公立醫院預算績效管理提質增效路徑

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預算績效管理是增強行政事業單位預算約束力的重要抓手，也是驅動行政事業單位運營管理提質增效、高質量發展的關鍵。近年來，國家出臺了一系列關于深化預算管理和加強績效考核工作的規范性文件，極大地推動了各級各類行政事業單位的預算管理和績效評價工作[1]。公立醫院作為公益性事業單位，掌握著大量的優質醫療資源，承擔了為人民健康保駕護航的社會職責。新形勢下，如何利用好預算績效管理這根“指揮棒”，引導公立醫院優化資源配置、履行社會職責，實現運營管理的提質增效，成為當前理論界和實務界共同關注的重點。本文以G省省屬腫瘤醫院（以下簡稱G醫院）為例，總結預算績效管理面臨的新形勢、新要求，提出預算績效管理提質增效的具體路徑，以期為公立醫院完善預算績效管理機制提供思路。

1公立醫院預算績效管理面臨的新形勢、新要求

1.1新醫改的適配要求為有效緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題，我國于2009年開啟了新一輪醫藥衛生體制改革，初步建立了覆蓋全體城鄉居民的基本醫療保險制度，引入競爭機制，鼓勵辦醫主體多元發展，破除以藥補醫，取消藥品加成。公立醫院的競爭和發展環境發生了巨大變化，過去粗放的運營管理模式已不再適應新形勢的要求，精益化管理、高質量發展成為公立醫院發展的主旋律。在此背景下，公立醫院應圍繞核心競爭優勢配置資源，實施差異化競爭。與之相適配的預算績效管理要在考核指標設定和督導監管過程中與其呼應，雙管齊下，促進公立醫院醫療資源的充分利用。

1.2DRG支付方式改革的適配要求

2017年，國家正式推進DRG支付方式改革，目的是引導公立醫院將資源向優勢服務項目聚焦，推動臨床項目的標準化建設，促使公立醫院清晰地認識不同專業科室之間的成本費用差異和經營創效差距。在此背景下，公立醫院應該圍繞優勢專業科室，統籌規劃經營發展，將優勢專業做大做強，引導臨床價值兌現。與之相適配的預算績效管理要將獎懲“戒尺”偏向優勢專業科室，充分發揮激勵導向作用，倒逼管理層在醫院專業科室的支持發展上做出恰當的“優勝劣汰”選擇。

1.3政府會計改革的適配要求

2019年1月1日起，政府會計準則制度在公立醫院全面實施，“雙功能、雙基礎、雙報告”的會計核算體系徹底顛覆了公立醫院過往以預算會計為主的核算模式，財務管理的重點開始從“一枝獨大”轉向“多點支撐”，財政資金使用效能成為掣肘公立醫院提質增效的瓶頸，成本費用管控能力成為制約公立醫院高質量發展的關鍵。在此背景下，公立醫院應圍繞財政資金使用效能和成本費用管控，在預算編制上從戰略目標著眼、經營指標著手，突出“全員、全過程、全要素”參與，深度開展業財融合，充分挖掘過程影響聯動因素。與之相適配的預算績效管理要滲透至資金和成本管控過程的各階段、各環節，堅持過程考核與結果考核并重，發揮過程督導和事后監督雙重功效。

1.4突發公共衛生事件的適配要求

突如其來的新冠肺炎疫情打破了公立醫院的常規運營環境，也對公立醫院的重大突發公共衛生事件應急管理能力提出了更高的要求。公立醫院一方面就診人數和住院人次明顯下降，另一方面防疫支出顯著增多，收入和效益的下滑與成本和費用的攀升形成不可調和的矛盾。此外，黨和政府為了最大程度地保障廣大人民群眾的身體健康，投入大量的專項資金支持公立醫院防疫工作。如何高效利用并發揮出這些專項資金的使用效能，是公立醫院亟待解決的問題。在此背景下，公立醫院應根據當前醫療環境和醫療任務的變化，與時俱進，創新運營管理模式。與之相適配的預算績效管理要引導公立醫院發揮社會效益屬性，同時合理考量經濟效益屬性，從而實現可持續發展。

2G醫院預算績效管理現狀及存在的問題

G醫院是集醫療、科研、教學、預防、保健為一體的三級腫瘤區域防治中心，較早地開展了預算績效管理工作，取得了一定的成績。然而在新形勢下，醫院預算績效管理工作也存在一些問題和不足。

