運用扶正祛邪法治療肺部結節經驗分析

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肺結節是指影像學上表現為≤3cm的局灶性、類圓形、肺部密度增高的實性或亞實性陰影，可分為孤立性或者多發性[1]。隨著影像技術的發展，肺結節檢出率明顯提高。現代醫學對于肺結節的研究普遍認為，肺結節病因復雜且多樣，如感染、炎癥、結核、陳舊性病變、霉菌等均可引起肺部結節的發生。大多數肺部結節患者無明顯癥狀，故對于某些發病較為隱匿的早期惡性肺結節，容易錯過治療時機，等到后期病程迅速進展，預后差，影響患者生存質量，早期診斷和早期治療是改善預后的關鍵。肺結節在西醫方面尚無有效治療方法，但在中醫方面于整體辨證思想的指導下，并堅持“未病先防”以及“既病防變”的中醫理念，對改善肺部結節患者臨床癥狀和緩解患者的焦慮，具有極其重要的意義。嚴師為福建省名中醫，從事臨床50余載，對于呼吸病學系統的常見病、多發病的診治具有極為豐富的經驗。其擅長運用中醫藥辯證思維治療呼吸系統難治性疾病，對肺部結節的中醫藥治療有獨特的見解。筆者師從嚴師，耳濡目染、現將其經驗總結如下，與諸君共勉。

1中醫病因病機

1.1外邪侵襲

《靈樞·九針論》有云：“肺者，五臟六腑之蓋也”，肺居于五臟六腑之高處，素有“華蓋”之稱。經鼻竅與外界自然之氣相通，易受六淫之邪侵襲，故有肺為嬌臟之說。肺葉嬌嫩脆弱，不耐受外界各種邪氣的侵擾，易于感受邪氣而發病。嚴師認為，肺結節發病的誘因是以吸入邪毒之氣為主。主要原因可如下：①感受外邪，外邪入里犯肺，失治未治，導致機體氣血陰陽失司，津聚成痰瘀，而化生肺部結節。②現今環境濁邪彌漫相關，如汽車尾氣，灰塵彌漫，一些化學物質等，吸入穢濁粉塵等邪氣附著于人體皮毛，四肢，沉積于肺臟絡脈等，機體氣血津液運行失常。“肺主氣，司呼吸”，《素問·六節藏象論》言：“肺者，氣之本”，肺氣虧損，津液輸布失常，津液停聚而成痰濁，阻礙局部氣血的運行通達，凝結成瘀，加上濁氣之毒邪，三者膠結纏綿，積聚于肺絡，則化為肺部結節。

1.2飲食不當

脾胃為后天之本，氣血生化之源，主要作用是運化水谷精微和水濕痰飲等代謝廢物。由于現代食品藥物安全令人堪憂，食物中含有許多添加劑，防腐劑，激素，催熟劑等，此類產品皆屬于有毒的邪氣，頻繁地進食這些有毒的食材，會損傷人的脾胃功能。脾胃受損，后天之本失利，肺金失養，肺不固，防邪驅邪能力不足，患者容易因飲食環境等因素，反復感受外邪，津聚成痰。脾胃運化失常，易產生痰濁，痰濁久郁則易化成濕毒之邪。濕毒邪氣，阻于人體的某個臟腑，則可引起氣血運行障礙，引起肺結節甚至癥瘕癌腫等。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。痰濁、瘀血、濕毒等三者膠結，則會導致周圍臟腑氣血運行，津液布散失常，造成多臟腑臟器虛弱，功能失調。

1.3素體虧虛

所謂“正氣存內，邪不可干，邪氣之所湊，其氣必虛”。如若人體正氣充盛，即使感邪，正氣盛者亦可將邪氣驅逐。然而，若素體正氣不足，加之肺臟嬌弱，極易受邪，邪之所湊于虛處，留而不去，痰瘀阻絡，則化生結節，甚至惡變為癌。

1.4其他因素

嚴師在臨床上發現，患者有風濕免疫系統疾病的患者易生結節，如中醫稱其尪痹，該病的病因多為風寒濕熱阻滯關節，若該邪入里，阻滯臟腑經絡，積聚肺部而化生結節。且情志因素亦可致結節的多發，特別是生活工作壓力大、情緒易焦慮緊張的患者，尤其是女性患者較為常見，肝失調達，疏泄失常，則氣機郁滯不暢，氣郁則濕不化，濕郁則生痰，致痰氣郁結。氣郁日久，影響全身臟腑氣血津液的運行，日久而致病理產物堆積，積聚成結。

2臨床經驗總結

2.1治療特色

嚴師認為在肺部結節多屬于本虛標實之證，病因病機主要是肺脾兩虛，痰瘀毒結聚而成，故主張以健脾益肺、清熱化痰，解毒活血散結為原則，自擬扶正散結方。嚴師認為在肺部結節治療上可分為以下幾方面：①若結節發現時間尚短，顏色較為淡，邊緣清晰，更傾向為炎性結節治療上以清熱解毒化瘀為主為先，益氣扶正為輔；②若為純磨玻璃結節，或結節內有不均勻顆粒，或邊緣尚不清晰，有略微毛刺狀，則扶正祛邪并重；③若年齡較大，體質方面較差，西醫方面建議短期觀察后手術治療，中醫方面予以扶正為主，排痰散結為輔，進行圍手術期治療。

