中醫對老年共病的認識與治療探析

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共病(multimorbidity),是指兩種或多種慢性疾病(目前無法治愈但可以通過藥物或其他治療方法控制的疾病)同時共存的狀態[1]。隨著疾病人口死亡率的下降、人口老齡化的程度逐漸加大及慢性病發病率的急速上升,共病在老年人中變得非常普遍。中國的人口老齡化問題也同樣嚴峻,一項涉及200多萬人的研究表明中國中、老年人群有著較高的共病發生率,分別為51.6%和81.3%[2]。而由于共病的存在,會增加醫務工作者疾病評估與診療的難度、消耗更多醫療資源、降低患者生命質量、增加患者死亡風險。因此,共病是世界范圍內的突出問題,是一個日益嚴重的全球性挑戰。中醫因其整體觀、辨證論治以及注重“相關關系”的特點,其在應對人體多種疾病共存狀態的調治方面,相對于以“還原論”為基礎的西醫學更具有理論優勢[3]。相當多的研究表明,中醫對于老年人多種慢性病共存狀態的治療具有廣泛的安全性、有效性以及經濟性[4-6]。因此,本文從共病的概念及源流、分類及模式、老年與共病的關系、中醫對老年共病的認識與治療等方面展開論述,以期為未來的研究以及臨床應用提供思路。

1共病的概念及源流

1970年,“共病”的概念由美國學者FEINSTEIN率先提出,其英文表達為“Comorbidity”,意為患者除患研究索引疾病外,還患有其他疾病的情形。此概念下的研究重點是索引疾病以及其他疾病對索引疾病的影響,其實質是具有相同或相近病因的多種疾病的共存狀態[7]。其后,1976年德國的BRANDLMEIER教授將“共病”的概念具體化,提出“Multomorbidity”一詞,并將其定義為“同一個體同時存在的急性病或慢性病”,從而重新規定了共病包含的疾病類型及范圍[8]。此外,共病還有“MultipleChronicConditions”形式的概念,其僅指慢性疾病的共存狀況。總的來說:“Comorbidity”強調多種疾病的原因相同,即共因;“Multimorbidity”強調多種疾病的同時存在,即共存;而“MultipleChronicConditions”則將其范圍進行縮小,僅強調慢性病(指慢性非傳染性疾病)的共存。世界衛生組織(WorldHealthOrganization,WHO)于2008年正式將“multimorbidity”確定為同一患者體內存在不小于2種慢性病共存,目前國內外多基于此概念進行相關研究[9-10]。

2共病的分類與模式

共病的分類從大的方向來看可以包含精神疾病和軀體疾病兩類,而按照國際疾病分類-11(InternationalClassificationofDisease,ICD-11)的歸類,腦卒中、抑郁癥、冠心病及心律失常、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃或十二指腸潰瘍、慢性頸椎或腰椎病、高血壓病、糖尿病及惡性腫瘤等9種慢性病及其組合均屬老年共病范疇[11]。此外,老年綜合征(geriatricsyndrome)也屬于共病范疇[12]。老年綜合征目前包括的證候暫無標準,而較為認同的種類主要有:認知功能障礙、睡眠不足、感覺缺失、疼痛、跌倒、營養不良、體重減輕、尿失禁及日常生活能力下降等[13]。一項涉及115萬例住院患者的加權網絡分析表明中老年人最常見的共病為內分泌、營養代謝疾病及循環系統疾病[14]。共病模式的探究可以為進一步提高慢性病篩查與共病管理提供參考。同時,不同人種、民族及地區間的共病模式都不盡相同。一項韓國人群的橫斷面研究顯示:高血壓和血脂異常在所有組中都具有高度的中心性;胃炎和過敏性疾病在65歲以下的男性中具有高度的中心性,而胃炎、多發性關節炎和椎間盤疾病在65歲以下的女性中具有高度的中心性;前列腺增生癥、糖尿病和白內障在65歲以上男性中具有高度的中心性;而多發性關節炎、骨質疏松癥和白內障在65歲以上的女性中具有高度的中心性[15]。英國的一項涉及50萬名參與者的研究中:90000余名患有2種或更多慢性病,從聚類分析結果來看,得到的3個聚類中糖尿病、高血壓和哮喘等疾病是共病的疾病聚類的中心,它們與多種疾病密切相關,共同出現[16]。而對我國中老年慢性病患病現狀的共病模式的分析顯示:中老年人群慢性病患病率及共病患病率均較高,并且與年齡成正比,患病率較高的兩種慢性病為血脂異常、高血壓,且通過關聯規則結果發現,多種慢性病均與高血壓、血脂異常存在關聯,兩種疾病之間不僅有促進作用,而且還會導致其他慢性病患病率的升高,其中高血壓與血脂異常兩種疾病之間存在強關聯,為最常見的共病模式[17]。

