zhí)委會則不予立案。301條款對申請人提交證據(jù)的要求則相對較低，只要求滿足對請求的支持即可。而我國的《規(guī)則》第8條對證據(jù)的提交予以了規(guī)定，“申請書應(yīng)當(dāng)盡可能附具下列證據(jù)材料并說明其來源：(一)證明被申請調(diào)查的措施或者做法存在的證據(jù)材料；(二)證明被申請調(diào)查的措施或者做法造成的負(fù)面貿(mào)易影響的證據(jù)材料。”但我國并沒有在法律中對“負(fù)面貿(mào)易影響”予以具體說明，這在某種程度上加大了當(dāng)事人舉證的難度，我國應(yīng)借鑒歐盟立法對其進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。
3．申請的撤回。TBR第5條第2款規(guī)定，申請人可以撤回申請，執(zhí)委會可以據(jù)此終止程序，但終止程序不符合共同體利益的除外。我國的《規(guī)則》第9條規(guī)定“申請人可以在商務(wù)部做出立案決定之前撤回申請”，但是，此時(shí)當(dāng)事人撤回申請可能有違我國國家利益和公共利益，我國應(yīng)當(dāng)增加相應(yīng)的規(guī)定。
4．調(diào)查中的專家咨詢程序。依301條款的規(guī)定，在調(diào)查過程中貿(mào)易代表向相關(guān)的委員會(如貿(mào)易政策與談判咨詢委員會、國際貿(mào)易委員會等)尋求信息和征求意見是一個(gè)必經(jīng)程序。TBR第7條專門規(guī)定了咨詢程序(consultationprocedure)，要求設(shè)立以執(zhí)委會代表為主席的，由各歐共體成員國代表所組成的咨詢委員會(AdvisoryCommittee)，并就執(zhí)委會的行動(dòng)以及該行動(dòng)對歐共體共同商業(yè)政策的影響發(fā)表意見，這也是強(qiáng)制性的規(guī)定。但我國《規(guī)則》第20條對成立專家咨詢組的規(guī)定是任意性的，咨詢內(nèi)容的范圍也僅限于調(diào)查中涉及的技術(shù)性和法律性問題。但貿(mào)易報(bào)復(fù)等救濟(jì)措施的采取影響到我國與涉案國家之間的關(guān)系，也影響到我國的國際聲譽(yù)，事關(guān)重大，將必要時(shí)的咨詢程序規(guī)定為強(qiáng)制性的必經(jīng)程序似乎更為慎重。
5．調(diào)查程序中的司法審查制度。在TBR實(shí)踐中，由于“共同體利益”的靈活性，歐盟委員會等機(jī)構(gòu)在行使自由裁量權(quán)時(shí)難免帶有政治色彩(特別是在發(fā)動(dòng)調(diào)查后采取救濟(jì)措施時(shí))，因此，歐盟法院司法審查的保障，在一定程度上削弱了權(quán)力被濫用的可能。我國商務(wù)部對貿(mào)易壁壘進(jìn)行調(diào)查的行為，其本質(zhì)上是一種行政行為，根據(jù)WTO的要求以及我國加人WTO議定書的承諾，應(yīng)允許對其進(jìn)行司法審查，進(jìn)而提供相應(yīng)的救濟(jì)。因此，本文認(rèn)為我國也應(yīng)當(dāng)考慮建立調(diào)查過程中的司法審查機(jī)制。
(三)啟動(dòng)WTO爭端解決程序和貿(mào)易報(bào)復(fù)措施最終作出的不同規(guī)定中美歐均在法律中規(guī)定，在調(diào)查階段結(jié)束后，若涉及雙邊或多邊爭端解決程序(如WTO爭端解決程序)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)調(diào)查的結(jié)果決定是否啟動(dòng)爭端解決機(jī)制。不同的是，TBR規(guī)定調(diào)查結(jié)束后由執(zhí)委會與成員進(jìn)行磋商決定是否啟動(dòng)爭端解決機(jī)制，但并沒有規(guī)定磋商的期限性質(zhì)，這無疑造成了效率低下的后果。而美國的301條款則規(guī)定如果調(diào)查涉及貿(mào)易協(xié)定，并且在該貿(mào)易協(xié)定所規(guī)定的磋商期結(jié)束或者磋商開始后150日之前沒有達(dá)成雙方接受的解決方案，貿(mào)易代表應(yīng)當(dāng)依貿(mào)易協(xié)定規(guī)定的正式爭端解決程序，要求立即開始該程序。@但我國的規(guī)則第29條將雙邊磋商與啟動(dòng)多邊爭端解決機(jī)制并列作為救濟(jì)措施，并無先后之分，對于磋商和爭端解決機(jī)制的協(xié)調(diào)，我國應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以明確。
對于涉及WTO協(xié)議的申請案件，若要對存在貿(mào)易壁壘或者實(shí)施不公平貿(mào)易做法的其他WTO成員方采取報(bào)復(fù)措施，中美歐都須獲得DSB的授權(quán)并接受嚴(yán)格監(jiān)督。從貿(mào)易報(bào)復(fù)的內(nèi)容來看，中美歐所采取的報(bào)復(fù)措施都基本相同，包括中止或撤回根據(jù)貿(mào)易協(xié)定所做的貿(mào)易減讓、對外國的貨物或服務(wù)施加關(guān)稅或其他進(jìn)口限制等等。但我國《對外貿(mào)易法》第37條僅就被報(bào)復(fù)國是與我國“締結(jié)或者共同參加經(jīng)濟(jì)貿(mào)易條約、協(xié)定的國家或者地區(qū)”的情況予以規(guī)定，這無疑是不全面的，也是應(yīng)當(dāng)完善的。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；制度設(shè)計(jì)；價(jià)值理念
醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報(bào)告，報(bào)告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會問題，報(bào)告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價(jià)是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個(gè)階層的群眾都不滿意，問題結(jié)癥在于缺乏合理的制度設(shè)計(jì)，關(guān)鍵是沒有形成普遍認(rèn)同的醫(yī)療保障制度建設(shè)的價(jià)值理念基礎(chǔ)。社會價(jià)值理念的重要性在于為公共管理的制度設(shè)計(jì)確立方向，只有在正確的價(jià)值理念基礎(chǔ)上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的價(jià)值理念談一些看法。
一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則
