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緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發(fā)表網為您精選了8篇醫(yī)學文獻論文，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發(fā)您的創(chuàng)作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
一、醫(yī)學論文的評價標準
醫(yī)學論文的質量同科研成果的評價要求一樣，看它是否具有科學性、先進性、獨創(chuàng)性和可行性。
1.科學性。是指研究設計細密周到；研究方法的科學合理；取得的數據真實可靠，符合統(tǒng)計學要求；研究所見經得起反復驗證，研究結果實證充分；討論意見客觀、全面，結論中肯、清晰、分寸得當。
2.先進性。是指在相同學科或相同專題研究中能先人一步，走在了他人的前面。先進性的評價可區(qū)分為國際先進、國內先進、系統(tǒng)或區(qū)域先進。不同等級的先進按不同的等級標準評定，一般是由主管行政部門或學術機構有定于事先。對于醫(yī)學論文的先進性評價，通常組織有關專家評定，或公眾推選評定，常以優(yōu)秀論文或獲得某種成果獎項稱之。
3.獨創(chuàng)性。是指不是重復他人的勞動，而是發(fā)前人和今人之所未發(fā)，見前人今人之所未見，有獨到見解，有開創(chuàng)性發(fā)現，而不是第二次發(fā)現新大陸的人。
4.可行性。醫(yī)學科學是一門應用科學。實踐性強是其突出特點。一切研究成果或醫(yī)學科學論文，都不能只停留于紙上談兵，而是要能應用于實踐。因此，勿論是基礎理論研究或是應用研究，歸根到底都必須具有可行性。可以肯定地認為，可行性是科學研究、科學論著的落腳點和歸宿。
二、醫(yī)學論文的選題過程
寫作醫(yī)學論文首先就是選題。選題指的是研究內容，即探索什么問題？用什么方法去探索？它既是科研的起點、方向以及貫穿于整個科研程序中的主要思想，也是指導科研工作各項安排的主線。撰寫醫(yī)學論文選題是關鍵，往往有一些醫(yī)學工作者缺乏選題經驗，在未經檢索或只對手頭現有資料簡單查詢的情況下，就盲目確定選題，并且認為是首次報道，而實際上該課題早已有人做過，結果只是重復他人的實驗，造成大量人力、財力、物力和時間的浪費。選題一般是根據現實的可行性來選擇作者自己感興趣而又未見相關報道、未能解決的問題。
選題的方法很多，大致可從幾個方面選，如可從國家招標課題中選題，與國外學者合作，在實際工作中選題，從文獻中找靈感選題以及結合經濟效益目標選題等。總之，選題要切合實際，力所能及，一般情況下醫(yī)學工作者都在實際工作中碰到問題而設法解決它，這樣更具有現實意義。
三、醫(yī)學論文寫作與醫(yī)學文獻信息檢索的關系
1.及時了解研究內容的發(fā)展狀況。在搞科研、撰寫醫(yī)學論文過程中，必須及時、準確了解該課題的歷史與現狀及發(fā)展動態(tài)，了解有關細節(jié)問題 要做到博覽群書，特別強調的是學會利用計算機進行文獻檢索。了解到哪些人或機構對該課題研究到何種程度，才能最大限度地掌握該課題的全部知識。通過醫(yī)學文獻信息檢索可獲得大量同類研究的大量相關報道，從中可吸收有益的啟示或參考數據。掌握大量有關信息，有助于縮短科研周期，或得到更多、更有價值的論證依據。
2.避免重復研究與重復報道。在現代通信條件和網絡環(huán)境下，醫(yī)學界存在的問題為一切研究者所共知。因此，相同課題的探索會有相當多的人同時在進行。醫(yī)學論文同科研選題、立項一樣，必須通過醫(yī)學文獻信息檢索（或稱查新、預查新）掌握國內外同類研究的動態(tài)、進展。如發(fā)現同類研究已有報道，則應中止該項研究或重新確定起點。事實證明，科研重復率高和論著步他人后塵的數量日趨增多，關鍵是對醫(yī)學文獻檢索不夠重視或檢索質量欠佳。
3.醫(yī)學文獻信息檢索有助于醫(yī)學研究和醫(yī)學論文質量的提高。評價科研成果和醫(yī)學論文價值的依據，一是內容質量是否勝人一籌，二是發(fā)表時間是否先人一步，三是同類課題是否有高人一籌之處，這些問題是通過對大量文獻信息的比較、分析才能作出評價。而要獲得大量對比資料，則需要通過文獻信息檢索才能獲得。
四、醫(yī)學文獻檢索的方法
科技文獻資料的形式多種多樣，主要包括：期刊、圖書、報紙、科技報告、會議文獻、專利文獻等lO大類。其中期刊和圖書的種類和數量最多，在科技工作中應用也最廣泛。
1.利用圖書館館藏檢索。
2.利用檢索工具書檢索。
3.利用計算機檢索文獻。
五、文獻檢索的步驟
1.分析研究課題。這是文獻檢索最關鍵的一步。在文獻檢索前，首先要了解該課題的性質是什么，學科專業(yè)范圍是什么，所需的文獻類型，要求的文種、年代的限定、課題的關鍵詞等等，了解國外該課題的現狀、水平、動態(tài)以及存在的問題，然后根據課題研究的特點和檢索要求制定檢索策略。
2.選擇檢索工具，確定檢索方法。選擇哪些檢索工具進行查找，這直接與檢索效率有關。一般對檢索工具的要求是：收錄文獻資料的專業(yè)廣、類型齊全、數量大、報道速度快、文摘詳細，并附有各種索引。要注意專業(yè)對口，文獻類型對口，語種熟悉，在檢索時，既要選擇專業(yè)性檢索工具，也要考慮使用綜合性檢索工具，以獲得滿意的查全率。
3.確定檢索途徑，取決于檢索課題的要求和已掌握的情況。
4.查找文獻線索，查找文獻線索就是查找所需文獻的處出或文獻來源。確定檢索途徑之后，根據檢索標志，如分類號、主題詞、著者名等，通過有關索引來進行具體檢索。因為收入檢索工具的不是文獻原文，而是文摘、篇名、著者名等，因此，檢索的直接結果是文獻的線索。
5.索取原始文獻。醫(yī)學論文是傳播醫(yī)學科技創(chuàng)新成果的最有效形式，而文獻資料的檢索和利用是確保論文創(chuàng)新性的關鍵。在當今信息社會中，醫(yī)學工作者應了解和掌握檢索文獻資料的基本原理和方法，善于利用社會各種信息服務資源查找文獻資料，而安于信息閉塞、甘于閉門造車的現象應為智者所不取。
參考文獻：
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化特征[J]. 大學圖書館學報，2001，（3）：
教學過程中經典理論教學與專題討論課教學這兩條主線需要相互配合，相得彰宜。因此，對于文獻專題的選則應當把握三個原則：所選文獻專題確系當今醫(yī)學、生命科學研究領域的前沿與熱點問題（高于課本）；專題與經典理論相聯系（不脫離課本）；專題內容為教學過程中學生興趣較濃、質疑較多而課本講授深度有限的內容（符合學生興趣）。在一門課程教學的具體實施中，根據以上三個原則，由教學組全體教師共同擬定4-5個文獻專題，而后在國際權威科學雜志如《自然》、《科學》及《細胞》上就每一個專題選擇近年來發(fā)表的5篇文獻，并指定各專題的輔導教師。文獻內容以能夠體現該專題重要科學概念、里程碑式科學發(fā)現及先進的研究技術方法為標準。文獻選定后，由學生依據自身興趣自主選擇，就某一專題形成興趣小組。經過一段時期的分組學習及教師輔導，最終由每個小組推選兩名報告人，在本專題內選定兩篇精讀文獻，以科研論文討論的形式進行學生課堂匯報。例如在《分子遺傳學》的理論教學中，講授了“表觀遺傳學”內容，但囿于課本內容的深度及課時數，僅介紹了其基本概念和發(fā)展簡史。然而，學生在課后提問中表現出強烈興趣，該專題也無疑是當今生命科學研究領域的熱點研究問題。
