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【關鍵詞】新形勢 中等衛生職業教育 規劃醫學生涯 階段性教學方法
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）05-0171-01
臨床教學屬衛校的核心工作。作為一名臨床醫學教師，我在內科臨床教學工作已有十年經歷。從2000年到2012年期間擔任我校內科學教學工作以來，經常和學生們交流和探討學習方法，對實際情況較為了解。也深刻地體會到中職醫學教學的特殊性和靈活性。具體而言主要有以下兩點：
一、從實際情況出發，靈活調整教學模式。
在醫學教育方面傳統模式分為兩個階段：
第一階段，以高中理科為基礎進一步完成醫學基礎科目的學習，如《解剖學》、《生理學》、《病理學》、《微生物學》、《免疫學》、《藥理學》、《診斷學》等科目，打下扎實的理論基礎。
第二階段，從基礎學科向臨床學科推進，逐漸掌握《內科學》、《外科學》、《婦產科》、《兒科》的診療理論和研究方法。
傳統教學模式優點是基礎理論扎實。從完成第一階段以后，學生就具有了較強的自學能力，基本上能自學臨床醫學教材的內容。對疾病的發病原理和發病機制已經有較為深入的了解。這些內容教師上課時只要簡要講解即可，而把重點放在診斷和治療方面。
這樣將會得到較好的教學效果，主要有以下兩個方面：
1.學生容易形成獨立的臨床思維能力，培養了大量實用型的醫學人材。
2.基礎扎實，在科究方面有相當的潛力，為少見病、疑難病的診治提供理論基礎。
分析：很顯然傳統教學模式符合人類思維和認知發展的普遍規律，是理想的教學方法。但是科學的教育理論必須和實際情況相結合才能開花結果。美好的愿望在現實殘酷中總是顯得蒼白無力！事實已經證明，這種教學模式對于中等職業醫學生來說不太適用。如果在中職醫學教育中仍然沿用以上的教學模式。將會出現這樣的結果：由于學生對發病原理和發病機制的了解不透徹不夠深入，無法理解在診斷和治療疾病中出現的種種紛繁而復雜的情況。導致學習興趣嚴重下降，甚至無法完成學習任務。
二、為了探討中等職業衛生教育的內在規律，我們一直在實踐摸索，走過很多彎路。最后提出醫學生涯的概念和階段性教學方法。
醫學生涯指中職醫學生要作好長期學習的心理準備。不但在校期間學習理論，而且要在畢業以后從事醫療實踐中不斷地學習醫學理論。通過學習-實踐-再學習的循環往復過程不斷地完善自己的理論體系。采用階段性學習方法，主要分三個階段。
（1）初級階段：變理論學習為操作技能培養，初步掌握一般性疾病的診療技能。
臨床醫學是以經驗總結為主的學科。隨著近代科學技術的發展和微生物、分子生物學、病理學，免疫學的發展，這一學科被賦予了很多新的內容。但是從總體而言并沒有改變它的基本屬性。臨床實踐證明，對于一般性疾病，采用以問診和體格檢查為主的診斷方法，往往已經可以得出正確診斷。而對于少見的疑難病例，常需要用到特殊檢查和深入的理論知識予以分析研究。中職醫學生的培養目標既是對一般性疾病診療的實用型人材，所以掌握一般疾病的診療技能是這一階段的主要任務。
（2）中級階段：指進一步進入大專階段學習，在這個階段里學生已經有一定的基礎和臨床經驗，也懂得要對少見病疑難病做出正確的判斷和精確治療，需要加深醫學基礎科目學習的道理。
（3）高級階段：指進入本科階段學習，學習方法基本接近于傳統模式。
中職學生在校期間基本屬于第一階段教育。初學者獲取知識的主要途徑是目睹醫生護士處理病情的實際操作步驟和方法。所以教師應多帶學生去醫院見習，把復雜的理論知識融合到實際操作能力的培養之中。比如我們在給病人看病的時候是如何和病人交談的，如何采集病史資料，如何分析病情作出診斷，如何組織和書寫各種病案資料。這些內容均應詳細地呈現在學生的面前。實踐證明采用以上的教學方法不但是可行的，而且是必需的。
【關鍵詞】教育；循證醫學；眼科；臨床；實習帶教；考核；滿意度
眼科實習帶教能夠提高醫學生的專業知識技能水平，幫助其快速過渡轉變專業醫護人員的角色，但影響眼科實習帶教成效的因素較多，其中帶教人員業務能力與帶教模式問題不能忽視。傳統灌輸式的帶教模式，忽視了醫學生的主體地位與問題分析解決能力的提升[1]。循證醫學帶教模式是一種基于問題的終身學習與自我教育的醫學教育模式。在眼科實習帶教中貫穿循證醫學思維方法與概念，能夠將醫學生從傳統學習觀念與態度中脫離出來，更利于臨床思維能力等綜合素養提升[2]。為進一步提高眼科臨床帶教的成效，對2017年2月—2019年7月前來本院實習的學生采用循證醫學帶教，取得較好效果，現將具體結果匯報如下。
1一般資料與方法
1.1一般資料
將本院眼科在2017年2月—2019年7月進行實習的48名臨床醫學專業醫學生當作觀察對象，采用數字隨機表法隨機分為對照組和研究組，每組各24名。其中對照組年齡22～25歲，平均（22.32±1.21）歲；男性14名，女10名。研究組年齡22～26歲，平均（22.54±2.23）歲；男11名，女13名。兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。
1.2方法
對照組接受常規實習帶教模式，采取一對一帶教方式，由1名帶教教師全程帶教，分為白班、夜班、門診、治療四種班次，每2天安排一種，帶教教師根據情況合理安排知識講授與實踐操作。研究組接受循證醫學實習帶教模式，方法如下：（1）知識培訓。由眼科副主任醫師撰寫帶教教案，對全體學員進行系統的知識培訓，主要內容包括循證醫學知識和眼科臨床知識，使學生系統的掌握眼科臨床基礎知識、醫患溝通技巧、循證醫學資源數據庫、互聯網檢索資源方法、學習文獻評價方法等方面。（2）循證醫學訓練。實習生以6人一組分成4個教學小組，在帶教教師指導下，實習生分工合作，兩人負責問診與病史資料收集、體格檢查工作；兩人負責查找文獻資料；兩人負責咨詢專家意見；小組工作每天輪換。帶教教師根據眼科患者體征與檢查結果提出需解決的問題。教學小組結合病歷資料意見、文獻資料擬定診療方案，在帶教教師指導下將修改后的方案用于臨床，下班后小組交流活動心得與經驗總結。
1.3觀察指標
（1）比較兩組考核結果。組建考核小組對兩組進行考核，考核項目分為理論測試和操作考核，其中理論考核滿分40分，操作考核滿分60分。（2）對比兩組的帶教滿意度調查問卷。向兩組發放自擬帶教滿意度調查問卷，了解兩組對帶教目標與教學方法、溝通能力等方面的滿意評價結果。調查問卷采取百分計，超過90分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為較滿意，低于60分為不滿意。滿意度=（非常滿意例數+滿意例數+較滿意例數）/總數×100%。
1.4統計學方法
數據處理用spss22.0軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組考核結果比較
研究組的理論測試成績與操作考核成績高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），如表1所示。
2.2兩組帶教滿意度對比