3共病與中醫的關系

中醫學歷來強調“整體觀”:一是人與自然的統一性,即是人與自然界(即外在環境)保持著統一的整體關系,如《靈樞·歲露》曰:“人與天地相參也,與日月相應也”。二是人體自身的統一性,即認為人體為一個有機整體,構成人體的各組成部分之間,在結構上不可分割,在功能上相互協調、相互為用,病理上相互影響。這種“整體觀”貫穿中醫“理法方藥”的治療全階段,因此對于共病,即多種疾病同時存在的病理狀態,較之對認為共病的組成疾病的發病機制各不相同的西醫而言,具備一定的理論優勢。而在治療上中醫往往可從整體進行處方用藥,從人體自身的穩態(陰陽平衡)出發進行辨治,可達到共病同調的目的。此外,在對于共病治療的處方用藥上中醫的處方組成多是通過君臣佐使的藥物配伍,因此有增效減毒的作用;而西藥應對不同發病機制的共病則多是線性相加的多重用藥,其容易造成肝腎損傷、加重身體的代謝負擔,因此中醫的藥物治療方面也存在一定的優勢。中醫的特色在于“辨證論治”,雖然疾病不同、受病部位不同、癥狀也不同,但是若存在相同病機,可辨為相同的證,因而往往可“異病同治”,這也為中醫治療共病提供了理論依據。另外,中醫的治未病理論則為老年共病的防治以及延緩衰老、延年益壽提出了很好的調治原則。對于已有慢性病的老年患者,可先安未受邪之地,以防止共病的發生或共病復雜化;對于老年人的體質問題,如陰或陽的虛衰以及病理產物的累積狀態,則可以糾偏以免疾病發作或加重。

4老年與共病的關系

高齡是共病的重要危險因素[18],老年人共病情況尤為嚴重。一項超過175萬人參與的橫斷面研究顯示,64歲以下人群的共病發病率為1.9%~30.4%,而超過65歲的人群發病率就激增至64.9%~81.5%[19]。老年人慢性病的發病原因具有復雜性,與個體遺傳、自然環境、社會環境、生活行為方式等諸多因素相關[20]。而多種慢性病共存的共病則影響因素更為復雜。多種因素的影響導致多種慢性病共存于同一個體的情況明顯提升[21]。