2學生課堂匯報
學生課堂匯報安排在復習指導課之前1-2周，讓學生在結束文獻精讀訓練后，轉而全身心投入復習考試過程。匯報課由主講教師主持，學生代表依次上臺，以幻燈為輔助進行匯報陳述，教研室主任、教授及教學組全體教師共同參與討論，并給予點評。以上述表觀遺傳學文章為例，學生代表先介紹了完成該研究工作的美國研究小組，而后介紹了與課題密切相關的研究背景：組蛋白（Histone，H）泛素化與組蛋白甲基化，與理論課上講授的基本概念密切相關。作者在《分子遺傳學》的DNA結構中講過，一個核小體由兩個H2A，兩個H2B，兩個H3，兩個H4組成的八聚體和147個堿基（bp）纏繞在外面的DNA組成。在哺乳動物基因組中，組成核小體的組蛋白游離在外的N－端可以受到乙酰化，甲基化，磷酸化，泛素化等修飾，從而影響基因的轉錄活性。而本篇文獻則重點討論H2B泛素化與H3甲基化之間的關系。在對研究結果的講解中，學生用逐步深入的科學問題作為邏輯主線，體現出文章作者的科學研究思路。作者首先根據H2B泛素化影響H3甲基化這一保守的生物現象，提出了三種假說：①調節(jié)泛素化的Rad6復合物可影響調節(jié)甲基化的COMPASS復合物中Set1組分的活性；②Rad6復合物可影響COMPASS復合物中其它組分的活性；③Rad6復合物影響COMPASS復合物中各組分的組裝、穩(wěn)定性及活性。而后，作者采用酵母Rad6突變體與野生型相對照，利用色譜分析、蛋白雙向電泳、染色質免疫共沉淀等生物技術，對三種假說依次進行驗證和排除，最終揭示Rad6復合物通過影響COMPASS復合物中Csp35這一關鍵組分與染色質的結合，實現H2B泛素化對H3甲基化的調控作用。通過文獻精讀，學生從表觀遺傳學的基本概念（如組蛋白甲基化、泛素化）出發(fā)，進入到基本而又深刻的科學問題，了解到上述確切的科學研究結論，以及尋找科學結論所需的生物技術方法。這個學習過程，在引申了經典理論知識的同時，教會了學生自主學習前沿知識的方法，有效地培養(yǎng)了本科學生的科學研究素質。
3文獻討論、點評
在文獻討論過程中，鼓勵學生最大限度的發(fā)揮主動性與創(chuàng)造力，發(fā)表自己的見解。以上述表觀遺傳學文章為例，H2B泛素化對于H3甲基化的影響不僅存在于第4位賴氨酸上（H3K4），也存在于第79位賴氨酸上，而該文獻的研究對象僅限于前者。有學生在完成文獻精讀后，就H2B泛素化對H3K79甲基化的影響機制提出了自己的假說。教師對于有獨到見解，甚至能提出假說的學生給予高度贊揚，并鼓勵其撰寫科學假說論文，進一步鍛煉自己的科研素質。在每一名學生的匯報及討論結束后，教研室主任、教授給予點評，在肯定其優(yōu)點的同時指出存在的問題和不足。問題通常表現在背景知識介紹不充分、邏輯主線不明晰、以及研究方法講解不清等方面。
4結語
【中圖分類號】H 152.3
【文章編號】1000-9817(2007)06-0573-02
【關鍵詞】 論文，學術；醫(yī)學；期刊
醫(yī)學論文是作者科研成果的總結，凝聚著作者辛勤的勞動，是智慧的結晶 。但是不少作者對如何有效的自己的科研成果不夠重視，對期刊性質也不夠了解，結果 往往將科研成果在一些缺乏影響力的刊物上，甚至是非法期刊，導致科研成果未能有效 得到、推廣，也給自己的科研成果鑒定帶來了明顯的負面影響。筆者在工作中常常與 各種醫(yī)學期刊打交道，對我國醫(yī)學學術期刊、提高投稿命中率以及科研成果的有效有著 自己的一些體會，現就論文投稿的價值取向探討如下。
1了解期刊特點
1.1識別非法期刊特點 非法期刊簡單的說，是指違反國家、地區(qū)新聞出版 條例、法規(guī)的期刊。國家新聞出版總署與掃黃打非辦先后公布了數批非法假冒期刊，這些非 法期刊以醫(yī)學類占較大比例。非法期刊[1]往往具有錄用率高、發(fā)表 快、不能開具正規(guī)發(fā)票等特點。根據國家新聞出版總署《期刊出版管理條例》中的相關原 則，非法期刊大致有以下幾種。
1.1.1境外期刊 國內出版的非法境外期刊主要來自香港，其主辦單位有“ 中華XX學會”、“國際XX出版集團”、“中華國際XX會”等。它們在香港注冊，卻主 要在大陸地區(qū)非法征稿、 出版。這類期刊在國際上沒有任何影響力，專門以有償發(fā)表為目的。
1.1.2刊號嚴重錯誤或杜撰刊號的期刊 公開發(fā)行的合法期刊必須同時具備 國際標準連續(xù)出版物號(ISSN)和國內統(tǒng)一連續(xù)出版物號(CN)。二者缺一即可判斷為非法期刊 。非法期刊的2種刊號往往都是杜撰出來的。
1.1.3合法期刊制造的非法期刊 這主要是指正規(guī)期刊在正刊之外辦的增刊 、專刊、專輯等。《期刊出版管理條例》三十四條規(guī)定：一種期刊每年可出版2期增刊，但 必須獲得許可 和增刊準印號，其開本必須和正刊一致，并且要在封面上標明“增刊”字樣。但是，不少合 法期刊每年都出數本增刊，增刊規(guī)模遠超正刊，比正刊厚得多，且往往未獲得增刊許可證。 增刊發(fā)表的論文與正刊相比，往往質量不高，多不被評審機構認同。
1.1.4非學術期刊辦的學術版 例如科普雜志辦的學術版。這類刊物以有償 發(fā)表為主，但往往沒有得到期刊主管部門的批準，而是悄悄辦的額外期刊，也不隨原刊一 同發(fā)行，其目的是向的作者收取版面費。這類期刊也屬于非法期刊。
1.2投稿基本對象：核心期刊
1.2.1國內核心期刊 在醫(yī)學界，國內的核心期刊主要是指北京大學圖 書館研制的“中國中文核心期刊”與國家科技部的“中國科技論文統(tǒng)計源期刊”（中國科技 核心期刊）中的相關期刊[2]。前者每4 a評選1次，有效期為4 a，2004年版 共評出醫(yī)學類核心期刊222種。但不收錄非中文版的醫(yī)學期刊。后者每3 a評選1次，有效期 3 a，期刊的語言不限。兩者既有一定重復性，又有互補性，結合使用，就基本囊括了國內 較權威的醫(yī)學期刊。核心期刊是作者投稿最主要的對象，其目錄網上容易檢索，作者按照核 心期刊目錄尋找投稿對象，可以有效避免非法期刊的發(fā)表，并保證成果的有效。
1.2.2國外核心期刊 醫(yī)學類的國外核心期刊主要是指進入 了《科學引文索引》（SCI）、《醫(yī)學索引》（Medline）的期刊[3-4]。包括國外 期刊以及部分英文版的國內期刊，其權威性往往要比國內核心期刊評價機構評出的核心期刊 強得多。
2期刊性質與投稿優(yōu)先原則
2.1國外期刊與國內期刊的選擇
2.1.1國外期刊 國外期刊主要以英文形式出現，在這類期刊上有助于研 究成果的國際交流，而且國外期刊不少都是SCI，Medline等著名檢索源期刊，國內作者向它 們投稿也主要是出于這樣的考慮。國外期刊的優(yōu)勢還體現在出版周期相對國 內期刊短、影響因子高等[5-6]。快速發(fā)表無疑有助于論文中科研成果的及時 與著作權的保護 。國外期刊自然屬于境外期刊，大都沒有在中國大陸地區(qū)登記發(fā)行，但是由于其期刊收錄于 國際著名檢索機構，國際影響力大，所以國內是認同的。讓自己的論文產生國際影響力是每 個科技作者所追求的，論文在國際權威期刊的發(fā)表往往是對作者科研成果最好的肯定。