2.2用藥經驗

2.2.1扶正祛邪，健脾益氣

《靈樞·營衛生會》有云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑皆以受氣”，強調重視脾肺。嚴師多慣用大劑量的黃芪、黨參扶正為君藥。黃芪（又名：黃耆、膜莢黃芪）為豆科黃芪屬植物，李時珍曾在《本草綱目》中記載：“耆，長也，黃耆色黃，為補藥之長，故名”。《本草經集注》載黃芪“補丈夫虛損，五勞羸瘦”，在五行相生規律中，脾肺為母子關系，“母令子虛，子不養母”，故嚴師常用健脾益氣法補足母臟脾胃之氣來維持子臟肺的宣發肅降，在用量上可達30g以上。刺芒柄花素、黃芪多糖、黃芪素是從黃芪中分離出來的天然活性成分，根據現代藥理學研究成果表示其具有抗炎、腫瘤生長抑制、提高機體免疫功能、靶向調控腫瘤微環境中細胞、抑制腫瘤微環境的炎癥反應，誘導腫瘤細胞凋亡[2]。黨參性甘、平，補氣之力較為平和，專于補益脾肺之氣。黨參的化學成分主要為多糖、生物堿、黃酮類及酸類，具有調節血糖、促進造血機能、抗疲勞、增強機體免疫力、抑制腫瘤細胞的生長等多種藥理作用[3]。黃芪-黨參為嚴師常用藥物，相輔相成，協同作用，共奏扶正祛邪之效。

2.2.2清熱解毒，軟堅散結

嚴桂珍教授認為結節多為痰濁、瘀血、濕毒壅滯而成，在標本同治、健脾補肺的同時，須祛邪毒、散結節。嚴師清熱解毒類藥物藥常用：蒲公英、龍葵、白花蛇舌草、魚腥草、山慈菇、重樓等藥物。現代研究表明清熱解毒類藥物多有解熱、抗炎、抗過敏、影響機體免疫功能、抗腫瘤等作用[4]。嚴師常用穿心蓮、半邊蓮、魚腥草、龍葵、白花蛇舌草等清熱解毒類中藥，能夠有效地對抗癌癥細胞，涼藥不宜用多，故常用1-2種清熱解毒藥物交替使用，避免產生耐藥。山慈菇味甘，性微溫，軟堅散結，中醫認為肺部結節是由于氣滯、痰凝、血瘀加之邪毒之氣結于肺中而成，故用山慈菇可化其痰瘀散其結節。重樓又名七葉一枝花，有清熱解毒、消腫止痛的功效，在《生草藥性備要》中提到其為“補血行氣，壯精益腎，能消百毒”，《本草求原》益記載著“益脾汁，升胃之清氣”的論述，都提示重樓皂苷的抗腫瘤應用與免疫治療具有廣泛的結合空間[5]。對于病程日久者，久病入絡，痰瘀毒邪膠結肺部，適當使用蟲類藥物剔邪搜絡，如蜈蚣解毒散結等。有研究表明蜈蚣中的提取物對人肺癌A549細胞具有濃度依賴性增殖抑制作用，可誘導細胞凋亡，有效抑制腫瘤細胞的增長[6]。蜈蚣有毒，故嚴師常大量補益藥物中加之少量蜈蚣，達到解毒散結之效。

2.2.3臨證加減

臨床上除上述藥物外，隨證加減。如：咳嗽、咳痰明顯者，可加杏仁、白前、蜜紫菀宣肺止咳化痰；若伴有氣喘氣促者，加蜜麻黃、紫蘇子、地龍等宣肺降氣，解痙平喘；若咽癢，加蒺藜祛風止癢等。若口腔潰瘍，則加至黃連、蜂房清熱瀉火止痛等。

