緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了1篇達芬奇機器人肝切除術的護理合作，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！
隨著微創理念及技術的不斷發展,
達芬奇機器人手術系統已在臨床中被廣泛應用于肝切除手術[1-2]。憑借其放大10~15倍的手術視野、高清的立體圖像以及擁有7個自由度機械手腕的達芬奇器械可以幫助術者更好地找尋解剖結構及層次[3]。因此,相比于普通腹腔鏡手術,達芬奇機器人手術具有更好的操作性和穩定性。我院自2020年2月—2021年12月順利完成了80例單輔助孔達芬奇機器人肝切除手術,實現術中醫護精準配合,現將護理配合體會及管理經驗報告如下。
1資料與方法 1.1一般資料
自2020年2月—2021年12月我院共完成單輔助孔達芬奇機器人肝切除手術80例,其中男43例,女37例,年齡27~79歲,中位年齡60歲。原發性肝細胞癌65例,肝內膽管細胞癌3例、肝血管瘤10例,膽石癥2例。其中行肝葉規則
切除術68例,腫瘤局部切除術10例,肝內膽管結石肝切除聯合膽總管切開探查取石+T管引流術2例。
1.2手術方法
1.2.1穿刺孔布局
80例病人均采取單輔助孔達芬奇機器人手術。手術開始時,助手站于病人右側,于肚臍下方1cm先置入8mmTrocar(連接2臂,置入鏡頭作觀測孔),建立人工二氧化碳(CO2)氣腹后探查腹腔,另外幾孔位置分別是右側腋前線肋緣下(連接1臂,置入有孔雙極作牽拉暴露用),左側鎖骨中線肋緣下(連接3臂,置入卡迪亞鉗輔助分離),左側腋中線肋緣下置入12mmTrocar做輔助孔(超聲刀等器械主分離)。各穿刺孔間距原則上應大于10cm,實際可先從鏡孔探查腹腔后根據病人的體型及切除病灶的位置再作相應的微調[4]。
1.2.2手術步驟
①探查腹腔及盆腔查看有無轉移病灶,明確腫瘤位置,必要時結合超聲定位。
②超聲刀或電鉤游離肝臟,1號或3號臂輔助暴露視野。處理第一肝門,標記切除范圍,常規預置肝門阻斷帶(8號橡膠管),Pringle法間接阻斷入肝血流。
③使用超聲刀、雙極電凝、電鉤等經單輔助孔離斷肝臟組織,可同步使用吸引裝置邊分離肝組織邊吸引以保證操作面視野清晰,手術切緣保證足夠的安全距離。肝斷面細小血管用超聲刀閉合離斷止血,較粗血管采用可吸收夾或hem-o-lok夾閉,也可用內鏡下切割閉合器離斷。將切除的標本裝入標本袋,由輔助孔擴大切口后取出。
④最后沖洗腹腔,檢查肝斷面,如有滲血可使用雙極電凝或血管縫線縫扎止血,放置引流管,清點用物,縫閉切口。
1.3結果
80例手術病人中,1例因大動脈、靜脈出血而中轉開腹,其余均順利完成機器人輔助肝切除術及相關聯合手術。機器人手術時間為(145.5±23.0)min,術中出血量(200.0±25.0)mL,術中輸血12例,無
護理相關并發癥發生,術后住院時間(7.6±1.4)d,病人滿意度高。
2手術護理 2.1術前護理
2.1.1術前訪視
①術前1d巡回護士通過電子病歷查看手術病人信息并到病房進行術前訪視,根據手術病人的年齡、職業、性格特點、家庭背景、文化水平等進行個性化的心理護理。借助多媒體手段對手術體位等進行講解,分享同類手術成功案例來緩解病人的緊張情緒,減輕病人對新技術應用不確定性的疑慮,同時讓病人了解手術方式、麻醉方式、預后情況等,以最佳狀態迎接手術。
