治未病理論探析膜性腎病慢病管理模式

緒論：在尋找寫作靈感嗎？愛發表網為您精選了1篇治未病理論探析膜性腎病慢病管理模式，愿這些內容能夠啟迪您的思維，激發您的創作熱情，歡迎您的閱讀與分享！

臨床約80%患者有大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度浮腫、高脂血癥等腎病綜合征表現，20%患者為無癥狀蛋白尿［2］。該病為自身免疫性炎癥疾病，發病機制尚未明確，呈進展性發展。基于中醫臨床醫學對于疾病的認識，多將MN歸為“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇。何學紅教授認為MN基本病機為脾腎兩虛，痰瘀互結。腎氣不足，氣化失司，水濕泛溢，發為水腫。脾主運化，脾氣散精，脾氣虧虛，難以化精充養腎氣，分清泌濁失司，發為蛋白尿。腰為腎之府，腎氣不足，腰府失養，發為腰痛。脾主統血，脾虛不能攝血，發為血尿。痰瘀互結于內，正氣被遏，難以充養，故病邪久戀，病程綿長。目前西醫治法單一，不良反應明顯。聯合中醫藥療法可有效緩解癥狀，但治療周期長，病情易反復。因此善后調護和心理疏導對于疾病復發至關重要［3］，需要積極解決患者居家期間的預防調護及長期病情管理問題。為控制病情進展，防止疾病復發，基于中醫“治未病”理論，探析出針對MN患者開展的慢病管理模式具有重要的臨床意義。

1“治未病”理論體系認知

“治未病”理論起始于《黃帝內經》，是傳統文化長期積淀的產物［4］，蘊涵了古人對疾病的預防思想及應對策略，是中醫養生之核心。該體系以整體觀念、辨證論治為基礎，重視“未病先防”“已病防變”“愈后防復”三個層面。闡述了疾病各個階段的處理方法，是中醫健康管理體系［5］。對于“未病先防”，《丹溪心法》提及:“未病而先治，明攝生之禮。”提倡顧護正氣，規避邪氣，重視內養外防。“已病防變”講述先其發時而治，把握治療時機，《金匱要略》有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說。及時發現隱藏于體內的致病因素，及早醫治，謹防傳變。“愈后防復”則指出疾病趨向好轉階段，雖邪氣已去但仍處于正虛的狀態，當開展善后調理，謹防病情反復。當前“治未病”理論已應用于各個學科領域，尤其是腎臟疾病的防治管理，根據患者個人狀況，采用中醫藥調理方法，積極避免疾病發生、發展及復發可能。

2慢病管理體系認知

慢病管理(Chronicdiseasemanagement，CDM)是指慢病專業醫師、藥師及護師聯合，對患者進行主動、全面、連續的管理，以延緩病程、預防并發癥、改善生活質量并減輕經濟負擔的科學管理模式［6］。國家正式出臺的“新醫改”方案逐步落實后，CDM成為未來醫療規劃的重要部分。近年國內醫療工作者對于CDM引起重視，將其廣泛實施于糖尿病、高血壓、癌癥等疾病的臨床工作中。但我國醫療發展不充分不平衡的問題仍未解決［7］，CDM體系正處于逐步完善階段。國外對CDM模式應用較普遍且更系統，有研究表明［8-9］，針對MN患者制定個體化教育方案并進行干預具有必要性。

3“治未病”理論指導下，CDM模式探析

中醫“治未病”的防治理論與西醫CDM的預防思維相通。將中醫“治未病”與西醫CDM進行有機結合，二者相輔相成，對于疾病發生發展的各項因素進行規范化管理。有助于為醫患雙方的臨床治療開闊思路，提供更有效的診療策略［10］。以整體觀念及辨證論治為基礎支撐，形神共養為防治原則，依據個體情況，制定“治未病”理論體系指導下的CDM模式。其內容涵蓋了四時調護、體質調理、情緒調控、膳食調養、起居安排、運動指導以及中醫特色療法教學等，旨在MN的防治過程中充分發揮“治未病”思想及CDM模式的優勢。