3驗案舉隅

患者女，76歲。2020年11月26日初診。主訴：體檢發現左肺結節1個月余。現病史：患者家屬代訴1個月前體檢行肺部CT檢查發現左肺結節，現今患者家屬考慮患者高齡，恐不耐受西醫相關有創操作，因擔心結節進一步發展，為求中醫治療，特來我科就診。刻癥見：偶有咳嗽，口干口渴，大便難排，納寐尚可。查體：舌暗紅，苔黃，脈細，雙肺呼吸音清。既往史：患有“慢性心力衰竭”病史，目前控制尚可。輔助檢查：胸部CT（見圖1）：①左肺下葉隔上團塊影，約2.2x18cm，擬MT可疑，建議進一步檢查或積極抗炎治療后復查對比：雙肺散在少許慢性炎癥，左肺上葉尖后段陳舊性病灶。②主動脈及冠脈硬化。四診合參，辨證為：痰瘀阻肺，肺腎兩虛；治療上以補肺健脾益腎，活血化痰散結之法；另嚴師建議患者暫服中藥3月，若能消散結節最佳，若不能則亦可健脾補氣以增強體質。藥用：黨參30g，黃芪30g，麥冬9g，五味子9g，山桃仁9g，路路通10g，山慈菇10g，蜈蚣5g，制陳皮9g，枳殼9g，火麻仁15g，白術9g，蒲公英30g，苦杏仁9g，甘草3g，×4劑，每日1劑，水煎服，早晚半小時后煎服并囑患者及其家屬放松心情。二診（11月30日），患者訴藥后癥狀好轉，大便改善，納食欠香，寐欠佳。于前方基礎上去掉火麻仁、枳殼，加之姜半夏9g，建曲10g，防風9g，酸棗仁20g。共6劑，水煎服，早晚飯后30分鐘溫服。三診（12月10日）患者訴食欲改善，仍感睡眠欠佳，近期口腔有潰破，二診方去建曲，加黃連3g，蜂房5，共7劑，水煎服，早晚飯后30分鐘溫服。患者從初診起堅持定期復診，守原方隨證加減，于2021年11月進行全身體檢并復查胸部CT（見圖2）示原左肺下葉膈上結節未見顯示。圖2（2021.11.12）按語：該患者為典型的肺結節患者，于體檢發現肺部小結節，臨床呼吸系統癥狀不明顯，僅表現為時有咳嗽，無其他肺部陽性體征。本例患者初診時肺部CT示左肺下葉結節大小可達2.2cm×1.8cm，考慮肺結節有惡性的可能。患者舌暗紅，脈沉細為瘀血阻滯之象，且患者既往患有慢性心力衰竭，血瘀貫穿于慢性心力衰竭發展的始終，患者高齡老年女性，形體素虛，五臟六腑失養，氣血津液輸布障礙，邪氣久稽，內舍于肺，氣血循行失暢，釀生痰濁、瘀血、濕毒，三者停聚肺絡；脾氣不足，運化失職，痰飲水濕等內生，痰飲內阻，氣血運行失調，瘀血內生，加之糟粕之物化生濕毒，三者膠結，上聚于肺，積聚成團，化生肺部結節。恩師嚴桂珍教授自擬散結方，隨證加減。患者高齡，五臟虧虛，功能減退，故以大劑量黃芪、黨參扶正祛邪，配以白術、陳皮健脾以益后天氣血生化之源，使肺脾功能正常，宣降協調，運化正常；患者既往有慢性心力衰竭病史，方中黨參、麥冬、五味子，共奏益氣養心之效。山慈菇性甘、涼，具有清熱解毒、化痰散結的功效。加之少量蜈蚣加強攻毒散結的功效，路路通、桃仁通絡活血，配合蜈蚣入絡搜邪散結，因患者素體虧虛，肺與大腸相表里，肺氣虧虛則大腸無力傳運糟粕，加之火麻仁、枳殼潤腸通便，行氣導滯，蒲公英清熱解毒散結，甘草調和諸藥。標本兼治，臟腑得養。本案采用扶正祛邪之法，大劑量使用健脾補肺之品，配伍祛瘀化痰、解毒散結，加之少量蟲類藥共奏祛邪之效，有效抑制了肺結節進一步增大。

4體會

隨著社會發展及醫學影像技術的廣泛應用和人們健康意識的提高，臨床上越來越多的肺結節被發現，因其具有一定的癌變可能，對患者造成過多的心理負擔。嚴師建議患者保持心情舒暢，生活規律，戒煙，適當鍛煉，多深呼吸運動鍛煉肺功能。嚴師認為在肺部結節多屬于本虛標實，認為該病病位在肺，與脾、肝、腎相關，痰濁、瘀血、濕毒是主要病理因素；主張以扶正散結為治療原則，治療上根據標本緩急對扶正及祛邪各有偏重，同時調整患者體質，予以補肺健脾益氣，清熱解毒，活血散結等治療，有效抑制肺部結節進一步增大、多發。嚴桂珍教授從醫五十余年，臨床經驗豐富，遵從訓詁，又不拘泥于古，臨證靈活變通，隨癥加減，值得我們認真領會學習。

參考文獻

[1]張曉菊,白莉,金發光,等.肺結節診治中國專家共識（2018年版）[J].中華結核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771.

[2]姜茗文.黃芪有效成分刺芒柄花素抗腫瘤藥效學研究報告[D].延邊大學,2021.

[3]黃圓圓,張元,康利平,等.黨參屬植物化學成分及藥理活性研究進展[J].中草藥,2018,49(01):239-250.

[4]李冀,李想,高彥宇,等清熱解毒藥對腫瘤治療及其信號通路調節作用的研究進展[J].中國實驗方劑學雜志,2019,25(24):188-195.

[5]張小力,劉芹,劉寶瑞.重樓皂苷抗腫瘤及調節腫瘤免疫微環境研究進展[J].陜西中醫,2021,42(11):1640-1643.

[6]陳園,艾小佳,王志琪,等.蜈蚣提取物抗肺癌活性的體內外實驗研究[J].中國中醫藥信息雜志,2016,23(05):61-63.

作者:陳桂婧 王春娥 嚴桂珍 單位:福建中醫藥大學附屬第二人民醫院