4.1老年人生理特點

從中醫學角度來看,人的一生可概括為生、長、壯、老、已五個階段,是一個無法逆轉的自然過程。對于老年人,其生理特點即是“虛”,包括陰陽、氣血精津液、臟腑、形神等幾方面的虛衰,而其中的根源則主要體現在臟腑陰陽的虛衰。如《素問·陰陽應象大論篇》云:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”。孫思邈《千金翼方·養老大例》曰:“人年五十以上,陽氣日衰”[22]126。這表明老年人存在先天之本、元陰元陽的虛損。《靈樞·天年》有言:“五十歲,肝氣273中國中醫基礎醫學雜志JournalofBasicChineseMedicine2023年3月第29卷第3期March2023Vol.29.No.3始衰……六十歲,心氣始衰……七十歲,脾氣虛……八十歲,肺氣衰……九十歲,腎氣焦……百歲,五臟皆虛……”表明衰老是臟腑逐漸衰弱的過程,臟腑漸衰而不能各司其職,還將按照五行生克規律損及他臟。《靈樞·營衛生會》有“老者之氣血衰”的記載,朱丹溪《格致余論》則曰:“人生至六十、七十以后,精血俱耗”[23]。表明老年人氣血精及其相關的津液亦存在衰少。《千金翼方》載:“人年五十以上……心力漸退,忘前失后”[22]126。《素問·上古天真論篇》曰:“(女子)七七……故形壞而無子也……(男子)七八……形體皆極”。表明老年人形神都易衰憊。

4.2老年人病機特點

中醫強調“謹守病機”,病機是中醫診療疾病過程中最重要的環節。對于上述老年人“虛衰”的生理特點,相應存在老年人易多臟受損、易陰陽俱虛、易生痰瘀風、易生積滯、易情志異常等病理特征,具體到病機則主要可分為以下方面:

4.2.1臟腑虛衰,脾腎為甚

老年人臟腑陰陽虛衰體現為因虛致病及因虛受邪兩方面,這也是中醫認為老年人共病的發病本質,即“邪之所湊,其氣必虛”,同時老年人臟腑陰陽虛衰還易傳變、并見,并影響及周身肢體器官。如《素問·玉機真臟論篇》所言:“五藏相通,移皆有次;五藏有病,則各傳其所勝”“五藏皆有合,病久而不去者,內舍于其合也”。而臟腑中最易虛衰者為先天之本與后天之本的腎與脾,“腎本無實”[24]而“腎藏精”,故“陰氣自半”的老年人臟腑虧虛以腎為甚;而“腎氣虛者,脾氣必弱”[25]404,二者在生理上互資互助,病理上相互影響,因而脾臟也會出現虛衰,且二者常并見出現,發為脾腎虧虛。

4.2.2氣血虛衰,痰瘀互結

氣血陰陽的虛衰會影響臟腑氣機的運轉,從而產生“痰”“瘀”這類病理產物,反過來痰、瘀又會阻滯氣機,造成惡性循環,這是老年共病復雜傳變和相互影響的重要原因,也是老年共病表現為“本虛標實”的原因。如陳士鐸《石室秘錄》云:“氣虛自然痰多,痰多必然耗氣”[26]。王清任《醫林改錯》云:“元氣既虛,必不能達于血管;血管無氣,必停血而瘀”[27]。痰瘀日久互結則會進一步造成中風為患,正如朱丹溪《丹溪心法》云:“中風大率主血虛有痰,治痰為先,次養血行血”[28]。此外,還有積滯這一重要病因,這也是共病遷延難愈的重要原因之一,其分為氣血的積聚和臟腑的虛滯。前者為老年人氣血虛衰,氣機不暢,日久氣滯血瘀,氣血痰并作,發為癥瘕積聚,如方隅《醫林繩墨》所述:“積者,痰之積也,血之積也;聚者,氣之聚也,氣之郁也”[29]。后者為老年人臟腑虛弱,導致的臟腑虛滯,在各個臟腑表現為其自身的功能異常。

4.2.3心氣不足,肝郁氣滯

臟腑氣血陰陽虛衰還會造成多種病理過程,如肝氣郁結,發為抑郁;心氣不足,發為不寐;髓減腦消,發為癡呆等。多表現為精神情志的異常。“人之生,氣之聚也”[30]。氣是構成人體及維持人體生命活動的基本物質,而氣必須運動不息。氣機暢達,人才能健康,生命才能持續,反之,若氣機郁阻,則會產生疾病,也就是所謂“百病生于氣”的道理。老年人或因虛或因痰瘀等病理產物聚集、氣機運轉不利而氣郁,“凡郁皆肝病也”[31]53,因此肝郁氣滯相當常見,主要癥狀是情志方面的失調。心主血脈,主神志,而臟腑和氣血的虛衰都可對心造成影響,主要表現為心氣不足且多血瘀,是一些精神疾病和心血管疾病發病的內在因素。凡此種種,都導致了老年人易生共病,且遷延難愈、復雜多變的發病特點。

