加味當歸四逆湯治療膝骨關節炎的效果

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中醫學認為，中老年患者臟腑功能漸衰，而六經與臟腑密切相關，足三陽、足三陰經均繞膝而行。《靈樞·本臟》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也?！毕ス顷P節炎與六經病變密切相關，從六經辨治膝骨關節炎是局部與整體觀相結合的體現。劉渡舟教授認為，六經辨證是《傷寒論》核心內容，而六經相互聯系的臟腑生理、病理變化又是六經辨證的基礎［４］。《傷寒論》３５１條曰“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，國醫大師朱良春認為痹病日久肝血不足、經脈凝滯，常以當歸四逆湯加減治療痹病后期諸癥［５］，鄧偉等［６］應用加味當歸四逆湯治療膝關節骨性關節炎療效顯著。本研究從厥陰病論治，以加味當歸四逆湯治療膝骨關節炎收效顯著，現將研究結果總結報告如下。

１臨床資料

１．１一般資料

本研究采用多中心隨機對照研究，分２個臨床研究中心，即吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院和長春中醫藥大學附屬第三醫院。課題組以２０２１年１月—２０２２年４月期間２個研究中心１００例膝骨關節炎患者為研究對象，按隨機數字表法分為治療組和對照組各５０例。治療組中男１８例，女３２例；年齡４９～７６歲，平均（５３．４２±８．６１）歲；平均病程（６．７１±２．１２）年。對照組中男１６例，女３４例；年齡５０～７４歲，平均（５４．２５±８．０１）歲；平均病程（７．１２±１．９１）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求，倫理審查號：ＪＬＳＺＫＹＬＬ２０２１審字－０１０。

１．２診斷標準

西醫診斷參照《骨關節診治指南（２００７年版）》［７］：①近１個月內反復出現膝關節疼痛；②Ｘ線片（站立或負重位）示關節間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關節緣骨贅形成；③關節液（至少２次）清亮、黏稠，ＷＢＣ＜２０００個／ｍＬ；④患者年齡４０歲以上；⑤晨僵小于３０ｍｉｎ；⑥活動時有骨擦感。符合①＋②條，或①＋③＋⑤＋⑥條，或①＋④＋⑤＋⑥條，即可確診。中醫診斷參照厥陰病提綱：主癥為膝關節刺痛、腫脹，晝輕夜重，關節變形，皮膚晦暗而冷，屈伸活動不利；次癥為手足厥冷，盜汗，脅痛，支節煩疼，頭暈，目眩，胸悶，饑不欲食，失眠，泄瀉。舌質紫暗，或見舌下脈絡青紫，苔白，脈澀或弦澀。具備主癥、舌脈及次癥中的１～２個癥狀即可診斷。

１．３納入標準

符合上述中西醫診斷標準，神志清醒，生命體征平穩，治療依從性好。

１．４排除標準

排除哺乳期及妊娠期婦女，過敏體質者，合并心、腦、肝、腎、造血系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病及精神疾病者。

２治療方法

兩組均給予基礎治療方案。參照《骨關節炎診斷及治療指南》制訂［８］，包括生活健康教育和股四頭肌功能鍛煉。生活健康教育：膝骨關節炎疾病知識認知，減輕體重，保護膝關節，改變運動方式等。股四頭肌功能鍛煉：患者取仰臥位，雙手自然放在身體兩側，雙腿自然伸直，兩腿交替抬高，幅度至少應超過另一只腳的腳尖，此時患者可以感到大腿肌肉的強烈收縮，每次抬腿放下的時間應控制在６～９ｓ，每次可反復練習５～１０ｍｉｎ。

２．１治療組

在基礎治療方案基礎上給予加味當歸四逆湯治療。方藥組成：當歸１５ｇ，桂枝１０ｇ，白芍１５ｇ，細辛５ｇ，通草２０ｇ，甘草１０ｇ，大棗１０ｇ，獨活１５ｇ，牛膝１５ｇ，雞血藤２０ｇ，赤芍１０ｇ。加減：膝部冷痛，遇寒加重者，加肉蓯蓉１０ｇ；關節腫脹嚴重者，加秦艽１０ｇ；膝部局部皮溫高者，加蒼術１０ｇ、忍冬藤２５ｇ。由吉林省中醫藥科學院配方顆粒藥房統一配制。用法：每日１劑，分早晚２次，水沖服。