2.1.2國內期刊 國內期刊以中文為主，其影響范圍通常是國內。一些在國 內領先的成果或不便于翻譯成外文的論文往往都選在國內期刊發(fā)表；國內期刊出版周期往 往較長，尤其是雙月刊、季刊等。但不少期刊的英文摘要是被國際一些知名數據庫收錄，也 有利于提高論文的國際影響力。同時一些國內出版的英文版醫(yī)學期刊，如《中華醫(yī)學雜 志》英文版、《世界胃腸病學雜志》等就被SCI收錄，同樣具有很好的國際影響力。
2.2綜合性期刊與專業(yè)期刊的選擇
2.2.1同等級別下的優(yōu)先原則 綜合性醫(yī)學期刊和專業(yè)性強的期刊在同是核心期刊 的情況下，優(yōu)先的原則為：首先比較二者的影響因子，如綜合期刊影響因子明顯高于專業(yè)期 刊，則選擇綜合期刊發(fā)表；如綜合期刊影響因子較專業(yè)期刊沒有明顯的優(yōu)勢，甚至不如專業(yè) 期刊的，則優(yōu)先選擇專業(yè)期刊發(fā)表；如二者都不是核心期刊，則專業(yè)期刊優(yōu)先。
2.2.2不同級別下優(yōu)先原則 如綜合期刊是核心期刊，而專業(yè)期刊不是核心 期刊，其優(yōu)先原則為：一般論文選擇綜合期刊發(fā)表，如是課題來源的論文，因涉及成果的鑒 定，專業(yè)期刊的發(fā)表將使研究成果更有說服力，故可考慮專業(yè)期刊優(yōu)先。
2.3不同管屬范圍期刊的選擇
2.3.1期刊的管屬劃分 隨著核心期刊概念的提出和廣泛運用，學術期刊已經沒有 區(qū)分國家級和省級的必要了。以期刊的管屬范圍來看，可以分為：(1)由國家政府主管、主 辦， 或是國家級學會、協(xié)會主辦的期刊；(2)由省級政府或學會、協(xié)會主管、主辦的期刊，刊名 常帶有所在地的地名。
2.3.2優(yōu)先原則 (1)進入國際數據庫者優(yōu)先。如論文有英文摘要，則有必 要考慮這點，以增加論文國際影響力的機會。國際數據庫通常是指《美國化學文摘數據庫》 （CA）、荷蘭《醫(yī)學文摘庫》(EM）等。(2)辦刊質量的優(yōu)先。被選期刊如都未進入國際數據 庫的，選擇時可以從期刊創(chuàng)辦時間、期刊出版周期、費用、期刊裝幀印刷質量、被 國內數據庫收錄情況等方面考慮，辦刊質量高者具優(yōu)先權。
2.4其他優(yōu)先原則
2.4.1發(fā)表費用少者優(yōu)先 不同期刊收費標準不一樣，本著節(jié)省科研經費的原則， 作者宜優(yōu)先選擇沒有審稿費、發(fā)表費用低廉的期刊。目前，免費的期刊很少，大都 是 要收取版面費的，但是仍有一些醫(yī)學學術期刊是不向作者收取任何費用的。還有不少期刊 是免收作者審稿費的。
2.4.2本行業(yè)主辦的期刊優(yōu)先 例如作者為某學會的會員、委員的，投本 學會的期刊往往在同等條件下具有優(yōu)先權。中華醫(yī)學會的會員在投中華醫(yī)學會系列期刊 時享有審稿費減半的優(yōu)惠；《人民軍醫(yī)》雜志規(guī)定不向部隊、武警作者收取任何費用等；還 有期刊協(xié)辦單位作者的稿件往往具有優(yōu)先發(fā)表的權利。
2.4.3基金論文優(yōu)先原則 更多的期刊很歡迎各種基金論文，規(guī)定省部級、 國家級課題論文具有各種優(yōu)先發(fā)表權，可通過“綠色通道”快速發(fā)表。所以，凡屬課題論文 的可以向一些高質量的期刊投送。
2.4.4發(fā)表周期優(yōu)先原則 作者投稿時了解期刊的發(fā)表周期是一個非常關鍵 的環(huán)節(jié)。國內期刊的發(fā)表周期一般順序為周刊
總之，醫(yī)學論文作者應重視論文的發(fā)表質量，明確的目的與價值取向，掌握豐富的 期刊情報信息，對于提高的有效性、科學性意義重大。
3參考文獻
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1.1臨床資料
本組一共有7例胰腺-實性假狀瘤患者，男1例，女6例，年齡均在20～59歲之間，平均年齡為32歲。7例中有2例出現腹部疼痛而就診；有1例患者因為感覺腹部內含有塊狀物就診；有2例是CT影像學檢查發(fā)現左腎上腺占位；2例患者進行B超檢查發(fā)現胰腺占位而就診。本組的7例患者腹部均未有過手術史、外傷史以及胰腺炎病史。檢查患者的身體：其中有3例患者在觸診可捫及腹部腫塊，卻均無明顯的陽性體征。7例患者的糖苷類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）、血清癌胚抗原（CEA）等腫瘤的標記物檢查均未發(fā)現任何的異常。7例患者通過B超、CT以及MRI等檢查發(fā)現腹部包塊，卵圓形或圓形，呈實性、囊性或囊實性的腫物，界限清晰。7例患者在術前的診斷：胰腺囊腺瘤有2例，胰腺囊腺癌有1例，左腎上腺占位有2例，腹膜后占位有1例，有1例確診為小腸間質瘤。
1.2方法
本組的7例患者均采用手術治療。手術過程中發(fā)現有1例患者因為腫物的浸潤致使脾臟的動脈靜脈被包繞；有3例患者因為腫物與脾臟發(fā)生了粘連現象，因此必須實行胰體尾切除術和脾臟的切除術；其他的患者均進行單純的腫物切除術。其中有2例患者在手術中經過使用細針穿刺細胞病理學的檢查證實為該病。手術完成之后切下的腫物均采用病理學檢查，并進行免疫組化分析。使用10%的福爾馬林固定標本，在脫水之后用石蠟包圍，做切片為4μm，采用蘇木素-伊紅進行染色。免疫組化分析使用鏈霉素抗生素蛋白-過氧化物酶染的方法進行。所使用的抗體有孕激素受體、波形蛋白、神經元特異性烯醇化酶、角蛋白等。
2結果
2.1病理檢查
2.1.1巨檢
7例患者中有2例患者的腫物位于胰腺的頭部，有2例位于胰體，3例位于胰尾。腫物直徑為4～15cm，平均為8cm。其中有4例患者的包膜比較完整，3例患者的包膜不完整而且還和脾臟發(fā)生粘連現象。腫物的切面囊實性，囊性區(qū)為灰褐色，實性區(qū)為灰白色，在囊性區(qū)還能見渣物樣，還有2例患者的囊壁出現了鈣化。
2.1.2組織學檢查
腫瘤由不同比例的實性、假和囊性結構混合組成。腫瘤的實性區(qū)由形態(tài)一致，中等大小的細胞組成，瘤細胞呈巢狀、片狀和一些不規(guī)則的梁狀排列。細胞質較為豐富，呈透明狀或嗜酸性，有時還會含有過碘酸雪夫染色陽性的嗜酸性小滴。細胞核呈卵圓形或圓形，其中的染色質細膩、均勻，還能見到凹陷或者是核溝，核分裂很少見。在腫瘤間質內有較為豐富的血管，在距離血管較遠處的細胞常出現壞死、變性，致使殘留在血管旁的細胞環(huán)繞著血管形成了假狀的排列，纖細的血管軸心常常呈明顯的透明變性和黏液變性。假狀結構之間的空隙內充滿大量的紅細胞，呈血管瘤樣改變。實性區(qū)或出血灶周圍可見膽固醇裂隙和泡沫細胞積聚。
2.1.3免疫組化分析
免疫組化是診斷腫瘤的關鍵，診斷此瘤須輔以免疫組化。本文7例SPTP報道中，PR陽性的有5例(5/7)；NSE的陽性有7例(7/7)Vientiane的陽性有4例(4/7)；CK的陽性有4例(4/7)；Sin的陽性有2例(2/7)。