5老年人共病的中醫治療

5.1補益先天

中醫倡導“治病必求于本”,因而對老年共病的治療,應以補益老年共病發病之本的腎陰、腎陽為主,如趙獻可所言:“五臟之本,唯腎為根”[31]6。劉菊等[32]的研究報道了自擬補腎活血方(女貞子、墨旱蓮、仙茅、淫羊藿、枸杞子、菟絲子、杜仲、續斷、巴戟天、當歸、丹參、骨碎補)聯合常規治療老年2型糖尿病合并骨質疏松患者。在治療總有效率、骨密度上顯著高于單用常規治療(P<0.05),而在β膠原特殊序列、骨鈣素水平上則顯著低于對照組(P<0.01)。一項針對老年高血壓病合并抑郁狀態的研究表明補腎解郁湯(桑寄生15g,女貞子15g,柴胡12g,淫羊藿12g,天麻12g,鉤藤15g,當歸15g,白芍12g,茯苓15g,白術9g,薄荷6g,甘草6g)聯合苯磺酸氨氯地平片,相比單用苯磺酸氨氯地平片,在中醫癥狀療效比較、降壓療效比較、血壓比較、漢密爾頓抑郁量表評分和血漿一氧化氮(NO)、內皮素-1(Endothelin-1,ET-1)等結局指標的改善方面均優于對照組(P<0.01)[33]。

5.2調補后天

《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而起也”[34]。故中醫歷來強調顧護后天之本。而脾胃為氣機升降之樞機,朱丹溪有言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉”[28]185。《證治匯補》則曰:“治郁之法,多以調中為要”[35]。故調理脾胃升降亦有利于氣機通達而治療老年共病。有臨床觀察研究通過觀察對照組和治療組各30例的老年糖尿病合并功能性消化不良患者得出結論:相比單用西醫綜合治療,通降理論組方(柴胡、焦三仙、雞內金、香附、佛手、香櫞、黃芩各10g,法半夏9g、大腹皮6g)合并西醫綜合治療,可顯著提高治療總有效率(P=0.006),顯著改善中醫證候積分、胃排空率和胃腸激素指標(P<0.01),而空腹血糖、糖化血紅蛋白含量則較治療前明顯降低(P<0.001)[36]。馬培等[37]對80例(對照組、觀察組各40例)老年高血壓合并抑郁癥患者開展了臨床觀察,其研究得出:相比于使用氟哌噻噸美利曲辛片+苯磺酸左氨氯地平片干預的對照組,在對照組用藥基礎上加以逍遙丸干預的觀察組血壓水平、抑郁癥狀明顯療效更優(P<0.05)。

5.3活血化瘀

《醫述·血證》言:“血證有四:曰虛,曰瘀,曰熱,曰寒”[25]425。虛、寒、熱又會導致間接的瘀血,因此“瘀”既是病因又是病理產物。而“氣血不和,百病變化乃生”,故活血化瘀在老年共病的治療中也有重要的地位。有相關研究對干預組(補陽還五湯聯合貝那普利)及對照組(貝那普利)各49例的高血壓合并腦梗死患者進行臨床觀察,該研究報道,干預組總有效率大腦中動脈平均血流速度、搏動指數及阻力指數、收縮壓及舒張壓、認知功能障礙評分、血NO明顯高于對照組(P<0.05);神經功能評分、C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α水平顯著低于對照組(P<0.05)[38]。汪馨[39]隨機對照研究觀察了清熱化瘀法治療肺癌合并糖尿病患者60例(試驗組、對照組各30例),通過該研究可得:清熱化瘀法可明顯改善納入患者的腫瘤高凝狀態、高血糖狀態,減輕相關癥狀,提升生活能力。

