醫師規范化進修管理模式實踐淺析

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隨著現代醫療技術與醫學模式的快速發展，醫療機構對醫務人員無論是在專業能力還是專業知識方面的要求都越來越高，繼續醫學教育成為培養醫學人才的重要途徑，也是醫務人員提高理論知識水平和臨床實踐能力的重要措施[1]。我國從1978年開始引入繼續醫學教育的概念，在多年的探索努力下，衛生部、人事部于2000年聯合頒布了《繼續醫學教育規定（試行）》，并在同年成立了全國繼續醫學教育委員會（由衛生部繼續醫學教育委員會更名而來）。這一舉措標志著我國正式建立起繼續醫學教育制度，也為醫學教育進入全面發展新時期提供了良好機遇[2]。2017年，四川省衛生健康委員會印發《關于開展臨床醫師規范化進修工作的意見》，要求在四川全省范圍規范化、同質化開展臨床醫師進修培訓，從而促進四川省高水平臨床醫師隊伍建設，繼續推進“健康四川”的戰略發展要求。作為繼續醫學教育從業者，應結合歷史和政策要求深入思考如何做好繼續醫學教育基地建設，進而提高人才培養質量。

1傳統進修管理工作存在的不足

1.1規范化進修培訓體系建設不全

完善的進修醫師規范化、標準化、科學化的培訓體系是保證進修人員培訓效果的前提。2017年前，傳統的進修管理工作在體系建設上存在以下不足：（1）進修工作規范性不夠。大部分地區開展的進修醫師培訓主要是依托進修基地的原有資源，在派員單位、進修基地、師資、學員等方面未能形成詳細、規范的管理體系和體制機制，沒有規范化的培訓，沒有統一的考核頒證和追蹤問效，僅僅是各家進修基地依據自身的專業特色和工作模式自行開展工作，進修醫師培訓的質量及其有效性難以保障[3]。（2）管理平臺建設不全。傳統的進修管理工作中，大量文檔資料難保存、易丟失，進修醫師的信息資料難以查找、統計、跟進、利用，急需一個規范、統一、便捷的管理平臺來儲存信息、上傳數據、快速統計[4-5]。（3）進修機制難以調動學員積極性。部分進修機構對進修醫師管理不到位，對進修工作無過程監管、無考核要求、無追蹤問效，也不注重對進修醫師的人文管理及生活保障，導致進修醫師進修時走過場，有的還承擔原單位工作任務，“人在心不在、脫崗離崗”現象時有發生[6]。

1.2派員單位缺乏學科總體規劃

四川省醫療資源配置結構性矛盾非常明顯，主要表現為城鄉之間資源配置失衡、優質資源分布過于集中[7-8]。貧困地區、艱苦邊遠地區醫務人員不僅少且學歷不高、技術不強，面對進修要求，這些地區的醫務工作者無暇外出，即使外出進修培訓也會臨時被調回等，這大大影響了學習效果[9]。另外，一些派員機構在派員時沒有考慮自己單位的學科建設規劃和醫師職業發展需求，存在對接不夠、盲目派員等現象，進修后設備、團隊跟不上，導致進修人員掌握先進醫療技術回單位后無法開展新技術、新業務等[10-11]。“保基本、強基層、建機制”是我國醫藥衛生體制改革的核心策略，基層醫療機構衛生人才的強基工程則是其中重要一環[12]，所以派員單位需高度重視人才培養規劃。

1.3基地教學管理效果難保證

培訓基地的臨床、科研及教學能力和方法等在一定程度上對培訓效果有重要影響，但是傳統的基地教學管理存在以下問題：（1）勞力進修現象普遍。不少進修醫師進修期間存在被安排頂崗上班的現象，未得到進修機構帶教教師系統的知識傳授、技能培養、技術指導和管理幫扶，導致回到原單位后“重操舊業”，不僅無法開展新業務、新技術，派員機構的人才隊伍狀況也沒有得到根本改善[13]。（2）師資能力有差異。在培訓過程中，大部分進修基地委派的帶教教師都由一線臨床醫生兼任，除面對繁重的醫療工作外，還需抽出額外的精力與時間負責進修教學。從某種程度上講，這種“義務勞動”也影響了參與者的積極性。此外，由于各帶教教師自身素質及能力有所差異，對進修的帶教意識各不相同，其帶教效果也大不一樣[14]。雖然各基地建立相應的教學業績標準，但由于缺乏監督和考核機制，很難保證實際培訓效果，難免出現帶教教師“重使用，輕培訓”、進修醫師承擔住院醫師工作的現象[15]。（3）教學管理難度較大。進修學員來自不同的單位，進修的目的也各不一樣，他們對待進修學習的態度也參差不齊[16]，并且有的醫院每年招收大量的進修醫師，他們分布在醫院的多個科室，除崗前統一培訓和一些考試外，具體教育管理都是由科室負責，主管部門很難進行統一跟蹤管理。

