鹽酸罌粟堿治療慢性手指缺血的研究

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慢性手指缺血(chronicdigitalischemia，CDI)是指各種原因?qū)е碌氖种嘎匀毖约膊　DI多繼發(fā)于其他疾病，如血栓閉塞性脈管炎、急性動脈栓塞、動脈硬化閉塞癥、鎖骨下動脈狹窄或閉塞、白塞氏病[1]等。CDI還可繼發(fā)于血管損傷，如經(jīng)橈動脈穿刺的冠狀動脈造影[2]、血液透析通路[3]等。CDI起病隱匿，部分患者癥狀不典型，常與其他疾病混淆，延誤治療。復雜的病因為CDI的治療帶來一定的困難，目前CDI的診斷和治療尚無統(tǒng)一的標準，甚至缺乏大樣本的研究，臨床多采用針對病因的手術(shù)或藥物對癥處理。鹽酸罌粟堿注射液可改善外周血管痙攣，多用于斷肢再植術(shù)后改善手指血流灌注[4]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn)，肌肉注射鹽酸罌粟堿注射液可改善CDI病變程度，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究為平行隨機對照研究。觀察組為使用鹽酸罌粟堿注射液組，對照組為常規(guī)治療組，指掌側(cè)固有動脈收縮期峰值流速為預估樣本量的指標。根據(jù)預實驗結(jié)果，對照組平均收縮期峰值流速為20.56cm/s，標準差約為1.41cm/s。觀察組平均收縮期峰值流速為23.45cm/s，標準差約為2.43cm/s。設(shè)α＝0.05(雙側(cè))，β＝0.10。利用PASS15軟件計算得到觀察組和對照組的樣本量N1＝N2＝12例。假定研究對象的失訪率為10%，則需樣本量N1＝N2＝12÷0.9＝13.33例。實際研究中，兩組各納入14例。納入2014年3月至2020年3月于濱州市第二人民醫(yī)院外科住院治療的手指缺血患者28例，采用隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組，各14例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(BEYL：NO.2014-002)，入組患者均簽署研究知情同意書。

1.2選取標準

納入標準：經(jīng)彩色多普勒超聲或手指光體積描記術(shù)(photoplethysmography，PPG)確診的手指缺血患者[5]；能夠完成隨訪者。排除標準：合并惡性腫瘤者；急性上肢動脈血栓形成；合并完全性房室傳導阻滯、震顫性麻痹或嚴重肝腎功能不全者。

1.3治療方案

基礎(chǔ)治療：入組患者均完善血常規(guī)、凝血常規(guī)等輔助檢查；予注射用紅花黃色素靜脈滴注，150mg/次，1次/d；予阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。觀察組患者予鹽酸罌粟堿注射液(批準文號：國藥準字H32020967，江蘇恒瑞)患肢肌肉注射，30mg/次，2次/d。對照組患者予同等體積的生理鹽水患肢肌肉注射，2次/d。治療周期為14d。

1.4評價指標采用視覺模擬評分法

統(tǒng)計兩組患者治療前后的疼痛評分[6]，了解患者疼痛情況。彩色多普勒超聲測定治療前后的患指指掌側(cè)固有動脈血流動力學參數(shù)，包括收縮期峰值流速(peaksystolicvelocity，PSV)、舒張末期流速(enddiastolicpeakvelocity，EDV)、平均血流速度(velocityoftime-averagedmeasurement，Vtam)、搏動指數(shù)(pulsatilityindex，PI)及阻力指數(shù)(resistiveindex，RI)。應(yīng)用醫(yī)用紅外線測溫儀(海康威視，DS-2TP31B-3AUF)，采用雙人3次取平均值法測量治療前后患指溫度。所有患者隨訪12個月，統(tǒng)計各組隨訪期內(nèi)再入院情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)，上四分位數(shù))表示，兩組間比較應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料用率[n(%)]表示，組間比較采用Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

共有28例患者納入本研究，采用隨機數(shù)字表隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組14人，男12人，女2人，平均年齡(60.57±6.28)歲；對照組14人，男10人，女4人，平均年齡(64.00±6.82)歲。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)、病程、合并高血壓人數(shù)、合并冠心病人數(shù)、合并房顫人數(shù)、有吸煙史人數(shù)等方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2兩組患者治療前后血流動力學指標比較

治療前，兩組患者PSV、EDV、Vtam、PI和RI組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者PSV、EDV、Vtam較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者PSV、EDV、Vtam優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與治療前相比，治療后兩組患者PI和RI均無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后兩組患者PI和RI組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3兩組患者治療前后患肢溫度和疼痛評分比較