②檢查手術部位標識是否完成,同時告知手術病人標識的重要性,防止其在清潔皮膚時不慎擦除標記。訪視完畢,手術組成員根據掌握的信息進行術前討論,知曉手術方案和醫生習慣,從而制訂嚴密的圍術期護理計劃。
2.1.2物品準備
①儀器設備準備:除了常規儀器設備外,巡回護士術前重點檢查達芬奇機器人手術系統,即醫生控制臺、病人手推車、視頻圖像車是否性能良好。手術病人入室前啟動所有儀器設備完成自檢,確保儀器處于完好備用持續充電狀態[5]。
②手術器械準備:器械護士按照機器人手術護理手冊中肝臟手術備物清單進行物品準備,包括30°機器人鏡頭、8mm金屬穿刺器、12mm普通穿刺器、機械臂保護套、電鉤、心包抓鉗、雙極抓鉗、超聲刀等。特殊用物包括術中超聲探頭、血管切割閉合器、加長吸引器、加長hem-o-lok鉗、直角鉗、加長剪刀、加長抓鉗、保溫杯、小紗布、長棉簽等。為了防止術中突發緊急情況中轉開腹,器械護士還應提前準備一套開腹器械。
2.2術中護理
2.2.1空間管理
合理規劃手術空間是手術順利進行的重要保證。巡回護士根據手術間內的麻醉機、設備吊塔、專用電源等和手術床的相對位置,合理規劃了在機器人肝臟手術中病人手推車移動對接的最佳途徑,從而減少設備移動的次數和時間。即以手術床為中心,術中B超機位于手術床右斜前方,視頻圖像車位于手術床右下方,無菌器械臺置于手術床左側下方。為保證助手和器械護士充分的操作空間,將手術床頭向右偏移30°~45°。手術開始前,巡回護士提前將病人手推車停泊于手術床頭側扇形區域內待機,以節省轉移設備的時間,待穿刺孔布局完成后,將病人手推車從病人頭側移入,確保一步到位避免反復駕駛[6]。同時為保證達芬奇手術系統在移動過程中正常運行,定制線纜保護裝置,防止設備電線拉扯導致的意外斷電。
2.2.2體位管理
術前進行預見性的體位安置及肢體保護可以減少手術護理相關并發癥的發生。在機器人輔助行肝切除手術中病人手推車位于病人頭側,推車入位前應撤除床頭麻醉架,同時為了避免醫生對接穿刺套管或者術中操作時機器臂壓傷病人,巡回護士要充分評估機械臂與病人的距離,在不影響手術的情況下留有一定操作空間,防止被機器臂誤傷。同時為了使機械臂有充足的操作空間,巡回護士將病人手臂輸液側加延長管后,再將雙側上肢用敷料包裹后內收于身體兩側。對于過度肥胖的病人使用臂托輔助固定上肢,防止術中手臂滑脫或接觸金屬床架造成意外電灼傷或體位性神經損傷等。特別要注意的是,調整體位一定是在上機前與手術醫生共同完成,一旦系統對接完成后術中不可輕易調節體位。
2.2.3皮膚管理
本組病人多數年齡大,皮膚屏障環境較差,加上術前禁食禁飲時間長,手術時間又多在120min以上。因此,對于手術皮膚壓力性損傷的防護尤為重要。巡回護士術前進行了充分的評估,易受壓部位做好防護措施,如涂抹液體敷料等,足跟、腘窩處用軟墊托起,在不影響手術操作的前提下定期觀察并放松易受壓部位。同時,術前在病人頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物進行保護,防止被機器臂誤傷。本組病人術后隨訪中均未出現因術中皮膚管理不當導致的壓力性損傷。
2.2.4氣腹管理
和普通腹腔鏡手術一樣,達芬奇機器人手術同樣需要借助CO2形成氣腹建立操作空間。由于病人的個體差異和手術時間的不確定性,術中將氣腹壓力維持在12~15mmHg(1mmHg=0.133kPa),同時對CO2氣腹進行加溫。有研究指出,長時間使用CO2氣腹,特別是不加溫的CO2氣腹可能會對機體造成一系列影響,除了發生低氧血癥、高碳酸血癥、皮下氣腫外,由于低溫氣腹刺激膈膜、膈肌,還會出現膈肌疼痛,進而引發肩部放射痛[7]。文獻中還指出,巡回護士要將CO2氣腹加溫到37℃,并且根據病人血氣分析報告及時調整氣腹壓力,手術結束后提醒醫生吸除腹腔中的殘余CO2氣體,從而減少機體對CO2的吸收,減少并發癥的發生[8]。本組病人中有1例病人因手術時間長,術中發生皮下氣腫,經降低氣腹壓力后好轉。