研究組的滿意度為95.83%，高于對照組的62.50%，差異有統計學意（P＜0.05），如表2所示。
1 通過典型案例，培養醫學生對美學重要性的認識
學生在進入臨床見習/實習之前，對疾病的認識，例如皮膚及體表器官的創傷修復等往往停留在書本知識及老師的講述上，缺乏直觀的認識。為了讓醫學生能充分認識醫學美學對疾病治療的重要性，筆者收集了以往大量的未按照美學原則治療的病例圖片及資料，對其進行視覺沖擊，使其認識到未按照美學原則治療對病患所造成的身心影響，從而在思想上認識到醫學美容學習及美學素養養成的必要性和重要性。例如，以皮膚創傷后外科縫合及美容縫合作為對比，收集了常見病例的術前、術中、術后以及長期隨訪的照片以及患者采訪的視頻，向學生展示兩種不同縫合方法的優劣及對患者的影響，使學生一目了然。同時利用不同的典型病例，逐條列出破壞人體美的醫源性因素，比如粗大的縫合針及縫線，術區張力的大小，手術切口的選擇等，引導學生總結出破壞人體美的醫源性因素。
2 利用自建的數字化模型，灌輸美學原則
我科自建的“多層面3D數字化美學模型”是利用數字圖形技術，在計算機上模擬3D人體，并以不同的色彩和分隔線明確的將人體的美學單位分隔開來，將美學參考數據（針對東亞人群）錄入對應的美學單位，相應的美學單位都設置了擴展項目，包括“實例圖片、詳細數據等”，學生可以通過旋轉人體模型，搜尋感興趣的美學單位進行該區域的學習。利用該數字化模型，醫學生可以比較形象的理解比如人體中的黃金分割之美、女性和男性不同特點的曲線美、對稱之美等，從而對人體的美容原則進行系統的學習。該學習模型同時亦帶有測試模塊，測試內容即美學原則及美學參考數據。該系統的最大特色是擁有交互功能，操作簡單，圖文并茂，趣味性強，學生往往更喜歡這種互動模式的學習，對學生掌握美學原則起到了很好的推動作用。
3 采用靈活多變的教學模式，充分調動學生的積極性
由于現在的學生相比于過去，思維更活躍、視野更開闊，所以應更多的采用靈活多變的教學模式[2-3]。在課堂上以多媒體教學為主，多媒體技術將聲音、動畫、文字、圖像和錄像等各種媒體集為一身，并可利用數字通信網絡實現信息傳輸、遠程交互、遙感控制等功能。由于教案中有大量圖像資料與中外優秀的手術操作影像資料，用多媒體展示能做到圖文并茂、形式多樣、動靜結合、信息量大，充分調動了學生學習的積極性和主動性，培養其獨立分析、解決問題的能力。同時采用互動式的教學方法如以問題為中心的教學方法（PBL）[4]。例如在面部腫瘤切除手術時提問：你會選擇何種切口？在皮瓣的設計中有多種方式，你選擇哪種皮瓣，優點及缺點分別是什么等等。采用這些教學方法既可以使學生對所學的知識達到融會貫通，強化記憶，同時也做到知識點條理清晰，重點分明。另外，由于美容醫學的學科特殊性，在講課中將娛樂明星的整形美容案例結合到實際教學中來，更增加了課程的娛樂性與趣味性，使學生在輕松愉悅的環境及氛圍中學習到了知識。
4 通過臨床見習/實習，鞏固學生在治療疾病時的美學觀念
由于大部分學生將來會從事臨床工作，所以他們對臨床見習/實習具有濃厚的學習興趣，利用見習/實習過程中，對具體病例的分析和學習，能更好的體會在課堂學到的美學原則。門診教學過程中，由于我科出診的大多是教授、副教授以及高年資的主治醫師，他們均具有較強的教學意識以及較高的醫學美學素養，所以無論是對疾病的認識還是手術前的設計，學生均可能得到非常正規的熏陶和訓練。在手術室中，學生希望能觀摩、特別是參加每臺手術，因此可以在手術操作中培養醫學美學的審美情趣[5]。一方面通過手術，向學生介紹不同的切口縫合方式的差異，如皮膚的間斷縫合、連續縫合、皮內縫合等，另一方面也可以通過介紹和使用不同的縫合器械和縫線，使學員直觀地體會不同縫合方式產生的不同效果。通過具體的治療過程，形象感性的向學生展示人體美學理念在臨床工作中的應用，鞏固美學觀念貫徹疾病治療過程這一臨床思維在醫學生心中的認識。
5 通過考試和問卷調查等形式，評估教學效果
在每一階段的學習后，安排相關內容的考試，并以問卷調查的形式收集醫學生反饋的信息，了解學生需要什么，對什么感興趣，需要改進的方面等。我科同時也組建了在線教學論壇，學生在課余時間可以將感興趣或不理解的內容在論壇發帖，教員會及時解答。構建一個新型的學習平臺，拉近師生間的關系，提高學生的興趣，為教學更好的完成提供了強大的助推力。
在臨床實習中對學生進行醫學美學教育，能讓醫學生從醫者和患者的雙重角度去體會醫學美學的觀點帶來的醫療成果，同時了解如何在醫療行為中實施。通過對比法、典型病例示教、臨床實踐操作等具體方法，擺脫了以往抽象的美學教育模式，更易實現醫學美學的教學目的，從而取得臨床基本技能和醫學美學雙重教學效果，培養和提高醫學生在未來醫學實踐中的醫療服務水平。
[參考文獻]
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【關鍵詞】 中醫兒科學; 中醫教育學; 教學模式; 教學方法; 臨床教學
中醫兒科學是中醫學主干課程，是本科臨床醫學專業學位課程。幾千年來中醫學科秉承師傳方式，在臨床實踐中培養出一代又一代宗師，雖然傳統師徒傳承模式大都被現代教育培養模式所取代，但其精髓不變，培養高等中醫藥人才必須高度重視臨床實踐。為此，10余年來筆者圍繞培養目標和要求對中醫兒科學的臨床教學不斷進行改革探索，以期培養具有解決實際問題能力的高級中醫學人才。
1 教學內容的改革
堅持中醫藥特色，樹立現代教育觀念，要使學生掌握的知識有一定的深度和廣度，僅僅掌握教材顯然是不夠的。醫學生必須掌握新的先進內容，如兒科疾病新的研究進展和適合的西醫知識。目前診治疾病大多是中西互補、辨病與辨證相結合，這樣不僅克服了中醫診斷和部分治療上的缺陷，也有助于中醫辨證施治定性和定量的研究，使中醫治療更加有的放矢。
2 教學模式的改革
2.1 PBL教學模式 PBL(ProblamBased Learning)目前已成為國際上流行的一種教學模式，廣泛應用于國外的醫學教育中，并成為國內醫學臨床教學改革的新方向[1]。PBL是以問題為基礎的教學方式，其核心是采用基礎學科和通過中醫兒科學教學經驗總結對加強中醫兒科教學與臨床應用密切聯系進行探討和思考，認為選取良好的適宜臨床應用的教材內容，汲取現代醫學發展知識，積極開展理論授課與臨床見習并舉，重視急重癥診斷，優化專病教學等可以大大加強學生實際工作能力。通過以問題為基礎的學習和訓練，掌握系統整體性的方法和確立以患者為中心的服務意識，充分調動學生的積極性，培養學生解決問題的能力，提高學習的效果。例如：將臨床上常見的兒科病例在小課中作為討論對象，提前將病例內容發給學生進行討論前的準備(包括預習、查詢資料、多學科聯貫知識、思考分析)，然后在小課中進行由學生主持的討論發言，最后在課程結束時由老師進行總結、歸納、評估。這樣的教學模式注重與基礎、臨床各學科之間的交叉和融合，無疑能極大地調動學生學習的積極性，給學生主動參與、獨立思考提供了一條途徑，為學生將來的醫療工作打下堅實的基礎。