治療前，兩組患者患指溫度和VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者患指溫度和VAS評分較治療前均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患指溫度改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療后VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4兩組患者隨訪期內(nèi)再入院情況比較

隨訪期內(nèi)觀察組無患者再入院治療，對照組5人再入院治療，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＝0.041＜0.05)。

3討論

手是人類最靈活的器官之一，兼具勞動和美容功能，在工作、生活中發(fā)揮著極為重要的作用。為適應(yīng)抓握等功能需要，手的血管、神經(jīng)等分布與身體其他部位存在差異。手指供血的動脈與神經(jīng)伴行，位于手指兩側(cè)，位置表淺，管徑較細。一旦合并雷諾綜合征、藍指綜合征等病理改變，或遭受冠狀動脈介入術(shù)后血管痙攣、栓塞等病理刺激時，指動脈血流可中斷，如短時間內(nèi)未能及時恢復血流供應(yīng)，可導致指端壞死、感染，甚至截指等不良后果[7]。手指動脈管徑較細，紅外線成像、激光多普勒等指端微循環(huán)檢測技術(shù)常被應(yīng)用于手指血運的評估[8]。紅外線成像技術(shù)廣泛應(yīng)用于皮瓣移植后血運的監(jiān)測，有實時、簡便、直觀等優(yōu)點[9]。溫度是反映肢體缺血程度的重要指標之一，臨床應(yīng)用廣泛[10]。本研究中采用醫(yī)用便攜式紅外線測溫儀對患指進行監(jiān)測，以評估治療前后患指的溫度變化和組間溫度的差異，成像顏色由白至藍，表明溫度由高到低，能夠直觀地反映患指溫度的狀態(tài)和變化。數(shù)字剪影血管成像、計算機斷層掃描血管造影、核素掃描等影像學技術(shù)也被用于手指血運的評估。計算機斷層掃描血管造影技術(shù)和核素掃描技術(shù)可以直觀地反映患指血運情況，用于雷諾綜合征的診斷和評估，但由于需要注射對比劑，檢查時需暴露于射線下，一定程度上限制了其應(yīng)用[11]。彩色超聲多普勒超聲技術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的評估四肢血運的技術(shù)，其原理為應(yīng)用探測紅細胞在血管中運動情況，判斷血流方向、管腔內(nèi)血流充盈程度等，評估肢體的血運狀態(tài)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，對小血管病變的評估應(yīng)用愈加廣泛[12]。指掌側(cè)固有動脈是手指主要供血動脈，走行于手指兩側(cè)，與屈指肌腱伴行，行至手指末端在指腹側(cè)匯成動脈弓，在指背側(cè)形成動脈網(wǎng)。指掌側(cè)固有動脈主要起始于掌深弓和掌淺弓，顯微解剖觀察并測量發(fā)現(xiàn)，各指掌側(cè)固有動脈間血管管徑在0.78～1.43mm，差異較小[13]。本研究選取指掌側(cè)固有動脈血流動力學指標作為評價手指血運的參考，結(jié)果較為客觀。本研究中，指掌側(cè)固有動脈在彩超下顯影良好，可直接獲取指掌側(cè)固有動脈血流動力學數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者PSV、EDV、Vtam較治療前均有顯著改善，且罌粟堿組患者PSV、EDV、Vtam優(yōu)于對照組，表明罌粟堿注射液可以顯著改善患指的血流供應(yīng)。罌粟堿是阿片類生物堿，可發(fā)揮擴張血管的藥理學作用，可作用于血管、支氣管等組織，對冠狀動脈、外周動脈都有松弛和擴張作用，臨床中多用于緩解橈動脈、指動脈痙攣和移植皮瓣的血管危象[14]。PI和RI是評估血流動力學的重要指標，可以直觀地反應(yīng)血管彈性程度，臨床應(yīng)用廣泛[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者PI和RI均無明顯改變，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能與手指缺血患者血管壁病變影響了血管彈性有關(guān)，血管彈性的改變可能早于管腔狹窄。對照兩組患者隨訪期內(nèi)再入院情況，觀察組再入院人數(shù)顯著少于對照組，表明鹽酸罌粟堿注射液治療效果維持時間較長。綜上所述，罌粟堿注射液可提升缺血手指指掌側(cè)固有動脈的收縮期峰值流速、舒張末期流速和平均血流速度，減輕患指疼痛程度，改善患指的溫度。本研究尚存在不足之處，如樣本量較小等，罌粟堿注射液改善手指缺血的臨床效果有待大樣本研究進一步驗證。

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作者:張金霞 孫巖 單位:濱州市第二人民醫(yī)院藥學部 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科