咳嗽變異性哮喘經方治療研究進程

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咳嗽變異性哮喘（ｃｏｕｇｈｖａｒｉａｎｔａｓｔｈｍａ，ＣＶＡ），臨床以咳嗽為其主要癥狀或唯一表現，存在氣道高反應性，是哮喘的一種特殊類型［１］。ＣＶＡ是慢性咳嗽中最常見疾病之一，研究報道顯示該病約占國內慢性咳嗽患者人群的三分之一［２］。目前西醫治療主要以單用吸入性激素、吸入性激素聯合β受體激動劑、茶堿類藥物及白三烯受體拮抗劑，如病情控制欠佳可短期使用口服激素治療，短期療效尚可。但從長期來看存在患者依從性差，且復發率高等問題。中醫辨證論治具有一定優勢，尤其張仲景經方臨床效果頗佳。茲對經方在ＣＶＡ治療中的應用進行梳理，為相關研究提供參考。

１單方應用

１．１小青龍湯

小青龍湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之”“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之”及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之”“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”，由“麻黃、干姜、芍藥、炙甘草、細辛、桂枝各三兩，五味子、半夏各半升”組成，意在辛溫解表，以散外感之風寒；辛散溫化，而蠲內停之水飲。方中麻黃宣肺平喘，配桂枝增其通陽散寒之功；芍藥配桂枝調和營衛；干姜、細辛溫散寒飲；半夏降逆化飲；五味子斂肺止咳；甘草調和諸藥。本方為治療寒飲咳喘之良方，適用于風寒客表，水飲內停之證。ＣＶＡ多因素體陽虛、過食生冷或反復外感風寒，導致寒飲內停于肺，肺氣宣降失常，氣逆作咳［３］。覃敏［４］采用小青龍湯加減治療８０例咳嗽變異性哮喘患者，對照組（４０例）采用多索茶堿片口服治療，治療組（４０例）采用小青龍湯加減治療。結果顯示有效率治療組為９２．５％，對照組為６０.０％。治療前后兩組患者的肺功能、ＰＤ２０ＦＥＶ１均有明顯改善，治療組ＭＥＦ２５、ＭＥＦ５０、ＰＥＦ改善優于對照組，研究證明小青龍湯加減療法治療咳嗽變異性哮喘在臨床療效、改善肺功能方面優于多索茶堿片。張曉陽［５］通過小青龍湯加味治療６２例咳嗽變異性哮喘患者，療程２８天。研究發現治療總有效率為９５.１６％，癥狀積分、Ｔ細胞亞群均較治療前明顯改善，ＥＯＳ較治療前明顯下降。證明小青龍湯可有效降低ＥＯＳ，改善細胞免疫的功能，且對咳嗽變異性哮喘有良好的臨床療效，并且安全性高。杜超［６］通過對７８例咳嗽變異性哮喘患兒進行臨床觀察，研究分為采用孟魯司特鈉口服為主要治療藥物的對照組（３９例）和采用小青龍加減為主要治療藥物的觀察組（３９例），療程均為半個月。結果顯示觀察組治療總有效率（８９.７４％）明顯高于對照組（７４．３６％）；兩組肺功能指標在治療后均較治療前大幅度提升，且觀察組顯著優于對照組。筆者認為，小青龍湯可明顯改善ＣＶＡ患者的臨床療效及肺功能等指標，但缺乏基礎實驗方面的研究。

１．２射干麻黃湯

射干麻黃湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”，由“射干十三枚一法三兩，生姜、麻黃各四兩，款冬花、紫菀、細辛各三兩，半夏八枚一法半升，五味子半升，大棗七枚”組成，具有散寒宣肺、降逆化痰功效。方中麻黃平喘、散寒、利水；射干消痰開結；款冬花、紫菀溫肺止咳平喘；半夏、生姜、細辛溫肺化痰滌飲；五味子斂肺氣止咳，并制約辛散太過；大棗養脾胃。諸藥合用共奏平喘散寒、止咳化痰之功。本方適用于痰飲郁結，肺氣上逆之證。有學者認為咳嗽變異性哮喘多為病程日久，是由宿痰伏肺，外感風寒之邪等因素，引動伏痰，肺失宣降而引發咳嗽［７］。李艷等［８］選取９６例小兒咳嗽變異性哮喘患者為研究對象，隨機分為治療組與對照組，每組各４８例，治療組給予加味射干麻黃湯治療，對照組給予孟魯司特治療，總療程４周。研究發現治療組（８９．５８％）總有效率高于對照組（７５．００％），且不良反應發生率較對照組低。樊蘭英［９］選取９０例內飲外寒證咳嗽變異性哮喘患者，治療組（４５例）采用射干麻黃湯加減方，對照組（４５例）口服寒喘祖帕顆粒，療程２周。治療組咳嗽積分改善優于對照組，治療組總有效率顯著高于對照組，且復發率顯著低于對照組。王翠紅［１０］將１８５例咳嗽變異性哮喘隨機分為研究組（９３例）和對照組（９２例）進行臨床觀察，對照組予以孟魯司特鈉治療，研究組予以射干麻黃湯加減治療。結果研究組總有效率及咳嗽癥狀積分改善情況優于對照組，研究組血清ＴＮＦ－α、ＩＬ－４水平及復發率低于對照組。筆者認為，射干麻黃湯具有良好的臨床療效，但缺乏對肺功能或免疫功能等指標的研究。