3．1整體觀念順應四時

整體觀念作為中醫學首要理論，其核心為“天人合一”，亦為“未病先防”的關鍵。“四時陰陽，萬物根本”，人存于自然之中，受自然交序影響，與天地相通應。置身于自然變化季節交序中，整體調攝達到“陰平陽秘”的狀態，以顧護正氣防止疾病發生，同時可加強治療效果并謹防復發。順應四時變化“春夏養陽，秋冬養陰”的本義即為“春養肝”“夏養心”“秋養肺”“冬養腎”［11］。此五臟是中醫臟象學說中五臟的生理征象，即肝象生，心象長，肺象收，腎象藏。春日養陽，重于養肝。肝主生發，喜調達，宜調暢情志，以順肝氣。春日宜少食酸味，多食甘平之味，避免肝氣郁結并顧護脾胃。春日冷暖變化無常，宜漸減衣物，注意保暖，防御風寒，養陽斂陰。夏日養陽，重于養心。夏屬火，與心相通，生長炎上易焦躁，宜調息靜氣，防熱內生。夏日宜少食苦味，多食酸味，固護肌表謹防過汗。夏日陽盛于外，陰伏于內，不宜過食生冷、肥甘之味，以清淡易消化為主，避免傷及脾胃。秋日養陰，重于養肺。肺主呼吸，宜早起運動，促進肺氣伸展。秋日宜收不宜散，少食辛味，多食酸味，使肺氣得以肅降。秋燥易傷及津液，宜食滋陰養血、清肺潤燥之品。初秋轉涼，暑熱未盡，宜漸加衣物，順應氣溫變化。冬日養陰，重于養腎。冬屬水，與腎相通，嚴寒宜封藏，充足歇息，防止過度勞頓，養護腎氣。冬日宜少食咸味，多食苦、辛之味，開發腠理，潤燥益腎，閉藏陰精。規避四時虛邪，順從四季變化，調攝日常與自然相平衡，達到防病治病的目標［12］。

3．2辨證論治調節體質

辨證論治作為中醫診治中的首要準則，強調“三因制宜”，其中“因人制宜”為主要辯證要點。體質作為“因人制宜”的首要體現，以人為主體，致力于“治未病”理論。先天稟賦與后天因素相結合構成的體質，決定人體對于致病因素的易感性以及發病類型的趨向性。近年來，腎病領域逐漸重視體質問題，辨識體質、個體調護對于MN的防治起指導作用。《中醫體質分類與判定》將人的體質分為平和質、陰虛質、陽虛質、氣虛質、氣郁質、濕熱質、痰濕質、血瘀質和特稟質共9種類型［13］。MN在中醫上多歸為“水腫”“尿濁”“虛勞”等范疇。起病多見水腫、乏力等癥狀，病因病機主要為“表虛不固、水濕浸淫、氣化失司、脾腎兩虛”等。從體質角度分析，MN患者多歸為“平和質、氣虛質、陽虛質、濕熱質、痰濕質”5類［14］，應尤其加強這幾類患者的管理。平和質患者應順時調養，維持氣血陰陽平和狀態;氣虛質患者多有乏力、氣短癥狀，病情遷延不愈，應補虛培元，健脾益氣;陽虛質患者以虛寒表現為主，易感風、寒、濕邪，注意規避邪氣，補火助陽;濕熱質及痰濕質患者宜少食肥甘厚膩，避免濕熱、高溫環境，健脾利濕，消痰清熱以化濁。以中藥調理作為體質調節的著手點，積極改善體質偏頗，阻遏疾病發展因素。

3．3形神共養個體規劃

“形神共養”為中醫養護的最高境界。在生命過程中，“形者神之體，神者形之用”，達到相對平衡的狀態，任一方出現問題都會影響正常生命活動，需兼顧養神與養形［15］。調神以全形，達到“恬淡虛無，真氣從之，精神內守”的狀態。“食飲有節，起居有常，不妄作勞”保形以養神，達到“形與神俱，而盡終其天年”的目的。

3．3．1調攝神志

“形神共養，養神為上”，調神是養生第一要義［16］。“因病致郁，因郁治病”，MN病情反復，日常生活受限，引起患者精神、情志問題，久而出現“郁證”，而“郁證”影響氣機運化，繼而疾病遷延不愈。因此精神和情志兩方面共同調節，以防郁證，縮減病程，促進痊愈。關于調攝精神，《養生三要》有提及“寡欲食淡，清心省事”，摒除雜念，淡泊寧靜的精神狀態，有利于防病祛病［17］。清靜養神，處事豁達，心態平和，少思寡欲，精神靜謐。在精神緊張、身心俱疲之時，閉目養神，平心靜氣，心靜而神凝。情志包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情。“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎”。情志不舒會影響臟腑機能，患者應尤其注意情志，避免疾病發生發展。“得神者昌，失神者亡”養神決定疾病的預后轉歸。患者自身調節，家屬耐心開導，醫生細致叮囑，多方面共同保證患者心理健康。