2.1預算績效管理目標與醫院戰略發展定位錯配

G醫院基于自身專業優勢和發展定位，制定了短期、中期和長期戰略發展目標。預算作為連接預算管理與戰略發展的橋梁和紐帶，其編制的科學性和執行的有效性具有至關重要的作用，應全方位對接和體現醫院各階段的發展戰略，通過指標設定拆解戰略發展目標，實現兩者的高度協同。然而在實務工作中，G醫院預算管理沒有充分實現這一功能。一是預算目標設定更多的是對接和體現醫療收支、成本費用等財務指標，業務運營發展維度的預算指標相對較少，存在“重財務預算、輕業務預算”的情況[2]。二是預算目標設定多局限于短期經營任務指標，沒有覆蓋中長期戰略發展涉及的業務或方向，導致預算管理缺乏足夠的抓手，與醫院戰略發展定位存在錯配的情況。

2.2預算績效管理運行與全過程監控要求脫節

預算編制是預算績效管理的邏輯起點，預算執行是關鍵環節，與預算績效一起形成預算績效管理閉環。在一定程度上，預算執行進度和預算執行符合度是衡量預算執行的“標尺”，預算績效是考量預算執行主體的“戒尺”，預算績效管理的運行軌跡需要沿著預算執行情況開展全過程監管。然而在醫院預算績效管理工作實務中，預算績效管理的“戒尺”往往僅落在結果監管上，缺乏對預算執行過程的適度監管，導致事中糾偏校正作用難以有效發揮[3]。預算績效管理的“觸角”未能及時延伸至影響預算執行結果的聯動因素，容易忽視或遺漏對某些重點過程和關鍵步驟的監管，當結果呈現出來時已無法實現過程糾偏，事后執果索因雖然能起到一定的“亡羊補牢”作用，但資源耗用已不可彌補。以2021年度G醫院預算指標偏離較大的資產折舊項目為例，預算執行符合度曲線呈“首尾平緩、中間凹陷”的趨勢，事后通過監管指標過程分析發現，主要原因是醫院在建工程完工遲遲未驗收結轉，充分暴露了預算績效考核注重結果，在在建工程實時監管中缺位。

2.3預算績效管理結果應用與正向激勵機制脫鉤

預算績效管理要實現預期效能，勢必要充分發揮其正向激勵作用。當前，G醫院預算績效管理考核對象主要是各科室主要負責人，尚未直接滲透到每一位員工，科室負責人依據科室考核成績進行二次分配，存在“大鍋飯”的情況，導致全員參與預算編制和預算績效管理的積極性不高。在預算績效獎懲上，G醫院雖然對臨床服務、醫療技術、醫療輔助、管理后勤等部門人員開展了分類考評，但沒有嚴格區分不同崗位的專業難度、技術復雜度和風險等級，公平性欠佳。在方向引導上，G醫院依據各崗位屬性框定了不同人員的工作職責，并確定了績效考核指標的若干項目，但在實際工作中考核項目往往形式大于內容，很多項目內容較為籠統，定性評價多于定量評價，很難體現出明確的指向性和針對性。在反饋渠道上，G醫院依然落入就預算執行結果兌現績效的“窠臼”，對考評發現的問題缺乏足夠重視，未能利用考核結果有效地開展基于業財融合的查漏補缺，通過預算績效管理倒逼管理能力提升的作用尚未完全發揮出來。

3政策建議

為徹底解決以上問題，2021年以來，G醫院從目標衛生經濟衛生經濟研究2022年12月第39卷第12期總第428期管理、運行監控、評價管理和結果應用四個環節入手，建立了“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有應用”的閉環管理機制，以推進醫院預算績效管理工作不斷向縱深發展。

3.1圍繞戰略發展定位，確定預算績效目標

G醫院預算管理委員會在牽頭年度預算編制時，強化績效目標約束，審慎考慮醫院運營環境應用場景變化，在結合主管部門的監管要求和財政部門的資金劃撥額度基礎上，制定了內容可拆解、指標可量化、結果可評價的績效目標，并將績效目標作為項目入庫和預算安排的前置條件，嵌入預算績效管理全過程。具體來說，一是遵循定性與定量相結合、財務指標與非財務指標相結合的實施原則。二是反映新醫改、DRG支付方式改革、政府會計制度、突發公共衛生事件對業務運營的影響。三是堅持財務、客戶、業務流程、學習成長、公益性等多維度評價的實施路徑。進一步突出預算績效目標的導向性，從源頭上以業財融合的形式充分保障預算績效目標設定始終不偏離戰略發展定位。預算績效目標經預算管理委員會最終核準后及時下達具體執行科室，科室主要負責人再結合科室職能定位牽頭全體成員對預算績效目標進行二次細化，形成更具體的預算績效目標，并拆解到人、考核到人，形成“千斤重擔人人挑、人人肩上有指標”的責任意識，不僅杜絕了“績效包”二次平均分配“大鍋飯”的情況，而且激發了全員深度參與預算編制和預算績效評價的熱情[4]。