2四川省臨床醫師規范化進修管理模式的初探

四川省衛生健康委員會于2017年11月先后印發了《關于開展臨床醫生規范化進修工作的意見》和《四川省臨床醫師規范化進修實施細則（試行）》，對全省規范化進修工作進行了系統設計和統籌安排，正式啟動了全省范圍內的臨床醫師規范化進修工作，這對四川省全面推進“健康四川2030”戰略，建設一支適應群眾健康需求的高素質、強能力的臨床醫師隊伍具有重要意義。與傳統進修管理工作相比，具有以下六大創新舉措。

2.1成立各級規范化進修管理機構，加強組織領導

進修醫生管理涉及政府部門、進修基地及派員單位，只有實現一個部門主管，多部門共同協作，才能提高管理效率。在省、市、縣及進修基地成立臨床醫師規范化進修管理辦公室，省規范化進修管理辦公室負責制定全省進修管理制定、對全省進修工作統籌管理、協調跨省工作等。各市規范化進修管理辦公室負責本市、縣進修基地的管理、督導、質控等工作。各進修基地所屬進修辦公室主要負責本醫療機構的進修工作，對學員要有計劃組織、管理、監督等考評獎懲措施，并接受上級管理辦公室或管理單位的監督指導。在多個部門的協作下，完善臨床醫師進修管理的組織架構，切實提高臨床進修質量。

2.2組建各級專家組，嚴格質量控制和監督管理

專家組是進修標準制定的智囊團，是管理部門的參謀員，是進修培訓質量管理和監督的重要把關者。在全省范圍內的各大醫療機構擇優遴選教學管理專家，組建臨床進修專家團隊，負責全省規范化進修管理標準的制定和進修質量的把控。專家組的工作內容是在規范化進修工作開展后到各地進修基地深入調研，并對遇到的問題建言獻策，發揮決策咨詢和參謀作用。各級專家組的具體工作內容不一樣，省級專家組負責研究制定臨床醫師規范化進修考核指導標準，各市州專家組負責本區域進修師資的培養培訓、進修管理的調研督導和進修工作的質量控制等；各進修基地專家組結合醫院學科實際，制定各業務科室考核標準，并承擔本基地進修帶教教師的培養培訓和進修工作的質量控制任務[17]。

2.3建立臨床醫師規范化進修管理平臺，提高管理效能

2019年7月，根據《關于進一步加強全省臨床醫師規范化進修管理工作的通知》要求，“四川省臨床醫師規范化進修管理平臺”開始推廣應用，主要是對省內醫療機構和進修學員進行動態信息化管理、監測和考評。截至2020年底，四川省有264個進修基地對1.6萬名進修醫師進行在線管理。建立全省統一的規范化進修管理平臺不僅可以準確收集進修醫師信息數據，還可以及時進行數據更新，實現科學管理和系統管理。（1）有效的日常監管。為保證臨床進修質量，需要加強進修任務的細化和日常監管，完善進修醫師的考勤制度，并制定對應獎懲措施，做到有章可循。進修醫師考勤除了科室考勤，還需要學員在統一的進修管理平臺上每日打卡簽到，及時記錄自己參加醫療、教學和科研工作的情況。業務科室制定進修教學任務，并細化分解、統籌落實，同時，根據任務安排進行日常監管和不同階段的考核，及時向進修基地管理部門反饋進修計劃完成情況，并在信息管理平臺上及時進行學員每月考評。進修基地通過管理平臺可以及時了解督導進修培訓和工作開展情況。（2）快速的數據對接。四川省進修管理平臺將作為四川省“衛生人力資源管理系統”的子系統，從“四川衛生人才網”入口，統一管理，實現資源共用、數據共享，從而使進修基地資源能夠得到有效利用，對進修需求、接收能力、專業匹配等情況進行統籌管理，實時掌握和分析相關數據以及開展評估。

2.4加強派員單位管理，強化進修保障工作

為提高學員進修的積極性，滿足學員基本需求，保證進修培訓效果，對進修派員單位提出新要求。（1）加強進修與職稱政策的銜接。在副高及正高職稱的晉升過程中，臨床醫師均應參加一定時段的規范化進修并取得進修結業證書。（2）規范追蹤問效。在進修結束后，各級進修管理辦公室采取多種調查方式，追蹤派員機構在設備、人員配置及資金上的保障情況以及有效推動原單位人才隊伍建設和學科發展情況[18]。（3）加強經費保障。把規范化進修工作經費納入單位的年度預算，確保進修醫師崗位績效工資不低于本單位同級同類醫師平均水平，并按單位規定報銷進修相關費用，落實好其他相關福利待遇。（4）做好需求對接。各派員單位要合理選派進修人員數量，既要保證本單位醫療工作的正常運行，又要保證進修需求得到滿足。派員單位應該做好供需平衡，兼顧公平公正原則，在進修人員數量與專業分配方面做好科學管理、下足功夫，解決好本單位的進修人員供需矛盾。