2.2 完成灌輸式教育向啟發引導式教育的模式轉變 傳統的臨床醫學教學模式強調以傳授知識、經驗和技能為目的，是以培養知識技能型人才為目標的灌輸式教育模式。按照循證醫學理念，臨床理論課授課教師既要掌握教材內容，又要不斷更新有關疾病的診斷治療進展，以便傳授疾病診治的現有可獲得的最佳知識，并提出疾病診治的現有疑點供有興趣的學生課余繼續學習。這種教育理念不但傳授教科書及教科書之外的最新知識，還引導學生如何質疑解惑，如何獲取專業最新進展，最終完成傳統的“以教材、教師和課堂講授為主”的灌輸教育模式向“以教材與參考資料并重、教師與學生互動和課堂講授與課外學習并重”的啟發引導式教育模式轉變[2]。
2.3 標準化患者的教學模式 目前國內一些醫院已開始采用標準化患者教學法，即運用經過培訓合格后的標準化患者來訓練醫學生的基本臨床技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓及考核的新途徑。標準化患者又稱為模擬患者(simulate patients)，是具有一定文化程度、有較好的語言表達和交流能力，并樂于做此項工作的非醫務人員及學生。經過培訓能熟練掌握體檢診斷的全部操作步驟、技巧和評分標準，能模擬某些臨床疾病癥狀和體征，并熟知問診技巧，可以給操作者評分和對操作技巧進行反饋，同時起到患者、教師和評估者的多重作用。該方法增加了學生接觸患者的機會，解決了見習時病源不足、患者不合作、不能多次利用的問題，并對學生的問診、體檢技巧進行正規訓練，確立標準模式。此外，教師能夠評價許多筆試不能評估的操作技能，如醫患交流、體檢手法等等。
2.4 臨床見習向自己動手的教學模式轉變 以往臨床見習質量不高，學生意見頗大。近年來，筆者加強見習課的組織落實，改變帶教方法，要求學生自己動手人人參與。如去幼兒園進行正常兒童體格檢查的操作練習，不僅使學生掌握了兒童體檢的方法，也對教材中枯燥乏味的兒童身高、體質量、頭圍、胸圍等的計算公式及生理常數加深了記憶。在病房見習中讓學生直接面對患兒與家長，自己采集病史、查體診斷、辨證立法處方，每人書寫一份規范完整的兒科住院中醫病歷，老師批閱后點評;還可采用周末的業余時間在病房和門診給學生們講解特殊病例的診斷、鑒別診斷和治療;同時指導學生了解小兒的舌脈象、指紋與臨床疾病的關聯，通過練習使他們在語言交流、操作檢查、分析判斷，辨證立法、處方用藥、書寫技能等諸方面均得到提高[3]。
3 教學方法的改革
3.1 要激發學生對中醫兒科學的學習興趣 中醫兒科學專業人才匱乏，各地中醫醫院中醫兒科醫生的“脫落率”很高，可見大力培養能安心本專業的人才至關重要。愛因斯坦說過“對一切來說，只有興趣才是最好的老師”，興趣可促進人頑強的追求，積極地探索古往今來。不知有多少學者在興趣愛好這位“老師”的指引下，積極學習、熱情探索而獲得成功。例如:在講授小兒厭食證時，為了加深學生對病證特征的認識，一開始就首先請同學們回憶一下，周圍的小孩出現“喂飯難”，父母拿著飯碗追在孩子后面喂飯的情景。提起學生的興趣，接著再生動具體、圖文并茂的講解厭食的概念、發病機制及辨證治療。這樣教學生反映教學效果很好，有的下課后還意猶未盡，圍著老師咨詢兒科學的問題[4]。
3.2 加強對學生中醫基本功的訓練 中醫兒科學源遠流長，歷代醫家都十分重視，它不僅反映兒科學的特點，還與中醫基礎理論有著密切關系，是專門研究兒童生長發育、預防和治療疾病的一門學科。所以，在帶教中著重突出兒科學的特點，向學生們介紹中醫兒科學的發展和展望，講述兒童不同于成人的特點，小兒特有病證在診療方面與成人的差異?；A知識的把握為各種能力的提高打下了重要基礎。在兒科臨床帶教工作中，筆者還重視不斷充實中醫兒科學內容，不斷進行知識更新，把新知識、新觀念及時介紹給學生。
3.3 多種教學手段有機結合 隨著高等學校教育改革的不斷深入，為適應新世紀醫學發展的挑戰，現代臨床醫學教學思維也應不斷的更新，臨床醫學教育模式、方法也應不斷改革。傳統的、單一的臨床教學模式已不適應時代的發展和臨床實習教學的需要，要想提高臨床教學質量，就必須將多種教學手段有機結合，相互借鑒相互補充。
3.3.1 討論法教學 所謂討論法是指以加深對所學內容認識、辨明是非或獲得新的結論為目的，把對兒科學感興趣的學生組織起來，激發思維、各抒己見以取得共識的教學方法。在組織討論課時，應注意：(1)教師課前應認真鉆研討論的內容，擬定題目以避免討論的無計劃性;(2)討論的規模以7～10人為宜，一個近40人的班可分成5組，先組織小組討論，然后由各組選派代表到全班發言;(3)要注意引導學生在發言時注意觀點的鮮明性，特別要鼓勵學生提出自己獨特的見解;(4)適當樹立討論的對立面，使討論步步深入;(5)教師要善于控制討論的進程，分配討論的時間，爭取讓每個人都能參與到討論中來;(6)在討論結束時，教師要進行及時的總結，簡要復述討論過的觀點，對爭論較大尚無定論的問題發表自己的看法，并把握爭論的本質問題理解，指導學生進一步思考。也可以用復習思考題的方法提出[5]。
3.3.2 啟發式教學 所謂啟發，是指從其他事物上發現解決問題的途徑和方法，找到事物的原型。帶教老師在講授時，不是平鋪直敘地將現成的結論一下子推到學生面前，而是把產生這些結論的過程交代清楚，向學生展示學習、研究問題的思路與方法。運用臨床上的典型案例進行講解，使課堂教學臨床化，不僅吸引了學生的注意力，也縮短或消除了書本與臨床的距離，避免了囫圇吞棗、不求甚解的弊病，例如在講授麻疹時，將麻疹作為一個啟發的原型，希望學生們通過對這一病證的學習，從中受到啟示。對于現代一些病毒感染性疾病例如傳染性單核細胞增多癥等的中醫認識和治療，大膽地思索提出自己的思路和看法，讓學生們有更堅定的學習中醫的信心，從而提高學生的創造性思維能力，真正達到臨床課教學為臨床服務的目的[4]。
3.3.3 多媒體教學 近年來多媒體技術迅速興起，逐漸被引入臨床教學過程中，成為現代醫學教育的技術基礎。利用多媒體的視頻、音頻技術開發成熟的電子課件、網上實驗室等，不僅是將書本、黑板上的內容簡單地搬到計算機屏幕上，而是充分發揮計算機的文本、音像、快速處理及網上交流等功能的技術優勢，課堂教學可做到圖、文、聲并茂，課前預習及課后復習可根據學生需要隨機進行，起到傳統教學方法無法比擬的效果。教師可對有關教學內容進行分層顯示，引導學生深入淺出的學習，如在講授“泄瀉”時，給學生觀看視聽教材《小兒泄瀉的中醫治療》中不同證型大便的色、量、質，嗅其氣味，并注意患兒有無傷津及精神煩躁萎靡。這些信息資料，加強了直觀教學，使學生在頭腦中牢固形成了對小兒泄瀉各種證型的感性認識，達到系統掌握的目的。但多媒體也有不足之處，仍然需要與傳統的教學手段有機結合，取計算機之長，補傳統教學手段之不足。
3.3.4 病案討論和專題講座教學法 目前由于知識更新速度加快與有限的教學時間的矛盾日益加劇，以傳授知識為主的教育方式已不能適應現代醫學的發展。學生初上臨床，對臨床工作不熟悉、不適應，筆者針對具體問題，結合兒科特點，開設專題講座，包括小兒生長發育特點、兒科病歷書寫、兒科常用藥物劑量計算、兒科常用中成藥、疑難病案、死亡病案討論，醫療差錯事故的分析，參加會診等內容，使學生順利從課堂學習過渡到臨床實踐，初步了解兒科診療規程，使學生獲得理論知識與經驗，擴展視野，增強責任心。