１．３麻杏石甘湯

麻杏石甘湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”，由“麻黃四兩，石膏半斤，杏仁五十個，甘草二兩（炙）”組成，具有清肺平喘之功效。方中石膏辛甘大寒、麻黃辛溫，石膏倍于麻黃用量，則石膏之辛寒制約麻黃之辛溫，使麻黃發汗力微，宣肺平喘之效顯著；杏仁宣降肺氣，增麻黃平喘之功效；甘草益氣和中，調和諸藥。本方適用于肺熱壅盛之證。黃一書［１１］認為ＣＶＡ因邪壅于肺，宣降失司所致。風熱犯肺，肺氣失于宣降，或熱蒸液聚成痰，清肅失司，肺氣宣降受阻，肺氣上逆作咳。王學妍等［１２］通過對３０例ＣＶＡ患者進行臨床觀察，研究分為采用特布他林及酮替芬治療的對照組（１５例）和予以麻杏石甘湯加減治療的治療組（１５例）。療程７天。結果顯示治療組總有效率７３．３３％，對照組總有效率６０．００％。治療組療效明顯優于對照組。葉乙［１３］選取ＣＶＡ患者８２例，分為參照組（４ｌ例）和分析組（４ｌ例），分析組采用麻杏石甘湯加減治療，參照組采用常規治療，結果顯示分析組臨床療效優于參照組，而不良反應低于參照組。王明利［１４］將８０例咳嗽變異性哮喘患兒隨機分為對照組和觀察組各４０例。對照組予以口服酮替芬、氨茶堿、特布他林等藥物的常規西醫治療，觀察組予以麻杏石甘湯治療，療程為２周。結果觀察組的治療有效率顯著高于對照組。筆者認為，研究中麻杏石甘湯的臨床療效均優于 對照組，但存在臨床觀察指標過于單一的問題。

１．４小柴胡湯

小柴胡湯出自《傷寒論·辨少陽病脈證并治》“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”，由“柴胡半斤，黃芩、人參三兩，半夏半升，大棗十二枚，甘草（炙）、生姜三兩”組成，具有和解少陽之功效。方中柴胡味平苦，可助膽氣升發，疏散膽火之郁滯；黃芩苦寒，善清里熱；兩藥合用，則少陽半表半里之邪得以和解。人參、大棗、炙甘草益氣健脾補中，脾胃氣機升降正常，則三焦通暢；半夏降逆止嘔和胃；生姜助半夏和胃止嘔。本方適用于傷寒少陽之證。有學者提出ＣＶＡ多以夜間咳嗽為主要癥狀，夜間乃陰陽相交接之時，邪氣侵襲，少陽樞機不利，陰陽出入障礙，則咳嗽發作有時［１５］。馬志宏［１６］選取８２例咳嗽變異性哮喘患者作為觀察對象，甲組（４１例）采用常規西藥治療，乙組（４１例）給予加味小柴胡湯治療。結果顯示乙組ＦＶＣ、ＦＥＶ１、總有效率明顯高于甲組，不良反應及復發率低于甲組。黃慶月等［１７］對９０例ＣＶＡ患者進行臨床觀察，西醫組（４５例）予以西醫常規治療，中醫組（４５例）予以加味小柴胡湯治療。結果與西醫組相比，中醫組治療總有效率更高、不良反應發生率更低，中醫組臨床癥狀積分及肺功能改善情況均優于西醫組。筆者認為，小柴胡湯對咳嗽變異性哮喘的總有效率、肺功能均優于對照組，且不良反應低于對照組，缺乏大規模、多中心、對照臨床試驗研究。