2.2.5手術配合
①機械臂的安裝使用:手術開始前,器械護士將機械臂套好無菌手術套后將其收攏至最小面積。巡回護士轉移手術推車與手術床對接時防止其與無影燈、吊塔等接觸,避免污染。
②術中器械護士熟練掌握各機械臂器械的安裝拆卸以及使用場景,根據手術步驟提前與醫生確認需要使用的器械并更換。特別要注意的是,為了避免損傷腹腔臟器,一定要提醒手術助手在鏡頭直視下完成置入或更換器械的操作,動作要輕柔緩慢。器械有焦痂時及時用滅菌蒸餾水濕紗布清潔擦拭并實時檢查器械功能,確保完成手術全程。更換下來的機械臂妥善放置,并提前制作機器人器械臂專用保護袋,防止器械滑落污染。
③細節管理:由于病人體腔和術間環境溫度存在冷熱差異,鏡頭進入體腔后會起霧導致視野模糊,所以術前提前準備熱水和無菌保溫杯用于加熱鏡頭,達到減少溫差、避免起霧的目的。本組案例中通過查閱文獻及相關使用說明,術中采取50℃滅菌注射用水清洗機器人鏡頭,防止鏡頭被損壞[9]。
④特殊配合:本組80例肝切除手術均在“雙術者”的模式下完成,術者一借助達芬奇機械臂充分暴露術野,術者二在單輔助孔下通過超聲刀等完成精細解剖和斷肝操作。由于腔鏡下吸引裝置無法與機械臂對接,為了實現在單輔助孔下同步實施肝臟切割和吸引操作,醫護精準配合,將超聲刀和同步吸引裝置連接。當術中使用超聲刀時將器械裝置通過唯一的輔助孔進入腹腔內,器械護士輔助打開裝置調節負壓吸引。解剖肝門及切割肝臟時產生的手術煙霧隨即吸除,提高術野清晰度。在順利完成手術配合的同時沒有額外增加輔助孔的數量,減少了對病人的手術創傷和經濟負擔。
2.2.6應急搶救
①在達芬奇機器人手術過程中,床旁機械臂手術系統需要始終環抱目標。一旦發生危急情況,需要短時間內盡快移除手術系統。因此,在術間環境管理方面,我們在有限的空間內合理分布各儀器設備,除了避免術中相互之間的碰撞外,同時也能在緊急情況下快速移除床旁手術系統,為搶救贏得時間。
②提前預判可能會出現的系統故障,包括手術過程中儀器突然黑屏、手術操作時機械臂閃黃燈報警、術中更換器械臂時系統鎖定報警等[10]。為此,我們制訂了一套應急預案,如若術中發生此類意外情況,首先確認手術病人生命體征是否平穩,器械護士立刻提醒主刀醫生暫停當前操作,協同巡回護士共同查找原因。必要時應當呼叫工程師前來處理,待故障解除后方可繼續手術[11]。
③本組病人中1例病人因大動脈、靜脈出血而中轉開腹。術前器械護士已預見性地準備好開放手術器械,當出血無法控制時,器械護士立即配合手術助手由輔助孔器械先行按壓出血處,提醒主刀醫生松開機器臂鉗夾的組織,配合伸直機械臂關節,迅速抓住Torcar,及時移除機械臂及器械方便搶救。巡回護士迅速撤離病人手推車,協助主刀醫生洗手上臺,同時呼叫救援,組建應急搶救小組,多方人員精準配合、忙而不亂。
2.3儀器設備管理