２．２對照組

在基礎治療方案基礎上給予硫酸氨基葡萄糖治療。每次０．５ｇ，每日３次，口服。兩組均治療４周后進行療效評定。

３療效觀察

３．１觀察指標

觀察兩組患者ＶＡＳ評分、Ｌｙｓｈｏｌｍ膝關節功能評分、ＷＯＭＡＣ骨關節炎指數評分、中醫證候積分情況，以及臨床療效。

３．２療效標準

①ＶＡＳ評分：按疼痛程度評分，總分為１０分，分值越高表示疼痛越劇烈。②Ｌｙｓｈｏｌｍ膝關節功能評分：對患者支撐、下蹲、膝軟、疼痛、跛行、絞鎖、腫脹、上下樓梯等功能進行評價，總分１００分，分值越高表示膝關節功能越好［９］。③ＷＯＭ?ＡＣ骨關節炎指數評分：對患者治療前后關節功能、僵硬和疼痛３個方面進行評估，滿分９６分，評分越高說明膝關節功能活動越差［１０］。④中醫證候積分：根據中醫診斷標準中的主癥、次癥進行評分，主癥５項，次癥３項，共計８項，按照嚴重程度分別計０～３分，總分０～２４分，分值越高，表明臨床癥狀越嚴重。⑤臨床療效：參照《中醫病證診斷療效標準》［１１］中骨痹評定標準。療效指標＝（治療前積分－治療后積分）／治療前積分×１００％。治愈：療效指標≥９０％，且關節疼痛消失，腫脹、活動功能障礙及體征完全消失；顯效：９０％＞療效指標≥７０％，且上述癥狀明顯減輕；有效：７０％＞療效指標≥３０％，且上述癥狀減輕；無效：療效指標＜３０％，且上述癥狀無改善。

３．３統計學方法

采用ＳＰＳＳ２０．０統計軟件處理數據，計數資料以［（％）］表示，采用χ２檢驗，計量資料以均數加減標準差（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ檢驗。以Ｐ＜０．０５表示差異有統計學意義。

３．４治療結果

見表１～表５．

４討論

膝骨關節炎是慢性病，纏綿難愈。中醫學將該病歸屬于“膝痹”范疇，認為其發病是由局部經絡病變與整體臟腑功能失調所致，為本虛標實之證。其本為肝腎虧虛，氣血津液不足，筋骨失養；其標為寒濕、瘀血痹阻經絡，不通則痛。中老年患者臟腑、陰陽、氣血衰退，陽虛不能溫煦經脈，氣血運行乏力，寒濕乘虛侵襲經脈；或因常居寒濕環境損傷陽氣，體內陽氣不足失于溫煦，寒邪收引凝滯，氣血流通不暢，而成瘀血之證［１２］。《傷寒論》厥陰病篇共有５６條原文，歷代醫家對其認識多有分歧，有主寒說、主虛說、主熱說、主寒熱錯雜說之不同。如范仁忠［１３］認為，厥陰經是六經中最后一經，是正邪斗爭最后階段，寒邪傷陽，陽氣遞減貫穿于六經病始終，認為厥陰病本質為陰盛寒凝，陽氣衰憊。熊萬德［１４］認為，厥陰病本質為虛寒，其主要表現是寒厥，從厥陰辨治，當以養血通脈、溫經散寒為法，方選當歸四逆湯加減。柯韻伯［１５］認為，當歸四逆湯是厥陰傷寒發散表邪之劑。成無已［１６］在《注解傷寒論》中言“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末，脈細欲絕者，陰血內弱，脈行不利，與當歸四逆湯，助陽生陰也”。當歸四逆湯是醫家公認的溫經散寒、養血通脈代表方，可推陳出新，托邪透經至少陽，轉樞出表而病解。蒲輔周認為，當歸四逆湯有養血復陽之效，能和厥陰以散寒邪，主治血虛寒厥、經脈不利之證［１７］。當歸四逆湯方中，當歸養血和血，《本草逢原》曰“當歸氣味俱厚，可升可降，入手少陰、足太陰、厥陰血分，凡血受病及諸病夜甚，必須用之”，桂枝溫通血脈而散寒，二者同為君藥；細辛散寒助桂枝溫通血脈，白芍養血和營，助當歸補益營血，二者共為臣藥；通草通經脈以暢血行，大棗健脾，助當歸、白芍以養血，防桂枝、細辛溫燥傷陰，甘草益氣健脾、養血以補中，三者共為佐藥。全方溫而不燥，補而不滯，體現了溫陽與散寒并用，養血與通脈兼施?，F代藥理學研究表明，當歸四逆湯具有顯著抗凝血、抗氧化、抗炎和降低血液黏度作用［１８］，可降低老年退行性腰腿痛患者血清ＩＬ－６、ＴＮＦ－α、ｈｓ－ＣＲＰ水平，具有抑制炎癥反應作用［１９］。

膝骨關節炎臨床癥狀由輕到重的變化過程，與六經病之由表入里、由實及虛的發展轉歸具有相似性，病在三陽則多實，達及三陰則多虛，臨床癥狀多表現為虛實夾雜、寒熱相兼的厥陰病特點。正如胡希恕臨證強調“痹證多在少陰，但痹證六經均有”［２０］，“六經為百病立法”［２１］，六經辨證不單適用于外感疾病，對于其他各科疾病都有很好指導意義。綜上，加味當歸四逆湯用于膝骨性關節炎的治療，可以改善膝關節功能，緩解局部疼痛，療效可靠。

作者：田雪秋 牟開今 曲博 張雪 李麗 單位：吉林省中醫藥科學院 長春中醫藥大學附屬第三醫院