2.5嚴格進修基地建設，全面提升培訓質量

聚焦四川省進修基地多、教學質量參差不齊等問題，在全省規范化進修工作中重點對進修基地建設提出要求，包括：（1）嚴格基地認定，加強基地建設。進修基地嚴格按照衛生行政部門的要求進行認定和管理，要求基地在學科發展、教學組織、師資隊伍上有所投入，確保進修能有效開展。（2）規范組織開展進修培訓，加強細節管理。進修基地應開展崗前培訓、入科培訓、學術講座、教學查房、病例討論、臨床專科技能操作培訓等，加強培訓體系建設，保證學有所獲。（3）規范考核評價體系，加大監管力度。進修管理平臺啟用后，進修管理辦公室利用平臺嚴格考核學員的日常、過程及結業，保證進修質量。（4）實施導師制，加強教學質量控制。帶教教師的選擇條件應滿足師德好、技術優、能力強。其中，“二甲”醫療機構的導師應由中級及以上職稱擔任，“三乙”醫療機構的導師應由中級或副高以上職稱并同時具備高年資的人員擔任。

2.6精準城鄉醫療衛生對接，促進優質衛生人力資源下沉

為解決我省衛生事業的主要矛盾，四川省委在全國率先實施了一系列措施。具體有：（1）2018年省委組織部在全國率先實施城鄉醫療衛生對口支援精準“傳幫帶”工程。通過建立穩定結對關系、精準對接需求等“九大幫扶行動”，促進優質衛生人力資源下沉，解決城鄉醫療發展不平衡、不充分的問題。（2）2019年省委組織部啟動了深貧縣人才振興計劃，通過“在職培訓”“人才招引”等人才振興五大工程來提升深貧縣衛生人才的質量。不論是衛生對口支援精準“傳幫帶”工程，還是深貧縣人才振興計劃，其中一項重要的措施就是將民族地區、邊遠貧困山區和對口支援、醫聯體內的臨床醫師派到上級醫療機構開展規范化進修，提高醫療衛生服務能力，解決好本土人才“看得好病”的問題[19-20]。

3實踐與思考

四川大學華西醫院作為四川省最具代表性的進修基地之一，要求全面加強進修管理及培訓質量提升創新。（1）在基地管理方面：通過全面加強進修基地內涵建設、嚴格進修教學體系建設、編制全院進修學員培訓指南、建立進修學員和師資激勵機制等措施，有效推動規范化進修工作在醫院各科室、各層級的滲透和鋪開。（2）在教學體系建設方面：重點根據進修專業和時限的不同制定了差異化進修培訓方案，從而提高培訓針對性和質量，并于2020年啟動了差異化培訓方案編制工作并編印了第一版《四川大學華西醫院進修學員培訓指南》。計劃通過編制、完善進修培訓方案，逐步規范不同專業的進修時限和培訓內容，包括醫學理論、技能、科研以及職業素養等方面的培訓。（3）在助力脫貧攻堅方面：近年來圓滿完成各類對口支援、精準扶貧、援疆援藏少數民族科技骨干特殊培養、四川民族地區（甘孜州、阿壩州、涼山州）專業技術骨干培養，緊缺專業人才培養等30余項專項培訓項目。2016年至2019年近四年時間內，我院已累計為西藏自治區、四川省民族地區培訓進修學員共計439人，其中來自四川省甘阿涼地區的進修學員有193人，培訓涉及內科、外科、麻醉科、急診科、精神科、放射科、超聲科等。上述培訓活動的有效開展對促進西藏、新疆及四川省民族地區以及基層醫療機構衛生人才培養、提高其醫療服務能力和水平、提升自身造血能力起到了重要作用。規范化進修是成為合格醫師的必要階段，也是醫療機構建設專業化、高水平臨床醫師隊伍的重要途徑。只有不斷推進規范化、制度化、科學化的進修管理，才能提高進修效率，促進醫療技術發展。但規范化進修政策出臺時間短，除面臨量大、面廣、點多、專業復雜的困難外，實踐經驗不足，管理體系、模式仍不成熟，因此此項工作還需要結合四川省醫療情況實際，進一步優化改進，具體如下：需要進一步健全進修管理體系，明確落實職能職責；進一步完善信息管理系統功能建設，提高管理效率；加強宣傳，充分調動各級進修管理機構和進修基地的積極性；進一步加強師資培養，保證培訓效果；進一步加強各部門的協同合作及共同監督，實現進修管理一體化等。進修管理工作是一項系統性工作，需要各機構與人員的積極思考與努力創新，結合實踐成果的反饋加以改進，才能全面提升進修培訓質量，探索出簡便、高效的衛生專業技術人才規范化進修學習路徑，為“健康四川”的建設提供人才支撐。

作者:鄒霞 周曉敏 程春燕 單位:四川大學華西醫院臨床研究管理部 四川大學華西醫院畢業后培訓部