3.3.5 采用圖表比較歸納法 《中醫兒科學》的內容龐雜，相似病證較多，記憶和理解有一定的難度，若把疾病和證候比較相似，易于混淆內容，如麻疹、風痧、奶麻、丹痧4種發疹性疾病、痄腮與發頤等，采用圖表比較歸納法進行講授，則易于區分，避免混亂，利于記憶。
3.3.6 規范書寫病例 以病歷書寫為切入點，訓練臨床對話，培養臨床思維能力。病歷書寫是步入臨床工作的最基本內容，只有通過各種病歷書寫才會動腦筋，真正懂得上級醫生的意圖，完整了解、掌握病情，系統掌握一個疾病的病因、臨床表現和治療。鑒于目前醫患關系緊張，由病歷引發的投訴多，醫學生書寫病歷的機會在減少，所以這樣能更好地提高臨床教學效果，又調動醫學生的學習積極性和主動性。
3.4 培養學生的臨床思維能力 哈佛大學有句名言：“成功者和失敗者的差異不是知識也不是經驗，是思維方式?！贬t學教育要重視醫學生思維方式的培養和訓練。采用問題式教學方法，學生之間、師生之間可互相提問。在完成問診和體檢之后，實習小組成員就采集的病例進行討論，每人提出各自的見解，扭轉學生中普遍存在的考前臨時突擊和死記硬背的不良傾向。
4 考試考核方法的改革
臨床技能在醫學知識中所占的分量很重。技能考核是檢驗臨床醫學教育實效和培養實用性人才的最佳方法。由于傳統考試至今仍沿用，致使它產生的弊端仍然存在，也說明臨床技能考核還有待規范、統一、加強和更新，應建立一套行之有效的臨床技能考核評價體系，該評價體系要符合技能培養目標的要求，要圍繞學生的理論基礎牢、知識結構寬、實踐能力強、處理問題準、愛患者如愛己等方面進行考試設計。考試內容不能僅考課堂上所講內容(其中基礎知識占70%，高難度的內容占30%)，應有一部分是學生自學的非課堂上的內容，要培養學生自已獲取知識的能力，考試方法應多樣化，臨床理論課的考試除筆試外，應把課后作業的完成情況、課堂討論有無發言或參與也作為考試成績的一部分等。通過考核發揮正確的導向作用，以改變重知識、輕技能，重理論、輕實踐，重筆試、輕實際的狀況，引導學生向理論與實踐結合，思維與能力結合的方向發展。
通過上述對中醫兒科學的臨床教學不斷進行改革探索，目前已經初獲成效，還需要在以后的教學工作中進一步完善，培養更多具有解決實際問題能力的高級中醫學人才。
參考文獻
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[關鍵詞] 生物化學；教學方法；教學改革；教學質量
[中圖分類號] R-04 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）03（a）-0134-02
隨著現代生命科學的蓬勃發展和研究深入，作為醫學院校一門重要基礎課程的生物化學得到了前所未有的發展，一方面，其通過從生物大分子的結構與功能、物質代謝及調節、遺傳信息的傳遞及調控機制等方面闡明生命現象和疾病的本質，目的是使學生能掌握生命物質與生命活動及疾病的關系，為今后的工作實踐奠定理論基礎，另一方面，其理論和技術已滲透到了基礎醫學和臨床醫學各個領域，在探討疾病的發生發展以及預防和治療中也有越來越多的應用。因而學好生物化學是醫學生應具備的重要素質之一。然而，由于本課程的內容繁瑣、理論抽象、代謝復雜，既涉及一般的結構式和化學反應，又包括繁雜的物質代謝途徑、調節網絡及遺傳信息的傳遞，乃至現代生物化學的最新理論、方法及進展，使得該課程成為醫學科目中較難掌握的課程之一，學生普遍感到枯燥乏味且難以理解與記憶，學生甚至將其稱為“神話課”。
作為承擔不同專業層次生物化學教學任務的教師，如何將抽象的理論和復雜的生化過程優化為形象生動、淺顯易學的知識傳授給學生，如何調動和激發學生的學習興趣，從而提高生物化學教學質量，是我們一直追求的目標。為此，結合本校大力推進課堂教學方法改革的重要舉措，我們在課堂教學過程中針對不同層次學生的特點，運用多種教學方法和手段激發學生的學習興趣，廣泛調動學生的學習主動性，提高教學質量?，F將一些經驗總結如下，以供各位同仁商榷：
1 課堂教學方法改革的意義
課堂教學方法改革是我國高等教育教學改革的熱點，是國家在培養人才過程中關注的重點，是促進人才培養模式轉型，提高教育質量的重要舉措，也是本校近年重點開展的教學專項工作[1]。要提高人才培養的質量，要提高學生的競爭力，就需要我們在教學方法上的創新[2-3]。教學方法的改革不僅僅是方法的改革，而且涉及學生的綜合發展。一段時期以來，傳統的教學方法不利于學生創造力的發展和素質的提高，不能適應人才培養的需求。在人才培養模式轉型過程中，需要有與之相適應的教學方法。因此，課堂教學方法改革，是人才培養模式轉型的關鍵環節之一。
2 生物化學課堂教學方法改革的初探
傳統的生物化學課程教學的狀況是：教學局限于課程，課程局限于課堂，課堂局限于講授，講授局限于教材。教學方法基本上圍繞“填鴨式”教學、說教式講課、照本宣科、照屏宣科而進行。不能激發學生的學習興趣，也難以調動學生的學習積極性，教學質量亟待提高。在本校開展課堂教學方法改革后，我們以創新教育理念為指導，以主體主導論為基本原則，在繼承傳統的優秀的教學方法基礎上，一方面引進國內外先進的教學方法，另一方面根據不同專業層次、章節和教學對象的特點，探索創造自己的教學新法，運用于生物化學教學，形成了個性鮮明的教學風范，提高了教學質量。
2.1 根據教學對象選擇適當的教學方法
生物化學是醫學生的專業基礎課程，因此從護理專科到臨床八年制學生都需要學習該課程，這些不同層次的學生基礎知識及學習能力差別很大，使用的教材版本也不相同。再者，以同樣的教學方法對同樣的教學內容進行教學，在不同水平的學生中取得的教學效果往往不一樣。因此，我們在生物化學教學過程中，根據各層次的課程標準及計劃要求，結合其專業特點，以及學生的知識結構和培養目標選擇適宜的教學方法，合理組合教學內容，以滿足不同層次學生對生物化學的知識要求而提高教學質量。
2.2 理論聯系實際，激發學生學習興趣
“知之者不如好知者，好之者不如樂知者”，因此激發學生的學習興趣，提高學生參與教學活動的積極性，就尤為重要，如果教師能將臨床上或生活中的實際問題與生物化學的教學內容有機的結合，給學生提供用生物化學理論知識分析臨床問題的機會，將大大激發學生的學習興趣。在設計臨床或生活的實際問題時，可根據不同專業及層次的學生有針對性的提問。比如：在氨基酸分解代謝這章，讓學生預習并思考臨床檢測轉氨酶的意義，氮平衡在不同情況下是怎樣的變化，蛋白質的營養價值怎樣體現？三聚氰胺事件可用生化知識解釋嗎？這些與臨床及生活結合緊密的問題比較淺顯，更適合留給護理專業的學生進行思考。而對于臨床五年制或八年制的學生而言，同樣在這章，就可以再加上氨中毒時為什么要采用酸性灌腸？肝性腦病的具體發病機制與氨基酸代謝的關系是什么？這些問題要求學生有較高的知識運用能力，讓臨床五年制或八年制的學生思考并回答更有意義。這樣，將生物化學理論知識與臨床或生活中的實際案例融會貫通，將枯燥乏味的理論知識轉變為工作中可能遇到的實際問題，會大大激發學生的學習興趣，不僅有助于學生對理論知識的理解和記憶，而且提高了學生分析問題的能力，提高了教學質量。在生物化學的許多章節中，都可針對性地提出相應的臨床案例。
2.3 PBL結合雙語，提高學生學習主動性