①達芬奇機器人(DaVinciXi,P8)手術系統由醫生控制臺、病人手推車、視頻圖像車三部分組成。病人手推車需要24h不間斷充電,并且術中3臺設備相互聯動,一方斷電則所有設備均無法使用,一旦斷電時間超過3min,如果要繼續使用該器械臂則系統會默認增加1次。而且機械臂價格昂貴,通常單價在4000~6000美金,每臂最多使用10次,且使用次數達到上限后將無法再次使用該器械[6]。所以,一旦斷電重啟,在對病人造成高風險的同時也會額外增加經濟負擔。因此我們將所有設備固定電源并且明確標識,確保非特殊情況下不斷電。手術結束后將達芬奇機器人手術系統及時歸位,拆除機械臂上的保護套,用清水或0.1%的含氯消毒劑擦拭污漬。收攏機械臂,套上防塵套備用,關閉機器人系統。建立?？浦苁掠涗洷?每周五由專科組成員徹底檢查和清潔機器人手術系統設備,每季度由機器人公司維護和保養后出具報告存檔。
②相較于普通腹腔鏡手術,達芬奇機器人手術費較高,光是機器人開機費就接近2萬元人民幣,且不在醫療保險報銷范圍。因此,我們會在術前提前和手術醫生充分溝通,待進腹探查后合理選擇機械臂,盡量將有限的器械最大程度地發揮作用,在體現機器人操作優勢的同時為病人節約機械臂費用。在本組手術案例中,均沒有選擇價格昂貴的達芬奇超聲刀,而是選擇了普通的超聲刀通過單輔助孔進行肝臟的解剖分離,順利完成手術的同時也為病人節約了一大筆開銷。
③器械管理。機器人鏡頭、器械昂貴,線纜、機器臂等均放置在專用器械盒內,與普通器械分開,避免損傷。術后器械護士按照說明書上的要求對器械進行規范的預處理,建立器械使用清單,按器械名稱編碼,與消毒供應中心詳細交接登記。不能及時清洗的隔夜器械,使用專用的機器人器械浸泡槽進行浸泡處理,并做好交接登記。巡回護士及時在專用器械使用登記本上登記達芬奇器械剩余使用次數。建立機器人手術系統耗材庫,所有器械專柜放置、專人管理。
3體會 達芬奇機器人手術系統能提供放大10~15倍的手術視野、高清的立體圖像,同時具有7個方向自由度的機械臂,相對于傳統腹腔鏡更具智能化,特別是在肝臟切除手術中可以做到精準解剖,具有良好的治療效果。本案例中介紹的單輔助孔達芬奇機器人肝切除術,需要在“雙術者”的模式下完成,術中除了需要術者間的默契配合外,手術護士也需要具備豐富的臨床經驗和崗位勝任能力。為此,本中心制定了詳盡的達芬奇?？剖中g護理手冊,并形成一套醫護精準手術配合模式:巡回護士作為術間的主要管理者要密切關注手術全程,及時解決機器故障,保證機器人手術系統正常運行,并且要做好術中體位管理,空間管理等;器械護士密切關注手術進展,及時進行器械臂更換,嚴格落實消毒隔離技術,做到主動配合,術中積極與主刀醫生和手術助手進行溝通交流,確保器械臂的安全使用。同時,在?？菩〗M與手術醫生反復磨合溝通的過程中建立了規范化同質化的手術配合路徑,內容涵蓋了手術準備、空間管理、體位管理、術中皮膚護理、氣腹管理、手術配合、應急搶救、并發癥預防、儀器設備管理等,既強化了?？剖中g護士的服務意識和主觀能動性,又提升了手術配合水平和崗位勝任能力。合理規劃手術空間是機器人手術順利進行的重要保證。為此,我們著重規劃了在機器人肝臟手術中病人手推車移動對接的最佳途徑,即以手術床為中心,術中B超機位于手術床右斜前方,視頻圖像車位于手術床右下方,無菌操作區域置于手術床左側下方。同時將手術床頭向右偏移30°~45°以保證助手和器械護士充分的操作空間。術前將病人手推車停泊于手術床頭側扇形區域內,待穿刺孔布局完成后再將病人手推車從病人頭側移入,以減少設備移動的次數和時間。當術中出現緊急情況時也能按原路快速移除,確保搶救順利進行。考慮到機器人手術完成上機后非必要不調整體位的特殊性,我們在術前進行預見性的體位安置及肢體保護,從而減少手術護理相關并發癥的發生。