3．3．2食飲有節

MN的病情進展與飲食密切相關，應“食飲有節”，針對飲食規范化管理。依據“治未病”理論，整體規劃:三餐有序，順應人體運化規律;膳食均衡，平衡體內營養物質;清淡飲食，改善錯誤飲食習慣，以確保正常新陳代謝，提高機體免疫能力。依據中醫體質給予相應的食療方案:氣虛質患者可予黨參、黃芪等益氣之品;陽虛質患者予生姜、羊肉等溫陽之品;陰虛質患者予百合、山藥等滋陰之品;濕熱及痰濕質患者予薏米、芡實等利濕之品等。依據國際營養成分指南，慢性腎病患者需要對蛋白質、熱量、鈉、鉀、鈣、磷及入水量進行管理［18］。優質低蛋白飲食，每天攝入蛋白量0．8～1g·kg－1，腎功能損害嚴重者0．6～0．8g·kg－1，縮減腎臟負擔，預防營養不良。低脂飲食，注意脂質代謝紊亂。低鈉飲食，限鹽3～6g·d－1，消除心腦血管疾病的隱患。無臨床癥狀患者入水量可不受限制，以尿量加500mL水量為理想水平［19］，水腫較重患者需嚴格控制入水量，保護腎臟功能。根據患者個人狀況，進行可實施、可持續的飲食指導，積極糾正營養不良，預防心腦血管疾病發生，延緩腎功能進展。

3．3．3起居有常

現代生活節奏加快，生物節律紊亂，起居無時，易導致氣血失常，痰瘀互結［20］。在MN的基礎上，痰瘀互結導致反復發作。“起居者，動止之綱紀”，順應晝夜及四時變化規律，合理調整日常作息，妥善處理生活細節，達到延年益壽的目標。一日晨昏，白晝陽氣循行于外，推進臟腑運行，適合工作學習;黑夜陽氣潛藏于內，濡養臟腑氣血，適合休息睡眠。依從陰陽轉化，“日出而作，日落而息”，調節生活作息［21］。一年四季，寒暑往來，春季“夜臥早起，廣步于庭”適應陽氣生發;夏季“夜臥早起，無厭于日”適應陽氣旺盛;秋季“早臥早起，與雞俱興”適應陽氣漸收;冬季“早臥晚起，必待日光”適應陽氣閉藏。“起居有常，養其神也”，保持生活節律，休息靜養，才能保養精神。

3．3．4不妄作勞

“不妄作勞”是指勞而不妄。“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，過分安逸，易氣血雍塞不通;過分勞累，易損傷肌肉筋骨，因此需要做到有勞有逸，勞逸結合。在運動過程中，遵循量力而行，持之以恒的原則。運動方式上可選用中國古代運動如太極拳、五禽戲、八段錦等，動靜相宜，氣血勻和，調神攝生，也可選擇散步、旅游、舞蹈等現代方式，賞心悅目的同時增進健康。雖然目前針對慢性腎病患者尚未有統一的運動方案，但研究表明［22］有規律的運動，有助于促進機體康健。依據患者個人，推薦適宜的運動，對于MN的病情恢復具有輔助作用。

3．4中醫特色療法

MN患者臨床治療中，普遍開展中藥灌腸、穴位貼敷、耳穴壓豆等中醫特色療法，均得到了良好的反饋。患者居家期間也可推薦簡便可行的保健方式。腎功能不全患者可繼續指導中藥灌腸，降低血肌酐及尿素氮［23］。根據個人情況調配中藥藥浴，發汗疏表，祛風消腫，以改善癥狀［24］。針刺療法也可有效改善各項指標，穴位選擇腎俞、曲池、三陰交、足三里、氣海、關元等［25］，考慮到操作問題，改為穴位點按或揉法。中醫特色療法操作簡便，副作用少，聯合使用效果更佳，對患者進行學習指導，推廣到患者的日常生活中。

4討論

MN在臨床中病變過程復雜，治療效果欠佳，屬于難治性疾病。除基礎治療以外，還需要對患者進行科學、合理、可行的個性化管理，有效管理病情，防治并發癥，提高生存質量。以中醫“治未病”為指導思想，聯系西醫CDM模式，根據MN患者個體情況，制定中醫特色CDM模式，并將其普及至臨床管理中。對患者的情志、膳食、作息、運動以及中醫特色療法等多方面進行指導，發揚中醫“治未病”體系的優點。旨在改善患者生活習慣，加強自我管理觀念，積極控制病變因素，提高遠期生活質量。

作者：馬文琦 郭玲 單位：遼寧中醫藥大學 遼寧中醫藥大學附屬醫院