以問題為基礎（problem based learning，PBL）教學法基本特點是以學生為中心，教師起引導啟發作用[4-5]。雙語教學在本校開展已有較長時間，對臨床五年制和八年制學生而言，沒有太大難度。因此，在該層次學生學習生物化學時，我們以PBL結合雙語進行教學，能有效地提高課堂教學質量，尤其對八年制學生而言，由于其班級的人數少，學生學習能力更強，其效果也表現得更好。在教學過程中，我們以英語問題為動力激發學員的主動性，啟發學生去解決問題。在每章開始前，以英文幻燈片概括本章節的內容提要，進而對涉及的主要知識以設問的方式提出問題，使學員有強烈的求知欲去探索結果。例如，在糖代謝這章，我們以英文給出問題，讓學生思考：（1）How glucose is metabolized under aerobic condition？（2）How about the gluconeogenic pathway？（3）Can you tell us the difference and contact between glycolysis and aerobic oxidation？（4）What is the similarities and differences between glycolysis and gluconeogesis？這些問題包含了本章糖的有氧氧化和糖異生的內容，需要在學習糖酵解后，學生經過認真的預習才能弄明白。另外，我們在課堂教學中英語的使用原則是：由簡單概念到知識點，由少到多，中、英文結合。淺顯易懂的章節可增加英語講授的比例，而代謝、遺傳信息傳遞這些難以理解的內容，先以英語簡單介紹重要概念，再以漢語詳細講解，靈活交替使用兩種語言。總之，雙語教學需根據學生的實際情況而選擇英語和漢語的使用比例，對臨床五年制和八年制學生，英語使用的比例也要有所不同。這樣，使學生在理論聯系實際的基礎上，轉變學習方法，主動學習專業英語和生化知識，提高生物化學教學質量。
2.4 以“Sandwich”教學法，培養學生的自主能力
Sandwich教學法即“三明治”教學法，其指的是“講授-討論-講授”教學方法，在課堂教學中，教師的講解理論和學生的分組討論交互進行，很適合在小班教學中開展[6-7]。因此，我們在八年制的生物化學教學中除了采用理論聯系實際、PBL結合雙語的教學方法外，還采用了該教學方法。該教學方法在教師集中講授時，需提供知識的背景資料，設計科學合理的問題；學生在分組討論時，要圍繞教學目標，積極主動參與，進而在討論和交流過程中鍛煉自主學習、綜合分析和總結歸納能力。學生由于有向其他同學匯報的壓力，這將促使其全程積極參與，使得課堂氣氛活躍、學習效率較高、教學效果好，從而能充分發揮教師的主導作用和體現學生的主體作用。通過Sandwich教學法，學生可在既緊張又輕松的學習氛圍中掌握生物化學知識，提高教學質量。
3 小結
為了推進創新教育，培養創新人才，加速推進人才培養模式由接受型向創新型轉變，課堂教學方法的改革是至關重要的環節。我們針對不同層次的學生選擇與之相適應的教學方法，取得了較好的教學效果，提高了教學質量。當然，除了上述教學方法外，我們在不同層次學生中還從強化課堂討論、開設專題研討課、加強案例教學、建立課外閱讀制度、實施課程自修計劃、注重體驗式教學、突出自主性實驗、推進考核內容改革、構建多元化考核方式等方面進行了教學方法改革?？傊?，教學方法的改革要充分考慮學生掌握知識的能力和課程學時等，不能為了課堂教學改革而不顧其他，一切教學方法和教學手段改革的目的都是為了提高教學質量，培養醫學拔尖創新人才。
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[關鍵詞] 中醫內科學；實踐教學；見習；實習
[中圖分類號] R25 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）17-174-03
臨床實習作為培養學生理論聯系實踐的重要的教學環節，歷來受到學校以及相關部門和醫學界的重視，是一項高等醫學教育教學工作中不可缺少的部分，不僅是理論教學的延伸，也為醫學生提供了全面掌握醫學知識、培養醫學臨床思維、鍛煉實踐動手能力提供了機會。然而，醫療和教育機制的改革給臨床實踐教學帶來了很多新問題，如何進一步提高臨床實踐教學的效果加強實用人才的培養是目前急需解決的問題。
1 中醫臨床實踐教學和人才培養中存在的問題
實踐教學體系是一有機結合的整體，中醫實踐教學體系的建立不僅要結合中醫人才的培養目標，更要聯系社會對中醫人才的需求，方能建立科學、合理、有效的教學體系[1]。但目前在教學過程中存在病源不足、環境緊縮、師資匱乏、學生積極性不高等問題，導致學生的臨床能力與醫院的需求仍有較大的差距。
而中醫學專業人才培養目前主要存在以下主要問題：不具備成熟的中醫思維模式、臨床實踐水平較差、獨立思考
創新能力不足[2]。（1）如今中醫內科學的授課方式仍以“填鴨式”為主，大多數的高校主要以理論教學為主，教師更多地是在訓練學生的記憶力。盡管醫學專業知識的熟練記憶非常重要，也為日后的臨床實踐打下堅實的理論基礎，但是容易使理論學習與臨床實踐相脫節，使學生在學習的過程當中目的不明確，積極性不高；（2）臨床基礎課教師的臨床任務較為繁重，難以在教學過程中投入大量的時間和精力。教學過程演變成了為完成教學任務而教學，臨床教學環境的薄弱，無法有效的鍛煉學生的臨床技能；（3）學生接觸臨床的時間較晚，在理論的學習過程中目的性、針對性不強，對日后要面臨的臨床醫療活動缺乏感性認識。
2 加強中醫內科臨床實踐教學提高臨床能力的途徑
2.1 臨床見習
臨床見習在醫學生將理論知識應用到臨床實踐過程中起到橋梁過渡的作用，是從一名醫學生成長為高素質臨床醫生的關鍵一步。醫學臨床實踐一方面在于進一步鞏固學習課堂上所教授的知識，另一方面在于調動學生學習的積極主動性，培養獨立思考和臨床工作的能力，為日后獨立從事臨床醫療工作奠定堅實的基礎[3]。在此過程中我們根據《中醫內科學》的特點，以“早期導入臨床，后期強化技能”為主線，通過“早臨床、多臨床、不斷線、零接軌”的實踐教學新模式，培養學生的臨床知識和實踐技能，實現理論與臨床實習的零接軌[4-5]。（1）見習方式：中西醫結合專業學生從二年級開始，《中醫內科學》講授期間，留出10%課時作為臨床見習時間。（2）見習內容：包括對感冒、中風、眩暈等中醫內科常見疾病的就診基本流程、中醫望聞問切的要點、辨證施治、方藥運用過程等各方面內容。并且我們根據學生臨床技能出科考試的成績和見習情況確定最終考核成績，參與學生獎學金的評定。通過臨床見習，有助于把臨床知識與課堂所學相結合，提高了學生的學習興趣。
2.2 實訓教學
在高等醫學教育的過程中臨床教學基地是其中重要的組成部分，是培養以學生臨床實踐能力的重要場所。面對當前學生多，附屬醫院床位少的現狀，加大基地建設，增加數量，提高質量，與各級醫院緊密合作，建立一批高質量，高水平，多形式的臨床教學基地。不僅要加大臨床實習基地的硬件建設，更要注重軟件建設，如教學過程中安排高水平教師進行講授，加強醫院之間的相互交流以及對于教學管理進行指導和監督，加強師資團隊建設，強化教學意識，提高帶教水平，使各級臨床教學醫院的教學工作科學化、規范化[6]。