2.2治療及隨訪
本組的7例患者在手術之后有1例出現了胰瘺，進行了保守治療之后痊愈出院，其他的6例患者手術療效甚佳，痊愈之后出院。
3討論
3.1臨床特點
胰腺實性假狀瘤是發(fā)生在胰腺或胰腺周圍的比較少見的腫瘤，發(fā)生在胰腺周圍罕見，可能起源于異位胰腺。該瘤細胞既能表達上皮性標記物和間葉性標記物，且能表達內分泌和外分泌標記物，因此多數學者認為來源于胰腺的潛能干細胞。該病的發(fā)病率較低，臨床上并無特異性的表現，長以體檢發(fā)現或腹部腫塊為首發(fā)癥狀，但同時由于部分醫(yī)生在檢查上的認識不到位，常會將該病誤診，進而以過術后的病理檢查能確診該病。本文報道的7例胰腺SPT發(fā)生與胰腺的任何部位，并未出現很明顯性的傾向，2例位于胰體，2例位于胰腺頭部，3例位于胰尾；有3例出現包膜不完整且與脾臟粘連，2例囊壁鈣化。WHO把SPT定性為具有低度惡性潛能的腫瘤，因此術前正確診斷是至關重要的，對手術范圍起決定性作用。Pettiness等認為,SPT術前及術中細針穿刺細胞病理學是診斷這種少見胰腺腫瘤的可靠依據。由于診斷有不確定性和腫瘤細胞可能因穿刺而播散，也有學者認為不宜穿刺活檢。鑒于SPT絕大多數為良性，我們認為穿刺細胞病理學可行，以提高術前正確診斷率。
3.2鑒別診斷
①胰腺內分泌腫瘤：臨床上此瘤常伴有神經內分泌紊亂癥狀，組織學上腫瘤一般無完整包膜，多數伴不完整且和脾臟發(fā)生粘連現象，易伴出血、壞死及囊性變。②黏液性囊性腫瘤：此瘤常見于胰尾，體積較大，呈囊性，單房或多房囊腔內含膠狀混濁液體，伴明顯纖維性包膜。③胰母細胞瘤：此瘤多發(fā)生于男性兒童，腫瘤由上皮成分和間葉成分構成，在腫瘤中總可找到似胰腺的腺泡、腺樣結構，若以腺泡排列的上皮細胞巢為主，常可見鱗狀小體，無假狀瘤結構；免疫組化結果顯示胰酶陽性而Vientiane陰性。
3.4治療與預后
治療的本病采用手術切除，依照腫瘤的形態(tài)、所處位置、有無出現轉移或者是浸潤而確定手術的方式。至于腫瘤發(fā)生了惡變的病人，在手術中要適宜的擴大切除的范圍，使患者術后預后良好。腫瘤的轉移并非標志預后不良，有關學者總結，每當腫瘤被切除了以后，其預后和SPT未發(fā)生轉移相當。通過切除術治愈的高達96%，僅約4%的患者在術后會復發(fā)或局部轉移，如少數病例生物學行為活躍，侵犯周圍組織與器官，提示具有低度惡性，甚至有發(fā)生淋巴結、肝、結腸轉移。所以建議密切隨訪，加深對此瘤的預后判斷。
中國古代的神農嘗百草（《淮南子•修務訓》）使人們認識到某些植物的湯液對疾病有治療作用。這便是人類醫(yī)學科學的開端——中藥的重要起源。從中國的商代以后湯液成為中藥的主要劑型。然而，草藥雖然能夠治病，但并不能延長人的壽命。而封建王朝的最高統(tǒng)治者——皇希望長生不老，永遠處于統(tǒng)治地位。因此，自戰(zhàn)國以來，在中國歷代皇帝的支持下，便產生了一個長期繁榮不衰的職業(yè)——煉丹。起源于道家學派的煉丹家相信，只有自身不腐敗的藥物才能使人長生不老，青春永駐。當時，人們所用的草藥當然做不到這一點，惟有金石能充當這一角色。
我國晉代著名的道教學者、煉丹家和醫(yī)藥學家葛洪（公元284～354年）所著的《抱撲子•內篇》金丹卷中就明確記載：草木之藥“煮之則爛，埋之則腐”，而“丹砂燒之成水銀，積變又還成丹砂”。這就是說，用中草藥煉丹是不行的，因為它們容易腐爛。而朱砂加熱后可變成水銀和硫磺，反過來水銀與硫磺在冷卻的條件之下又可轉變?yōu)橹焐啊Ｒ虼耍弥焐盁捴频牡に帲说纳拖裰焐芭c水銀能互變那樣，往返循環(huán)，生生不息。并把丹砂（HgS）稱為長生不老藥的極品。這是丹砂與水銀、硫磺進行可逆化學反應的最早的明確記錄。這一反應也是我們日常生活中的化學。例如：當水銀溫度計打碎了之后，灑落在地面的水銀容易蒸發(fā)，而以蒸汽的形式被人所呼吸，從而引起汞中毒。在這種情況下，我們通常的做法是在水銀上面撒一些硫磺，使之變?yōu)镠gS，而HgS在常溫下是沒有揮發(fā)性的。有“藥王”之稱的唐代著名醫(yī)學家孫思邈（公元581～682年）也是一位非常著名的煉丹大師。他在煉丹過程中發(fā)現了黑火藥，在其著作《伏硫磺法》中記載了黑火藥的配方：兩份硝石+三份碳+一分硫。這三種物質一旦發(fā)生化學反應，就在短時間內產生大量的氣體，從而產生爆炸。這就是我國古代的四大發(fā)明之一。這一技術直到公元8世紀才傳到阿拉伯。阿拉伯人把硝石稱為“中國雪”，而波斯人（今伊朗人）則稱其為“中國鹽”。雖然煉丹家們尋找長生不老藥的夢想最終破滅，但卻在煉丹的過程中創(chuàng)造了很多有趣的新方法和新物質，例如淮南王劉安在組織其門客煉丹過程中偶然發(fā)現了豆腐，而被稱為豆腐的鼻祖，也把自己造就成了化學家。正因為如此，英國自然科技史專家李約瑟（1994年當選為中國科學院外籍院士），根據中國古代在煉丹術等方面的成就，在其著作《中國科學技術史》中提出了“醫(yī)藥化學源于中國”的論斷，認為“整個化學的最重要的根源之一，是地地道道從中國傳出去的”。到了16世紀初，藥物化學家的奠基者、瑞士科學家巴拉塞爾士首先把礦物質作為藥物使用，提出化學的目的是制造藥劑。他認為有病就是缺鹽、水銀和硫磺這三種要素之一（分別比作為肉體、靈魂、精神）。為了治病就要服用所缺的要素。而為了獲得能夠治療疾病的藥物，必然要進行化學實驗，因此，在這些實驗過程中，人們便發(fā)現了硝酸、鹽酸、硫酸、氨和礬等化合物，也產生了元素、化合物、化學試劑等概念，從而推動了化學的發(fā)展。
2化學的發(fā)展對醫(yī)學所做的貢獻
巴拉塞爾士作為醫(yī)學的改革者，極力反對伽侖及阿維森納的學說，并引導人們注意到化學對醫(yī)學及藥學的莫大用處。他的這種主張隨著科學的不斷發(fā)展而逐漸被證實。隨著唯物主義哲學和化學的發(fā)展，人們堅信能夠治病的這些植物中肯定存在著內在的物質基礎。結果在19世紀初，化學家們從藥用植物中尋找到了具有藥用價值的小分子有機化合物。例如：1763年，愛德華•斯通（EdwardStone）在倫敦皇家學會宣讀了題為“關于柳樹皮治愈寒顫病成功的報告”。1828年，法國藥劑師亨利•勒魯克斯（HenriLeroux）與意大利化學家拉斐爾•皮里亞（RaffaelePiria）利用化學手段從柳樹皮中提純出了其有效成分水楊酸，化學名是鄰羥基苯甲酸。1860年，德國拜爾公司化學家赫爾曼•科爾貝（HermanKolbe）成功實現了水楊酸的人工合成。但是水楊酸對口腔、食道和胃壁的黏膜有嚴重的刺激作用，從而使其在醫(yī)學應用中受到了嚴重限制。為了解決這一問題，化學家們首先想到的是將其改為酸性較小的鈉鹽（水楊酸鈉），這雖然減小了其刺激性，但卻具有令人不愉快的甜味，導致大多數患者不愿意服用。到了1893年，德國Bayer公司的化學家費利克斯•霍夫曼（FelixHoffmann）對水楊酸進行了改造，制成了乙酰水楊酸。水楊酸與乙酰水楊酸具有相同的醫(yī)學性質，但后者卻沒有令人不愉快的味道和對黏膜的高度刺激性，這就是“萬靈藥”阿司匹林。這個例子說明人們已經可以用化學的方法去改變天然產物的結構，使之成為更為理想的藥物。1928年，英國細菌學教授弗萊明發(fā)現了人類第一個抗生素藥物青霉素。雖然弗萊明發(fā)現了青霉素，但是青霉素培養(yǎng)液中所含青霉素的量太少，加上他化學底子比較薄弱，一直沒法找到富集濃縮青霉素的技術，很難從中提取足夠的數量供臨床研究使用。因此，弗萊明只好暫時停止了對青霉素的培養(yǎng)和研究工作。