3.2強化全過程運行監管，確保預算績效目標不走偏

G醫院致力于實現預算績效管理的監督主體、執行主體和考核主體三者協同配合，發揮全過程聯動效應。首先，財務部門和具體科室等執行主體按月聯合開展常態化預算執行分析工作，全面分析各項預算指標的執行情況，就執行差異“把脈問診”，做出科學解釋并“對癥下藥”，對執行不力的及時提出改進措施，對指標制定脫離實際的及時提出調整建議，通過問題實時糾偏的方式，確保預算績效目標不走偏[5]。其次，內部審計部門和紀檢監察部門等監督主體對所有納入績效目標管理的項目實施預算執行情況和績效實現情況“雙監控”，實時掌握重點項目績效目標進展、重大資金支出進度、重要項目實施情況，把關復核績效目標最終偏離程度，保持“執紀問責”高壓態勢，確保預算績效監控工作的效率和質量。最后，預算績效管理辦公室和人力資源部門等考核主體依據各執行主體的預算績效執行效率和質量“論功行賞”，嚴格做到獎懲分明、賞罰有度，充分發揮績效考核的激勵兌現作用。

3.3推行綜合評價機制，確保賦分過程客觀、結果公正

首先，在評價過程中引入系數修正法，通過分設權重的方式，適度區分臨床服務、醫療技術、醫療輔助、管理后勤等部門的專業難度、技術復雜度和風險等級，科學合理界定獎懲尺度。其次，采用預算績效指數法，賦分量化預算績效指標，根據各預算績效執行主體的最終得分，將比對標準值合理劃分為優秀、良好、合格、較差和極差五檔等級[6]。具體做法：以標準時期內各項預算績效指標值為基礎，框定綜合評價的比對標準值（綜合評價比對標準值=Σ[（實際值/預算值）×指標權重]×類別權重×100％）。然后，將報告期相應指標的實際值與綜合評價比對標準值進行比較，將計算結果進行加權平均，得出最終賦分。最后，預算績效管理辦公室根據各預算執行主體的最終得分，綜合評價其預算實施情況，并形成規范的預算績效評價報告，提交預算績效考核部門及時進行獎懲兌現。

3.4深化預算績效結果應用，推動公立醫院運營提質增效

公立醫院開展預算績效管理的最終目的是實現提質增效。近兩年，G醫院通過預算績效管理，調整、收回、消減低效或無效資金支出400余萬元，充分提高了財政資金的配置效率和使用效能。同時，G醫院通過評價調整政策或項目10多項，完善制度辦法27個，整改問題16項，壓減預算近1億元，構建了完善政策的正向反饋機制，為醫院重大政策的科學制定積累了經驗，充分發揮了預算績效的糾偏校準功能。在預算資金安排方面，G醫院將上年度預算績效評價結果作為下年度預算編制的重要依據，推動績效評價與預算管理一體化運行。在具體實施方面，優先保障預算績效評價為優秀和良好的項目，削減或取消預算績效評價結果為較差和極差的項目。最終，G醫院通過不斷強化預算績效結果應用的方式，使預算績效管理產生了實實在在的效果。

參考文獻

[1]馬萬里，潘江濤，魏肖，等.優化公立醫院績效考核管理的對策思考[J].衛生經濟研究，2022，39（2）：61-64.

[2]于俊紅.公立醫院預算績效管理實施困境與探索[J].衛生經濟研究，2020，37（1）：63-64，67.

[3]程壽錦，徐立德.全面預算管理視角下公立醫院預算管理案例分析[J].中國衛生經濟，2021（10）：79-83.

[4]賈明謙，張華軍，秦蘭蘭.全面預算管理在公立醫院的應用及路徑改善研究[J].預算管理與會計，2021（10）：20-23.

[5]蘭華東.公立醫院全面預算編制管理的路徑選擇研究[J].預算管理與會計，2020（1）：45-47.

[6]張澤云，操禮慶.公立醫院預算績效評價體系構建研究[J].衛生經濟研究，2021，38（1）：66-68.

作者:韓冬青