我國社會主義初級階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機(jī)制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進(jìn)社會保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。
其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。
其二，我國連年對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場是一個(gè)特殊市場，醫(yī)患信息不對稱，市場競爭往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設(shè)備，使我國本來就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。
因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來看，中國的醫(yī)療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。
政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。
即便部分醫(yī)療領(lǐng)域引入了市場機(jī)制，政府也要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。發(fā)達(dá)國家的政府對所有引入市場機(jī)制的醫(yī)療領(lǐng)域，其監(jiān)管極為細(xì)致和嚴(yán)格。我們做到這一點(diǎn)的前提是要遵循“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫(yī)療保障，政府有責(zé)任采取有效措施抑制藥價(jià)虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責(zé)任為貧困人群設(shè)立平民醫(yī)院，以解決弱勢群體看病難的問題。
二、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則
在公平優(yōu)先的理念指導(dǎo)下，為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個(gè)方面利益主體價(jià)值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價(jià)值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要原則。筆者認(rèn)為，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)遵循利益均衡性原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是病人，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動(dòng)考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡問題。醫(yī)藥企業(yè)，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標(biāo)十分明確。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)就是要在以上四個(gè)利益主體的不同價(jià)值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點(diǎn)。首先，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要立足于調(diào)動(dòng)各個(gè)利益主體的積極性，最大限度地整合各個(gè)主體利益。從各個(gè)利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系[3].在醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實(shí)現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個(gè)主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。醫(yī)藥企業(yè)則需要基本醫(yī)療保障制度實(shí)施順利的前題下，才能獲得穩(wěn)定的藥品市場和穩(wěn)定的利潤來源。醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理也只有在醫(yī)療、醫(yī)患、醫(yī)藥的價(jià)值目標(biāo)都基本實(shí)現(xiàn)的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金的收支平衡。因此，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要做到兼顧各個(gè)方面的利益是可能的。
其次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要能夠發(fā)揮制約各個(gè)利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個(gè)普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費(fèi)。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。越來越多的衛(wèi)生資源用于購買費(fèi)用昂貴的城市醫(yī)院服務(wù)，用于購買低廉社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)很少，同時(shí)，也擠占了用于購買成本效益較優(yōu)的公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，嚴(yán)重危害了我國的醫(yī)療保障事業(yè)健康發(fā)展。因此，優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時(shí)采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。