直到1935年，澳洲藥理學家弗洛里和僑居英國的德國生物化學家錢恩合作解決了青霉素的富集、濃縮這個技術問題，才使得青霉素真正成為服務于人類的良藥。青霉素的大量生產挽救了千百萬患有肺炎、梅毒、猩紅熱等疾病的患者的生命。青霉素的發(fā)現被公認為是第二次世界大戰(zhàn)中與原子彈和雷達相并列的第三個重大發(fā)明。正是因為弗萊明、弗洛里和錢恩對改善人類健康和延長人類壽命所做出的突出貢獻，他們三人共同分享了1945年的諾貝爾生理學和醫(yī)學獎。同樣，我國的科學家們在推動醫(yī)藥學的發(fā)展和改善人類的健康方面也做出了重要的貢獻。2011年，我國藥理學家屠呦呦教授獲得了僅次于諾貝爾獎的世界級大獎——美國拉斯克－狄貝基臨床醫(yī)學研究獎（LaskerDeBakeyClinicalMedicalResearchAward），以表彰她在青蒿素（Artemisinin）的發(fā)現及將其應用于治療瘧疾方面所做出的杰出貢獻。這一醫(yī)學發(fā)展史上的重大發(fā)現，每年在全世界，挽救了數以百萬計瘧疾患者的生命。這是迄今為止中國生物醫(yī)學界獲得的世界級最高獎項。青蒿作為藥物使用，首次記載于《五十二病方》（公元前168年左右）中，這本書出土于馬王堆三號漢墓。書中詳細描述了如何用青蒿來舒緩痔瘡。在公元340年間東晉醫(yī)藥學家葛洪在其著作《肘后備急方》中，明確記載了青蒿能夠治療瘧疾：“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之。”屠教授正是根據這一段文字記載受的啟發(fā)，改變了傳統(tǒng)的提取方法，在經過190多次的失敗之后，于1972年11月8日從青蒿中獲得了其有效成分——青蒿素的單體。1973年，作為其結構研究的一部分，屠呦呦對青蒿素的結構進行修飾，得到了雙氫青蒿素，其藥效比青蒿素高10倍。雙氫青蒿素的合成奠定了合成其他衍生藥物的基礎。1984年初，上海有機所周維善院士課題組實現了對青蒿素的人工全合成。另外一個極為重要的例子就是哈爾濱醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科張亭棟教授發(fā)現As2O3可以治療M3型白血病的原創(chuàng)性研究。他從民間中醫(yī)中得到一個秘方：砒霜、輕粉（HgCl）和蟾蜍可用于治療淋巴結核和癌癥。而張亭棟將這個配方主要用于治療白血病的研究，并分別檢測這三種藥物在治療中的作用。通過研究，他發(fā)現其有效成分為As2O3，并于1973年在《黑龍江醫(yī)藥》上發(fā)表了As2O3用于治療白血病的開創(chuàng)性論文[4]。1979年，他們在《黑龍江醫(yī)藥》上再次，明確指出As2O3對M3型白血病效果最好，從而清晰地奠定了人類今天的認識：As2O3可以治療白血病，特別是M3型白血病[5]。1998年美國康奈爾醫(yī)學院的Soignet教授將張亭棟的研究結果用于臨床治療并將其治療結果和可能的作用機制發(fā)表于世界最權威之一的醫(yī)學雜志《新英格蘭醫(yī)學雜志》，從而導致了國際醫(yī)學界廣泛接受As2O3對M3型白血病的治療作用。而且相關藥品已經通過美國FDA批準正式上市。
此外，醫(yī)藥史上具有里程碑意義的藥物還有很多。例如1908年德國科學家埃爾利希課題組從合成的上千種含砷化合物中篩選出能夠用于治療梅毒的化學藥物——砷凡納明，從而開啟了化學合成藥物治療的時代；1911年，波蘭化學家CasmirFank在谷物中發(fā)現了維生素B1，并且發(fā)現缺乏維生素B1會患腳氣病，隨后新的維生素被不斷地分離純化并進行了結構的鑒定，使人們認識到維生素缺乏與疾病的關系；1932年德國生物化學家多馬克發(fā)現的第一個磺胺類抗菌藥——百浪多息；1963年美國化學家瓦尼（M.C.Wani）和沃爾（MonreE.Wall）從紅豆杉中分離到了抗癌活性成分——紫杉醇（taxol）等等，這些重要藥物的發(fā)現無不與化學的分離和確定結構的技術有關，見證了化學對醫(yī)學的深遠影響和重大作用。化學手段已經成為醫(yī)學研究的一個非常重要的技術支撐。如可以用先進的化學手段來測定基因的結構、基因的序列，還可以利用化學手段去改變基因的結構，在基因上連接一個小分子或通過基因的對接來改良基因、甚至創(chuàng)造出新的基因。例如我們現在所見的一些轉基因的食品——大豆和玉米等都是通過基因的改變來實現的。這些成就將為人類抵抗遺傳性疾病及惡性腫瘤等現階段無法治療的疾病提供一種可能的方法。生命過程是無數化學變化的綜合體現。盡管關于生命起源的學說很多，但是得到現在科學實驗強有力支持的就只有“化學進化學說”，即生命是化學反應的產物。1952年，美國科學家StanleyMiller在實驗室中模擬原始地球的大氣成分和電閃雷鳴的自然環(huán)境，將甲烷、氨氣、氫氣、水蒸氣等置于密閉的容器中，進行持續(xù)一周的活化放電，得到了氨基酸——這一組成生命不可缺少的蛋白質原料。而且在1965年9月17日，以鈕經義為首的我國科學家用無生命的簡單有機化合物合成了具有生命活性的結晶牛胰島素，這一成果為人類做出了劃時代的貢獻。這些研究結果為生命起源的化學進化學說提供了有力的實驗支持。美國著名的有機化學家，哈佛大學E.J.Corry教授（1990年諾貝爾獎獲得者）曾經預言：“21世紀，化學將涵蓋醫(yī)學與化學之間的任一事情。”這一預言很快就被美國斯坦福大學醫(yī)學院醫(yī)學教授科恩伯格所證實，科恩伯格于2001年首次在分子水平上展示了真核的轉錄過程，并因此榮獲了2006年諾貝爾化學獎。這里我們應該要特別注意的是，科恩伯格是位醫(yī)學教授，但他卻榮獲了化學獎。
3化學對醫(yī)學貢獻的未來展望
1“文獻討論講座”的由來
“文獻討論講座”是以國外醫(yī)學期刊聯誼會（Jour－nalclub）為雛形，結合具體實情組織的集合研究生定期探討前沿期刊和文獻的討論講座。醫(yī)學期刊聯誼會（Journalclub）最早是由一群醫(yī)學工作者發(fā)起的定期聚會，其目的是嚴苛評論最新發(fā)表的有關基礎研究或臨床應用的科學論文。后來英國外科醫(yī)生威廉·奧斯勒爵士以“給那些訂閱不起的讀者購買并傳布醫(yī)學期刊”［2］為宗旨于1875年在蒙特利爾的麥吉爾大學建立了第一個正式的“期刊聯誼會”。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，“醫(yī)學期刊聯誼會”被定義為一種教育性質的研討會，即由一特定人群定期在一起組織討論近期發(fā)表的文獻。其通常是圍繞一個與臨床或基礎試驗研究相關的特定主題，主要目標是促進某個特定領域的回顧性研究或討論當前的研究工作在臨床應用中的潛在可能性［3］。現代醫(yī)學教育中，這種方法又被改進應用于研究生教育中，是歐美大學常用的一種學術交流和教育手段。