5.4祛濕化痰

中醫認為濕是一種致病因素,其中老年共病常見的內濕主要由脾(亦與肺、腎相關)失于健運、氣化失司而產生。痰,則是水液代謝障礙產生的一種病理產物,同時又是致病因素之一,二者往往并稱。《癲狂喉癥條辨·附痰飲辨》記載:“濕為生痰之源”。表明從二者形成來看,痰多由濕轉化而來。故臨床治痰,需理脾化濕為先。廖敏敏[40]開展降壓調脂方(姜半夏、廣藿香各12g,天麻20g,白術、砂仁、陳皮各15g,木香、厚樸、甘草各10g,山楂30g)聯合硝苯地平、瑞舒伐他汀鈣治療老年高血壓病合并高脂血癥的臨床研究,其通過觀察干預組與對照組各46例患者而得出結論:干預組相比對照組治療老年高血壓病合并高脂血癥更加有效,并可有效控制血壓、血脂,同時減少了藥物不良反應。趙穎[41]的研究則將治療組和對照組各240例慢性支氣管炎合并肺氣腫患者分別以厚樸麻黃湯+常規治療或常規治療干預進行觀察,從而得出厚樸麻黃湯+常規治療治療慢性支氣管炎合并肺氣腫患者在總有效率、肺功能改善方面優于僅常規治療。

5.5養心疏肝

清代費伯雄有語:“七情之傷,雖分五臟,而必歸本于心”[42]。老年人心氣亦虛,更易受七情影響而致氣血不和、陰陽失調、臟腑紊亂而發為神志異常的病證,如癲狂、癡呆等疾病。此外,如前所述,老年人易氣郁,而“凡郁皆肝病也”,故老年人亦常因肝氣郁結而抑郁。綜上,老年人情志方面共病的治療則常應養心疏肝。一項關于帕金森病合并抑郁癥患者的隨機對照試驗中發現,中成藥養心定悸膠囊聯合西藥治療較之單用西藥治療,可對帕金森病合并抑郁患者具有更好的療效,同時可緩解病情發展,改善非運動癥狀,并能減輕抑郁情緒,該療效可能是通過影響PI3K/AKT/mTOR信號通路而發揮作用[43]。

5.6行氣解郁

老年人往往存在多種病機:先天虛損,后天不足;情志失常,陰陽失調;氣機郁塞,釀生六郁。而“百病皆生于郁”[44],故對于老年人共病治療“郁”的狀態亦尤為重要。否則郁而不散則變生毒邪,造成病情加重、病情更加復雜及纏綿難解。因此在治療老年共病時,應在主方的基礎上加以行氣解郁的藥物,從而使氣機條達、氣血調和。

6結語

綜上所述,從中西醫學角度來看,老年人均是共病的主要人群,且老年共病患者預后較差、負擔更重。通過分析中醫學對老年共病的認識,得出老年共病主要特點是易多臟受損、易陰陽俱虛、易生痰瘀風、易生積滯、易情志異常,因而其治療多采用補益先天、調補后天、活血化瘀、祛濕化痰、養心疏肝、行氣解郁等方法。中醫對老年人共病從理論到臨床具有安全、有效性,相比西醫來說,具備一定的優勢。而目前中醫領域基于“共病”概念的闡發及研究仍較少,因此,中醫領域亟待開展基于“共病”的相關研究,為應對老齡化社會老年人的健康問題貢獻我們的中醫方案。希冀本文可對將來的中醫治療老年共病、慢性病的研究有一定啟發及指導作用。

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作者:劉毅 張旭明 謝雁鳴 單位:中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所