中醫內科實訓教學是我們為學生搭建起的由中醫內科理論學習到中醫內科臨床實踐間的知識橋梁。我們把此模塊安排在學生系統學習內科理論知識后1年、臨床實習前，共計24學時。在此階段，學校實訓中心借助臨床模擬設備為學生營造真實醫療實踐環境，學生在帶教老師的帶領下指導下，基于實訓教材以及大綱，對于常用實用的臨床知識及技能進行訓練，如對中風病的癥狀、體征、舌苔脈象的掌握，診斷的依據，與癇病、萎證、痹證的鑒別、如何區別中經絡與中臟腑、閉證與脫證等、以及所涉及的常用方劑如補陽還五湯等，這樣可以使學生既重溫了記憶中的內科理論知識、對中醫內科臨床建立了形象直觀的認識，又鍛煉了臨床動手能力，為進入臨床實習打下了堅實的基礎。
在強化培訓的基礎上，組織學生進行技能考核。內容參照國家中醫執業醫師資格考試大綱，考核方式采用兩站式考核，即“病史采集與技能操作”“病案書寫”?？己顺煽兙捎冒俜种疲詈蟀凑毡壤嬎憧偝煽儯ㄆ渲胁∈凡杉?0%、與技能操作20%、病案書寫40%、實訓報告10%）。
2.3 實習教學
在短期的臨床實訓考核以后，學生進入臨床實習的階段。在此階段學生進行分組并轉科，直接接觸患者，進一步將前兩階段所學知識用于實踐。為保證教授知識的統一性以及連續性，我們的帶教老師以科室為單位劃分，分科負責帶教[7-8]。讓學生帶著問題去進行病史采集、查體，這樣可以使其不僅注重陽性癥狀、體征，而且避免遺漏陰性癥狀、體征。之后以所分的小組為單位，選代表匯報分析的病史特征以及診斷的依據。帶教老師此時要引導學生講述以何種依據為切入點做出診斷，借以引出鑒別診斷的內容，而不是急于給出評價。這樣可以讓學生自己分析、思考和討論，總結失誤。有利于提高學生的臨床思維能力和綜合分析能力，使其對知識能真正融會貫通。
2.3.1 加強畢業實習管理 為了提高中醫教學后期臨床教學質量，我們建立了醫院、教務科、臨床科室三級管理網絡模式，具體負責學生臨床教學的實施。我們通過制定相應的后期臨床教學管理制度，使教學的組織領導、教師職責、教學工作、學生實習行為等有章可循，保證了教學活動的順利進行和教學質量的提高。為切實掌握實習生在實習期間的表現和所遇到的困難，教務處及相關學院組織老師到實習醫院進行教學實習巡視，與學生召開座談會，詳細了解實習生實習、生活的情況、思想動態和需要解決的困難，收集學生對實習過程的問題與建議，整理分類，尋找共性內容，進行研究并提出對策和方案[9]。
2.3.2 加強臨床師資隊伍建設 臨床帶教教師在進行臨床實習教學工作的同時，還有繁重的醫療和科研任務，醫學生數量的增多導致帶教任務加重，但是臨床帶教與帶教教師職稱晉級以及獎金的發放關系不大，學生見習的質量亦與帶教老師聯系不大。加之有的科室對于臨床帶教工作沒有合理的安排，學生臨床帶教學習沒有系統性，帶教老師不固定，課前準備亦不充分，沒有周密的教學計劃，不能及時安排及修改作業（病歷書寫等），從而影響實習質量。通過對臨床教師進行培訓、考核和管理[10]，不斷提高臨床教師的整體素質和臨床教學水平，建立一支素質優良、專兼結合、相對穩定的教學、醫療、科研相結合的臨床教學隊伍。醫院每年組織評選一次優秀帶教老師工作以充分調動臨床教師的教育積極性。
2.3.3 強化畢業實習崗前培訓 在課程結束后，我們安排一周的臨床基本操作訓練，達到強化技能的作用。并且在進入醫院實習前，組織學生認真學習相關規章制度，強化學生在臨床學習過程中的紀律性。進入醫院后醫院組織召開實習生會議，規范醫德醫風，讓學生熟悉各科室的設置及診療范圍、常見臨床理化檢查項目，對學生進行病歷書寫的培訓，強調有關注意事項，通過培訓提高學生病歷書寫與質量重要性的認識。實習生進入臨床科室后，由科室主任或教學秘書召開實習小組會議，介紹科室整體情況，學習科室的各種規章制度，提出相關實習要求和考核要求，使學生明確實習任務和職責。既注重技能培訓，也注重理論和職業素養的培訓；還強調專業技能的培訓，增加了中醫思維訓練和四診能力的培訓；更積極引導學生自主學習的積極性和意識[11]。隨著市場經濟的發展，醫療市場也在發生變化，患者有了更多地自，并且自我保護意識不斷增強，醫患糾紛不斷，增加了教學中醫患關系的復雜性。這就要求我們在臨床實踐教學中不僅要鍛煉學生的臨床知識，同時還要注意培養學生的溝通能力，全面提高學生的素質，能夠有效地了解患者的需求，并及時疏導疏導，解惑答疑，能夠有效地預防醫療糾紛的發生[12]。因此，崗前醫患關系培訓也是畢業實習生培訓的重中之重。
2.3.4 注重實習醫師臨床工作能力的培養 臨床實習是把醫學生培養成為合格的臨床醫師的必不可少的手，臨床實踐能力包括臨床操作能力和臨床思維能力[13]。實習醫師臨床工作能力的培養是臨床實習教學的重中之重，主要內容包括病史采集技巧培訓、臨床思維能力培養和臨床技能訓練等。要求實習醫師參與臨床各項診療活動[14]，掌握體格檢查方法及常見疾病的診療常規等，要求做好跟診、試診、獨立診療三步驟；掌握望、聞、問、切等中醫診病基本技巧；掌握常規醫療文件的書寫。通過病例討論、教學查房、專題小講座、臨床技能培訓、名醫隨診、值班等方式全面加強實習醫生臨床能力的培養。
2.3.5 同時注重實習生的科研能力的培養 在臨床實踐過程中積極鼓勵學生開展科研實踐活動，以培養學生的科研思維為目標[15]，讓學生經歷選題、文獻檢索、課題設計、如何進行課題科學性、先進性和可行性分析、課題具體實施和總結等具體科研步驟。臨床實踐與科研訓練相結合是培養高素質創新人才的有效途徑。醫學生科研能力的發展也是一個積累、逐步提高的過程，因此，提倡醫學生早期接觸科研活動，逐步加強科研實踐能力[16]。
2.3.6 實施綜合考評制度 臨床科室實行出科考試制度即在某科室實習結束前對學生進行考試，是評定學生實習效果的主要途徑[17]。各科室成立考評小組，由科室主任、教學秘書和帶教教師組成，每輪實習完畢后，各科均認真組織規范的出科考試，從理論知識、思維能力以及醫患溝通能力等多方面對學生進行考核。具體考核內容包括：政治思想，包括工作主動性、醫德醫風以及組織紀律性等；實習出科考核分為基本理論考試和臨床操作技能考試，包括書寫病歷、體格檢查、規范的診療操作、臨床思維與工作能力等。通過出科考核，提高了學生實習的主動性和積極性，同時，也提高了畢業實習質量。
3 結論
綜上所述，中醫內科臨床實踐是醫學生教育培養過程中不可或缺的一環，通過制定科學、合理、有效的醫學臨床實踐方案，規范帶教老師制度，密切各級醫院之間的相互協作，為學生提供合理的臨床實踐環境進行實踐練習。通過臨床實踐，使學生將所學理論知識用于臨床實踐，不僅可以使學生更深刻地理解相關知識，同時也為日后的課堂學習提供方向，培養學習興趣以及獨立思考、培養創新思維的能力，達到更好的學習效果。
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關鍵詞: 生理學問題導向式教學法實施過程教學效果