１．５桂枝加厚樸杏子湯

桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳”“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”，由“桂枝、生姜、芍藥三兩，大棗十二枚，杏仁五十枚，甘草（炙）、厚樸（炙）二兩”組成，具有解肌祛風，降氣定喘。方中桂枝辛溫解表；芍藥酸苦微寒，斂陰和營，合用調和營衛；生姜辛溫止嘔，大棗甘溫益胃，合用助桂芍調和營衛；炙甘草調和諸藥；杏仁苦溫，止咳平喘，潤腸通便；厚樸苦辛溫，行氣平喘。本方適用于宿有喘病，又感風寒之證。何琛璐等［１８］認為ＣＶＡ病屬本虛標實之證，肺、腎、脾虧虛為本，痰濁內阻為標。肺為嬌臟，不耐寒熱，易外感邪氣，肺失宣降，出現喘咳。段艷菊等［１９］選取１２４例ＣＶＡ患者，對照組（６２例）予以氨茶堿等常規西藥治療，觀察組（６２例）予以桂枝加厚樸杏子湯治療。結果觀察組治療有效率（９３．５％）高于對照組（７５．８％）。觀察組復發率（４．８％）低于對照組復發率（１６．１％）。筆者認為，桂枝加厚樸杏子湯有良好的臨床療效，且復發率低，但采用該方治療ＣＶＡ的臨床研究偏少。

２合方應用

２．１經方與經方合用

袁長友［２０］對６４例咳嗽變異性哮喘患者進行臨床觀察，對照組（３２例）給予西藥治療，觀察組（３２例）給予桔梗湯合半夏厚樸湯加減治療。結果顯示觀察組在ＦＶＣ、ＦＥＶ及咳嗽積分改善方面優于對照組。徐學英［２１］將１００例風寒犯肺證ＣＶＡ患者隨機分為Ａ組（５０例）和Ｂ組（５０例），Ａ組予以常規治療，Ｂ組采用常規治療加桔梗湯合半夏厚樸湯加減治療。結果表明Ｂ組的中醫證候積分、肺通氣功能方面改善優于Ａ組，Ｂ組總有效率高于Ａ組。鄭遠方等［２２］選取咳嗽變異性哮喘患者６０例。對照組（３０例）予以甘氨酸茶堿鈉片口服治療，試驗組（３０例）采用甘氨酸茶堿鈉片口服加四逆湯合半夏厚樸湯加減治療，８周為１個療程。結果試驗組總有效率（９３．３％）高于對照組（７３．３％），試驗組咳嗽緩解時間、咳嗽消退時間、夜咳停止時間及咳嗽評分均少于對照組。

２．２經方與時方合用

孟慶闊［２３］采用小青龍湯合瀉白散加減治療兒童咳嗽變異性哮喘患者６０例，對照組（３０例）予以孟魯司特鈉口服，觀察組（３０例）行小青龍湯合瀉白散加減治療。結果顯示觀察組中醫證候積分改善優于對照組，觀察組總有效率（９０％）高于對照組（７３％）。任宇哲等［２４］將８８例小兒咳嗽變異性哮喘患者（痰濕蘊肺證）隨機分為對照組（４４例）和治療組（４４例），對照組給予孟魯司特鈉治療，治療組予以小青龍湯合二陳湯加減治療，療程３個月。治療后結果顯示：治療組總有效率９３.１８％（４１／４４）高于對照組７５．００％（３３／４４）。此外，治療組在臨床癥狀評分和肺功能改善指標方面均優于對照組，且２組均無明顯不良反應。王鋒等［２５］將８６例風寒犯肺證ＣＶＡ患者隨機分為對照組與治療組，每組各４３例，對照組給予沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，治療組采用沙美特羅替卡松粉吸入劑加麻黃湯合止嗽散加減治療，結果治療組臨床療效總有效率（９３．０％）明顯高于對照組（７２．１％），治療組肺功能激發試驗轉陰率優于對照組。