如撤除床頭麻醉架,增加輸液側延長管,敷料包裹病人雙側上肢后內收于身體兩側并使用臂托輔助固定;身體易受壓部位做好防護措施,如涂抹液體敷料等,足跟、腘窩處用軟墊托起;為防止被機器臂誤傷,在病人頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物;這些保護措施均取得了良好的護理效果。在手術配合方面,我們采取加溫CO2氣腹,減少術后病人膈肌疼痛和肩部放射痛的發生;術中使用50℃滅菌注射用水清洗鏡頭,達到減少體腔內外溫差、避免起霧的目的;使用自制的機器人器械臂保護袋防止術中器械掉落污染;針對在單輔助孔中無法實現肝臟切割和吸引同步進行,我們自制了同步吸引裝置,確保超聲刀在切割肝臟時及時吸除手術煙霧。這些細節護理措施均是保障手術順利完成、提升醫護配合滿意度的重要保證。綜上所述,制定規范化同質化的達芬奇?？剖中g護理手冊和手術護理配合標準作業程序(SOP),對手術空間合理布局,手術體位合理安置,多種皮膚保護措施并舉,做好儀器設備管理和細節護理,可以有效提高單輔助孔達芬奇機器人肝切除術的手術護理配合效果,為病人提供更優質的圍術期護理。
參考文獻: [1]張海峰,宋棟達,劉榮.達芬奇機器人右半肝切除技巧與經驗[J].臨床外科雜志,2019,27(8):634-637.
[2]EFANOVM,ALIKHANOVR,TSVIRKUNV,etal.Comparativeanalysisoflearningcurveincomplexrobot-assistedandlaparoscopicliverresection[J].HPB(Oxford),2017,19(9):818-824.
[3]卜美玲,凌賓芳,李瑞立,等.達芬奇機器人肝切除術的護理配合[J].護理學雜志,2018,33(22):41-43.
[4]朱沙俊,黃龑,郭青松,等.達芬奇機器人系統下肝切除16例分析[J].南通大學學報(醫學版),2020,40(6):555-557.
[5]李瑤,張文光,張偉,等.達芬奇機器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術的護理配合[J].循證護理,2019,5(10):899-902.
[6]王輝,丁鵬勛,任天堯,等.1例達芬奇機器人輔助胰體尾脾切除聯合左腎部分切除的護理[J].護理學報,2021,28(10):75-76.
[7]包安竹,張宇.1例達芬奇機器人輔助下活體供腎切取術的手術護理[J].全科護理,2016,14(15):1611-1613.
[8]章志偉,江媛,萬桂菊,等.1例行機器人輔助胰十二指腸聯合直腸切除術病人的手術護理實踐[J].全科護理,2019,17(24):3079-3080.
[9]劉林莉,王莉,程勤,等.全機器人根治性膀胱全切加原位回腸代膀胱術的護理配合[J].護理學雜志,2019,34(5):47-49.
[10]SHRIVASTAVAN,SINGHP,SETHA,etal.DevicemalfunctionwiththedavinciSsurgicalsystemandimpactonsurgicalprocedures:coulddeviceagingberesponsible?[J].EuropeanUrology,2015,68(5):914-915.
[11]鄧艷,張玲琳,袁汝媚,等.達芬奇機器人單孔腹腔鏡子宮內膜癌全面分期手術的護理配合[J].重慶醫科大學學報,2020,45(12):1681-1684.
作者:秦雯 朱琴