再次，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的主導(dǎo)作用。在為社會成員提供基本醫(yī)療保障方面，政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障采取個(gè)人、企業(yè)、政府三方面承擔(dān)責(zé)任，通過個(gè)人自負(fù)和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的方式提供基本醫(yī)療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔(dān)的是有限責(zé)任，如果地方政府面臨財(cái)政困難，就會利用公共權(quán)力縮小自己的責(zé)任，加大個(gè)人和企業(yè)的責(zé)任。這樣的制度安排，不利于醫(yī)療保障事業(yè)中各個(gè)利益主體關(guān)系的調(diào)整，政府只有在基本醫(yī)療保障方面確保穩(wěn)定的財(cái)政投入，承擔(dān)無限責(zé)任，才能維持利益主體對社會保障事業(yè)的信心。當(dāng)然，醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)嵤┻m度的市場化改革，對于調(diào)動(dòng)各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫(yī)療保障。對于基本醫(yī)療服務(wù)以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由社會成員自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。政府鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會成員之間的“互保”；鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。在這方面政府的主導(dǎo)作用應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在通過制度安排，提供激勵(lì)措施，如提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)基本醫(yī)療保障以外的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。因此，政府應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫(yī)療保障體系。
三、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)推動(dòng)誠信體系的建立
誠信缺失是我國醫(yī)療保障體制運(yùn)行中面臨的最大問題之一，也是醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中需要重點(diǎn)規(guī)范的問題。由于醫(yī)療保障制度安排中，誠信管理體制建設(shè)相對滯后，失信成本過低，以至醫(yī)療保障事業(yè)中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強(qiáng)化誠信管理是我國醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)的一個(gè)重要價(jià)值理念基礎(chǔ)。
第一，醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要平等公正地調(diào)整不同利益主體間的相互關(guān)系，醫(yī)療保障的具體政策應(yīng)體現(xiàn)平等公正的道義精神，并運(yùn)用多種調(diào)節(jié)手段，通過利益補(bǔ)償和對弱勢群體的援助，在公平優(yōu)先的前提下，維持公平與效率的動(dòng)態(tài)平衡。在保護(hù)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患各利益主體合法權(quán)益的同時(shí)，統(tǒng)籌兼顧，抓住各方利益的契合點(diǎn)，擴(kuò)展共同利益，推動(dòng)共同利益的整合。醫(yī)療保障政策應(yīng)體現(xiàn)“一碗水端平”的平等公正精神，加強(qiáng)政策導(dǎo)向力度，遏制醫(yī)療保障關(guān)系中強(qiáng)勢方侵害弱勢方合法權(quán)益的非誠信行為，要確保醫(yī)療保障關(guān)系的誠信互動(dòng)性質(zhì)，避免行為主體間，因權(quán)利義務(wù)分配顯失公平而蛻變?yōu)楦鞣揭苑钦\信手段相互報(bào)復(fù)的爾虞我詐。政策愈能體現(xiàn)平等公正的價(jià)值取向，便愈能為醫(yī)療保障誠信體系的建設(shè)提供有力保障。
第二，建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數(shù)據(jù)庫，失信行為一旦被數(shù)據(jù)庫記錄，就會留下污點(diǎn)，并要為此付出十分沉重的代價(jià)。建立針對誠信活動(dòng)的約束監(jiān)控機(jī)制、防患糾錯(cuò)機(jī)制、評估獎(jiǎng)懲機(jī)制和導(dǎo)向模塑機(jī)制，借助國家機(jī)器的強(qiáng)制性力量，以法律法規(guī)形式賦予上述要求以權(quán)威性的普遍效力。在運(yùn)行機(jī)制上，應(yīng)該細(xì)化對各種不講誠信行為的處理規(guī)定，加大對醫(yī)療保障事業(yè)中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保障誠信缺失本質(zhì)上是一種違約行為。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，主體是否選擇違約，關(guān)鍵在于違約成本的高低，當(dāng)違約的預(yù)期效益超過守信活動(dòng)所帶來的收益時(shí)，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補(bǔ)償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)要建立鼓勵(lì)守信者、處罰毀信者的機(jī)制，讓不講誠信的個(gè)人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)付出沉重的代價(jià)，這樣，有利于我國醫(yī)療保障體制的正常運(yùn)行。
參考文獻(xiàn)：
[1]國務(wù)院發(fā)展研究中心。中國醫(yī)療體制改革總體上不成功[J].醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005（14）。