2“文獻討論講座”的組織結構及運行流程
“文獻討論講座”是以研究生為中心，其目的主要是發(fā)掘研究生學習的主動性，提高學生的參與意識并培養(yǎng)其語言表達及發(fā)現和解決問題的能力。該活動的核心是充分挖掘參與者的學習潛能，提高其對相關研究的興趣并加深了解。講座一般兩周舉行一次，由所有口腔修復科導師及研究生參加，也可有本科生、臨床醫(yī)師、主要研究者和實驗技術人員參加。每期輪流由不同的研究生作為主題或文獻報告人，報告由教學秘書整理記錄，導師或課題組負責人最后評價并總結。主講研究生首先根據自己的研究方向或科研興趣選題，查閱相關文獻資料后以PPT形式與大家分享討論，以期達到提高研究生創(chuàng)新意識與語言表達能力的目的。講座應盡量安排在人員均可以參加的時間段和地點，時間一般是40－80分鐘；主講研究生應將提前一周準備的討論文獻資料發(fā)放給參與人員，以確保會議時每個參加人員都能積極參與討論，并同時鼓勵研究生提出自己的問題和觀點。下面即是講座的基本流程：第一，主講人介紹（5－10分鐘）：由主講人簡單的自我介紹，宣布本次的討論主題，并概要地簡述所涉主題的基本內容；第二，主講人宣講（20－30分鐘）：報告人首先對本次討論主題的研究意義和角度進行闡述，然后按照文獻內容，依次陳述文獻相關背景，講解研究設計、實驗方法，結果及結論等；第三，發(fā)表觀點、參與討論（20－30分鐘）：待主講人陳述完相關內容后，一般組織參與者就以下問題進行討論：①文獻的前言或問題陳述是否清晰？所選題材是否與臨床密切相關？②文獻所研究問題或假說是否清楚？文獻回顧是否全面且具說服力？是否支持研究目的和問題？③研究設計和數據收集的方式方法？研究的樣本量大小和樣本的特征？所用的統(tǒng)計方法是否合理？④所得結果否真實可靠，討論是否全面？所得結論能否應用于各種情況或人群？當然，參與者可對文獻的結果和結論進行評價，也可對主講人的陳述方式方法提出個人意見，主講人可同時進行解釋和補充。第四，總結（5－10分鐘）：由導師或科室年資較高的醫(yī)師對主講人的報告和參與者的發(fā)言進行補充、評價和總結，同時對本次討論文獻的知識點、關鍵點及疑難點作簡要陳述與引導；并對報告人的邏輯思維、語言組織和PPT制作等進行全面總結。
3“文獻討論講座”的必要性
定期組織、帶領科內研究生進行“文獻討論講座”的實踐表明，這種方法對口腔醫(yī)學研究生的培養(yǎng)具有積極的作用，不僅有利于口腔研究生綜合科研能力的培養(yǎng)，而且有助于學生盡快熟悉新的學科領域。同時對學生的理解能力、討論技巧、批判性評價技巧的培養(yǎng)也是非常有幫助的［4－5］。就宏觀方面說，醫(yī)學研究生教育是一個國家最高層次的精英教育，其擔負著為社會培養(yǎng)高素質、高層次醫(yī)療人才和發(fā)展學科技術的雙重任務。隨著口腔醫(yī)學的飛速發(fā)展，對高層次、高質量口腔專業(yè)人才的需求越來越大。這就需要不斷完善教育、教學體制以適應口腔基礎醫(yī)學和口腔臨床醫(yī)學的發(fā)展。現行的醫(yī)學教育體制導致基礎研究與臨床醫(yī)學、人才培養(yǎng)與社會需求之間出現了明顯的脫節(jié)。基礎實驗的研究不能及時應用于臨床，甚至是對臨床無意義的研究，或者只是一味的照搬國外的科研思維，毫無創(chuàng)新意識。這些都要求我們必須改變現行的教育模式，搭建臨床與基礎的橋梁，真正實現基礎為臨床服務，臨床為基礎導航。現階段大多數研究生都覺得事基礎研究枯燥乏味，不愿從事基礎課題的研究，更不用說發(fā)現和創(chuàng)造新的科研思維了。而“文獻討論講座”能夠充分調動學生對于相關課題的興趣，督促學生對該學科鄰域進行科技查新，通過討論不同的參與者進行對話與交流，使不同的經驗與思想交叉?zhèn)鬟f，常形成更深層次上的認識，從而達到科技創(chuàng)新的目的。就微觀方面說，通過“文獻討論講座”的鍛煉，參與者可通過對話和辯論，接納吸收不同的觀點，提煉適合自己的信息，完善自己的觀點，同時運用自己已有的經驗知識，構建對自己有意義的、新的認知體系，以達到共同進步，這都符合了現代口腔醫(yī)學發(fā)展和教育的要求。與此同時，研究生必須在有限的時間內完成規(guī)定的任務，這就鍛煉了學生的統(tǒng)籌和機變能力。在講座中，學生互相討論，向老師請教，體現了團隊交流合作、團結互助的精神。傳統(tǒng)單一的講授式教育教學方式，注重對普遍的客觀知識灌輸，強調對已有知識的掌握、理解和運用，使學習結論具有同步性和同一性，這種傳統(tǒng)的教育方式很可能局限學習者的知識范圍和研究熱情，還可能阻礙醫(yī)學科技的進步與創(chuàng)新［6］；不能充分發(fā)揮研究生的主動性和創(chuàng)造意識，使越來越多的醫(yī)學生缺乏開拓和創(chuàng)新的精神，導致其分析和解決問題的能力不足。而“文獻討論講座”的教學方式對于擴大研究生知識范圍、活躍其思維方式、培養(yǎng)其創(chuàng)新能力等都具有重要的促進作用。也為研究生的語言表達能力提供了鍛煉的平臺，從而為其以后撰寫類似學術報告和主持會議打下了基礎。同時，通過這種講座討論的形式，更加有助于導師對于研究生的全面認識，可以增加師生間的互動，有助于研究生在研究過程中科研思路能力的提高，對整個課題小組科研水平的提高也具有促進作用。
4討論
1PBL產生背景與發(fā)展現狀
1.1產生背景
由于生物醫(yī)學迅速發(fā)展和特殊技術在醫(yī)學領域的廣泛應用，醫(yī)學知識的積累成倍增長，教師們出于對專業(yè)的熱誠，競相擴充教育內容和介紹高新尖技術，造成學生學習超負荷，學生只重視記憶教材，而忽視了實踐和醫(yī)學道德的學習。以至畢業(yè)后，他們既缺乏獨立的工作能力，又失去了作為醫(yī)務工作者應具備的道德觀念［2］。美國教育界早在20世紀70年代就察覺出這種偏向，以及將產生的教育危機，感到學生需掌握的內容太多，而在學校有限的時間內，學會解決今后可能遇到的所有問題已無可能。學校教育的關鍵在于，培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力，因此改變傳統(tǒng)教育模式刻不容緩。提出要把開發(fā)學生智能作為教學改革的核心和培養(yǎng)目標，加以研究和貫徹實施，使學生從繁重的專業(yè)學習中解脫，要精簡教材，改變灌輸式講課，引導學生自學和獨立思考，充分利用電子技術提高學習效率，并且重視醫(yī)德的培養(yǎng)。以問題為中心（PBL）教學法正是針對傳統(tǒng)教學方法的弊端，順應教學改革潮流發(fā)展起來的一種新的教學方法［3，4］。
1.2PBL發(fā)展現狀