３經方聯合中醫外治法

張艷梅等［２６］對２０９例小兒咳嗽變異性哮喘患者進行臨床觀察，對照組（１０５例）采用麻杏石甘茶聯合孟魯司特鈉咀嚼片口服治療，治療組（１０４例）予以麻杏石甘茶聯合穴位埋線治療。結果隨訪９個月后，治療組患者咳嗽復發次數及ＦｅＮＯ值低于對照組，治療組ＩｇＧ、ＩｇＥ、ＩｇＡ、ＰＡＦ水平優于對照組。王翠紅［２７］選取咳嗽變異性哮喘患兒９０例，對照組（４５例）予以單純西藥治療，觀察組（４５例）在單純西藥治療基礎上采用穴位敷貼聯合小青龍湯加味治療。結果觀察組治療總有效率（９３.３３％）高于對照組（７１．１１％）；觀察組咳嗽消失時間及咳嗽緩解時間均短于對照組；觀察組第１秒用力呼氣量和用力肺活量均大于對照組。陳艷等［２８］采用麻黃附子細辛湯加味聯合穴位敷貼治療９２例咳嗽變異性哮喘兒童，對照組（４５例）予以基礎治療聯合穴位敷貼，觀察組（４７例）則在對照組基礎上聯合麻黃附子細辛湯加味治療，療程１個月。結果觀察組日間、夜間咳嗽評分改善及ＦＥＶ、ＦＥＶ１的提高均優于對照組，觀察組總有效率更高，復發率更低。楊元平［２９］選取７２例ＣＶＡ患兒進行臨床觀察，對照組（３６例）予以常規基礎治療加孟魯司特鈉片治療，觀察組（３６例）予以小青龍湯加減聯合經絡穴位按摩治療。結果觀察組患兒的ＦＶＣ、ＰＥＦ、ＦＥＶ１提高及ＴＮＦ－α、ＩＬ－６下降水平均優于對照組。

４經方與西藥聯用

章玲等［３０］選取９０例肺陰虛證老年ＣＶＡ患者，對照組（４５例）給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑治療，觀察組采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑聯合千金麥門冬湯加減治療，療程１２周。結果觀察組的有效率為（９１．１％）高于對照組（７５．６％），觀察組咽干、咳嗽積分、血清ＩＣＡＭ－１、ＭＭＰ－２、ＴＩＭＰ－１水平均低于對照組，觀察組ＦＥＶ１、ＦＶＣ、ＦＥＶ１／ＦＶＣ、ＦＥＦ５０均改善優于對照組，觀察組咳嗽及咽干消失時間均少于對照組，且不良反應低于對照組。喻敏等［７］選取ＣＶＡ患者６０例，對照組（３０例）給予吸入布地奈德聯合口服孟魯司特鈉治療，觀察組（３０例）則采用在對照組治療基礎上加射干麻黃湯治療。結果觀察組肺功能指標、中性比、咳嗽癥狀評分改善均優于對照組，觀察組Ｔｈ１／Ｔｈ２比例上調更明顯。鄭耀建等［３１］選取９６例ＣＶＡ患者進行臨床研究，隨機分為對照組（４８例）與觀察組（４８例）。對照組采用舒利迭治療，觀察組采用舒利迭聯合麻黃附子細辛湯治療。結果顯示觀察組喘息、哮鳴音、咳嗽及咯痰積分均低于對照組，觀察組ＦＥＶ１、ＦＥＶ１％、ＦＥＶ１／ＦＶＣ以及ＰＥＦ％顯著高于對照組，觀察組臨床治療有效率高于對照組。

５小結

通過對近５年的經方治療ＣＶＡ的文獻研究發現，從經方單方應用、合方應用、經方聯合中醫外治法到經方與西藥聯用，均取得較好的療效，表明經方在治療ＣＶＡ方面具有一定優勢。通過文獻研究發現，經方單方應用中大多數學者認為ＣＶＡ多由寒飲所致，故治療上多采用小青龍湯、射干麻黃湯或桂枝加厚樸杏子湯，少部分學者認為肺熱壅盛或傷寒少陽證為病因病機，而分別采用麻杏石甘湯、小柴胡湯；合方應用中經方多聯合宣肺化痰的方劑；中醫外治方面以聯合穴位敷貼為主，少部分學者對穴位埋線及經絡穴位按摩進行研究。此外這些研究中仍存在一些問題：（１）療效評價指標相對單一，主要是臨床總有效率，部分涉及中醫癥狀評分及肺功能，只有少數研究以炎癥因子或免疫指標進行觀察評價；（２）經方在預防緩解期的ＣＶＡ的復發研究較少；（３）缺乏隨機、雙盲、大規模、多中心、對照臨床試驗研究，并且缺乏前瞻性研究；（４）經方治療ＣＶＡ基礎實驗太少，隨機對照研究更少；（５）經方與中醫外治聯合的研究相對比聯合西藥治療研究要少。鑒此，經方治療ＣＶＡ的評價指標應更加多樣，運用循證醫學的相關知識，采取多中心、大樣本、隨機雙盲的研究，增加經方聯合中醫外治法的研究，并全面、深入開展經方治療ＣＶＡ的基礎實驗研究，同時提升科研成果的水平，為經方治療ＣＶＡ提供強有力的支持。

參考文獻

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作者:朱毅 趙稼螢 單位:上海市嘉定區中醫醫院