生理學是生物學的一個分支,是研究各種生物機體功能活動規律的科學,是醫科生進入醫學院校后必修的一門基礎課程。但生理學的概念抽象,原理也很難理解和記憶,一些人體的動態的變化更是讓習慣了高中“填鴨”式教學的學生感到無所適從,學習起來極為被動,毫無積極性,效率自然很低下。以往的生理學教學,是以教師為主體,學生被動地接受知識,其過程枯燥無味,學生也無動力可言,教學的效果不理想。為了改變這一狀況,教師要改善現有的教學模式和教學方法,采用較先進的教學方法和手段,使得學生從被動地接受知識轉變為較為主動地理解,最終使學生自主地學習知識,提高學習效率,適應大學的教學模式。[1][2]
根據生理學學科的基本特點和教學大綱的內容,結合以往教學實踐的經驗,我們初步形成了一套“問題導向式”的教學模式,包括如下內容:1.設置問題,2.預習自學,3.討論答疑,4.總結歸納,5.測試反饋。[3]
一、問題導向式教學法的實施過程
1.設置問題,引導目標。
生理學課程在大學一年級和二年級開設,此時學生還未能完全從中學階段學習的模式中脫離出來,所以教師在安排他們自學前,一定要注意引導目標設置問題。教師提出的問題要緊密圍繞每次課的基本內容、基本結構,提出帶有引導性的問題,激發學生仔細閱讀書本、鉆研教材、提高積極性、完成好預定教學目標的導學問題。其本質就是依據學生所熟悉的原有知識的認知結構來進行教學,促使學生認知結構的逐步完善和轉換,培養他們的自學能力,激發他們的自學興趣。
2.預習自學,提高學生的閱讀能力和觀察能力。
目標問題一旦被教師提出,學生就有了明確的目的性,他們就會在一定的興趣的基礎上,將自己的能力調動起來,投入到尋找答案的過程中去。自學的方式方法多種多樣,可以依據實際條件而定。在學生自學的過程中,教師應該注重培養學生的自學能力,教給他們科學的思維方法;發現問題要及時指出,個性問題單獨解決,共性問題集中解決;同時,應該控制好自學的時間,不能過長,否則占據過多時間,就會影響到后續的正常教學,使得教學效果變低。
3.討論答疑,重在培養學生自我發現修正的能力。
通過自學,大多數學生能夠解決導學所提出的問題,而少數學生還不能獨立或者通過小范圍的討論解決。所以,教師應該將答疑的重點放在這些存在理解障礙的問題上。
4.總結歸納,提取精華,梳理知識結構。
學生通過自學能夠了解所學內容的大概,但是知識結構掌握還不牢靠,內容掌握還比較松散,還有一些內容還未重視。這里面的重點和難點,一方面來自于學生的討論時提出的問題,另一方面是由任課老師根據自己的教學實踐經驗總結出的。教師應該及時地進行詳細講解,總結式地將重點、難點講解清楚,使得學生加強鞏固對知識點的認識。
5.測試反饋。
通過以上四個步驟后,大多數學生基本能夠按教學大綱要求掌握所學內容,同時學生的自學能力及對重點問題的思考和表達的能力都會得到一次很好的訓練。為了檢測學生是否按教學大綱要求掌握所學內容和他們通過問題導向式教學法自學的效率及效果,以發現存在的問題,便于教師及時地通過學生的反饋獲得重要的信息,以不斷改進教學方法。我們還在每個自然章節之后設定了自我考核這一內容。
二、結果
我們從2008年到2009年連續使用問題導向式教學法進行人體生理學實驗課的教學,取得了良好的教學效果。
試點班級為07級涉外護理本科4班(A1,38人)和08級臨床醫學本科2班(A2,30人),課上講授時間為對照組班級的50%,其余時間安排自學、討論和答疑過程等。對照班級分別為同期涉外護理本科5班(B1,37人)及臨床醫學本科3班(B2,32人)。實驗對象A1、B1,A2、B2組在入學成績上無顯著性差異(P
由表1可以發現,教師在試驗班雖然講課時間減少,但測試成績明顯好于對照班。說明,問題導向式教學法與傳統的教學方法相比,使得學生掌握知識更加牢固,掌握效率也大大優于后者。通過和學生的交流,以及課后的問卷調查發現,絕大多數學生接受并且更加歡迎這種新的教學方法,認為“問題導向式教學法”比傳統的教學方法更加能調動他們的積極性,同時培養了他們的獨立閱讀、發現問題、解決問題的能力。通過教師的重點講解,他們對于需要掌握的內容可以更加牢固地記憶和吸收,其過程比傳統的灌輸式教學輕松,而且效率大大提高。
三、討論
經過實踐,我們有以下的一些體會:首先,教師必須全面了解所教學生的情況,上課時不再采用灌輸式教學模式。這對教師和學生都提出了新的要求:教師在設計問題的時候,要精、要能夠符合學生基本的學習心理,這樣才能產生良好的教和學的互動,學生才真正有主動和積極性。如果教師提出的問題枯燥無味,同時又毫無連貫性,學生就不會有多大的興趣,也就無所談什么主動性和積極性了。其次,在教學過程中,教師不僅要將知識傳授給學生,而且要能夠及時地從學生處獲得對課程的反饋,這樣才能發現和解決好出現的問題。教和學的雙方形成良性的互動,課堂教學變得輕松、愉快,才能產生更好的合力。
當然,問題導向式教學法在生理學上的探討才剛剛開始,還有一些問題值得我們去仔細研究,比如如何幫助能力差的學生加強能力,如何將學生在課上獲得的能力更好地鞏固,能否將其和傳統教學模式結合,各取所長,等等。教師必須在不斷的實踐過程中去逐步地摸索和完善,以期望取得最佳的教學效果。
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關鍵詞：醫學英語 教學環節 教學手段 模式拓展
隨著醫療事業的迅猛發展，英語已成為重要的交流和學習工具，國內醫學界與世界的交流日益廣泛，對醫學人才的要求也越來越高。英語成為許多國際會議的通用語言。醫學院校的學生除了應具有基礎英語知識外，還應具備扎實的專業英語水平。數量掌握和英語運用能力是十分迫切的要求。
與公共英語相比，醫學英語的學習比較枯燥，學生積極性不太高。“醫學英語涉及面廣，從基礎醫學、臨床醫學到預防醫學大約包含了60多門學科，醫學術語就有20多萬條”。［1］開設醫學英語的目的之一就是培養學生閱讀專業文章，查閱醫學英語文獻的能力。僅僅在課堂上逐句翻譯是遠遠不夠的。
“靈活的教學方法有助于消除教師在教學中由于醫學知識不足而產生的尷尬，提高教學效果”。［2］發揮學生的主體作用，體現教師的主導作用，多方面調動學生的積極性和主動性，組織多樣的課堂活動，引導學生積極思考，營造教學互動的氛圍。學生的自主活動可以極大程度促進其自主精神。如何引導構建以學生為中心，以學生自主活動為基礎的教學模式，是英語教師為提高醫學英語教學水平所面對的課題。
1.教學模式拓展
1.1巧攻詞匯
醫學詞匯一般既長又偏，某些醫學詞匯甚至由多達20個字母組成，如reticuloendothelioma（網狀內皮瘤），令大多醫學專業的學生頭疼，學生學習和記憶都很費勁，更別說拼寫。實踐證明，機械地背記單詞，不僅枯燥乏味，而且很容易忘記。雖然醫學詞匯數量大，而且單詞長，但也有其自身的特點和規律性。應引導學生利用構詞特點，即通過理解詞根、前綴、后綴的方法，通過了解希臘語和拉丁語詞素的異同、派生詞的構成的一般規律，來擴充單詞。比如前綴中dys-表示“壞，不良”，dyspepsia（消化不良）、dyslexia（誦讀困難）、dysfunction（官能障礙）；di-表示“兩個，雙”，dichromatic（二色的，二色性的，二色視的）、dioxide（二氧化物）等。后綴里-ane表示“烷”，methane（甲烷）；-ase酶，transaminase（轉氨酶）。另外，分系統講解詞根也是一種有效的方法，比如將詞匯分成內分泌、泌尿、心血管、腦腫瘤、消化、呼吸等類別，解析詞的合成方法，使學生能在閱讀專業資料時不必時時停下查閱字典。這樣通過學習構詞法，學生不必死記硬背，就可以在短期內迅速擴大專業英語的詞匯量，達到事半功倍的效果，為多方面提高英語水平打下詞匯基礎。