以問題為中心教學法（problem-basedlearning簡稱PBL）發(fā)源北美［5］。其實行的教學方法是：(1)取消上課，以自學為主；(2)問題解決或問題定向的學習；(3)全面采取綜合性課程；(4)保證讓學生個人有選擇課程的自由；(5)全面貫徹小組的互相教學-學習；(6)小組配備的不是教師，而是作為“支持者”的指導教師；(7)不進行系統(tǒng)的講授，而是個別指導。這種教學模式的特點不是給以知識，而是把重點放在培養(yǎng)學生掌握解決問題的能力上。在教學過程中，學習者-學生是主體，而教師是學生學習的支持者，是以學生為中心，而不是傳統(tǒng)教育中的以教師為中心。這種以臨床問題作為激發(fā)學生學習動力，引導學生把握學習內容的教學方法，其目的是讓學生學會正確的臨床思維與推理方法，提高自學能力。為此，PBL的課程設計盡量使其學習內容和教學過程接近臨床實踐，注意跨學科橫行知識的聯系，把基礎課的學習和運用貫穿于臨床全過程。這使得PBL打破了傳統(tǒng)醫(yī)學各基礎學科之間的界線，實現了基礎學科與臨床醫(yī)學的縱向綜合和多門基礎學科知識的橫向綜合。
作為一種醫(yī)學教育改革途徑，PBL已被許多醫(yī)學院校采納，在美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭、埃及、印度、中國等40多個國家的醫(yī)學院校得到了應用和發(fā)展。哈佛醫(yī)學院和加拿大麥克馬斯特醫(yī)學院，PBL是全校性展開。有些院校如美國南伊利諾大學醫(yī)學院、新墨西哥大學醫(yī)學院等是局部試用。當然，大多數院校還只是在基礎課中采用PBL方法。其中一部分學校在以問題為中心教學中引入了模擬病人或標準化病人技術［5，6］。
2PBL對現代醫(yī)學教育的影響
2.1PBL的優(yōu)勢［7，8］
2.1.1具有開放性
從時間和空間上，PBL教學法體現出了很大的時空開放性，它突破了課堂教學的限制，使學生研究和學習的時間、空間得到拓展和延伸。一方面，學生在獲得新經驗擴充原有的認知機構的過程中，將課內與課外、校內與校外、直接與間接經驗有機的聯系起來；另一方面，PBL具有兼容并包、各抒己見、學術自由的特點，學生可以通過小組合作的形式進行合作研究。因此，與傳統(tǒng)的教學方法相比，PBL教學法體現了更大的廣泛性、靈活性和彈性。
2.1.2具有探究性
PBL教學法使學生通過自己的調查研究取得結論。在這個過程中，學生往往要經過提出假設，收集整理資料，檢驗求證等階段，是科學研究的思維方式在課程領域的具體應用，并且，該教學法更注重學生在研究過程中的收獲和體驗。
2.1.3具有全員性
PBL教學法強調面向全體學生，鼓勵所有學生參與課題研究，倡導學生自主選題。在研究過程中，學生的興趣得到強化，能力得到發(fā)展，優(yōu)勢領域進一步拓展。
2.1.4具有交互性
在PBL教學法中，不僅強調教師與學生的互動，而且也強調學生間的交流與合作。
2.1.5具有系統(tǒng)性
PBL教學法克服了傳統(tǒng)教學中，人為將知識劃分得支離破碎的弊端，在問題解決中，學生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，建構起與此相適應的知識經驗。在此基礎上，通過教師的提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識體系。
2.1.6有助于學生個性的形成
PBL教學法強調讓學生親歷探索與研究的全過程，促進學生不斷地思考，充分發(fā)揮學生學習主體作用，有助于培養(yǎng)學生自學能力、綜合分析能力、創(chuàng)新意識，實現“學會”向“會學”轉化。
2.1.7培養(yǎng)集體協(xié)作能力
PBL教學法要求集體協(xié)作，這對學生處理人際關系的能力是一個鍛煉。在小組討論研究過程中，每個成員受共同目標的指引，相互取長補短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立協(xié)調、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關系。
2.2PBL的不足
2.2.1課程設計
PBL教學法取消了各門基礎學科教學，改為以臨床問題為引導，進行基礎課程學習，打破了基礎理論知識的完整性，漏掉了一些內容，使得臨床推理能力和自學能力較差的學生無法適應，不明了需要學習什么，不能正確有效地利用圖書館和電腦資料檢索系統(tǒng)，從而不能掌握應有的理論知識，影響了各種能力的培養(yǎng)。
2.2.2教學管理
由于學生一入學就開始接觸臨床，某些課程必須按要求配備專業(yè)教師，每5～7名學生配備一名輔導教師，這就需要一支龐大合適的臨床教師隊伍，而目前，許多高校還難以達到這個標準。
2.2.3學習環(huán)境
為保證PBL教學法的順利進行，必須給學生提供足夠的參考書、電教設備和實踐基地，而在某些單位，由于財力受限，無法滿足。PBL模式在歐美國家應用得比較廣泛，也經歷了20多年的實踐，但由于存在的各種問題，一直未能完全取代傳統(tǒng)的教學法。
3結合中國國情，開展PBL教學
PBL作為醫(yī)學教育的一種途徑，在歐美醫(yī)學院校得到廣泛運用的原因在于，這種學習途徑有助于開展學生解決臨床問題的能力。那么，如何結合中國國情，進行PBL教學呢？筆者認為應做好以下幾方面的工作［7，8］：
(1)經過長期實踐研究表明，適合PBL模式的學生具有年齡較大，自我實現較高，獨立成就傾向強的特點，國外醫(yī)學生一般在綜合性大學學習了4年，取得了學士學位，自學能力較強，具有開展PBL教學的基礎。而我國學生高中畢業(yè)直接進入醫(yī)學院校，一直受到以教師為中心的傳統(tǒng)教學，自學能力差，根本無法適應一入學就采用PBL教學法。所有必須結合這一特殊性，建立合適的教學過程，先以PBL教學目標為導向，為低年級學生打好理論知識基礎，然后再在高年級中開展PBL模式的教學。這樣能夠更好地發(fā)揮PBL教學法的優(yōu)勢，提高學生的學習興趣，激發(fā)學生的思維，調動學生的積極性和主動性，利用其進行自我評估，充分利用原有知識。
(2)PBL作為一種新的教學方法，人們對其了解不多，疑惑不少，因此要求教師能夠不斷完善自身的知識結構，恰當地就教學內容，設計出具有思考價值的問題，要更加敏銳地洞悉學生的想法，并組織學生進行討論，為學生的探索活動提供必要的信息和工具上的支持。
(3)實行PBL教學還需要編寫一套PBL教材，這就要求教師打破原有的教學體系和方法，舍棄許多不相適應的內容，增強改革意識，編寫出有利于學生自學的教材、自學提綱、思考題，以指導學生運用參考書目。
(4)試行和推廣PBL教學需要一系列配套的教學設備，如圖書館、網絡、各種實驗設備等，而目前許多醫(yī)學院校的信息資料相對貧乏、陳舊，無法滿足學生學習的需要，因此必須在財力上予以支持，建議有關部門設立專項基金，在經費上優(yōu)惠PBL的實施。
(5)PBL教學的發(fā)展已進入到需要建立一個科學的考核評估體系階段，因此必須逐步建立定量與定性相結合的評估體系。
高等院校改革和發(fā)展的根本大計是提高教學質量，培養(yǎng)合格人才，這也是辦好高校的一項中心工作。要實現這個目的,一方面要加強教師隊伍建設,提高教師的教學水平,另一方面要調動學生的學習積極性,培養(yǎng)學生自學能力和創(chuàng)新能力,讓學生在大學階段鍛煉成真正的高素質的專業(yè)人才,適應時代和未來社會的需要。PBL正是適應這一要求的一種新型的教學模式，筆者相信通過與我國國情的相互結合，PBL能夠更好地提高現代醫(yī)學教育的質量。