1.2精設課堂環節
不僅要傳授專業英語的知識，更要培養和提供學生運用這些知識進行實際交流的能力。教學活動的實施，應摒棄傳統呆板的教學模式，盡可能地模擬各種情境，運用課堂提問、課堂練習、師生或同學間相互對話等能給學生提供實踐機會的靈活多樣的教學方式，促進學生主動參與交流，提高積極性，確保更好的教學效果。建立聽說技能訓練專題，加強在問診、醫患對話、病歷討論、醫學報告、醫學英語閱讀、醫學英語寫作等方面的專題訓練。選擇原版的病例分析、醫學文獻參考、醫學應用寫作等問診作為范文，通過分析了解醫學英語文章的術語和語法特點，比如多用名詞性結構、被動語態、定語從句等。在寫作訓練中指導學生熟悉醫學英語寫作的模式，即通常分為引言、材料和方法、結果、結論四部分，各部分所用的時態都是現在時，表達法也是固定的。在此基礎上，實踐寫作，并組織學生自己對范文進行對照，先自改，然后再和教師討論提高。這樣，學生有更多的時間更有效地投入專業英語的學習。
1.3選擇與處理內容
可針對不同專業的學生，選擇與其專業相關的教學內容，以便使教學活動更具有針對性，從而激發學生的學習興趣，提高學習效率。選取適合學生情況的原版教材，包括醫學文獻、論文和摘要?？梢院喕承┯⑽奈恼?，使其符合或略高于學生的英語水平。還應該同時兼顧知識性和趣味性，收集一些語言生動、地道，內容新穎，能體現醫學發展前沿的文章。還應通過選擇，提高學生的人文素質。不再單純從生物學角度出發，而是從生物、心理和社會的多視角看待病人、對待病癥、看待醫學。作為補充閱讀材料，另外可以選擇性推薦醫學散文和小說等，比如阿瑟?黑利的《最后的診斷》、《烈酒》和劉易斯?托馬斯的《細胞生命的禮贊》、《水母與蝸牛》等。在欣賞清新優美的文筆的同時，和作者一起思考生命、人生和社會乃至宇宙的存在，了解一個醫學工作者所需要的綜合文化科學素質，了解在醫學圈的種種可能的現象。
語言的交際活動可以促使學生將已經學到的和正在學習的內容與需要學習的內容聯系，激發學生的學習動力。針對大班上課的現狀，組織小組及對話活動，設計各種適合小組或雙人對話的交際情景或語言游戲。以靈活多樣的教學方法，精心設計教學過程中的各個環節，圍繞學生能力進行教學。要避免單純語言點的細節講解，把握全文，思考文章的內容和結構是更有效的學習。比如在“Animal Magic”一文中，筆者在教學中采取泛讀的方式，要求學生兩次快速閱讀全文，第一次讀完找出文中的語篇連貫點，第二次讀完后圈出或用自己的詞給出每一段的關鍵詞。組織全班同學討論不同學生提供的關鍵詞答案，選出大家都同意認為能更好地概括該段落意思的詞，共同回顧該段內容。最后布置學生課后根據上述關鍵詞，準備復述文章內容。這樣，學生很好地實現了對全文的總體把握。聽力作為一項技能，既獨立又和其它方面不可分。鑒于很多學生此項較弱的現狀，可采取措施加以扭轉。增加聽前準備，幫助學生了解必要的背景知識，比如語言、社會文化和醫學知識等方面的情況；利用本來掌握的知識，對新的內容加以推測；還可以將聽力與口語相結合，借助專業學生口試的形式，但內容是醫學范圍的：準備一段獨白，放音兩遍，讓學生在聽的過程中記錄關鍵詞，在聽完后根據關鍵詞，對原文內容進行口頭復述；也可以采取師生之間、學生之間有針對性的問答。傳統的字典逐字生詞的中文意思加單純語法的閱讀方式是不能根本提高學生的學習效果的。
2.輔以新手段
2.1運用多媒體
據實驗心理學家特瑞赤拉（Treiche）的實驗得知，“人們會掌握閱讀內容的10%、聽到內容的20%、看到內容的30%、聽到和看到內容的50%，在交流中，自己所說內容的70%”。［3］多媒體的使用，可以提高學生對語言學習的興趣，利用多媒體課件圖文，動靜結合、視聽并用，可以增強學生的學習興趣，而且還可以為學生提高直觀形象的場景。通過組織學生觀看英文科普教學片，提高學生的英語聽力水平，根據碟片內容編寫問題，組織學生進行專題討論。讓盡可能多的學生參與到課堂環節中，體會到參與的樂趣，激發學習興趣，人人都有收獲。“多媒體課件的制作可使醫學英語教學內容更加直觀、形象，更加易于理解及掌握”，［4］文字、聲音、圖片和動畫等抽象概念得以具體化、形象化。教學內容不再枯燥，通過視覺和聽覺的雙重刺激，學生獲得了豐富的視覺和聲覺效果，調動了學習的積極性和主動性。同時筆者曾結合所學內容要求學生課后分組進行課件制作，然后在全班面前演示，獲得了很好的教學效果。一方面學生體驗到了參與的樂趣和成就感，另一方面也加深并拓寬了對課本內容，包括本專業領域的理解。
2.2利用網絡優勢
網絡的普及在極大程度上彌補了國內英語教學中缺乏英語環境的現狀，為醫學英語教學提供了更多可能，日益成為傳統教學的不可缺少的補充。作為一種新的教學模式，網絡信息具有實時性、新聞性的特點，它把社會各領域的最新消息，科學技術的最新發展生動地提供給學生。在教材內容之外，查閱大量的課外資料，是提高英語能力的重要因素。教師可以指定與教材內容一致的材料，或指導學生利用網絡工具，查找資料。仍以“Animal Magic”為例，文章寫于20世紀末，討論了從移植動物器官至人體的問題，當時此項研究尚處于實驗階段，并未臨床推廣。而如今距寫作時間過去了十多年，科技發生了日新月異的變化，由此可鼓勵學生搜索資料，了解現今這一領域的最新發展狀況，并在課堂上做報告，組織關于此舉是否有悖倫理道德的討論。討論后再回到文本內，有重點地介紹語言點，主要是關于用法，收到了很好的課堂教學效果，不僅氣氛熱烈，學生積極參與，還完成了預定的教學目標。
3. 結語
幫助學生熟悉教學方式，將傳統方法與新模式有機結合，才可能達到預期的教學目的和教學效果。比如多媒體課件演示和網絡工具等不應該取代教師的課堂作用，要兼顧大多數學生的情況，更要加強對學生的指導。既明確要掌握的重點、難點又做出明確安排，教師通過實踐和積累他人經驗總結出行之有效的方法。在應用過程中不斷總結完善，最大限度發揮其優勢，創造性開展教學工作。同時課堂上結合課文和學生的實際情況，輔以必要的文化背景知識也是十分必要的。使學生了解東西方文化的差異。合理安排課堂活動，既考慮各專業間共性，又考慮學生個性，加以調劑。
醫學英語只有不斷探索新的教學模式，才能使英語不僅成為醫學生真正實用的工具，而且能增強醫學生在人才中的市場競爭力。傳授專業英語知識的同時應培養和提高學生運用這些知識進行實際交流，注重實用性和趣味性。提高英語技能作為一項艱巨和并需漸進的任務，必須堅持不懈、堅持探索，努力形成有效的醫學英語教學模式，充分運用各種不斷加強的設備為教學輔助手段，才能取得更好的教學效果，培養出真正具有良好的醫學英語素質的專業人才。
參考文獻：
［1］李睿澤.淺談醫學英語教學［J］.包頭醫學院學報，2004；19，（3）：255-256.
［2］趙躍君.影響醫學英語教學的教師因素初探［J］.湖北廣播電視大學學報，2007；27，（2）：142-143.