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現代醫(yī)學模式已由單純的生物醫(yī)學轉化為生物-心理-社會綜合模式。過去實行的功能制護理，以任務為中心，把護理工作簡單地劃分為系列各不相關的任務。護士只是被動、機械地完成眼前的任務，很少考慮患者的個體需要，失去了系統(tǒng)地照顧患者、相互交流的機會。這種模式已不適應現代醫(yī)學的發(fā)展需要。現代臨床護理應以病人為中心，解決患者的實際需要，滿足其心理和身體兩方面的需要，成為促進患者康復的重要整體護理模式。隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)學對患者的認識亦發(fā)生了深刻的變化，由偏重于軀體因素同時轉向患者的心理創(chuàng)傷和反應，由著眼于生物學因素分析轉向重視社會因素的作用［1］。疾病譜和死亡譜的研究表明，現代造成大量死亡的疾病（如心腦血管疾病、癌癥等）都是多因素致病，無數研究已充分證實心理因素在疾病的發(fā)生、病程的轉歸中均起到重要作用。因此心理護理在患者康復過程中無疑起著重要作用［2］。
1現代醫(yī)學模式對心理護理的要求
生物-心理-社會醫(yī)學模式認為現代疾病是綜合多因素致病，要對上述三軸系統(tǒng)進行全方位診斷治療，注意情緒、個性、不良行為、心理應激這四大因素。要求護理工作者：（1）計劃護理，滿足患者的心理需要；（2）心理護理，調節(jié)患者的社會角色（重視患者同醫(yī)護人員的關系，不應存在求和被求的關系），穩(wěn)定患者情緒，緩解患者的心理壓力和心理應激反應，調節(jié)其情緒變化，幫助患者增強適應能力［3］。
2心理護理的原則
心理護理內容較多，在進行臨床護理工作中應遵循一定原則［2］。（1）心理護理與軀體護理的整體性。對患者進行軀體護理，以減輕新的情緒反應，心理護理以減輕情緒對身體的作用，阻斷情緒惡化加重軀體反應的惡性循環(huán)，建立心身良性循環(huán)能達到心身協(xié)調。（2）心理護理目標的個性化。同一類疾病，患者都有某些相似的心理反應和軀體反應，但是，作為某個患者所處的社會環(huán)境不同，文化程度、、家庭經濟狀況等各異及遺傳素質不同，其個性特點亦不同。患者的心理狀態(tài)、應激反應就發(fā)生了特殊性變化，應根據患者的具體情況，實施有計劃的心理護理。（3）實施中解決主要矛盾。“抓住主要矛盾，次要矛盾就迎刃而解了”。心理護理工作中，首先抓矛盾的主要方面，視其為患者最主要的問題。由于在現代疾病中（多為慢性病），多數目前還未尋找出特異的治療方法，部分患者就產生悲觀消極、甚至厭世的心理活動，從而形成心理-病癥加重-心理的惡性循環(huán)。醫(yī)護人員應就此給以心理疏導，講述心理因素對疾病影響的重要性，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（4）重視醫(yī)院環(huán)境（醫(yī)護與患者及其家屬的關系、精神環(huán)境）。增強患者對醫(yī)護人員的信任感、親切感，促進患者盡快適應醫(yī)院環(huán)境，積極配合醫(yī)療護理。
3心理護理的目的
3.1滿足患者的需要，搞好醫(yī)患關系心理護理的基礎是良好的醫(yī)患關系，因此首先要滿足患者的心理需要。患病后，患者的生活規(guī)律發(fā)生了較大變化，醫(yī)護人員應盡量滿足其飲食、睡眠和休息等生理需要，使其生理過程得以盡早恢復。關心愛護患者，滿足其愛與被愛的需要。尊重患者的個性、習慣，以滿足患者的心理、社會需要。平等、同等對待所有患者，使其感受到有同樣的社會地位。同時醫(yī)護人員應向患者介紹醫(yī)院狀況（設備、醫(yī)護人員技術水平、診斷治療條件），所患疾病的科學知識，以滿足患者的安全需要。
3.2調整患者的社會角色患者進入角色，與原角色發(fā)生沖突，多數表現為生病后仍想繼續(xù)工作，對此應予以調整角色行為疏導，以利于康復。當疾病轉入恢復期或慢性時期，則應逐漸淡化其患者角色意識，有利于恢復其社會角色［4］。
3.3調整患者情緒，緩解心理應激患者一般都具有焦慮、恐懼、疑慮和抑郁心理以及與家分離后孤獨、失助、失望等情緒變化。這些變化會加重患者病情，及加劇其心理應激，甚至致其死亡，必須予以調整，恢復其樂觀、穩(wěn)定的情況，必要時輔以藥物治療，多數心理應激所引起的后果可通過心理護理加以緩解［5］。
3.4改變患者不良行為許多疾病的發(fā)生與不良因素有關。應說明不良行為的危害性，應用行為療法，認識療法改變其不良行為［6］。
3.5增強患者心理適應能力及處理心身反應能力引導患者及時適應患者角色、病房環(huán)境，用心理學方法處理疼痛、失眠、病殘喪失感，孤獨寂寞及其病態(tài)身體意象。
4心理護理方法
4.1搞好護患關系掌握人際吸引原則，注意個人端莊、誠懇、和善友好的儀表。經常與患者交流，發(fā)展友誼，多關心其病情，使其產生感恩報答之心。放下架子，尊重患者，平等相處，多方了解患者的需要、動機、個性和行為習慣，有針對性地避難求易搞好關系。
4.2重視語言與非語言溝通技巧多用治療性語言與患者交談，解釋病情，疏導其思想癥結，積極暗示，安慰患者情緒。如告某相同患者剛剛治療好轉或痊愈出院等，暗示其疾病可治愈，前景美好。要明確回答患者提出問題，果斷表態(tài)，切勿使用消極暗示，猶豫和含糊其辭的語言，同時重視語調、表情、動作、態(tài)度相配合這一非語言交往技巧。
4.3緩解患者心理應激，調整其積極情緒把醫(yī)院設備、醫(yī)護技術及以往治療同類疾病成功經驗，向患者詳細介紹。將重癥和搶救患者與一般患者隔離。
4.4改變患者不良行為和生活習慣對患者進行個性測定，根據其個性結構和特征向其說明其個性的優(yōu)、缺點及其與疾病發(fā)生的關系，促其逐步改變不良習慣和行為。
4.5改善病房環(huán)境盡量美化環(huán)境，布置好病房設施，保持清潔安靜，調整病友間關系，促其友好交往，相互關照。
4.6促進患者盡早適應患者角色，教會其放松方法運用心理防護機制（潛意識中），使其保持精神活動的平衡和穩(wěn)定。促進患者散步、疏泄、轉移注意力及練氣功、太極拳等放松方法。
5護理人員的心理素質培養(yǎng)
現代醫(yī)學模式要求護理人員除具備有“救死扶傷、全心全意為患者服務”的利他精神，“增強健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦”，“救死扶傷，實行革命的人道主義”職責外，還應具備有敏銳的觀察力，靈活的注意力，準確的記憶和獨立思考能力，具有穩(wěn)定樂觀的情緒和良好的性格；同時對工作極端負責和處理果斷，具有淵博的醫(yī)學知識及良好的人際關系、語言表達能力和熟練的操作技術，因此要加強對護理人員的培養(yǎng)［7］，加強護理人員的在職教育［8］，學習社會學、倫理學、心理學和醫(yī)療知識，樹立獻身護理事業(yè)的事業(yè)心，加強護理技巧訓練，深入護理實踐，不斷總結成功失敗的經驗，以提高護理人員的素質。
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